Formulaire d'inscription HDFC Life SMQ
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ScribdTranslationsFORMULAIRE D'INSCRIPTION DES MEMBRES – SMQ
ENTITÉ RÉGULÉE
[REMARQUE IMPORTANTE : Toute annulation et modification doit être contre-signée par Life pour être
Veuillez ne pas signer le formulaire de proposition vide
Plan : Plan d'Assurance Groupe à Terme HDFC Life HDFC Life Group Credit Protect Plus
Option : Indemnité de décès accidentel Option de Vie Option de vie supplémentaire Niveau Diminution*
Avantage d'incapacité permanente totale Option de vie terminale Option de Vie Critique 1 *Taux d'intérêt ______%
Indemnité d'incapacité permanente totale et partielle Option de Vie Critique 2 Option d'incapacité de vie
HDFC Life Group Critical Illness Plus Rider
Additionnel Accéléré
Montant garanti (INR) Prémium (INR) Durée de la police (ans) Période de moratoire (années) Numéro de compte de prêt Type de prêt
Selon la demande de prêt Selon la demande de prêt Selon la demande de prêt
formulaire/numéro de compte formulaire/numéro de compte NA formulaire/numéro de compte
Détails de la vie assurée : M. / Mme. __________________________________________________
jj/mm/aaaa
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________
Détails du candidat / titulaire
Nom Date de naissance Genre Numéro de contact Relation à
Nominé jj/mm/aaaa Vie Assurée
Désigné : jj/mm/aaaa Candidat si le candidat a moins de 18 ans
Vie Assurée
DÉTAILS DE SANTÉ DE LA VIE À ASSURER :
1 Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous actuellement de : (a) Douleurs thoraciques ou d'une crise cardiaque ou de toute autre maladie cardiaque (b) Cancer,Oui Non
tumeur, croissance ou kyste de quelque nature (c) AVC, paralysie, épilepsie, tout trouble psychiatrique / mental, trouble de
cerveau/système nerveux ou tout type de handicap physique (d) Asthme, tuberculose ou autre trouble pulmonaire (e) Maladies ou
troubles des muscles, des os ou des articulations, arthrite ou troubles sanguins (anémie) ou tout trouble endocrinien (f) Maladies des reins
système digestif (estomac, pancréas, vésicule biliaire, intestin), foie, infection par l'hépatite B ou C ou le VIH/SIDA (g) diabète,
hypertension artérielle
2 Au cours des 5 dernières années, avez-vous subi une intervention chirurgicale majeure ou été hospitalisé pendant plus d'une semaine ?
3 Participez-vous à des sports ou des loisirs aventureux ? (comme le parapente, l'alpinisme, la plongée en profondeur, la course automobile,
saut à l'élastique, etc.)
4 Fumez-vous plus de 10 cigarettes par jour ?
5 L'un de vos parents ou frères et sœurs est-il décédé avant l'âge de 60 ans en raison d'une crise cardiaque, d'un AVC, d'un cancer ?
diabète, VIH ?
6 Prenez-vous des médicaments ou un médecin vous a-t-il déjà traité pour des conditions, maladies ou handicaps ?
mentionné ci-dessus (sauf pour la toux ou le rhume) ?
7 For Female Lives: (a) Are you presently pregnant? (b) Do you have a history in the past of an abortion, miscarriage or
césarienne en raison de complications pendant la grossesse ou pour toute autre raison ? (c) Avez-vous donné naissance à un enfant avec
toute malformation congénitale telle que le syndrome de Down, les cardiopathies congénitales, etc. ? (d) Avez-vous déjà eu une maladie du sein ?
utérus, col de l'utérus, ovaires ou toute autre partie du système reproducteur ?
8 Avez-vous déjà été refusé, reporté, et accepté sous des conditions spéciales, eu une couverture réduite ou eu une exclusion imposée pour quoi que ce soit ?
couverture d'assurance vie, santé ou accident ?
9 Avez-vous des antécédents de condamnation dans le cadre de procédures pénales en Inde ou à l'étranger ?
Signature/Empreinte digitale du membre assuré_______________________________Date et lieu :_______________
Déclaration des membres assurés
Je comprends, j'accepte et je confirme que ces déclarations et cette déclaration sont la base du contrat entre l'assureur et le souscripteur.
Sous réserve de l'article 45 de la loi sur les assurances de 1938 telle qu'amendée de temps à autre, si des déclarations inexactes sont contenues ici ou s'il y a eu
toute non-divulgation de tout fait matériel, la police à émettre par l'assureur au nom du souscripteur peut être considérée comme nulle en ce qui me concerne
je suis inquiet.
Je confirme que j'ai lu et compris les règles et toutes les règles supplémentaires du plan, les dispositions standard de la police et toutes les autres
dispositions qui régissent la police à émettre par l'assureur au nom du souscripteur et sur ma/nos vies, et j'accepte et confirme que le
les mêmes seront contraignants pour moi. J'autorise le souscripteur à divulguer à l'assureur les détails qu'il pourrait nécessiter, y compris les détails.
Donné ci-dessus et tout changement à ce sujet, payez la prime due en mon/ notre nom / collectée auprès de moi à l'assureur. Je comprends que tout
des prélèvements ou des charges légales, y compris toute taxe indirecte, peuvent m'être facturés soit maintenant soit à l'avenir par l'assureur et j'accepte de les payer.
comprendre que la HDFC Life Insurance Company Limited (HDFC Life) a le droit de rejeter une proposition sans en donner les raisons et
je confirme donner un engagement que je ne ferai aucune réclamation à cet égard. Je comprends l'importance du contrat et que le contrat sera
régie par les dispositions de la Loi sur les assurances de 1938, telle que modifiée de temps à autre, et que celle-ci ne commencera pas avant écrit
acceptation de cette demande émise par l'assureur selon ses termes et conditions normales est reçue.
Je consens en outre qu'en cas de changement défavorable dans ma/nos ...
occupation, situation financière, état de santé, qui influenceront la décision de la Société en matière de souscription de risques ou (ii) si la proposition pour
l'assurance ou une demande de renouvellement de la police faite à tout assureur sur ma/notre vie ou la vie à assurer est retirée ou abandonnée,
différé, refusé ou accepté selon des termes autres que ceux proposés, je notifierai sans délai la société par écrit et le défaut de le faire
devra conduire à une décision conformément aux conditions et termes applicables de la police.
Je déclare par la présente que le contenu du formulaire et du document m'a été entièrement expliqué et que j'ai pleinement compris la signification de
contrat proposé.
AUTORISATION DE PAIEMENT
Je déclare par la présente que j'ai reçu un prêt de M/s Axis Bank Limited (« Titulaire de la police principale »). Afin de garantir ledit prêt, je
J'ai pris la police référencée ci-dessus de HDFC Life Insurance Company Limited (« HDFC Life »). En contrepartie de la réception du
Je fais par la présente autoriser HDFC Life à effectuer le paiement du montant du solde de prêt restant au titulaire de la police maîtresse en le déduisant.
des prestations d'indemnisation dues en cas de survenance de l'événement contingent couvert par le régime / la police d'assurance vie de groupe référencée
au-dessus.
Signature/Empreinte digitale du témoin* Signature / Empreinte digitale de la vie
Nom & Membre assuré
Adresse_________________________________
Occupation _______________________ Date et lieu : ________________________
* Signature du témoin, adresse et profession ainsi que la signature du membre assuré
Déclaration faite par le Déclarant où le Membre a;
a) a apposé son empreinte digitale; OU b) signé en vernaculaire; OU c) non rempli la demande
Je déclare par la présente que j'ai pleinement expliqué les questions ci-dessus et le contenu du formulaire d'adhésion au membre et que j'ai dit la vérité.
a enregistré les réponses données par le Membre et que le Membre a apposé l'empreinte de son pouce ci-dessus après avoir pleinement compris le contenu de celles-ci.
Signature du déclarant Adresse du déclarant_______________________________
Nom du Déclarant_______________________________ Occupation du déclarant
Signature du témoin Adresse du témoin_______________________________
Nom du témoin_______________________________ Occupation du témoin
Je certifie que le contenu du formulaire et des documents m'a été entièrement expliqué par M. / Mme :______________________________ et j'ai
compris l'importance du contrat proposé.
Signature/Empreinte digitale du membre______ Nom, du Déclarant__________________
Désignation du déclarant_________________
Occupation du déclarant____________________________
Reçu d'accusé de réception
J'autorise Axis Bank à débiter mon compte de prêt Axis Bank pour le paiement de la prime de la police d'assurance vie HDFC que j'ai choisie. Je suis conscient de
les termes et conditions et par la présente je donne mon consentement au questionnaire de santé assigné ci-dessus.