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Entrevue Psychologique : Données et Antécédents

Ce document contient un questionnaire pour un entretien psychologique. Il recueille des informations personnelles, médicales, familiales, éducatives et professionnelles concernant le patient. Le questionnaire explore l'histoire clinique, les antécédents psychologiques, les informations familiales ainsi que le parcours scolaire et professionnel de la personne.

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Entrevue Psychologique : Données et Antécédents

Ce document contient un questionnaire pour un entretien psychologique. Il recueille des informations personnelles, médicales, familiales, éducatives et professionnelles concernant le patient. Le questionnaire explore l'histoire clinique, les antécédents psychologiques, les informations familiales ainsi que le parcours scolaire et professionnel de la personne.

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ENTREVUE PSYCHOLOGIQUE

I.-DONNÉES GÉNÉRALES

Nom Complet : ____________________________________________________

Date de Naissance: ___/ ______/ ______/

Nationalité : __________

Sexo: M___ F ____ Edad: ______

Religion :____________________

État civil

Occupation actuelle :___________________________

Domicile :__________________________________________________

Nivel Educativo

Loisirs :____________________________________________________

Sports

A-t-il un surnom ou un pseudonyme ? Oui ____ / Non ____ / Si la réponse est oui
spécifique : ______________________________________________________________

Fume : Si____ Non_____ S'il a répondu oui, combien par jour :____________________________

Si_____/ No _____ /Si responde que si


spécifiez

II.-ANTÉCÉDENTS CLINIQUES ET PSYCHOLOGIQUES :

Avez-vous des allergies ? Oui____ / Non____ / Lesquelles ?____________________________

Prenez-vous un médicament régulièrement ? Si ______ / Non _______ /

Pour quoi ?
Quelles sont les maladies dont il a souffert pendant son enfance ?

___________________________________________________________________

Avez-vous déjà été opéré chirurgicalement ? Oui_____/ Non______/

Si répondu Oui, Précisez :___________________________________________

L'ont-ils hospitalisé ?
_____________________________________________________________

Marquez d'un X si dans votre vie vous avez présenté quelque chose de ce qui suit :

Insomnie Colique et/ou diarrhée de tension

Se ronger les ongles Parler en dormant

Cauchemars Convulsions
Maltraitance Physique S'uriner la nuit

Écoute des Voix Fièvre

Peurs ou Phobies Consommation de drogues

Coups à la tête Envies de mourir


Voir des choses étranges Problèmes d'apprentissage

Mareos ou Desmayos Répétition Scolaire

Accidents Asma
Intentions suicidaires Constipation

Bégaiement Transpiration des mains

Marcher Somnolent Tics nerveux

Quel âge aviez-vous quand vous êtes entré à l'école ? _____________________________

Temps que le cours a-t-il duré ?

Précisez s'il a eu des problèmes à votre époque


scolaire

Quelles matières vous posent le plus de difficultés ? :_______________________________________

matières préférées :__________________________________________________


______________________________

A-t-il redoublé une année dans sa vie scolaire ? : ______________________________________

Comment apprendre plus facilement ?

Âge du premier petit ami :_______________________________________________

Âge de la première relation sexuelle :_______________________________________

Avez-vous eu des difficultés avec la loi ? Oui______/ Non____/ Si vous répondez Oui, de quel type ?

Avez-vous effectué votre service militaire ? Oui___/ Non____/

III.- INFORMATIONS FAMILIALES

Nom du Père :______________________________________________________

_______________

Occupation actuelle
avec son père.
Décrivez-le : _______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Nom de la Mère :_______________________________________________________

_______________

Occupation actuelle
avec sa mère.
Décrivez-le : _______________________________________________________________

Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/


Séparés

Si je réponds à ce qui précède, Différent de mariés et union libre, Expliquez, selon votre perception, Le
motif de la
séparation : ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Combien de frères avez-vous?

Quelle position occupez-vous dans l'ordre de naissance de votre famille ?


_________________________________________________________________
Écrivez le nom du frère (A) avec qui vous vous entendez
mieux : __________________________________________________________

Explique le
Motif : _________________________________________________________

Su situacion Economica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______

Qui a été chargé (A) de son éducation ? Écrivez le


parenté

Pensez-vous que vos parents ont un enfant (A) favori (A) ? Oui____/ Non____/ Si oui
La réponse est affirmative, Écrivez votre nom : _____________________________________

Sont-ils chrétiens, vos parents ? Oui ____/ Non ____/


spécifiez : ______________________________________________________________

Que pensez-vous de vos parents ?


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

À quelle date avez-vous commencé votre processus vocationnel _____________________________________

Combien de temps a-t-il été dans le processus__________________________________________

Dans quelles activités a-t-il/elle été

participé

________________________________________________________________________

Y a-t-il des antécédents d'alcoolisme dans votre famille ? Oui____/ Non____/

Dans son contexte familial, existe-t-il des antécédents de maltraitance physique, verbale ou psychologique ?
Oui

Y a-t-il eu des cas de dépression ou d'autres maladies mentales dans votre famille ?

Oui

Lesquels ?

Racontez-moi une histoire heureuse ou amusante vécue en famille ?


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Nom de l'évaluateur : _________________________________________

Date de Demande

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