Progrès en urologie (2013) 23, 575—585

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Troubles de l’excitation chez la femme夽

Women’s arousal disorders

F. Cour ∗, C. Methorst

Service d’urologie, hôpital Foch, université de Versailles, Saint-Quentin-en-Yvelines,

40, rue Worth, 92150 Suresnes, France

Reçu le 2 novembre 2012 ; accepté le 6 novembre 2012

MOTS CLÉS Résumé

Excitation sexuelle ; Objectif. — Évaluer les formes cliniques des troubles de l’excitation (TE) chez la femme et les
Désir sexuel ; modalités thérapeutiques proposées dans la littérature.
Femme ; Patientes et méthodes. — Revue des articles publiés dans la base de données Medline sélection-
Lubrification ; nés selon leur pertinence scientifique, des conférences de consensus et des recommandations
Sexothérapie publiées sur le sujet.
Résultats. — Les TE chez la femme comprennent trois entités cliniques. La plus connue est le
défaut de lubrification et de vasodilatation génitale en réponse à une stimulation sexuelle,
correspondant à un TE objectif. Plus récemment a été individualisé le trouble subjectif de
l’excitation, en rapport avec une diminution de la sensation d’excitation. En pratique, ces deux
situations sont fréquemment associées. La prévalence des TE objectifs varie de 9 à 38 %, avec
un pic après la ménopause. La prévalence des TE subjectifs, beaucoup moins étudiée, serait
aux alentours de 17 %. Toutes les études cliniques ont rapporté l’absence de corrélation entre
la réponse physiologique, c’est-à-dire les signes d’excitation au niveau génital, et la réponse
subjective, ce qui rend difficile l’évaluation clinique et la prise en charge de ces troubles.
Après la ménopause, la carence estrogénique est un facteur prépondérant dans la baisse de
la lubrification et la mauvaise trophicité vaginale. Les TE subjectifs et les troubles du désir
ont des facteurs étiologiques, psychologiques et contextuels très proches. Ils s’entretiennent
mutuellement et seront d’ailleurs regroupés dans la nouvelle classification du DSM-V dans une
même définition.

夽 Cet article fait partie intégrante du Rapport « Médecine Sexuelle » du 106e congrès de l’Association française d’urologie rédigé sous la
direction de Florence Cour, Stéphane Droupy et François Giuliano.
∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : [Link]@[Link], cour.florence@[Link] (F. Cour).

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Conclusions. — Une anxiété au premier plan, une mauvaise entente avec le partenaire sont
parmi les facteurs les plus susceptibles d’altérer aussi bien le désir sexuel féminin que le ressenti
subjectif de l’excitation. C’est pourquoi une sexo/psychothérapie sera souvent nécessaire, y
compris chez les femmes ménopausées où, parallèlement, le traitement hormonal local par
estrogènes est recommandé en cas de trouble de la lubrification et de la trophicité vaginale.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Arousal; Objective. — To evaluate the clinical presentation of women’s arousal disorders (AD) and the-
Sexual desire; rapeutic options, suggested in the literature.
Woman; Patients and methods. — Review of articles published on this subject in the Medline data-
Lubrication; base, selected according to their scientific relevance, of consensus conferences and published
Sex therapy guidelines.
Results. — Women’s AD form three clinical entities. The most well known is a lack of lubrication
and genital congestion in response to a sexual stimulus corresponding to an objective AD. More
recently, subjective AD has been identified, with decrease of perception of arousal. In practice
these two cases are frequently associated. The prevalence of objective AD varies from 9 to 38%,
with a peak after the menopause. The prevalence of the subjective AD, much less studied, is
among 17%. All clinical studies have reported an absence of correlation between physiological
response, genital arousal, and the subjective response, which makes it difficult to clinically
assess and manage these disorders. After the menopause, a lack of estrogen is a major factor
in decrease in lubrication and poor vaginal trophicity. Clinical examination is essential for the
assessment of these symptoms. Subjective AD and sexual desire disorders both have etiological
psychological and contextual factors very similar. They mutually sustained and are grouped
together in the new classification of DSM-V in one definition.
Conclusions. — Anxiety and a lack of harmony with the partner are among the factors,
which affect adversely women’s sexual desire and also subjective arousal. For this reason a
sexo/psychotherapy is often necessary even for menopausal women. For them local hormonal
therapy with estrogen is also recommended in case of lubrication or vaginal trophicity problem.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les troubles de l’excitation (TE) chez la femme ont long- en question. Pour certaines équipes, elle risque d’exclure
temps été résumés à un défaut de réponse génitale par les femmes présentant des TE isolés. Ainsi, dans l’étude de
trouble de la lubrification vaginale. Or, de nombreuses Clayton et al., sur 49 femmes présentant un TE isolé, aucune
femmes sans problème local se plaignent d’une diminu- ne remplissait les six critères de la nouvelle définition [3].
tion ou d’une absence de la perception de cette réponse Le débat reste ouvert. . .
sexuelle locale : ce trouble subjectif est largement intriqué Le problème de cette définition globale est qu’elle ne
avec les troubles du désir, de même qu’avec les troubles prend pas en compte le fait que les TE peuvent en fait être
de l’orgasme, ce qui reflète la complexité de la réponse subjectifs et/ou objectifs, comme l’ont rapporté Heimann
sexuelle féminine. L’intégration des différents symptômes et Morokoff en 1980 [4] et plus récemment Laan et al. [5] :
avec une évaluation de leur retentissement respectif sur la • les travaux de Morokoff et Heiman [5] avaient mis en évi-
qualité de la vie sexuelle des patientes est recommandée. dence après stimulation érotique les mêmes paramètres
physiologiques chez des femmes avec ou sans TE, qu’il
y ait une plainte ou non. C’est en réalité la percep-
tion de l’excitation qui varie. Ainsi, il n’y aurait pas de
Définitions corrélation nette entre la réponse physiologique, c’est-
à-dire les signes objectifs de l’excitation et la réponse
Pour l’Association de psychiatrie américaine (APA), un TE
subjective ;
chez la femme se définit comme une incapacité permanente
• Laan et al. [5], ayant comparé des données fournies par
ou récurrente à atteindre ou à maintenir tout au long de
la photopléthysmographie vaginale, examen qui appré-
l’activité sexuelle une lubrification adéquate en réponse
cie la vascularisation vaginale, dans deux groupes de
à une stimulation sexuelle, ce trouble étant à l’origine
femmes en pré- et post-ménopause, 29 ayant un TE et
d’une souffrance chez la patiente ou de difficultés inter-
30 sans TE, n’a rapporté aucune différence entre les
personnelles. Cette définition, présente dans le DSM-IV-R
groupes avec et sans TE pendant la projection d’images
[1], vient d’être révisée dans le DSM-V, à paraître en 2013.
érotiques.
L’intrication entre le désir sexuel féminin et l’excitation
étant au premier plan, la définition en sera commune : on
parlera d’un « trouble de l’intérêt et de l’excitation sexuels Dans une méta-analyse, Chivers et al. [6] concluaient
de la femme » [2]. Cette nouvelle définition est déjà remise à la difficulté de comparer les études qui diffèrent
Troubles de l’excitation chez la femme 577

souvent dans la méthodologie de mesure du TE subjectif. La

difficulté majeure actuelle consiste à expliquer l’absence Emotio
Emot
mot ns
motio
Emotio ns: :
de lien chez la femme entre la réponse sexuelle génitale Joie,sentiment
Joie, sentimentd’êtr
d’être
e aimée,
aimée, dégoût
Anxiété,
et l’appréciation, le ressenti subjectif de ces phénomènes anxiété, dégoût
dégoût
d’excitation. De nombreux auteurs pensent que la réponse
génitale de la femme serait un réflexe automatique, sur-
venant même si celle-ci ne se sent pas subjectivement
Cognitions Excitation par des
excitée sexuellement, y compris lors de stimuli non désirés Pensées positives ou stimuli visuels, tactiles,
mentalement [7]. Selon des études IRM, il pourrait y avoir négatives, des fantasmes
réminiscences
chez la femme une suppression automatique de la percep-
tion subjective de l’excitation, non présente chez l’homme
[8]. Cela suggère qu’en réponse à un stimulus sexuel, des Indication indirecte de
zones cérébrales (cortex cingulaire antérieur) associées à vasodilatation génitale : Sensation locale, directe,
perception d’une de vasodilatation,
une inhibition émotionnelle pourraient être activées, ce qui stimulation génitale lubriication
expliquerait la faible concordance entre la réponse génitale
physique et le ressenti de celle-ci. La réponse génitale ne
serait pas affectée par cette inhibition « involontaire » du
cortex cingulaire antérieur, alors que la réponse subjective Figure 1. Circuit détaillé d’un trouble de l’excitation.
le serait. D’après Sexual Medicine, 2004, Paris.
L’existence d’une réponse génitale chez les femmes
ayant subi des violences sexuelles, avec des rapports non • la combinaison des deux situations précédentes.
désirés [9], renforcent le concept de réponse génitale
réflexe chez la femme, qui joue un rôle « protecteur » vagi- Cette classification a été retenue lors de la conférence
nal, par la lubrification entraînée. Il en est de même en de consensus de 2004 [15] (Fig. 1) :
présence de stimuli sexuels agressifs [10]. • le caractère primaire ou secondaire du TE doit être pré-
Il existerait également un réflexe de réponse génitale cisé :
de type pavlovien avec des stimuli « inconscients », sublu- ◦ TE primaire : la femme, malgré un désir et une stimu-
minaux [11]. Une étude a cependant mis en évidence une lation sexuelle appropriés, n’a jamais eu de réponse
atténuation de la réponse sexuelle, en cas de stimuli entraî- génitale locale suffisante,
nant une répulsion [12]. ◦ TE secondaire : la femme a eu des périodes d’excitation
La réponse génitale féminine (afflux sanguin pelvipé- normale avant cette baisse de réponse locale ;
rinéal responsable en particulier de la lubrification) peut • il faudra préciser également le caractère constant,
se déclencher automatiquement en réponse à un stimulus quelles que soient les circonstances, ou situationnel du
sexuel, même non voulu, sans perception subjective de ces TE.
stimuli comme sexuellement excitants ou souhaités.
Toutes ces études mettent en évidence une différence
importante au cours de la phase d’excitation entre l’homme Épidémiologie
et la femme [6].
Récemment, l’étude sur 3680 patientes de Carvalheira La prévalence exacte des TE est difficile à préciser, étant
et al. [13] avec auto-questionnaires, a rapporté les diffi- donné les différences de définition possibles de ces troubles
cultés à individualiser désir et excitation pour les femmes. selon les études.
Ainsi, chez les patientes normalement excitées, seulement Il est admis que l’association trouble objectif/trouble
15,5 % d’entre elles sentaient un désir sexuel au début de subjectif de l’excitation est la situation clinique la plus habi-
leur excitation alors que 30,7 % n’accédaient au désir qu’une tuelle [16].
fois l’excitation installée. La plupart des études ont évalué essentiellement la
En présence d’un TE, il peut donc s’agir soit d’une dimi- réponse sexuelle génitale (lubrification et vasodilatation),
nution de la sensation d’excitation (trouble subjectif) soit c’est-à-dire les TE objectifs. La prévalence de ces troubles
d’une diminution de la réponse sexuelle physiologique au varie de 9,2 à 37,9 %. Laumann et al. ont rapporté au sein
niveau des organes génitaux externes (trouble objectif). d’une cohorte de 1749 femmes âgées de 18 à 59 ans une pré-
Ces deux situations cliniques sont prises en compte dans valence des TE de 20,6 % [17]. Dans l’étude internationale
la classification de la Fondation de l’American Urologi- Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB),
cal Association (AUAF) [14], qui décrit trois types de ayant porté sur 13 882 femmes entre 40 et 80 ans, la préva-
TE : lence des TE était comprise entre 16,1 % et 37,9 % selon les
• le trouble subjectif de l’excitation qui correspond à pays [18]. S’agissant d’un problème de lubrification domi-
l’absence ou à la diminution de sensation de plaisir lors nant, les études ayant inclus des femmes plus âgées ont
d’une stimulation adéquate avec une lubrification et une souvent mis en évidence une prévalence plus importante des
vasodilatation périphérique normales ; TE, avec un pic après 50 ans. Ainsi, sur 1325 femmes âgées
• le trouble objectif de l’excitation qui correspond à de 18 à 74 ans, Fulg-Meyer et Fulg-Meyer [19] ont rapporté
l’absence de réponse sexuelle locale (défaut de vasodi- une prévalence des TE de 25 % après 50 ans, contre 6 à 11 %
latation et/ou de lubrification) à toute stimulation des chez les femmes âgées de 18 à 49 ans. Parmi les femmes
zones sexuelles (alors que la réponse subjective à partir présentant un TE, seulement 63 % trouvaient que c’était un
de stimuli non sexuels est conservée) ; problème. La prévalence des TE subjectifs, beaucoup moins
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étudiée, est bien moins connue. Elle serait aux alentours ressenti subjectif au niveau central. La chirurgie pelvienne,
de 17 % [20]. Près de la moitié des femmes présentant un de même que la radiothérapie ou la curiethérapie, par un
trouble sexuel peut ne pas en souffrir, et ne recherchera double mécanisme d’atteinte vasculaire et neurologique,
donc pas un traitement, ce qui rend difficile l’interprétation sont des causes de TE [29].
des études épidémiologiques n’ayant pas pris en compte
ce facteur déterminant [16]. Certaines femmes peuvent Causes endocriniennes
avoir une satisfaction sexuelle relativement conservée, Hormones impliquées dans la réponse sexuelle fémi-
alors qu’elles rapportent un trouble [21—23]. Par ailleurs,
nine
l’association à d’autres troubles sexuels est fréquente,
Les principales hormones intervenant dans la réponse
pouvant gêner l’appréciation exacte de la prévalence du
génitale féminine sont les estrogènes. Ils améliorent la
TE en tant que trouble principal. Ainsi, dans le registre
vasodilatation et la lubrification locale, favorisant la sen-
de Maserejian et al. [24] sur le désir sexuel hypo-actif,
sation objective d’excitation [30]. La carence estrogénique
49 % des patientes avaient des troubles combinés en post-
entraîne une diminution du débit sanguin clitoridien et
ménopause, 39 % en pré-ménopause.
vaginal [31] avec défaut de lubrification et, si elle est pro-
longée, une fibrose tissulaire diffuse. Les plaintes les plus
fréquemment associées à cette carence estrogénique sont
Physiopathologie et étiologies une diminution du désir, une sécheresse vaginale et une
diminution de l’excitation subjective, souvent induites par
La physiologie de la réponse sexuelle génitale féminine a le trouble du désir.
été décrite dans le chapitre « Anatomie et physiologie de la La testostérone pourrait agir au niveau de l’excitation,
sexualité ». essentiellement au niveau central, notamment par le biais
de son rôle facilitateur sur le désir sexuel. Cette action reste
Facteurs neurovasculaires et biologiques cependant modeste [32].
Le dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-
L’afflux sanguin pelvipérinéal responsable en particulier de hypophysaire, la castration chirurgicale ou médicale,
la lubrification nécessite une commande nerveuse normale, la ménopause, l’insuffisance ovarienne prématurée, sont
de même que l’intégrité des axes vasculaires. Le statut des causes couramment alléguées de TE.
hormonal local est également essentiel à la lubrification La période de transition ménopausique, par l’arrêt de la
vaginale. Les principaux neurotransmetteurs impliqués dans production hormonale ovarienne, progressif en cas de méno-
l’aspect subjectif, cérébral, de l’excitation et dans le désir pause naturelle, radical en cas de ménopause chirurgicale,
sont la norépinephrine, la dopamine, les mélanocortines, est fréquemment associée à un TE [33].
l’ocytocine, la sérotonine via les récepteurs 5 HT 1A et 5 HT En cas de ménopause chirurgicale, c’est en partie par
2 C qui sont facilitateurs alors que la prolactine, le GABA, le biais des troubles du désir, plus fréquents que chez les
la sérotonine par ses autres récepteurs sont inhibiteurs. femmes naturellement ménopausées d’après les études, que
L’influence de ces neuromédiateurs est modifiée par les hor- les femmes présentent un TE associé : Dennerstein et al.
mones, essentiellement les estrogènes, la testostérone et la [34], dans une cohorte de 2467 femmes âgées de 20 à 70 ans,
progestérone. dont 1356 étaient chirurgicalement ménopausées, ont mis
Une anomalie d’un quelconque de ces mécanismes péri- en évidence un risque plus élevé d’avoir un trouble du désir
phériques ou centraux peut être à l’origine d’un TE. chez ces dernières (OR = 2,1 ; CL = 1,4, 3,4 ; p = 0,001), asso-
cié à une prévalence significativement accrue des TE et de
Causes vasculaires l’orgasme.
La diminution du flux sanguin artériel ilio-hypogastrique Durant la ménopause naturelle, il existe une augmenta-
secondaire à l’athérosclérose peut entraîner une insuffi- tion progressive du nombre de femmes ayant une sécheresse
sance vasculaire vaginale et clitoridienne [25]. Bien que vaginale entre le début de la ménopause et son installa-
d’autres facteurs interviennent également (stimulation), la tion, mais de nombreuses femmes ménopausées n’ont pas
diminution de l’apport sanguin peut participer à la phy- de dyspareunie. Dennerstein et al., dans une étude lon-
siopathologie des TE objectifs. Miner et al. [26], dans le gitudinale sur 438 femmes, sur un suivi de sept ans, ont
Consensus de Princeton, ont conclu que les dysfonctions rapporté l’apparition d’une sécheresse vaginale chez 17 %
sexuelles féminines étaient multifactorielles et qu’il exis- d’entre elles [35]. Les troubles génitaux locaux induits par
tait une association de celles-ci avec les facteurs de risque la carence estrogénique liée à la ménopause de même que
cardiovasculaire (hypertension, hyperlipidémie, syndrome les troubles vasomoteurs également délétères pour le désir
métabolique/obésité, diabète et coronaropathie) en souli- sexuel et donc pour l’excitation subjective ne semblent
gnant la pauvreté des études dans ce domaine. À long terme, pas les facteurs essentiels à la satisfaction sexuelle des
la diminution de la vascularisation peut entraîner une fibrose femmes au moment de la ménopause, la qualité de la rela-
des muscles de la paroi vaginale et du tissu érectile clitori- tion avec leur partenaire et le niveau du fonctionnement
dien. sexuel avant la ménopause, ainsi que la qualité de l’image
de soi paraissent prépondérants [36].
Causes neurologiques Diabète
Une quelconque atteinte du système nerveux central [27] Dans une étude sur 595 femmes présentant un diabète de
ou périphérique [28] peut être à l’origine d’un trouble de type 2, Esposito et al. n’ont mis en évidence aucun lien
la réponse génitale sexuelle féminine, ainsi que de son entre la durée du diabète, le taux d’hémoglobine glycosylée
Troubles de l’excitation chez la femme 579

HbA1c et l’existence d’une dysfonction sexuelle chez ces chirurgicales lourdes, interfèrent avec la qualité de la
femmes. En revanche, l’âge, par le biais des troubles induits réponse sexuelle féminine [39].
par la ménopause, de même que l’association à un syndrome
métabolique ou à une dyslipidémie étaient liés de façon Iatrogénie médicamenteuse
statistiquement significative à l’existence d’une dysfonction
La iatrogénie médicamenteuse sont :
sexuelle pouvant toucher le désir et l’excitation [37]. • les chimiothérapies peuvent altérer la lubrification [38] ;
Hormones thyroïdiennes • les psychotropes, en particulier les inhibiteurs de la
Il n’y a pas d’études spécifiques sur les dysfonctions thy- recapture de la sérotonine, couramment utilisés pour trai-
roïdiennes et leur impact éventuel sur l’excitation sexuelle ter la dépression, peuvent affecter la réponse sexuelle
féminine. féminine en entraînant une diminution du désir, de
l’excitation objective et subjective [40,41] ;
• les contraceptifs oraux estroprogestatifs (COOP).
Causes musculoligamentaires
Les muscles du plancher pelvien, en particulier l’élévateur Une diminution de la lubrification vaginale a été rappor-
de l’anus et les muscles bulbo- et ischiocaverneux, par- tée chez près d’un tiers des femmes dans les premiers mois
ticipent à la réponse génitale par leurs contractions d’utilisation des COOP, mais cet effet secondaire disparaît
rythmiques pendant le rapport sexuel, permettant ainsi progressivement après plusieurs cycles dans la moitié des
d’accentuer l’excitation et de participer à l’orgasme [30]. cas [42].
Leur atteinte est donc susceptible d’entraîner des TE.
Les étiologies les plus fréquentes sont : Facteurs psychologiques
• les traumatismes obstétricaux, pouvant être responsables
d’un relâchement des muscles du plancher pelvien, par le Facteurs personnels
biais éventuel d’une neuropathie pudendale d’étirement Le désir, la motivation pour engager un rapport intime
(périnée descendant) ; avec le partenaire est indiscutablement un aspect impor-
• les prolapsus génitaux-urinaires et leur traitement chirur- tant du problème. C’est pourquoi les troubles du désir et de
gical. l’excitation sont liés à la fois dans la nosologie et dans leurs
étiologies.
Les mutilations sexuelles, que ce soit l’excision (ablation L’histoire sexuelle de la patiente influe sur son
du clitoris partielle ou totale) ou l’infibulation (circoncision « potentiel » d’excitation, un vécu négatif des relations
pharaonique qui consiste à l’ablation totale du clitoris, des sexuelles antérieures pouvant être à l’origine d’un TE ou
petites lèvres et des grandes lèvres à l’entrée du vagin) du désir [43].
retentissent de façon évidente sur la réponse génitale fémi- Parmi les situations psychologiques impactant négative-
nine et sur son ressenti subjectif. Elles font l’objet d’un ment le désir et l’excitation, on retrouve :
chapitre dédié dans ce même numéro. • des antécédents d’abus sexuels ou de négligence dans
l’enfance ;
Causes infectieuses • des expériences traumatisantes durant la puberté ;
• le stress ;
Les infections urinaires à répétition, avec leur cortège
• l’anxiété, qui semble être une des clefs des difficultés
de douleurs, de stress, de mycoses post-antibiothérapie
répétée, sont également pourvoyeuses de TE, de même sexuelles chez la femme, anxiété vis-à-vis du parte-
que les infections vaginales. Celles-ci peuvent entraîner naire, de son plaisir, stress d’une grossesse non désirée,
des douleurs, une inflammation locale. Le ressenti de ces stress de l’absence d’orgasme. . .[29]. L’anxiété peut être
problèmes locaux, avec le stress possible vis-à-vis du par- circonstancielle, ou permanente dans le cadre d’une
tenaire, concernant notamment le caractère transmissible personnalité anxieuse. La perception subjective des sti-
de l’infection, retentit de façon négative sur la perception mulations sexuelles, le « lâcher prise » sont altérés par
subjective de l’excitation [29]. l’anxiété [44]. Une mauvaise image de soi y est fréquem-
ment associée [45].

Pathologies chroniques Une étude récente sur 409 étudiantes sexuellement

Cancers actives (18—29 ans) a rapporté une corrélation statistique-
Le cancer retentit sur la sexualité. Un exemple fréquent est ment significative entre l’anxiété et les TE objectifs, reliant
celui du cancer du sein, ce d’autant qu’il y a eu initialement ainsi les TE subjectifs induits par l’anxiété aux douleurs et
une mastectomie totale, mais tous les cancers peuvent avoir aux troubles de la lubrification [46] :
un impact négatif sur la sexualité par l’anxiété générée, • la dépression [47,48], que ce soit par la perte d’envie de
mais également par les traitements, notamment la chimio- sexualité qu’elle peut entraîner, ou par le biais de certains
thérapie dont un des effets délétères est une diminution psychotropes, peut entraîner une dysfonction sexuelle, en
de la lubrification vaginale. La dégradation de l’image de premier lieu un trouble du désir [40], mais également un
soi peut altérer également le fonctionnement du couple et TE. Dans une étude récente chez 1184 femmes dépres-
être à l’origine d’un TE subjectif [38]. sives, 5,8 % présentaient avant traitement un TE et 17,7 %
un trouble du désir [48] ;
Autres pathologies chroniques • la personnalité de la patiente est importante : les
Toutes les maladies chroniques : rhumatismes inflam- patientes ayant peu d’estime d’elles-mêmes, avec
matoires, douleurs chroniques, suites d’interventions une mauvaise image corporelle ne vont pas ressentir
580 F. Cour, C. Methorst

les modifications locales de l’excitation sexuelle. A

contrario, les femmes perfectionnistes, focalisées sur Stimulus sexuel susceptible
elles-mêmes peuvent également « censurer » le ressenti d’entraîner l’excitation
de leurs réactions locales :
• le niveau d’éducation sexuelle : dans une étude brési- 
lienne récente [49], une mauvaise information sexuelle Absence de réponse Absence de réponse
dans l’enfance apparaissait comme hautement associée subjective génitale
à un risque d’avoir un trouble du désir sexuel, exposant
à un TE subjectif ; Perception de la Trouble objectif
• le manque de désir sexuel, comme l’a montré Basson, lubriication ?
de l’excitation génitale
est un élément essentiel dans la genèse des TE [50]. Le
désir se construit tout au long de la vie de la femme et 
dépend de ses apprentissages sexuels et de son éduca- Oui Non
tion sexuelle : il y aurait une balance constante entre
excitation et inhibition [51], avec ou non la perception
de l’excitation. Trouble subjectif Troubles combinés
de l’excitation de l’excitation

Facteurs relationnels avec le partenaire

Toutes les études rapportent que la relation avec le par-
Figure 2. Algorithme diagnostique des troubles de l’excitation de
tenaire est centrale pour la femme, que ce soit pour la femme.
initier son désir, ou pour déclencher les phénomènes D’après Sexual Medicine, 2004.
locaux d’excitation réactionnelle et leur ressenti subjectif
[52,53].
de dysorgasmie secondaire, car il semble bien qu’il existe
Ainsi, un contexte relationnel défavorable est un facteur
un seuil de perception d’excitation à atteindre pour
de TE, de même que des situations de manque d’intimité,
déclencher un orgasme et que ce seuil soit significative-
de communication.
ment augmenté lors de certains processus pathologiques
Les problèmes sexuels chez le partenaire, en particu-
[57].
lier la dysfonction érectile [54] et l’éjaculation prématurée
peuvent également altérer les phénomènes d’excitation
Interrogatoire de la patiente
chez la femme.
La notion de stimulation adéquate est une autre dimen- L’interrogatoire de la patiente et si possible de son parte-
sion importante pour obtenir un état d’excitation correct. naire, est essentiel à l’évaluation d’un TE et pour préciser
Ce stimulus peut être à la fois physique et environnemen- la demande réelle de la patiente.
tal. La notion de stimulation adéquate est difficile à préciser Il permettra de connaître le caractère primaire ou
et varie en fonction des femmes, de leur âge, de leur secondaire du TE, ainsi que son caractère permanent ou
expérience et de leur situation émotionnelle. Les études situationnel, d’apprécier le contexte global et relationnel
en pléthysmographie, avec visualisation d’images érotiques, de couple de la patiente. Il faudra rechercher dans l’histoire
ayant mis en évidence l’absence de corrélation entre les sexuelle de la patiente les facteurs prédisposant à ce trouble
réactions locales et le ressenti subjectif chez les femmes, il (abus sexuels. . .) et « précipitant » comme une naissance,
est difficile de savoir si le TE est dû ou non à un défaut de une infertilité, un deuil, l’infidélité du partenaire. . .
stimulation [6]. On peut poser des questions simples comme : « Avez-vous
des problèmes de sécheresse, d’irritation pendant les rap-
ports ? » La description des symptômes par la patiente avec
Évaluation clinique ses propres mots est importante pour essayer de compren-
dre si ce n’est pas un trouble du désir qui est le facteur
Les difficultés principales pour l’évaluation d’un TE sont : initial [29].
• l’association fréquente à d’autres troubles sexuels, avant
« Que représente ce symptôme pour vous, est-ce un réel
tout les troubles du désir, mais aussi de l’orgasme ; problème pour vous ?. . . pour votre partenaire ? » La réponse
• l’absence de recours possible à une mesure objective avec
de la patiente permettra d’évaluer le degré de gêne lié au
une évaluation donc purement qualitative, déclarative, symptôme et donc sa motivation à rechercher une solution
pour les TE subjectifs (Fig. 2). thérapeutique.
La motivation pour une activité sexuelle est complexe, Il faudra essayer de savoir également si le stimulus sexuel
variée et dépend de multiples facteurs [55]. Les troubles est réellement « adéquat » pour déclencher la réponse
subjectifs de l’excitation et les troubles du désir sexuelle féminine.
ont des facteurs étiologiques en particulier psycholo- L’utilisation de questionnaires, essentiellement en
giques et contextuels très proches [56]. Ils s’auto- recherche clinique, peut constituer un moyen non
entretiennent, selon le modèle circulaire de Basson « intrusif », neutre, pour mieux comprendre la dysfonction.
[50] : Le plus utilisé est le FSFI. Six domaines sont explorés, dont
L’augmentation du seuil de déclenchement de le désir et l’excitation subjective et la lubrification [58]
l’excitation est probablement responsable de troubles (Chapitre sur les questionnaires recommandés en médecine
du désir actif, en réponse au stimulus sexuel, mais aussi sexuelle).
Troubles de l’excitation chez la femme 581

Examen clinique Traitement

L’examen clinique est indispensable [16]. L’examen gyné- Prise en charge sexo/psychologique
cologique évalue le tonus du plancher périnéal, recherche
l’existence d’un prolapsus, d’une atrophie vaginale, d’une Les TE subjectifs s’inscrivent souvent dans un contexte cli-
béance vulvaire, de cicatrices (épisiotomie. . .), d’une infec- nique où il existe également des troubles du désir, ou de
tion vaginale. l’orgasme. Les dyspareunies, le vaginisme sont fréquem-
Cet examen permet également à la patiente de l’aider à ment associés aux TE [67,68].
la connaissance de son anatomie. Un traitement global, prenant en compte cette dimen-
sion, est recommandé.
Si les facteurs psychologiques, d’anxiété, d’inhibition,
Examens biologiques sont au premier plan, une prise en charge spécialisée en
sexo/psychothérapie sera nécessaire [53]. On pourra se
Un bilan biologique général peut être justifié en cas de
tourner, notamment en cas de TE mixtes, vers une thérapie
comorbidités, notamment un bilan métabolique.
cognitivo-comportementale de même que vers des thérapies
Les dosages hormonaux, comme la prolactinémie ou le
utilisant le sensate focus, utiles chez les femmes ressen-
bilan thyroïdien dépendent des signes d’appel.
tant mal leur état d’excitation, alors qu’il est présent [29].
Si les dosages de l’œstradiol, de la FSH et de la LH
Les études manquent pour évaluer l’efficacité de ces prises
peuvent être utiles pour confirmer l’installation de la
en charge. Brotto et al. avaient rapporté une amélioration
ménopause, ce ne sont pas des indicateurs suffisants de
du désir, mais pas des TE, ni objectifs, ni subjectifs, chez
sécheresse vaginale [59].
26 femmes après une intervention psychoéducative de trois
séances [69].
Examens paracliniques Une information anatomique, qui peut être donnée
pendant l’examen clinique, ou avec l’aide de schémas ana-
Il existe quelques outils d’évaluation des TE objectifs tomiques, sera utile dans certains cas. Une information sur
(réponse génitale). Ils sont utilisés essentiellement en la réponse sexuelle féminine [53] est recommandée. Ces
recherche clinique : informations simples peuvent être délivrées par tout uro-
• l’écho-Doppler pulsé mesure le flux sanguin au niveau du logue ou gynécologue.
clitoris, des lèvres, du vagin et de l’urètre. Faute de nor-
mogrammes, il reste peu fiable [60]. Kukkonen et al. n’ont Conseils hygiéno-diététiques
mis en évidence aucune corrélation entre le flux clitori-
dien et les TE chez 63 femmes étudiées [61] ; En cas de comorbidités (athérosclérose, syndrome méta-
• la photopléthysmographie vaginale mesure les modifi- bolique, diabète. . .), les conseils habituels de régime, de
cations hémodynamiques lors de la réponse sexuelle reprise d’une activité physique sont recommandés lorsque
objective (vaginal pulse amplitude). Elle est largement existent des TE objectifs [26].
utilisée en recherche clinique [62] ;
• l’enregistrement électrophysiologique avec mesure des Traitements hormonaux
seuils vaginaux de perception sensitif et vibratoire a été
proposé ; En dehors des femmes jeunes ayant subi une chirurgie et/ou
• la combinaison d’un EMG périnéal de surface et d’une une radiothérapie pelvienne, la plupart des TE objectifs
photopléthysmographie a été testée récemment chez apparaissent à partir de la période périménopausique.
36 femmes soumises à des images érotiques, puis stres- Indépendamment des modifications hormonales, la qua-
santes, l’anxiété augmentant l’activité EMG des muscles lité de la relation avec le partenaire et de l’image de soi
périnéaux [63] ; pendant la période de la ménopause est centrale : tenir
• de nombreuses autres méthodes, non validées sur de compte de tous les éléments à la fois hormonaux et non
larges cohortes, ont été décrites : mesure de la lubrifi- hormonaux est indispensable à une prise en charge correcte
cation vaginale (pH), thermographie [62] ; de ces patientes péri- et post-ménopausées [43]. Même chez
• plus récemment, des auteurs ont rapporté que l’imagerie les femmes post-ménopausiques, l’approche psychosexolo-
par résonance magnétique avec [64] ou sans [65] injection gique et les conseils d’hygiène de vie doivent être privilégiés
de produit de contraste serait une méthode fiable pour [70,71]. Parallèlement, le traitement hormonal local par
mettre en évidence la vasodilatation clitoridienne. estrogènes est recommandé en cas de trouble de la lubri-
fication et de la trophicité vaginale.
Pour ces différentes investigations, les mesures peuvent
se faire avant et après stimulation sexuelle. Traitements par voie générale
Le problème étant l’absence de corrélation entre TE
objectifs et subjectifs, a même été proposé un arousomètre, La tibolone (stéroïde de la famille des dérivés19-nor testo-
relié à un ordinateur pour mesurer le ressenti subjectif de la stérone), par voie orale à la dose de 2,5 mg par jour (Livial® )
réponse génitale induite par le visionnage de films érotiques, chez la femme ménopausée, dans une étude en double insu
sur une échelle visuelle de 0 à 7 en fonction du déplacement avec cross over, a permis lors d’une stimulation sexuelle
de la souris par la patiente (Intellimouse® ) en concordance par fantasmes et par films érotiques une augmentation de
avec un score de 0 à 100 (score de 0,0 pendant un film non la réponse sexuelle objective mesurée par pléthysmogra-
érotique) [66]. phie ainsi que du désir, de l’excitation subjective et des
582 F. Cour, C. Methorst

fantasmes érotiques comparativement au placebo, avec une lubrification associés [87], avec une efficacité sur les dou-
meilleure lubrification vaginale [72]. La tibolone est enre- leurs jugée modérée pour ces femmes.
gistrée en Europe, mais pas aux États-Unis. Faute d’études
suffisantes, notamment sur les effets secondaires à long
terme, il n’y a pas d’indication à ce traitement dans les Une entité à part : le syndrome
TE actuellement [16]. d’excitation génitale persistante
Les estrogènes administrés par voie générale améliorent
la trophicité vulvovaginale et la lubrification [16] mais le Le syndrome d’excitation génitale persistante (SEGP),
traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause a encore appelé syndrome d’excitation génitale permanent,
été remis en question ces dernières années. est la perception d’une excitation génitale en l’absence
de désir sexuel ou de stimulation sexuelle. Ce syn-
Traitements locaux drome peut conduire à un ou plusieurs orgasmes (obtenus
seule ou avec un partenaire) qui procure(nt) un sou-
Administrés par voie locale, les estrogènes préservent la
lagement temporaire. La sensation d’excitation génitale
trophicité vulvovaginale, sans les inconvénients ou risques
persiste souvent sans fantasmes ou pensées de nature
possibles du THS [73]. Ils sont donc recommandés, en
sexuelle et sans avoir été déclenchée par une raison évi-
l’absence de contre-indications locorégionales chez les
dente.
femmes ménopausées [74]. L’utilisation de ce traitement,
Ce syndrome, affectant les femmes, décrit pour la
à distance d’un cancer du sein traité nécessite l’accord du
première fois en 2001 par les sexologues américains Lei-
cancérologue.
blum et Nathan [88], est perçu comme désagréable, voire
La DHEA, en application locale, augmenterait l’excitation
douloureux, est source de stress, de dépression, d’anxiété,
chez des femmes ménopausées d’après une étude de
ou même d’attaques de panique [89].
phase III, randomisée, en double insu contre placebo, chez
Les étiologies proposées pour ce syndrome, à partir de
216 femmes en post-ménopause présentant une atrophie
courtes séries de patientes étudiées sont les suivantes :
vaginale sévère à modérée, par le biais d’une amélioration
neuropathie centrale ou périphérique, lésions vasculaires :
de la lubrification associée à une augmentation du désir, de
varices pelviennes, arrêt brutal des inhibiteurs de la recap-
l’excitation et de l’orgasme [75,76]. Elle n’est pas commer-
ture de la sérotonine, avec la possibilité que le stress et
cialisée en France.
l’anxiété qui en résultent auto-entretiennent ce syndrome
[90]. Une association anormalement fréquente du SEGP avec
Traitements non hormonaux les kystes de Tarlov [91] a été récemment décrite. Douze des
18 femmes présentant un SEGP (66,7 %) étaient porteuses de
Si de nombreuses molécules, comme la phentolamine, la
ces kystes en IRM, alors que l’incidence dans la population
levodopa ont été testées sur des petites cohortes, seuls les
générale ne dépasse pas 9 %. Ces kystes peuvent être asso-
IPDE5 ont fait l’objet d’études plus larges. Une étude chez
ciés à des douleurs pelvipérinéales, lombosacrées. . . Leur
781 femmes (577 avec estrogènes, 204 sans), n’a rapporté
responsabilité dans la genèse du SEGP et le mécanisme pré-
aucun bénéfice sur les TE [77]. Seule, l’étude de Berman
cis (compression nerveuse ?) de cette association restent à
et al. a mis en évidence une amélioration des TE sous sildé-
déterminer. Une association du SEGP avec le syndrome des
nafil, chez des femmes avec THS [78]. Dans quelques études,
jambes sans repos et une hyperactivité vésicale a été éga-
les IPDE5 avaient amélioré les TE subjectifs et objectifs
lement rapportée [92].
chez des patientes blessées médullaires [79] ou diabétiques
Il n’existe pas de traitement spécifique du SEGP.
[80,81], de même que chez des femmes dépressives trai-
Certaines molécules comme la duloxétine ou la nortrip-
tées par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [82].
tyline pourraient être efficaces [92,93]. La masturbation
Une étude récente chez des femmes souffrant de TE, n’a
semble permettre un soulagement du trouble chez 53 %
pas montré d’effet du sildénafil sur la vasodilatation clitori-
des patientes avec une nécessité de l’obtention de
dienne, mesurée en IRM dynamique pendant une stimulation
5 ± 3,6 orgasmes, mais chez d’autres patientes, la mastur-
sexuelle audiovisuelle [83]. Le développement du sildénafil
bation aggrave au contraire le trouble [94]. L’intérêt d’une
pour le traitement des dysfonctions sexuelles féminines a
thérapie cognitivocomportementale a été très récemment
été arrêté il y a plusieurs années.
rapportée [92].

Traitements mécaniques
Conclusion
Un dispositif permettant l’augmentation de la vascularisa-
tion clitoridienne, a été développé [84]. Une amélioration Les TE chez la femme sont le plus souvent mixtes, à la
des sensations et de la lubrification a été rapportée par fois objectifs, avec un défaut de réponse génitale à un sti-
quelques femmes dans des essais non contrôlés [85,86]. Aux mulus sexuel et subjectifs, par manque de perception de
États-Unis, l’EROS® device a reçu l’approbation de la FDA ces sensations génitales La relation entre l’intérêt sexuel
dans les dysfonctions sexuelles féminines. et l’état d’excitation est complexe, le désir pouvant par-
fois précéder l’excitation et dans d’autres cas le suivre, le
Lubrifiants non hormonaux désir et l’excitation étant les deux faces d’une même pièce.
Même après la ménopause, où il existe de façon évidente
Ils sont largement utilisés chez les femmes dyspareu- une atteinte de la réponse génitale, les facteurs cogni-
niques, qui présentent fréquemment des troubles de la tifs, affectifs et contextuels restent toujours des éléments
Troubles de l’excitation chez la femme 583

essentiels dans la genèse des troubles du désir et de [5] Laan E, van Driel EM, van Lunsen RH. Genital responsiveness in
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séries, jusqu’à 38 % des femmes décrivent des troubles
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souffrance sexuelle. La plainte la plus importante [10] Both S, Everaerd W, Laan E. Modulation of spinal reflexes
concerne le trouble subjectif de l’excitation. by aversive and sexually appetitive stimuli. Psychophysiology
L’examen clinique est indispensable. 2003;40:174—83.
Une information sur la réponse sexuelle féminine, [11] Both S, Spiering M, Laan E, Belcome S, van den Heuvel B,
notamment anatomique, est recommandée. Everaerd W. Unconscious classical conditioning of sexual arou-
sal: evidence for the conditioning of female genital arousal
Un bilan biologique général peut être justifié en cas
to subliminally presented sexual stimuli. J Sex Med 2008;5:
de comorbidités, en particulier un bilan métabolique. 100—9.
Les TE sont souvent associés à des troubles du désir, [12] Both S, Laan E, Spiering M, Nilsson T, Oomens S, Everaerd W.
ou de l’orgasme. Appetitive and aversive classical conditioning of female sexual
Il n’y a pas actuellement de traitement response. J Sex Med 2008;5:1386—401.
pharmacologique efficace des TE subjectifs, les [13] Carvalheira AA, Brotto LA, Leal I. Women’s motivations for sex:
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Si les facteurs psychologiques, d’anxiété, [14] Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-
Meyer K, et al. Definitions of women’s sexual dysfunction
d’inhibition, sont au premier plan, une prise en charge
reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom
spécialisée en sexo/psychothérapie est indiquée. Obstet Gynaecol 2003;24:221—9.
Après la ménopause, une atrophie vulvovaginale [15] Basson R, Weijmar Schultz WCM, Binik YM, Brotto LA, Eschen-
avec défaut de lubrification doit être bach DA, et al. Women’s sexual desire and arousal disorders
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