Journal de Chirurgie Viscérale (2016) 153, 14—26

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MISE AU POINT

Place et technique de la laparotomie

écourtée (LAPEC) ou « damage control
laparotomy »夽,夽夽
Abbreviated laparotomy or damage control laparotomy: Why, when and how
to do it?

E. Voiglio a,b,∗, V. Dubuisson c, D. Massalou d,e,

Y. Baudoin f, J.L. Caillot a, C. Létoublon g, C. Arvieux g

a
Service de chirurgie d’urgence, centre hospitalier Lyon-Sud, CHU de Lyon,
69495 Pierre-Bénite cedex, France
b
UMR 9405, faculté de médecine Lyon-Est, université Lyon 1, université de Lyon,
69008 Lyon, France
c
Service de chirurgie vasculaire et générale, hôpital Pellegrin-Tripode, CHU de Bordeaux,
place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France
d
UCSU chirurgie, pôle urgences-SAMU-SMUR, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, université de
Nice Sophia-Antipolis, 5, rue Pierre-Dévoluy, CS 81319, 06006 Nice cedex 1, France
e
Laboratoire de biomécanique appliquée LBA, UMRT24, IFSTTAR, Aix-Marseille université,
boulevard Pierre-Dramard, 13005 Marseille, France
f
Service de chirurgie digestive, hôpital d’instruction des armées Percy, 101,
avenue Henry-Barbusse, 92140 Clamart, France
g
Pôle Digi-DUNE, clinique universitaire de chirurgie digestive et de l’urgence,
CHU A.-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France

Disponible sur Internet le 12 août 2016

MOTS CLÉS Résumé La laparotomie écourtée s’adresse aux patients les plus graves dont l’état nécessite
Traumatisme ; une intervention chirurgicale en extrême urgence mais chez qui allonger la durée de la procé-
Laparotomie dure aggraverait l’intensité des perturbations physiologiques et des défaillances métaboliques.
écourtée ; En effet, chez les traumatisés les plus graves, les pertes sanguines et les lésions tissulaires
Damage control favorisent l’installation d’un « cercle vicieux hémorragique » déclenché par l’apparition d’une

DOI de l’article original : [Link]

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
夽夽 Travail réalisé sous l’égide de la Société française de chirurgie d’urgence, member of the European Society for Trauma and Emergency

Surgery.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [Link]@[Link] (E. Voiglio).

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1878-786X/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Place et technique de la laparotomie écourtée (LAPEC) 15

triade associant acidose, hypothermie et coagulopathie. Cette stratégie chirurgicale sacrifie le

caractère complet du geste opératoire au profit d’une attitude guidée par une approche phy-
siologique, privilégiant la rapidité et limitée au contrôle des lésions. Elle s’intègre dans une
prise en charge séquentielle associant une réanimation préopératoire intensive la plus brève
possible à un temps chirurgical limité au contrôle des lésions (arrêt de l’hémorragie, contrôle
des contaminations) mais sans réparation définitive. Cette dernière sera assurée au cours d’une
réintervention programmée faisant suite à une phase de réanimation visant à corriger les pertur-
bations physiologiques induites par le traumatisme et son traitement. Cette stratégie nécessite
une organisation pré établie et l’implication de tous les intervenants médicaux et paramédicaux
pour limiter au maximum la perte de temps.
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KEYWORDS Summary Abbreviated laparotomy is aimed at the most severely injuried patients whose
Trauma; condition requires an immediate surgical operation but in whom lengthening of the procedure
Abbreviated would worsen physiological impairments and metabolic failure. Indeed, in most severely injuried
laparotomy; patients, blood losses and tissue injuries enable the setting of a ‘‘bloody vicious circle’’ started
Damage control by an acidosis-hypothermia-coagulopathy triad. This surgical strategy sacrifices the complete-
ness of the operation in favour of an action guided by a physiologic approach, with a preference
to rapidity and limited to control of injuries. It takes place in a sequential management that
associates the shortest preoperative intensive resuscitation to a surgical step limited to inju-
ries control (stop the bleeding and contamination control) without definitive repair. The latter
will be ensured during a scheduled reoperation after a period of resuscitation aimed to correct
physiological abnormalities induced by trauma and its treatment. This strategy necessitates a
predefined plan and involvement of all medical and nurse staff to reduce at most loss of time.
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La laparotomie écourtée (LAPEC) [1,2] ou damage control

laparotomy [3] s’inscrit dans une stratégie de sauvetage du
traumatisé grave de l’abdomen. Sa mise en œuvre nécessite
une équipe pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle entraî-
née et disposant de protocoles. Idéalement, les patients
relevant d’une chirurgie de damage control devraient être
identifiés dès la phase préhospitalière [4]. En France, du fait
de la médicalisation des secours préhospitaliers, le triage
des traumatisés les plus graves vers une admission directe au
bloc opératoire devrait être la règle, ce qui implique, dans
le centre receveur, la présence physique d’une équipe chi-
rurgicale complète (chirurgien général ou d’urgence, 1 ou
2 aides, infirmier instrumentiste, infirmier circulant, 1 ou
2 anesthésistes-réanimateurs, 1 ou 2 infirmiers anesthé-
sistes, aide-soignant) prête à intervenir. Le terme damage
control provient de la marine militaire et regroupe les tech-
niques qui permettent de maintenir un bâtiment victime
d’une grave avarie à flot, essentiellement par colmatage Figure 1. Stratégie de damage control. La stratégie de damage
des voies d’eau, mais également par lutte contre l’incendie, control pour la prise en charge chirurgicale du traumatisé grave
rétablissement des circuits électriques vitaux et remise en nécessite la correction simultanée des troubles physiologiques et
fonctionnement de la propulsion [5]. Dans la marine mili- la réparation provisoire de l’anatomie pour obtenir l’hémostase
taire, l’accent est mis sur la préparation, l’entraînement du et tarir les sources de contamination. Pour avoir une chance de
personnel en situation et le prépositionnement du matériel succès, cette stratégie nécessite une prise de décision en équipe
multidisciplinaire.
nécessaire [5] afin que le damage control ait une chance de
succès. Ce concept mérite d’être transposé dans sa globalité
au damage control chirurgical : des cours structurés faisant
appel à la simulation comme l’Advanced Trauma Life Sup-
port (ATLS® ) [6] et le Definitive Surgical Trauma Care course la réalisation de cette chirurgie de sauvetage qui repose
(DSTCTM ) [7] donnent au chirurgien, dans une durée de temps autant, si ce n’est plus, sur la physiologie que sur l’anatomie
volontairement très restreinte, les bases théoriques, pra- [7], ce qui représente pour le chirurgien un changement
tiques et comportementales minimales et indispensables à total de paradigme (Fig. 1).
16 E. Voiglio et al.

Le contrôle de l’hémorragie par La damage control resuscitation

l’organisme
The treatment of bleeding is to stop the bleeding [17]. La
Lors d’une hémorragie, les barorécepteurs de l’arc aortique damage control resuscitation est une stratégie de prise en
et du sinus carotidien détectent une chute de la pression charge dont l’objectif est de permettre la survie du trauma-
artérielle. Ces informations sont transmises au tronc céré- tisé jusqu’à obtention de l’hémostase tout en réduisant au
bral qui augmente immédiatement le tonus sympathique maximum la iatrogénie.
[8]. Cette augmentation du tonus sympathique entraîne une La damage control resuscitation s’intègre au protocole
tachycardie (le transport d’oxygène est assuré par moins de ABCDE de l’ATLS [18] :
sang qui circule plus vite) et une vasoconstriction qui pri- • A : airway : les voies aériennes du traumatisé sont libres
vilégie la circulation sanguine du cœur et du cerveau au et protégées, le plus souvent par une intubation orotra-
détriment de tous les autres organes et tissus (tube diges- chéale. Un collier cervical est mis en place ;
tif, rein, muscle et peau). La vasoconstriction au niveau • B : breathing : le traumatisé est oxygéné avec 100 % d’O2 .
du site hémorragique diminue le débit de l’hémorragie et Un monitorage de la SaO2 est mis en place. Si un épan-
permet aux plaquettes et aux facteurs de la coagulation chement pleural est présent, il est correctement drainé ;
activés de colmater la brèche vasculaire par un caillot • C : circulation : un début de contrôle de l’hémorragie
[9] (Fig. 2). La fibrinolyse régule la coagulation [10]. Dans est assuré en fonction des situations par compression
les cas favorables, l’hémorragie est arrêtée ou fortement directe éventuellement avec des pansements hémosta-
ralentie. Dans les cas défavorables, parce que la brèche tiques [19], utilisation de garrot [20], pose de ceinture
vasculaire est trop importante ou les sites hémorragiques pelvienne [21]. Un monitorage ECG et tensionnel non inva-
sont multiples, le traumatisé se trouve dans la situation où sif sont mis en place. Deux voies veineuses périphériques
les facteurs de coagulation ont été consommés, la fibrino- de fort calibre ou une voie intraosseuse sont posées. Une
lyse est activée [11], un volume de sang important a été perfusion par cristalloïdes est débutée. En cas de choc
perdu, la tachycardie et la vasoconstriction ne suffisent plus hémorragique, une hypotension permissive, la transfusion
à compenser la perte sanguine et, de ce fait, la diminu- de Culots de globules rouges (CGR) ORh−, puis isogroupe
tion de capacité de transport d’oxygène et l’hémorragie se et l’administration précoce de plasma sont préconisées
poursuivent. [18]. Une échographie FAST recherche un épanchement
intrapéritonéal [22] ;
• D : disability : le score de Glasgow est calculé, la symé-
trie et la réactivité pupillaire est vérifiée et des signes
manifestes de localisation sont recherchés ;
La triade létale hypothermie, acidose, • E : exposure : le patient est déshabillé, tourné sur le
coagulopathie côté pour un examen du dos, puis recouvert afin de lutter
contre l’hypothermie. Un monitorage de la température
La perte de sang entraîne une hypothermie, le sang jouant, interne est mis en place.
entre autres, le rôle de fluide colporteur. Dans les cellules
d’un traumatisé qui saigne, du fait de la carence en oxy-
gène, la glycolyse s’arrête au pyruvate, qui au lieu d’être Lorsque le patient présente un état de choc avec hémor-
consommé par le cycle de Krebs, alimente la production de ragie active non contrôlable par des manœuvres externes,
lactate [12]. Le traumatisé qui saigne développe donc une il relève de la damage control resuscitation tant que
acidose lactique. Les protéines de la coagulation sont des l’hémostase n’aura pu être obtenue, le plus souvent par
enzymes qui fonctionnent à 37 ◦ C et à pH supérieur à 7,2. la chirurgie et parfois par la radiologie interventionnelle.
En hypothermie et en acidose, les facteurs de la coagula- La damage control resuscitation repose sur deux principes :
tion qui n’ont pas été consommés, ont une activité diminuée l’hypotension permissive et la correction de la coagulopa-
[13]. Le sang étant hypocoagulable, l’hémorragie se pour- thie.
suit aggravant ultérieurement l’hypothermie et l’acidose qui Le rationnel de l’hypotension permissive est que la
elles-mêmes aggravent la coagulopathie : c’est le cercle normalisation de la pression artérielle augmente la fuite
vicieux hémorragique [14] qui aboutit au décès du trauma- sanguine si l’hémorragie n’a pas été contrôlée chirurgica-
tisé par exsanguination (Fig. 3). lement ou radiologiquement et que le volume de perfusion
S’il est très difficile de sortir un traumatisé de ce cercle nécessaire à cette normalisation aggrave la triade létale par
vicieux, il est très simple de l’y pousser. Il suffit de retarder l’hypothermie (les solutés de perfusion ne sont jamais suf-
le temps de l’hémostase par un « équipement » super- fisamment réchauffés), l’acidose (dilution, hyperchlorémie)
flu et des investigations d’imagerie inutiles (poursuite de et la coagulopathie (dilution des facteurs). Le débit de per-
l’hémorragie), de diluer le sang du traumatisé avec des fusion est réglé pour un objectif tensionnel de 80—90 mmHg
liquides de perfusion (hypothermie, acidose de dilution, de PA systolique (en l’absence de traumatisme crânien)
anémie, dilution des facteurs de coagulation, hypocoagula- [23]. En cas d’impossibilité d’atteindre l’objectif tension-
bilité induite par l’hydroxyéthylamidon [15]) et de se fier à nel, l’utilisation de noradrénaline est recommandée [23]
une « stabilité hémodynamique » fallacieuse artificiellement mais ne doit pas retarder le contrôle de l’hémorragie.
obtenue par administration d’amines vasopressives (acidose La correction de la coagulopathie est obtenue par la
lactique par ischémie viscérale et périphérique). Il a été mis lutte contre l’hypothermie, la correction de l’acidose et une
en évidence, pour les patients présentant une lésion grave action directe sur la coagulation :
de l’abdomen et hypotendus à l’admission que la probabi- • la lutte contre l’hypothermie est assurée en réchauf-
lité de décès augmente de 1 % toutes les 3 minutes passées fant le traumatisé par tous les moyens disponibles (salle
au déchocage [16]. La procrastination médicochirurgicale d’accueil des urgences vitales (SAUV) et salle d’opération
est une grande pourvoyeuse de cercle vicieux hémorra- chauffés, matelas et couvertures chauffantes, réchauf-
gique. feurs de perfusion. . .) ;
Place et technique de la laparotomie écourtée (LAPEC) 17

Figure 2. Physiopathologie simplifiée de l’hémorragie. Lors d’une hémorragie, les volorécepteurs et les barorécepteurs informent le tronc
cérébral des diminutions de volume sanguin circulant et de pression artérielle [8]. La réponse est une augmentation du tonus sympathique
dont le but est double : maintenir la perfusion cérébrale et arrêter l’hémorragie. La vasoconstriction dans tout l’organisme (cœur et
cerveau exceptés) détourne le sang vers le cerveau non seulement, mais diminue en même temps le débit et la pression au niveau des
plaies vasculaires, ce qui laisse le temps au caillot de se former [9]. L’augmentation de la fréquence cardiaque permet de compenser
partiellement la perte de capacité de transport de l’oxygène en faisant circuler les globules rouges plus vite. Parallèlement, l’activation
du système rénine-angiotensine-aldostérone entraîne une diminution de la diurèse dans le but de compenser l’hypovolémie.

• la correction de l’acidose est étiologique, c’est-à-dire La damage control resuscitation débutée dès la phase
qu’elle se fait par la normalisation de l’oxygénation des préhospitalière (hypotension permissive, acide tranexa-
tissus en transfusant le plus rapidement possible le trau- mique), avec une montée en puissance au déchocage
matisé avec un objectif transfusionnel de 7—9 g d’Hb/dL (transfusion de CGR ORh− et administration de fibrinogène),
[23]. Cet objectif repose toutefois sur des études menées est poursuivie au bloc opératoire (transfusion de CGR iso-
sur des patients en l’absence d’hémorragie active si bien groupe, de PFC et de concentrés plaquettaires, correction
qu’un objectif de 10 g d’Hb/dL semble préférable [24]. des troubles de l’hémostase en fonction des résultats de la
Il est évident que l’idéal pour remplacer une grande thromboélastométrie) et terminée en réanimation, lorsque
quantité de sang perdu est le sang total directement la triade létale (hypotermie, acidose et coagulopathie) a été
prélevé qui a l’avantage d’être chaud, de contenir des corrigée (Fig. 4).
globules rouges et des plaquettes parfaitement fonction-
nelles, tous les facteurs de coagulation et d’être exempt
de conservateurs et d’anticoagulants. Cette transfusion L’arrivée du traumatisé à l’hôpital
isogroupe directe de sang total est utilisée en pratique
militaire, au prix d’un risque infectieux [25]. En pratique Le passage du traumatisé grave en SAUV devrait ressembler
civile, les transfusions sont faites avec des concentrés glo- à l’arrêt au stand d’une Formule 1 pendant un Grand Prix.
bulaires ORh−, puis par des CGR isogroupe dès que les Lorsque la SAUV est géographiquement éloigné du bloc opé-
tests de compatibilité ont été réalisés ; ratoire, il est possible de définir avec le SAMU des critères
• l’action directe sur la coagulation repose sur la pré- d’admission directe en salle d’opération, notamment pour
vention de la fibrinolyse par administration précoce les traumatismes pénétrants du tronc en état de choc [4].
d’acide tranexamique (Exacyl® ) [26], la correction de Lorsque l’arrivée d’un traumatisé grave est annoncée, il est
l’hypocalcémie induite par le citrate contenu dans les important que le chirurgien soit physiquement présent à la
CGR [27], l’administration de fibrinogène pour maintenir SAUV et qu’une salle d’opération soit prévue, avec le per-
un taux sanguin supérieur à 1,5 g/L [23], l’administration sonnel prêt et le matériel chirurgical, anesthésique et le
précoce de plasma frais congelé [23] ou, si possible, récupérateur de sang prépositionnés.
l’administration de complexe prothrombinique ciblée en À l’arrivée du traumatisé, un bilan et une mise en condi-
fonction des données de la thromboélastométrie [28]. tion selon la séquence ABCDE sont réalisés en recherchant
Enfin, le taux de plaquettes doit être maintenu au dessus particulièrement un épanchement pleural par échographie
de 50 × 109 /L [23]. L’utilisation du facteur recombinant [29] ou radiographie du thorax (Tableau 1). Un drainage
VII activé est limitée aux hémorragies par traumatisme thoracique d’un volume supérieur à 1,5 L de sang ou un
fermé réfractaires à un traitement médicochirurgical cor- arrêt circulatoire relèvent respectivement de la thoracoto-
rectement réalisé [23]. mie d’urgence ou de sauvetage [30,31]. En cas de fracture
18 E. Voiglio et al.

Figure 3. Le cercle vicieux hémorragique simplifié. Une hémorragie aiguë entraîne une hypoxie cellulaire responsable d’acidose métabo-
lique (ac. lactique) [12] et une hypothermie (diminution des métabolismes, perte de capacité de transport de la chaleur par hypovolémie).
L’hypothermie et l’acidose entraînent une coagulopathie car les facteurs de la coagulation sont des enzymes fonctionnant au dessus de
34 ◦ C et à pH > 7,25 [13]. La coagulopathie entraîne une aggravation de l’hémorragie. Les perfusions, diluent les facteurs de coagula-
tion, refroidissent le patient, induisent une acidose par dilution et hyperchlorémie. Les transfusions ajoutent aux effets délétères des
perfusions un apport de citrate utilisé pour éviter la coagulation des CGR (acidose et hypocalcémie) [27] ; par contre, en améliorant le
transport de l’oxygène, elles luttent efficacement contre l’hypoxie cellulaire. La seule façon de rompre le cercle vicieux est d’arrêter
l’hémorragie [17]. L’administration d’oxygène, la réduction des volumes de perfusions par une stratégie d’hypotension permissive, la lutte
contre l’hypothermie, la transfusion précoce de CGR, la correction des troubles de la coagulation par apport de facteurs et la correction
de l’hypocalcémie freinent le cercle vicieux et permettent au traumatisé de survivre en attendant le geste d’hémostase.

Tableau 1 Bilan initial de prise en charge.

Priorité Évaluation Équipement Exemples
complémentaires
A Voies aériennes Collier cervical ± intubation
Liberté des voies aériennes
B Respiration Oxygène ± ventilation assistée Échographie pleurale
Inspection, palpation, percussion, Monitorage SaO2 ± drain(s) ou Rx des poumons
auscultation du thorax thoracique(s)
C Circulation ± ceinture du basin Numération sanguine
Arrêter l’hémorragie 2 grosses VVP Coagulation
Apprécier la volémie Monitorage ECG et TA Groupe sanguin
Conscience Ac. tranexamique Rx du bassin de face
Couleur peau et conjonctives Remplissage pour objectif Échographie FAST
Pouls TA ± noradrénaline Thomboélastogramme
Bassin Fibrinogène ± FII, FVII, FIX, FX
CGR ORh−
VVC + KT artériel ± sonde urinaire
D Neuro
Score de Glasgow
Pupilles, ROT
E Déshabillage Chauffer la pièce
Respect axe tête-cou-tronc Chauffer le blessé
Examen du dos Chauffer les perfusions
Monitorage température
Rx : radiographie ; VVP : voie veineuse périphérique ; ECG : électrocardiogramme ; TA : tension artérielle ; F : facteur ; CGR : concentré
de globules rouges ; FAST : focused assessment with sonography for trauma.
Place et technique de la laparotomie écourtée (LAPEC) 19

Figure 4. La montée en puissance du damage control. Le damage control débute sur le terrain par les secouristes avec l’arrêt de
l’hémorragie par les moyens disponibles, l’administration d’oxygène et la lutte contre l’hypothermie. Une course contre la montre commence
alors. Lors de l’intervention de l’équipe SMUR, le remplissage vasculaire est minimal, pour atteindre l’objectif tensionnel de 90 mmHg de
PAS [23] et de l’acide tranexamique est administré [26]. Au déchocage, les transfusions de CGR O Rh — puis de CGR isogroupe sont débutées
avec un objectif de 9 g/dL (guidelines européennes [23]) ; les troubles de la coagulation sont corrigés par administration de fibrinogène
[23], de facteurs de la coagulation [28] et de concentrés plaquettaires [23]. Le patient est transféré très rapidement en salle d’opération
(ou dans certains cas, d’angiographie). À l’arrêt de l’hémorragie, une tension normale peut être rétablie. La damage control resuscitation
est poursuivie jusqu’à atteindre les objectifs l’hémoglobinémie, de température et de coagulation. Le parallèle peut être fait avec le
damage control naval qui ne se limite pas au colmatage de la voie d’eau, mais comporte également le rétablissement progressif de toutes
les fonctions vitales du navire (électricité, communications, propulsion, gouvernail).

instable du bassin diagnostiquée cliniquement ou sur une L’équipement du traumatisé est complété, sans retarder
radiographie du bassin de face, avec un état de choc per- le temps de l’intervention, par la pose d’un capteur de
sistant après stabilisation pelvienne par une ceinture ou température, d’une voie veineuse centrale de fort calibre
un C-clamp [32], l’hémostase doit être réalisée soit par à plusieurs canaux, d’un cathéter artériel et d’une sonde
embolisation, soit par tamponnement prépéritonéal, soit urinaire (en l’absence de contre-indication). L’équipement
par contrôle chirurgical direct en cas de section d’un gros en salle d’opération permet de simplifier le transfert de
vaisseau [23]. Chez un traumatisé en état de choc hémor- la SAUV au bloc et ainsi de gagner du temps. Simultané-
ragique, une échographie FAST positive impose le contrôle ment, la table d’instruments est préparée avec une réserve
chirurgical rapide de l’hémorragie [23] (Fig. 5). L’utilisation de plusieurs dizaines de grandes compresses abdominales.
d’un ballon d’occlusion aortique pour clampage endovascu- Les champs stériles sont posés permettant un abord de
laire peut permettre de tarir provisoirement l’hémorragie la totalité l’abdomen jusqu’aux plis inguinaux, mais éga-
avant contrôle chirurgical [33]. Le damage control radio- lement du thorax et de la partie basse du cou. Deux
logique [34] est réservée à quelques centres experts et aspirations à crépine sont installées, une pour l’appareil
nécessite une technicité et des compétences difficilement d’autotransfusion et l’autre perdue. Le bistouri électrique
reproductibles. n’est pas indispensable et les autres appareils sophistiqués
d’électrocoagulation ou thermofusion sont totalement inap-
propriés à ce stade.
La laparotomie d’urgence La voie d’abord de la laparotomie d’urgence est uni-
voque : c’est la laparotomie médiane xiphopubienne qui
Le transfert de la SAUV à la salle d’opération est une peut éventuellement être agrandie en sternotomie, en tho-
phase critique pour le traumatisé instable. L’entraînement racophrénolaparotomie ou par un trait de refend dans le
des équipes (brancardiers, aide-soignants, infirmiers, méde- flanc. L’idéal est d’inciser la ligne blanche sans ouvrir le
cins), l’organisation et le prépositionnement du matériel péritoine, puis de réaliser une petite incision du péritoine
permettent d’économiser des minutes vitales. Une salle pour récupérer le sang pour autotransfusion et de complé-
d’opération trop chauffée pour le chirurgien reste trop ter l’incision de la ligne blanche de haut en bas. Le péritoine
froide pour le traumatisé ; c’est le traumatisé qui est est ensuite largement ouvert, le ligament rond coupé entre
prioritaire. Pendant que le traumatisé est installé à plat deux ligatures et le maximum de sang est récupéré dans
dos sur la table, une asepsie rapide et très large (du cou une cuvette (il sera traité ultérieurement pour autotransfu-
aux cuisses et latéralement jusqu’au matelas) est réalisée. sion).
20 E. Voiglio et al.

Figure 5. Arbre décisionnel de prise en charge d’un traumatisé du tronc en état de choc hémorragique.

Le grêle est extériorisé et toute hémorragie évidente omentum. Si le tamponnement est inefficace, on est en pré-
est contrôlée par compression directe. Une hémorragie au sence d’un saignement artériel qui nécessite une manœuvre
niveau du mésentère est contrôlée par une application de de Pringle [35].
clamp ou une ligature. Si l’hémorragie est d’origine splénique, l’hémorragie est
Si à ce stade, le traumatisé fait un arrêt circulatoire, contrôlée par un clamp sur le pédicule splénique.
l’aorte sus-cœliaque doit être clampée par compression À ce stade, il est indispensable de faire le point avec
contre le rachis à l’aide d’un gros tampon monté, ou d’un l’anesthésiste pour connaître la température du patient, son
clamp, ce qui nécessite une dissection entre les piliers du pouls, sa tension, le pH, la quantité de transfusions reçues
diaphragme. (Tableau 2) [36] et la dose de noradrénaline éventuelle-
Un tamponnement de la loge splénique, de la gouttière ment administrée. En retour, le chirurgien communique à
pariétocolique gauche, du petit bassin (en intrapéritonéal), l’anesthésiste un premier bilan lésionnel et ses constata-
de la gouttière pariétocolique droite et sous-hépatique est tions concernant l’hémostase (saignement en nappe).
réalisé à l’aide de grandes compresses abdominales.
Si l’hémorragie vient du foie ou des veines hépatiques,
une compression bimanuelle en repoussant le foie contre le La laparotomie écourtée
diaphragme dont on aura vérifié l’intégrité, permet en géné-
ral de contrôler temporairement l’hémorragie. Les mains Moore a identifié 6 raisons souvent imbriquées de réaliser
de l’opérateur sont remplacées par celles de l’aide et une LAPEC [14] :
l’opérateur remplace les mains de l’aide par un tamponne- • impossibilité de faire l’hémostase du fait de la coagulo-
ment du foie, après avoir effondré la pars flascida du petit pathie (cercle vicieux) ;
Place et technique de la laparotomie écourtée (LAPEC) 21

Figure 6. Manœuvre de Mattox. L’exposition se fait par décollement du colon descendant et médialisation du rein gauche qui permettent
d’exposer l’aorte abdominale sus-rénale avec l’origine du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure [40].

• lésion d’une grosse veine inaccessible à la réparation (par

Tableau 2 Critères faisant opter pour la LAPEC. D’après
exemple : veine cave rétrohépatique) ;
• geste chirurgical long chez un patient instable (par Arvieux et al. [36].
exemple : duodénopancréatectomie céphalique) ; Hypothermie T◦ < 34
• nécessité de réaliser une angioembolisation pour une Acidose pH < 7,25
lésion extra-abdominale (par exemple : bassin) ; Pression artérielle PAS < 70
• impossibilité de refermer la paroi abdominale du fait de Transfusion reçue CGR > 5
l’œdème viscéral ; Transfusion en cours CGR > 2/h
• nécessité de vérifier les viscères abdominaux à distance
T◦ : température ; PAS : pression artérielle systolique ; CGR :
(par exemple : vérification de l’intestin suite à une plaie concentré de globules rouges.
du mésentère).

Il existe trois autres raisons :

• les conditions chirurgicales précaires ou l’afflux massif de
Dans un contexte de triade létale, l’hémorragie au niveau
blessés comme en pratique militaire [37] ou en situation de la rate qui avait été contrôlée par un clampage du pédi-
de catastrophe ; cule splénique relève de la splénectomie : il n’y a aucune
• le souhait de réaliser un rétablissement de la continuité
place pour un traitement conservateur. Une plaie de la cou-
digestive différé du fait d’un état physiologique limite ou pole diaphragmatique gauche est réparée dans la foulée.
d’une contamination massive [38] ; Dans le cadre d’un traumatisme pénétrant, la décou-
• l’atteinte des limites techniques de l’opérateur, en dehors
verte d’un hématome rétropéritonéal gauche impose
de toute coagulopathie. l’exploration par la manœuvre de Mattox (médialisa-
tion de la partie gauche masse viscérale abdominale par
La LAPEC répond, le plus souvent, à deux objectifs : arrê-
décollement colopariétal gauche et mobilisation du rein
ter l’hémorragie et supprimer les sources de contamination.
gauche) [40] (Fig. 6). Dans le cadre d’un traumatisme
Elle a un corollaire : le geste devant être complété lors d’une
fermé, l’exploration du rétropéritoine est réservée aux
réintervention, l’abdomen sera toujours fermé temporaire-
hématomes expansifs, si l’embolisation n’est pas immédia-
ment, quelle que soit l’indication de LAPEC.
tement réalisable. En cas de fracas du rein responsable de
Après l’échange avec l’anesthésiste, en fonction de l’état
l’hémorragie, il n’y a pas d’autre solution que la néphrecto-
physiologique du traumatisé, l’indication de LAPEC est
mie d’hémostase. Les saignements artériels et des grosses
confirmée. Il est à noter qu’une coagulopathie clinique (sai-
veines doivent être contrôlés par des ligatures ou des points ;
gnement en nappe) a plus de valeur diagnostique que les
le saignement en nappe du rétropéritoine est contrôlé par
tests de coagulation réalisés, in vitro, à 37 ◦ C, et dont les
un tamponnement. En cas de section de l’uretère, celui-ci
résultats sont différés [39]. Cependant, dans certains cas,
est intubé et la sonde d’urérétostomie fixée par une liga-
la coagulopathie a pu être corrigée, les lésions contrôlées
ture et extériorisée par le flanc. Au niveau pelvien, en cas
et l’intervention est alors terminée normalement.
de plaie des vaisseaux iliaques, la réparation ou la pose d’un
shunt artériel s’impose. En cas de fracture du bassin en open
Arrêt de l’hémorragie book avec hématome expansif, et après avoir « refermé »
le bassin par une ceinture de contention ou un C-clamp, un
En l’absence de traumatisme grave du foie, les compresses tamponnement pré- et sous-péritonéal permet de contrô-
sont enlevées dans l’ordre où elle avaient été mises. ler les saignements veineux et même artériels [41]. Dans
22 E. Voiglio et al.

Figure 7. Manœuvre de Cattel et Braach. L’exposition se fait en commençant par un décollement du bloc duodénopancréatique (manœuvre
de Kocher) qui est poursuivi vers le bas par un décollement du colon ascendant, puis en dedans par une désinsertion de la racine du mésentère
qui permet d’exposer la totalité de la veine cave sous-hépatique, de l’aorte sous-rénale et du cadre duodénal [42].

ou à la faire, pour pouvoir aborder les vaisseaux, lorsque

l’hémorragie est consécutive à un traumatisme pénétrant
[44]. Si le traumatisme a détruit la tête du pancréas ou
que l’ampoule hépaticopancréatique ne peut être réimplan-
tée, il faut se résoudre à une duodénopancréatectomie : les
extrémités digestives sont agrafées et aucun rétablissement
des continuités n’est réalisé, mais la voie biliaire et, si pos-
sible, le canal pancréatique principal sont intubés par des
drains extériorisés dans le flanc droit.
Le tamponnement sous-hépatique est enlevé, l’intégrité
de la coupole diaphragmatique vérifiée sans libérer les
attaches du foie et, en cas de rupture diaphragmatique,
celle-ci est réparée.
En cas de traumatisme grave du foie, la compression
bimanuelle par l’opérateur, puis par l’aide permet de
contrôler temporairement la situation. Cette compression
bimanuelle est remplacée par un tamponnement périhépa-
tique (TPH). La stratégie de prise en charge est détaillée
dans ce numéro spécial dans l’article consacré aux trauma-
tismes fermés du foie (Létoublon C) [45]. Cette stratégie
Figure 8. Mise en place d’un shunt vasculaire temporaire. Après diffère peu en cas de traumatisme pénétrant. L’hémorragie
désobstruction à la sonde de Fogarty, le shunt vasculaire (shunt du au niveau d’une plaie transfixiante du foie peut être contrô-
commerce ad hoc ou simple tube stérile : tubulure de perfusion,
lée par un ballon allongé fabriqué à l’aide d’un doigt de gant
petit drain toracique. . .) est mis en place et maintenu par deux
ligatures ou, par deux lacs en silastic® maintenus par des clips [43].
ou d’un drain de Penrose et d’un drain tubulaire [46] (Fig. 9)
ou en utilisant une sonde de Blakemore [47].

le cadre d’un traumatisme pénétrant, la découverte d’un

hématome rétropéritonéal droit impose l’exploration par la Suppression des sources de contamination
manœuvre de Cattel et Braach (médialisation de la partie
droite de la masse viscérale par décolement duodénopan- Les perforations intestinales sont refermées de manière
créatique, colopariétal droit et désinsertion de la racine du étanche mais sommaire et rapide par des points ou des
mésentère, sans mobiliser le rein) [42] (Fig. 7). surjets. Les zones détruites ou porteuses de plusieurs perfo-
La continuité de l’artère mésentérique proximale sec- rations sont réséquées entre deux applications d’agrafeuse
tionnée peut être temporairement rétablie par un shunt linéaire coupante. L’hémostase des mésos est assurée par
vasculaire [43] (Fig. 8). En cas de lésion hémorragique par des ligatures étagées. Il n’y a aucun inconvénient à laisser
plaie de l’origine de la veine porte ou de l’artère mésen- plusieurs segments intestinaux agrafés aux deux extrémités
térique supérieure derrière l’isthme du pancréas, on peut dans le ventre pendant 48 heures à 72 heures. Aucune sto-
être amené à compléter une section de l’isthme du pan- mie et aucune anastomose digestive n’est faite à ce stade.
créas déjà partiellement réalisée par un traumatisme fermé, Une rupture du dôme vésical est réparée au fil résorbable.
Place et technique de la laparotomie écourtée (LAPEC) 23

Figure 10. Appareillage d’une laparostomie. Dispositif « mai-

son » à l’aide d’un film plastique microperforé (sac à grêle ou
2 grands films transparents adhésifs collés face à face, une couche
de compresses avec un ou deux drains (sonde gastrique ou drain
Figure 9. Hémostase d’une plaie transfixiante du foie par tam- thoracique) recouverts d’une couche de compresses, le tout recou-
ponnement interne à l’aide d’un ballonnet (drain de Penrose ou vert d’un film transparent adhésif. L’aspiration assure l’évacuation
doigt de gant). les liquides et l’étanchéité du dispositif.

Tableau 3 Hyperpression intra-abdominale et syn- fournie dans le kit. Le dispositif est fermé par un film adhé-
drome du compartiment abdominal. D’après [49]. sif, après mise en place d’un drain tubulaire aspiratif s’il
s’agit d’un dispositif « maison » (Fig. 10). Les kits disposent
Pression Tableau clinique Recommandation
d’un drain fixé sur une pastille adhésive que l’on applique
vésicale
après avoir perforé le film.
(mmHg)
10—25 Sans défaillance Surveillance-
volume- La réanimation
resuscitation
Si l’état du traumatisé reste précaire, il est pos-
16—25 Oligoanurie Décompression
sible de rester en salle d’opération pour continuer la
26—35 Anurie, défaillances Décompression damage control resuscitation. Si un geste complémentaire
d’urgence d’angioembolisation est nécessaire, le patient est immédia-
tement transféré en salle d’angiographie [48,50]. Le patient
est ensuite transféré en service de réanimation. La damage
Fermeture temporaire control resuscitation est poursuivie jusqu’à la correction de
la triade létale. La pression intravésicale est monitorée.
Un compte des compresses est fait, afin de dénombrer les L’apparition d’un syndrome du compartiment abdominal
compresses qui sont laissées dans le ventre. Plusieurs moda- (SCA), possible même si l’abdomen a été laissé en lapa-
lités de fermeture temporaire ont été décrites, nous n’en rostomie, commande une reprise chirurgicale (Tableau 3).
retiendrons que deux : la fermeture cutanée exclusive et La physiopathologie du SCA et de ses répercussions sur les
la laparostomie avec pansement aspiratif. L’objectif est compartiments thoracique et crânien [51] est résumée sur
d’assurer une fermeture étanche aux liquides et de préser- la Fig. 11.
ver la ligne blanche pour la fermeture définitive. Si l’état du patient s’aggrave, ou s’il développe un syn-
La fermeture cutanée exclusive a l’avantage de la sim- drome du compartiment abdominal, une LAPEC itérative
plicité et de la rapidité. L’abdomen est refermé par deux s’impose.
hémi-surjets cutanés au gros fil non résorbable. Cette fer- Le séjour en réanimation est mis à profit pour réaliser le
meture, parfaitement étanche, est à réserver aux cas où il bilan secondaire détaillé de l’ATLS [6], ou réaliser un bilan
faut aller très vite (nécessité de réaliser une angioembolisa- tertiaire afin de réduite le taux de lésions méconnues [52].
tion complémentaire) et où la fermeture peut se faire sans Un body scanner injecté est réalisé dans le cadre de ce bilan.
tension de la paroi abdominale, en général chez des sujets Son utilité au niveau d’un abdomen déjà exploré chirur-
jeunes, longilignes, avec un plan cutané qui glisse sur les gicalement n’est pas démontrée [53] ce qui, a contrario,
plans profonds. La simplicité du nursing et des manipulations démontre l’efficacité d’une exploration chirurgicale bien
du traumatisé sont contrebalancées par un risque majeur, menée. Cependant, ce scanner permet d’effectuer le bilan
dans les heures qui suivent, d’un syndrome du compartiment lésionnel complet qui n’avait pas pu être réalisé du fait de
abdominal [48] (Tableau 3 [49]). l’admission directe en salle d’opération.
La laparostomie aspirative peut être réalisée soit avec les
« moyens du bord », soit à l’aide d’un kit du commerce. Il
faut séparer les viscères abdominaux de la paroi abdominale La réintervention
et du dispositif aspiratif par un film plastique microper-
foré. L’espace compris entre les berges de la laparotomie Elle se fait, en règle, entre 24 et 48 heures après la LAPEC,
est comblé sur une épaisseur égale à la paroi soit avec des mais ce délai peut être prolongé, en cas de TPH, sans risque
compresses soigneusement comptées, soit avec la mousse infectieux jusqu’à 7 jours [50]. Idéalement, le patient est
24 E. Voiglio et al.

Figure 11. Physiopathologie du syndrome du compartiment abdominal. L’inadéquation entre le volume du contenu abdominal et du
contenant entraîne une augmentation de la pression intra-abdominale (PIA) (7) qui peut être mesurée en mesurant la pression intravésicale
(PIV). Les causes d’augmentation de volume du contenu sont : la présence d’un hémopéritoine (ou d’un épanchement) (6), d’un hématome
rétropéritonéal (8), de compresses laissées en place pour réalisation d’un tamponnement (4) et d’un œdème intestinal secondaire aux
perfusions, à l’ischémie ou à la reperfusion (5). Cette augmentation de la PIA entraîne une diminution de la pression de perfusion abdominale
(PPA) car la PPA est la différence entre la pression artérielle moyenne (PAM) et la PIA. L’ischémie qui en résulte entraîne, au niveau du rein
une insuffisance rénale et au niveau du foie une insuffisance hépatique. La pression comprime directement la veine porte (3) (aggravant
l’œdème intestinal) (5), les veines rénales (aggravant l’insuffisance rénale) (9) et la veine cave (diminuant le débit cardiaque) (10).
Mécaniquement, le diaphragme est repoussé dans la cavité thoracique, ce qui diminue le volume pulmonaire et comprime le cœur (2). Pour
expandre correctement les poumons, il est nécessaire d’augmenter, sur le respirateur, la pression d’insufflation (1), ce qui augmente la
pression intrathoracique (PIT), comprime le système cave supérieur et l’oreillette droite. Le débit cardiaque est ultérieurement diminué.
Par ailleurs, le retour veineux de l’extrémité céphalique est diminué et le cerveau étant contenu dans une boite crânienne inextensible, la
pression intracrânienne (PIC) augmente [51].

normotherme, n’a plus de coagulopathie et la perfusion convient alors de refaire un TPH et reprendre le patient
d’amines vasopressives a été arrêtée. sous 48 heures. Si la vésicule biliaire présente le moindre
Dans la mesure où cette intervention se fait dans des signe d’inflammation ou d’ischémie, une cholécystectomie
conditions quasi-électives, il est possible de s’entourer de doit être réalisée. De même, lorsqu’une embolisation arté-
toutes les compétences nécessaires (chirurgien vasculaire rielle hépatique droite a été réalisée, la cholécystectomie
si un shunt artériel a été mis en place, chirurgien hépa- peut être envisagée en raison du risque de nécrose vésicu-
tique si un geste de résection hépatique ou de réparation laire [54,55]. Les plaies hépatiques doivent être drainées
des voies biliaires est envisagé, urologue pour réparer un au contact car elles produisent de la bile ; un drain type
uretère, etc.). Blacke lame offre l’avantage d’un drainage large mais clos
La laparostomie est démontée et les compresses sont [56].
comptées. Le sang et les sérosités sont aspirées après Les zones d’intestin nécrosées sont réséquées ité-
avoir fait des prélèvements bactériologiques et mycolo- rativement. Lorsque l’intestin a un aspect normal, la
giques. Les différents tamponnements sont enlevés et les continuité digestive est rétablie et on peut, dans cer-
compresses sont comptées. La cavité abdominale est abon- tains cas, éviter toute stomie [38]. La pose d’un dispositif
damment lavée. Une exploration méthodique avec nouveau d’alimentation entérale (sonde nasojéjunale ou jéjunosto-
bilan lésionel est réalisée. Le plus souvent, il n’y a pas mie d’alimentation) est recommandé [57]. Parfois, l’intestin
d’hémorragie, ou celle-ci est facilement contrôlable par est œdématié, présente des zones ischémiées, et il est
des points ou des applications d’électrocoagulation. S’il y préférable de laisser le patient en laparostomie et de pro-
a une reprise hémorragique au niveau du foie, un contrôle grammer une réintervention ultérieure.
par application de points ou clips sous manœuvre de Pringle Un nouveau compte de compresses est effectué. Au
règle le plus souvent le problème. Si la manœuvre de Pringle moindre doute, un ASP sur table à la recherche de compres-
est inefficace sur le saignement, c’est que l’origine du ses est réalisé, le compte des compresses, au cours de la
saignement se fait au niveau d’une veine hépatique ; il LAPEC étant, a priori, sujet à caution.
Place et technique de la laparotomie écourtée (LAPEC) 25

Dans les cas favorables, une fermeture pariétale plan par [2] Létoublon C, Castaing D. Les traumatismes fermés du foie. Rap-
plan peut être réalisée. Dans les autres cas, l’œdème viscé- port présenté au 98◦ congrès français de chirurgie. Paris: Edts
ral ou l’hématome rétropéritonéal empêchent la fermeture. Arnette Blackwell; 1996.
Il faut alors se résoudre à une fermeture en plusieurs temps, [3] Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. ‘‘Damage
control’’: an approach for improved survival in exsanguina-
par les deux extrémités de la laparotomie, en confection-
ting penetrating abdominal injury. J Trauma 1993;35:375—82
nant des pansements aspiratifs de plus en plus petits. Dans
[discussion 382—3].
les cas où la fermeture est impossible, les systèmes de [4] Rhodes M, Brader A, Lucke J, et al. Direct transport to the
traction progressive sur prothèse [58] permettent d’éviter operating room for resuscitation of trauma patients. J Trauma
l’option de poser sur le grand omentum une greffe de peau 1989;29:907—13 [discussion 913—5].
mince en filet. [5] Handbook of damage control, NAVPERS 16191, 1945.
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IL, USA: American College of Surgeons Ed; 2012.
Le ballon d’occlusion aortique, déjà utilisé à la SAUV pour les
[7] Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. 3rd ed.
traumatismes du bassin [59], pourrait être déployé en pré-
London, UK: Hodder Arnold Ed; 2011.
hospitalier grâce à la mise au point de sondes à ballonnet [8] Heesch CM. Reflexes that control cardiovascular function. Am
d’utilisation plus facile pouvant être posées sans amplifica- J Physiol 1999;277:S234—43.
teur de brillance [60]. L’arrêt de l’hémorragie pourra être [9] Clemetson KJ. Platelets and primary haemostasis. Thromb Res
précoce sur les lieux de l’accident, évitant ainsi au trauma- 2012;129:220—4.
tisé de constituer la triade létale. [10] Chapin JC, Hajjar KA. Fibrinolysis and the control of blood
L’angiographie numérisée est possible avec des appa- coagulation. Blood Rev 2014, [Link]
reils portatifs. Il est donc possible de compléter le damage [Link].2014.09.003 [Epub ahead of print, pii: S0268-
control chirurgical par des angioembolisations sans avoir à 960X(14)00072-1].
[11] Hess JR, Brohi K, Dutton RP, et al. The coagulopathy of trauma:
transporter le traumatisé de la salle d’opération à la salle
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d’angiographie [61].
[12] Huckabee WE. Relationship of pyruvate and lactate during
Des salles d’opération hybrides scanner/angiographie anaerobic metabolism. I. Effects of infusion of pyruvate
numérisée/chirurgie existent déjà pour la neurochirurgie or glucose and of hyperventilation. J Clin Invest 1958;37:
[62] ; la technologie est celle de l’angiographie rotatoire 3D ; 244—54.
la seule limite est le coût. [13] Martini WZ. Coagulopathy by hypothermia and acidosis: mecha-
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[15] Cabrales P, Tsai AG, Intaglietta M. Resuscitation from hemor-
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rhagic shock with hydroxyethyl starch and coagulation changes.
par le développement de la triade létale hypothermie, aci- Shock 2007;28:461—7.
dose, coagulopathie. Dès l’engagement de la chaîne des [16] Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, et al. Time to laparotomy for
secours, tout doit être fait pour accélérer le moment où intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for
l’hémostase sera obtenue. La damage control resuscita- delays up to 90 minutes. J Trauma 2002;52:420—5.
tion doit être débutée précocement. Cette course contre la [17] Boffard KD, Choong PI, Kluger Y, et al. The treatment of blee-
montre est un travail d’équipe qui ne souffre aucune impro- ding is to stop the bleeding ! Treatment of trauma-related
visation. La chirurgie de damage control reste une valeur hemorrhage. Transfusion 2009;49:240S—7S.
sûre pour obtenir l’hémostase et faire le bilan lésionnel [18] ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Commit-
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complet de la cavité abdominopelvienne. Les innovations
trauma life support (ATLS® ): the ninth edition. J Trauma Acute
technologiques, tant qu’elles n’ont pas été validées, doivent
Care Surg 2013;74:1363—6.
rester dans le domaine de la recherche clinique réservée à [19] Granville-Chapman J, Jacobs N, Midwinter MJ. Pre-
quelques centres experts dans le monde. Dans la pratique de hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury
tous les jours, chez un traumatisé en état de choc hémorra- 2011;42:447—59.
gique ou « stabilisé » par une damage control resuscitation [20] Kragh Jr JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with emergency
en cours et dont l’échographie FAST est positive, vouloir tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg
réaliser un scanner avant de poser l’indication de laparo- 2009;249:1—7.
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