N ° Intervention CTA :

C. /. S /Engin:_ _____________
------------ Date: ------------
Matricu/e CA :_______
Bilan secondaire
�DIS60 Heure d'abordage de la victime: ____h___ SMUR sur /es lieux: h
Voies aériennes: □ Suspicion trauma du rachis
VRM □ UMH □ Ventilation: FR: __/mn Sp02: __ % sous 02: __ 1/mn D Irrégulière/ pause D Superficielle D Difficile
fWRiffic/Ni#§c/ii·i·•-�--------------------------------------, D Tirage
D Fièvre/ sueurs
D Bruit anormal D Cyanose
O GASP
-------------·---·----' ----·----·' ----------·-----------·---------------- -----------------------------·------------·----·. ------
'

Circulation : FC:__lmn D Régulier D Irrégulier 0 Symétrique

Etat civil victime Victime n°: / TABD: __/ __ TABG: __/ __ TA habituelle: __/ __
□ Pâleur D Marbrures □ Soif
NOM: _______________________ Né(e) /e:_-'/--'/ Age : ___ Neurologique: Gly :.- __mg/dl Resucrage:.- ______
D Somnolent D Désorienté 0 Agité
PRENOM: _________ ________ ___ Sexe: M F Gly après resucrage: mg/dl
D Angoisse
D Asymétrie face D Trouble langage
D Confus D Obnubilé
,Adresse de la victime:------------------------------------- D Troubles de l'équilibre D Temp:__•c
------------------
V
A C:
Personne à contacter:-------------------- Tél: D Trouble moteur D Temps :__min
Médecin traitant: ----------------------------------------- Signes et symptômes (PQRST) :. ____________ Traitement - médicaments :·-------------

Type de lieu: VP □ Domicile □ Travail □ Public □ Autre:___________________ Maladie - Hospitalisation: _____________

Allergies:. ____________________

D Blessé par D Malaise / maladie D Intoxication D Co ppm: _ _ / HbCo ;__% Dernier repas :_ _h __
D Accouchement
D Chute de__m
D Tentative de suicide □ Alcool D Drogue D Médicaments Examen:
D Arme blanche / feu
D Noyade 0 Détail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
D Autre
Nature et heure de l'évènement: -----------------------------------
A VP: Cinétique : _ _ _km/h Contre : _ _ _ _ __ Déformation de l'habitacle@J [fil Tonneaux :@:l 0
D Sorti du véhicule avant l'arrivée des secours
D Ceinturé D Casqué D Airbag déclenché D Incarcéré D Ejecté D Dégagement d'urgence
D Déficit en aval de la lésion D Douleur: EN: /10
1 ndiquer le point de choc initial par une flèche+ emplacement du patient H Hémorragie P Plaie F Fracture Luxation Entorse FO Fracture ouverte
C Contusion Dermabrasion N Neuro Paralysie Foun11is D Douleur B Br0lure

Signes Traitement
D Nom: ___________ Posologie:____ Heure :__h _ _ Prescripteur:_________
D Allongée D
X D Nom:
Américain
D Absence D Hémorragie Posologie : _ _ __ Heure :__h __ Prescripteur :_________
D CHUT OGarrot: __h__ OGarrot : __h D Nom: Posologie : Heure :__h _ _ Prescripteur :
D Libres D Encombrées D Maintien de tête D Désobstruction
A 0 Obstruées 0 Traumatisme du rachis D Aspiration D LVA D Canule Surveillance
FR Sp02 FC PA GLASGOW Glycémie Douleur EN Autres: pst, t•
D Amplitude normale Sp02:. ____% D Assise D ½ Assise
Heures

B D Symétrique D Régulière
0 Inhalation : débit: ___1/mn
0 HC O Simple
AGA: _____
D Lunettes
D Pouls radial O Pouls carotidien 0 Absence 0 ACR depuis: _ _h__ 0 Pose DAE: h__
D Compressions thoraciques
C 0 Sueurs TRC: 0<2" 0 >2"
D Now flow : __min 0 Low tlow: __min
D Nombre de chocs: 0 Arrêt RCP à : __h __

y + V + M= Glasgow 0 Convulsions O PLS D Position allongée �•i•i%t&¼ftci·l91i4@P•

□ □ □ 0 PCI - Durée:·-- D Attelle cervico thoracique □BOA D Destination: Date: du au

D Collier cervical D Attelle à dépression

D �@0
Déficit des membres
D Matelas coquille D Plan dur □ DcD
DO □ □ D Laissée sur place D Refus de transport Médecin régulateur en ligne: OUI/ NON D Décharge
Moteur Sensitif

□ D □ □ □ □ SUP
INF □□ □□ D Echarpe/ contre écharpe D Autre :. _______
Transport: D Allongé D ½ Assis D Assis O Médicalisé D Paramédicalisé par:.______________
D Echarpe oblique
Réactive@)@ Réactive@IŒI DG
DBrûlure 2 et 3ème degré: surface estimée :.___% D 2! 10
0 G
D Grossesse Date terme théorique : _______
Destination: D HNFC Service: □ Autre: __________________
D Réaction allergique: produit : _________ D Accouchements antérieurs:._ _ D Perte des eaux Heure départ hôpital: _h_ Heure arrivée hôpital: _h_ Bilan transmis au service d'accueil: _h_
D Membre sectionné: _______________ D Contractions: depuis: __h __ durée:.____ I0A/ Méd. Receveur : ------------ Signature:
E D Compression de membre : durée : _________
DBlast
D Intervalle contractions:__ Score de Malinas :. __ 0ocument joint : D Carte vitale D Ordonnance 0 Dentier D Lunettes O Autre:
D Accouchement réalisé à: __h __ Délivrance :_h_
D Autres:.__ __________________ ___ ________ __ ___ __ _____