Université Félix Houphouët-Boigny Hématologie Clinique M1 2023-2024
UFR Sciences Pharmaceutiques et Biologiques
CIVD: Coagulation
Intravasculaire Disséminée
Pr Agrégé ADJAMBRI Adia Eusèbe
1 Département d’Hématologie
07 47 40 87 96
eusebeadjambri@[Link]
2 Introduction
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) résulte de
l’activation systémique des mécanismes de la coagulation.
Cette activation aboutit simultanément à la formation de
thrombi intravasculaires, compromettant la microcirculation
sanguine et l’oxygénation indispensable de nombreux
organes, et à la survenue d’hémorragies consécutives à la
consommation des facteurs procoagulants et des plaquettes.
3 Introduction
La CIVD peut se définir comme étant un syndrome acquis au
pronostic sévère caractérisé par l’activation systémique des
mécanismes de la coagulation avec dépôts multiples de
fibrines provoquant un état d’hypercoagulabilité, des
phénomènes hémorragiques et des défaillances d’organes
Introduction
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CIVD est un syndrome acquis, et les étiologies sont nombreuses
(complications obstétricales, polytraumatisés et chirurgies lourdes,
états infectieux, hémolyses aigues, cancers…)
Diagnostic doit être le plus précoce possible, avec une analyse
soigneuse des paramètres biologiques
Mais la comorbidité fréquente des patients complique
l’établissement de ce diagnostic.
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Objectifs
Identifier les étiologies possibles d’une CIVD
Reconnaître les signes clinique et biologiques d’une CIVD
Connaître les variations des tests d’hémostase au cours
d’une CIVD
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PLAN
I- RAPPELS
II- PHYSIOPATHOLOGIE
III- PRINCIPALES ÉTIOLOGIES
IV- MANIFESTATIONS CLINIQUES
V- SIGNES BIOLOGIQUES
VI- TRAITEMENT
7 I-Rappels
Le sang circule sous pression à l'état liquide dans le système
vasculaire.
En cas de blessure d'un vaisseau:
HÉMOSTASE PRIMAIRE:
COAGULATION
FIBRINOLYSE
I-Rappels: Hémostase primaire
8
Arrêter l'hémorragie, Formation d’agrégat plaquettaire instable et
perméable
Thrombine
9 I-Rappels: Coagulation
Transformer, après une cascade d'activations enzymatiques
Fibrinogène soluble Fibrine insoluble
Consolidation
10 I-Rappels: Coagulation
11 I-Rappels: Inhibition de la coagulation
I-Rappels: Coagulation et fibrinoformation
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13 I-Rappels: Fibrinolyse
Réabsorption de la masse fibrino-plaquettaire
obstruant la brèche, après réparation de la paroi du
vaisseau.
14 I-Rappels: Fibrinolyse/ contrôle
Plasminogène
t-PA (–) Inhibition
Pro-urokinase/urokinase PAI
(+)
FXII
α-2 antiplasmine Inhibition (–)
Plasmine
Fibrine
Produits de dégradation de la fibrine
(PDF)
I-Rappels: Produits de dégradation de la fibrine
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PDF
16 II- Physiopathologie
La CIVD est consécutive à
Syndrome d’activation systémique de la coagulation (SASC)
→ Apparition de troubles clinicobiologiques patents
→ mettant en jeu le pronostic vital.
17 II- Physiopathologie
Au cours CIVD, association :
Syndrome d’activation systémique de la coagulation SASC
Syndrome de consommation excessive de facteurs de la
coagulation et des plaquettes
18 II- Physiopathologie
L'activation de la coagulation secondaire
Activation polynucléaires neutrophiles, monocytes et cellules
endothéliales en réponse à une agression.
oCes cellules vont exprimer un excès de facteur tissulaire (FT)
L'expression pathologique du FT membranaire conduit à la
formation de thrombine puis de fibrine à partir du fibrinogène.
19 II- Physiopathologie
Facteur tissulaire
Protéine membranaire endothéliale et monocytaire dont
l’expression est constitutive ou induite.
A l’état normal, le FT constitutif est situé dans le sous endothélium.
Exposé au sang en cas de plaie vasculaire ou de lésion viscérale.
Sites viscéraux riches en FT : utérus, prostate, cortex cérébral.
20 II-Physiopathologie
Plusieurs étapes sont simultanément intriquées au cours CIVD:
Génération de thrombine médiée par la voie du facteur tissulaire,
formation exagérée de fibrine,
Défaillance des systèmes inhibiteurs (Antithrombine, protéine C,
protéine S)
Dysfonctionnement du système fibrinolytique contribuant au
potentiel hémorragie du syndrome.
21 II- Physiopathologie: Génération de thrombine
Induite par la voie du FT : rôle central dans la pathogénie de la CIVD.
Normalement, le FT n’est pas au contact du sang
in vivo: Coagulation déclenchée complexe FT-FVIIa
22 II- Physiopathologie: Génération de thrombine
La liaison du FT et du FVIIa résulte potentiellement de trois mécanismes:
• En réponse aux stimuli inflammatoires, induction de la synthèse et de
l’expression du FT par les cellules au contact du sang
• Suite aux effractions vasculaires (Sous endothélium)
• FT exprimé à la surface des cellules anormales (leucémies, cancers)
23 II- Physiopathologie: Génération de thrombine
Il en résulte :
- Génération excessive de thrombine
- Diminution de la concentration plasmatique de plusieurs
facteurs de coagulation dont le fibrinogène
- Dépôt de fibrine dans la microcirculation
- Activation du système fibrinolytique
24 II- Physiopathologie:
25 II- Physiopathologie:
Syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV)
III- Principales étiologies
26 Infections:
Septicémies à germes Gram + et -,
infections virales et Parasitaires
pathologies obstétricales:
rétention de fœtus mort;
hématome rétroplacentaire;
embolie amniotique;
toxémie gravidique,
Prééclampsie, Éclampsie et syndrome HELLP
27 III- Principales étiologies
pathologies néoplasiques:
LAM (LAM3+++), LAL, Lymphomes, tumeurs solides
hémolyses intravasculaires :
Post transfusionnelles,
Médicaments,
Drépanocytose…
III- Principales étiologies
28
divers:
Affections hématiques sévères,
Brûlures, polytraumatismes,
Chirurgue lourde …
29 IV- Manifestations cliniques
Les troubles de l’hémostase liés à la CIVD peuvent se manifester
selon un large éventail de signes cliniques pouvant aller de
l’hémorragie à la thrombose.
La symptomatologie est essentiellement corrélée à la pathologie
sous-jacente associée à la CIVD: infection, cancer, lésions
traumatiques sévères, pathologies obstétricales, envenimation,
accident transfusionnel…
La CIVD double le risque de décès chez les patients septiques ou
polytraumatisés.
30 IV- Manifestations cliniques
Le syndrome hémorragique grave constitue l’une des
complications majeures du processus de CIVD
• Thombopénie
• Consommation excessive des facteurs de la coagulation
• Défibrination avec une hyperfibrinolyse liée à la formation
exagérée de plasmine
31 IV- Manifestations cliniques
Manifestations hémorragiques
Epistaxis, hémorragies gastro-intestinales, hématuries…
Ecchymoses étendues ou aux points de ponction veineuse
Pétéchies cutanées
Purpura fulminants
Hémorragies cérébrominingées, manifestations les plus sévères.
32 Manifestations hémorragiques: Purpura fulminans
33 IV- Manifestations cliniques
Manifestations thrombotiques:
Les dépôt de fibrine vont engendrer des microthromboses diffuses
dans différents tissus et aboutissent à des défaillances d’organes
(système nerveux central, peau, reins, poumons.
Ces défaillances d’organes seront à l’origine de:
• Nécroses hémorragiques
• Gangrènes des extrémités
Les manifestations thrombotiques:
34
Nécroses hémorragiques cutanée
35 V- Signes biologiques
Il n’existe pas de test simple pour exclure ou confirmer l’existence
d’une CIVD.
Différents niveaux d’exploration sont alors préconisés pour établir
le diagnostic:
tests de dépistage et test de confirmation,
ce sont des tests d’hémostase.
V- Signes biologiques:
36
1- Tests d’Hémostase
37 V- Signes biologiques:
2- Autres anomalies biologiques associées aux trouble de l’hémostase
Ces anomalies doivent être corréler aux contexte clinique
• Présence de schizocytes sur frottis sanguin, avec légère élévation de
l’hémoglobinémie, et secondairement, de la bilirubine libre,
• Élévation de la créatininémie, de l’azotémie en cas de nécrose
corticale
• Syndrome de cholestase (élévation des phosphatases alcalines)
et/ou de cytolyse (ASAT, ALAT) hépatiques
• Hypoxie si atteinte pulmonaire majeure,
3- Score de CIVD
38
39 4- Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se fait avec :
la fibrinogénolyse primitive
Etiologies: certaines chirurgies; cirrhose hépatique; certains
accidents obstétricaux
Signes cliniques: manifestations hémorragiques type saignement
en nappe du champ opératoire
CIVD ± fibrinolyse
Fibrinolyse primitive
40
réactionnelle
Libération importante
Activation de la
d’activateurs du
Physiopathologie coagulation
plasminogène
THROMBINE
PLASMINE
Plaquettes N
TCA
TP
TT
FV, FVIII
PD Fibrinogène ±
D-Dimères Absence
Complexes Présents mais
Absence
solubles inconstants
Von Kaulla (<3 heures) Normal ou peu
41 VI- Traitement
Mesures de réanimation
Traitement de l ’affection causale +++
Traitements symptomatiques
• PFC / culots globulaires (pas de PPSB, augmente le risque
thrombogène)
• Anticoagulants type héparine à dose très faible
• Concentrés d’inhibiteurs de la coagulation: antithrombine
(AMM)
• Antifibrinolytiques
• Concentrés de plaquettes, protéine C activée
PRATIQUE: Service obstétrique
Valeurs 10/06 09/06 09/06 09/06 09/06 09/06 09/06 09/06
42
usuelles 06:26 20:12 18:00 16:43 15:07 13:50 11:53 11:07
Leucocytes (G/l) 4 – 10 16,7 9,7 9,1 9,5 11,7 13,9 16,3 17,5
Hématies (T/L) 3,8 – 5,0 3,31 3,31 2,69 2,65 2,85 3,15 3,05 1,98
Hb (g/dl) 12 – 16 9,9 9,6 7,9 7,9 8,7 9,7 9,7 6,6
HCT (%) 37 – 47 28,6 28,5 23,4 23,2 25,0 28,3 28,7 19,2
VGM (fl) 80 – 100 87 86 87 88 88 90 94 97
TCMH pg 27 – 32 29,8 29,1 29,3 29,9 30,4 30,7 31,7 33,5
CCMH (g/dl) 30 – 36 34,5 33,8 33,7 34,1 34,6 34,2 33,8 34,4
Plaquettes (G/l) 150 – 400 93 37 56 61 111 56 80 109
TP (%) 70 – 100 100 100 100 100 50 59 69 61
Facteur V(%) 70 – 120 100 78 40 58 46
Facteur II(%) 70 – 120 84 73 51 59 48
TCA Ratio M/T 0,8 – 1,20 1,00 1,21 1,29 1,62 2,00 1,68 1,18 1,24
Fibrinogène (g/l) 2,0 – 4,0 3,8 2,6 2,7 2,0 2,0 2,5 2,8 2,6
D-Dimères (ng/ml) 100 - 500 2870 4100
43 Conclusion
CIVD syndrome acquis de nature systémique : Activation
intravasculaire de la coagulation avec défaillance d’organe.
Eléments prépondérants responsables de cet état
d’hypercoagulabilité :
Génération de thrombine par la libération massive du FT
Défaillance des systèmes inhibiteurs (antithrombine et protéine C)
Inhibition de la fibrinolyse endogène (PAI-1).
44 Conclusion
Un diagnostic plus juste de la CIVD peut être fait par l’établissement
d’un score combinant les paramètres cliniques de l’anamnèse et
de simples tests biologiques.
CIVD n’apparait jamais seule
Reconnaissance de la maladie qui peut entrainer CIVD
La pierre angulaire de la prise en charge de patients ayant une
CIVD reste le traitement étiologique.