Observation médicale
Identité :
Nom, prénom : ....................................................................
Âge : ....................................................................................
Origine : ....................... Adresse actuelle : ..........................
Profession : ...........................................................................
Race : .....................................................................................
La prise en charge : RAMED Mutuelle Payant
Motif de consultation
Motif d'hospitalisation
Histoire de la maladie
Qu’est-ce qui vous a amené à l’hôpital ?
1. Début : quand, occupation du patient lors de la survenue des troubles, installation brutale ou
progressive, premier épisode ou récidive.
2. Rythme, durée des manifestations.
3. Intensité, retentissement sur le quotidien.
4. Facteurs qui aggravent et soulagent.
5. Manifestations associées.
ATCD :
Médicaux :
- HTA Oui Non
- Diabète Oui Non
- Tuberculose Oui Non - Contage tuberculeux Oui Non
- Asthme Oui Non
- Trouble et brulure de miction Oui Non
- Cholestérol Oui Non
- Allergies Oui Non
- Maladie cardio-vasculaire Oui Non
- Signes uro- néphrologiques :
Hématurie Oui Non
Sabliurie Oui Non
Lithiases rénales Oui Non
Urines mousseuses Oui Non
Infections urinaires à répétition Oui Non
Nycturie Oui Non
Énurésie Oui Non
- Thrombo-emboliques :
TVP
Thrombose de FAV
Avortement si femme
- Gynéco-obstétricaux :
1e règles (ménarche) Ménopause
Dernières règles Nombre de grossesses
Abondance Nombre de parités
Cycles Déroulement des grossesses
Chirurgicaux :
Quoi ? Qui ? Où ? Quand ?
Familiaux :
Nombre de frères et sœurs :
Consanguinité parentale :
Cas similaire dans la famille :
KC évolutif (cancer) :
Rhumatisme Oui Non
Maladie cardio-vasculaire Oui Non
État civile : Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire
Nombre d’enfants :
Immunologiques
TS ant : nb de fois, de poches, année
Toxiques
- Tabac
Début :
Nombre de paquets-année :
Date d’arrêt :
- Alcool
Nombre de g/jr = quantité (ml) x 0,8 x dégrée/100 :
Préciser l’alcool et le nombre de verres :
- Plantes médicinales :
- Médicaments néphrotoxiques (auto-médication) :
- Autres :
Traitement actuel :
Nom du médicament et posologie : …………………………………………………………………………………………………….
Examen
Signes généraux :
Les signes de la pancarte
Poids : Taille : IMC : Tour de ceinture :
TA : Pouls :
Les 4 « A »
- Anorexie (totale /sélective) Oui Non
- Amaigrissement (combien de Kg en combien de temps) Oui Non …………………………
- Asthénie (physique/psychique/sexuelle ) Oui Non
- Apyrexie (Sd fébrile ?) Oui Non
Trouble de sommeil Oui Non
État général (obésité, cachexie, ictère, anémie)
Signes fonctionnels :
Cardio-vasculaire : PA, Fc, pouls périphérique, auscultation (frottement péricardique ou
valvulopathie)
Douleurs thoraciques Oui Non
Membre inférieure : penser à la claudication intermittente
Dyspnée Oui Non
Palpitation Oui Non
Syncope Oui Non
Lipothymie Oui Non
Hépatalgie d’effort Oui Non
Pneumo : râles crépitant d’OAP- épanchement liquidien pleural
Douleurs thorax Oui Non
Dyspnée Oui Non
Toux Oui Non
Expectoration Oui Non
Hémoptysie Oui Non
Apnée du sommeil Oui Non
Dysphonie Oui Non
Digestif : ascite (Sd œdémateux) - HTM (polykystose hépatorénale)
Dysphagie Oui Non
Début brutale, progressif
Caractères :
Touche plus les solides ou les liquides
Capricieux
Paradoxales
Douleur et ses caractères (siège ; type (brûlure, torsion, écrasement) ; irradiation ; périodicité ;
circonstance d’apparition ; signes d’accompagnement ; position antalgique)
Nausées Oui Non
Vomissements Oui Non
Pyrosis Oui Non
Toux nocturne Oui Non
Trouble de transit Oui Non
Douleurs abdominales Oui Non
Constipation Oui Non
Diarrhée Oui Non
Couleurs de selles
Ténesme Oui Non
Rectorragie Oui Non
Mélaena Oui Non
Uro-génitales
Dysurie Oui Non
Pollakiurie Oui Non
Nycturie Oui Non
Hématurie Oui Non
Brulures mictionnelles Oui Non
Douleurs pelviennes ou lombaires Oui Non
Caractères des règles
Pertes
Locomoteur :
Douleurs osseuses Oui Non
Inflammatoires
Mécaniques
Arthralgies Oui Non
Myalgies Oui Non
Raideurs Oui Non
Blocages Oui Non
Impotence fonctionnelle Oui Non
Dérobement Oui Non
Neuro :
Conscience
Céphalées Oui Non
Nausées Oui Non
Vomissements Oui Non
Vertiges Oui Non
Dysesthésies (troubles de sensibilités) Oui Non
Paresthésies Oui Non
Hypoesthésie Oui Non
Hyperesthésie Oui Non
Trouble de langage : recherche une aphasie Oui Non
Trouble sensoriels Oui Non
Diplopie Oui Non
Phosphènes Oui Non
Myodésopsies (corps flottants du vitré) Oui Non
Acouphènes Oui Non
Paralysie Oui Non
Cardio :
Dyspnée :
D’effort
De repos
Paroxystique
Intensité : de I à IV (Échelle de la NYHA)
- Inspection :
Déformation du thorax Oui Non Turgescence jugulaire Oui Non
Cyanose Oui Non Varice des MI Oui Non
OMI Oui Non Circulations collatérales Oui Non
- Palpation :
Pointe de cœur
Foie : recherche d’un RHJ
Pouls périphérique : (Carotidiens, Huméraux, Radiaux, Ulnaires, Fémoraux, Poplités, Pédieux, Tibials postérieurs)
Rythme régulier
Tachycardie
Synchrone de B1
Aorte abdominale : chercher d’anévrisme (masse battante abdominale)
- Auscultation :
Chercher de souffles
Bruits cardiaques
Foyers :
Aortique 2eEICD
Pulmonaire 2eEICG
Tricuspide 5eEICD
Mitrale 5eEICG au niveau de la ligne médio-claviculaire
Méso cardiaque
Aorte abdominale
Artères rénales et fémorales
Carotides
Pneumo :
- Inspection :
Déformation du thorax Oui Non
Cyanose Oui Non
Hippocratisme digital Oui Non
- Percussion :
Matité/tympanisme
Palpation
Vibration vocales « 33 » (Fr), « 44 » (Ar)
- Auscultation :
Bruit laryngo-trachéal
Murmure vésiculaire bilatéral
Bruits surajoutés
Ronchi (râles bronchique)
Sibilant
Crépitant
Sous crépitant
Frottement pleural
Digestif :
- Inspection :
Pâleur Oui Non
Ictère Oui Non
Déformation Oui Non
Météorisme Oui Non
Angiomes stellaires Oui Non
Ombilic déplissé Oui Non
- Palpation :
9 quadrants à la recherche de :
Défense
Contracture
Douleur au point de Mac Burney
Signe de Murphy
Signe du glaçon
Signe du flot (signe d’ascite)
ASID
Recherche d’une HPM
Recherche d’une splénomégalie
- Percussion :
Foie : détermination du bord sup
Rate
Tympanisme : pneumopéritoine
Matité déclive : ascite
- Auscultation :
Bruits hydro-aériques ou borborygmes
- TR :
Normal non douloureux
Dilatation de l’ampoule rectale
Prostate chez l’homme (normal, ferme et élastique)
Présence ou non de sang
Locomoteur :
- Inspection :
Déformation
Détaxation /boiterie
Attitude vicieuse du rachis et des membres
Mobilité active
du V
Rg
- Palpation :
Épanchement articulaire (gonflement) hydarthrose ou hémarthrose
Choc rotulien
Mobilisation
Active (pour tester le fonctionnement du système musculo-nerveux)
Passive (pour tester l’articulation proprement dite)
Mesure des amplitudes articulaires
Craquements
Signes du rabot
Blocages
Laxité
Neuro: Mo To Co Re Tro Va Se
Motricité
- Force musculaire : membre supérieur et inférieur
Tonicité
- Hypotonie
- Hypertonie : syndrome pyramidale, extra pyramidale
Coordination (doigt-nez, talon-rotule)
Réflexes
- R.O.T. (rotulien, achilléen, bicipital, tricipital, etc.)
- Cutanés abdominaux
- Cutanés plantaires : Babinski
Trophicité (tendre les bras et les garder en air les yeux fermés)
Vx(Rg)
Sensibilité Dessiner sur la peau du patient (X ou O), a lui de deviner
- Subjective : paresthésie (anomalie de la perception des sensations)
- Objective :
Superficielle (tactile, thermique, douleur)
Profonde (viscérale, sens des attitudes, diapason.)
Nerfs crâniens :
- I : olfactif : odorat
- II : optique : acuité visuelle
- III : oculomoteur : motricité oculaire
- IV : trochléaire : motricité oculaire
- V : trijumeau : sensibilité de la face
- VI : abducens : motricité oculaire
- VII : facial : motricité de la face
- VIII : vestibulo-cochléaire (audition-équilibre)
- IX-X-XI : nerfs mixtes sensitivo-moteurs
- XII : hypoglosse : motricité de la langue.
Examen Cérébro-vestibulaire
- Équilibre, marche
- Dysmétrie, déviation des indexes, coordination
- Tremblement.
Aires ganglionnaires
- Cervicales : faire asseoir le malade pour rechercher :
Post (spinales)
Jugulo-carotidiennes
Sous angulo-maxillaires
Sous mentale
Sus-claviculaires
- Axillaires
- Épitrochléennes
- Inguino- crurales
Examen cutanéo-muqueux
Lésions cutanées :
Type : macule, papule, nodule, vésicule, bulle, pustule
Nombre
Siège
Coloration
Lésions muqueuses :
Bouche
Bulbe
Examen des phanères :
Cheveux
Ongles (temps de recoloration)