DEMANDE D’INSTALLATION

D’UN DISPOSITIF D’ASSAINISSEMENT

NON COLLECTIF
Installation à réhabiliter < 20 EH
(Equivalent Habitants)

Les renseignements demandés dans ce document vont permettre au SPANC de valider la

proposition de filière d’ANC sur la conception et l’implantation de votre filière d’assainissement
individuelle, ainsi que de fournir l’attestation de conformité de projet.
Un dossier complet et bien préparé raccourcira les délais d’instruction et de réponse

Syndicat Durance Luberon – Spanc

109 Avenue Jean Moulin – 84120 PERTUIS
Tél : 04 90 79 87 36 – Email : spanc@[Link]
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MISSION : Demande d’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif -

Installation à réhabiliter <20EH (Equivalent Habitants)

Vous envisagez de réaliser des travaux sur votre installation d’assainissement non collectif sur l’une
des 20 communes situées sur le territoire du Syndicat Durance Luberon, vous devez obtenir
l’accord du SPANC – Service Public d’Assainissement Non Collectif,

SYNDICAT DURANCE LUBERON – SPANC

109 Avenue Jean Moulin – 84120 PERTUIS
Tél : 04 90 79 87 36 – Email : spanc@[Link]
Ouverture des bureaux : de 9h à 12h00 / 13h30 à 17h30 sauf vendredi à 12h00

Pour cela, vous devez remplir et déposer le présent document auprès du SPANC accompagné de l’intégralité des pièces
complémentaires demandées.

Votre dossier sera étudié en deux temps :

 Examen préalable du projet d’implantation sur la base du présent dossier renseigné
Une étude de définition de dimensionnement et d’implantation de filière peut être exigée par le SPANC. Cette
information figure dans le règlement du service. N’hésitez pas à contacter le SPANC pour toute information
complémentaire sur le montage de votre dossier
 Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution

Le contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d’assainissement non collectif effectué par le SPANC – est une
exigence découlant de la Loi sur l’Eau et des milieux naturels de 2006. Il est encadré par l’arrêté du 7 septembre 2009 modifié fixant les
prescriptions techniques applicables aux installations d’assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est
inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 et par l’arrêté du 27 avril 2012 relatif aux modalités d’exécution de la mission de contrôle du SPANC

INFORMATIONS UTILES
Pour vous aider dans vos démarches, vous pouvez retrouver toutes les informations sur l’assainissement non collectif sur le
site internet : [Link] et y consulter le guide d’information sur
les installations à l’attention des usagers.

D’autres sites internet sont consultables pour vous aider dans vos démarches et répondre à vos questions :
[Link]/
[Link]/
[Link]/
[Link]
[Link]
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MISSION : Demande d’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif -

Installation à réhabiliter <20EH (Equivalent Habitants)

VOLET 1 : Informations générales

NATURE DE LA DEMANDE
Le projet d’installation d’assainissement non collectif est prévu dans le cadre :
☐ d’une demande de permis de construire d’une construction neuve
☐ d’une demande de permis de construire d’une construction déjà existante (transformation, agrandissement)
☐ de la réhabilitation ou de la création d’une installation sans permis de construire
☐ d’une modification du projet d’installation suite à précédente conclusion du SPANC négative (projet non conforme)

COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Nom et prénom du propriétaire : .................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................
Code postal : ......................... Commune : .................................................................................................
Tél : ........................................ Courriel : ...........................................................@ ......................................

Adresse du projet d’installation d’assainissement (si différente de l’adresse du demandeur) : ...................

.......................................................................................................................................................................
Code postal : ......................... Commune : .................................................................................................
Tél : ........................................ Courriel : ...........................................................@ ......................................
Référence cadastrale de l’habitation assainie (section et numéro) : ............................................................
Référence cadastrale de l’implantation de l’installation d’assainissement (section et numéro) :
.......................................................................................................................................................................

VOLET 2 : Caractéristiques du projet

MISE EN PLACE DE L’INSTALLATION

Concepteur du projet (bureau d’études, maître d’œuvre, etc.)
Nom : .............................................................................................................................................................
Téléphone : ....................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................

Installateur (entreprise ou particulier) – si connu

Nom : .............................................................................................................................................................
Téléphone : ....................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................

CARACTÉRISTIQUES DE L’IMMEUBLE
Existe-t-il déjà un dispositif d’assainissement sur la parcelle ?
☐ Oui ☐ Non
Si oui, sera-t-il en partie conservé ?
☐ Oui ☐ Non
Détail des éléments qui seront conservés :

Maison d’habitation individuelle

Type de Résidence
☐ Principale ☐ Secondaire ☐ Location ☐ Autre (préciser : ..................................................................)
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MISSION : Demande d’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif -

Installation à réhabiliter <20EH (Equivalent Habitants)

Combien de pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle ? ...............................................................

(En cas d’extension, indiquer le nombre de pièces principales* après travaux)
* Au sens de l’article R 111-1-1 du Code de la Construction et de l’Habitation, les « pièces principales » sont définies comme
étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux « pièces de services » (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.)

Cas particulier : si le dimensionnement retenu est différent de la règle de base (« nombre de pièces principales = nombre
d’Équivalents-Habitants (EH) »),
quel est le nombre d’EH retenu ? …………… EH
N.B. : le cas échéant, une étude particulière devra obligatoirement être fournie.

Autres immeubles
(locaux commerciaux, hôtels, ensembles immobiliers regroupés, sanitaires isolés, etc.)
Quel est (quels sont) le(s) type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par l’installation ? .............................
..............................................................................................................................................................................
Quelle est la capacité d’accueil de l’immeuble ou nombre d’usagers permanents ?
…………………. personnes
Quel est le nombre d’Équivalents-Habitants retenu (si connu) ? .................................................................. EH

MODE D’ALIMENTATION EN EAU POTABLE

☐ Adduction publique
☐ Alimentation privée - Merci de préciser par quel moyen (puits, forage, etc.) : ..............................................
..............................................................................................................................................................................

Présence d’un captage privé (prélèvement, puits, forage) à proximité de l’installation prévue ? ☐ Oui ☐ Non
N.B. : il peut s’agir d’un captage situé sur la même parcelle ou sur une parcelle voisine

Si oui : - l’ouvrage est-il déclaré ? ☐ Oui ☐ Non

N.B. : tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, dont la réalisation est envisagée pour obtenir de l’eau destinée à un usage
domestique au sens de l’article R. 214-5 du code de l’environnement, est déclaré au maire.
- l’eau est-elle utilisée pour l’alimentation humaine ? ☐ Oui ☐ Non
- l’eau est-elle utilisée pour l’arrosage de légumes
destinés à la consommation humaine ? ☐ Oui ☐ Non
- la distance entre le captage et l’installation prévue
est-elle supérieure à 35 mètres ? ☐ Oui ☐ Non
N.B. : la création d’une installation d’assainissement non collectif à moins de 35 m d’un forage déclaré n’est possible que
lorsqu’il est démontré que l’implantation permettra de garantir une eau propre à la consommation humaine.

COLLECTE DES EAUX PLUVIALES

Les eaux pluviales seront-elles bien évacuées indépendamment
des eaux usées ? ☐ Oui ☐ Non
N.B. : si non, une séparation sera obligatoirement à mettre en œuvre.

CARACTERISTIQUES DU TERRAIN
Existence d’une étude de sol spécifique? ☐ Oui ☐ Non
N.B. : si oui, l’étude devra être jointe au présent dossier.
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MISSION : Demande d’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif -

Installation à réhabiliter <20EH (Equivalent Habitants)

Surface totale : …………… m² Surface disponible pour l’installation : ………… m²

Pente existante : ☐ < 5 % ☐ de 5 à 10 % ☐ > 10 %

Terrain inondable : ☐ Oui ☐ Non ☐ Ne sais pas

Nappe d’eau présente à moins de 1 mètre du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des hautes eaux) :
☐ Oui ☐ Non
N.B. : si oui, une dalle d’amarrage peut être nécessaire.
Appréciation de la nature du sol (à préciser en cas d’absence d’étude de sol jointe à la présente demande) :
☐ à dominante argileuse ☐ à dominante sableuse ☐ à dominante limoneuse

Présence de la roche à moins de 1 mètre de la surface du sol : ☐ Oui ☐ Non

OBSERVATIONS (vous pouvez préciser toutes les informations qui vous paraissent utiles pour permettre au
SPANC l’examen du projet d’installation) : ......................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

CARACTÉRISTIQUES DE L’INSTALLATION PROJETÉE

CADRE RESERVÉ AU SPANC
INSTALLATIONS AVEC DISPOSITIF DE TRAITEMENT PAR LE SOL EN
PLACE OU PAR UN MASSIF RECONSTITUÉ
Les éléments fournis sont-ils suffisants
pour contrôler le projet ?
IMPORTANT : la présente demande sera impérativement accompagnée d’un plan
de masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel l’immeuble concerné par la demande et les ☐ Oui ☐ Non
différents éléments de la filière d’assainissement projetée (prétraitement,
traitement primaire et secondaire, évacuation) devront obligatoirement L’implantation de la filière est-elle
figurer à l’échelle adaptée aux contraintes sanitaires ?
(proximité d’une zone à enjeux
sanitaires ou d’un captage privé d’eau)
☐ Oui ☐ Non
Prétraitement et ou traitement primaire

☐ Bac à graisses : Le volume du bac à graisses est-il

☐ 200 litres (eaux de cuisine) ☐ 500 litres (toutes eaux ménagères) adapté ?
☐ Oui ☐ Non
☐ Autre volume : ………… litres
N.B. : dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et
la fosse toutes eaux est supérieure à 10 m.

☐ Fosse toutes eaux Volume : ……… m3 Le volume de la fosse est-il adapté ?

N.B. : les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues ☐ Oui ☐ Non
conformément aux normes en vigueur
Le volume du préfiltre est-il adapté ?
☐ Pré filtre (décolloïdeur) Volume : ……… m3
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MISSION : Demande d’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif -

Installation à réhabiliter <20EH (Equivalent Habitants)

Est-il intégré à la fosse ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Ne sais pas ☐ Oui ☐ Non

☐ Autre dispositif (fosse chimique, fosse d’accumulation) : .......................

Dispositif réglementaire ?
☐ Oui ☐ Non
☐ Toilettes sèches :
Le cas échéant, renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus
pour le prétraitement, le traitement primaire, le traitement secondaire et
l’évacuation des eaux ménagères.
Préciser les moyens qui seront mis en œuvre pour épandre sur la parcelle les
boues produites (obligation réglementaire) :
........................................................................................................................
..............................................................................................................
Traitement secondaire

Épandage par le sol en place Le dispositif de traitement est-il

adapté aux contraintes de sol ?
☐ Tranchées d’épandage
(perméabilité, nappe, pente, etc.)
Longueur = …………… ml soit ……… tranchée(s) x ……… m ☐ Oui ☐ Non
Profondeur = …………… m Largeur = ………… m
Le dimensionnement du dispositif de
☐ Lit d’épandage traitement est-il adapté au
Surface = …………… m² soit ……… m x ……… m logement/capacité d’accueil ?
Profondeur = …………… m ☐ Oui ☐ Non

Épandage par un massif reconstitué

Veuillez renseigner les
☐ Lit filtrant vertical non drainé
☐ Filtre à sable vertical drainé caractéristiques ci-dessous
Longueur = …………… m Largeur = …………… m
Surface = …………… m² Profondeur = ………… m

☐ Tertre d’infiltration
Hauteur = …………… m
Longueur à la base = …………… m Longueur au sommet = …………… m
Largeur à la base = ……………… m Largeur au sommet = …………… m

☐ Lit filtrant drainé à flux vertical à massif de Zéolithe

Fournisseur : ………………………………
Surface de filtration = …………… m²

INSTALLATION AVEC D’AUTRES DISPOSITIFS DE TRAITEMENT :

FILIÈRE AGRÉÉE
Filière réglementaire ?
Dénomination commerciale/Titulaire de l’agrément : .................................
☐Oui ☐Non
........................................................................................................................ Le dispositif agréé est-il adapté au
Modèle : ........................................................................................................ contexte (type d’usage, sensibilité du
Numéro d’agrément : .................................................................................... milieu, immeuble) ?
Capacité de traitement (en Équivalents-Habitants) : ……… EH ☐ Oui ☐ Non
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DISPOSITIFS ANNEXES ÉVENTUELS Le dispositif annexe est-il adapté au

projet ?
☐ Chasse Automatique (chasse à auget, auget basculant)
☐ Oui ☐ Non
Volume de la bâchée : ………… L
☐ Pompe ou système de relevage
Volume du poste : ……………… L
Usage : ☐ Eaux brutes ☐ Eaux prétraitées ☒ Eaux traitées

MODALITÉS D’ÉVACUATION DES EAUX TRAITÉES*

*se référer au règlement du SPANC Cas de rejet par infiltration :
☐ Par infiltration dans le sol en place Le rejet est-il adapté au contexte
☐ Via le dispositif de traitement par épandage parcellaire et à la nature du sol ?
☐ Tranchée(s) d’infiltration / d’irrigation (barrer la mention inutile) ☐ Oui ☐ Non
Longueur = …………… ml soit ………tranchée(s) x ……… m
Profondeur = …………… m
☐ Lit d’infiltration / d’irrigation (barrer la mention inutile)
Surface = …………… m² soit ……… m x ……… m
Profondeur = …………… m
Cas de rejet en milieu superficiel :
☐ Par rejet vers le milieu hydraulique superficiel (joindre obligatoirement Aucune autre solution n’est
une étude particulière) envisageable ?
N.B. : solution d’évacuation soumise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu (si rejet
☐ Oui ☐ Non
dans un réseau pluvial, l’étude particulière doit prendre en compte le milieu récepteur à l’exutoire du
réseau). Des analyses seront nécessaires.
☐ Fossé existant : préciser le type d’exutoire du fossé (si connu) :
......................................................................................................... Le pétitionnaire possède-t-il
......................................................................................................... l’autorisation de rejeter ?
Propriétaire/gestionnaire : ................................................... ☐ Oui ☐Non
 Cours d’eau, mare, étang, etc. : nom (si connu) : ................
.........................................................................................................
Propriétaire/gestionnaire : ...................................................
Les eaux traitées se déversent-elles dans un réseau d’eaux pluviales ?
☐ Oui ☐ Non
Si oui, veuillez cocher ci-dessus la nature de l’exutoire de ce réseau.
Cas de rejet dans un puits :
☐ Par rejet dans un puits d’infiltration (joindre obligatoirement une étude Le rejet est-il autorisé ?
 Oui  Non
hydrogéologique)

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MISSION : Demande d’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif -

Installation à réhabiliter <20EH (Equivalent Habitants)

PIECE A JOINDRE A LA DEMANDE

☐Copie de l’Étude de définition de dimensionnement et d’implantation de filière (si réalisée)
☐Si l’Étude de définition de dimensionnement et d’implantation de filière n’a pas été réalisée :
 Plan de situation au 1/25 000
 Plan de masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel figurent l’immeuble et la filière ANC projetée à l’échelle
 Plan d’implantation de la filière choisie (dont plan de coupe avec points de niveau)
☐Le cas échéant, accord du propriétaire de l’exutoire (cas d’une évacuation dans le milieu superficiel).

ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR

Le propriétaire atteste :
 disposer du règlement de service.
 disposer du tarif assainissement non collectif.
 avoir été informé de l'article 441-6 du code pénal ainsi rédigé "Le fait de se faire délivrer indûment par une
administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux
que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est
puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. Est puni des mêmes peines le fait de fournir
sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir, de faire
obtenir ou de tenter de faire obtenir d'une personne publique, d'un organisme de protection sociale ou d'un
organisme chargé d'une mission de service public une allocation, une prestation, un paiement ou un avantage indu."
 avoir été informé qu'en cas de fausse déclaration DURANCE LUBERON se réserve le droit de poursuivre en justice le
déclarant.

En outre, il s’engage :
 À informer le SPANC de toute modification de son projet ;
 À ne réaliser les travaux qu’après avoir reçu l’accord du SPANC ;
 À informer le SPANC avant le début des travaux d’assainissement selon les modalités précisées dans le règlement du
SPANC ;
 À ne pas remblayer l’installation avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des
travaux ;
 À procéder à la réception des travaux et à communiquer le procès-verbal au SPANC. Dans le cas où le propriétaire
réalise lui-même les travaux, une attestation sur l’honneur confirmant le respect des règles de l’art devra être
transmise au SPANC
 À ne pas évacuer les eaux pluviales dans le système d’assainissement ;
 À assurer le bon entretien de son installation (vidange notamment), conformément aux consignes du fabricant et de
l’avis relatif à l’agrément publié au JO le cas échéant (filières agréées) ;
 À s’acquitter de la redevance prévue dans le règlement de service du SPANC.

Fait à : ……………………..……., le ………………… Signature

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