Troubles hydro-électrolytiques

DU de prises en charge des urgences médico-

chirurgicales
Hyperkaliémie
 Hyperkaliémie
• Définition : taux de potassium sanguin
(kaliémie) > 5 mmol/l
• Signes cliniques : asymptomatique le + svt
paresthésies, paralysies…
• Toujours y penser devant :
– Troubles du rythme ou de la conduction
– Insuffisance rénale aigue
 ECG
• 1er réflexe devant une hyperkaliémie +++
• Anomalies diffuses
• Dépend de la rapidité de survenue
 Anomalies sur l’ECG

• Ondes T amples,
pointues et symétriques
• Allongement du PR,
disparition onde P, BAV
• Elargissement des QRS
• FV, asystolie
 Examens complémentaires
• 2nd prélèvement pour confirmer si doute
(prélèvement hémolysé, garrot…)
• Créatinine, urée : Insuffisance rénale
• Gaz du sang, CPK
• Ionogramme urinaire : étiologie
 Etiologies
• Excès d’apport
– Exogène ou iatrogène
– Endogène : brulures étendue, rhabdomyolyse…
• Défaut d’excrétion
– Médicaments (spironolactone)
– Insuffisance rénale surtout aigue
– Insuffisance surrénalienne
• Transfert hors de la cellule
– Acidose
– Intoxications
 Traitements
• Si K+ < 6 et pas de signe ECG : Kayexalate
per os ou en lavement
• Si K+>6 ou signes ECG :
– Patient scopé, appel réaminateur
– Gluconate de Calcium 1 amp IV
– Insuline rapide + G10 (surveillance dextro)
– Salbutamol en aérosols
– Bicarbonates de sodium si acidose associée
– Dialyse
– Traitement étiologique
Hypokaliémie
 Hypokaliémie
• Définition : Kaliémie < 3,5 mmol/l
• Signes cliniques : asymptomatique le + svt
Constipation, myalgies, crampes
• Toujours y penser devant :
– Troubles du rythme ou de la conduction
– Vomissements itératifs ou diarrhées abondantes
 ECG
• 1er réflexe devant une hypokaliémie
• Anomalies diffuses
• Dépend de la rapidité de survenue
 ECG
• Applatissement ondes T
• Onde U
• Sous décalage du ST
• Allongement QT
• Tachysystolie, ACFA
• ESV
• Torsade de pointe
• FV
 Examens complémentaires
• Ionogramme urinaire : étiologies
 Etiologies
• Pertes excessives
– Digestives : vomissements, diarrhées
– Rénales : médicaments (diurétiques ++),
hypercorticisme, hyperaldostéronismes
• Défaut d’apport
– Anorexie mentale
• Transfert dans la cellule
– Alcalose
– Médicaments : insuline, β2 mimétiques
 Traitements
• Si K+>3 et pas de signe ECG :
– Diffu K per os
• Si K+<3 ou signes ECG :
– Scope et appel réanimateur
– KCl 2 à 4 g IVSE (débit de 1g/h car veinotoxique)
– +/- Magnésium IVSE
– Traitement étiologique
Hypercalcémie
 Hypercalcémie
• Définition : taux de calcium sanguin
(calcémie)> 2,60 mmol/l
• Toujours calculer la calcémie corrigée +++
– En fonction de la protidémie
Ca corr = Ca mes / ((protides/160) + 0,55)
– En fonction de l’albuminémie
Ca corr = Ca mes + 0,8 x (4-albu)
 Hypercalcémie
• Signes cliniques : non spécifiques
– Asthénie, anorexie
– Vomissements, douleurs abdominales
– Troubles de la vigilance, confusion
• Toujours y penser devant :
– Patient atteint de cancer
– Patient atteint d’insuffisance rénale chronique
– Patient atteint de pathologies endocriniennes
 ECG
• 1er réflexe devant une hypercalcémie ++
• Tachycardie
• Raccourcissement du QT (< 270 ms)
• Tb du rythme ventriculaire
 Examens complémentaires
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine
• Albuminémie ou protidémie
• Phosphorémie
 Etiologies
• Hyperparathyroidie
– Primaire
– Secondaire : insuffisance rénale chronique
• Néoplasie +++
– Ostéolyse (métastases osseuses)
– Paranéo avec sécrétion de PTHrP (poumon, rein)
• Autres (rarement hyperCa sévère)
– Intox vitamine D, apport massif de vitamine A
– Tb endocrinologiques, granulomatose (sarcoïdose)
– Traitement par lithium
 Traitement
• Arrêts des apports
• HyperCa non sévère : < 3,5 et pas de signes
– Hydratation +++ +/- bisphosphonates
• HyperCa sévère : > 3,5 ou signes cliniques ou ECG
– Scope et appel réanimateur
– Hydratation : 2 à 4 litres de sérum phy/jour
– Biphosphonates : ZOMETA (zoledronate) 4 mg IVL sur
5 min
• Traitement étiologique
Hypocalcémie
 Hypocalcémie
• Définition : Calcémie < 2,25 mmol/l
• Calcémie corrigée +++
• Signes cliniques :
– Paresthésies, tétanie
– Troubles psychiatriques, convulsions++
 ECG
• Bradycardie
• Allongement du QT (> 440 ms)
• BAV
• Troubles du rythme ventriculaire
 Etiologies
• Hypoparathyroïdie
post chir, dysimmunitaire, anémie de
Biermer…
• Hypovitaminose D
carence d’apport, Sd de malabsorption, défaut
d’exposition solaire, résection intestinale,
laxatifs, insuffisance pancréatique…
• OH chronique (hypomagnésémie associée)
 Traitement
• Si pas de signes ECG :
– Calcium per os (CALCIDIA) : 1000 à 2600 mg/j
• Si signes ECG ou convulsions :
– Patient scopé
– Calcium IV : Gluconate de calcium IVSE
– Traitement étiologique
• Surveillance car risque d’hypercalcémie++
Hyponatrémie
 Hyponatrémie
• Définition : Taux de sodium sanguin
(Natrémie) < 135 mmol/l
• Rechercher les causes de fausses
hyponatrémies :
– Hyperglycémie
– Hyperprotidémie
• Calcul de la natrémie corrigée :
Na c=Na mes + 0,3 x glycémie
 Signes cliniques
• Pas de sensation de soif, dégout de l’eau
• Nausées, vomissements, anorexie
• Signes neurologiques : somnolence, tb
vigilance, convulsions
• Risque d’œdème cérébral ++ (<110 mmol/l)
• Apparition des signes si < 120 mmol/l et
rapidité de survenue
• Surtout les personnes âgées
 Examens complémentaires
• Ionogramme sanguin
• Ionogramme urinaire
• Protidémie, NFS (hémoconcentration)
• BU (protéinurie : Sd néphrotique)
• TDM cérébral si besoin
 Raisonnement
• Hyponatrémie = hyperhydratation intracellulaire
• Pour le traitement de l’hyponatrémie:
raisonnement selon le secteur extracellulaire
• 3 possibilités :
– Déshydratation extracellulaire (soif, pli cutané,
tachycardie, hypotension…)
– Hyperhydratation extracellulaire (oedèmes,
anasarque…)
– Secteur extracellulaire normal
 Hyponatrémie et déshydratation
extracellulaire
• Déficit en eau et en sodium
• Causes extra rénales : diarrhées,
vomissements, 3ème secteur, brulures
étendues
• Causes rénales : diurétiques+++,
néphropathies, insuffisance surrénale
• Traitement : correction du déficit hydrosodé
20% du poids x (Hte – 0,45) / 0,45
réhydratation avec du sérum physiologique
 Hyponatrémie et hyperhydratation
extracellulaire
• Déficit hydrique > pertes sodées
• Causes : insuffisance cardiaque, cirrhose, sd
néphrotique
• Traitement :
– Régime restreint en sel
– Restriction hydrique
– Diurétiques
 Hyponatrémie et secteur
extracellulaire normal
• Hyponatrémie de dilution
• Défaut d’excrétion d’eau ou apport excessif :
SIADH ++, médicaments (IRS), potomanie
• Traitement :
– Restriction hydrique
– Régime normosodé
 Traitement de l’hyponatrémie
• Dans tous les cas :
Correction lente de la natrémie car risque de
myélolyse centropontine
• Max : 0,5 à 1 mmol/h
 Hyponatrémie =
hyperhydratation
intracellulaire

Secteur
Déshydratation Hyperhydratation
extracellulaire
extracellulaire extracellulaire
normal

SIADH Insuffisance
Causes extrarénales (NaU<20)
Médicaments cardiaque,
Causes rénales (NaU>20) Cirrhose,
Potomanie
Sd néphrotique

Restriction Restriction
Apport isotonique
hydrique, régime hydrique et sodée
+ apports sodés
normosodé + diurétiques
Hypernatrémie
 Signes cliniques
• Définition : natrémie > 145 mmol/l
• Hypernatrémie = déshydratation intracellulaire
• Soif +++
• Fièvre isolée
• Signes neurologiques : tb de conscience,
confusion
• Polyurie/polydipsie
• Svt les personnes âgées
 Hypernatrémie et déshydratation
extracellulaire
• Déshydratation globale
• Causes rénales : diurèse osmotique (diabète,
mannitol)
• Causes extra rénales :pertes digestives et
cutanées
• Traitement : apports hydrosodés
déficit intracellulaire = 0,6 x poids x (Na-140)/140
avec G5% + 4g/l de NaCl
 Hypernatrémie et hyperhydratation
extracellulaire
• Rare
• Apports massifs de sodium
• Perfusion de sérum hypertonique
• Noyade en eau de mer
• Traitement : étiologique +++
+/- Lasilix
 Hypernatrémie et secteur
extracellulaire normal
• Diabète insipide central : défaut de sécrétion ADH
(post chir, adénome, tumeur, encéphalite)
• Diabète insipide néphrogénique :rein insensible
ADH (lithium, néphropathies)
• Pertes insensibles non compensées (IOT, trachéo)
• Traitement : apport hydrique seul
Déficit en eau = 0,6 x poids x (Na-140)/140
Eau à boire ou dans SNG ou soluté hypotonique
type G5%
 Hypernatrémie =
déshydratation
intracellulaire

Secteur
Déshydratation Hyperhydratation
extracellulaire
extracellulaire extracellulaire
normal

Causes extra rénales Diabète insipide central

Perfusion sérum
(NaU < 20) Diabète insipide hypertonique
Causes rénales (NaU> néphrogénique
Noyade en eau de mer
20) Perte insensibles

Apport hydrique avec

Apport hydrique +/- Traitement étiologique
sérum hypotonique
sodé (G5% + NaCl) +/- lasilix
G5%
 Conclusion
• Dyskaliémie et dyscalcémie : ECG +++
• Devant un trouble de la conduction ou un
trouble du rythme : rechercher un trouble
hydroélectrolytique
• Devant une convulsion : rechercher une
hyponatrémie ou une hypocalcémie