Contrat de Services Doula-Client

___________ Date d'échéance estimée : _________ _ _ _ _

Nom de la mère : ____________________________________________(désignée ci-après comme le client)

Votre doula, ______________________________________ est une doula du comté de Los Angeles
Programme de Doula AAIMM du Département de la Santé Publique.

Les services de doula décrits ci-dessous sont gratuits pour vous. __________
Initiales du client

Obligations de la doula

❖ Je suis un entrepreneur indépendant, ce qui signifie que je travaillerai pour vous, pas pour votre soin.
fournisseur ou hôpital.
❖ Je fournirai trois (3) visites prénatales en personne ou virtuelles qui incluront des informations sur le plan de naissance et
consultation et trois (3) visites postnatales.
❖ Je fournirai des informations et des ressources sur la grossesse et le postpartum afin de vous permettre de prendre des décisions éclairées
choix.
❖ Je fournirai un support par e-mail illimité et un support par téléphone/texto pendant les heures d'ouverture (9h - 21h)
après la signature de notre contrat jusqu'à l'achèvement des visites postnatales.
❖ Je serai joignable pour vous 24 heures sur 24 à partir de deux (2) semaines avant votre date d'accouchement estimée.
(EDD) jusqu'à ce que je vous rejoigne pendant le travail. Pendant cette période d'appel, je fournirai également un service illimité (pas

limité aux heures d'ouverture) texte et téléphone

soutien, jusqu'à ce que je sois avec vous pendant le travail.

❖ Je fournirai un soutien pendant la phase précoce du travail, parfois par téléphone mais aussi à domicile.
❖ Je resterai avec vous une fois que le travail actif aura commencé jusqu'à une à deux heures après la naissance de votre bébé.
peut prendre de courtes pauses pour les repas et le repos si le temps le permet. Dans le cas rare où le travail est très
prolongé, je peux appeler mon soutien pour apporter un nouvel appui pour vous. Je discuterais de cela avec vous
avant d'agir.
❖ Je vais m'appuyer sur mes connaissances et mon expérience pour fournir un soutien émotionnel, un confort physique, et
pour vous aider à communiquer avec le personnel médical. Je peux vous fournir du réconfort et
perspective, faire des suggestions pour aider le travail à progresser et aider à la relaxation, massage
positionnement, et d'autres techniques non médicales pour le confort et l'adaptation.
❖ Si vous allaitez, je vous aiderai à initier ce processus.
❖ Après la naissance de votre bébé, je vous rendrai visite à la maison ou à l'hôpital, entre trois et quatorze jours.
jours postpartum. Je répondrai à toutes vos questions ou vous orienterai vers un professionnel approprié
qui peuvent répondre à vos besoins.

❖ Je tiendrai des dossiers écrits et/ou électroniques liés à mes visites et mes contacts avec vous pour
documentez vos progrès et/ou activités et ressources fournies.
❖ Je maintiendrai la confidentialité des détails concernant votre grossesse et votre naissance. Les exceptions à
ceci est si j'ai d'abord obtenu votre consentement, me donnant la permission de partager des détails ou si j'ai besoin de
appeler une doula de secours pour vous servir d'une certaine manière. La doula de secours serait également tenue de
confidentialité.
❖ Pour l'évaluation du programme de doula AAIMM, je partagerai des données non identifiantes concernant
le soutien que je fournis à l'équipe d'évaluation DPH.
❖ Je porterai un masque couvrant ma bouche et mon nez et toute protection personnelle supplémentaire.
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Révisé, février 2021
 Contrat de Services Doula-Client
équipement lors des visites en personne pendant la pandémie de COVID-19.
❖ Je vous informerai si j'ai été exposé à une personne positive au COVID, si je ressens des symptômes du COVID.
symptômes associés, ou si je teste positif au COVID-19.
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Initiales du client

Obligations du client

❖ Vous acceptez de lire et de vous familiariser avec les informations que je vous fournis.
❖ Vous discuterez de vos plans pour votre accouchement avec votre professionnel de santé, de préférence avant le travail.
❖ Vous me contacterez pour toute question ou préoccupation tout au long de votre grossesse.
❖ Vous suivrez (ou avez suivi) un cours de préparation à l'accouchement et/ou vous vous renseignerez sur la naissance.
❖ Tu m'appelleras (ne pas texter) dès que tu penses que tu pourrais être en travail, même si tu n'en es pas sûr, donc
que je puisse prendre des dispositions pour être présent à votre naissance. Vous me permettrez environ 1 à 2 heures pour
atteindrevous.
❖ Dans le cadre de votre participation au programme Doula de l'AAIMM, vous comprenez et acceptez que nous puissions
accédez à votre acte de naissance officiel à des fins d'évaluation et toutes les données resteront confidentielles.
❖ Vous comprenez et acceptez que vous puissiez être contacté par le personnel du programme et/ou d'évaluation pour votre
retour d'information dans le futur.
❖ Vous informerez votre doula si vous avez été en contact avec une personne positive au COVID, vous êtes
présentant des symptômes liés à la COVID, ou si vous testez positif au COVID-19.
❖ Vous acceptez de porter un masque couvrant votre bouche et votre nez lors des visites en personne pendant la
pandémie de COVID-19.
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Initiales du client

En tant que Doula, je NE fais PAS :

❖ Je ne réalise pas de tâches cliniques, telles que prendre la pression artérielle, vérifier les battements cardiaques fœtaux, examens vaginaux.
etc. Je suis là pour fournir un confort physique, un soutien émotionnel et des informations.
❖ Je ne prends pas de décisions pour vous. Je vais vous aider à obtenir les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée.
décision. Je vous rappellerai également s'il y a un départ de votre plan de naissance.
❖ Je ne parle pas au personnel en votre nom concernant les questions pour lesquelles des décisions sont prises. Je vais
discutez de vos préoccupations avec vous, suggérez des options et aidez-vous à identifier les questions clés qui pourraient
vous aider avec vos décisions. Discuter de vos décisions avec le personnel clinique est la responsabilité de
vous et/ou votre partenaire.
❖ Je ne prescrirai, ne diagnostiquerai ni ne traiterai aucun problème médical qui pourrait survenir et ne serai pas responsable
pour interpréter les procédures diagnostiques. C'est le rôle de votre prestataire de soins.
❖ Je ne vous impose pas mes propres croyances concernant le processus de naissance. Je soutiendrai chaque personne.
processus d'accouchement unique.
❖ Je ne "prends pas le contrôle" ni n'exclue délibérément votre partenaire. Je suis là pour fournir un soutien aux deux.
vous à tout moment.
❖ Je ne te transporterai pas à l'hôpital, plutôt nous irons séparément et nous nous rencontrerons là-bas.
❖ En tant que doula AAIMM, je ne réalise pas les services suivants : encapsulation du placenta ; vaginal
vapeur ; traitements/infusions à base de plantes ; bandage du ventre ; ou séjours nocturnes.

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Initiales du client

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Révisé, février 2021
 Accord de services Doula-Client

Frais

En tant que participant au projet pilote AAIMM Doula, il n'y a aucun coût pour vous. Vous recevrez trois (3) en personne.
visites prénatales, soutien continu pendant le travail et trois (3) visites postnatales en personne.

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Initiales du client
Défailance à fournir le service :

Je ferai tous les efforts nécessaires pour fournir le service décrit dans cet accord. Si je ne suis pas disponible pour assister
votre travail, je vais fournir une doula de secours. Cette doula de secours, sans aucun coût pour vous, sera présentée à
vous pendant notre contact prénatal(s). ___________
Initiales du client

Annulation du contrat :
Si vous choisissez d'annuler ce contrat, vous pouvez le faire à tout moment.
___________
Initiales du client
Livraison d'urgence

Dans certaines circonstances, le travail progresse plus rapidement que prévu. Si vous m'appelez pour me conseiller que votre
le travail a progressé très rapidement et la livraison est imminente ou que votre bébé est né de manière inattendue
À la maison, j'appellerai une ambulance, ou demanderai à votre partenaire de le faire et organiserai votre transfert vers le
hôpital. Si votre bébé arrive de manière inattendue à la maison avec moi présent, vous ou votre partenaire serez
responsable de la livraison de votre bébé. Je prendrai les mesures dont je suis capable pour tenter de vous garder
et le bébé en sécurité et confortable jusqu'à l'arrivée des services d'urgence. Cela relèvera de la loi sur le bon samaritain.

Cet accord est censé être équitable pour les deux parties, afin que toutes les parties puissent se sentir en sécurité dans leurs relations mutuelles.

engagement. En signant ce contrat, le client accepte les services comme décrits ci-dessus et la doula.
s'engage à fournir ces services. Il est entendu que ni le Département de la Santé publique du comté de LA
ni le programme de Doula AAIMM ni ses représentants ne pourront être tenus responsables ou responsables de tout résultat indésirable.
ou un résultat inattendu résultant du soutien d'une doula de naissance/post-partum. En cas de désaccord, le
les soussignés acceptent de résoudre les problèmes à l'amiable, en excluant donc le programme DPH et le programme Doula AAIMM et
ses représentants de toute pénalité ou faute. Les signatures ci-dessous indiquent à la fois la doula et le client
comprendre le contenu et les termes ici.

Moi, le client soussigné, garantis par la présente que je suis compétent pour contracter en mon nom. Je confirme que je
J'ai lu le présent accord avant son exécution et je connais parfaitement son contenu.

Client :
J'accepte les termes et conditions de ce contrat.

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Révisé, février 2021
 Accord de service Doula-Client
Prénom : _________ _ _ _ _ _ _ Nom de famille : ________ _ _ _ __ _

______________________________________________

Doula :
J'accepte les termes et conditions de ce contrat.

Prénom : _________ _ _ _ Nom de famille : ________ ___

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 Contrat de services Doula-Client

Programme de Doula AAIMM

Formulaire de Libération de Confidentialité du Client

Ce document contient des informations importantes sur la portabilité et la responsabilité de l'assurance maladie.
Loi (HIPAA), une loi fédérale qui offre des protections de la vie privée et des droits des patients concernant l'utilisation et
divulgation de vos Informations de Santé Protégées (ISP) aux fins de services de santé aux clients et
paiement. La confidentialité des informations médicales et personnelles obtenues pendant le travail de votre doula est de
d'une importance capitale. En général, la loi protège la vie privée de toutes les communications entre vous et votre
doula, et votre doula peut ne pas divulguer d'informations sur votre travail ensemble à d'autres sans votre
permission écrite. Le non-respect par une doula de signer ce formulaire de confidentialité peut entraîner une résiliation.
et acceptation dans le programme de doula AAIMM.

Moi, ___________ _ _ _ _ _ (Nom du client), à __________

______

________ _____________________________________________________________(Adresse),

_________________ (Numéro de téléphone), donne ma permission à ma doula __________________ (Nom),

prendre des notes me concernant, y compris les informations personnelles que je choisis de lui divulger, et des informations
concernant mon enfant/mes enfants. Je comprends que cette information sera partagée avec le comté de Los Angeles
Département de la santé publique Programme Doula AAIMM uniquement à des fins d'évaluation.

____________________________________________________
Nom du client

________________________________________________ ______
Signature Date

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