G.

BERTOLOTTI
P. MICHIELIN
E. SANAVIO
G. SIMONETTI
G. VIDOTTO
A.M. ZOTTI

CBA
Comportemental Cognitif
Évaluation

Batterie CBA 2.0 – Échelles Primaires

Questionnaire
IV édition

S.O.
ORGANISATIONS SPÉCIALES

1
 INSTRUCTIONS

Dans ce dossier, vous trouverez une série de questions qui vous guideront pour décrire votre histoire personnelle, vos
habitudes, ses opinions et ses émotions. Compte tenu de l'importance de cette évaluation psychologique, le
Nous prions de répondre à TOUTES les questions avec attention et sincérité.
Lisez les instructions qui précèdent chaque partie de ce dossier. Ensuite, lisez une question à la fois avec
attention et répondez de la manière que vous jugez la plus appropriée, sans trop réfléchir cependant. C'est important
répondre à toutes les questions. Certaines la mettront dans l'embarras et elle aura du mal à choisir une réponse ; même dans
dans ce cas, ne s'arrêtez pas trop à réfléchir, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Ensuite, vous aurez la
possibilité de faire part verbalement de toutes les clarifications qu'il jugera opportunes.
Vos réponses sont absolument confidentielles et ne seront connues que d'un psychologue qualifié, qui est
lié par le secret professionnel. Ni ses proches, ni son médecin traitant n'en seront informés, à moins que vous ne le souhaitiez.
Faites une demande spécifique.
Répondez aux questions dans l'ordre proposé sans en sauter aucune ; à la fin de chaque page, vérifiez que vous avez
répondu à toutes les questions avant de tourner la page. S'il y a des aspects qui ne sont pas clairs, demandez toutes les
explications nécessaires. S'il se sent fatigué, il peut interrompre pour une courte pause.
Nous vous prions d'écrire en lettres majuscules, avec clarté.

Lisez attentivement CHAQUE question et INDIQUEZ la réponse la plus appropriée.

CBA 2.0 – SCHEDA 1

1.1 Sexe ____ Maschio Féminin
1.2 Data di nascita: giorno __ mese ___ anno ______
1.3 Heure de début du questionnaire : __:__

1.14 Indique le diplôme le plus élevé obtenu, en cochant la case correspondante.

adapte
___personne
___ licence élémentaire
___ diplôme de l'école intermédiaire
___ diplôme de l'enseignement secondaire supérieur (veuillez indiquer lequel________
________________________________________________)

___ diplôme universitaire en ______________________________

1,15 Ajoutez éventuellement des cours de formation professionnelle, spécifiez lesquels.

.__________________________________________________________

1.16 Indiquez votre poids : kg_________

1.17 Indiquez votre taille : cm_______

1,18 Indiquez si vous êtes :

___ occupé
___ chômeur à la recherche d'un nouvel emploi
___ en quête de premier emploi
femme au foyer
2
 étudiant
___ retiré du travail
___ en service militaire
___ dans une autre condition (précisez laquelle……………………………………………….)

1,19 Précisez la profession, l'art ou le métier qu'il exerce.

1.20 Indiquez quel est, à l'heure actuelle, votre état civil, en posant une
cochez la case à côté de la voix la plus appropriée :

célibataire/nubile
___ conjugué depuis l'année 19_______
___ veuf depuis l'année 19_______
___ séparé légalement depuis le 19_______
___ divorcé depuis l'année 19_______

1.21 Citoyenneté

Italienne
___ Étranger (veuillez spécifier………………………………………………..)

1.22 Habite seul

___ Si (alors passe à la question 1.24)
___ Oui, pour une partie de la semaine
___ Non

1.23 Énumérez les personnes avec qui vous vivez, (indiquez le cas échéant le lien de parenté, l'âge,
profession et l'état civil) :

nom parenté âge profession état civil

1) …………….. ……………… …… ………………. ……….….

2) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

3) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

4) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

5) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

6) …………….. …………… …… ……………….. ..…………

3
1.24 Indiquez les raisons pour lesquelles vous répondez au questionnaire : (vous pouvez indiquer une ou plusieu
réponses)

_____ parce que je pense avoir des problèmes psychologiques que j'aimerais aborder
_____ à la demande de mon médecin traitant
_____ pour une demande de l'entreprise, société etc. dont je dépends
_____ pour une demande de l'association culturelle, de la fédération sportive, etc. à laquelle
je suis inscrit
_____ pour une demande de mes enseignants
_____ pour collaborer à une recherche à laquelle on m'a demandé de participer
_____ par l'insistance de certains de mes proches
_____ parce que je veux mieux connaître certaines de mes caractéristiques psychologiques
_____ parce que la prévention n'est pas seulement médicale
_____ non je sais bien pourquoi je dois répondre à ce questionnaire

4
 CBA 2.0 – FICHE 2
Instructions :

Voici quelques phrases que les gens utilisent souvent pour

décrivez-vous. Lisez chaque phrase puis marquez la réponse qui indique comment vous
se sent en CE MOMENT, c'est-à-dire à cet instant précis, alors qu'il commence à remplir
ce test.
Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Répondez à TOUTES les questions.
N'y mettez pas trop de temps à répondre aux questions et choisissez votre réponse parmi
les suivants :

per rien un peu assez très beaucoup

2.1 Je me sens calme…………………………………………………. __1 __2 __3 __4

2.2 Je me sens en sécurité…………………………………………………. __1 __ 2 __3 __ 4
2.3 Je suis tendu………………………………………………………... __1 __ 2 __3 __4
2,4 J'ai des regrets.............................................................. __1 __ 2 __3 __4
2,5 Je me sens calme…………………………………… _______ _______ _______ 3 __4
2.6 Je me sens troublé……………………………………………….. __ 1 __2 __3 __4
2,7 Je suis actuellement préoccupé par d'éventuels malheurs……… __ 1 __2 __3 __4
2.8 Je me sens reposé……………………………………………… __1 __2 __3 __4
2.9 Je me sens anxious……………………………………………….. __1 __ 2 __3 __4
2.10 Je me sens à l'aise……………………………………………. __1 __2 __ 3 __4
2.11 Je me sens en sécurité avec moi-même…………………………………………. __1 __2 __3 __4

Je me sens nerveux………………………………………………. __1 __2 __3 __4

Je suis agité……………………………………………………. __ 1 __2 __3 __4
Je me sens très tendu……………………………………………. __1 __2 __3 __4
Je suis détendu………………………………………………….. __1 __2 __ 3 __4
2.16 Je me sens heureux……………………………………………… __1 __2 __3 __4
2.17 Je suis préoccupé……………………………………………… __1 __ 2 __3 __4
2.18 Je me sens surexcité et secoué……………………………….. __ 1 __2 __3 __4
Je me sens joyeux 3 __4
2.20 Je me sens bien…………………………………………………... __1 __2 __3 __4

5
 CBA 2.0 – FICHE 3
Instructions :
Lisez chaque phrase et cochez la réponse comme vous le souhaitez.
sente ABITUALMENTE. Répondez en pensant à comment vous êtes habituellement, pas à l'instant présent.
actuel. Répondez à TOUTES les questions en choisissant la réponse parmi les suivantes :
quasi jamais quelques fois souvent __4= presque toujours

3.1 Je me sens bien…………………………………………… ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

3.2 Je me fatigue facilement…………………………………… ___ 1 ___ 2 __ 3 ___ 4
3.3 Je me sens comme si je devais pleurer…………………….. ____1 __2 ___ 3 ___ 4
3.4 Je voudrais pouvoir être heureux comme semblent l'être les
autres……………………………………………………… ___ 1 __2 ___3 ___ 4
3.5 Souvent, je manque des occasions parce que je n'arrive pas à

me décider assez vite………………………… ___1 ___2 ___ 3 ___ 4

3,6 Je me sens reposé………………………………………… ___ 1 ___2 __ 3 ___ 4
3,7 Je suis calme, tranquille et maître de moi…………….. ___ 1 __ 2 ___ 3 ___ 4
3.8 Je sens que les difficultés s'accumulent au point de ne pas

pouvoir le surmonter………………………………………… ___ 1 __ 2 ___ 3 ___ 4

3,9 Je me préoccupe trop de choses qui en réalité n'ont pas
importanza……………………………………………… ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
3.10 Je suis heureux………………………………………………. ___ 1 ___ 2 ___ 3___ 4
3.11 Tendant à considérer les choses comme "difficiles"................. ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

3.12 Manque de confiance en moi………………………….. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4

3.13 Je me sens en sécurité………………………………………….. ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
3.14 J'essaie d'éviter d'affronter les crises et les difficultés……….. ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
3.15 Je me sens fatigué et déprimé…………………………….. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4
3.16 Je suis content…………………………………………… ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
3.17 Des pensées de peu d'importance me traversent l'esprit
e ça m'irrite........................... ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
3.18 Je vis les déceptions avec tant de participation que je ne
pouvoir me les enlever de la tête…………………………… ___ 1 ___ 2 ___ 3 __ 4
3.19 Je suis une personne constante…………………………….. ___ 1 ___2 ___ 3 ___ 4
Je deviens tendu et troublé quand je pense à ma situation actuelle

préoccupations 4

6
 CBA 2.0 – FICHE 4

Instructions
Vous pourrez trouver des questions auxquelles il est embarrassant de répondre. Nous vous prions d'y répondre tout de même avec sincérité.
Vos réponses sont protégées par le SECRET PROFESSIONNEL.

4.1 A-t-il passé son enfance et son adolescence avec ses deux parents ?
___ si
___ non, j'ai passé une partie de cette période sans un des parents
___ non, j'ai passé toute mon enfance et mon adolescence sans un ou les deux parents

(Uniquement pour ceux qui ont passé leur enfance et leur adolescence avec leurs parents)
Peux-tu expliquer comment étaient les relations entre tes parents :
___ très bons, il y avait une ambiance affectueuse, chaude et sereine
___ bons, assez sereins et empreints d'affection et de compréhension
___ discrets
___ non bons, il y avait peu d'affection et des conflits fréquents
___ pessimi, il n'y avait pas d'amour, mais des querelles et des incompréhensions
___ je ne sais pas répondre à cette question

(Uniquement pour ceux qui n'ont pas passé leur enfance et leur adolescence avec les deux parents)
Expliquez pourquoi il n'a pas passé toute son enfance et son adolescence avec ses deux parents :
___ mort d'un des parents
___ mort des deux parents
___ séparation
___ absence pour des raisons de travail ou pour émigration
J'ai été adopté à l'âge d'un an
___ autres raisons

4.2 Pendant l'enfance ou l'adolescence, il a passé un ou plusieurs ans : (il peut donner une ou plusieurs
réponses)
___ au collège
___ dans un institut
___ chez des parents ou des amis
___ dans aucune des situations indiquées

4.3 D'autres personnes, en plus des parents, ont joué un rôle important dans son éducation ?
___si
___ non

Si oui, indiquez lesquels : (vous pouvez donner une ou plusieurs réponses)

___ grands-parents
___ zii
___ frères
___ autres parents
___ amis de la famille
___ enseignants ou éducateurs
___ autres (indiquez qui………………………………………………………………………..)

4.4 En général, comment évaluez-vous l'éducation que vous avez reçue de vos parents :
De ma mère :

7
 ___ très bonne
___ bonne
___ discrète
___ insuffisant
De mon père :
___ délicieuse
___ bonne
___ discrète
___ insuffisant

4.5 Indiquez comment sont, ces derniers temps, les relations entre vous et vos parents et frères
(peut donner une ou plusieurs réponses)
___ bons, il y a de l'affection, de la compréhension et suffisamment de sérénité
___ discrets, sur certains points il y a peu de compréhension et on se dispute, il pourrait y avoir plus d'affection
___ mauvais, il y a des disputes et des malentendus fréquents
___ je n'ai pratiquement plus de contacts avec mes parents ou mes frères et sœurs
Je n'ai ni parents ni frères vivants.

4.6 Il a fréquenté l'école avec succès :

scarce
___ suffisant
___ brillante

4.7 Indiquez les difficultés éventuelles que vous avez rencontrées dans votre parcours scolaire :
(peut donner une ou plusieurs réponses)
___ j'ai redoublé une ou plusieurs classes
___ j'ai interrompu mes études avant la date prévue de conclusion
___ ho j'ai eu une période de suspension et de difficulté dans mes études
___ le choix du type d'école m'a été imposé
___ je n'ai eu aucune difficulté

Certaines questions qui suivront peuvent être embarrassantes. Nous vous prions de répondre quand même avec sincérité ;
plutôt que de donner des réponses inexactes ou évasives, laissez ces questions sans réponse si vous avez du mal à y répondre.
Une meilleure connaissance de ses habitudes, de ses problèmes quotidiens, de ses expériences affectives et sexuelles est très
utile pour la compréhension de sa condition psychologique.
METTEZ UNE CROIX SUR LES RÉPONSES QU'ELLE A CHOISIES.

4,8 Est-il marié, fiancé ou a-t-il une relation affective importante et stable ?
___ si
___ non

Si oui, évaluez la qualité de cette relation :

___ très bon, affectueux, chaleureux et serein
___ bonne, assez sereine et affectueuse, il n'y a pas de grosses disputes
___ discrète, sur certaines choses il y a incompréhension, il pourrait y avoir plus d'affection
___ affectueuse, mais avec de nombreux contrastes
___ non bon, il y a peu d'affection et des conflits fréquents
___ pessima, il n'y a pas d'amour mais seulement des disputes et des malentendus

4,9 Indiquez s'il y a d'autres relations sentimentales et/ou sexuelles (sans tenir compte de la relation à)
si est fait référence dans la question précédente) :
___ oui, j'ai une relation importante qui dure depuis longtemps
___ oui, j'ai une relation importante qui dure depuis peu de temps

8
 ___ oui, mais cela n'a aucune importance
___ oui, occasionnellement j'ai quelques "aventures sentimentales"
___ non
4.10 Fournissez des informations sur votre vie sexuelle : (vous pouvez donner une ou plusieurs réponses)
Je n'ai jamais eu d'expérience sexuelle complète.
Je n'ai actuellement aucune activité sexuelle.
___ ma vie sexuelle se limite à la masturbation
___ j'ai juste des rapports sexuels occasionnels
Cela fait au moins six mois que je n'ai plus de relations sexuelles.
___ j'ai des rapports sexuels de manière suffisamment régulière
Les rapports sexuels ne sont pas aussi satisfaisants que je le voudrais.
___ ma vie sexuelle est complètement satisfaisante

4.11 Dans votre activité sexuelle, avez-vous des problèmes ou des troubles ? (vous pouvez donner une ou plusieurs réponses)
___ mes rapports sexuels sont trop courts
éjaculation précoce
impotence
vaginisme
___ frigidité
___ diminution du désir sexuel
___ absence de désir sexuel
désintérêt pour le partenaire
Je trouve certaines demandes sexuelles de mon partenaire désagréables
___ mon partenaire ne me satisfait pas sexuellement
___ ne provo aucun plaisir pendant les rapports sexuels
___ l'idée de rapports sexuels me dérange
___ provo de forts douleurs pendant les rapports sexuels
___ aucun dérangement

4.12 A-t-il eu de réelles expériences sexuelles avec des personnes de son même sexe ?
___ non, mai
___ oui, c'était un fait isolé
___ oui, de manière continue

4.13 (Uniquement pour les femmes)

Fournissez des informations concernant votre cycle mensuel : (vous pouvez donner une ou plusieurs réponses)
___ est régulier
___ est irrégulier
___ est douloureux
___ est suspendu pour aménorrhée
___ a cessé en raison de la ménopause

4.14 (Uniquement pour les femmes)

A-t-elle déjà eu des avortements ? (elle peut donner une ou plusieurs réponses)

___ non
___ oui, spontané (année 1994)
___ oui, provoqué pour des raisons de santé (année ...................................)
___ oui, provoqué par ma décision (année…………………………………………….)
___ si, provoqué par la décision d'autres plus que par la mienne (année…………………………….).

4.15 Indiquez quel type de travail vous effectuez : (vous pouvez donner une ou plusieurs réponses)
___ j'exerce une activité professionnelle rémunérée en tant que salarié
___ j'exerce une activité professionnelle à mon compte
neuf
 ___ je n'exerce aucun travail rémunéré
Je suis à la recherche de mon premier emploi
J'ai commencé récemment une activité professionnelle.
Je fais des travaux occasionnels
Je fais seulement des travaux saisonniers
___ femme au foyer
étudiant
___ en service militaire
___ je suis au chômage (indiquez le travail précédent……………………………………)
___ ho travail suspendu pour des raisons de santé (indiquez le travail précédent…………….)
___ retraité (indiquez le travail précédent…………………………………………..)

4.16 (Uniquement pour ceux qui exercent une activité professionnelle)

Indiquez si votre travail présente actuellement l'une des caractéristiques suivantes :
(vous pouvez donner une ou plusieurs réponses)

horaires uniques
___ tour
___ travail de nuit ou de fête
voyages et séjours hors de chez soi
___ monotonie et répétitivité
___ rythmes et horaires particulièrement lourds
___ autres caractéristiques ou raisons de mal-être (merci de préciser lesquelles……………………………….)
___ aucun inconvénient particulier

4.17 (Uniquement pour ceux qui exercent une activité professionnelle)

Son travail actuel la satisfait-il ?
___ pour rien
___ un peu
___ assez
___ beaucoup
___ beaucoup

4.18 (Uniquement pour ceux qui exercent une activité professionnelle)

Décrivez vos relations avec les personnes qui travaillent avec vous :
(peut donner une ou plusieurs réponses)
___ mon travail ne nécessite généralement pas de rapports avec d'autres personnes
Je ne m'entends vraiment pas avec certaines personnes.
___ au travail, j'ai fréquemment des conflits et des discussions
Au travail, les relations avec les autres sont souvent pour moi une source de tension.
Au travail, j'essaie de me tenir à l'écart et j'évite les relations avec les autres.
Je m'entends bien avec les personnes avec qui je travaille

4.19 Fournissez des informations sur d'éventuels problèmes économiques :

(peut donner une ou plusieurs réponses)
___ actuellement, j'ai de graves préoccupations et des dettes
___ actuellement, je dois faire attention aux dépenses et me limiter
___ actuellement, je suis assez tranquille d'un point de vue économique
___ actuellement, j'ai de bonnes disponibilités financières

4,20 Dans le passé : (peut donner une ou plusieurs réponses)

J'ai eu des difficultés financières parce que je suis resté sans emploi
J'ai souvent changé de travail
10
 ___ j'ai eu de graves désordres économiques (indiquer quand et pour quelle raison…………..
……………………………………………………………………………………)
J'ai traversé des moments économiques difficiles (indiquez quand et pourquoi)
……………………………………………………………………………………)
Je n'ai jamais eu de graves difficultés économiques.

4.21 Au cours des 12 derniers mois, il y a eu des changements significatifs : (vous pouvez en donner un ou plusieurs

réponses
___ dans mes habitudes de vie
___ dans ma famille
___ dans ma santé
___ dans mes conditions économiques
___ dans mon travail
___ j'ai déménagé
___ j'ai changé de ville
J'ai changé de travail
J'ai contracté de grosses dettes
___ j'ai perdu mon travail
J'ai perdu une personne très chère
___ non, il n'y a pas eu de changements significatifs

4.22 A eu des ennuis avec la justice : (peut donner une ou plusieurs réponses)
___ non, de aucun type
___ si, de type civil (indiquez quand et pour quelle raison………………………………………)
___ si, de type pénal (indiquez quand et pour quelle raison……………………………………)
___ oui, j'ai été détenu (indiquez quand et pour quel motif…………………………….)

4.23 A-t-il l'habitude de fumer ?

___ oui, très peu
___ oui, assez
___ oui, beaucoup
___ oui, beaucoup
___ non, j'ai arrêté il y a peu de temps (moins de trois mois)
___ non, mais dans le passé je fumais
___ non, je ne fumais même pas dans le passé

4.24 (Seulement pour les fumeurs)

Avez-vous l'intention d'arrêter de fumer ?
___ non
___ oui, j'aimerais arrêter
___ oui, je devrais complètement arrêter, mais je n'y arrive pas
___ oui, j'ai essayé plusieurs fois sans succès

4,25 Avez-vous l'habitude de boire du vin ou de l'alcool ?

___ non, je suis sobre ou je ne bois que lors d'occasions particulières
___ maintenant non, mais dans le passé je buvais
___ oui, mais en général, je ne bois que pendant les repas
___ si, je bois habituellement aussi en dehors des repas, mais avec modération
___ oui, de temps en temps je bois trop mais sans aller jusqu'à me saouler
Oui, de temps en temps je bois et il m'arrive de m'enivrer.
___ oui, il m'arrive souvent de boire excessivement et de me saouler
4.26 A-t-il un appétit normal ?
__ si
11
 __ non

4,27 Fournissez des informations sur vos habitudes alimentaires : (vous pouvez en donner une ou plusieurs)
réponses)
___ je mange souvent en dehors des repas
Je mange vite et je finis toujours avant les autres
___ pendant la journée de travail, je réserve seulement une courte interruption pour le repas
Je me suis plusieurs fois proposé de manger moins pour réduire mon poids.
Je mange en continu quand je suis fatigué ou nerveux.
Je mange très peu quand je suis fatigué ou nerveux parce que j'ai l'estomac qui se ferme.
J'ai l'habitude de prendre le petit déjeuner et les repas principaux.
Je mange trop, j'ai toujours très faim
Je mange peu, je n'ai jamais d'appétit.
___ j'ai essayé de suivre ou de respecter un régime sans y parvenir

4,28 Fournissez quelques informations sur votre sommeil : (vous pouvez donner une ou plusieurs réponses)
J'ai habituellement moins de six heures de sommeil par nuit.
___ pour dormir plus de six heures par nuit, le matin je ne me réveille pas reposé
J'ai l'habitude de bien dormir et de me réveiller reposé.
J'ai habituellement une sieste l'après-midi.

Veuillez répondre à chaque question :

4.29 Fournissez quelques informations sur les éventuels problèmes de sommeil que vous rencontrez.
à cette période :
(scelga una risposta per ogni domanda e la indichi con une croix)

Je mets plus de 30 minutes à m'endormir

___ mai
parfois
___ souvent
___ toujours

Je me réveille une ou plusieurs fois pendant la nuit et j'ai du mal à me rendormir.

___ mai
parfois
___ souvent
___ toujours

Je me réveille très tôt le matin et je ne peux pas me rendormir

___ mai
___ parfois
___ souvent
___ toujours

Je me réveille pendant la nuit avec des cauchemars, des rêves ou des sensations désagréables
___ mai
___ parfois
___ souvent
___ toujours

Je recoure aux somnifères pour dormir

12
 ___ mai
___ parfois
___ souvent
___ toujours

4.30 As-tu des tics en ce moment ?

___ mai
___ parfois (indiquez où dans le corps…………………………………………..)
___ souvent (indiquez dans quelle partie du corps…………………………………………..)
___ toujours (indiquez dans quelle partie du corps…………………………………………..)

Ces tics augmentent-ils dans certaines situations ?

___ je n'ai pas de tics
___ non, je ne pense pas
___ si (indiquez quand ou dans quelles situations………………………………………………)

4,31 Actuellement, il a des épisodes de perte involontaire d'urine ou de selles pendant le

jour ou pendant le sommeil ?
Pendant la journée
___ mai
___ dans des occasions rarissimes
___ quelque fois
___ souvent
___ actuellement personne, mais par le passé j'ai eu ces problèmes
Pendant le sommeil
___ mai
___ dans des occasions rarissimes
___ quelquefois
___ souvent
___ actuellement personne, mais par le passé j'ai eu ces problèmes

4,32 Dans sa vie, elle a eu une ou plusieurs expériences qu'elle juge particulièrement
négatif
o traumatiques?
___ si
___ non

Oui, indiquez l'année et le type d'expérience :

20_ _ ................................................................................................................................
19_ _ .................................................................................................................................

4,33 Avez-vous fréquemment des pensées désagréables et n'arrivez-vous pas à vous en débarrasser ?
___ si
___ non

4,34 Est-ce que vous considérez une personne tendue et nerveuse ?

___si
non
4,35 Le matin, vous êtes toujours faible et sans forces ?
___ si
___ non

13
4,36 Indiquez les maladies physiques dont vous souffrez actuellement et énumérez les médicaments que vous prenez.
prenant pour ces maladies :

MALADIE Médecine
1) ___________________________ 1)____________________________
2) ___________________________ 2)____________________________
3)____________________________ 3)____________________________

4,37 A-t-elle des problèmes de douleur physique qui la limitent dans sa vie quotidienne ?
___ oui, je souffre de plusieurs formes de douleurs
___ oui, je souffre d'une forme spécifique de douleur
___ non (dans ce cas, passez à la question 4.41)

4,38 Indiquez quelles parties de votre corps sont concernées par cela
douleur
(S'il souffre de plusieurs formes de douleur physique, il doit se référer à celle qu'il juge la plus)
fort et ennuyeux
___ capo
___ collo
___ épaules
___ bras – avant-bras
___ mani
___ poitrine
___ dos
___ abdomen
___ fessiers
ingénu
région génitale
région anale
___ jambe
___ pieds
___ autre
___ mes douleurs concernent presque toutes les parties du corps

4,39 Quelle est généralement l'intensité de cette douleur :

___ cher
___ modérée
___ médias
___ fort
___ très forte
___ insupportable

4,40 À quelle fréquence se manifeste-t-elle en ce moment ?

quasi jamais
___ seul à certains moments
___ souvent
___ presque toujours
___ toujours

4.41 Avez-vous des difficultés à vous endormir sans comprimés ?

___ si
___ non
14
4,42 As-tu des sautes d'humeur fréquentes ?
___ si
___ non

4.43 Faites-vous usage de drogues légères, comme la marijuana et le haschich ?

___ non, mai
___ actuellement non, mais par le passé j'en ai fait un usage fréquent
___ oui, je les ai essayées plusieurs fois
___ oui, occasionnellement
___ si assez souvent
___ si, habituellement

4,44 Fais-tu usage de drogues dures, comme des amphétamines, de l'héroïne, de la cocaïne ?
___ non, mai
___ actuellement non, mais par le passé j'en ai fait usage fréquemment
___ oui, je les ai essayés quelques fois
___ oui, occasionnellement
___ oui, assez souvent
___ oui, habituellement

4.45 (Seulement pour ceux qui consomment des drogues, même occasionnellement, sinon passez à
question 4.46)

Avez-vous l'intention d'arrêter cet usage ?

___ non, parce que je ne le considère pas comme dangereux
___ non, même si dans mon cas je devrais arrêter
___ oui, j'aimerais arrêter
___ oui, je devrais complètement arrêter mais je n'y arrive pas
___ oui, mais j'ai déjà essayé plusieurs fois sans succès

4,46 A-t-il déjà tenté de se suicider ?

___ non, mai
___ non, mais j'y ai pensé plusieurs fois
___ non, mais j'y ai été très près
___ oui, une seule fois (précisez quand et dans quelles circonstances……………………..
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………)
___ oui, plusieurs fois (précisez quand et dans quelles circonstances…………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….)

4,47 Pratique-t-il un sport ou de la gymnastique ?

___ mon engagement est à un niveau professionnel
___ mon engagement est à un niveau amateur
___ mon engagement est au niveau amateur
Je pratique le sport régulièrement
___ pratique du sport mais seulement de façon occasionnelle
___ non, je ne pratique ni le sport, ni la gymnastique

4.48 Énumérez ses passe-temps préférés, par ordre de préférence :

1° ..............................................................................
15
 2° ..............................................................................
3° ..............................................................................
4° ………………………………………………….
5° …………………………………………………..

Si vous vous êtes adressé à nous pour des problèmes psychologiques, vos réponses nous permettront d'évaluer les caractéristiques et la
gravité de ses problèmes. La connaissance de son état psychologique nous permettra de lui proposer les modalités de
aide psychologique plus appropriée. Si vous avez été envoyé par votre médecin traitant parce que vous souffrez d'une maladie physique, vos
Les réponses nous permettront de comprendre l'influence que les facteurs psychologiques ont sur le développement et le déroulement.
de sa maladie. Considérant l'importance de cette évaluation psychologique, nous vous prions de répondre aux
questions avec attention et sincérité.

4,49 Évaluez la gravité de ses PROBLÈMES psychologiques ACTUELS : (faites une croix sur
Caseau plus approprié) :
___ je n'ai pas de problèmes psychologiques (alors passe à la question 4.53)
J'ai des problèmes légers
___ j'ai des problèmes modérés
___ j'ai de sérieux problèmes
___ j'ai de très graves problèmes

4,50 Décrivez brièvement avec vos propres mots les problèmes qui vous dérangent actuellement :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

4,51 Précisez le début de ces problèmes et leur développement ultérieur :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

4,52 Énumérez les principaux inconvénients par ordre d'importance que posent ces problèmes
Ils déterminent dans sa vie quotidienne :

1°................................................................................................................................................
2°……………………………………………………………………………………………….
3°……………………………………………………………………………………………….
4°……………………………………………………………………………………………….
5°……………………………………………………………………………………………….

4,53 Ha fatto in passato visite psicologiche e/o psichiatriche?

___ si
___ non, je n'en ai jamais fait

Veuillez indiquer en quelle année et pour quelles raisons :

20…………………………………………………………………………………….....…….
19 .............................................................................................................................................
19_ _ …………………………………………………………………………………………….

4,54 Avez-vous déjà suivi des traitements psychologiques et/ou des psychothérapies ?
___ si (fournissez des informations sur le type de traitement et indiquez quand ils ont été effectués)
……………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………
16
 ___ non, je n'en ai jamais entrepris aucun

4,55 A-t-il eu des hospitalisations pour des problèmes nerveux ou mentaux ?

___ si (spécifiez l'année, l'hôpital, le service)………………………………………..
………………………………………………………………………………….
___non, je n'en ai jamais eu

4,56 Prendre des tranquillisants ou des psychotropes à ce moment ?

___ oui, je les prends de temps en temps
___ oui, je les prends régulièrement, pratiquement tous les jours
___ actuellement je ne les utilise pas et je n'en ai jamais fait usage dans le passé
___ non, en cette période je ne prends rien de ce genre

Oui, énumérez les médicaments qu'il prend :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4,57 Comment a-t-il décidé de passer cet examen psychologique :

J'ai décidé tout seul sans consulter personne
___ j'ai décidé seul contre l'avis des autres
___ j'ai décidé tout seul, encouragé par les conseils des autres
___ j'ai écouté l'avis des autres plus qu'une de mes convictions (veuillez spécifier qui………………)
___ ce n'est pas ma demande, mais une demande d'autres

4,58 S'il s'avère qu'une intervention de type psychologique est indiquée pour votre cas, ce serait
intéressé à l'entreprendre ?

Veuillez prendre un instant avant de répondre à cette question.

___ oui, même si c'était long et exigeant
___ oui, mais seulement si c'était court et peu engageant
___ je crois que oui, mais je devrais d'abord consulter des personnes de confiance
___ je ne crois pas, mais je devrais y réfléchir
___ non

4,59 Évaluez si d'autres informations utiles selon VOUS peuvent être ajoutées à la compréhension.
della
votre situation psychologique actuelle :

Veuillez prendre un moment pour réfléchir avant de répondre à cela.

question
__ Oui, peut être important combien
segue : ...................................................................... ...........................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.....................................
__ Non, je ne trouve rien d'autre à ajouter

17
 CBA 2.0 – FICHE 5

Instructions :
Les questions suivantes se rapportent à des habitudes, des comportements, des traits de caractère qui se
persona peut avoir.
Il n'y a pas de réponses justes ou fausses : ce qui compte, c'est de répondre à TOUTES les questions.
pensant effectivement à sa manière habituelle d'être et de se comporter.
Nous vous prions de lire attentivement une question à la fois et de choisir votre réponse parmi les
suivants : ___ si ___ non

5.1 Avez-vous des sautes d'humeur fréquentes ?................................................................. ___ oui ___non

5.2 Accordez-vous beaucoup d'importance à l'opinion des gens ?...................................... ___oui ___ non

5.3 Je suis une personne qui parle volontiers ?...................................................___oui ___ non
5.4 Si je dis que je ferai quelque chose, je tiens toujours ma promesse.
à quel point cela peut-il être lourd ?......................................................... ___oui ___ non
5,5 Est-ce que ça m'arrive de me sentir déprimé sans aucune raison ? .................. ___oui ___ non
5.6 Cela me préoccuperait d'avoir une dette ?..................................... ___oui ___ non
5.7 J'ai plutôt un caractère joyeux ?......................................................... ___oui ___ non
5.8 me suis montré cupide, prenant plus que ce qui m'appartenait ?............... ___ si
___non
5.9 Je m'irrite facilement ?
5.10 Je prendrais une drogue, tout en sachant qu'elle peut avoir des effets étranges ou

dannosi?.....................................................................................................___ si ___ no
5.11 J'aime rencontrer de nouvelles personnes ?............................................................___ oui ____non
5.12 Ai-je déjà reproché à quelqu'un une faute qui en réalité était la mienne ? ___oui ___ non
5.13 Est-ce que peu suffit à blesser ma sensibilité ?................................................ ___oui ___ non
5.14 Je préfère faire à ma façon plutôt que de suivre les règles ?................. ___oui ___ no
5.15 Lors d'une fête animée, je participe généralement, je me sens
confortable et je m'amuse ?.................................................................................__ oui ___non
5.16 Mes habitudes sont-elles toutes bonnes et acceptables ?................................... ___oui ___ non
5.17 Ai souvent la sensation de "ne plus pouvoir"?........................ ___oui ___ non
5.18 Accordez-vous de l'importance aux bonnes manières et à la propreté ?............................... ___ oui___ non

5.19 En général, c'est moi qui prends l'initiative quand il s'agit de faire
amitié avec quelqu'un ?............................................................................. ___oui ___ non
18
5.20 Je n'ai jamais pris quoi que ce soit, même une épingle, qui appartient à

un autre ?....................................................................................................___ oui __ non

5.21 Me considère-je comme une personne nerveuse ? ....................................................... ___oui ___ non

5.22 Je pense que le mariage est une coutume désuète et qu'il faut
éliminé ?
5.23 Serais-je facilement capable d'animer une fête ennuyeuse ?……………… ___oui ___ non
5.24 Ai-je déjà perdu ou endommagé quelque chose qui appartenait à un
autre ?........................................................................................................___ oui ___ non
5.25 Suis-je facilement préoccupé ?....................................................................... ___oui ___ non
5.26 J'aime collaborer avec les autres ?.......................................................... ___oui ___ non
5.27 Quand je suis avec des gens, j'ai tendance à rester à l'écart ?...................... ___ oui ___ non
5.28 Suis-je préoccupé(e) si je sais que j'ai fait des erreurs dans mon travail ?.........................___ oui ___ non

5.29 Ai-je déjà dit quelque chose de mauvais ou de désagréable à propos d'autres ? ___ oui ___ non
5.30 Me considère-t-il comme une personne tendue et nerveuse ?.............................................. ___oui ___ non

5.31 Je pense que les gens passent trop de temps à s'inquiéter pour l'avenir,
faire des économies et des assurances ?........................................................... ___ oui ___ non
5.32 Aimez-vous être entouré de gens ?........................................................ ___oui ___ non
5.33 Enfant, il m'arrivait d'être effronté avec mes parents ?.......___ oui ___ non
5.34 Je me préoccupe trop longtemps après une expérience embarrassante ? ___oui ___ non
5.35 J'essaie de ne pas être impoli avec les autres ?............................................. ___oui ___ non
J'aime avoir beaucoup de mouvement et d'animation autour de moi ?.............. ___oui ___non
5.37 Ai-je déjà triché pour gagner à un jeu ?................................ ___ oui ___ non
5.38 Je souffre de "nerfs" ?..................................................................................... ___oui ___ non
5.39 Je voudrais que les autres aient peur de moi?............................................. ___ oui ___non
5.40 Ai-je déjà profité de quelqu'un ?........................................................... ___oui ___ non
5.41 Je reste surtout silencieux quand je suis avec des gens ?............ ___ oui ___ non
5.42 Est-ce que je me sens souvent seul ?............................................................................... ____oui___ non
5.43 Il est préférable de suivre les règles de la société plutôt que de faire à sa tête.

propre?...................................................................................................___ oui ___non

5.44 Les gens me considèrent-ils plein de vitalité ?................................................. ___ oui ___ non
5.45 Est-ce que je mets toujours en pratique ce que je dis ?............................................... ___oui ___ non
5.46 Ai-je souvent des sentiments de culpabilité ?.......................................................................... ___ oui ___ non

5.47 Ai-je tendance à remettre à demain ce que je devrais faire aujourd'hui ?................. ___ oui ___ non

5.48 Suis-je capable d'animer une fête ?..........................................................___ oui ___ non

19
 CBA 2.0 - FICHE 6
Instructions :Vous trouverez ci-dessous une liste des troubles les plus courants. Veuillez indiquer la fréquence de ceux-ci.
troubles en ce moment. Choisissez votre réponse parmi les suivantes :

___1 = mai ou presque jamais quelques fois ___3 = souvent quasi toujours

6.1 Je ressens le besoin d'aller fréquemment aux toilettes…… __1 ___2 ___3 ___4
6.2 Je souffre de tics nerveux. ___1
6.3 Je sens mon cœur battre fort………………………………. ___1 __ 2 ___3 ___4
6.4 Il m'arrive de bégayer ou mes mots se coincent... ___ 1 ___2 ___3 ___4
6,5 J'ai mal à la tête. ___ 1 ___2 ___3 ___4
6.6 Il m'arrive d'entendre des bourdonnements ou du bruit dans les oreilles……… ___ 1 ___2 ___3 ___4
6.7 Je souffre de douleurs dans la région du cœur ou de la poitrine... ___1 ___2 ___3 ___4
6.8 J'ai une sensation de poids et de serre à l'estomac... ___1 ___2 ___ 3 ___4
6.9 Je souffre de bouffées de chaleur soudaines.................. ___1
6.10 Je souffre de brûlures d'estomac ou d'acidité………..
___1 ___2 ___3 ___4
6.11 Je me sens facilement et sans ___1 ___2
raison………………………….. ___3 ___ 4
6.12 Je me sens ballonné…………………………………………… ___1 ___2 ___3 ___4
6.13 J'ai des difficultés à respirer……………………………………
___1 ___2 ___3 ___4
6.14 J'ai des douleurs abdominales……………………………………. ___1 ___2 ___3 ___4
6.15 J'ai l'impression que mon cœur perd des battements.........
___1 ___2 ___3 ___4
6.16 Je souffre de nausées. ___1
6.17 Je sens un cercle ou un poids autour de la ___1
tête……………..
6.18 Provo un senso de vide ou de confusion à la___1
tête………..
___2 ___3 ___4
6.19 Je dois uriner fréquemment........................ __ 1 ___2 ___3 ___4
6.20 J'ai des crises de vertiges……………………………………….
1
6.21 Je vomis facilement ___1 ___2 ___3 ___4
Il m'arrive de rougir facilement. ___1 ___2 ___3 ___4
6.23 Dans certaines parties du corps, j'ai des sensations de picotement

je me sens comme endormi............................ ___1 ___2 ___3 ___4

6.24J'ai un sentiment de désorientation………………………………. ___1 ___2 ___3 ___4
6.25J'ai un sentiment de vide dans ___1
l'estomac…………………………
6.26J'ai des tremblements……………………………………………… ___1 ___2 ___3 ___4
6.27 Je souffre de contractions ou de spasmes musculaires……………………
___1 ___2 ___3 ___4

20
6.28 J'ai les mains moites. ___1 ___ 2 ___3 ___4
6.29 Je souffre d'évanouissements……... ___ 1 ___2 ___3 ___4
Je sens un nœud dans la gorge............................................... ___1 ___2 ___3 ___4
CBA 2.0 – SCHEDA 7

Instructions :
Les éléments de cet inventaire se réfèrent à des choses et des expériences qui peuvent provoquer de l'anxiété ou de la peur.
Lisez une voix à la fois et évaluez l'intensité de l'anxiété ou de la peur que cette situation crée pour vous.
Basez-vous sur ce qu'elle se souvient ou sur ce qu'elle imagine et répondez à toutes les questions.
Choisissez votre réponse parmi les suivantes :

___ 0 = pour rien ___ 1 = poca ___ 2 = assez ___ 3 = molta ___ 4 = moltissima

7.1 Ferites ouvertes………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____4

7,2 Regarder seul…………………………………………………. ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.3 Personne morte…………………………………………….___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.4 Parler en public………………………………………___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___4
7,5 Être moqué................................. ___ 0 ___1 ___ 2 ____3 ___ 4

7,6 Dentistes 1 ___ 2 ___3 ___4

7.7 Tuoni……………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.8 Échecs………………………………………………….___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7,9 Entrer dans une pièce où d'autres personnes sont
déjà assises…………………………………………………___0 ___1 ___ 2 ___3 ____ 4
7.10 Regarder en bas depuis des endroits élevés…………………………...... ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
___0 ____1 ___ 2 ____3 ___ 4
7.12 Farsi des injections……………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ____ 4
7.13 Chauves-souris et oiseaux nocturnes…………………………..... ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.14 Voyager en train……………………………………….. ___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.15 Voyager en bus…………………………………….. ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.16 Voyager en automobile……………………………….. ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.17 Éprouver de la colère, se fâcher………………………….. ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.18 Personnes ayant autorité…………………………………… ___ 0 ___1 ___2 ___3 ___ 4
7.19 Insectes…………………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.20 Voir d'autres personnes recevoir des injections…………… __ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.21 Foule, afflux………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.22 Grands espaces ouverts, places……………………………… ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.23 Gatti…………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.24 Oiseaux (non rapaces)…………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4

21
7.25 Regarder l'eau profonde…………………………… ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.26 Être observé pendant qu'on travaille……………………… ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.27 Animaux morts…………………………………………… ___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.28 Armi……………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.29 Feu, incendies……………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.30 Personnes malades…………………………………………___ 0 ___1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.31 Cani……………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.32 Être critiqué…………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.33 Utiliser l'ascenseur…………………………………___0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.34 Voir une intervention chirurgicale……………………… ___ 0 ___ 1 ___2 ___3 ___ 4
7.35 Sang
7.36 Chapeaux et rats……………………………………………… ___ 0 ____1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.37 Lieux fermés……………………………………………___ 0 ___ 1 ___2 ____3 ___ 4
7.38 Se sentir rejeté ou repoussé par les autres……………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.39 Avions, voyager en avion……………………………___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.40 Serpents (non dangereux)…………………………………___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.41 Cimetières………………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.42 Obscurité……………………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.43 Attaque cardiaque ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.44 Éclairs………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.45 Médicis…………………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.46 Faire des erreurs………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.47 Perdre le contrôle de soi-même………………………
___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.48 Faire une figure d'imbécile…………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.49 Svenire ___ 0 ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
7,50 Ragni……………………………………………………___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ____4
7.51 Devoir prendre des décisions……………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.52 Couteaux et objets tranchants……………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
7.53 Personnes de sexe opposé au leur…………………
____0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.54 Passer des examens………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
7.55 Sortir de la maison…………………………………………… ___0 ___ 1 ___ 2 ___3 ___ 4
7.56 Cancer……………………………………………… ___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.57 Devenir fou ou malade des nerfs……………………
___ 0 ___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4
7.58 Tremblement de terre………………………………………………___ 0 ___1 ___ 2 ___3 ___ 4

22
 CBA 2.0 – SCHEDA 8

Instructions :

Vérifiez si les affirmations suivantes décrivent correctement votre ÉTAT DE VIE ACTUEL.
Lisez attentivement chaque phrase et choisissez l'une des réponses suivantes :
___ SI ___ NON

8.1 J'ai du mal à m'endormir sans pilules……………………… ___ si ___ non

8.2 Je pense plus lentement que d'habitude……………………............................... ___ si ___non
8.3 J'ai plus de mal à me concentrer sur le travail............................ ___ oui ___ non

8.4 J'ai souvent envie de pleurer……………………………………………. ___oui ___ non

8,5 Je me fatigue très facilement…………………………………………….. ___ oui ___ non
8,6 J'ai un appétit normal………………………………………………… ___oui ___ non
8,7 Mon intérêt pour le sexe a diminué ..................................................... ___ oui ___ non

8.8 Je me sens un poids pour les autres………………………………………………. ___ oui ___ non

8,9 La vie mérite d'être vécue.................................... ___ oui ___ non

8.10 Je suis vraiment désolé………………………………………………………. ___ oui ___non

8.11 J'ai toujours la gorge sèche................................. ___ oui ___non
8.12 Je me sens abandonné par les autres……………………………………….___ si ___non
8.13 Parfois, j'aimerais être mort…………………………………………
___ si ___non
8.14 L'intérêt pour les choses que j'aimais a diminué………………
___ si ___ non
8.15 Je me sens déprimé tout au long de la journée………………..
___ si ___ non
8.16 Je suis devenu plus lent à faire les choses…………………………….. ___ oui ___ non
8.17 Je pense que l'avenir ne me réserve rien de bon……………......... ___ oui ___ non
8.18 Il me semble que le temps ne passe jamais…………………………………___ oui ___ non
8.19 Parfois, je me sens triste du matin au soir…………….___ oui ___non
8.20 Il me semble que les aliments ont tous le même goût...............................___ si ___non

8.21 Il m'est difficile de prendre n'importe quelle décision…………………………………___ oui ___ non

8.22 J'aimerais avoir le courage de me ôter la vie……………………………___ oui ___ non

8.23 Je ne prends plus soin de mon apparence comme avant……………………………………___ si ____non

8.24 Le matin, je suis toujours fatigué et sans forces…………………………. ___oui ___ non

23
CBA 2.0 – SCHEDA 9
Instructions :Lisez chacune des affirmations suivantes et choisissez votre réponse parmi les suivantes :

___ V = vrai ___ F = faux

9.1 J'évite d'utiliser le téléphone public parce qu'il y a possibilité

de contamination ___ V ___ F
9,2 J'ai souvent des pensées désagréables et je n'arrive pas
s'en débarrasser ___ V ___ F
9.3 Si je touche un animal, j'ai l'impression d'être contaminé……………… ___ V ___ F
9.4 Je dois vérifier certaines choses à plusieurs reprises

(ex. robinets d'eau, de gaz, portes, etc.).......................... ___V ___ F

9,5 Quasi chaque jour, des pensées désagréables me viennent à l'esprit.

contre ma volonté et j'en suis troublé……………………………… ___V ___F

9.6 J'ai généralement de sérieux doutes sur des choses simples que je fais chaque

jour………………………………………………………………….___ V ___F
9.7 Dans mon travail, je suis souvent en retard parce que je me perds

faire et refaire la même chose plus de fois que nécessaire………………. ___ V ___F
9.8 J'utilise une quantité excessive de savon pour me laver………………. ___ V ___F
9.9 Je dois toujours vérifier et re-vérifier plusieurs fois une lettre.
avant de l'envoyer…………………………………………………… ___ V ___F
9.10 Je ne suis pas excessivement inquiet pour le ___V ___ F
nettoyage……………….
9.11 Un de mes plus grands problèmes est celui de prêter
une très grande attention aux détails…………………………………… ___ V ____F
9.12 Un de mes grands problèmes est de contrôler répétez régulièrement
les choses ____V ___ F
9.13 Je ne me fais pas de soucis inutiles pour les germes et les maladies………….___ V ____F
9.14 J'ai tendance à vérifier les choses plus d'une fois…………………. ___V ___ F
9.15 Dans chaque chose que je fais, je suis un ordre très précis……………… ___V ___ F
9.16 Je me sens les mains sales après avoir utilisé de l'argent……………….. ___V ___F
9.17 Le matin, je mets beaucoup de temps à me laver complètement…….___ V ____F
9.18 J'ai une consommation excessive de détergents et de désinfectants…………………. ___ V ____F
9.19 Chaque jour, je passe beaucoup de temps à vérifier les choses les plus

24
 et plusieurs fois……………………………………………………………… ___V ___ F
9.20 Le soir, avant d'aller au lit, je dois accrocher et plier avec soin.
mes vêtements……………………………………………………………… ___V ___ F
9.21 Même si je fais quelque chose très attentivement, j'ai souvent l'impression de
ne pas l'avoir bien fait……………………………………………………. ___V ___ F
CBA 2.0 – FICHE 10

Instructions :
Lisez chaque phrase puis cochez la réponse qui indique comment elle se sent MAINTENANT, c'est-à-dire dans
ce moment, maintenant qu'il a terminé ses tests. Répondez à TOUTES les questions. Choisissez le
réponse qui vous semble le mieux décrire votre état d'esprit ACTUEL.
Choisissez parmi les réponses suivantes.

___ 1 = pas du tout ___ 2 = un peu assez

10.1 Je me sens calme ___ 1 ___ 2 ___3 ___4

10.2 Je suis tendu ___1 ___ 2 ___ 3 ___4
10.3 Je me sens tranquille……………………………………………. ___ 1 ___ 2 ___3 ___4
10.4 Je me sens troublé……………………………………………….. ___ 1 ____2 ___3 ___ 4
10.5 Je me sens reposé………………………………………………. ____1 ___ 2 ___3 ___ 4
10.6 Je me sens anxieux…………………………………………………. ___1 ___ 2 ___ 3 ___4
10.7 Je me sens nerveux………………………………………………….___1 ___ 2 ___ 3 ___4
10.8 Je suis agité……………………………………………………… ___1 ___ 2 ___ 3 ___4
10.9 Je suis inquiet…………………………………………………___1 ___ 2 ___3 ___4
10.10 Je me sens bien……………………………………………………..___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4

Vérifiez d'avoir répondu à toutes les questions

1.25 Heure à laquelle il a terminé

ora min.

Merci pour la collaboration

25