Les urgences

en pathologie
musculo-squelettique
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© SAURAMPS MEDICAL, 2012

Dépôt légal : juin 2012

I.S.B.N. : 978-2-84023-811-9
E.A.N. : 9782840238119

Imprimé en France.
Congrès thématique de juin
Opus XXXIX

Comité Scientifique :
B. Vande Berg Les urgences
J.C. Dosch
P. Bonnevialle
E. Hinglais
en pathologie
X. Demondion
B. Augereau
musculo-squelettique
R. Barthelemy Les urgences : comment ça marche ?
H. Bard
Urgences traumatiques du squelette
Comité éditorial :
H. Bard périphérique
F. MIOT Urgences vertébro-médullaires
Comité de lecture : Les urgences pièges
les membres du comité scientifique et
V. Bousson Urgences infectieuses et pseudo-
N. Boutry
J.L. Brasseur infectueuses
E. Dion
P. Djian
Urgences myotendineuses
P. Guigui Urgences iatrogènes
A. Lhoste
V. Vuillemin

Président du Congrès :
Pr Jean-Claude DOSCH

11, boulevard Henri IV - 34000 Montpellier

[Link] : [Link]@[Link]
 S.I.M.S.
Société d’Imagerie Musculo-Squelettique

Bureau de la S.I.M.S.

Président : Stefano BIANCHI

Vice-président : Hervé BARD
Secrétaire général : Alain BLUM
Secrétaires généraux adjoints : Nicolas SANS
Xavier DEMONDION
Trésorière : Valérie Vuillemin

Membres du Conseil d’administration

H. BARD H. GUERINI P. PEETRONS
Rhumatologue Radiologiste - Echographiste Radiologiste - Echographiste

A. BLUM O. Hauger L. SALANON

Radiologiste Radiologiste Médecine physique et
Réadaptation
C. CYTEVAL F. LECOUVET
Radiologiste - Echographiste Radiologiste N. Sans
Radiologiste - Echographiste
X. DEMONDION A. LHoste-Trouilloud
Radiologiste - Anatomiste Radiologiste M. SIMONATI
Rhumatologue
P. DJIAN H. MIGAUD
Chirurgien Orthopédiste Chirurgien Orthopédiste C. VALLEE
Radiologiste
J-L. DRAPE D. Montagnon
Radiologiste Radiologiste - Echographiste V. VUILLEMIN
Radiologiste - Echographiste

Membres d’Honneur
(Fondateurs du GETROA, anciens secrétaires généraux du GETROA et du GEL)

C. Massare A. Chevrot J.-J. Railhac

J. Bernageau G. Morvan A. Cotten
B. Frot J.-D. Larédo J.-L. Brasseur
 Les MONOGRAPHIES du GETROA et de la SIMS
chez le même éditeur

•
1989 - PATHOLOGIE OSTEO-ARTICULAIRE (épuisé)
1990 - IRM OSTEO-ARTICULAIRE (Rachis excepté)
1991 - PIED ET CHEVILLE
1992 - L’IMAGERIE OSTEO-ARTICULAIRE POST-THERAPEUTIQUE (épuisé)
1993 - IMAGERIE DES PARTIES MOLLES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
1994 - EVALUATION DE L’IMAGERIE DE L’APPAREIL MOTEUR (épuisé)
1995 - IMAGERIE DE L’OS ET DE LA MOELLE OSSEUSE (épuisé)
1996 - LA COIFFE DES ROTATEURS ET SON ENVIRONNEMENT
1997 - LE GENOU TRAUMATIQUE ET DEGENERATIF
1998 - LE RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF
1999 - IMAGERIE DE LA HANCHE
2000 - IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL
2001 - IMAGERIE DU POIGNET ET DE LA MAIN
2002 - IMAGERIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE
2003 - tendons et enthèses (prix Fischgold 2003)
2004 - Conduite à tenir devant une image osseuse ou des parties
molles d’allure tumorale
2005 - L’epaule : une approche pluridisciplinaire (getroa-gel)
2006 - Le genou : une approche pluridisciplinaire (sims)
2007 - Bassin et hanche (SIMS)
2008 - Le rachis (sims)
2009 - Poignet et main (SIMS)
2010 - L’imagerie en traumatologie du sport (SIMS)
2011 - Le pied (sims)

chez le même éditeur

•
2003 - IMAGERIE DU COUDE
 Liste des collaborateurs

M. ABU EID : Service de Radiologie 2 - N BONNEVIALLE : Institut de l’Appareil O. CLEMENT: Service de Radiologie - Hôpital
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital Locomoteur du CHU Toulouse. Unité Européen-Georges-Pompidou - 20, rue Leblanc
de Hautepierre - Avenue Molière - 67098 d’Orthopédie Traumatologie de Purpan - Paris
Strasbourg Cedex P. BONNEVIALLE : Institut de l’Appareil M. COHEN : Service de Radiologie - Clinique
C. ADAMSBAUM : Université Paris Descartes Locomoteur du CHU Toulouse. Unité Juge - Marseille
- Faculté de Médecine - Paris — Service d’Orthopédie Traumatologie de Purpan
d’Imagerie Pédiatrique, CHU Bicêtre - AP-HP A. COTTEN : Service de Radiologie et
C. BORDONNE : Service de Radiologie B - d’Imagerie Musculosquelettique - Centre de
- Paris
CHU Cochin - 27, rue du Fb St-Jacques - 75679 Consultations et d’Imagerie de l’Appareil
N. AMORETTI : Service de Radiologie – Paris Cedex 14 Locomoteur, CHRU de Lille - 59000 Lille
Hôpital L’Archet - CHU Nice - 06202 Nice
R. BOULOS : Service d’Imagerie Médicale
C. APPREDOAI : Institut de l’Appareil C. COURT : Service d’Orthopédie
-Hôpital Louis Mourier – 178, rue des
Locomoteur du CHU Toulouse. Unité Traumatologie - Hôpital Bicêtre, Université
Renouillers - 92701 Colombes
d’Orthopédie Traumatologie de Purpan Paris-Sud - 78, rue du Général Leclerc - 94270
V. BOUSSON : Service de Radiologie ostéo- Le Kremlin Bicêtre
R. ASWAD : Service d’Orthopédie, Clinique articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue
Juge - Marseille Ambroise Paré - 75475 Paris cedex 10 C. CYTEVAL : Service de Radiologie Ostéo-
J. AUCOURT : Service de Radiologie et articulaire - Hôpital Lapeyronie - CHU de
R. BOUTEKADJIRT : Service de Radiologie Montpellier - 34295 Montpellier Cedex 5
d’Imagerie Musculosquelettique - Centre polyvalente et interventionnelle GH Pitié-
de Consultation et Imagerie de l’Appareil Salpêtrière - 47-83, bd de l’hôpital - 75651 E. DANSE : Service de Radiologie des
Locomoteur - CHRU de Lille - 59037 Lille Paris Cedex 13 Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue
B. AUGEREAU : Service de Chirurgie Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique
N. BOUTRY : Service de Radiopédiatrie -
orthopédique et traumatologique - Hôpital C. DAUZAC : Service de Chirurgie
Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU de Lille
Européen Georges Pompidou, Université Paris Orthopédique - Assistance Publique-Hôpitaux
- 59000 Lille — Centre de Consultations et
Descartes, AP-HP, Paris
d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur, Hôpital de Paris - Hôpital Beaujon - 100, Bd du Général
L.S. BACCAR : Service d’Imagerie Médicale, Roger Salengro, CHRU de Lille - 59000 Lille Leclerc - 92110 Clichy
Hôpital Louis Mourier – 178, rue des
J.L. BRASSEUR : Service de Radiologie X. DEMONDION : Service de Radiologie
Renouillers - 92701 Colombes
polyvalente et interventionnelle GH Pitié- et d’Imagerie Musculosquelettique - Centre
V. BALBI : Service de Radiologie et d’Imagerie Salpêtrière (Pr Grenier) - 47-83, bd de l’hôpital, de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil
Musculosquelettique - Centre de Consultations cours des consultations - 75651 Paris Cedex 13 Locomoteur, CHRU de Lille - 59000 Lille —
et d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur, CHRU
R.Y. CARLIER : Service de Radiologie Laboratoire d’Anatomie - Faculté de Médecine
de Lille - 59000 Lille
et Imagerie Médicale – Hôpital Raymond de Lille
H. BARD : Service de Chirurgie orthopédique Poincaré – 92380 Garches
et traumatologique - Hôpital Européen Georges M. DE SEZE : Service d’Imagerie, Hôpital
Pompidou, Université Paris Descartes, AP-HP, Y. CATONNE : Service de Chirurgie Pellegrin, CHU Bordeaux - 33000 Bordeaux
Paris France orthopédique et Traumatologie du sport - Pitié-
M. DESURMONT : Service de Médecine
Salpêtrière - 47-83, bd de l’Hôpital - 75013
G. BIERRY : Service de Radiologie 2 - Légale, Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille
Paris
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital - 59000 Lille
de Hautepierre - Avenue Molière - 67098 J.M. CEPPARO : Service de Radiologie et
J.L. DIETEMANN : Service de Radiologie 2 -
Strasbourg Cedex d’Imagerie Musculosquelettique - Centre
de Consultation et Imagerie de l’Appareil Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital
J. BIGOT : Service de Radiopédiatrie, Hôpital Locomoteur - CHRU de Lille - 59037 Lille de Hautepierre - Avenue Molière - 67098
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille - 59000 Lille Strasbourg Cedex
L. CEUGNART : Département d’Imagerie
G. BISMUTH : Service d’Imagerie Médicale E. DION : Service d’Imagerie Médicale-
Médicale - Centre Oscar Lambret - 59000 Lille
- Hôpital Louis Mourier – 178, rue des Hôpital Louis Mourier -178, rue des Renouillers
Renouillers - 92701 Colombes P. CHASTANET : Service de Radiologie et
- 92701 Colombes
d’Imagerie Musculosquelettique - Centre
A. BLUM : Service d’Imagerie Guilloz - CHU J.C. DOSCH : Service de Radiologie - Centre
de Consultation et Imagerie de l’Appareil
Nancy - 54000 Nancy
Locomoteur - CHRU de Lille - 59037 Lille de Chirurgie orthopédique et de la main Illkirch
C. BOERI : Service de Chirurgie orthopédique BP 49 - 67098 Strasbourg Cedex
H. CHIAVASSA : Service central d’Imagerie
septique - Hôpitaux Universitaires de
Médicale - Hôpital Purpan - 31059 Toulouse S. DRAGHICI : Service de Radiologie 2 -
Strasbourg - Centre de Chirurgie orthopédique
et de la main Illkirch BP 49 - 67098 Strasbourg V. CHICHEPORTICHE : Service de Radiologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital
Cedex Ostéo-articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue de Hautepierre - Avenue Molière - 67098
Ambroise Paré - 75475 Paris cedex 10 Strasbourg Cedex
A. BOGORIN : Service de Radiologie 2 -
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital P. CLAPUYT : Service de Radiologie des J.L. DRAPE : Service de Radiologie B - CHU
de Hautepierre - Avenue Molière - 67098 Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue Cochin - 27, rue du Fb St-Jacques - 75679 Paris
Strasbourg Cedex Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique Cedex 14
A. DUBORY : Service d’Orthopédie J.L. JOUVE : Service d’Orthopédie Pédiatrique E. MASMEJEAN : Unité de Chirurgie de la
Traumatologie - Hôpital Bicêtre, Université de la Timone Enfants - 13000 Marseille Main et des nerfs périphériques - Faculté de
Paris-Sud - 78, rue du général Leclerc - 94270 F. KHIAMI : Service de Chirurgie orthopédique Médecine Paris Descartes - Hôpital Européen
Le Kremlin Bicêtre Georges-Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc
et traumatologie du sport - Pitié-Salpêtrière -
C. DUBOIS : Service Radiologie - Hôpital Sud 47-83, bd de l’Hôpital - 75013 Paris - 75015 Paris
de Grenoble - BP 338 - 38434 Echirolles Cedex G. MERCY : Service de Radiologie polyvalente
M. KOOB : Service de Radiologie 2 - Hôpitaux
H-K. EA : AP-HP, Hôpital Lariboisière, et interventionnelle GH Pitié-Salpêtrière - 47-
Universitaires de Strasbourg - Hôpital de
Fédération de Rhumatologie, Pôle locomoteur 83, bd de l’hôpital - 75651 Paris Cedex 13
Hautepierre - Avenue Molière - 67098
- Centre Viggo Petersen - 75010 Paris — Strasbourg Cedex V. MERZOUG : Service d’Imagerie
Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, Pédiatrique, CHU Bicêtre - AP-HP - Paris
UFR Saint-Louis-Lariboisière - 75205 Paris L. LAOUISSET : Service de Radiologie
ostéo-articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue G. MISSENARD : Service d’Orthopédie
M. FARUCH : Service central d’Imagerie Traumatologie - Hôpital Bicêtre, université
Ambroise Paré - 75475 Paris cedex 10
Médicale - Hôpital Purpan - 31059 Toulouse Paris-Sud - 78, rue du général Leclerc - 94270
S. FEREY : Radiologie Pédiatrique - Clinique F. LAPEGUE : Service central d’Imagerie
Le Kremlin Bicêtre
des Grangettes - 7, chemin des Grangettes - Médicale - Hôpital Purpan - 31059 Toulouse
A. MORAUX : Service de Radiopédiatrie,
1224 Chêne Bougeries, Suisse J.D. LAREDO : Service de Radiologie
Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille
A. FEYDY : Service de Radiologie B - CHU Ostéo-articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue
- 59000 Lille — Centre de Consultations et
Cochin - 27, rue du Fb St-Jacques - 75679 Paris Ambroise Paré - 75475 Paris cedex 10 d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur, Hôpital
Cedex 14 W. LAYOUSS : Service d’Imagerie Médicale Roger Salengro, CHRU de Lille - 59000 Lille
C. FOURNIER : Service d’Imagerie, Hôpital -Hôpital Louis Mourier -178 rue des T. MOSER : Département de Radiologie -
Pellegrin, CHU Bordeaux - 33000 Bordeaux Renouillers - 92701 Colombes Centre Hospitalier de l’Université de Montréal,
S. FRANCHI : Service d’Imagerie Pédiatrique, C. LE BELLER : Centre régional de Canada
CHU Bicêtre - AP-HP - Paris Pharmacovigilance - Hôpital Européen- C. MUTSCHLER : Service d’Imagerie
J. GAUDIAS : Service de Chirurgie Georges-Pompidou - 20, rue Leblanc - Paris Médicale -Hôpital Européen Georges
orthopédique septique - Hôpitaux Universitaires S. LECOCQ-TEIXEIRA : Service d’Imagerie Pompidou, Université Paris Descartes, AP-HP,
de Strasbourg - Centre de Chirurgie Guilloz - CHU Nancy - 54000 Nancy Paris
orthopédique et de la main Illkirch BP 49 -
F. LECOUVET : Service de Radiologie des P. OMOUMI : Service de Radiologie des
67098 Strasbourg Cedex
Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue
D. GODEFROY : Service de Radiologie B - Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique
CHU Cochin - 27, rue du Fb St-Jacques - 75679
T. LENOIR : Service de Chirurgie B. OSEMONT : Service d’Imagerie Guilloz -
Paris Cedex 14
Orthopédique - Assistance Publique-Hôpitaux CHU Nancy - 54000 Nancy
T. GREGORY : Service de Chirurgie
de Paris - Hôpital Beaujon - 100, Bd du général V. PANSINI : Service de Radiologie et
orthopédique et traumatologique - Hôpital
Leclerc - 92110 Clichy d’Imagerie Musculosquelettique - Centre de
Européen Georges Pompidou, Université Paris
Descartes, AP-HP, Paris France — Departement A. LILLO-LE LOUET : Centre régional Consultations et d’Imagerie de l’Appareil
of Mechanical Engineering, Imperial College, de Pharmacovigilance - Hôpital Européen- Locomoteur, CHRU de Lille - 59000 Lille
London, UK Georges-Pompidou - 20, rue Leblanc - Paris M. PANUEL : Services de Radiologie
H. GUERINI : Service de Radiologie B - CHU F. LIOTE : AP-HP, Hôpital Lariboisière, Pédiatrique du Pôle d’Imagerie de Marseille
Cochin - 27, rue du Fb St-Jacques - 75679 Paris Fédération de Rhumatologie, Pôle locomoteur D. PARIENTE : Service d’Imagerie
Cedex 14 — Imagerie Médicale Léonard de - Centre Viggo Petersen - 75010 Paris — Pédiatrique, CHU Bicêtre - AP-HP - Paris
Vinci – 43, rue cortambert - 75016 Paris Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, M. PEREZ : Service de Chirurgie Générale et
P. GUIGUI : Service de Chirurgie Orthopédique UFR Saint-Louis-Lariboisière -75205 Paris d’Urgence - CHU Nancy - 54000 Nancy
- Assistance Publique-Hôpitaux de Paris - M. LOUIS : Service d’Imagerie Guilloz - CHU P. PETIT : Services de Radiologie Pédiatrique
Hôpital Beaujon - 100, Bd du Général Leclerc Nancy - 54000 Nancy
- 92110 Clichy du Pôle d’Imagerie de Marseille
G. LUX : Service d’Imagerie Guilloz - CHU D. PETROVER : Service de Radiologie
B. HAMZE : Service de Radiologie Ostéo- Nancy - 54000 Nancy
articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue Ostéo-articulaire - Assistance Publique-
Ambroise Paré - 75475 Paris cedex 10 B. MALDAGUE : Cliniques St-Luc - Hôpitaux de Paris - Hôpital Lariboisière - 2,
Université de Louvain - Bruxelles, Belgique rue Ambroise Paré - 75475 Paris cedex 10 —
O. HAUGER : Service d’Imagerie Diagnostic Centre d’Imagerie Médicale Paris Centre IMPC
et Thérapeutique de l’adulte, Hôpital Pellegrin, J. MALGHEM : Service de Radiologie des
Bachaumont - 75002 Paris
CHU Bordeaux - 33000 Bordeaux Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue
Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique A. PONSOT : Service central d’Imagerie
E. HINGLAIS : Service des Urgences. Hôpital
Médicale - Hôpital Purpan - 31059 Toulouse
Bicètre (APHP) - 94270 Le Kremlin-Bicètre W. MAMANE : Unité de Chirurgie de la
Main et des nerfs périphériques - Faculté de J. POUCHOT : Service de Médecine Interne
B. HUSSON : Service d’Imagerie Pédiatrique,
Médecine Paris Descartes - Hôpital Européen Hôpital Européen Georges Pompidou,
CHU Bicêtre - AP-HP - Paris
Georges-Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc Université Paris Descartes, AP-HP, Paris
J.Y. JENNY : Service de Chirurgie
- 75015 Paris N. POUSSANGE : Service d’Imagerie, Hôpital
orthopédique septique - Hôpitaux Universitaires
de Strasbourg - Centre de Chirurgie P. MANSAT : Institut de l’Appareil Locomoteur Pellegrin, CHU Bordeaux - 33000 Bordeaux
orthopédique et de la main Illkirch BP 49 - du CHU Toulouse. Unité d’Orthopédie J.J. RAILHAC : Service central d’Imagerie
67098 Strasbourg Cedex Traumatologie de Purpan Médicale - Hôpital Purpan - 31059 Toulouse
J.N. RAVEY : Service Radiologie - Hôpital Sud J. SILVERA : Service de Radiologie et B. VANDE BERG : Service de Radiologie des
de Grenoble - BP 338 - 38434 Echirolles Cedex d’Imagerie Médicale - Hôpital Européen Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue
A. RENAUD : Service de Radiologie et Georges-Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique
d’Imagerie Musculosquelettique - Centre - 75015 Paris L. VANDENBUSSCHE : Service de Radiologie
de Consultation et Imagerie de l’Appareil E. SPAS-DEFASQUE : Service de Radiologie et d’Imagerie Musculosquelettique - Centre
Locomoteur - CHRU de Lille - 59037 Lille et d’Imagerie Musculosquelettique - Centre de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil
— Département d’Imagerie Médicale - Centre de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur, CHRU de Lille - 59000 Lille
Oscar Lambret - 59000 Lille Locomoteur, CHRU de Lille - 59000 Lille C. VALLEE : Service de Radiologie et Imagerie
E. ROLLAND : Service de Chirurgie M. SOUBEYRAND : Service d’Orthopédie médicale – Hôpital Raymond Poincaré – 92380
orthopédique et traumatologie du sport - Pitié- Traumatologie - Hôpital Bicêtre, Université Garches
Salpêtrière - 47-83, bd de l’Hôpital - 75013 Paris-Sud - 78, rue du général Leclerc - 94270 F. VERSCHUREN : Service de Radiologie
Paris Le Kremlin Bicêtre et de Médecine d’urgence des Cliniques
M. RONGIERES : Institut de l’Appareil S. TAMMAM : Service d’Imagerie Pédiatrique, universitaires Saint-Luc - 10, avenue
Locomoteur du CHU Toulouse. Unité CHU Bicêtre - AP-HP - Paris Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique
d’Orthopédie Traumatologie de Purpan P. TEIXEIRA : Service d’Imagerie Guilloz - V. VUILLEMIN : Service de Radiologie et
N. ROTARU : Service de Radiologie 2 - CHU Nancy - 54000 Nancy Imagerie Médicale- Hôpital Européen Georges
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital Y. THOUVENIN : Service de Radiologie - Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75015
de Hautepierre - Avenue Molière - 67098 Hôpital Lapeyronie - CHU Montpellier - 191, Paris — Imagerie Médicale Léonard de Vinci
Strasbourg Cedex avenue du Doyen Gaston Giraud - 34295 -43, Rue cortambert 75016 Paris
R. SANDA : Service de Radiologie 2 - Montpellier France J. WASSEL : Service d’Imagerie Guilloz - CHU
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Hôpital S. TOURAINE : Université Paris Diderot, Nancy - 54000 Nancy
de Hautepierre - Avenue Molière - 67098 Sorbonne Paris Cité, UFR Saint-Louis-
Strasbourg Cedex Lariboisière -75205 Paris — AP-HP,
N. SANS : Service central d’Imagerie Médicale Hôpital Lariboisière, Service de Radiologie
- Hôpital Purpan - 31059 Toulouse Ostéoarticulaire - 75010 Paris
 S ommaire
Les urgences : comment ça marche ?

Principes organisationnels des urgences : historique, état actuel et tendances pour le futur
E. Hinglais............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 19

Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

T. Moser, J.C. Dosch.................................................................................................................................................................................................................................................................... 23

Pratique de la radiologie ostéo-articulaire en salle d’urgence en 2012

C. Cyteval. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 39

Urgence et échographie musculo-squelettique

J.L. Brasseur, E. Hinglais....................................................................................................................................................................................................................................................... 51

Echographie musculo-squelettique en salle d’urgence : expérience d’un centre hospitalier universitaire

B. Vande Berg, Y. Thouvenin, J. Malghem, P. Omoumi, E. Danse, P. Clapuyt, F. Verschuren, F. Lecouvet................................................. 63

Imagerie musculo-squelettique en urgence en pratique pédiatrique

P. Petit, M. Panuel, J.L. Jouve............................................................................................................................................................................................................................................ 69

Urgences traumatiques du squelette périphérique

L’épaule urgente
N. Sans, M. Faruch, F. Lapegue, A. Ponsot, H. Chiavassa, J.J. Railhac...................................................................................................................................... 75

Le coude et le poignet
A. Feydy, C. Bordonne, D. Godefroy, H. Guerini, J.L. Drapé............................................................................................................................................................... 89

Enjeux actuels du scanner en traumatologie des membres

C. Dubois, J.N. Ravey. ..............................................................................................................................................................................................................................................................111
Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied
C. Cyteval. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................121

La boiterie aiguë de l’enfant

S. Ferey..................................................................................................................................................................................................................................................................................................141

Urgences vertébro-médullaires

Difficultés et apports spécifiques de la radiographie standard

J.C. Dosch, T. Moser, R. Sanda, G. Bierry, J.L. Dietemann.................................................................................................................................................................149

Base d’interprétation d’un CT vertébral traumatique

T. Lenoir, C. Dauzac, D. Petrover, P. Guigui......................................................................................................................................................................................................157

Apport de l’IRM dans la prise en charge des traumatismes rachidiens aux urgences
V. Balbi, X. Demondion, L. Vandenbussche, V. Pansini, E. Spas-Defasque, A. Cotten.................................................................................................167

Imagerie des urgences médullaires

J.L. Dietemann, M. Koob, M. Abu Eid, A. Bogorin, R. Sanda, S. Draghici, N. Rotaru..............................................................................................179

Prise en charge d’une radiculalgie aiguë

O. Hauger, N. Poussange, C. Fournier, M. De Seze, N. Amoretti.................................................................................................................................................193

Rachis ankylosé et fractures vertébrales

B. Vande Berg, J. Malghem, P. Omoumi, F. Lecouvet. .................................................................................................................................................................................207

Urgences pièges

Fractures pathologiques
A. Cotten, A. Renaud, J. Aucourt, J.M. Cepparo, P. Chastanet, L. Ceugnart....................................................................................................................213

Lésions vasculaires associées aux traumatismes osseux

A. Blum, M. Louis, J. Wassel, G. Lux, B. Osemont, S. Lecocq-Teixeira, P. Teixeira, M. Perez...........................................................................225

Luxation sternoclaviculaire postérieure

M. Cohen, X. Demondion, R. Aswad, J. Malghem..........................................................................................................................................................................................237

Attention à l’enfant battu

N. Boutry, J. Bigot, M. Desurmont, A. Moraux, A. Cotten................................................................................................................................................................249

Les urgences traumatiques chez le sujet âgé. Epidémiologie, diagnostic et traitement

T. Gregory, C. Mutschler, H. Bard, J. Pouchot, B. Augereau. ........................................................................................................................................................263

Les lésions traumatiques à revisiter

P. Bonnevialle, A. Ponsot, N. Sans, P. Mansat, N. Bonnevialle, M. Rongieres, C. Appredoai............................................................................285
 Urgences infectieuses et pseudoinfectieuses

Infections musculo-squelettiques : le point de vue du clinicien

J. Gaudias, C. Boeri, J.Y. Jenny.......................................................................................................................................................................................................................................295

Rachis septique aigu

V. Bousson, V. Chicheportiche, B. Hamzé, D. Petrover, L. Laouisset, S. Touraine, J.D. Laredo......................................................................301

Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

J. Malghem, F. Lecouvet, P. Omoumi, B. Maldague, B. Vande Berg..............................................................................................................................................319

Les ostéomyélites en milieu pédiatrique

C. Adamsbaum, V. Merzoug, S. Tammam, S. Franchi, B. Husson, D. Pariente.....................................................................................................................333

Panaris et phlegmons des gaines des tendons fléchisseurs des doigts

W. Mamane, J. Silvera, V. Vuillemin, E. Masmejean.....................................................................................................................................................................................343

Urgences microcristallines et pseudo-urgences infectieuses

F. Lioté, S. Touraine, H-K. Ea..........................................................................................................................................................................................................................................359

Urgences myotendineuses

Syndrome de loge aigu post-fracturaire

P. Bonnevialle, N. Sans, A. Ponsot, P. Mansat, N. Bonnevialle......................................................................................................................................................367

Rhabdomyolyse
E. Dion, W. Layouss, G. Mercy, L.S. Baccar, R. Boutekadjirt, G. Bismuth, R. Boulos.............................................................................................375

Urgences chirurgicales en pathologie tendineuse du membre inférieur

F. Khiami, H. Guerini, E. Rolland, Y. Catonné..................................................................................................................................................................................................383

Urgences iatrogènes

Complications aiguës de la chirurgie rachidienne

M. Soubeyrand, A. Dubory, G. Missenard, C. Court.................................................................................................................................................................................395

Complications aiguës des injections de produits de contraste

V. Vuillemin, A. Lillo-Le Louet, C. Le Beller, O. Clément...................................................................................................................................................................409

Complications aiguës des infiltrations

C. Vallée, D. Godefroy, R.Y. Carlier.......................................................................................................................................................................................................................425
 E ditorial
C’est avec un grand plaisir et honneur que, sollicité par le Comité Organisateur du 39e congrès
thématique de juin de la Société d’Imagerie Musculo-Squelettique (S.I.M.S), j’ai le privilège d’introduire
cet ouvrage, consacré aux urgences en pathologie musculo-squelettique.

C’est la première fois que le congrès thématique de juin de la S.I.M.S est dédié aux urgences et
qu’il est organisé en partenariat avec la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU). Le choix
du thème s’adapte bien à l’esprit de la S.I.M.S, société pluridisciplinaire composée d’imageurs,
d’échographistes ainsi que de cliniciens, de chirurgiens et d’anatomistes. Le programme est complet,
équilibré et susceptible d’intéresser un large public de professionnels médicaux, qu’ils exercent en
milieu hospitalier ou dans le cadre d’une pratique privée.
Nous remercions les auteurs pour avoir consacré, tâche toujours difficile compte tenu des nombreuses
sollicitations, des heures pour réaliser les présentations, mais surtout les chapitres de ce livre, le
dernier des fameux “livres orange”.
Un grand merci au Comité Organisateur et à notre Vice-Président Hervé Bard pour avoir coordonné
l’organisation éditoriale toujours complexe et délicate surtout quand il s’agit de rappeler les auteurs en
retard ou de suggérer des changements dans le texte ! Un remerciement particulier à Mme Frédérique
Miot et Mme Marie Baichère pour leur précieuse aide de secrétariat.
J’aimerais encore remercier MCO Congrès pour l’organisation logistique et l’équipe de Sauramps
Médical pour nous faire profiter, encore une fois, de ce livre de très haute qualité éditoriale.
Un grand merci également au Pr Jean-Claude Dosch pour avoir accepté l’invitation du bureau de la
S.I.M.S à présider le congrès.

Cet éditorial me permet aussi de vous faire part de quelques réflexions personnelles sur les
développements récents de la S.I.M.S et sur un essai de projection dans le futur.

L’évolution de notre société durant ces dernières années, en passant par la fusion du Gel-Getroa, s’est
faite dans le sens d’une croissance continue, l’amenant à devenir un organe respecté et reconnu dans
le domaine de la pathologie ostéo-articulaire, auprès de l’ensemble du monde médical francophone
européen et de ses différentes sociétés.
Citons tout d’abord notre congrès monothématique de Juin, formidable lieu d’échange d’idées et
d’expériences entre les différents spécialistes et qui connaît un succès grandissant, réunissant plusieurs
centaines de confrères originaires de France, mais aussi de nombreux autres pays francophones. Le
livre de la S.I.M.S, qui présente chaque année un nouveau thème, constitue un ouvrage de référence
en imagerie de l’appareil locomoteur. Les ateliers d’échographie de la SIMS (anciens ateliers du GEL)
parcourent les différentes régions de France pour proposer un enseignement pratique, didactique
et efficace, dans un esprit de compagnonnage fidèle à l’esprit original des ateliers du GEL. Le GEL
Contact est apprécié comme un outil de consultation pratique pour les praticiens qui commencent (et
pas seulement) à s’intéresser à l’échographie de l’appareil locomoteur.

Notre société est donc aujourd’hui pluridisciplinaire, active dans la formation continue, efficace dans
le transfert des connaissances… mais demain ?

L’évolution actuelle de la connaissance médicale, comme pour de nombreux autres domaines, suit
le courant de la mondialisation. Qui ne recherche pas de nos jours des informations sur internet ?
Les bases de données Medline et les livres consultables électroniquement constituent une source
d’information incontournable lorsque l’on doit rédiger un article scientifique ou une lecture, mais
également pour répondre à une question précise d’ordre clinique.

La S.I.M.S vit un tournant critique. Face au courant actuel de globalisation, elle doit faire un effort
d’adaptation et de renouvellement pour être davantage visible et mieux se faire connaître sur le plan
international, et donc dans les milieux anglophones. Il y va de sa propre survie. Comment y parvenir ?
Je n’ai pas de solution miracle, mais peut-être quelques suggestions.

Pour rendre le congrès monothématique de la S.I.M.S plus accessible à un public international, nous
pourrions par exemple proposer qu’une partie des lectures (ou des lectures supplémentaires) soit
donnée en langue anglaise par des intervenants de l’étranger, et même réaliser une version traduite
ou, mieux encore, une version bilingue, des “livres orange”.
Encourageons la rédaction d’articles pour le Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle,
qui a eu l’excellente initiative de mettre en ligne une version électronique traduite en anglais, Diagnostic
and Interventional Imaging, offrant une diffusion large et internationale de son contenu et permettant
aux auteurs dont la langue anglaise constitue encore un obstacle, de franchir ce pas.
Si nous voulons aller encore plus loin, la réalisation de la part de la S.I.M.S d’un “Practical textbook
of musculoskeletal imaging” nous permettrait de communiquer une partie encore plus complète de
notre savoir-faire à large échelle, ce que seule la langue anglaise peut assurer.

Ce processus de modernisation, d’ouverture et de partage vers le monde anglophone, n’est probablement

pas partagé par nous tous et risque d’être douloureux, difficile et de nécessiter d’énormes efforts.
Cependant, les enjeux n’en valent-ils pas nettement la peine ?
Un pas dans cette direction a été déjà fait par les échographistes de notre Société qui, après traduction,
ont publié les articles du dernier numéro (20) du Gel Contact dans le numéro de Mars de la revue
“Journal of Ultrasound” référencée dans Medline.

En cas d’adaptation réussie, cette dynamique de changement ne pourrait-elle pas être un atout, en
utilisant cette impulsion pour faire grandir encore davantage notre société, pour la rendre plus forte
et la faire rayonner bien au-delà de nos frontières ?

Stefano Bianchi
Président de la SIMS

“Per aspera ad astra”

“Par des sentiers ardus jusqu’aux étoiles”
“Through hardships to the stars”
 P réface
Ce congrès et ce livre, destinés pour la première fois aux urgences en pathologie musculosquelettique,
viennent à point nommé. Ils répondent tout autant aux cliniciens lassés, voire indignés par les dénis
d’imagerie, qu’aux radiologues souvent accusés à tort ou à raison d’être irresponsables. Dans les deux
cas, il convenait de faire une mise au point, ordonner l’important, l’impératif, l’imminent, répondre
plus à la détresse du malade qu’à ses exigences. Confronté tout au long de ma carrière à ce genre
d’exercice, mes premiers mots de remerciements s’adressent tout naturellement aux membres du
bureau de la S.I.M.S. pour ce choix et l’honneur qu’ils me font de présider ce congrès.

Les “urgences musculosquelettiques”, à l’exclusion des traumatismes, furent trop souvent considérées,
du moins en imagerie, avec apitoiement au prétexte qu’elles n’avaient rien de vital. Et pourtant, par
défaut de diagnostic, on peut signer l’arrêt de mort d’un enfant battu en le remettant entre les mains
de son tortionnaire, risquer un choc septique en tardant à identifier et réduire l’inoculum bactérien,
laisser s’installer un préjudice fonctionnel ou faire basculer définitivement dans la dépendance une
personne âgée pour une fracture occulte du col fémoral. La volonté tenace et la détermination des
pionniers à toujours vouloir mettre les outils modernes au service de cette cause ont eu raison de cette
opinion. Grâce à eux, les urgences musculosquelettiques ont gagné leur lettre de noblesse pour occuper
une place pleine et entière dans cette discipline. Je remercie tous les orateurs qui, en participant à cet
ouvrage, ont bien voulu fournir leur expérience, mettre à disposition leur connaissance pour répondre
au mieux et le plus rapidement possible à des situations parfois anxiogènes.

Mais nous vivons une époque marquée par un changement socioculturel. Les informations médicales
circulent de plus en plus vite sur la toile. Tant et si bien que le public s’en empare pour prendre en
défaut le corps médical. Vouloir, dans ce contexte, plaider sa bonne cause en se réfugiant derrière
la technicité des actes résonne comme une erreur supplémentaire. On ne peut répondre à l’urgence
qu’à travers une écoute attentive, surtout ne pas confondre vitesse et précipitation ou tergiverser
dans des discussions interminables si l’espérance de vie se réduit comme une peau de chagrin. Au
clinicien de formaliser la question qu’il se pose pour anticiper les conséquences qu’il tirera de son
résultat, au radiologue d’y répondre en prenant le chemin le plus court possible. Puissent les membres
de la S.I.M.S., toujours plus nombreux et fidèles à nos réunions, et nos Opus, relayer avec force et
enthousiasme les messages qui leur seront délivrés pendant ces deux journées et dans ce livre. Merci
à vous tous.

Jean-Claude Dosch
 Principes organisationnels
des urgences : historique, état
actuel et tendances pour le futur

E. Hinglais

Les urgences… tout un monde fait de réalités, Les médecins étant humains, il est naturel que
d’idées reçues, de fantasmes. Le moins que l’on cette pensée médicale ait évolué avec la société,
puisse dire est qu’elles font beaucoup parler d’el- refusant cette notion de service corps et âme à son
les avec un débat très passionné. Dans le même métier et à ses patients. Il est donc logique que
temps, elles sont décriées (on y attend des heures, l’évolution ait amené la création de garde permet-
manque de compétences) et admirées (je ne pour- tant la mutualisation de plusieurs patientèles pour
rais pas travailler dans un service d’urgences, c’est que chacun trouve des moments de repos. L’évolu-
trop dur, je vous admire…). tion inéluctable de la société et cette notion de per-
manence des soins font que ces gardes ont été
Alors quel est le vrai, le faux ? principalement tenues par des confrères rempla-
çant, puis par des entités médicales totalement dé-
La médecine, et plus généralement l’offre de diées à cela.
soins, a évolué de manière très importante ces
trente dernières années et il est difficile, autant Dans le même temps, les établissements de san-
pour le public que pour les professionnels de s’y té fonctionnent avec des services d’urgences, prin-
retrouver, en matière de continuité de la perma- cipalement tenu par les infirmières et les “juniors”,
nence des soins par exemple. chargés d’appeler le spécialiste concerné auprès
d’un malade ou d’un blessé, en gardant une dicho-
Pour mieux approcher ces questions, il est utile tomie entre la chirurgie, la médecine, la pédiatrie
de reprendre l’évolution de la pensée médicale. et la psychiatrie.

Gardant malgré tout la notion de chaque berger

Historique gardant son propre troupeau, l’activité de ces ser-
vices était peu importante et l’habitude est venue
Jusqu’au milieu du XXe siècle, la pensée médi- d’en profiter pour faire admettre les malades par
cale est sacerdotale qu’il s’agisse d’un praticien ces services, l’admission de l’établissement étant
en cabinet dévoué à sa patientèle jour et nuit ou souvent localisée à cet endroit.
d’un établissement de santé gardant, par son ser-
vice des urgences, une porte ouverte pour ac- Parallèlement, la médecine a considérablement
cueillir un patient aigu ou sa propre patientèle évolué, les progrès ayant entraîné une technicité
24 h sur 24. Cette pensée médicale était aussi gui- de plus en plus prégnante, l’hôpital étant tourné
dée par le sentiment d’appartenance du malade à vers son plateau technique, l’enjeu devenant alors
son médecin, permettant la notion de suivi médi- l’accès à ce plateau. Cette technicité a entraîné
cal par le même médecin du début à la fin d’une aussi une spécialisation et même une hyperspécia-
maladie. lisation des métiers médicaux.

19
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Ainsi la notion princeps de sacerdoce, du fait de d’argent est liée non à la qualité des soins mais à la
l’évolution sociétale et de l’hyperspécialisation, “santé” économique d’un pays, la contrainte finan-
vole en éclat, balayant les clivages hôpital/ville. cière devient un frein important à l’élan médical et
D’un côté un patient dans sa globalité, de l’autre à la construction des filières. Par ailleurs, augmen-
des soins de plus en plus techniques et pointus. La ter la technicité permet une meilleure qualité, mais
pensée médicale est en pleine mutation et il faut implique d’augmenter le nombre d’opérateurs
réinventer les objectifs de chacun : des plateaux alors que la démographie médicale va connaître
techniques animés par des hyperspécialistes et de un “trou” significatif pour les 20 années à venir.
l’autre des médecins polyvalents, capables de gé-
rer le parcours d’un malade dans ce plateau tech- L’ensemble de ces éléments (médicaux, socié-
nique. C’est la notion de filières dont la plus em- taux, financiers) concourent à une absence de visi-
blématique est celle de l’infarctus du myocarde. bilité des professionnels et de la population en
terme de “portes d’entrées” dans les filières de
En effet, les progrès ont permis de reperméabili- soins et explique le recours massif aux urgences.
ser l’artère avant la mort cellulaire, ce qui n’a été
possible en pratique que par la construction d’une
filière de soins spécifique, basée sur l’information L’état actuel
du public, la formation de médecins capables de
faire un tri précoce des patients éligibles, la créa- Aujourd’hui, sur les 640 structures d’urgences
tion de centres spécialisés disponibles 24 h sur 24 agrées en métropole, sont comptabilisés plus de
et rompus à ces techniques avec, en dernier lieu, 17 millions de passages sur l’année et l’augmen-
un suivi coordonné pour éviter les récidives. Ainsi, tation annuelle est de 4 % par an sur les quinze
à titre d’exemple, la mortalité à un mois de cette dernières années. Globalement, la moitié des re-
affection, est passée de 23 à 7 %. cours aux urgences sont traumatologiques dont
10 % bénéficient d’un acte chirurgical, 5 à 10 %
A côté de ces progrès de la médecine, la société sont d’ordre psychiatrique, liés surtout aux tenta-
a également évolué vers une société de services au tives de suicide, le reste étant d’ordre médical.
sein de laquelle chaque grande enseigne vendant Sur l’ensemble, 25 % des arrivées se font par les
le même téléviseur au même prix, vante les méri- premiers secours, 15 à 20 % par des ambulances
tes de ses services et nous trouvons normal que sur envoi des médecins, 5 à 10 % par ambulances
l’on vienne installer le téléviseur le dimanche ma- médicalisées, le reste des patients venant par
tin si on le souhaite. Si c’est vrai pour le téléviseur, leurs propres moyens. Six pour cent des patients
que penser pour sa santé ? Les médias, pour ven- admis aux urgences présentent une détresse vi-
dre, font de l’événementiel et les progrès techni- tale et sur l’ensemble 20 à 25 % sont hospitalisés,
ques de la médecine sont une cible privilégiée avec ce pourcentage s’élevant à 50 % pour les patients
une approche flatteuse et parfois irréelle de ces de plus de 75 ans.
progrès. Mais ces médias sont néanmoins impor-
tants pour l’image de la médecine et, en consé- Pour faire face, la médecine d’urgence s’est
quence, pour répondre à l’attente des patients. structurée pour devenir, petit à petit, une spécialité
à part entière comme le montre la création du
Progrès, technicité… tout cela veut aussi dire in- DESC puis, bientôt, du DES de médecine
vestissement, prix à payer. Alors que la rentrée d’urgence.

20
Principes organisationnels des urgences : historique, état actuel et tendances pour le futur

Quelles sont ses spécificités ? Ainsi les maîtres mots de la

médecine d’urgence sont :
La première est que les compétences doivent Accueillir, Traiter, Orienter
être pluridisciplinaires, permettant devant tout
motif de recours de pouvoir dépister une situation Accueillir veut dire accueillir tout le monde,
urgente. Ainsi disparaissent les urgences chirurgi- même si le problème paraît d’emblée bénin. Un
cales, médicales, psychiatriques au profit d’ac- mal de gorge peut être un phlegmon débutant, une
cueils polyvalents. Seuls des sites pédiatriques douleur thoracique, un infarctus du myocarde. A
persistent, mais les sites polyvalents accueillent ce propos, toutes les douleurs thoraciques ne sont
aussi les enfants. Devant un symptôme, seule une pas des infarctus justifiant d’une thérapeutique
expertise médicale permet de déterminer le degré immédiate, mais si les patients ne viennent pas,
d’urgence et surtout de savoir quelle filière est ceux porteur d’un infarctus ne viendront pas non
adaptée à ce patient-là en prenant en compte la plus. Ainsi, seule l’expertise médicale peut faire ce
pathologie, l’entourage du patient et le tissu médi- tri et ce n’est donc qu’à posteriori que l’on peut
cal environnant. dire si le patient a eu raison ou non de venir.

La seconde est que cette démarche est à faire Traiter. Débuter une thérapeutique devant une
pour chacun des patients alors que les arrivées détresse vitale est une évidence. La douleur est
sont incessantes. Il faut donc une organisation présente dans plus de la moitié des motifs de re-
permettant une gestion des flux. Ainsi, le travail cours aux urgences et la traiter est une nécessité.
du médecin urgentiste ne peut se concevoir que Réduire une luxation, immobiliser une fracture
dans le cadre d’une véritable équipe médicale et que cela soit une thérapeutique d’attente ou défi-
paramédicale. Par ailleurs, il doit prendre en char- nitive, s’imposent car les ressources spécialisées
ge en même temps plusieurs patients, profitant ne sont pas suffisantes pour y palier.
d’un temps d’attente (pour un examen complé-
mentaire par exemple) d’un malade pour en voir Orienter. C’est la clef de voûte de la médecine
un deuxième… d’urgence. Dans le flux, il est nécessaire et capital
de prendre le temps pour chaque malade ou blessé,
La troisième est que notre intervention est afin d’avoir un regard global pour choisir et organi-
ponctuelle et on s’interdit tout suivi de patient. ser la bonne filière qui permettra de régler de façon
Nous abordons à chaque fois un patient inconnu adaptée le problème aigu. Aujourd’hui, la difficulté
et le confions à une filière de soins sans savoir ce réside plus dans ce problème d’organisation que
qu’il devient, sans intervenir dans la suite. C’est dans l’afflux aux urgences lui-même. D’abord par-
un choix et une difficulté : un choix, car nous ne ce que les filières existantes sont saturées. D’ailleurs,
pouvons prendre en charge 17 millions de pa- lorsqu’un patient ne peut aller dans la filière qui lui
tients et les suivre, et une difficulté, car l’expertise correspond, l’adresser aux urgences n’est qu’un pis
médicale nécessite de connaître les antécédents, aller. Nous n’avons pas plus de moyen qu’un autre
le mode de vie, l’état antérieur et ce qui est natu- pour accéder à cette filière, ce qui impose d’en trou-
rel pour un médecin traitant (et ainsi un gain de ver une qui ne lui correspond pas ou le faire atten-
temps) est à construire chaque fois par des re- dre sur un brancard pendant des heures, voire des
cherches téléphoniques et souvent, par des exa- jours. Ensuite, parce qu’il manque encore des filiè-
mens complémentaires. res, principalement gériatriques, mais aussi pour
les patients polypathologiques.

21
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Tendances pour le futur D’autre part, la structuration de l’offre de soins,

avec l’activation de filières fluides, de façon
Il y a deux manières de voir l’avenir. conjointe à l’évolution du rôle de la médecine gé-
nérale permettra de shunter les urgences pour
D’une part, la désertification médicale et la crise certains patients et de fluidifier les flux dans les
économique prédisent un recours de plus en plus structures d’urgences.
important aux structures d’urgences et si on re-
garde la péninsule Ibérique, le recours aux urgen- Le pari est là, dépendant ainsi de l’ensemble des
ces est d’une personne sur 2 par an, ce qui équi- acteurs médicaux pour organiser, structurer l’of-
vaudrait à 32 millions de passages par an en fre de soins sur l’ensemble du territoire. Sinon, les
France. urgences ne pourront plus assurer leurs missions
et ce système s’écroulera.

22
 Traumatismes musculo-squelettiques :
épidémiologie, mécanismes et stabilité

T. Moser, J.C. Dosch

Les traumatismes musculo-squelettiques consti-

tuent une des principales causes de consultation
et d’admission au service des Urgences et repré-
sentent une bonne part de l’activité radiologique
quotidienne. Cet article décrit les caractéristiques
générales des fractures ; les fractures particulières
et les autres types de lésions musculo-squeletti-
ques traumatiques seront discutés dans les chapi-
tres suivants de ce volume.

Définitions des fractures [1]

Fig. 1 : Courbe contrainte-déformation reflétant le compor-
En termes médicaux, la fracture est définie com- tement mécanique de l’os. Pour des contraintes sous-maxi-
males, la déformation osseuse est élastique et la pente de la
me une solution de continuité osseuse. courbe correspond au module d’élasticité. Au-delà du point
d’inflexion, la déformation est irréversible et conduit à la
rupture.
En termes biomécaniques, la fracture est définie
comme la rupture d’un matériau sous l’effet d’une
contrainte excessive. La fracture résulte donc de
l’interaction d’un mécanisme traumatique donné
avec la structure osseuse. Ce phénomène dynami- On considère cinq mécanismes traumatiques
que peut être approché par une courbe contrainte- fondamentaux :
déformation (fig. 1). Dans la partie linéaire de la 1. La tension (traction) tend à étirer un objet.
courbe, la déformation osseuse est dite élastique 2. La compression tend à compacter un objet.
et théoriquement réversible avec restitution de 3. Le cisaillement tend à faire glisser une portion
l’énergie emmagasinée lors de la suppression de de l’objet sur l’autre.
la contrainte ; en réalité, cette courbe idéale est 4. La rotation (ou torsion) tend à tordre un objet.
altérée par un phénomène d’hystérésis et l’appli- 5. L’angulation tend à plier un objet ; elle peut se
cation de contraintes excessives répétées entraîne décomposer en forces de tension dans la conve-
des dommages microscopiques (micro cracks) qui xité et de compression dans la concavité de la
vont fragiliser sa structure et abaisser le seuil de courbure.
fracture. Au-delà du point d’inflexion de la courbe,
la déformation osseuse progressive aboutit à la La résistance osseuse est attribuée à trois com-
fracture. posantes distinctes :

23
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

1. Le contenu minéral osseux est la composante la chez l’homme avec un premier pic de 21,9/1000 en-
mieux évaluée par les techniques radiographi- tre 12 et 19 ans et un deuxième pic de 23,2/1000
ques et densitométriques. Il résiste bien aux entre 90 et 99 ans. Chez la femme, la distribution
forces de compression, mais beaucoup moins était unimodale avec une augmentation brutale de
bien aux forces de tension (caractère cassant). l’incidence autour de la ménopause culminant à
2. La matrice osseuse est constituée de fibres de 49,7/1000 entre 90 et 99 ans. Ces chiffres tradui-
collagène dont la structure hélicoïdale confère sent l’augmentation dramatique des fractures du
une bonne résistance aux forces de tension. sujet âgé dont la principale cause est l’ostéoporose.
3. Enfin, l’architecture propre à chaque os est Le calcul de l’incidence pour chaque région anato-
adaptée aux contraintes mécaniques de la vie mique suggère qu’en plus des sites classiques (ra-
quotidienne, grâce notamment aux réseaux tra- chis thoraco-lombaire, fémur proximal, humérus
béculaires de tension et de compression, aux proximal, radius distal), on peut désormais attri-
épaisseurs corticales et diamètres osseux buer à la maladie ostéoporotique les fractures de
adéquats. l’humérus distal, de l’olécrane, du radius et de l’ul-
na proximaux, de la région sous-trochantérienne
et de la diaphyse fémorale, de la patella, des mal-
Épidémiologie des fractures léoles, du bassin, ainsi que les fractures multiples.
L’ostéoporose pourrait donc être responsable de
De manière un peu surprenante par rapport à près de 52 % (30.1 % chez l’homme et 66,3 % chez
leur incidence élevée, les études épidémiologiques la femme) des fractures observées dans cette po-
des fractures sont peu nombreuses. Ceci tient aux pulation. La part des fractures ostéoporotiques re-
difficultés à maintenir des registres exhaustifs et présenterait alors 34,7 % des patients ambulatoires
représentatifs d’une population donnée. La plu- et 70,4 % des patients hospitalisés [3].
part des études récentes ont été menées au Royal
Infirmary d’Edinburgh par le Pr Court-Brown et Chez l’enfant (défini par un âge de moins de
son équipe [2-4]. 16 ans), l’incidence au cours de la même année
2000 était 20,2/1000/an. L’âge moyen était de
L’incidence globale, calculée pour 5953 fractures 9,7 ans avec une distribution bimodale comportant
survenues au cours de l’année 2000, est de un premier pic vers 6-7 ans et un deuxième pic
11,67/1000 chez l’homme et de 10,65/1000 chez la vers 13-14 ans. La prédominance masculine
femme. Ces fractures touchaient par ordre décrois- (61,4 %) était discrète jusqu’à l’âge de 12 ans, mais
sant de fréquence, le radius distal (17,5 %), le mé- augmentait nettement au-delà. Ces fractures de
tacarpe (11,7 %), le fémur proximal (11,6 %), les l’enfant intéressaient le membre supérieur dans
phalanges des doigts (9,6 %), la cheville (9 %), le 82,2 % des cas, avec essentiellement et par ordre
métatarse (6,8 %), l’humérus proximal (5,7 %), de fréquence l’extrémité distale du radius, les pha-
l’avant-bras proximal (5 %), les phalanges des or- langes des doigts et le métacarpe, l’humérus distal
teils (3,6 %), la clavicule (3,3 %) et le carpe (2,7 %). et la clavicule [2].
Les fractures du rachis étaient sous représentées
dans cette série (0,7 %), car il s’agissait des fractu- L’incidence des fractures ouvertes a été évaluée
res vues par des chirurgiens orthopédistes. Ces à 0,31/1000 chez l’adulte et à 0,14/1000 chez l’en-
fractures touchaient un nombre égal d’hommes et fant. Le pic d’incidence chez l’homme est de
de femmes. L’âge moyen de survenue des fractures 0,55/1000 entre 15 et 19 ans et chez la femme de
était de 49 ans, mais la distribution était bimodale 0,53/1000 entre 80 et 89 ans [4].

24
 Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

Mécanismes et stabilité des Fracture transversale

fractures [5]
Elle fait suite à un mécanisme direct, ou encore
Un nombre limité de mécanismes traumatiques à un mécanisme indirect d’angulation. Les fractu-
entraîne les différents types de fractures observés. res engrenées peu ou non déplacées sont considé-
La compréhension du mécanisme traumatique per- rées stables, alors qu’un trait régulier est volontiers
met de mieux caractériser la fracture, de prévoir sa instable et requiert une ostéosynthèse (fig. 3).
stabilité et d’envisager les lésions associées.

Fracture oblique
Fractures cortico-diaphysaires (forme
classique de l’adulte) Elle obéit à un mécanisme indirect d’angulation-
compression. Plus la compression est importante,
Les fractures du segment diaphysaire des os plus le trait est oblique (fig. 4). Ces fractures sont
longs intéressant l’os cortical représentent l’ar- généralement instables avec un risque de raccour-
chétype des fractures de l’adulte. L’orientation du cissement par chevauchement.
trait de fracture permet de reconnaître le méca-
nisme traumatique (fig. 2). On parle de mécanisme
direct quand la fracture survient à l’endroit où Fracture spiroïde
s’applique l’énergie du traumatisme et de méca-
nisme indirect quand elle survient à distance. Elle est causée par un traumatisme indirect en
torsion. Le trait a une orientation hélicoïdale et
l’analyse de la pointe distale de la spire permet de

Fig. 2 : Principaux types de fractures cortico-diaphysaires : transversale (A), oblique (B), spiroïde (C), à troisième fragment (D),
comminutive (E).

25
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

Fig. 3 : Fracture transversale isolée du tiers distal du tibia. L’absence d’engrènement des fragments expose au risque de dépla-
cement antéro-postérieur.
Fig. 4 : Fracture oblique du tiers moyen de l’humérus
Fig. 5 : Fracture spiroïde de l’humérus chez une patiente de 89 ans.

reconnaître les fractures par torsion médiale Fracture comminutive

(pointe située sur la corticale latérale) ou par tor-
sion latérale (pointe située sur la corticale média- Dans la terminologie anglo-saxonne, toute frac-
le) (fig. 5). Le déplacement est complexe et entraî- ture comprenant plus de deux fragments est quali-
ne un raccourcissement avec rotation du membre. fiée de comminutive. En France, on réserve habi-
tuellement ce qualificatif aux fractures dont la
comminution intéresse toute la circonférence os-
Fracture à troisième fragment seuse (fig. 7). On peut ainsi accepter que les ber-
ges osseuses soient partiellement fragmentées
Les fractures obliques et spiroïdes comportent lors des fractures fondamentales et parler par
parfois un trait de refend isolant un troisième frag- exemple de fracture transversale du radius avec
ment dont l’aspect typique est en “aile de papillon” comminution postérieure modérée.
(fig. 6).

26
Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

Fig. 6 : Fractures spiroïdes

avec troisième fragment
du tibia et de la fibula.

Fig. 8 : Fracture bifocale

du fémur.

Fracture bifocale ou segmentaire

Dans ce cas, deux traits fracturaires distincts,

généralement obliques ou transversaux, isolent un
segment de diaphyse (fig. 8). L’association de frac-
tures épiphysaire et diaphysaire n’est pas considé-
rée comme une fracture bifocale en raison du pro-
nostic différent affecté à chaque type de fracture.

Fractures étagées

On parle de fractures étagées en cas d’atteinte

de plusieurs segments osseux d’un même mem-
bre, quel que soit le type des lésions.

Fig. 7 : Fractures comminutives des os de la

jambe immobilisées par un fixateur externe.

27
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 9 : Principaux types de fractures chondro-épiphysaires : par enfoncement (A), par séparation (B), mixte par enfoncement-
séparation (C), par avulsion (D).

Fractures chondro-épiphysaires matisme : d’une simple dépression de la surface

articulaire à un éclatement complet de l’épiphyse.
Les fractures touchant l’extrémité des os longs Il n’est pas toujours facile à déterminer sur les ra-
impliquent l’os trabéculaire qui peut être recou- diographies standard et le scanner peut être utile
vert du cartilage articulaire (épiphyse) ou encore pour comprendre la fracture, guider la prise en
permettre l’insertion d’un tendon ou d’un ligament charge thérapeutique et la stratégie chirurgicale
(apophyse). On distingue classiquement les frac- (relèvement avec ou sans greffe) (fig. 10).
tures par enfoncement, par séparation et par avul-
sion (fig. 9).

Fracture par A B
enfoncement

Elle résulte d’un méca-

nisme en compression où
la force s’exerce perpen-
diculairement à la surface
articulaire. Elle concerne
surtout les articulations
synoviales planes ou
convexo-planes : fractu-
res du plateau tibial laté-
ral, de la cupule radiale.
L’importance de l’enfon-
Fig. 10 : Fracture par enfoncement du plateau tibial latéral. Le scanner en reformations coro-
cement trabéculaire dé- nale (A) et sagittale (B) permet une excellente analyse du trait de fracture et de son retentisse-
pend de l’énergie du trau- ment sur la surface articulaire.

28
 Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

Fracture par séparation résultent d’un mécanisme identique (fig. 12). Dans
ce cas, le fragment osseux est de petite taille, res-
Elle résulte d’un mécanisme en cisaillement où la pecte la surface articulaire (contrairement aux
force s’exerce obliquement par rapport à la surface fractures par séparation) et n’est que le témoin de
articulaire. Elle s’observe souvent au niveau des ar- lésions beaucoup plus graves des parties molles.
ticulations synoviales convexo-concaves : condyle
fémoral-plateau tibial (fig. 11), capitellum-cupule
radiale, pilon tibial-dôme talien. Le trait s’étend
obliquement de la surface articulaire vers la méta-
physe. Le tassement trabéculaire est minime.

La fracture mixte par enfoncement-séparation

combinant les deux mécanismes représente en fait
la situation clinique la plus fréquente.

Fracture par avulsion

Elle résulte d’un mécanisme de traction sur une

enthèse : fractures-avulsions du tubercule mineur
et du tubercule majeur de l’humérus (tendons de
la coiffe des rotateurs), de l’olécrâne (tendon trici-
pital), des surfaces pré- et rétro-spinales du tibia
(ligaments croisés), de la tubérosité du cinquième
métatarsien (tendon court fibulaire).

Fig. 11 : Fracture unicondylienne latérale. L’orientation

Les avulsions capsulo-périostées associées aux coronale du trait définit une fracture de Hoffa.
luxations et entorses graves (fracture de Segond)

A B

Fig. 12 : Fracture de Segond

(A). Cette fracture est pa-
thognomonique d’une dé-
chirure du ligament croisé
antérieur qui est bien dé-
montrée à l’IRM (B).

29
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fractures ostéochondrales périoste explique le caractère souvent incomplet

et stable des fractures de l’enfant donnant lieu à
Le diagnostic de fracture ostéochondrale est dif- quelques fractures particulières.
ficile sur les radiographies standard, car la compo- • La fracture plastique (incurvation osseuse
sante cartilagineuse est invisible et la fine lamelle traumatique) correspond à une exagération de
osseuse détachée, souvent masquée par des super- la concavité osseuse par de multiples mi-
positions (fig. 13). L’IRM et l’arthroscanner sont crofractures sans trait identifiable. L’atteinte
donc les techniques de choix pour leur diagnostic. de la clavicule est classique. Les fractures
plastiques de l’ulna et de la fibula accompa-
gnent souvent les fractures dites isolées du ti-
bia et du radius et peuvent limiter leur
réduction.
• La fracture en bois vert est causée par un trau-
matisme par angulation ou angulation-com-
pression. Elle intéresse uniquement la corti-
cale mise en tension (convexité), alors que la
continuité de la corticale mise en compression
(concavité) persiste. Le foyer est engrené,
mais la bascule peut nécessiter une réduction
orthopédique. La fracture en bois vert du ra-
dius s’accompagne souvent d’un déplacement
rotatoire difficile à apprécier, surtout si la frac-
ture de l’ulna siège à un niveau différent.
• La fracture en cheveu est une fracture spiroïde
non déplacée. Elle intéresse classiquement la
moitié distale du tibia lors de l’apprentissage
de la marche. Elle est difficile à visualiser sur
les incidences standard et des incidences obli-
ques doivent être effectuées en cas de suspi-
cion clinique. Plus tardivement, on peut obser-
Fig. 13 : Fracture ostéochondrale du versant latéral du talus ver un élargissement du trait de fracture, une
découverte observée lors d’un bilan d’entorse. La taille du réaction périostée, voire un cal osseux.
fragment permet sa visualisation sur l‘incidence de face en
rotation médiale. • La fracture en motte de beurre (en torus) est
une fracture du jeune enfant causée par un
mécanisme de compression. On observe une
plicature de la corticale au voisinage immédiat
Fractures de l’enfant de la métaphyse. Cette plicature peut être lo-
calisée ou circonférentielle. Le trait transver-
Fractures diaphysaires de l’enfant sal est peu ou pas visible et seul le caractère
irrégulier et bombant des contours osseux mé-
Les fractures diaphysaires complètes décrites taphysaires permet le diagnostic. Le foyer est
chez l’adulte peuvent également être observées stable, car engrené, avec un périoste intact et
chez l’enfant, mais la grande résistance du le déplacement est minime ou inexistant.

30
 Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

Décollements épiphysaires de l’enfant [6] III, mais fréquents pour le type IV et constants
pour le type V (fig. 15).
Les décollements épiphysaires représentent en-
viron 15 % des fractures de l’enfant. Leur gravité Le type I (décollement épiphysaire pur sans lé-
est liée à l’atteinte du cartilage de conjugaison qui sion épiphysaire ou métaphysaire) représente en-
peut retentir sur la croissance osseuse. Le cartila- viron 7 % des cas et s’observe notamment lors
ge de croissance se développe à partir du versant d’un traumatisme obstétrical, chez le nourrisson,
épiphysaire en direction de la métaphyse et com- ou en lien avec certaines pathologies (ostéomyéli-
prend quatre couches (germinale, proliférative, te, rachitisme, scorbut). Il intéresse classiquement
hypertrophique et calcifiée). Il est circonscrit par les phalanges et le radius distal. Il se traduit radio-
la virole périchondrale. Le plan de clivage des dé- logiquement par un déplacement du noyau épi-
collements épiphysaires est classiquement situé physaire. Son pronostic est bon, excepté pour les
dans la couche hypertrophique du cartilage de épiphyses purement cartilagineuses (tête fémora-
croissance, mais peut aussi intéresser les autres le, tête radiale) dont la vascularisation dépend ex-
couches. De petits fragments peuvent être obser- clusivement de la plaque métaphysaire (risque de
vés sur les radiographies quand le décollement nécrose).
épiphysaire traverse la zone de cartilage calcifié.
Le type II (décollement épiphysaire avec exten-
La classification de Salter et Harris [7] décrit sion métaphysaire) est de loin le plus fréquent
l’atteinte de l’épiphyse et de la métaphyse par la puisqu’il représente environ 75 % des cas. Il s’ob-
fracture (fig. 14). Elle reflète également le pronos- serve surtout chez l’enfant entre 4 à 12 ans et tou-
tic, avec une gravité croissante du type I au type V. che typiquement l’extrémité distale du radius,
Les troubles de croissance à type d’épiphysiodèse l’extrémité distale du tibia et de la fibula, les pha-
partielle ou totale avec raccourcissement et dé- langes, l’extrémité proximale de l’humérus. Le
saxation du membre sont rares pour les types I à trait de fracture détache un coin de la métaphyse

Fig. 14 : Classification de Salter et Harris des décollements épiphysaires de l’enfant.

Type I : Décollement épiphysaire pur sans atteinte du noyau épiphysaire ou du socle diaphysaire.
Type II : Décollement épiphysaire emportant un fragment métaphysaire.
Type III : Décollement épiphysaire emportant un fragment épiphysaire.
Type IV : Décollement épiphysaire transépiphysométaphysaire.
Type V : écrasement du cartilage de croissance révélé secondairement par une épiphysiodèse.

31
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

A C

Fig. 15 : Épiphysiodèse périphérique compliquant un décollement épiphysaire de type Fig. 16 : Décollement épiphysaire
Salter IV du tibia (A) et aboutissant à une déformation progressive (B, C). de type Salter II de la phalange
moyenne de l’index chez un garçon
de 9 ans.

(fig. 16). Il est facilement réduit et consolide sans raison du risque élevé de complications graves :
séquelle. nécrose du noyau condylien latéral, épiphysiodèse
et désaxation mécanique, arthrose précoce.
Le type III (décollement épiphysaire avec exten-
sion épiphysaire) est peu fréquent (environ 7 %) et Le type V (épiphysiodèse par écrasement du car-
s’observe chez l’enfant en fin de croissance. En ef- tilage de croissance) est rare et représenterait
fet, la fermeture progressive du cartilage de crois- moins de 1 % des cas. Il intéresse classiquement le
sance laisse persister des zones de moindre résis- genou (fémur distal ou tibia proximal) et le poi-
tance au voisinage de la virole périchondrale. Ces gnet. Quand il est isolé, les radiographies initiales
fractures intéressent surtout le tibia distal (fractu- sont normales et le diagnostic est rétrospectif de-
re de Tillaux) et les phalanges. Le déplacement est vant une épiphysiodèse partielle ou totale. Il peut
faible et le pronostic est intermédiaire. également être associé aux décollements épiphy-
saires II à IV ou à une fracture diaphysaire. Les
Le type IV (décollement épiphysaire avec exten- microtraumatismes répétés des cartilages de
sion épiphyso-métaphysaire) représente environ conjugaison peuvent aboutir à des lésions similai-
10 % des cas. Il intéresse notamment la palette hu- res (os de l’avant-bras chez les gymnastes et les
mérale entre 4 et 8 ans et l’extrémité distale du ti- judokas).
bia (fracture de Mac Farland). Un déplacement su-
périeur à 2 mm constitue généralement une indica- Certaines fractures épiphysaires complexes
tion opératoire en raison du risque d’incongruence comme la fracture triplane décrite par Marmor
articulaire ultérieure. Le pronostic est réservé en (fig. 17) ne rentrent pas dans cette classification.

32
 Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

A B

Fig. 17 : Fracture triplane de

la cheville associant un trait
métaphysaire coronal, un trait
physaire transversal et un trait
épiphysaire sagittal. Cette
orientation complexe explique
que les incidences de face (A)
et de profil (B) ne montrent
chacune que deux des trois
traits principaux.

Avulsions apophysaires de l’enfant

Les avulsions apophysaires sont fréquentes chez

l’enfant et l’adolescent et directement liées à la
pratique sportive. Elles obéissent au même méca-
nisme que les fractures par avulsion de l’adulte.
Quand le noyau d’ossification apophysaire appa-
raît, le cartilage de conjugaison devient une zone
de faiblesse qu’une traction brutale sur l’enthèse
peut détacher. Les noyaux les plus exposés sont la
tubérosité ischiatique, l’épine iliaque antéro-supé-
rieure, l’épine iliaque antéro-inférieure, le petit
trochanter, la tubérosité tibiale (fig. 18). Le dia-
gnostic est habituellement facile en urgence de-
vant une douleur brutale avec impotence survenue
lors d’un effort et un déplacement du noyau apo-
physaire sur les radiographies. Le diagnostic est
plus difficile à distance du traumatisme, car la
consolidation osseuse exubérante peut simuler
une lésion osseuse agressive.

Fig. 18 : Avulsion aiguë de l’apophyse iliaque

antéro-supérieure chez un adolescent.

33
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les ostéochondroses (osgood-schlatter, sin-

ding-Larsen-Johansson, etc.) peuvent être assimi- Règles d’Ottawa pour
lées à des fractures apophysaires parcellaires par la cheville et le pied [11]
microtraumatismes répétés.
Les radiographies de la cheville sont nécessai-
res seulement si l’un ou l’autre de ces éléments
MOdALITéS d’INVESTIGATION sont présents :
• incapacité à faire quatre pas après le trauma-
Le bilan radiographique de base est constitué de tisme et au service des urgences,
deux incidences orthogonales incluant les articu- • douleur localisée au bord postérieur ou à la
lations adjacentes pour les os longs. pour l’explo- pointe de l’une des malléoles.
ration des articulations, nous complétons systé-
matiquement par des incidences obliques. Les ra- Les radiographies du pied sont nécessaires
diographies de profil du genou doivent être seulement si l’un ou l’autre de ces éléments sont
effectuées avec un rayon horizontal pour démon- présents :
trer une lipohémarthrose. • incapacité à faire quatre pas après le trauma-
tisme et au service des urgences,
Le rendement des radiographies en contexte • douleur localisée du naviculaire ou de la base
traumatique est faible, c’est-à-dire qu’environ 75 % du cinquième métatarsien.
de l’ensemble des examens sont normaux. La pro-
portion d’examens normaux est la plus grande
pour le rachis cervico-thoracique (87-89 %) et le
genou (86 %) [8]. ce constat a conduit à l’élabora-
tion de règles de prédiction clinique du risque
fracturaire afin de limiter les demandes de radio- Règles d’Ottawa pour le genou [10]
graphies. plusieurs de ces outils décisionnels ont
été développés par le pr stiell qui est urgentiste et Les radiographies du genou sont nécessaires
épidémiologiste à l’hôpital d’ottawa (règles d’ot- seulement en présence d’un ou plusieurs des élé-
tawa pour la cheville et le pied, règles d’ottawa ments suivants :
pour le genou, règle canadienne pour le rachis cer- • âge supérieur ou égal à 55 ans,
vical) [9-11]. de manière alternative, on peut aussi • douleur de la tête de la fibula,
utiliser les règles neXus pour les traumatismes • douleur isolée de la patella,
du rachis cervical [12] et les règles de pittsburgh • incapacité à effectuer une flexion de 90 degrés,
pour les traumatismes du genou [13]. L’objectif de • incapacité à faire quatre pas après le trauma-
cet article n’est pas de comparer les performances tisme et au service des urgences.
de ces différentes règles de prédiction cliniques.

34
 Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

PRINCIPES d’INTERPRéTATION ET
Règle canadienne pour RédACTION dU COMPTE RENdU
le rachis cervical [9] RAdIOLOGIQUE

Les radiographies du rachis cervical sont né- Le traitement des fractures est relativement uni-
cessaires en présence d’au moins un facteur de voque et leur diagnostic doit donc être le plus
risque élevé. exact possible. malheureusement, un certain nom-
si le patient présente au moins un facteur de bre de faux positifs et faux négatifs peuvent en di-
faible risque, on vérifie s’il est capable d’effec- minuer l’exactitude. Le compte rendu radiologique
tuer une rotation active de 45° vers la droite et doit être concis et le plus précis possible dans la
vers la gauche et les radiographies ne sont alors description de la fracture. il permet aussi, à l’occa-
pas nécessaires. dans le cas contraire, les radio- sion, d’exprimer le doute qui peut exister avec cer-
graphies sont effectuées. tains examens sous-optimaux et offrir de complé-
ter par d’autres incidences ou d’autres modalités.
Facteur de risque élevé de lésion du rachis
cervical :
• âge > 65 ans, Faux positifs
• circonstances traumatiques dangereuses
(chute de plus de 1 m ou de 5 marches, choc Le risque de faux positifs est surtout lié au man-
axial sur la tête comme lors d’un accident de que d’expérience du radiologiste. il diminue avec
plongeon, accident de la voie publique à plus la connaissance des aspects normaux et de ses va-
de 100 km/h ou avec tonneau ou éjection du riantes. un ouvrage comme celui de keats consti-
véhicule, accident en 2 roues), tue une référence précieuse [14]. ainsi, les images
pièges peuvent être crées par les particularités de
• paresthésies des extrémités.
l’ossification de certaines pièces osseuses, la pré-
sence d’ossicules accessoires, de trous nourriciers,
Facteur de faible risque de lésion du rachis
des images de superposition avec des ostéophytes,
cervical :
la fente glottique, ou encore un effet mach (illu-
• accident de voiture avec impact simple à l’ar-
sion d’optique liée à la juxtaposition de deux struc-
rière (à l’exclusion d’un impact avant, d’une
tures de différente densité radiographique). La
collision avec un poids lourd ou véhicule cir-
corrélation clinique permet le plus souvent de rec-
culant à grande vitesse),
tifier le diagnostic.
• patient assis en salle d’attente au service des
urgences,
• ambulatoire depuis l’accident,
Faux négatifs
• début retardé des douleurs,
• absence de douleurs à la palpation postérieure.
Le risque de faux négatifs est également dimi-
nué par l’expérience du radiologiste. La compré-

35
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

hension du mécanisme lésionnel est essentielle doute sur les radiographies initiales, de discordan-
pour améliorer la détection des lésions et on peut ce radio-clinique ou encore en cas de fracture
citer les associations lésionnelles classiques ; les complexe.
structures osseuses qui forment un anneau (pel-
vis, c1) ou un cadre rigide (avant-bras, jambe) se La description de la fracture doit préciser le seg-
fracturent typiquement en deux points. ment osseux atteint et l’orientation du trait, ainsi
que son déplacement éventuel : par convention on
indépendamment du niveau d’expérience, les parle de la position du segment distal par rapport
faux négatifs peuvent résulter de la méconnais- au segment proximal, la seule exception étant
sance des données cliniques et du phénomène de l’analyse des déplacements intervertébraux (où
“satisfaction of search”. Les données cliniques c’est l’inverse).
sont essentielles et trop souvent ignorées du radio-
logiste. Le manipulateur est un intermédiaire pré-
cieux entre le patient et le radiologue, car il peut
facilement confirmer si le patient est capable de se Éléments à renseigner dans le compte
mobiliser et si la zone douloureuse a été adéquate- rendu radiologique d’une fracture
ment couverte par les radiographies demandées
[15]. Le phénomène de “satisfaction of search” dé- • renseignements cliniques
signe le rôle distrayant de l’identification d’une • diagnostic de fracture (absente/possible/pro-
anomalie sur la poursuite de l’analyse. dans le bable/certaine)
contexte des fractures, ceci peut conduire à man- - siège,
quer des lésions secondaires, voire même la lésion - orientation et comminution,
principale si l’anomalie distrayante est sans rap- - déplacement,
port avec la symptomatologie [16]. - signes indirects ou associés (épanchement,
lipohémathrose),
- caractère pathologique, traumatisme non
Rédaction du compte rendu [17] accidentel le cas échéant,
- Lésions associées.
Le compte rendu doit être clairement formulé. il • caractère adéquat ou non du bilan radiologi-
doit affirmer ou infirmer la présence d’une fractu- que par rapport à la question posée
re et indiquer au besoin le recours à d’autres exa- • intérêt de recourir à d’autres examens
mens d’imagerie. Le bilan d’imagerie doit notam- d’imagerie.
ment être complété en cas d’examen incomplet, de

36
 Traumatismes musculo-squelettiques : épidémiologie, mécanismes et stabilité

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37
 Pratique de la radiologie ostéo-
articulaire en salle d’urgence en 2012

C. Cyteval

Il existe en France près de 600 unités d’urgence Quelles radiographies

qui assurent 14 millions de passages annuels, soit doivent-elles être faites aux
près de 40 000 passages par jour en moyenne (ins- urgences dans le cadre du
titut de veille sanitaire), dont 90 % dans le secteur traumatisme ?
public. Ce nombre de passages a doublé en 15 ans
(de 1990 à 2005) et 75 % des patients ne sont pas La prescription d’une radiographie par les ur-
hospitalisés. Dans plus de la moitié des cas, les pa- gentistes est une façon de conforter un diagnostic,
tients qui se présentent aux urgences bénéficient parfois pour confirmer l’absence d’une lésion os-
d’une radiographie. Parmi ces radiographies, une seuse peu probable cliniquement. La réalisation
grande majorité est demandée pour bilan d’un des radiographies est rapide (le plus souvent au
traumatisme musculo-squelettique, au premier sein de la même unité sans déplacer le patient) en-
rang desquels la recherche d’une complication traînant parfois des dérives dans le nombre de ra-
d’entorse de la cheville. Longtemps, ces radiogra- diographies “prescrites”. Cela pose plusieurs pro-
phies ont été interprétées par des urgentistes avec blèmes : outre le problème (majeur) de surcoût, le
des interprétations erronées retrouvées dans passage par la salle radio ralentit le flux de prise en
4 à 7 % des cas selon les séries [1-3]. Depuis quel- charge des patients et augmente l’encombrement
ques années, l’interprétation immédiate ou retar- du service ; l’irradiation est également un problè-
dée par un radiologue s’est mise progressivement me majeur, en particulier chez les moins de 30 ans ;
en place sur l’ensemble des établissements de enfin, l’augmentation du nombre de radiographies
soins recevant des urgences, en particulier pour à lire et du nombre de radiographies sans patholo-
les patients non hospitalisés immédiatement, l’ab- gie retrouvée peut faire diminuer la vigilance du
sence de ces interprétations ayant parfois entraîné radiologue et augmenter le taux d’erreur d’inter-
des problèmes médico-légaux [4]. Même si nous prétation. C’est pourquoi des règles de prise en
ne pouvons pas le faire de façon parfaitement ex- charge de plusieurs pathologies ont été éditées.
haustive, dans les pages qui vont suivre, nous al-
lons rapporter les indications (et non-indications) L’exemple le plus éloquent est celui de la prise
des radiographies osseuses post-traumatiques en en charge des entorses de la cheville qui ne devrait
urgence, l’exigence de bonne réalisation des inci- pas faire réaliser des radiographies standards sys-
dences, les pièges de leur interprétation, ainsi que tématiques. Elles ne seront réalisées que pour éli-
quelques pistes par lesquelles les imageurs pour- miner une complication ou faire un diagnostic dif-
raient participer à diminuer les erreurs de prise en férentiel des entorses. Les critères d’Ottawa qui
charge de ces patients. régissent cette prise en charge indiquent l’examen

39
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

radiologique uniquement chez un patient de moins culier) et sur les différentes zones suspectes [9,
de 18 ans ou de plus de 55 ans ou devant un signe 10]. La radiographie du rachis cervical après un
clinique suivant : impossibilité de se mettre en ap- traumatisme à haute énergie n’est également plus
pui et de faire 4 pas (2 fois 2 pas pour chaque pied), indiquée pour les mêmes raisons, même en l’ab-
douleur à la palpation osseuse du bord postérieur sence de lésion évidente [7, 11].
de la fibula ou du tibia sur une hauteur de 6 cm ou
au niveau de la pointe d’une des 2 malléoles, dou- Les radiographies du rachis en urgence, dans un
leur à la palpation de l’os naviculaire ou de la base contexte de traumatisme non majeur comme non
du 5e métatarsien [5]. De même, les radiographies traumatique, restent à ce jour recommandées par
du genou ne sont indiquées que si le patient a plus l’HAS en première intention bien que leur intérêt
de 55 ans ou présente une douleur isolée de la pa- ait de nombreuses limites : difficulté à affirmer
tella ou de la fibula, une incapacité à fléchir le ge- une fracture vertébrale si la diminution de hauteur
nou à 90°, ou encore l’impossibilité à basculer son de la vertèbre est faible ou si le patient est scolioti-
poids d’un pied sur l’autre 4 fois de suite [6]. Ces que et à affirmer son caractère récent en l’absence
critères de prise en charge ont montré leur effica- de clichés antérieurs.
cité, mais hélas, le principe de précaution fait
qu’ils ne sont souvent pas respectés dans les faits.
Les erreurs de prise en charge
La facilité d’obtention d’une radiographie stan- du patient secondaire à son
dard fait prescrire des examens parfois inutiles ou passage en salle de radio et
peu performants, l’interprétation n’apportant rien leurs causes
à la prise en charge du patient [7]. C’est le cas de
la radiographie du crâne qui n’a plus aucune indi- Plus de 70 % des diagnostics erronés aux urgen-
cation dans la prise en charge du traumatisé crâ- ces sont dus à une absence de diagnostic de frac-
nien adulte, car l’existence d’une fracture ne pré- ture alors que moins de 5 % sont rapportés pour
juge pas d’une éventuelle atteinte sous-jacente des patients sans contexte traumatique (tableau 1)
(hématome ou lésion du parenchyme cérébral) et [1, 12]. Cette absence de diagnostic de fracture est
qu’au moindre doute un scanner doit être réalisé due à la non-visualisation d’une fracture sur la ra-
[8]. De même, les radiographies de la face avec les diographie initiale dans près de 80 % des cas, les
multiples incidences difficiles à réaliser et à inter- autres raisons principales étant l’absence de ra-
préter ont été remplacées par la réalisation d’un diographie ou une mauvaise radiographie pres-
scanner. Seule subsiste une possibilité d’indiquer crite. Les principaux sites de fractures non vues
la radiographie des os propres du nez en fonction sont la main, le poignet et la cheville (tableau 2)
du contexte médico-légal. Chez l’enfant, la radio- [2]. Ceci est certainement de causes multifacto-
graphie du crâne reste en revanche indiquée en rielles : le nombre important de patients consul-
cas de suspicion de maltraitance. tants pour un traumatisme sur l’un de ces sites, le
manque d’information clinique communiquée aux
Chez le polytraumatisé, seules la radiographie radiologues sur des régions anatomiques relative-
du thorax de face à la recherche d’un hémo ou ment complexes pouvant nécessiter des inciden-
pneumo médiastin à drainer en urgence et la ra- ces spécifiques, une qualité des clichés parfois im-
diographie du bassin de face restent indiquées. Le parfaite dans un contexte d’urgence et de douleur
patient ayant ensuite accès au scanner pour réali- et enfin le fait que les lésions osseuses et extra-
sation d’un “total body” avec coupes fines recons- osseuses peuvent être multiples, focalisant parfois
truites en filtre “os” et reconstructions multipla- l’attention sur un problème plus aigu ou mieux vi-
naires systématiques du rachis (cervical en parti- sible (fig. 1).

40
 Pratique de la radiologie ostéo-articulaire en salle d’urgence en 2012

Tableau 1 : Erreurs de diagnostic faites dans un service Tableau 2 : Lésions manquées sur radiographie
de radiologie d’urgence du 1er août 1992 au 6 août 1996 d’après Guly [12]
d’après Guly [12]
Nombre Lésions spécifiques
Diagnostic Nombre d’erreurs % Zone de les plus fréquemment
Fractures 760 79,7 fractures manquées
Entorses 19 2 Épaule 23 Clavicule 12
Lésions du tendon 21 2 Tête radiale 27
Lésions nerveuses 5 0,5 Coude 49 Supracondylienne 12
Hémarthrose 24
Lésions des ligaments 15 1,6
Avant-bras 2
Corps étrangers 19 2
Radius distal 24
Autre trauma 51 5,4
Bois vert 46
Non-trauma 36 3,8 Poignet 109
Scaphoïde 16
Fortuitement trouvé 27 2,8 Triquetrum 12
953 Base du 5e métacarpien 12
Autres métacarpiens 12
Main 143 Pouce 23
Phalange proximale 27
Arrachement 31
Col du fémur 8
Hanche 31
Branche pubienne 17
Fémur 2 2
Genou 25 Plateau tibial 10
Jambe 2 Tibia 2
Malléole latérale 26
Cheville 108 Calcanéum 14
Avulsion osseuse 55
Base du 5e métatarsien 14
Pied 62 Autre métatarsien 24
Orteil 24
Crâne linéaire 15
Crâne 17
Enfoncement 2
Odontoïde 1
Jefferson 1
Rachis 23
Accident dorsal ou rachis 12
lombaire
Zygomatiques (incluant
Face 16 11
l’arche)

a
Fig. 1 : Radiographie du genou chez un jeune patient présentant
des douleurs antérieures du genou après un choc sur la patella : de
face a) l’attention est attirée par une patella bipartite ; de profil ;
b) il existe un très petit arrachement de la pointe de la patella. b

41
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Mauvaise communication avec le

clinicien [2]

L’absence de connaissance de l’examen clinique

réalisé par l’urgentiste ou l’impossibilité d’exami-
ner le patient pour le radiologue est un facteur es-
sentiel de la difficulté d’interprétation [13, 14]. Par
ailleurs, environ 10 % des patients mal pris en
charge dans la série de Renfrew, ont été victimes
d’erreur de communication : identification erro-
née d’un patient portant le même nom que celui
qui est destiné à subir la procédure, patient répon-
dant à un mauvais nom, mauvaise radio réalisée,
défaut de compréhension ou d’interprétation ou
encore interprétation non lue ! [15] Le standard de
communication entre le radiologue et le clinicien
est devenu une question importante, le diagnostic a
fourni par un rapport écrit ne suffit pas pour dé-
douaner le radiologue de ses responsabilités ; la
communication directe par téléphone est un com-
plément pour les résultats inhabituels ou inatten-
dus [13, 16].

La mauvaise incidence

Une mauvaise incidence (ou l’absence de sa réa-

lisation) est la cause de près de la moitié des er-
reurs d’interprétation. La réalisation au minimum
d’une incidence de face et de profil doit être la rè-
gle lorsque l’on recherche une fracture ou une
luxation. L’une des erreurs les plus communes est
la méconnaissance d’une luxation postérieure de
la tête humérale pour laquelle la radiographie de
face ne montre que des signes subtils : aspect en
ampoule de la tête humérale (le tubercule majeur
n’étant plus visible du fait de la rotation) et interli-
gne articulaire gléno-humérale mal enfilé (fig. 2).
Un interligne mal enfilé n’est malheureusement
b
pas rare, même en l’absence de pathologie lors de
Fig. 2 : Radiographie de l’épaule gauche chez un patient
prise en charge de patients algiques et parfois po- reçu aux urgences après un accident de scooter. a) De face,
lytraumatisés. La radiographie de profil (Lamy) l’interligne gléno-huméral n’est pas bien enfilé et la tête hu-
mérale présente un aspect ovoïde ; b) de profil la luxation
permet de confirmer la position postérieure de la
postérieure de la tête humérale par rapport à la glène est
tête humérale non centrée dans la glène [17]. confirmée

42
 Pratique de la radiologie ostéo-articulaire en salle d’urgence en 2012

Certaines localisations nécessitent des inciden- [18]. Un autre exemple est celui de la réalisation
ces particulières : l’exploration d’une suspicion de d’une radiographie pour entorse de la cheville : le
fracture du scaphoïde impose, outre la radiogra- cliché de face de la cheville doit être réalisé en ro-
phie de face et de profil du poignet, la réalisation tation interne de 20° sous peine de méconnaître les
d’une incidence supplémentaire qui permet de dé- fractures ostéochondrales de la partie supérolaté-
rouler le scaphoïde dans son grand axe en posi- rale du dôme talien (fig. 4). Ce cliché doit être
tionnant le poignet en inclinaison ulnaire (fig. 3) complété par un cliché de profil strict (éventuelle-

a b c
Fig. 3 : Radiographies du poignet droit chez un patient reçu aux urgences après un accident de vélo. a) La face réalisée en incli-
naison radiale masque la fracture du scaphoïde. b) La fracture n’est également pas visible sur le profil. Elle ne sera diagnostiquée
qu’un mois plus tard devant les douleurs persistantes sur une radiographie du poignet réalisée en inclinaison ulnaire (c).

a b c
Fig. 4 : Radiographie de face (a) et de profil (b) de la cheville droite chez un patient reçu aux urgences après une entorse. La
face n’a pas été réalisée avec une rotation interne de 20° comme il se doit d’être fait, et masque la partie latérale du dôme talien.
L’arthroscanner (c) demandé quelques mois plus tard pour des douleurs persistantes visualise, sur cette coupe coronale, la frac-
ture ostéochondrale superolatérale du dôme talien passée inaperçue.

43
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

ment complété par des incidences du pied si on pide et d’être moins onéreuse. L’IRM serait cepen-
suspecte une lésion médiotarsienne ou sous-ta- dant bien supérieure à la TDM (fig. 5). Il en est de
lienne). Sur les deux incidences fondamentales, le même pour les fractures du scaphoïde dont l’inter-
radiologue doit connaître les différentes lésions prétation, même minutieuse, peut être prise en dé-
osseuses associées dans près de 10 % des entorses faut et qui nécessitent, au moindre doute clinique
du ligament collatéral latéral talo-crural [19]. ou radiographique, la réalisation d’examens com-
Aucun cliché en varus forcé ne doit, bien sûr, être plémentaires rapprochés. Selon les habitudes, il
réalisé dans le cadre de l’urgence. peut s’agir d’une scintigraphie, d’une IRM, d’un
scanner ou d’un nouveau contrôle radiographique
après une semaine d’immobilisation du poignet
Les fractures occultes (ou non vues) (fig. 6).
sur la radiographie standard
La détection des lésions orthopédiques peut être
Même avec des incidences satisfaisantes plu- substantiellement améliorée par la recherche de
sieurs causes peuvent expliquer l’absence de dia- signes directement dans les zones reconnues clini-
gnostic d’une fracture. Parmi les pièges classiques, quement avec une diminution des erreurs d’envi-
la présence de deux fractures sur un même cliché ron 79 %. L’analyse des parties molles sur les ra-
dont une seule est rapportée (11 fois sur 57 cas de diographies prend alors toute son importance et
fractures manquées dans la série de Guly) [12] ou l’on recherchera un épaississement de celles-ci en
encore une anomalie vue et commentée, mais mal regard de la suspicion de fracture témoignant de
interprétée (8 fois dans cette même série) : frac- l’hématome. Le fuseau paravertébral sur le rachis
ture de la base du 5e métatarsien confondue avec thoracique est visible de face et surtout l’épaissis-
un point d’épiphyse non encore complètement fu- sement prévertébral sur le rachis cervical est visi-
sionné, fracture de la malléole latérale prise pour ble sur l’incidence de profil (fig. 7). Les parties
un os accessoire, fracture récente rapportée com- molles doivent en effet être concaves vers l’avant
me une fracture ancienne. au niveau de C2 et d’épaisseur inférieure à celle de
la base du processus odontoïde. Le radiologue doit
L’absence de diagnostic d’une fracture peut être connaître la règle des trois 7 : <7 mm du coin an-
également due à sa non-visualisation possible à la téro-inférieur de C2 à C4, <14 mm en dessous
phase aiguë sur la radiographie standard. Jusqu’à chez l’enfant ou <21 mm chez l’adulte [22].
10 % des fractures du col du fémur ne sont pas vi-
sibles sur les radiographies du bassin et de la han- La présence d’un épanchement intra-articulaire
che, même réalisées avec une technique parfaite est également un signe très précieux bien visible
[20]. Plusieurs études ont démontré la supériorité par exemple sur la radiographie de profil du coude
de l’IRM par rapport à la radiographie standard avec le déplacement des lignes graisseuses para-
dans la détection des fractures de l’extrémité su- articulaires antérieures et postérieures suggérant
périeure du fémur chez le sujet âgé avec une sen- une fracture articulaire [23] (fig. 8). L’existence
sibilité de 90 à 98 % [21]. Cependant, la disponibi- d’un niveau hémato-lipidique doit être également
lité des machines étant limitée, cet examen est recherchée (par exemple sur les radiographies de
difficilement réalisable en pratique courante et à profil du genou qui doivent être réalisées avec un
défaut, une tomodensitométrie (TDM) est souvent rayon horizontal), car c’est un signe formel de
réalisée, avec l’avantage d’être d’accès facile, ra- fracture articulaire (fig. 9).

44
 Pratique de la radiologie ostéo-articulaire en salle d’urgence en 2012

a b

c d
Fig. 5 : a) Radiographie de la hanche gauche de face d’une personne âgée reçue aux urgences après une chute et qui
présente des douleurs du côté du coté gauche ne retrouvant pas de fracture évidente (b) sur les reconstructions coronales
de la TDM on visualise un petit trait fracturaire cortical supérieur du col fémoral. L’IRM dans le plan coronal confirme la
fracture du col fémoral gauche bien visible en hyposignal sur la séquence pondérée en T1 (c) et en hypersignal franc sur
la séquence pondérée en STIR (d).

45
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

b
Fig. 6 : Radiographie du poignet en incidence de scaphoïde d’un patient
admis aux urgences après une chute avec des douleurs dans la tabatière
anatomique qui ne retrouve pas de fracture. b) la TDM en revanche vi-
a sualise un petit trait de fracture cortical corporéal du scaphoïde.

a b
Fig. 7 : Radiographie du rachis cervical de profil post-traumatique chez deux patients différents. a) aspect conca-
ve normal des parties molles pré-cervicales en avant de C2-C3 <7 mm. b) Épaississement des parties molles qui
bombent en avant refoulant la trachée et qui correspondent à un hématome post-fracturaire.

46
 Pratique de la radiologie ostéo-articulaire en salle d’urgence en 2012

a a’

b b’

Fig. 8 : Radiographies coudes de profil et leur schématisation chez deux patients reçus aux urgences après une chute :
a et a’) les lignes graisseuses péri-articulaires sont à l’état normal collées aux corticales. b et b’) les lignes graisseuses
péri-articulaires sont refoulées par l’hémarthrose et on visualise la fracture de la tête radiale.

47
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b

c d

Fig. 9 : Quatre radiographies du genou post-traumatique de profil réalisées avec un rayon horizontal : a) Absence d’épanche-
ment ; b) Hémarthrose témoin d’une lésion qui peut être ligamentaire par exemple ; c) Lipo-hémarthrose témoin d’une fracture
articulaire ; d) Pneumarthrose d’une plaie ouverte de l’articulation.

Comment améliorer la importance majeure dans la prise en charge de

performance de la procédure fractures connues comme difficiles à mettre en
évidence sur la radiographie (nous avons déjà par-
La prise en charge du patient nécessitant des ra- lé du scaphoïde et de la fracture de l’extrémité su-
dios aux urgences passe en premier lieu par une périeure du fémur) pour lesquelles le radiologue
collaboration forte avec le clinicien, d’une part par pourra proposer un rendez-vous d’IRM par exem-
la connaissance des renseignements cliniques di- ple ou encore de fractures visibles qui doivent fai-
rectement donnés au radiologue ou par l’accès au re rechercher des lésions plus complexes (fracture
dossier du patient avant interprétation ; d’autre instable du rachis).
part le radiologue doit pouvoir communiquer non
seulement le compte rendu de la radiographie, Bien évidemment, l’équipe des manipulateurs
mais également l’éventuel complément d’examen doit être formée pour éviter les pièges des mauvai-
qui lui paraît nécessaire (immédiatement ou dans ses incidences. Les médecins radiologues doivent
les jours qui suivent). Ceci est en particulier d’une enfin avoir une maturité suffisante, le pourcentage

48
 Pratique de la radiologie ostéo-articulaire en salle d’urgence en 2012

d’erreur diminuant avec le nombre d’années d’ex- (fig. 11). Un autre exemple est représenté par la
périence. Les incidentalomes doivent être rappor- connaissance de la signification de l’orientation
tés pour éviter une confusion du correspondant du trait de fracture des épineuses qui ne traduit
clinicien (non-fusion de l’arc antérieur de C1, os pas des lésions similaires. Si un trait vertical est
sésamoïdes…) et un diagnostic de fracture par ex- secondaire à une hyperextension et correspond le
cès (fig. 10). La connaissance des mécanismes des plus souvent à une fracture isolée, bénigne (à l’ex-
fractures est indispensable à une interprétation ception de certains traumatismes violents avec
pertinente. Les exemples de fractures qui sem- transsection rachidienne, évidente sur le cliché
blent anodines et qui entraînent une instabilité standard), en revanche un trait horizontal est le
sont multiples, en particulier au niveau du rachis. fait d’une flexion “ouverture de la vertèbre” avec
Les “tear drop” fracture du rachis cervical qui cor- atteinte du segment mobile rachidien. Les fractu-
respondent en fait à un mécanisme en hyperexten- res de plusieurs processus transverses lombaires
sion en C2 et C3, en hyperflexion plus bas, ne sont correspondent à un mécanisme de cisaillement
pas de simples arrachements d’un coin de la vertè- vertical qui doit faire rechercher des lésions asso-
bre, mais le reflet de graves lésions capsulo-liga- ciées du bassin (disjonction sacro-iliaque par
mentaires aboutissant à une instabilité majeure exemple).

a b
Fig. 10 : Radiographie de l’avant-pied chez un Fig. 11 : Radiographie du rachis cervical de profil sur laquelle on
patient ayant trébuché lourdement et qui pré- visualise une fracture en tear drop de C5 (a), associée à une lésion
sente des douleurs de la première articulation du ligament inter épineux C5-C6 et à une contusion médullaire bien
métatarsophalangienne. On visualise un os sé- visibles sur la coupe médiane sagittale pondérée en T2 (b).
samoïde bipartite qui peut être pris à tort pour
une fracture.

49
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Au total communiquer facilement avec l’urgentiste pour

compléter l’exploration au moindre doute. Pour
La pratique de la radiologie en salle d’urgence ces raisons, ces interprétations doivent être “sé-
réside principalement dans la prise en charge des niorisées”, même effectuées a posteriori dans un
traumatismes périphériques, les traumatismes délai relativement bref si le nombre de radiolo-
craniofaciaux et du rachis étant de plus en plus gues d’expérience dans la structure est insuffisant.
fréquemment pris en charge au scanner sans ra- Devant la diminution des effectifs des radiologues
dio préalable. Ce domaine nécessite très certaine- et la continuité de la prise en charge nécessaire,
ment beaucoup d’expérience d’analyse d’un cli- certains ont évoqué la possibilité d’interprétation
ché, la connaissance du mécanisme des fractures, de ces radiographies par des manipulateurs en-
l’accès au dossier clinique et la possibilité de traînés [24].

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50
 Urgence et échographie
musculo-squelettique

J.L. Brasseur, E. Hinglais

Introduction de préciser le diagnostic en tenant compte de la

disponibilité des machines, du degré d’urgence et
La traumatologie occupe la moitié des motifs de de la compétence présumée de l’imageur présent
recours dans les structures d’urgences. Un petit ou appelé en urgence.
pourcentage est polytraumatisé et seulement 10 %
de ces passages vont générer un acte chirurgical En fait, le point le plus important est de détermi-
et donc une prise en charge “spécialisée”, immé- ner si un résultat d’imagerie est à même de préciser
diate. L’entorse de cheville et les plaies de mains ou de modifier la conduite thérapeutique. En de-
occupent les premières places au “hit-parade” des hors des urgences vitales, cet élément devrait être
motifs de recours. le plus important pour limiter les conduites théra-
peutiques trop stéréotypées et éviter de passer à
Dans ce cadre, le médecin urgentiste dispose de côté d’une lésion génératrice de complications.
l’examen clinique et, principalement, de l’image-
rie conventionnelle comme aide afin de cerner la
ou les pathologies présentées par le blessé et ainsi
Avantages et inconvénients de
initier un traitement, puis organiser la filière la
l’échographie dans le cadre
mieux adaptée pour la suite de la prise en charge.
de l’urgence musculo-
squelettique
Sur ces traumatismes vus précocement, l’exa-
men clinique est soit contributif, car la lésion est
L’échographie de l’appareil locomoteur a vu sa
fraîche, soit impossible du fait principalement de
perception se modifier de manière radicale au
la douleur occasionnée.
cours des 10 dernières années. Autrefois considé-
La radiographie conventionnelle qui a été rée comme une technique peu fiable, illisible et
longtemps l’apanage de la traumatologie voit devant être réservée à quelques opérateurs entraî-
aujourd’hui ses indications se modifier. Elle per- nés, elle a vu son champ d’application se dévelop-
met un diagnostic “osseux” en sachant que certai- per, essentiellement en raison de l’amélioration
nes atteintes sont difficiles à voir du fait de leurs des appareils et des nombreuses publications pré-
caractéristiques et de la limite de certaines inci- cisant la sémiologie échographique et montrant sa
dences. Par ailleurs, la majeure partie de ces trau- valeur diagnostique.
matismes sont pariétaux ou abarticulaires, là où
les rayons X ne peuvent montrer, dans certaines Ses avantages sont bien connus et sont des élé-
situations, que des signes indirects. ments importants dans le cadre de l’urgence. Il y a
sa facilité d’accès tout d’abord avec une machine
Se pose donc souvent le problème de déterminer facilement transportable d’une pièce à l’autre et
quelle est la technique d’imagerie la plus à même un examen pouvant être réalisé au lit du patient

51
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

pratiquement sans le mobiliser. Son innocuité et standards à l’échographie pour éviter de passer à
l’absence d’irradiation sont également à prendre côté d’une lésion sous-jacente (tumorale par exem-
en compte, permettant de contrôler sans arrière- ple) (fig. 1) et pour visualiser correctement les in-
pensée et au moindre doute. Le prix relativement terlignes articulaires (fig. 2).
faible de la technique va également dans ce sens.
Mais l’élément le plus important est sans conteste
la spécificité dynamique de l’échographie [1] per-
mettant de centrer la coupe sur la zone doulou-
reuse, de l’orienter exactement dans l’axe d’une
structure (un ligament par exemple), d’effectuer
une manœuvre dynamique, et surtout de guider
un geste thérapeutique. Dans ce cadre, il faut aussi
ajouter la compressibilité d’une structure à la pres-
sion par la sonde pour déterminer si la ponction
est possible.

Sur le plan technique, la possibilité de visualiser

la vascularisation d’une structure sans effectuer
d’injection est un atout, mais surtout, il ne faut pas
a
oublier que cette échographie est la technique
d’imagerie ayant la plus grande résolution spatia-
le, celle qui permet d’individualiser les fascicules
musculaires ou la structure fibrillaire tendineuse
ou ligamentaire.

Les inconvénients sont malheureusement im-

portants. Tout d’abord, dans le cadre de l’urgence,
la taille limitée de la porte d’entrée (la largeur de
la sonde) est un handicap, car à ce moment, on a
souvent besoin d’une vue élargie pour être certain
de ne pas manquer une lésion. Le contraste est
frappant avec le scanner qui, à l’inverse, permet
maintenant des études “corps entier” en quelques
secondes, mais au prix d’une irradiation significa-
tive et d’une résolution en contraste nettement
moindre, limitant l’analyse des éléments tendino-
musculaires et ligamentaires.
b
La barrière que constitue la corticale, réfléchis- Fig. 1 :
sant la quasi-totalité des échos et empêchant une a) Échographie du versant radial du carpe : ténosynovite de
de Quervain
analyse correcte du spongieux, doit être prise en b) Radiographie du même patient : récidive de tumeur à
compte, imposant souvent d’associer les clichés myéloplaxes.

52
 Urgence et échographie musculo-squelettique

Disposer dans le cadre de l’urgence d’un écho-

graphiste vraiment compétent en pathologie mus-
culo-squelettique, susceptible d’effectuer un exa-
men complet et correct, est donc extrêmement
rare, pour ne pas dire exceptionnel, d’autant plus
que ces actes sont souvent réalisés dans des cir-
constances difficiles, augmentant encore leur dif-
ficulté, et que l’échographie, c’est du direct ! Si on
passe à côté de la lésion, on ne pourra pas se repê-
cher à la 2e lecture !

La question est donc légitime : l’échographie de

l’appareil locomoteur a-t-elle donc un rôle dans le
cadre de l’urgence ?

Quelle échographie musculo-

Fig. 2 : Nodule ostéochondromateux incarcéré au fond du
cotyle ; son traitement nécessite une luxation coxofémorale.
squelettique en urgence ?

À la lecture des inconvénients décrits ci-dessus,

il semble évident qu’une échographie diagnosti-
Dans le cadre de l’urgence, il ne faut pas perdre que n’est pas adaptée aux situations rencontrées
de vue qu’une échographie musculo-squelettique dans le cadre de l’urgence. Il faut donc : soit ne
diagnostique est un examen long qui doit analyser pas utiliser cette technique, soit la pratiquer
tous les éléments d’une région en les comparant différemment.
au côté opposé. Cet examen doit être effectué de
manière systématique par des coupes clefs en ren- En fait, ce n’est pas le rôle du service d’urgence
dant des clichés correctement annotés permettant de faire un bilan exhaustif d’une lésion. Les élé-
la relecture de l’examen. ments importants, dans ce cadre, sont ceux qui
sont susceptibles de modifier le schéma thérapeu-
Enfin, LE problème de l’échographie de l’appa- tique et, pour cela, une (ou 2) coupe(s) écho­
reil locomoteur est sa grande difficulté à l’origine graphique(s) par pathologie suffise(nt) le plus
de sa réputation d’examen opérateur dépendant. souvent [2-6]. L’un des exemples les plus connus
On a coutume de dire que ce n’est pas l’échogra- est la publication de Hauger et coll. [7] montrant
phie qui est insuffisante, mais les échographistes ! que 2 coupes centrées sur le scaphoïde permettent
Les artefacts et les pièges sont nombreux, les en utilisant des critères sémiologiques très sim-
connaissances anatomiques à maîtriser sont ency- ples, d’éliminer de manière fiable une fracture du
clopédiques et la sémiologie échographique peut scaphoïde, et ainsi d’éviter de nombreux plâtres
être très variable pour une même lésion. Le régla- imposés malgré une radiographie normale.
ge de l’appareil peut également poser problème,
spécialement en cas d’utilisateurs multiples inter- En se basant sur cette stratégie, il faut détermi-
venant dans le cadre de disciplines différentes (le ner un nombre limité d’items, choisis de telle sorte
réglage “abdominal” et le réglage “musculaire” que chacun d’eux puisse être à l’origine d’un choix
sont très différents !). thérapeutique. La connaissance d’une quinzaine

53
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

d’entre eux, dont la sémiologie échographique est commencer à être fiable, des efforts importants et
simple, permet non pas de faire le bilan, mais de nombreux mois de travail acharné ; il est bien
d’orienter un nombre considérable de patholo- évident que l’apprentissage de la réalisation et de
gies. Ainsi, dans le cadre de l’entorse de la che- la sémiologie échographique de cette quinzaine
ville, ce qui est important en post-traumatique est d’items est beaucoup plus aisé. Cela permet de
d’éliminer l’atteinte de la tibiofibulaire inférieure, multiplier de manière considérable le nombre de
car elle implique un traitement totalement diffé- personnes capables de réaliser ce type d’examen
rent et sa méconnaissance à ce stade génère de de manière fiable.
nombreuses complications douloureuses [8-9].
Dans ce cadre, une seule coupe axiale centrée sur Il semble donc intéressant, dans le cadre de l’ur-
le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur suffit à gence, de pouvoir mettre en œuvre cette échogra-
éliminer ce type d’entorse et peut ainsi orienter le phie d’urgence qui n’est pas un examen diagnosti-
traitement (fig. 3). que, demandé systématiquement, moins bien fait,
par quelqu’un de moins compétent et qui devra
L’apprentissage de l’échographie de l’appareil être refait, mais un examen limité, répondant à
locomoteur est un long parcours nécessitant, pour une question précise, recherchant un élément spé-
cifique, pour préciser un point de diagnostic per-
mettant d’orienter le traitement.

Il existe donc une immense différence entre

l’échographie diagnostique du système locomo-
teur qui fait un bilan régional global, systémati-
que, complet, pour comprendre l’origine d’une
symptomatologie et cette échographie d’urgence
qui donne “un coup de sonde” limité et rapide,
mais de grande performance diagnostique pour
orienter le traitement.

Le problème n’est alors plus de savoir si c’est un

a radiologue ou un urgentiste qui doit effectuer ce
type d’acte, c’est tout simplement une personne
ayant la compétence de cette quinzaine d’items !

Voyons quelles sont ces coupes à potentiel dia-

gnostique important dans le cadre de l’urgence.

Quelles sont les coupes à

connaître ?

b Un premier groupe de coupes est constitué par

Fig. 3 : Coupe axiale de la cheville montrant le ligament ti- la recherche d’un épanchement articulaire pour
biofibulaire antéro-inférieur (LTFAI) dans son grand axe. confirmer la topographie lésionnelle et différen-
a) Aspect normal
b) Rupture en plein corps du ligament cier atteinte articulaire et périarticulaire.

54
 Urgence et échographie musculo-squelettique

Il y a ensuite, principalement au niveau du poi- tendineuse non transfixiante du versant arti-

gnet, l’étude de la mobilité tendineuse à la recher- culaire ou d’une pathologie bicipitale (fig. 4) ;
che d’une rupture ou d’un ressaut. • Un épanchement uniquement périarticulaire,
c’est-à-dire au sein de la bourse sous-acromio­
Au genou, l’étude du creux poplité peut trouver deltoïdienne, témoignant d’une lésion non
un kyste, mais surtout diagnostiquer une rupture transfixiante du versant bursal de la coiffe ou
kystique et effectuer le diagnostic différentiel avec d’une atteinte de la bourse elle-même (fig. 5).
une phlébite. La rupture du ligament croisé est • Un double épanchement intra et périarticulai-
également recherchée à ce niveau. re témoignant d’une rupture transfixiante de
la coiffe, voire d’une rare double pathologie
À la cheville, c’est la coupe axiale du ligament (fig. 6).
tibiofibulaire antérieur qui est importante pour dé-
tecter ou éliminer une atteinte de cet interligne Une seule coupe permet dans ce cas un diagnos-
justifiant un traitement différent de l’entorse tic différentiel orientant le traitement.
talocrurale.

Dans le cadre d’une rupture du tendon d’Achille,

une épreuve dynamique sur une coupe sagittale
permet de déterminer la topographie exacte de la
rupture, de montrer si cette rupture est complète
et surtout si elle est réductible en flexion plan-
taire [10].

Enfin, l’aspect circonscrit et compressible d’une

collection, la recherche d’une fracture, d’un corps
étranger et la topographie sous-cutanée ou intra-
musculaire d’un hématome sont des éléments dont Fig. 4 : Coupe axiale antérieure de l’épaule montrant un
épanchement intra-articulaire entourant le biceps qui est en
le diagnostic ne nécessite qu’une seule coupe place au sein de sa coulisse.
échographique centrée sur la zone douloureuse ou
la tuméfaction.

Coupe axiale antérieure de l’épaule

Le patient est en position assise, la main en supi-

nation, le dos de la main reposant sur le versant
antérieur de la cuisse. Une coupe axiale antérieure
passant par la coulisse bicipitale présente une effi-
cacité diagnostique importante, en particulier
dans le cadre de l’urgence permettant de dépister
[11-13] :
• Un épanchement uniquement intra-articulaire
Fig. 5 : Coupe axiale antérieure de l’épaule montrant un
témoignant d’une atteinte articulaire (liga- épanchement périarticulaire distendant la bourse sous-acro-
ment, labrum, cartilage…), d’une lésion mio-deltoïdienne (BSAD) au-devant de la coulisse.

55
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

une atteinte articulaire d’une lésion périarticulai-

re. Au genou, cette coupe, effectuée en extension,
passe par le tendon quadricipital pour rechercher
une distension du cul-de-sac rétroquadricipital
(fig. 9). Sur cette coupe, un élément diagnostique
supplémentaire est la recherche d’une lipohé-
marthrose se marquant par un niveau hydrograis-
seux facile à repérer sur cet examen effectué en
décubitus dorsal.

À ces 3 niveaux, la pression de la sonde permet

de différencier un éventuel épaississement syno-
Fig. 6 : Coupe axiale antérieure de l’épaule montrant un vial d’un épanchement et en l’absence de celui-ci,
épanchement intra-articulaire, mais aussi périarticulaire les clichés radiographiques ne semblent pas utiles
(double épanchement) quasiment pathognomonique en ur-
gence d’une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs. en urgence.

Coupe sagittale antérieure du coude,

de la hanche ou du genou

Le diagnostic d’épanchement intra-articulaire

de la hanche ou du coude n’est pas toujours aisé
cliniquement, alors qu’une coupe sagittale anté-
rieure dans l’axe de l’avant-bras pour le coude
(fig. 7) et dans l’axe du col pour la hanche (fig. 8)
le dépiste facilement, permettant de différencier
Fig. 8 : Hanche ; coupe antérieure passant par l’axe du col
montrant une distension liquidienne du recessus antérieur :
épanchement intra-articulaire.

Fig. 7 : Coupe sagittale du versant antérieur de la palette Fig. 9 : Coupe sagittale suprapatellaire montrant un tendon
humérale au coude montrant une distension liquidienne du quadricipital normal et un recessus rétroquadricipital non
recessus antérieur : épanchement intra-articulaire. distendu : absence de distension liquidienne.

56
 Urgence et échographie musculo-squelettique

Coupe sagittale du versant dorsal du

carpe

En dehors du diagnostic de fracture du scaphoï-

de [7, 14-15], une coupe sagittale du versant dor-
sal du carpe passant par le lunatum (fig. 10) per-
met de bien visualiser le recessus radiocarpien et
le recessus médiocarpien à la recherche d’un
épanchement synonyme d’atteinte articulaire (li-
gamentaire, osseuse ou cartilagineuse). L’absence
d’épanchement permet ici aussi de surseoir aux
clichés radiographiques en urgence.
Fig. 11 : Coupe axiale postérieure du genou montrant une
petite distension du recessus poplité passant par le hiatus sé-
parant le tendon du gastrocnémien médial de celui du semi-
membraneux et venant entourer le gastrocnémien médial.

Fig. 10 : Coupe sagittale au versant dorsal du carpe mon-

trant l’absence de distension liquidienne au niveau du reces-
sus radiocarpien (occupé par la sangle ligamentaire dorsale) Fig. 12 : Coupe axiale postérieure du genou montrant une
et du recessus médiocarpien. distension isolée du recessus en profondeur du gastrocné-
mien médial pouvant être à l’origine d’une compression sur
le paquet vasculonerveux.

Coupes axiales postérieures du genou

2 coupes sont utiles en urgence :

• la première passe par le versant postérieur du
condyle interne et le carrefour entre le gastroc­
némien médial et le semi-membraneux à la
recherche d’un kyste poplité (fig. 11) dont une
distension de la portion profonde peut entraî-
ner un phénomène compressif sur l’axe vascu-
lonerveux (fig. 12). Cette coupe est aussi et
surtout utile pour dépister une rupture de kys- Fig. 13 : Coupe axiale postérieure de la partie inférieure du
creux poplité montrant une nappe liquidienne tapissant le
te poplité (fig. 13) souvent confondue clinique-
versant postérieur du gastrocnémien médial après rupture
ment avec une phlébite [16-17]. d’un kyste poplité.

57
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

• la deuxième coupe axiale à effectuer est celle de l’atteinte, mais aussi de déterminer le siège
qui passe par l’échancrure intercondylienne à exact de la rupture et, en particulier, de dépister
la recherche d’un hématome à l’insertion celles qui sont proches de la jonction myotendi-
proximale du ligament croisé antérieur neuse (fig. 16) pour lesquelles une suture percuta-
(fig. 14). Ptasznik [18-19] a bien montré le rôle née est contrindiquée. De plus, et c’est peut-être
diagnostique de cette coupe échographique dé- l’élément le plus important, une simple flexion
pistant en urgence, de manière simple et non plantaire permet de vérifier la réductibilité des
traumatique, une rupture du croisé antérieur. fragments (fig. 17) ou la persistance d’un “gap”
(fig. 18) imposant un abord chirurgical [1, 13].

Fig. 15 : Coupe sagittale du versant dorsal du carpe mon-

Fig. 14 : Coupe axiale postérieure du genou montrant un trant une rupture d’un tendon extenseur avec solution de
hématome du versant latéral de l’échancrure témoin d’une continuité anéchogène entre les fragments.
rupture récente du ligament croisé antérieur.

Coupe sagittale dans l’axe d’un tendon

avec épreuve dynamique

Souvent effectuée au poignet ou à la main, cette

épreuve dynamique (flexion/extension du doigt
par exemple) permet d’affirmer la continuité ou,
au contraire, de prouver une rupture tendineuse et
de montrer l’importance de la rétraction des frag-
ments (fig. 15). En cas de blocage, cette épreuve
permet souvent d’en déterminer le siège [1].

Au tendon d’Achille, cette épreuve dynamique Fig. 16 : Coupe sagittale du tendon d’Achille montrant une
sagittale permet de confirmer le caractère complet rupture complète jouxtant la jonction myotendineuse.

58
 Urgence et échographie musculo-squelettique

a b
Fig. 17 : Coupe sagittale du tendon d’Achille : a) rupture complète ; b) réduction complète en flexion plantaire.

effet, comme la portion antérieure de la trochlée

(dôme) du talus est plus large que sa portion pos-
térieure, chaque flexion dorsale est à l’origine d’un
écartement de la pince bimalléolaire pérennisant
cette entorse tibiofibulaire inférieure [8-10]. Une
étude personnelle a montré que sur 18 entorses
restant douloureuses depuis plus de 3 mois, une
erreur topographique avait été faite pour 10 d’en-
tre elles, prenant pour une atteinte talocrurale ce
qui était une entorse tibiofibulaire inférieure.
Fig. 18 : Coupe sagittale du tendon d’Achille montrant la
persistance d’un “gap” important en flexion plantaire ; un
traitement chirurgical semble indispensable au vu de cette Une coupe axiale au versant antérieur de la che-
image.
ville montrant le ligament tibiofibulaire antéro-in-
férieur (LTFAI) indemne dans son axe longitudinal
(fig. 3) suffit à innocenter cet interligne, puisque
cette entorse débute toujours par le ligament anté-
Coupe axiale antérieure de la cheville rieur. Au contraire, une rupture ligamentaire
dans l’axe du LTFAI oriente vers une immobilisation et contrindique la
mise en place d’une attelle (bloquant simplement
La lésion de l’articulation tibiofibulaire inférieu- le varus/valgus).
re est importante à dépister, car son traitement est
fondamentalement différent de celui de l’entorse
de la cheville. En effet, en cas d’atteinte de cette Coupe axiale rétromalléolaire latérale
tibiofibulaire inférieure, ce n’est pas le varus/val-
gus qu’il faut empêcher, mais la flexion dorsale du La luxation des tendons fibulaires est un dia-
pied imposant une immobilisation par plâtre. En gnostic aisé en cas d’atteinte chronique, mais sa

59
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

détection en urgence est difficile en raison de

l’œdème souvent important et de la douleur limi-
tant l’examen clinique. Une coupe axiale rétro-
malléolaire montrant les tendons fibulaires en
place sans décollement du rétinaculum en éver-
sion contrariée permet d’éliminer facilement ce
diagnostic dont le traitement est fondamentale-
ment différent de celui de l’entorse (fig. 19). Fig. 20 : Minime fracture costale en cours de consolidation.

Fig. 21 : Coupe frontale prémalléolaire latérale montrant

une fracture de l’apophyse latérale du talus qui avait été
ignorée sur les clichés standards.

Détection d’un corps étranger

Fig. 19 : Coupe axiale rétromalléolaire latérale montrant les Seuls certains corps étrangers sont radio-opa-
2 tendons fibulaires en place soulevant légèrement le rétina- ques et visibles à la radiographie, mais tous sont
culum (cliché dynamique en éversion contrariée) sans le dé-
hyperéchogènes et facilement dépistés à l’écho-
coller.
graphie (fig. 22) qui permet également de détermi-
ner exactement la distance du corps étranger par

Confirmation d’une fracture

L’un des écueils de l’échographie est l’absence

d’analyse osseuse imposant la réalisation de cli-
chés standard, mais la corticale osseuse est sou-
vent parfaitement visible [20-21]. En cas de suspi-
cion de fracture, de rupture cartilagineuse ou
d’avulsion osseuse, une coupe échographique cen-
trée sur la zone douloureuse a une grande “renta-
bilité diagnostique”, en particulier au niveau du
gril costal (fig. 20) et du processus latéral du talus Fig. 22 : Corps étranger ; l’image hyperéchogène linéaire
est bien visible en échographie alors que cette écharde de
(fig. 21) souvent difficile à interpréter sur les cli- bois était radiotransparente et non visualisée sur les clichés
chés standards. standards.

60
 Urgence et échographie musculo-squelettique

rapport à la peau pour une extraction plus aisée, Détermination du caractère circonscrit
éventuellement guidée par échographie [22]. et ponctionnable d’une collection

En cas d’infection ou d’hématome, l’atteinte

Position d’un hématome peut être diffuse et non circonscrite (fig. 25), ne
permettant pas une ponction efficace. En cas d’ab-
Il n’est pas toujours aisé de déterminer si l’hé- cès collecté, celle-ci est au contraire efficace et fa-
matome est sous-cutané ou intramusculaire. Une cilement guidée par échographie [23]. La présence
coupe échographique suffit pour effectuer ce dia- d’une collection bien circonscrite, avec renforce-
gnostic. En effet, en cas d’atteinte sous-cutanée, ment postérieur des échos (fig. 26), et surtout sa
l’aponévrose superficielle du muscle est refoulée compressibilité par la sonde, sont les éléments à
et donc concave en superficie (fig. 23). En cas de rechercher avant de ponctionner.
topographie intramusculaire au contraire, l’apo-
névrose musculaire superficielle est refoulée vers
la superficie et est donc convexe (fig. 24).

Fig. 25 : Myosite infectieuse sans collection susceptible

Fig. 23 : Hématome localisé au tissu sous-cutané à l’ori- d’être ponctionnée.
gine d’une déformation concave en superficie de l’aponé-
vrose musculaire superficielle.

Fig. 24 : Hématome localisé en intramusculaire à l’origi- Fig. 26 : Abcès circonscrit pouvant

ne d’une déformation convexe en superficie de l’aponé- faire l’objet d’une ponction.
vrose musculaire superficielle.

61
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

On aborde là le chapitre des gestes intervention- Conclusion

nels sous échographie qui ne cessent de se déve-
lopper et sont une des spécificités de la technique OUI la technique échographique est d’une utilité
[1, 5]. Il va sans dire que l’utilité de ces gestes en capitale en urgence de l’appareil locomoteur. Par
urgence va très vraisemblablement devenir incon­ contre, pour être efficace et fiable, ce n’est en
tournable. aucun cas une échographie diagnostique “classi-
que”, faisant un bilan régional par des coupes sys-
tématiques qui doit être effectuée, mais une écho-
graphie “d’urgence” limitée à un “coup de sonde”
recherchant une structure, un élément sémiologi-
que pour répondre à une question susceptible
d’orienter le traitement.

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62
 Echographie musculo-squelettique
en salle d’urgence : expérience d’un
centre hospitalier universitaire

B. Vande Berg, Y. Thouvenin, J. Malghem, P. Omoumi,

E. Danse, P. Clapuyt, F. Verschuren, F. Lecouvet

Introduction Des urgentistes, des médecins attachés et des

internes prennent en charge les patients en prove-
Les performances de l’échographie pour la dé- nance de la périphérie bruxelloise, des provinces
tection des affections de l’appareil musculo-sque- adjacentes, d’autres institutions et de nos étages
lettique ont été démontrées depuis de nombreuses d’hospitalisation. Le service de radiologie dispose
années, généralement dans le cadre de bilans élec- au sein du service des urgences de deux salles de
tifs réalisés par des imageurs expérimentés. Qu’en radiologie conventionnelle, de deux unités radio-
est-il de l’échographie dans la prise en charge des graphiques mobiles et d’un appareil d’échogra-
patients se présentant aux urgences pour une pa- phie. Le scanner dédié en partie aux patients des
thologie de l’appareil musculo-squelettique ? Dans urgences est situé à distance, dans le service de
ce chapitre, nous souhaitons partager l’expérience radiologie localisé deux étages plus bas. Un inter-
d’un centre hospitalier universitaire concernant la ne de radiologie est présent en salle d’urgence et
place de l’échographie musculo-squelettique en bénéficie d’une supervision à la demande, sectori-
salle d’urgence afin de préciser les besoins clini- sée et immédiate ou différée. Pendant les heures
ques et d’analyser les besoins en formation des ouvrables, cet interne réalise toutes les échogra-
internes. Dans ce but, nous avons analysé rétros- phies à l’exception de celles réalisées pour les pa-
pectivement les données administratives et clini- tients de moins de 15 ans qui sont réalisées dans
ques des patients ayant bénéficié d’une échogra- l’unité de radiologie pédiatrique par les radio-pé-
phie musculo-squelettique lors de leur passage diatres. En dehors des heures ouvrables, toute
dans la salle d’urgence de notre institution pen- l’échographie est réalisée par un, voire deux, in-
dant une période de trois années consécutives. ternes de garde généralement en 3e, 4e ou 5e année
de formation.

Environnement médical
Méthodes de l’analyse
Les cliniques universitaires Saint-Luc, centre
hospitalier monosite, accueillent chaque année Deux radiologues ont revu sélectivement les exa-
environ 35 000 hospitalisations classiques, 453 000 mens échographiques de l’appareil musculo-sque-
consultations et 65 000 entrées en salle d’urgen- lettique réalisés en salle d’urgences et archivés sys-
ces. Les équipes médicales prennent en charge tématiquement dans notre PACS entre le 1er janvier
une grande variété de pathologies et de patients, 2005 et le 31 décembre 2007. Ils ont enregistré l’âge
avec un profil d’hôpital à la fois de référence et de et le sexe des patients ainsi que la région anatomi-
proximité. que explorée. Ils ont également noté si d’autres

63
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

examens radiologiques avaient été réalisés lors du plus élevée de réalisation de l’échographie dans la
même passage en salle d’urgences. Dans un première, la cinquième et la huitième décennie
deuxième temps, ils ont consulté le dossier médical (tableau 1).
électronique de chacun des patients afin de noter le
motif de l’examen échographique et le diagnostic Les régions anatomiques explorées concernaient
final. Ils n’ont pas cherché à préciser les perfor- en grande majorité le membre inférieur (72 %). Le
mances diagnostiques de l’échographie. membre supérieur était exploré dans près d’un
quart des indications (23 %), sans oublier de men-
tionner les rares explorations du tronc (5 %). La
Résultats répartition entre membre supérieur et inférieur
semblait être stable au cours du temps (tableau 2).
Deux cent quarante-trois échographies de l’ap- Dans le membre inférieur, chacune des 5 régions
pareil musculo-squelettique ont été réalisées par principales était explorée avec une fréquence
les internes de radiologie entre le 1er janvier 2005 équivalente (tableau 3). Dans le membre supé-
et le 31 décembre 2007, soit une activité corres- rieur, l’épaule, le coude et la main représentaient
pondant à 2,5 % des 9 400 échographies réalisées plus de 75 % des régions explorées (tableau 4).
dans la même période. Dans le même temps, envi-
ron 1 400 échographies Doppler des membres ont Les motifs justifiant les échographies étaient es-
été réalisées, soit une activité correspondant à sentiellement un bilan post-traumatique (n=94),
15 % des 9 400 échographies. La moyenne d’âge un bilan de douleur spontanée (n=52) et un bilan
des patients était de 46,5 ans pour les 113 femmes de tuméfaction (n=36) (tableau 5). Dans 22 dos-
et de 44,9 ans pour les 130 hommes. siers, nous n’avons pas pu retrouver le motif de
l’échographie. Les explorations échographiques
La distribution des échographies en fonction de étaient réalisées conjointement à une radiographie
l’âge et du sexe des patients montre une fréquence dans 57 % et de façon isolée dans 43 % des cas.

Tableau 1 : Nombre d’échographie par décennie en fonction du sexe.

64
 Echographie musculo-squelettique en salle d’urgence

Les diagnostics les plus fréquemment retenus dienne (21 %), épanchement articulaire (11 %) et
étaient examen normal (37 %), collection liqui- rupture tendineuse (8 %) (tableau 6).

Tableau 2 : Nombre d’échographie par décennie en fonction des régions explorées.

1
6 1
2

5
2
5 6

4
3

Tableau 3 : Distribution des régions échographiées dans le membre supérieur

65
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

5 1 1

4
4
5
2

Tableau 4 : Distribution des régions échographiées dans le membre inférieur.

6
5

4
1
2
1 3
3
4
5
6

Tableau 5 : Motif clinique des échographies des membres et du tronc.

66
 Echographie musculo-squelettique en salle d’urgence

Tableau 6 : Diagnostics échographiques retenus.

Discussion tion reflète le rôle important de l’échographie dans

la population pédiatrique pour l’exploration de la
L’exploration par échographie des lésions de hanche et du coude. Il est certain que notre étude
l’appareil musculo-squelettique n’a représenté du- sous-estime cette fréquence, car une partie des
rant ces trois années 2005-2007 qu’une part infime échographies réalisées dans cette tranche d’âge
(2.5 %) de l’activité échographique de nos internes sont effectuées dans l’unité de radiologie pédiatri-
en salle d’urgences. En l’absence de données dans que pendant les heures ouvrables et échappent à
la littérature, nous ne pouvons préciser s’il s’agit notre relevé des actes réalisés en salle d’urgence.
d’un aspect propre aux centres de formation (pres- Les autres accroissements de fréquence concer-
cripteurs peu informés, prestataires peu formés) nent les hommes au cours de la cinquième décen-
ou s’il s’agit d’un phénomène général. Notre ana- nie et les femmes après la septième décennie. Il se
lyse ne concerne manifestement qu’une partie li- pourrait que la fréquence des ruptures tendineu-
mitée des échographies des membres, puisqu’en- ses ou musculaires ainsi que des tendinopathies
viron 6 fois plus d’échographies Doppler des explique l’accroissement de l’échographie chez
membres ont été réalisées dans la même période les hommes de la cinquantaine.
en salle d’urgence.
La distribution des échographies en fonction du
La distribution des échographies en fonction de membre exploré montre une large prédominance
l’âge montre qu’il existe une fréquence plus élevée des échographies du membre inférieur qui repré-
des échographies au cours de la première décen- sentent près de trois quarts des régions explorées.
nie, et cette observation est valable aussi bien pour Cette prédominance ne dépend pas de l’âge ou du
le membre inférieur que supérieur. Cette observa- sexe. Cette distribution diffère de notre pratique

67
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

de l’échographie en électif où les explorations des indications potentielles de l’échographie pour la

épaules, des coudes et des poignets représentent confronter à la réalité et donner d’autres pistes
une part considérable de notre activité (données pour cerner les problèmes. Près de 4 fois sur 10,
personnelles). Cette observation reflète probable- l’échographie fut considérée comme normale et
ment l’atteinte plus élevée des membres inférieurs pourrait, au mieux, avoir contribué à l’orientation
en cas de pathologie traumatique et n’est pas sans ultérieure du patient. Bien souvent, elle confirme
conséquence sur la formation de nos internes : l’existence d’un kyste, d’un hématome ou d’une
l’interne formé à l’échographie élective pourrait petite collection qui ne bénéficient pas nécessaire-
ne pas être préparé à la réalisation des examens ment d’une prise en charge chirurgicale immédia-
prescrits en salle d’urgence. te. Nous ne discuterons pas la place de l’échogra-
phie dans l’exploration de la hanche et du coude
Les indications des échographies de l’appareil de l’enfant dont l’intérêt n’est plus à démontrer.
musculo-squelettique réalisées en urgence com- Après discussion collégiale avec les urgentistes et
porte le bilan des lésions post-traumatiques, le les orthopédistes et dans l’état actuel de nos
bilan de douleurs ou de tuméfaction spontanée. connaissances et de nos compétences, nous avons
D’autres indications ont été rencontrées, comme convenu de limiter au plus strict minimum la réa-
le bilan d’une masse cliniquement palpée et la re- lisation d’échographie de l’appareil musculo-sque-
cherche d’une collection postopératoire ou d’un lettique dans la population adulte.
corps étranger. Certaines indications étaient at-
tendues comme le bilan de lésions traumatiques.
D’autres l’étaient moins comme la recherche de Conclusion
collection postopératoire ou de collection chez
les patients sous traitement anti-coagulant. Cette L’échographie de l’appareil musculo-squeletti-
prescription reflète le rôle non négligeable des que est très rarement prescrite dans la salle d’ur-
médecins en salle d’urgence dans la prise en gences de notre centre hospitalier universitaire,
charge des problèmes urgents des patients environ 6 fois moins prescrite que l’échographie
hospitalisés. Doppler des membres. Les régions explorées et
les motifs de consultation diffèrent par rapport
Force est de constater que la grande majorité de aux activités échographiques électives, justifiant
ces échographies ne conduisent pas à une théra- éventuellement d’une formation spécifique des in-
peutique spécifique urgente. Il manque très certai- ternes. Ces examens débouchent rarement sur
nement une meilleure connaissance des besoins et une prise en charge chirurgicale.

68
 Imagerie musculo-squelettique
en urgence en pratique pédiatrique

P. Petit, M. Panuel, J.L. Jouve

Vous avez dit urgence, quelle urgence ? S’il s’agit croissant, mains, doigts, chevilles, poignets, ge-
de celle qui met en jeu le pronostic vital à court noux, coudes, pieds, orteils et avant-bras étaient
terme, elle s’envisage dans le cadre du polytrau- les localisations anatomiques les plus fréquem-
matisme où l’appareil musculo-squelettique est ment radiographiées.
rarement au premier plan. Il peut cependant l’être
dans le cadre d’une fracture rachidienne cervicale Le taux de résultats anormaux des clichés stan-
haute avec compression bulbo-médullaire, lors dards était de 25,7 % pour la main et les doigts,
d’une perforation pulmonaire ou après plaie vas- 9,0 % pour la cheville, 42,5 % pour le poignet,
culaire pelvienne ou encore de la racine de la cuis- 9,5 % pour le genou, 33,3 % pour le coude, 18,3 %
se par embrochage osseux. Le bilan d’imagerie est pour le pied, et 43,2 % pour l’avant-bras. Lorsque
alors respectivement fait en IRM pour l’analyse seul le signe direct de fracture était pris en comp-
médullaire et en scanner pour les structures os- te, ces taux chutaient respectivement à 2,6 et 1,9 %
seuses. Ces situations et approches en imagerie pour la cheville et le genou. Au cours des dix der-
n’ont pas de spécificité pédiatrique. nières années, ces deux localisations anatomiques
ont plus spécifiquement retenu notre attention.
Dans ce mot urgence, il faut aussi entendre celle Notre dernière analyse de 2011 n’a objectivé ni di-
que représente, pour l’enfant et ses parents, la dé- minution de la fréquence de réalisation de ces cli-
couverte d’anomalies post-traumatiques, en parti- chés ni modification du pourcentage de fractures
culier IRM, décrites comme inquiétantes. Ces si- présentes.
tuations font discuter de l’impact de l’image au
détriment de la logique et d’une stratégie de bon Malgré des données convaincantes [2] sur le
sens. Ces scénarii catastrophes représentent une rôle des règles d’Ottawa dans la prise en charge
partie infime de l’activité d’imagerie pédiatrique des traumatismes de la cheville de l’enfant, les ra-
faite aux urgences de nos centres hospitaliers. diographies sont encore trop systématiques. La
rotation semestrielle d’internes présentant une ex-
De façon plus quotidienne, l’urgence musculo- périence professionnelle variable et leurs craintes
squelettique en pratique pédiatrique s’entend d’être poursuivis pour raisons médicolégales sont
comme une demande émanant du service des ur- une des raisons pour expliquer cette absence
gences nécessitant le recours à l’imagerie. d’évolution de nos résultats. Nous avons essayé
par l’intermédiaire de plusieurs études de limiter
Nous avons revu, au cours d’un travail portant ces prescriptions, mais sans réel succès. Des ré-
sur 24 semaines d’activité, 3128 clichés standards sultats similaires ont été rapportés outre-Atlanti-
demandés par le service des urgences pédiatriques que [3]. Nous avons ensuite cherché à comprendre
[1]. Vingt-deux pour cent d’entre eux démon- ce qui se cachait derrière une cheville pédiatrique
traient la présence d’une anomalie. Par ordre dé- tuméfiée soupçonnée d’entorse. Sur une série de

69
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

102 IRM de chevilles traumatiques exemptes de importante [9]. L’IRM de la cheville réalisée en
fracture visible sur les clichés standards, nous phase aiguë d’un traumatisme peut certainement
n’avons diagnostiqué que 2 ruptures du ligament montrer de nombreuses anomalies non radiologi-
latéral externe chez des adolescents présentant quement visibles, mais en fait sans impact médical
une physe ouverte [4]. Il est intéressant de noter ou chirurgical. L’intérêt de l’IRM ou du scanner
qu’aucun des patients de la série n’avait un “clas- conserve par contre une place en cas de fracture
sique” Salter I de la partie inférieure de la fibula, triplane permettant au chirurgien une meilleure
fracture qui est donc largement surdiagnostiquée compréhension du positionnement des fragments
[5, 6]. Deux fractures-avulsions ostéochondrales à ostéosynthèser (fig. 2). En cas de fracas de la
de l’épiphyse fibulaire (fig. 1) et des microfractu- cheville, le scanner est l’examen de choix.
res du pied n’avaient pas été vues sur les clichés
standards, mais ceux-ci n’étaient centrés, suite à la Une façon de réduire le taux important de radio-
demande clinique, que sur la cheville [4]. graphies de chevilles inutiles serait, dans les for-
mes cliniquement non évidentes de fracture, de
L’IRM, dans ces traumatismes de cheville a été privilégier une immobilisation initiale de trois à
décrite comme d’un grand intérêt dans la modifi- quatre jours suivie d’un nouvel examen clinique.
cation de la classification de Salter-Harris radio- L’échographie aurait alors une place dans un
graphique [7]. Notre expérience est en désaccord contexte moins algique pour rechercher une rup-
avec ces travaux ; sur une série de 29 fractures du ture, certes rare, du ligament latéral externe. L’in-
tibia, un seul patient a vu son pronostic modifié en convénient serait de prendre le risque d’engorger
termes de classification, passant d’un Salter III à les consultations d’orthopédie post-urgence.
un Ogden VI. Cependant, aucun de nos patients
n’a eu sa prise en charge thérapeutique ni son de- Ce type d’approche ne peut être soutenu
venir changé par ces résultats [8]. Ces résultats lorsqu’un traumatisme du genou est concerné. Sur
ont été confirmés depuis sur une série plus cette localisation anatomique, les radiographies

a b c
Fig. 1 : Fracture arrachement ostéochondral chez un pré-adolescent : a) Cliché de face sans lésion osseuse visible. b) IRM plan
coronal, séquence en densité saturation de graisse et c) IRM, plan axial, séquence en densité de proton saturation de graisse
aspect épaissi mais continu du LTFA.

70
 Imagerie musculo-squelettique en urgence en pratique pédiatrique

Fig. 2 : Fracture triplane de la cheville

analysée en scanner permettant de pré-
ciser le positionnement dans l’espace des
fragments à ostéosynthéser. Analyse en
coupe axiale (a), en reconstruction MPR
coronale (b) et en volume rendering co-
a ronal (c)

b c

standards (fig. 3) sous-évaluent la gravité de la lé- nisco-ligamentaires fréquemment associées allant

sion [10] même si celle-ci reste rare [3, 10]. Le jusqu’à 44 % dans la série de Close et al. [10].
scanner ou encore mieux l’IRM doivent être effec- L’existence d’un épanchement post-traumatique
tués dès que d’une fracture épiphyso-métaphysai- visible sur les clichés standards doit rendre pru-
re ou un arrachement ostéochondral est présent dent quant à la présence de lésions sous-jacentes ;
sur les clichés standards. L’IRM permettra de pré- pour nous, la persistance d’une symptomatologie
ciser plus aisément le type de fracture, l’importan- clinique au décours de quelques jours d’immobili-
ce des dégâts cartilagineux [11] et les lésions mé- sation doit mener à la réalisation d’une IRM.

71
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

b c
Fig. 3 : Fracture Salter III du genou.
L’incidence de profil (a) objective une fine solution de continuité trochléenne L’IRM en densité de proton saturation
de graisse dans le plan coronal (b) et axial transverse (c) visualise la direction du trait et la distance inter-frag-
mentaire.

72
 Imagerie musculo-squelettique en urgence en pratique pédiatrique

L’IRM nous semble également nécessaire fédération sportive sont souvent demandeurs
lorsqu’au décours d’une boiterie chez un adoles- d’une imagerie rapide permettant, entre autre,
cent un Salter I de l’extrémité supérieure du fémur d’estimer la période d’indisponibilité de l’athlète.
est suspecté, et ce, en particulier devant la norma- A contrario, nous avons eu l’occasion d’explorer
lité des clichés radiographiques de qualité. Le dan- de manière prospective 26 jeunes gymnastes
ger est ici réel de négliger une fracture transphy- asymptomatiques s’entraînant au sein de l’équipe
saire dont le déplacement est à risque de nécrose nationale [13]. Sur les 34 coudes explorés en IRM,
ischémique de la tête fémorale. La recherche d’une 2 présentaient des lésions IRM correspondant à
bascule de la tête, d’un élargissement de la physe une ostéochondrite respectivement du condyle la-
ou d’un œdème en miroir, de part et d’autre de cel- téral et de la tête radiale. Ces diagnostics d’image-
le-ci peut facilement confirmer cette suspicion cli- rie n’ont eu aucun impact dans la suite de la prépa-
nique [12] et permettre une prise en charge chirur- ration de ces jeunes athlètes.
gicale rapide.
En conclusion, l’urgence en imagerie pédiatri-
L’IRM nous paraît aussi utile au décours d’un que est avant tout une question de bon sens et de
traumatisme rachidien mineur si la symptomato- disponibilité du plateau technique. Les options
logie douloureuse ne s’amende pas en quelques thérapeutiques potentielles doivent être considé-
jours. Dans ce cadre, l’utilisation de séquences rées avant de décider quelles explorations doivent
STIR dans le plan sagittal et coronal assure le dia- être faites. Ce qui semble être juste une approche
gnostic positif et la localisation de contusions os- logique et médicale est loin d’être la règle. Au-delà
seuses trabéculaires. L’adjonction de séquences du risque d’irradiation et de l’implication évidente
avec injection n’a pas d’intérêt [13]. De ces résul- de l’imagerie sur la qualité de vie du patient, cette
tats dépendra la stratégie thérapeutique orthopé- stratégie a aussi un impact financier important. Le
dique, en particulier le positionnement d’un corset coût annuel de la traumatologie pédiatrique aux
antalgique. États-Unis est estimé à 347 milliards de dollars
[14]. Quelle est la part de l’imagerie inutile ? Un
L’urgence est parfois politique et financière. Le équilibre judicieux doit définir quel sera le meilleur
radiologue peut facilement se retrouver dans la et peut-être le seul examen radiologique néces-
tourmente quand ces traumatismes ostéoarticulai- saire pour répondre aux questions cliniques qui
res intéressent des enfants sportifs non pas dans doivent être posées. Chaque situation est spécifi-
le cadre du simple jeu, mais de la compétition. Les que et nécessitera une stratégie radiologique
parents de l’enfant, l’entraîneur, le club, voire la réfléchie.

73
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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74
 “L’épaule urgente”

N. Sans, M. Faruch, F. Lapegue, A. Ponsot, H. Chiavassa, J.J. Railhac

Introduction horizontal et rayon ascendant de 15 à 30°). En cas

de suspicion clinique, un cliché thoracique de face
Les traumatismes de l’épaule sont fréquents lors peut être utile à la recherche de complications
de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. comme un pneumothorax. Le scanner aidé de re-
Les lésions qu’ils vont déterminer sont fonction du constructions sagittales coronales et tridimension-
mécanisme de celui-ci et de l’âge du patient. Les nelles représente un apport important, notamment
lésions peuvent intéresser les trois structures os- pour la recherche de fracture de l’extrémité mé-
seuses (clavicule, scapula, humérus) et les trois diale de la clavicule [2]. L’IRM dans un second
articulations principales de l’épaule ou de la cein- temps peut se révéler extrêmement utile dans les
ture scapulaire (gléno-humérale, acromio-clavicu- formes compliquées avec lésions vasculaires ou
laire et sterno-claviculaire). L’imagerie en urgence du plexus brachial. De façon plus académique,
est dominée par la radiographie standard, qui res- elle peut également aider à la classification fine
te la modalité d’exploration incontournable. Son des lésions en visualisant les atteintes ligamentai-
accessibilité, sa facilité d’exécution, son excellent res. Il existe de nombreuses classifications des
rapport bénéfice-coût en font un outil performant fractures claviculaires, les deux plus fréquemment
de première intention. Elle est souvent suffisante utilisées étant celle d’Allman [3] reposant sur la
pour poser ou confirmer un diagnostic suspecté à localisation du trait fracturaire et celle de Neer [4]
l’examen clinique. Les autres modalités d’image- qui s’intéresse aux fractures du tiers externe en
rie permettent essentiellement de préciser le bilan les classant selon l’intégrité ou non des ligaments
lésionnel (atteintes musculaires, tendineuses ou coraco-claviculaires.
vasculo-nerveuses).

Fracture diaphysaire
Les fractures
Ce sont les fractures les plus fréquentes (80 %
Fractures de la clavicule des cas) survenant essentiellement chez l’enfant
et l’adulte jeune. Il peut exister un déplacement
Elles sont liées à une chute directe sur le moi- vers le haut du fragment interne, un déplacement
gnon de l’épaule lors d’un accident de la voie pu- vers le bas du fragment externe ou un chevauche-
blique ou lors d’un traumatisme sportif, et repré- ment en raison de la contraction des muscles pec-
sentent environ 40 % de l’ensemble des fractures toraux (fig. 1). Ces fractures relèvent d’indica-
de la région scapulaire [1]. Le bilan radiologique tions chirurgicales exceptionnelles posées en
des formes banales repose sur la réalisation d’un fonction de la topographie du trait, du nombre de
défilé claviculaire de Porcher (cliché de face rayon fragments et de leur déplacement [5]. Les compli-

75
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fracture du tiers latéral

Elles représentent environ 28 % des fractures de

la clavicule [6] et sont classées en fonction de l’at-
teinte des ligaments coraco-claviculaires (ta-
bleau 1. Les lésions de type I (trait distal par rap-
port à l’insertion des ligaments) et III (trait distal
Fig. 1 : Fracture diaphysaire de la clavicule. Radiographie intra-articulaire au sein de l’articulation acromio-
de face : il existe une nette mobilisation du segment médial
vers le haut. claviculaire) sont stables et sont traitées de façon
conservatrice avec un risque toutefois d’ostéolyse
distale pour les fractures de type III. Les fractures
de type II (ligaments coraco-claviculaires désoli-
darisés du fragment claviculaire médial) présen-
cations vasculaires aiguës sont également rares,
tent un déplacement distal (fig. 3) qui impose ha-
liées à une lésion du pédicule axillaire par le frag-
bituellement un traitement chirurgical en raison
ment interne. Elles peuvent par contre être tardi-
des risques accrus de pseudarthrose si seul le trai-
ves par compression artérielle due à un cal hy-
tement orthopédique est proposé [7].
pertrophique (fig. 2). L’écho-Doppler et surtout
l’angio-TDM présentent un intérêt particulier
pour la recherche des complications vasculaires
grâce à l’obtention de reconstructions VRT qui
ont supplanté les techniques d’angiographies
conventionnelles trop invasives. Le scanner per-
met aussi de rechercher systématiquement des
fractures costales, fréquemment associées aux
fractures de la clavicule. Les fractures du tiers
externe (15 % des cas) passent souvent inaper-
çues quand elles sont peu déplacées, ou restent
confondues avec une luxation acromio-clavicu- Fig. 3 : Fracture du tiers latéral de la clavicule. Radiographie
laire de stade III en cas de déplacement plus im- de face avec rayon ascendant. Mis en évidence d’un déplace-
ment distal correspondant à une fracture de type II.
portant. Elles nécessitent alors un traitement
chirurgical en raison de l’atteinte associée des li-
gaments coraco-claviculaires.

Tableau 1

Classification des fractures du tiers latéral la clavicule

Type I Fracture localisée sans lésion des ligaments co-
noïde et trapézoïde.
Type II Lésion des ligaments coraco-claviculaires avec
déplacement.
Type III Fracture sans lésion des ligaments coraco-clavi-
culaires, mais avec extension dans l’articulation
acromio-claviculaire.
Fig. 2 : Cal hypertrophique. Radiographie de face.

76
 L’épaule urgente

Fracture du tiers médial un traumatisme violent (accident de la voie publi-

que), ou après un traumatisme indirect, par chute
Elles sont beaucoup plus rares et ne représentent sur le poignet ou sur le coude (moins fréquem-
environ que 3 % des fractures de la clavicule [6]. La ment par mécanisme direct lors d’une chute sur le
plupart restent non déplacées, n’intéressent pas moignon de l’épaule) [9].
l’articulation sternoclaviculaire et sont traitées de
façon orthopédique (fig. 4). Exceptionnellement, Anatomiquement, ce sont les fractures du col
un fragment postérieur déplacé peut créer des lé- chirurgical qui prédominent par rapport à celles
sions (vasculaires, nerveuses, du parenchyme pul- du col anatomique. Quant aux fractures tubérosi-
monaire) au niveau du médiastin supérieur. Ce type taires, elles restent très souvent méconnues quand
de fracture est souvent négligé par les radiogra- elles sont isolées [10]. Les fractures céphalo-tubé-
phies standard et nécessite le recours obligatoire rositaires associent, quant à elles, ces différents
au scanner (fig. 5) avant la prise en charge chirur- types de lésions (fig. 6). Cliniquement, il existe
gicale correspondant à une fixation interne [8]. une augmentation du volume de l’épaule, une dé-
formation avec abduction du bras qui pourrait si-
muler une luxation, mais le signe du “vide glénoï-
Les fractures de l’extrémité supérieure dien” est dans ce cas absent. La conduite à tenir
de l’humérus diagnostique consiste en la réalisation de radio-
graphies de l’épaule comprenant au minimum
Deux cadres épidémiologiques distincts peuvent deux incidences de face et de profil (axillaire, inci-
être retrouvés : les fractures de l’extrémité supé- dence de Lamy). De nombreuses autres inciden-
rieure de l’humérus fréquentes chez le sujet âgé, ces permettent d’étudier l’extrémité supérieure de
avec une prédominance féminine et qui survien- l’humérus qui nécessitent idéalement, pour certai-
nent le plus souvent après un traumatisme minime nes, l’utilisation de la scopie. Nous citerons l’inté-
dans un contexte d’ostéoporose ; plus rarement, rêt de l’incidence en profil de Neer qui permet éga-
les fractures survenant chez le sujet jeune après lement de bien évaluer le déplacement et l’angula-

Fig. 4, 5 : Fracture du tiers médial de la clavicule. Radiogra-

phie de face et coupe tomodensitométrique : le diagnostic po-
sitif et délicat sur les clichés conventionnels alors que le trait
fracturaire peut être facilement identifié grâce au scanner.

77
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 6 : Fracture céphalo-tubérositaire.

Radiographie de face.

tion des traits fracturaires [11] et celle de Velpeau

(plaque horizontale ; incidence verticale chez un
patient incliné en arrière de 45°) si les autres inci-
Fig. 7 : Fracture céphalo-tubérositaire. Coupe tomodensito-
dences de profil ne sont pas réalisables. Dans la métrique axiale (a) et reconstruction volumique (b).
majorité des cas, des clichés standard bien réali- Le scanner permet d’une part de diagnostiquer le type de
fracture céphalo-tubérositaire et d’autre part identifie le ca-
sés permettent de poser un diagnostic en précisant ractère fixé de la luxation postérieure associée.
essentiellement l’état du trochin et l’existence ou
non d’une fracture-luxation postérieure (fig. 7). La
visibilité du trait de fracture au niveau du col
chirurgical est parfois de diagnostic plus difficile ;
la bascule de la tête humérale et la modification de Concernant les fractures tubérositaires isolées,
l’angulation entre la tête et la diaphyse humérale le trait et le déplacement sont de diagnostic relati-
sont alors très évocatrices. Il peut exister égale- vement facile pour la grosse tubérosité (fig. 8),
ment un aspect de pseudo-luxation inférieure de mais beaucoup moins aisé concernant la petite tu-
l’articulation gléno-humérale liée à la sidération bérosité. Si les fractures céphalo-tubérositaires
musculaire. sont bien détectées sur les clichés standard, leur

78
 L’épaule urgente

bilan pré-thérapeutique nécessite en 2012 presque Tableau 2 : Classifications comparées de Dupac et Neer
toujours la réalisation d’un examen tomodensito-
Classification de Duparc
métrique en raison de complications possibles tel-
Classification de Neer
les les nécroses céphaliques [12]. Le scanner pré- Extra-articulaires
cisera le nombre de fragments, l’atteinte des tubé- Fractures des tubérosités
rosités et l’état de la gouttière bicipitale. Les Tubercule majeur (trochiter) avec ou sans luxation
classifications les plus utilisées concernant les antérieure
fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus 2 fragments Trochiter
sont celles de Neer et en France celle de Duparc Tubercule mineur (trochin) avec ou sans luxation
(Tableau 2). La classification de Neer dénombre postérieure
les fractures en fonction du nombre de fragments 2 fragments Trochin

principaux ; Duparc [13] a, quant à lui, proposé

Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) engre-
une classification reposant sur une terminologie
nées ou désengrenées
anatomopathologique en introduisant le terme ex-
2 fragments Col chirurgical
plicite de fractures céphalotuberculaires pour les
fractures articulaires séparant tête humérale, Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) et d’une
diaphyse et tubérosités, équivalent des fractures tubérosité
“à quatre fragments” de Neer.
Tubercule majeur (trochiter)
3 fragments Trochiter
Tubercule mineur (trochin)
3 fragments Trochin

Articulaires
Fractures céphaliques (col anatomique)
2 fragments Col anatomique

Fractures céphalo-tubérositaires
- de type I : engrenées, non déplacées
4 fragments
- de type II : engrenées, déplacées
4 fragments
- de type III : désengrenées
4 fragments
- de type IV :
avec luxation antérieure engrenée ou désengrenée
avec luxation postérieure engrenée ou désengrenée
4 fragments

Fractures céphalométaphysaires issues :

- des encoches postérieures des luxations antérieures
avec ou sans fracture du trochiter,
- des encoches antérieures des luxations postérieures
avec ou sans fracture du trochin 2, 3 ou 4 fragments ;
Fig. 8 : Fractures isolées du trochiter. Radiographie de face antérieure ou postérieure.

79
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Enfin, dans le cas des fractures céphalotubérosi- Les incidences les plus utiles restent le cliché de
taires, il n’est pas inutile dans le cadre du traite- face, le profil de Lamy et le profil axillaire s’il est
ment chirurgical d’une fracture de l’extrémité su- réalisable. Des vues tangentielles ou des inciden-
périeure de l’humérus de pouvoir disposer au ces, le bras à 90° d’abduction, peuvent également
cours de la planification d’une radiographie en ro- s’avérer utiles dans certains cas. Enfin, on n’oublie-
tation neutre de l’épaule opposée ainsi que d’un ra pas l’utilité des clichés comparatifs en cas de
examen (échographie) appréciant l’état de la coif- doute, notamment chez le sujet jeune, étant donné
fe des rotateurs. la fusion tardive des noyaux d’ossification de
l’acromion et du processus coracoïde. Le scanner
constitue aujourd’hui l’examen de choix puisqu’il
Les fractures de la scapula permet le bilan exhaustif de l’ensemble des lésions
osseuses et en particulier celles intéressant la glè-
Les fractures de la scapula sont rares et ne re- ne [16]. Les reconstructions 3D constituent égale-
présentent que 5 % des fractures de l’épaule. Par ment une aide essentielle à l’élaboration du traite-
contre, le nombre de lésions associées, pouvant ment chirurgical, en analysant par exemple le cri-
parfois conditionner le pronostic vital, est particu- tère déplacement-angulation d’une fracture du col
lièrement élevé (80 à 95 %) en raison du mécanis- chirurgical, difficilement évaluable sur les radio-
me lésionnel direct le plus fréquent, correspon- graphies standard (fig. 10). D’autre part, et compte
dant à un phénomène à haute énergie (accident de tenu de la survenue fréquente de ces fractures
la voie publique, chute de hauteur élevée) [14, 15]. dans le cadre de polytraumatismes, il faut garder
L’anatomie complexe de la scapula explique que la en mémoire leur association fréquente à des lé-
réalisation d’un bilan lésionnel précis en radiogra- sions thoraciques, en particulier du parenchyme
phie standard constitue un véritable défi (fig. 9). pulmonaire.

A B

Fig. 9 : Fracture “simple” de la scapula.

Radiographie de face (a) et de profil (b). Identification de la frac-
ture sous glénoïdienne, avec d’un décalage au niveau du corps de
la scapula sur le cliché de profil.

80
 L’épaule urgente

A
Fig. 10 : Fracture comminutive de la scapula.
Coupe tomodensitométrique axiale (a) et reconstruction volumi-
que (b) qui permettent d’identifier au mieux les différents traits B
de fracture intéressant le corps de la scapula.

La diversité des fractures de la scapula explique fractures de la scapula est le plus souvent orthopé-
la diversité des formes radiologiques. Les fractu- dique, le recours à la chirurgie reste nécessaire
res de la scapula les plus fréquentes sont celles du dans certaines situations : fracture comminutive ;
corps (35 à 45 %), devant celles du col (25 %), puis fragment glénoïdien de grande taille (supérieure
de l’acromion (8 à 12 %), de l’épine (5 à 11 %), de au tiers de la surface articulaire de la glène) ; dé-
la glène (10 %) et du processus coracoïde (5 à 7 %) placement de plus de 4 mm de la surface articu-
[17, 18.] Ces fractures doivent être décrites préci- laire de la glène ou d’au moins 10 mm au niveau
sément (localisation, déplacement, aspect commi- du corps de la scapula [18].
nutif), et il est impératif de distinguer les fractures
extra-articulaires intéressant le corps de la scapu-
la, des fractures considérées comme articulaires Cas particuliers
(fractures du col chirurgical détachant la surface
glénoïde, fractures de la glène et fractures de Syndrome omo-cléido-thoracique
l’apophyse coracoïde), car elles compromettent la
biomécanique de la voûte acromio-coracoïdienne. Il est de survenue rare et correspond classique-
Les autres formes de fractures de la scapula ment à l’association d’une fracture médio-clavicu-
concernent principalement le processus coracoï- laire, de fractures costales et de la scapula. Les
de, siège d’avulsions-fractures des ligaments co- complications viscérales sont alors essentielle-
raco-claviculaire et du tendon de la courte portion ment pleuropulmonaires. De façon encore plus
du biceps, et les fractures de l’acromion secondai- exceptionnelle, il est décrit dans ce cadre nosolo-
res à des traumatismes directs et intéressant typi- gique des luxations sternoclaviculaires postérieu-
quement la base de celui-ci au niveau de la jonc- res chez des patients polytraumatisés. L’absence
tion avec l’épine de la scapula. Si le traitement des de fracture claviculaire après un traumatisme à

81
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

très haute énergie porté sur la face latérale de

l’épaule doit faire évoquer le diagnostic qui sera
facilité par la réalisation systématique d’un scan-
ner avant la prise en charge chirurgicale [19].

Les dislocations scapulo-thoraciques

Toujours secondaires à des traumatismes à hau-

te énergie, elles sont la conséquence d’un méca-
nisme d’étirement du membre supérieur sur une
épaule qui reste fixe, et provoquent des lésions
musculo-squelettiques, mais également vasculai-
res et neurologiques. Orientée par ces troubles cli-
niques alarmants, l’imagerie d’urgence repose sur
la réalisation d’un angioscannner avec reconstruc-
tions 3D et VRT, qui démontrera à la fois les lé-
sions osseuses, mais aussi les atteintes vasculaires, Fig. 11 : Pathologie vasculaire. Angioscanner : on objective
une interruption du flux au niveau de l’artère subclavière
notamment celles concernant l’artère subclavière chez ce patient polytraumatisé.
(occlusion, dissection, compression extrinsèque
par un hématome, développement d’un pseudoa-
névrysme, extravasation de produit de contraste
par rupture artérielle) (fig. 11). Dans un second
temps, une imagerie par résonance magnétique Les luxations
sera pratiquée afin de réaliser le bilan lésionnel au
niveau du plexus brachial et de ses racines [20]. Luxations gléno-humérales
Zelle et coll. [21], ont proposé une classification
basée essentiellement sur des constatations clini- L’épaule, énarthrose la plus mobile de l’organis-
ques, des dissociations scapulo-thoraciques en me est prédisposée plus que toute autre à des lé-
fonction de la sévérité des atteintes (tableau 3). sions d’instabilité dominées par les luxations an-
téro-internes.

Tableau 3 : Classification de Zelle

des dislocations scapulo-thoraciques Luxations antéro-internes

Type 1 : atteinte musculo-squelettique seule Elles représentent plus de 95 % des accidents

Type 2A : atteinte musculo-squelettique et vasculaire d’instabilité et surviennent chez l’adulte jeune et
Type 2B : atteinte musculo-squelettique et atteinte neu- sportif. Le mécanisme est souvent indirect, par
rologique incomplète chute sur la paume de la main ou sur le coude, le
Type 3 : atteinte musculo-squelettique, neurologique membre étant en abduction, rotation externe et ré-
incomplète avec détérioration du membre tropulsion [22]. Lors d’un premier épisode, le pa-
supérieur et atteinte vasculaire
tient se présente cliniquement le membre supé-
Type 4 : atteinte musculo-squelettique avec avulsion rieur en abduction et en rotation externe irréducti-
complète du plexus brachial
ble. L’impotence fonctionnelle est absolue et

82
 L’épaule urgente

fortement algique. L’examen physique retrouvera (face, profil de Lamy), la glène est vide, la tête se
le classique “coup de hache” externe, ainsi qu’une projette au-dessous de la coracoïde et en avant de
perte du galbe de l’épaule de face (signe de l’épau- la glène (fig. 12). Il faudra rechercher également
lette). L’examen s’attachera également à détecter l’existence d’un fragment glénoïdien antérieur et
d’éventuelles complications vasculo-nerveuses, et une fracture associée du trochiter (fig. 13). L’inci-
en particulier une anesthésie du moignon de dence de Garth est intéressante, car elle peut être
l’épaule désignant une atteinte du nerf axillaire, réalisée sans mobiliser l’épaule et peut montrer
des troubles vasculo-moteurs du membre supé- d’emblée l’existence d’une éventuelle fracture du
rieur pouvant témoigner d’une atteinte plexique rebord glénoïdien antérieur. Le profil glénoïdien
par compression des troncs secondaires du plexus est également très contributif pour l’étude de la
brachial. glène, mais ne peut être réalisé qu’à distance de la
réduction. D’autres clichés de contrôle pourront
Le bilan radiographique réalisé en urgence est être réalisés : face et incidence de Lamy, parfois
indispensable à la recherche d’une lésion osseuse. complétés par une incidence de Garth dans la po-
Le cliché de face en double obliquité est le plus sition d’immobilisation du patient.
souvent suffisant et montre la tête humérale im-
pactée sous la glène. Sur les différentes incidences

Fig. 13 : Luxation gléno-humérale antéro-inférieure. Cliché

de face : on identifie la luxation ainsi que la fracture de la
coracoïde correspondant à une lésion osseuse de passage.

Fig. 12 : Luxation gléno-humérale antéro-inférieure. Cliché

de face : décoaptation articulaire, la tête humérale se proje-
tant en position antéro-interne.

83
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Chez le sujet âgé, les luxations pures sont excep- jette constamment en arrière de la glène ou à che-
tionnelles, et on recherchera d’une part une frac- val sur le bord postérieur de celle-ci. En cas de
ture associée du col huméral qui doit être connue doute ou si la luxation apparaît irréductible, le
avant les manœuvres de réduction, et d’autre part, scanner permet de confirmer aisément le diagnos-
l’existence d’une rupture de la coiffe des rotateurs tic (fig. 7).
très fréquente une fois sur deux après 50 ans et qui
relève si possible de l’échographie [23]. En cas de
disponibilité aisée, le scanner simple peut présen-
ter un intérêt en urgence en permettant de dé-
douaner plus facilement l’ensemble des lésions
osseuses associées. Les autres examens complé-
mentaires comme l’arthro-scanner ou l’arthro-
IRM n’ont pas d’indication en urgence et sont ré-
servés au bilan des luxations récidivantes.

Luxations postérieures

Beaucoup plus rares que les formes antéro-in-

ternes, elles ne représentent que 5 % des luxations
et restent fréquemment méconnues. Elles résul-
tent d’un traumatisme indirect en rotation interne
forcée, souvent violent, et surviennent souvent au
décours d’épisodes convulsifs (épilepsie, éthylis-
me, électrochocs) [24]. La forme la plus fréquente
est sous-acromiale. La déformation clinique est
discrète, pouvant passer inaperçue, et seule l’ab-
sence de rotation externe est évocatrice du dia-
gnostic. Le diagnostic en imagerie peut également
Fig. 14 : Luxation gléno-humérale postérieure. Radiographie
s’avérer difficile en l’absence de déplacement vers de face : l’interligne articulaire est mal visualisé et il existe
le haut de la tête humérale (fig. 14). Le diagnostic une ascension nette de la tête humérale.

sera affirmé par un cliché de Garth ou un profil

(profil de Lamy, profil de Bloom et Obata ou profil
axillaire) pratiquement toujours réalisable. Sur
l’incidence de face on retrouvera une rotation in- Luxation erecta
terne de la tête humérale et un interligne gléno-
huméral qui ne peut être dégagé (il existe parfois La luxation erecta correspond à une luxation in-
même un pseudo-élargissement de celui-ci). A férieure de la tête humérale. Le bras est en abduc-
contrario, on peut dans certains cas retrouver une tion irréductible. Le diagnostic est clinique et le
diminution de hauteur de l’espace sous-acromial risque essentiellement lié au risque d’élongation
ou une projection de la tête humérale sur la base du plexus brachial. Des clichés de contrôle doivent
de l’apophyse coracoïde. De profil, la tête se pro- systématiquement être réalisés après réduction.

84
 L’épaule urgente

Luxations acromio-claviculaires sensibilisé par le port de charge) restent normaux

en cas d’entorse, mais démontrent un interligne
Ces lésions extrêmement fréquentes (de 10 à articulaire élargi, associé à un déplacement de
50 % des traumatismes de l’épaule) sont liées à un l’extrémité externe de la clavicule en haut et en
impact direct sur le moignon de l’épaule, le bras arrière au stade de subluxation ou de luxation
en adduction ou pendant le long du corps [25]. En (fig. 15). Il est généralement accepté qu’une dis-
urgence, l’examen clinique retrouve une mobilité tance acromio-claviculaire supérieure à 7 mm et
conservée et peu douloureuse de l’épaule ainsi qu’une distance coraco-claviculaire supérieure à
qu’une mobilité de l’extrémité externe de la clavi- 12 mm sont considérées comme pathologiques
cule. Les clichés standard (face rayon descendant [8]. Certains auteurs préconisent la réalisation de
de 15° ; face rayon ascendant de 30° ; face en décu- radiographies “en charge” (poids porté du côté ip-
bitus dorsal avec un rayon horizontal ; ou parfois silatéral) qui potentialiseraient le diagnostic des
lésions de stade II et III [26] ; d’autres, au contrai-
re, estiment que l’obtention de ces clichés est inu-
tile, car leur apport diagnostique reste faible [27].
Enfin, des clichés “dynamiques” en abduction-ad-
duction (incidence dite “de la sieste” ; réalisation
d’un cliché de face le patient étant assis les mains
derrière la tête) permettent d’estimer la réductibi-
lité du déplacement vertical témoignant du respect
des ligaments coraco-claviculaires (fig. 16).

De nombreuses classifications existent (All-

Fig. 15 : Luxation acromio-claviculaire. Cliché de face : mise man, Julliard, Patte), mais celle de Rockwood est
en évidence du diastasis ainsi que du déplacement crânio-
caudal des deux structures osseuses.
la plus utilisée en ce qui concerne les luxations
récentes [28].

Fig. 16 : Luxation acromio-claviculaire. Cliché “dynamique” en abduction/adduction permettant de potentialiser le diastasis

acromio-claviculaire.

85
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Stade 1 L’échographie se révèle plus sensible que la ra-

Entorse acromio-claviculaire diographie standard pour le diagnostic des lésions
Clinique : Distension du ligament acromio-claviculaire, de bas grade de l’acromio-claviculaire en mon-
sans rupture ligamentaire
Radiographies : Absence de lésions radiologiques stati-
trant une distension de la capsule articulaire et du
ques et dynamiques ligament acromio-claviculaire supérieur, et la pré-
sence d’un hématome ou d’un épanchement intra-
Stade 2
articulaire [29, 30] (fig. 17). Si l’articulation est
Subluxation acromio-claviculaire
Rupture isolée du ligament acromio-claviculaire luxée, l’échographie retrouve un hématome et une
Clinique : Tiroir inféro-supérieur avec mobilité en “touche infiltration hypoéchogène dans les parties molles
de piano” souvent mise en évidence lors de manœuvres situées entre la clavicule et le processus coracoïde,
dynamiques de sensibilisation
Radiographies : Sur les radiographies statiques, on peut ce qui peut être considéré comme un signe indi-
noter un petit diastasis horizontal (< à 7 mm) et un déca- rect de rupture des ligaments coraco-claviculaires.
lage vertical des surfaces articulaires de moins de 50 %. Les manœuvres dynamiques propres à l’échogra-
Stade 3
phie permettent également un diagnostic précoce
Luxation acromio-claviculaire et un démembrement plus facile des lésions de
Rupture des ligaments acromio-claviculaire supérieur et l’articulation acromio-claviculaire [31, 32]. L’ima-
coraco-claviculaire
gerie par résonance magnétique n’a pas d’intérêt
Clinique : Tiroir antéropostérieur clinique et déplacement
de l’extrémité externe de la clavicule permanent en haut et en urgence bien qu’elle puisse être tout à fait per-
en arrière tinente pour caractériser les différents types de
Radiographies : Les radiographies statiques montrent un luxations acromio-claviculaires et diagnostiquer
décalage vertical des surfaces articulaires de plus de 50 %
précisément les ligaments coraco-claviculaires lé-
Stade 4 sés [33, 34].
Stade 3 + déplacement postérieur de l’extrémité latérale
de la clavicule dans ou à travers le muscle trapèze

Stade 5 Luxations sterno-claviculaires

Stade 3 + déplacement supérieur de l’extrémité latérale de
la clavicule
Elles sont secondaires à des traumatismes di-
Stade 6 rects par compression thoracique et surviennent
Stade 3 + déplacement inférieur de la clavicule retrouvée au cours d’accidents de la voie publique, ou lors
sous la coracoïde ou l’acromion de la pratique de sports de contact. Leur fréquen-

Fig. 17 : Luxation acromio-claviculaire de faible grade. Échographie comparative : les coupes coronales comparatives montrent
un épaississement capsulo-ligamentaire (pointillés) de l’articulation acromio-claviculaire droite et un diastasis modéré (flèche).

86
 L’épaule urgente

ce est rare et ne représente que moins de 3 % de

l’ensemble des traumatismes de la ceinture
scapulaire.

Le déplacement peut être antérieur ou posté-

rieur, mais la faiblesse du ligament sternoclavicu-
laire antérieur par rapport au ligament sternocla-
viculaire postérieur explique que dans la majorité
des cas le déplacement soit antérieur. La sympto-
matologie clinique est souvent pauvre, se tradui-
sant par une douleur exquise à la palpation de l’ar-
ticulation, associée à une voussure et à une mobi-
lité en “touche de piano” en cas de déplacement
antérieur, ou à une dépression en cas de déplace-
ment postérieur. L’œdème peut parfois masquer
cette dépression et entraîner une méconnaissance Fig. 18 : Luxation sterno-claviculaire postérieure. Examen
du diagnostic. Le diagnostic par les radiographies tomodensitométrique (reconstruction en volumique) : mise
en évidence du recul franc
standard est également difficile tant sur une inci-
dence classique de face que sur des incidences
plus spécifiques (trans-sternale de Heinig ; de
Kimberlin). d’un déplacement postérieur, se situe alors dans le
médiastin antérieur où elle peut potentiellement
L’échographie est peu utilisée en urgence et léser de nombreux organes (trachée, plexus bra-
pourtant elle autorise le diagnostic positif de la chial, nerf phrénique et récurrent, veine cave su-
luxation en démontrant le caractère antérieur ou périeure, artère thoracique interne, vaisseaux sous
postérieur de celle-ci sur la coupe transversale de clavier et la trachée…).
l’articulation, comparativement au côté sain [35].
Si les luxations antérieures sont constamment bé-
nignes et ne requièrent qu’un traitement conser- Conclusion
vateur, la réalisation d’un examen tomodensito-
métrique est, à ce jour, indispensable en cas de La nosologie des traumatismes de la ceinture
suspicion de luxation sterno-claviculaire posté- scapulaire est variée de même que leur gravité
rieure [36]. L’angioscanner (avec reconstructions propre. En urgence, les radiographies convention-
MPR et VR) est l’examen de choix en permettant nelles restent l’outil maître, considérablement
le diagnostic positif, mais également le bilan lé- aidées dorénavant au moindre doute, par le re-
sionnel des complications pulmonaires et vasculo- cours au scanner d’accessibilité de plus en plus
nerveuses de voisinage (fig. 18). La clavicule, siège facile.

87
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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88
 Le coude et le poignet

A. Feydy, C. Bordonne, D. Godefroy, H. Guerini, J.L. Drapé

Le coude Le scanner multibarrette permet une étude volu-

mique avec reconstructions planaires dans les
Les traumatismes du coude sont moins fré- principaux plans utiles. L’accès au scanner est ac-
quents et posent moins de problèmes thérapeuti- tuellement le plus souvent facile. Le temps d’exa-
ques chez l’adulte que chez l’enfant. Ils peuvent men est bref même si le temps console tend à s’al-
cependant présenter des risques d’enraidissement longer avec les logiciels sophistiqués. Il ne faut
articulaire et de retentissement fonctionnel plus donc pas hésiter à réaliser un scanner lorsque les
ou moins sévères. Leur étude sera envisagée es- informations données par les clichés standards
sentiellement selon un point de vue radiologique semblent insuffisantes.
pratique [1-4].
L’IRM n’a pratiquement pas d’intérêt devant un
traumatisme aigu [5, 6].
Les techniques d’examen

Les clichés standard sont toujours indiqués en Analyse sémiologique systématique

première intention. Ils sont parfois assez difficiles
à réaliser dans les traumatismes sévères en raison Plusieurs points méritent d’être signalés :
des douleurs et de la perte de mobilité. Un trauma- • L’analyse des parties molles est riche d’infor-
tisme du coude entraîne très fréquemment une li- mation au coude puisqu’un épanchement arti-
mitation de l’extension et de la supination. Malgré culaire (hémarthrose) refoule les lignes grais-
ces difficultés, il faut s’efforcer d’obtenir des cli- seuses antérieures et postérieures à distance
chés de face et de profil de la meilleure qualité de la corticale humérale. Cette sémiologie est
possible. Le profil est en général correct puisque le connue depuis longtemps [2]. La présence
coude se présente habituellement en flexion. La d’un épanchement articulaire oriente forte-
face pose souvent plus de problèmes. Lorsque la ment vers l’existence d’une fracture articulai-
flexion est irréductible, on réalisera deux inciden- re. La mise en évidence d’une lipohémarthrose
ces de face, l’une perpendiculaire à la palette hu- est exceptionnelle, car elle nécessiterait la réa-
mérale et l’autre à l’extrémité supérieure des deux lisation de clichés de profil avec rayon hori-
os de l’avant-bras. On pourra s’aider de clichés en zontal, ce qui n’est jamais le cas en pratique
oblique et de clichés comparatifs. L’incidence obli- courante. Elle apparaît souvent sur les coupes
que dégageant la tête radiale est réalisée avec un de scanner.
rayon oblique ascendant de 30 ou 40° par rapport • Les clichés ne doivent pas être diaphragmés,
au plan de l’avant-bras. Une inclinaison inverse car les lésions associées sont fréquentes au
dégage bien l’apophyse coronoïde. coude ou un peu à distance (diaphyse ulnaire).

89
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Si une ostéosynthèse est envisagée, il est pré- sibles. Le diagnostic se fait en règle plus tardive-
férable de donner des clichés en grandeur ment par arthroscanner ou arthroIRM qui mettent
réelle pour permettre un choix plus adapté du en évidence l’existence d’une poche de décolle-
matériel. ment postérieure rétroradiale avec distension du
• Les traits de fractures peuvent être simples faisceau ulnaire du ligament collatéral latéral.
ou complexes. Les fractures sont souvent
comminutives avec des traits difficilement
descriptibles. Les fractures de l’extrémité inférieure de
l’humérus
Il faut surtout préciser si le trait de fracture inté-
resse ou n’intéresse pas les surfaces articulaires Elles ont fait l’objet de nombreuses classifica-
condylo-radiale, trochléo-cubitale ou olécranien- tions. En fait, il est intéressant en pratique de dis-
ne. Le pronostic fonctionnel se trouve aggravé en tinguer les fractures extra-articulaires des fractures
cas de fracture articulaire. articulaires et les fractures simples des fractures
comminutives. Le diagnostic est en règle assez fa-
cile sur des clichés standard de face et de profil,
Les principales lésions traumatiques même s’ils sont parfois difficiles à réaliser du fait de
l’impotence. On pourra s’aider de clichés en obli-
Les luxations que, voire de clichés comparatifs lorsque la fracture
est discrète et le déplacement peu évident.
Elles représentent environ 10 % des traumatis-
mes du coude et se voient essentiellement au cours Les fractures extra-articulaires :
des accidents sportifs chez l’adulte jeune. • Les fractures supracondyliennes représentent
environ 20 % des fractures de l’extrémité infé-
Les plus fréquentes sont les luxations postérieu- rieure de l’humérus. Le trait de fracture peut
res où le squelette antibrachial passe en arrière de être transversal simple ou être franchement
la palette humérale. Les complications nerveuses comminutif (fig. 1).
associées (notamment cubitales) ne sont pas ex- • Les fractures parcellaires extra-articulaires
ceptionnelles. Les lésions ligamentaires antérieu- sont assez rares. Il s’agit d’une séparation du
res et latérales sont franches. Le diagnostic radio- massif épicondylien ou épitrochléen avec dé-
logique est évident sur les clichés de profil. La re- placement plus ou moins important.
cherche de lésions fracturaires associées doit être
minutieuse. Le pronostic est favorable lorsque la Les fractures articulaires :
réduction est effectuée rapidement et dans de bon- Les fractures articulaires sont plus graves puis-
nes conditions. La présence de fractures associées que le retentissement ultérieur sur l’articulation
complique la réduction. À plus long terme, le ris- est très fréquent. Elles s’accompagnent d’un épan-
que majeur est la survenue d’un enraidissement chement sanglant dans l’articulation qui est évi-
du coude favorisé par la rétraction des parties dent sur le cliché de profil.
molles et l’apparition d’ossifications périarticulai- • Les fractures sus et intercondyliennes sont
res. La luxation en apparence isolée de la tête ra- fréquentes, et représentent près de 40 % des
diale doit faire rechercher une fracture associée fractures de l’extrémité inférieure de l’humé-
de la diaphyse cubitale réalisant la fracture de rus. Leur aspect est variable selon le nombre
Monteggia de l’adulte. Des formes mineures de de traits qui les constituent et le déplacement
subluxation postérieure de la tête radiale sont pos- des fragments.

90
 Le coude et le poignet

Fig. 1 : Fracture supra-condylienne de l’humérus

• Les fractures parcellaires articulaires sont Les fractures de l’extrémité supérieure

possibles. Citons notamment la fracture du de l’ulna
condyle qui s’accompagne habituellement de
lésions ligamentaires franches, voire d’une Elles ne posent en général pas de grand problè-
luxation de la tête radiale. L’évolution vers me diagnostique.
l’arthrose condylo-radiale est fréquente. • Les fractures de l’olécrane sont extra-articu-
laires ou articulaires selon leur siège. Leur
Ces fractures de l’extrémité inférieure de l’hu- diagnostic est facile sur le cliché de profil
mérus sont source de complications parfois très alors qu’elles peuvent être méconnues de
handicapantes [3]. C’est le cas : face (fig. 2). Il faut préciser l’existence éven-
• des instabilités secondaires surtout dans le tuelle de lésions ostéoarticulaires associées
compartiment condylo-radial, qui sont fréquentes : luxation de la tête ra-
• des enraidissements avec perte de la flexion et diale réalisant une variété haute de la classi-
de l’extension, notamment pour les fractures que fracture de Monteggia, fracture de l’apo-
articulaires comminutives, physe coronoïde, luxation transolécranienne
• des cals vicieux modifiant les rapports articu- du coude. Les fractures localisées à l’extré-
laires avec possibilité de conflit mécanique, mité de l’olécrâne peuvent être méconnues
• de pseudarthrose notamment pour les fractures sur les clichés standard. Leur diagnostic est
parcellaires de l’épicondyle ou de l’épitrochlée. évident sur le scanner.

91
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 2 : Fracture de l’olécrâne, peu visible de face, évidente de profil.

• Les fractures de l’apophyse coronoïde peuvent ples lorsqu’elles sont isolées, en raison des
se voir isolément ou associées à une luxation superpositions sur le cliché de profil. Un cli-
qui passe alors au premier plan. Leur diagnos- ché de profil avec obliquité est utile (fig. 3).
tic n’est pas toujours facile sur les clichés sim-

Fig. 3 : Fracture de l’apophyse coronoïde, non visible de face évidente de profil et en scanner.

92
 Le coude et le poignet

Les fractures
de l’extrémité
supérieure du radius

Elles sont représentées

essentiellement par les
fractures de la tête radia­
le [4] qui sont fréquen­
tes (fig. 4 et 5). Il s’agit
de fractures articulaires.
L’exis­tence d’un épanche-
ment articulaire d’abon-
dance variable est sou-
vent le signe radiologique
qui attire l’attention sur le
cliché de profil. Leur clas-
sification tient compte du Fig. 4 : Fracture de la tête radiale visible sur l’incidence de profil
nombre de traits et du dé-
placement des fragments.

Fig. 5 : Fracture de la tête radiale. L’incidence de profil montre

la présence d’un épanchement articulaire. Le trait de fracture
est souvent difficile à visualiser, et il est utile de compléter le
bilan par une incidence oblique.

93
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Le diagnostic est facile lorsqu’il existe un petit dé- gnostic précoce de la fracture du scaphoïde est es-
calage. Le trait de fracture est parfois difficile à sentiel pour le pronostic fonctionnel du patient,
voir sur les clichés selon son orientation. En cas de car il permet de limiter la survenue de complica-
doute, des clichés en oblique, voire un scanner tions invalidantes telles que la pseudarthrose, le
peuvent être utiles. Ces fractures sont arthrogènes cal vicieux et l’ostéonécrose du scaphoïde ou
lorsqu’il existe un décalage notable des fragments. l’arthrose du poignet [14-15].
Le jeu articulaire en pronosupination peut s’en
trouver limité à terme.
Radiographies et stratégie
Les fractures du col du radius sont plus rares diagnostique classique
chez l’adulte.
Du fait de son inclinaison à 45° par rapport au
L’IRM peut montrer des lésions associées [5, 6]. plan du carpe, le scaphoïde est mal visible sur les
clichés simples (face, profil) et des incidences
complémentaires (face poing fermé, inclinaison
Le scaphoïde ulnaire) sont nécessaires permettant d’améliorer
les performances des radiographies. En cas de
La fracture du scaphoïde est la plus fréquente fracture non déplacée, le diagnostic est relative-
des fractures du carpe (51-90 %) et représente 2 à ment difficile, car les signes sont parfois discrets
7 % de l’ensemble des fractures [7]. Le trait de (variabilité des performances selon l’expérience
fracture est proximal dans 20 % des cas, isthmique du lecteur). La valeur prédictive négative des ra-
dans 70 % des cas et distal dans 10 % des cas. Cet- diographies initiales est variable, avec une moyen-
te fracture atteint surtout l’adulte jeune de sexe ne d’environ 74 % [16]. Ainsi, environ trois patients
masculin. Elle survient habituellement après un sur quatre ayant des radiographies initiales néga-
traumatisme en hyperextension par contact avec tives sont plâtrés par excès dans le schéma de pri-
la marge postérieure du radius. La fracture est dé- se en charge classique. Au total, les radiographies
placée dans environ 10 % des cas, en particulier en initiales réalisées aux urgences permettent un dia-
cas de lésions ligamentaires associées. Les signes gnostic de certitude dans seulement 25 à 50 % des
cliniques classiques sont la douleur à la pression cas [17-20]. En l’absence de certitude diagnosti-
de la tabatière anatomique, la douleur à la prona- que, la stratégie classique consiste en une immobi-
tion, la douleur à la traction/pression de la colonne lisation plâtrée du poignet associée à un contrôle
du pouce. La valeur prédictive positive de l’exa- radiographique et à un suivi orthopédique dans un
men clinique est variable selon les séries, avec une délai de 10 à 14 jours [20]. En cas de faux positif,
moyenne de 20 % environ [8-11], ce qui implique cette prise en charge conduit à une immobilisation
une immobilisation plâtrée inutile et coûteuse (ar- inutile et à un surcoût important [16, 19, 20-22].
rêt de travail) chez quatre patients sur cinq. Par Cette stratégie utilisant des radiographies de
ailleurs, le manque de spécificité des signes clini- contrôle à distance est actuellement remise en
ques de fracture du scaphoïde et leur caractère question. En effet, ces radiographies ont une mau-
parfois peu marqué entraînent des retards de vaise sensibilité, une mauvaise valeur prédictive
consultation et de diagnostic [12-13]. Or, le dia- négative et une mauvaise reproductibilité [22].

94
 Le coude et le poignet

Autres techniques et stratégies Échographie

diagnostiques
L’échographie a été présentée comme une alter-
Plusieurs autres techniques et stratégies dia- native potentielle pour le diagnostic des fractures
gnostiques ont été proposées pour un diagnostic occultes du scaphoïde [27-28]. Les progrès techni-
de certitude plus précoce de la fracture du sca- ques ont conduit à une amélioration de la résolu-
phoïde [23]. Il n’existe actuellement pas de tion spatiale permettant une meilleure visualisa-
consensus sur le choix des méthodes d’imagerie, tion d’anomalies post-traumatiques subtiles com-
ni sur leur place dans l’algorithme décisionnel. me la rupture de la corticale ou du périoste, la
Selon Groves et coll. [24], qui ont réalisé une en- tuméfaction des tissus mous ou encore les lésions
quête dans 105 hôpitaux et 43 pays différents, la de la gaine des extenseurs [35]. Selon Herneth et
stratégie diagnostique pour l’imagerie de la frac- coll. [28], la sensibilité et la spécificité de l’écho-
ture du scaphoïde est actuellement très variable : graphie haute résolution seraient respectivement
nombre variable de radiographies, si les radios de 78 et 100 % alors que les radiographies auraient
sont normales, choix en seconde intention : IRM 56 % de sensibilité et 100 % de spécificité. Malgré
ou scanner ou scintigraphie. Cette étude retrouve son accessibilité, son caractère non ionisant et une
aussi un délai variable de l’imagerie de seconde résolution spatiale permettant maintenant la vi-
intention. Cette variabilité montre que des études sualisation des signes directs et indirects en rap-
de cohorte sont nécessaires pour proposer la port avec une fracture du scaphoïde, l’échographie
meilleure stratégie diagnostique au bénéfice du manque de reproductibilité. De plus, l’exploration
patient. Brookes et al. [25] ont réalisé en 2007 échographique est incomplète, ne permettant pas
une étude similaire limitée aux hôpitaux du de visualiser toutes les faces du scaphoïde.
Royaume-Uni. La prise en charge des fractures
occultes du scaphoïde était très variable, avec un
manque de standardisation et d’information sur Scintigraphie osseuse
le protocole local de chaque centre. En pratique,
l’imagerie choisie en seconde intention après les La scintigraphie osseuse au 99Tcm-methylène
radiographies était l’IRM (64 %), le scanner diphosphonate (MDP) est peu spécifique, mais
(16 %), la scintigraphie (14 %) ou de nouvelles très sensible. Le taux de faux positifs varie de 6 à
radiographies (5 %). 25 % [29]. Le diagnostic de fracture du scaphoïde
est évoqué devant une hyperfixation focale du
De nombreux travaux ont montré l’intérêt sépa- foyer de la fracture. En raison de sa résolution
ré ou combiné de l’échographie [26-27-28], de la spatiale limitée, certaines équipes proposent un
scintigraphie osseuse [29] et de l’IRM [16, 21, 23, couplage avec le scanner [32]. La scintigraphie est
30] dans la prise en charge des fractures du sca- une technique relativement reproductible si elle
phoïde cliniquement suspectées, mais à radiogra- est bien réalisée, mais les résultats manquent de
phies normales. Quelques études ont évalué l’ap- spécificité. Son utilisation dans cette indication ne
port du scanner multibarrettes dans cette indica- paraît donc pas pertinente. Une étude récente sur
tion [31-32-33-34]. la stratégie diagnostique [24] montre que la scinti-

95
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

graphie arrive en troisième position après l’IRM et 36, 37]. Les critères diagnostiques de fracture du
le scanner pour le diagnostic de fracture du scaphoïde sont la rupture corticale et/ou trabécu-
scaphoïde. laire (trait en hyposignal T1 auquel correspond un
hypersignal T2) (fig. 6). Ce trait de fracture peut
être associé à un œdème osseux. L’IRM permet
IRM par ailleurs de rechercher des lésions osseuses
(fractures du radius distal) ou tendineuses asso-
Grâce à sa haute sensibilité (95 à 100 %) et spé- ciées. Elle permet une prise en charge thérapeuti-
cificité (95 à 100 %) [36-37-38], l’IRM est la techni- que précoce adéquate, car elle détecte les faux
que de deuxième intention la plus recommandée positifs (jusqu’à 50 %). Elle est considérée comme
en cas de discordance radioclinique [16, 23, 30, la technique d’imagerie de référence, mais son ac-

Fig. 6a : Traumatisme du poignet avec suspicion clinique de fracture du scaphoïde. Les radiographies initiales sont normales.

96
 Le coude et le poignet

Fig. 6b : Traumatisme du poignet avec suspicion clinique de fracture du scaphoïde. Le scanner réalisé à J1 est normal.
L’IRM réalisée à J1 montre une fracture trabéculaire sans rupture de la corticale.

cessibilité réduite limite son utilisation dans la ture du scaphoïde). La plupart des auteurs préco-
stratégie diagnostique des traumatismes du poi- nisent dans cette indication une IRM avec une sé-
gnet. On peut envisager sa réalisation plus fré- rie coronale pondérée en T1 et une série coronale
quente à condition de limiter le nombre de sé- pondérée en STIR ou équivalent [16, 37]. Un algo-
quences, et donc le temps d’examen (IRM rapide rithme “IRM” a été proposé récemment par l’équi-
pour confirmer ou infirmer le diagnostic de frac- pe de Nancy [23].

97
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Scanner mances diagnostiques du scanner multibarrette

[31, 33, 34, 39]. Breederveld et coll. [31] ont com-
En raison d’une résolution spatiale au moins paré les performances diagnostiques du scanner
comparable à celle de l’IRM, d’une plus grande ac- et de la scintigraphie. Sensibilité, spécificité, va-
cessibilité et d’une rapidité de réalisation, le scan- leur prédictive positive et négative atteignent
ner multibarrette de dernière génération apparaît 100 % pour le scanner, alors que pour la scintigra-
comme une technique d’imagerie intéressante phie les valeurs sont respectivement de 78, 90, 78
pour le diagnostic des fractures du scaphoïde [39- et 90 %. Dans une étude rétrospective sur l’apport
43]. Le scanner est excellent pour la détection des du scanner multibarrette en première intention
fractures corticales, mais moins performant pour dans le diagnostic initial des traumatismes du poi-
les petites fractures exclusivement trabéculaires. gnet, Kiuru et coll. [34] rapportent sur 6422 exa-
Quelques études récentes ont évalué les perfor- mens réalisés, 56 fractures et 7 dislocations dia-

Fig. 7a : Traumatisme du poignet avec suspicion clinique de fracture

du scaphoïde. Les radiographies initiales sont normales.

98
 Le coude et le poignet

gnostiquées. Sept cas (faux positifs) de fractures diagnostic de fracture du scaphoïde quand l’IRM
du scaphoïde ont pu être rejetés grâce au scanner, n’est pas disponible rapidement. L’ACR souligne
tandis que 9 fractures occultes non diagnostiquées que le scanner est la seule technique qui montre
sur les radiographies ont pu être détectées initiale- précisément les petits déplacements fracturaires
ment. Dans une étude préliminaire portant sur (de l’ordre de 1 mm), ce qui a une grande impor-
3 patients, Groves et coll. [32] ont souhaité mon- tance pour la décision thérapeutique du chirurgien
trer l’avantage d’associer le scanner multidétec- et le pronostic fonctionnel ultérieur. L’intégration
teur et la scintigraphie osseuse au MDP. Welling et du scanner précoce dans la démarche diagnosti-
coll. [39] ont examiné 60 patients consécutifs avec que pourrait ainsi :
des traumatismes du poignet et une imagerie asso- • permettre un diagnostic rapide des fractures
ciant radiographies, puis scanner. Dans cette sé- du scaphoïde occultes en radiographie (fig. 7),
rie, 30 % des fractures détectées grâce au scanner • permettre un diagnostic rapide des autres
n’avaient pas été vues sur les radiographies. Ces fractures occultes du carpe,
fractures intéressaient le scaphoïde, mais aussi les • simplifier la prise en charge en réduisant le
autres os du carpe. Cette étude récente repose sur nombre de consultations et d’examens de
une technique d’imagerie “state of the art” : radio- contrôle,
graphies avec 3 à 4 incidences et scanner multi- • éviter une immobilisation par excès des pa-
barrette 16 coupes. Les dernières recommanda- tients n’ayant pas de fracture,
tions américaines [40] mentionnent le scanner • permettre des économies en évitant une im-
comme une technique très intéressante pour le mobilisation et des consultations inutiles.

Fig. 7b : Traumatisme du poignet avec suspicion cli-

nique de fracture du scaphoïde. Le scanner réalisé
3 heures après les radiographies montre une fracture
du scaphoïde avec rupture de la corticale.

99
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Scanner ou IRM, quelle imagerie aigu, les incidences de face et de profil strict sont
choisir ? le minimum acceptable. On peut bien sûr complé-
ter par des clichés spécifiques, comme le poing
Les 2 études comparatives récentes sont des pe- fermé et l’inclinaison ulnaire pour le scaphoïde,
tites séries [43, 44, 45]. La première étude suggère les incidences de berge ulnaire ou du canal car-
une supériorité de l’IRM qui permettrait une dé- pien pour l’Hamulus de l’Hamatum et le pisiforme
tection de toutes les fractures dont les impactions voire les profils décalés pour les arrachements de
trabéculaires [43]. La seconde étude est moins for- la face dorsale du triquetrum. Toutefois, ces radio-
melle, suggérant une valeur diagnostique compa- graphies ont montré des limites et [39] la disponi-
rable du scanner et de l’IRM. Les deux techniques bilité du scanner permet d’obtenir une bien
sont plus performantes pour exclure une fracture meilleure analyse des petits os du carpe, surtout
que pour affirmer le diagnostic. Des faux positifs en urgence, en cas de clinique suspecte et de ra-
et des faux négatifs sont possibles en scanner diographies normales ou douteuses.
comme en IRM [44, 45].

Le scanner
Tomosynthèse
Il a prouvé sa supériorité par rapport à la radio-
Cette technique peu répandue a été évaluée par graphie standard [39]. Le scanner permet a priori
l’équipe de Nancy chez 100 patients consécutifs d’exclure toute fracture du carpe avec solution de
avec une suspicion de fracture du poignet, en com- continuité corticale. Les fractures avec trait de re-
paraison avec la radiographie et le scanner [46]. fend cortical sont celles qui ont un potentiel de dé-
Au total, 57 patients avaient une fracture. Parmi placement et le scanner est par conséquent l’outil
les 100 patients, 19 % avaient une fracture du sca- le plus adapté en urgence en cas de doute sur les
phoïde. Les performances diagnostiques de la to- radiographies.
mosynthèse étaient intermédiaires entre la radio-
graphie et le scanner. Par contre, certaines contusions ou fractures
strictement trabéculaires peuvent passer inaper-
çues en TDM. Elles ne seront visibles qu’une se-
Le carpe (scaphoïde exclu) maine plus tard après apparition d’un trait de
condensation. Les contusions (sans trait de frac-
La fracture du scaphoïde est de loin la plus fré- ture) et les fractures trabéculaires seront dépistées
quente des fractures des os du carpe. Elle est sou- en scintigraphie et bien sûr en IRM qui sont les
vent recherchée à tel point qu’on oublie d’exami- examens les plus sensibles [16, 47].
ner les autres os. Nous décrivons pour chaque
fracture la sémiologie radiographique et l’utilité
du scanner et de l’IRM. L’IRM

Nous découvrons parfois ces fractures en IRM

La radiographie standard lors de l’exploration d’un poignet douloureux
chronique sans anomalie évidente sur les radio-
La réalisation de radiographies standard est im- graphies standard. Le protocole de base comporte
pérative. Elles doivent être simples et adaptées au alors des séquences axiales pondérées en T2 FSE
caractère douloureux. Au moment de l’épisode avec saturation de la graisse, pondérées en T1 et

100
 Le coude et le poignet

une séquence coronale pondérée en T2 avec satu- carpe [48, 49]. Elle doit être suspectée en cas de
ration de la graisse. Ces trois séquences permet- douleur à la palpation de la face dorsale du trique-
tent de détecter la plupart des lésions et suffisent trum. Il s’agit plutôt d’un arrachement osseux de
en l’absence d’anomalie. Nous commençons par la la face dorsale du triquetrum, à l’insertion des li-
séquence coronale pondérée en T2 avec saturation gaments extrinsèques. Les fractures du corps sont
de la graisse pour “allumer” la zone pathologique. plus rares. Les fractures arrachement de siège pal-
En fonction des anomalies de signal, nous ajou- maire sont rares et presque toujours associées à
tons une séquence en pondération T2 avec satura- des lésions ligamentaires périlunaires. Les avul-
tion de la graisse dans le plan le mieux adapté au sions dorsales sont traitées par simple immobilisa-
site suspect. Nous remplaçons parfois le plan axial tion plâtrée pendant six semaines, alors que les
pondéré en T1 par un plan anatomiquement plus fractures du corps peuvent nécessiter une immo-
adapté à l’os lésé. Trois ou quatre séquences suffi- bilisation plus longue, voire une réduction avec
sent donc dans la majorité des cas. Comme pour le fixation chirurgicale.
scaphoïde, une injection de gadolinium et la réali-
sation de séquences pondérées en T1 avec satura- Le diagnostic est parfois difficile sur les clichés
tion de la graisse peuvent être utiles pour affirmer de face, et compte tenu du siège postérieur, le dia-
l’existence d’un trait de fracture douteux sur les gnostic est fait sur le cliché de profil strict ou sur
séquences sans injection. La sémiologie IRM est un profil discrètement décalé en pronation
bien sûr la même que pour les fractures du sca- (fig. 8).
phoïde : on distinguera les fractures corticales ou
trabéculaires dont le trait est visible en bas signal
T1 et T2 (il est parfois difficile sur l’IRM d’affirmer
la fracture “corticale” comparativement au scan-
ner), des contusions osseuses comportant un œdè-
me en T2 sans trait de fracture visible. L’IRM est
l’examen le plus sensible pour détecter une frac-
ture ou une contusion osseuse [43]. Mais en prati-
que, il est souvent impossible d’obtenir une IRM
dans la semaine qui suit le traumatisme, et il faut
bien reconnaître que l’accessibilité du scanner
dans les SAU en fait un examen très adapté en ur-
gence. Le scanner permet de détecter les fractures
corticales (potentiel de déplacement et de compli-
cation ultérieure). La littérature actuelle ne fournit
pas de réponse tranchée à la question du meilleur
choix entre scanner ou IRM.

La première rangée des os du carpe

Fractures du Triquetrum

C’est la fracture la plus fréquente après celle du Fig. 8 : Avulsion osseuse de la face dorsale du triquetrum à
l’insertion des ligaments extrinsèques de la face dorsale du
scaphoïde, représentant 11,5 % des fractures du poignet (flèche).

101
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Lorsqu’elle n’est pas visible en radiographie, Fractures du Lunatum

mais cliniquement suspectée, l’échographie per-
met de voir le médaillon osseux avulsé. Malheu- Elles représentent entre 1,5 et 5 % des fractures
reusement, l’échographie ne permet qu’une visua- du carpe [50].
lisation très partielle de la surface corticale dor-
sale du carpe et en cas de négativité, elle n’exclue Les fractures du semi-lunaire résultent d’une
pas d’autres lésions osseuses de voisinage. Le hyperextension. On distingue les fractures du
scanner est l’examen à réaliser en cas de forte sus- corps des fractures des cornes :
picion. L’IRM montrera l’œdème osseux et des
parties molles autour de l’insertion des ligaments Fractures du corps
extrinsèques, mais rarement l’avulsion osseuse Elles sont liées à une compression du semi-lu-
lorsqu’elle est associée (fig. 9). naire entre le radius et le grand os. Elles peuvent
se traduire par un tassement vertical, ou une sépa-
ration surtout horizontale avec déplacement. Si le
trait de fracture est coronal, le diagnostic sur les
clichés standards est extrêmement difficile, et
seuls le scanner et l’IRM pourront le confirmer. Le
plan de coupe le plus utile sera alors sagittal, à ra-
jouter au protocole habituel en T2 avec saturation
de la graisse. L’axial T1 sera remplacé par un plan
sagittal dans la même pondération.

Fractures des cornes

Ce sont des fractures par arrachement ligamen-
taire. C’est la corne postérieure, arrondie, qui est
le plus souvent lésée. Le scanner (ou l’IRM) est
l’examen de choix. Le plan de coupe sagittal est
aussi très utile pour ce type de fracture.

Fractures du Pisiforme

Elles sont très rares, représentant moins de

1,3 % des fractures du carpe. Elles peuvent surve-
nir au décours d’un traumatisme direct par chute
sur la face antérieure du poignet ou par coups ré-
pétés lorsque le poignet est utilisé comme mar-
teau. Elles peuvent aussi être la conséquence
d’une mise en tension violente du tendon fléchis-
Fig. 9 : Fracture-arrachement de la face dorsale du trique- seur ulnaire du carpe qui s’insère sur lui. Le dia-
trum. Cette fracture était passée inaperçue sur les radiogra-
phies. Elle est bien visible sur les coupes sagittales en pondé- gnostic radiologique est extrêmement difficile, car
ration T1 après injection IV de chélate de gadolinium. il s’agit le plus souvent de syndrome d’impaction
trabéculaire sans réelle fracture corticale. Il peut

102
 Le coude et le poignet

être porté sur l’incidence de la berge ulnaire (Gar- de face, il faut rechercher une modification de
raud) et les incidences du canal carpien, mais c’est l’image habituellement ronde de l’hamulus de
l’IRM qui fait référence. l’hamatum, lié à sa bascule. En cas de bascule im-
portante, cette image ronde peut disparaître com-
plètement ou l’anneau peut être plus ou moins in-
La deuxième rangée des os du carpe terrompu. Plus tardivement, une modification de
la densité de l’apophyse unciforme peut être le
Fractures de l’Hamatum seul signe de fracture. Dans tous les cas, un com-
paratif avec le poignet sain est utile. L’incidence du
Elles représentent 2 % des fractures du carpe. canal carpien dégage bien l’apophyse unciforme.
Ces fractures passent souvent inaperçues sur les Elle est cependant de réalisation difficile en raison
radiographies standard. des douleurs, et obsolète en raison de la disponibi-
lité actuelle du scanner.
On distingue deux types de fracture :
Le scanner ou l’IRM sera donc préféré aux inci-
Les fractures de l’hamulus de l’hamatum dences type canal carpien ou clichés décalés.
(crochet de l’os crochu) L’imagerie en coupe permet à la fois le diagnostic
C’est la fracture la plus fréquente. Elle résulte et le bilan des compressions ou conflits avec le
soit d’un choc direct sur la face palmaire du poi- nerf ulnaire dans la loge de Guyon, et avec les ten-
gnet, soit d’un arrachement par traction du liga- dons fléchisseurs des IV et V doigts dans le canal
ment annulaire qui s’insère sur le crochet. Le dia- carpien (fig. 10). Même diagnostiquées et traitées
gnostic radiologique en est délicat à la phase précocement par immobilisation plâtrée, elles
aiguë, ce qui explique qu’il est fait le plus souvent consolident dans moins de 50 % des cas. La pseu-
au stade de pseudarthrose dans un contexte clini- darthrose est la complication la plus fréquente
que de douleur chronique du poignet. Sur le cliché (l’ostéonécrose est rare).

Fig. 10 : A) Coupe axiale en pondération T2 Fat Sat montrant une fracture de la base de l’hamulus de l’hamatum passée inaperçue
sur les radiographies.
B) Coupe axiale en pondération T1 montrant les rapports intimes avec la loge de Guyon (tête de flèche) et les tendons fléchis-
seurs des 4e et 5e doigt (flèche).

103
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les fractures du corps de l’hamatum

Elles sont plus rares, en général non déplacées
et peuvent se voir sur le cliché de face ou les inci-
dences obliques. Les complications sont rares et
elles consolident sous immobilisation plâtrée en
quatre à huit semaines.

Les fractures articulaires distales

Elles se rencontrent dans le cadre d’une luxa-
tion carpométacarpienne. Ces lésions nécessitent
une réduction et fixation chirurgicales et se com-
pliquent d’une arthrose carpométacarpienne.

Fractures du Trapèze
Fig. 11 : Fracture du tubercule du trapèze : ArthroTDM en
coupe axiale permettant de découvrir une fracture du trapè-
Elles représentent 3 % des fractures du carpe ze (flèche blanche) passée inaperçue sur les radiographies.
[50]. Ces fractures peuvent être isolées ou asso-
ciées à des fractures du scaphoïde, de la base du
premier métacarpien, voire de l’hamulus de l’ha-
matum, ou des luxations. On distingue les fractu- Fractures du Capitatum
res du corps du trapèze, du tubercule et les fractu-
res en “coin” [50-53]. Elles représentent 1 à 3 % des fractures du
carpe.
En plus des incidences de base, il est utile de
compléter le bilan radiologique par des incidences Elles sont rarement isolées, souvent associées à
spécifiques, en particulier un cliché en postéro-an- une fracture du scaphoïde ou à une luxation péri-
térieur du premier interligne carpo-métacarpien, lunaire. Les incidences de face et de profil posent
des incidences de canal carpien qui dégage les le plus souvent le diagnostic. Parfois, une augmen-
fractures du tubercule et une incidence de tation de la densité de l’os par impaction des tra-
Kapandji. vées du spongieux est la seule anomalie visible, et
doit alerter le radiologue [50, 52]. Le scanner est
Il s’agit de fractures qui peuvent passer inaper- l’examen de choix. Plus rarement, une IRM sera
çues sur les radiographies standard et qui sont dé- réalisée, le plus souvent précocement, car plus tar-
couvertes à la suite d’un conflit avec le tendon flé- divement, comme pour le scaphoïde, la fracture
chisseur radial du carpe (FCR). Le scanner semble est évidente sur les clichés standard. La séquence
être le meilleur examen pour dépister ces lésions axiale pondérée en T1 sera remplacée par une sé-
avec des reconstructions sagittales dans l’axe de quence coronale dans la même pondération.
l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne [54-
55] (fig. 11). Les fractures isolées du corps résultent d’une
hyperflexion dorsale entraînant un choc direct en-
tre le grand os et la marge postérieure du radius.

104
 Le coude et le poignet

Le trait, presque toujours horizontal, siège le plus des luxations est méconnu [52]. L’étude radiologi-
souvent au niveau du col. que doit donc être particulièrement soigneuse afin
d’éviter un diagnostic à une phase tardive [57]. La
L’association à une fracture du scaphoïde [56] terminologie utilisée pour décrire les luxations
réalise le “naviculo-capitate syndrome” ou fractu- peut apparaître quelque peu complexe [50, 57-59].
re de Fenton. Ce traumatisme fait suite à une hy- Lorsque le suffixe “péri” est utilisé avant le nom
perextension et associe une fracture du scaphoïde d’un os, ceci indique que l’os concerné est en pla-
et une fracture du pôle proximal du grand os. Il ce, mais que les autres os du carpe sont luxés.
s’agit en fait d’une variante de luxation périlunai- Ainsi dans le cas d’une luxation périlunaire, les os
re. Cette fracture du grand os est souvent mécon- du carpe sont luxés alors que le semi-lunaire reste
nue, le radiologue ayant l’œil attiré par la fracture en place. Le préfixe “trans” placé avant le nom
du scaphoïde et arrêtant là sa démarche diagnosti- d’un os indique une fracture de cet os.
que. Sa découverte fera donc évoquer le diagnos-
tic de luxation périlunaire.
Physiopathologie
Les fractures de la surface articulaire distale du
capitatum se voient, comme dans le cas de l’os Il faut se souvenir que les lésions du carpe sur-
crochu, en cas de luxations carpométacarpiennes. viennent dans des zones de vulnérabilité. On en
Les fractures du capitatum non déplacées se trai- distingue deux décrites sous le nom de petit et
tent orthopédiquement, alors que les fractures dé- grand arcs [58]. Le grand arc englobe le scaphoï-
placées sont réduites et fixées. Les complications de, le trapèze et la base du 1er métacarpe. Le petit
se voient lors de diagnostic tardif et de déplace- arc est situé autour du semi-lunaire et correspond
ment important. Retard de consolidation, pseu- à l’arc des luxations. La plupart des luxations vont
darthroses et nécrose du fragment proximal sont donc survenir autour du semi-lunaire allant, en
les complications les plus fréquentes [55]. fonction d’une intensité traumatique croissante,
de la luxation scapholunaire à la luxation complè-
te du semi-lunaire.
Fractures du Trapézoïde

Ce sont les fractures les plus rares qui ne doi- Étude radiologique
vent pas être confondues avec un os styloïdien ou
“9e os du carpe”. Compte tenu des superpositions Elle comprend les incidences de base de face et
avec le trapèze, ces fractures ne sont visibles qu’en de profil, et les obliques.
IRM ou scanner.
Un certain nombre de repères architecturaux
permettent de vérifier l’alignement correct des os
Les luxations du carpe et doivent être construits mentalement à
chaque fois que l’on examine un poignet trauma-
Généralités tisé. Sur le cliché de profil, on vérifie l’alignement
parfait entre l’extrémité distale du radius, le luna-
Elles sont secondaires à des traumatismes vio- tum, le capitatum et le 3e métacarpien. Sur tous les
lents. Le diagnostic clinique n’est pas toujours évi- clichés de profil, il faut se poser la question sui-
dent de même que le diagnostic radiologique, ce vante “le capitatum est-il bien en position normale
qui explique qu’à la phase aiguë, près d’un tiers dans la concavité du lunatum ?”

105
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Sur le cliché de face, on vérifie l’alignement des et le radius, et un élargissement de l’espace sca-
rangées des os du carpe. Pour cela, il faut tracer pholunaire. Le diagnostic est confirmé par le cli-
systématiquement les arcs de Gilula et vérifier leur ché de profil qui montre le déplacement postérieur
intégrité (fig. 12). Il faut également vérifier le res- du capitatum et des autres os du carpe. C’est donc
pect des interlignes articulaires qui doivent géné- essentiellement un déplacement postérieur de tout
ralement être inférieurs à 2 mm. le carpe hormis le lunatum. Le lunatum peut être
plus ou moins basculé vers l’avant, mais dans les
cas typiques, il reste relativement aligné au radius.
Cette bascule du lunatum permet la classification
de ces luxations selon Witvoët et Allieu [60] :
• Type 1 : le lunatum est sous le radius et l’angle
radio lunaire est inférieur à 20° ;
• Type 2 : Le lunatum présente une bascule an-
térieure avec un angle radio lunaire compris
entre 20 et 60°. Le ligament radio lunaire pos-
térieur est rompu ;
• Type 3 : le lunatum présente une bascule anté-
rieure avec un angle radio lunaire compris en-
tre 60 et 90°. Le ligament radio lunaire posté-
rieur est rompu. Le type 3 correspond à une
énucléation débutante du lunatum.

La complication majeure de ces luxations après

traitement est une instabilité chronique en DISI, la
nécrose du lunatum [61] et le syndrome du canal
carpien.
Fig. 12 : Arcs de Gilula.

Luxation trans-scapho-périlunaire
dorsale
Luxation périlunaire postérieure du
carpe Encore appelée fracture-luxation de De Quervain
[50], à la luxation précédemment décrite s’associe
Encore appelée luxation rétrolunaire du carpe, une fracture du scaphoïde au niveau du col. La par-
elle représente 40 % des luxations carpiennes. À tie proximale du scaphoïde et le lunatum restent en
l’occasion d’une hyperflexion dorsale du poignet, place alors que les autres os du carpe et le pôle
le capitatum et le reste des os du carpe passent en distal du scaphoïde sont luxés postérieurement.
arrière du lunatum qui lui conserve des rapports
normaux avec le radius [59]. La douleur et l’impo- Sur l’incidence de face, les rapports lunatum et
tence fonctionnelle sont majeures et le poignet ap- pôle proximal du scaphoïde sont respectés, l’inter-
paraît raccourci et déformé en “dos de fourchette”. ligne lunatum-capitatum n’est pas visible. Le cliché
de profil affirme le diagnostic. Ces lésions sont à
Le diagnostic est suspecté sur le cliché de face haut risque de nécrose du scaphoïde et nécessitent,
qui montre des rapports normaux entre le lunatum dans la majorité des cas un traitement chirurgical.

106
 Le coude et le poignet

Luxation antérieure du Lunatum Conclusion

Le mécanisme de cette luxation est le même que Les traumatismes du coude sont fréquents chez
celui des luxations périlunaires. En effet, on peut l’adulte, mais ne posent en général pas de gros
considérer que la luxation du lunatum correspond problème diagnostique sur les clichés standard. Il
à une luxation périlunaire qui, en se réduisant s’agit d’une imagerie simple, mais pas toujours fa-
spontanément, a éjecté le lunatum dans le canal cile à réaliser, car l’obtention de bons clichés est
carpien. parfois rendue difficile par la douleur et l’impo-
tence. En cas de doute, on peut s’aider d’un scan-
Radiologiquement, de face, la bascule du luna- ner dont l’accès est facile.
tum entraîne une superposition de sa corne posté-
rieure sur le capitatum. Le lunatum se luxe vers Pour les fractures du scaphoïde et du carpe, les
l’avant. On insiste souvent beaucoup sur l’aspect radiographies sont souvent insuffisantes pour un
sur le cliché de face, car le lunaire luxé prend un diagnostic précoce et fiable. L’IRM est certaine-
aspect triangulaire différent de son aspect normal ment la technique idéale pour la détection des lé-
“carré”. Ce signe est utile, mais le diagnostic de la sions traumatiques osseuses, mais son accessibi-
luxation est beaucoup plus facile sur l’incidence lité en urgence reste limitée en pratique. Le scan-
de profil. ner est très performant pour la détection des
fractures corticales et pour les déplacements éven-
De profil donc, le lunatum est énucléé vers tuels, avec une très bonne disponibilité en urgen-
l’avant et a perdu ses rapports avec le radius. Sur ce. Le scanner est donc de plus en plus utilisé dans
le cliché de profil : les stratégies diagnostiques d’une fracture du
• la concavité du lunatum est vide, poignet.
• le radius et le capitatum restent alignés avec le
radius et le troisième métacarpien.

La face antérieure du lunatum regarde vers le Scaphoïde à retenir :

haut, car le ligament radio-lunaire antérieur en-
traîne sa bascule. • L’examen clinique vaut surtout pour sa va-
leur prédictive négative,

• Un bilan radiographique complet doit com-

Autres luxations du carpe porter au moins 4 incidences,

• Il faut rechercher une instabilité associée du

Elles sont beaucoup plus rares. Dans la luxation
lunatum en DISI ou en VISI,
péri-scapho péri-lunaire dorsale, le lunatum et le
scaphoïde restent en place, non fracturés, tandis • Les fractures déplacées du scaphoïde sont
que le reste du carpe est luxé postérieurement. La généralement dues à une luxation périlunai-
luxation péri-lunaire palmaire est très rare et liée à re incomplète ou réduite spontanément,
une hyperflexion forcée du poignet. La luxation pé-
• La TDM permet de détecter toutes les fractu-
ri-triquetro-lunaire est également secondaire à une
res avec atteinte de la corticale,
flexion forcée. Le triquetrum et le lunatum sont en
place, tandis que le reste du carpe est luxé en avant. • L’IRM permet de détecter toutes les fractures
Certaines luxations sont exceptionnelles : luxation corticales et trabéculaires.
isolée du scaphoïde, luxation de l’hamulus.

107
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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109
 Enjeux actuels du scanner
en traumatologie des membres

C. Dubois, J.N. Ravey

Introduction

La technologie scanner a progressé par bonds

rapprochés et a logiquement conquis une impor-
tance considérable face aux autres modalités ra-
diologiques, en particulier en traumatologie.

Pour autant, le schéma cognitif dans lequel s’ins-

crit l’information qu’il produit a peu évolué, no-
tamment lorsque l’on considère le contenu du cou-
ple images-compte rendu : souvent primaire, par- Fig. 1 : Schéma cognitif classique.

fois même primitif, aveugle de ses tenants et

aboutissants décisionnels, alors qu’il pourrait les
intégrer.
Or, la technologie scanner produit des quantités
Pour s’en convaincre, voyez combien de chirur- croissantes d’images qui imposent des choix de
giens zappent nos comptes rendus… ou relisent reproduction, en sacrifiant soit le nombre d’ima-
nos images sans froncer les sourcils ? ges au profit de leur visibilité, soit leur taille au
profit de leur nombre ; ou encore, en utilisant des
Pour reprendre la main, il est salutaire de pren- supports intermédiaires, CD (exhaustifs, mais peu
dre un peu de recul, et de commencer à cartogra- pratiques) ou PACS (plus pratique, mais mono-
phier les gisements occultes de notre valeur centrique).
ajoutée…
En outre, la traumatologie revêt souvent un ca-
ractère de rapidité qui impose de simplifier, ce
Course d’orientation dans qui fait dériver nos comptes rendus vers la des-
le massif de l’information cription plus que vers l’interprétation, centrée sur
des données anatomiques plus ou moins bien hié-
Des montagnes d’informations… rarchisées.

La nature de l’information produite par l’image- Dans ce schéma classique, on est donc nécessai-
rie est traditionnellement guidée d’une part par sa rement amené à des compromis, et à glisser vers
séquence de production, d’autre part par sa forme un schéma à raccourcis, qui nous font renoncer
qui juxtapose images et compte rendu (fig. 1). aux sommets… de la qualité.

111
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Au câble des sommets (de la qualité)… Jusqu’à la gare d’arrivée de la valeur

ajoutée cognitive
On peut décomposer l’information diagnostique
produite par l’imagerie en quatre objectifs élé- Le point fort du scanner est technologique, grâ-
mentaires : ce à son exhaustivité proportionnelle au nombre
• exactitude : elle concerne le bon patient, le toujours plus élevé d’images que l’on peut acqué-
bon côté, rir en toujours moins de temps et à sa résolution
• exhaustivité : elle est complète, spatiale, excellente sur l’os.
• pertinence : elle est centrée sur la problémati-
que diagnostique, Ses deux points faibles sont cognitifs : en amont,
• intelligibilité : elle est présentée de façon à par défaut d’intégration de la problématique à la
transmettre l’information de façon fiable et fa- démarche diagnostique ; en aval, par approxima-
cilement compréhensible. tion ou dénaturation de l’information produite.
Corriger ces faiblesses, c’est savoir précisément
L’objectif de notre production d’information est ce que l’on cherche pour :
non seulement d’atteindre chaque objectif, mais • mener l’enquête en toute pertinence, ce qui
surtout de les relier (fig. 2). La qualité de l’ensem- suppose d’en identifier les points clés, et de les
ble ne dépend pas du maillon le plus fort, mais du regrouper en ensembles cohérents ;
maillon le plus faible. Au pire, la rupture de câble, • transmettre le résultat de cette enquête en tou-
qui en est l’éventualité la plus dramatique, nous te intelligibilité : simplification en texte ; juste
précipite dans les crevasses insondables de l’échec hybridation à des images-clés et/ou des sché-
diagnostique (fig. 3). mas, une bonne image valant mieux qu’un
long discours. Les possibilités offertes par le
post-traitement du volume méritent donc
d’être systématiquement exploitées (fig. 4).

Idéalement, on dépasse ainsi le cadre classique

du couple images – compte rendu (Tableau 1) pour
produire une information secondaire, composite,
plus cognitive… câblée, quoi !

Fig. 2 : Schéma cognitif “câblé”

Fig. 4 : Intégration et câblage de l’information d’imagerie

dans la chaîne de prise en charge du patient.

Fig. 3 : Exemple de rupture d’intelligibilité

112
 Enjeux actuels du scanner en traumatologie des membres

Objectifs élémentaires
Schéma cognitif Images Compte rendu
information
Schéma à raccourcis déconnectés MPR 3 plans Purement descriptif
Schéma classique déséquilibrés Idem ± 3D standard ± planche résumée Descriptif ± orienté
Hybridation texte – images post-traitées
Schéma “câblé” câblés
– schémas orientés sur points clés

Tableau 1 : Les différentes finitions possibles à la production d’information par l’image

Pour vous aider à passer de la théorie à la prati- C’est la classification de Letournel et Judet [1, 2]
que, nous vous proposons de câbler ensemble les qui permet de classer les fractures du cotyle, les
fractures du cotyle, puis celles de l’extrémité supé- divisant en fracture simple ou complexe, chacune
rieure du tibia. Tout un chacun pourra ainsi à loisir comportant 5 sous types. Cette classification re-
élaborer ses propres comptes rendus câblés, sa- pose notamment sur les notions de colonne et pa-
chant que les écoles sont nombreuses. roi antérieures et postérieures du cotyle.

Exemple de la hanche : les Fractures simples (fig. 5)

fractures du cotyle
• Fracture de la paroi postérieure : atteinte iso-
En amont du scanner lée de la partie postérieure du cotyle.
• Fracture de la colonne postérieure : le trait de
Les fractures du cotyle surviennent lors d’un fracture, touchant la paroi postérieure, se pro-
traumatisme à haute énergie (majoritairement ac- page à la branche ischiopubienne et à l’aile il-
cident de la voie publique ou chute d’un lieu éle- iaque. La face endo-pelvienne du cotyle est
vé). Le degré d’abduction et de flexion de hanche systématiquement touchée.
au moment du choc est déterminant sur le type de
lésion cotyloïdienne, mais l’élément vulnérant est Les fractures de la paroi ou de la colonne posté-
la tête fémorale. rieure sont fréquemment associées à une luxation

Fig. 5 : Les différents types de fractures simples du cotyle.

113
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

postérieure de la hanche, imposant la recherche • Bi-colonnes : la composante postérieure est

attentive de corps étranger intra-articulaire, ainsi identique à une colonne postérieure, avec trait
que des zones d’impaction de la tête fémorale ou de refend antérieur. Dans ce cas, le cotyle est
du cotyle. totalement désolidarisé du sacrum.
• En “T” : fracture transversale avec un pied ver-
• Fracture de la paroi antérieure : atteinte de la tical interrompant l’arrière-fond du cotyle, sé-
paroi antérieure, le trait pouvant irradier de parant la branche ischiopubienne.
l’épine iliaque antéro-supérieure à la branche • Paroi et colonne postérieure.
iliopubienne. • Colonne antérieure et hémi-transverse posté­
• Fracture de la colonne antérieure : le trait se rieure.
propage à l’aile iliaque et à la branche ischio­ • Transverse et paroi postérieure.
pubienne.

Les fractures de la paroi ou de la colonne anté- En aval du scanner

rieure sont fréquemment associées à un corps
étranger intra-articulaire. La prise en charge est complexe, faisant interve-
nir de nombreux paramètres afin de décider du
• Fracture transversale : trait horizontal, sépa- type de prise en charge et de la voie d’abord [3, 4].
rant l’os coxal en 2 gros fragments, supérieur
et inférieur. Ces fractures, du fait d’un trait ho-
rizontal, sont difficiles à analyser sur les cou- Éléments décisionnels du type de prise
pes axiales. Elles sont associées de façon en charge
constante à une disjonction de la symphyse
pubienne. Vont intervenir l’âge du patient, la présence
d’une éventuelle impaction (de la tête ou du coty-
le), l’état de la congruence articulaire.
Fractures complexes (fig. 6)
En l’absence d’impaction et si la congruence arti-
Ce sont des associations de fractures simples. culaire est préservée, le traitement orthopédique par
traction avec mobilisation précoce sera favorisé.

Fig. 6 : Les différents types de fractures complexes du cotyle.

114
 Enjeux actuels du scanner en traumatologie des membres

En cas d’impaction et/ou de défaut de congruen- Le scanner “câblé”

ce, la prise en charge est chirurgicale. Par ostéo-
synthèse chez un sujet jeune, avec mise en place Des informations nécessaires au chirurgien pour
d’une PTH chez le sujet âgé. classer la fracture et planifier son geste découlent
naturellement notre compte rendu câblé (fig. 7).

Éléments décisionnels de la voie d’abord Celui-ci devra renseigner :

• le type de fracture selon la classification de Le-
La voie d’abord est antérieure [5], avec une ex- tournel : pour décider de la voie d’abord ;
position du cotyle par voie antéro-interne, pour les • l’état de la congruence articulaire, la présence
fractures simples touchant la colonne ou la paroi d’une protrusion acétabulaire ou d’une zone
antérieure, certaines fractures transverses ne tou- d’impaction sur la tête fémorale ou sur le co-
chant pas la colonne postérieure et quelques rares tyle, décidant du type de prise en charge. Les
fractures complexes. zones d’impaction sont plus fréquentes en cas
de luxation de la hanche (fracture de la colon-
La voie d’abord est postérieure [5] en cas de ne et de la paroi postérieure) ;
fracture simple touchant la colonne ou la paroi • la présence de corps étrangers intra-articulai-
postérieure, pour certaines fractures simples tou- res qui nécessite un lavage abondant complé-
chant le toit du cotyle, pour certaines fractures mentaire ;
complexes en “T”, non déplacées. Le cotyle est • la présence de fractures associées, afin de
abordé par voie postéro-externe, ne permettant compléter le geste.
pas de l’explorer, de façon manuelle ou visuelle,
en totalité. Les images à fournir systématiquement sont
bien codifiées [6] :
Dans tous les autres cas (la majorité des fractu- • une vue MPR choisie, éventuellement épaissie
res complexes), la voie d’abord est élargie (abord (en MIP ou en densité moyenne), coronale
antérieur et postérieur) [5]… si le patient peut le oblique dans le plan du col, permettant d’ap-
supporter en raison des suites postopératoires précier la congruence articulaire ;
souvent difficiles. • une vue MPR axiale, représentative de la
congruence et de la protrusion acétabulaire ;
• une vue MPR sagittale choisie, non systéma-
Éléments décisionnels associés tique, pour la congruence et les zones d’im-
paction ;
Les fractures associées de l’anneau pelvien peu- • une vue 3D endo-pelvienne, permettant de
vent justifier d’un geste complémentaire (vissage montrer au chirurgien la face interne de l’os
sacro-iliaque, ostéosynthèse de la symphyse pu- coxal non explorable chirurgicalement ;
bienne…), tandis qu’un corps étranger intra-arti- • une vue 3D exo-pelvienne qui, après ablation
culaire nécessitera une décoaptation de la tête de la tête fémorale, permet de ne pas mécon-
avec lavage articulaire poussé. naître des lésions du fond du cotyle, zone non
explorable en peropératoire ;
La protrusion acétabulaire semble être corrélée • une vue 3D supérieure du bassin, pour la pro-
à l’avenir fonctionnel de la hanche (mise en place trusion acétabulaire ;
d’une PTH). • des vues 3D antérieure et postérieure du bassin
pour montrer fractures ou lésions associées.

115
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 7 : Compte rendu “câblé” des fractures du cotyle.

116
 Enjeux actuels du scanner en traumatologie des membres

Exemple du genou : les ment du ligament croisé antérieur (LCA) qui

fractures du plateau tibial s’insère sur le massif des épines), et d’autre
part à une fracture du péroné (avec son risque
En amont du scanner d’atteinte du nerf sciatique poplité externe
(SPE)).
À la différence du cotyle, il existe 3 classifica- • L’un de ses sous-groupes est la fracture com-
tions principales pour les fractures du plateau ti- minutive.
bial [7, 8, 9]. La plus utilisée, dans notre centre, est
la classification de Duparc et Ficat (fig. 8)[8], bien Dans la fracture séparation postérieure :
corrélée au mode de survenue de la fracture. • Le trait de fracture, vertical, postérieur, peut
toucher l’un ou les deux plateaux tibiaux. El-
Pour s’approprier cette classification, il faut bien les sont souvent complexes à opérer, puisque
comprendre que : détachant un fragment osseux postérieur diffi-
cile à re-solidariser au tibia.
Dans la fracture uni-tubérositaire :
• Un seul plateau tibial est touché, majoritaire-
ment le latéral. En aval du scanner
• Les différents sous-types et les types de prises
en charge sont fonction de la présence d’un La prise en charge dépend de l’état général du
enfoncement (supérieur à 4 mm) [7], d’une sé- patient et du type de fracture. Dans la mesure du
paration des fragments (supérieur à 2 mm) possible, la prise en charge est chirurgicale, le
[10, 11] ou d’une association de ces 2 entités. traitement orthopédique entraînant un fort risque
de raideur ou de déplacement secondaire.
Dans la fracture bi-tubérositaire :
• Le trait de fracture commence sur un plateau Les fractures uni-tubérositaires avec un faible
et se termine sur la métaphyse controlatérale, enfoncement et une faible séparation sont le plus
isolant ainsi un plateau tibial et le massif des à même de bénéficier d’une ostéosynthèse à foyer
épines du reste de l’os. fermé, avec contrôle scopique. Un geste arthros-
copique peut être associé, permettant de faire un
Dans la fracture spino-tubérositaire : bilan ligamentaire complet.
• Le trait de fracture atteint le massif des épines.
Ces fractures sont fréquemment associées Les autres types de fractures vont bénéficier
d’une part à des lésions ligamentaires (notam- d’une ostéosynthèse à foyer ouvert, permettant

Uni-tubérositaire Bi-tubérositaire Spino-tubérositaire Complexe Séparation

postérieure
Fig. 8 : Les différents types de fracture du tibia selon la classification de Duparc et Ficat.

117
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

une bonne réduction de la fracture, de faire un Le plan de référence pour les reformations est le
éventuel comblement osseux, et de vérifier l’état plan bi-condylien postérieur.
ménisco-ligamentaire.
Sont renseignés dans le corps du compte rendu
(fig. 9) :
Le scanner “câblé” • le type de fracture selon la classification de
Duparc et Ficat (adaptable à chaque centre) ;
L’acquisition est “classique”, genou en extension • la présence d’un enfoncement (supérieur ou
ou en semi-flexion (pour tendre le LCA), genou inférieur à 4 mm) et/ou d’une séparation (su-
controlatéral hors du champ, si possible tenu par périeur ou inférieur à 2 mm), modifiant le type
le patient contre sa poitrine. d’abord ;
• la présence de fractures associées : massif des
La zone d’exploration couvre au minimum du épines (risque d’atteinte ligamentaire asso-
sommet de la rotule à la tubérosité tibiale anté- ciée), de la tête du péroné (risque d’atteinte du
rieure, et doit englober tout le trait de fracture. SPE) ;

Fig. 9 : Compte rendu “câblé” des fractures de l’extrémité supérieure du tibia.

118
 Enjeux actuels du scanner en traumatologie des membres

• la présence de corps étranger intra-articulaire, Conclusion

nécessitant un lavage abondant.
L’enjeu principal du scanner en traumatologie
Les images fournies sont : des membres consiste en l’hybridation efficace en
• des vues MPR dans les 3 plans, choisies, pour images et en texte de l’information produite, infor-
apprécier la séparation et l’enfoncement ; mation qui doit répondre à quatre objectifs élé-
• une vue 3D antérieure : vue anatomique “pseu- mentaires : exactitude, exhaustivité, intelligibilité
do-radiologique” ; et pertinence.
• une vue 3D postérieure : zone non explorée en
peropératoire, permettant de ne pas mécon- Sans attendre l’amélioration de nos logiciels
naître des lésions associées ; d’édition pour y parvenir facilement, chacun peut
• une vue 3D latérale explorant la tête du péroné dès à présent codifier cette information dans le
(risque d’atteinte du SPE) ; souci des tenants et aboutissants de ses corres-
• une vue 3D supérieure : vue arthroscopique. pondants : pour atteindre facilement les sommets,
soyez câblés !

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119
 Les traumatismes graves ou méconnus
de la cheville et de l’arrière-pied

C. Cyteval

La pathologie traumatique de la cheville et de • les entorses bénignes correspondant anatomi-

l’arrière-pied est un motif fréquent d’admission quement à une élongation ligamentaire sans
dans les services d’urgence. Les lésions sont sou- rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux
vent de faible gravité ; cependant, certaines mal du ligament collatéral latéral (LCL).
ou non diagnostiquées peuvent avoir des consé- • les entorses de gravité moyenne où il existe
quences fâcheuses pour le maintien des capacités une rupture complète du faisceau talo-fibulai-
fonctionnelles du patient. La radiographie conven- re antérieur du LCL.
tionnelle est l’examen de première intention avec • les entorses graves comportant une rupture
un taux d’erreurs diagnostiques entre 1,5 et 8,5 % plus étendue, en avant à la capsule articulai-
[1]. Elle sera parfois complétée par une tomoden- re, en arrière au faisceau moyen (calcanéo-
sitométrie avec reconstructions multiplanaires ou fibulaire), voire au faisceau talo-fibulaire
encore une échographie. Dans ce chapitre seront postérieur.
abordées successivement les urgences ligamentai-
res, tendineuses et osseuses. Le diagnostic est clinique dans la grande majo-
rité des cas.

Les urgences ligamentaires L’application des règles d’Ottawa devrait en pra-

tique guider la prescription des radiographies
Le ligament collatéral latéral standard après une entorse de la cheville et per-
mettre de réduire (jusqu’à 30 %) le nombre de cli-
C’est le ligament le plus fréquemment touché chés standard effectués. Une méta-analyse de Ba-
(85 % des entorses de cheville). Ces entorses re- chmann [3] réalisée en 2003 a permis d’évaluer
présentent 16 à 21 % de l’ensemble des lésions leurs performances à partir des données de 27 étu-
survenant dans un cadre sportif [2] et sont un vé- des regroupant au total près de 15 000 patients.
ritable problème de santé publique. Le ligament Concernant les adultes, la sensibilité est retrouvée
talo-fibulaire antérieur est le plus fréquemment à 97,3 % pour la cheville [4-6) (Tableau 1).
atteint, suivi par le ligament calcanéo-fibulaire. Le
ligament talo-fibulaire postérieur, quant à lui, est Les recommandations de la conférence de
rarement lésé. Le mécanisme lésionnel d’une en- consensus de 2004, intitulée “l’entorse de cheville
torse du compartiment latéral de la cheville est aux urgences”, préconisent alors la réalisation
une inversion associée à une rotation médiale et d’au minimum 2 incidences radiographiques : un
une flexion plantaire. profil et une incidence de la mortaise (face avec
20° de rotation interne) qui permet de dégager la
Les entorses fraîches sont classées en trois grou- partie latérale du dôme talien ; ces incidences peu-
pes de gravité croissante : vent être complétées d’une incidence de pied dé-

121
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Tableau 1 : Les critères d’Ottawa recommandent la réalisation de radiographies en cas d’entorse de la cheville si :

Impossibilité de se mettre en appui et de faire 4 pas

Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula ou du tibia sur une hauteur de 6 cm ou au niveau de la pointe
d’une des 2 malléoles.
Douleur à la palpation de l’os naviculaire ou de la base du cinquième métatarsien.
Patient de plus de 55 ans.

roulé qui dégage au mieux les avulsions osseuses versal (fig. 1) à différencier d’un noyau d’ossifica-
du médiotarse et les fractures de la base du tion non fusionné (solution de continuité parallèle
5e métatarsien. au grand axe du métatarsien aux bords corticali-
sés) (fig. 2).
La fracture de la base du 5e métatarsien résulte,
dans le mécanisme en varus équin de l’entorse du Les lésions ostéochon-
LCL, d’une traction exercée par le tendon court fi- drales du dôme talien ré-
bulaire sur son enthèse avec trait de fracture trans- sultent de l’impaction du
talus contre le pilon tibial
ou la facette articulaire
malléolaire latérale, et
peuvent être dépistées sur
le cliché de face avec rota-
Fig. 1 : Fracture
tion médiale de 20° qui dé-
de la styloïde
par traction sur gage la partie latérale du
le court fibulaire dôme (fig. 3). De petites
lors d’un méca-
nisme en varus tailles, elles sont souvent
équin. Notez que méconnues sur les clichés
le trait de frac-
ture est perpen- radiographiques initiaux
diculaire à l’axe
du métatarsien.

Fig. 2 : Noyau d’ossification de

la styloïde du 5e métatarsien, à
ne pas confondre avec une frac-
ture. Notez que le trait de frac-
ture est parallèle au grand axe
du métatarsien.

Fig. 3 : Lésion ostéochondrale

du dôme talien latéral par dis-
section lors d’un mécanisme
de varus équin. Le cliché de
face avec rotation médiale de
20° permet de bien dégager le
dôme talien afin de mieux vi-
sualiser la lésion.

122
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

et ne seront découvertes qu’à distance lors de l’ex- épaissi, hypoéchogène avec perte de son caractère
ploration d’une cheville douloureuse chronique. Il fibrillaire [9] (fig. 5).
est essentiel de déterminer l’existence de cette
fracture ostéochondrale, en particulier chez le
sportif du fait du risque évolutif vers l’arthrose.
En cas de doute, un TDM doit être réalisé en
urgence.

Le caractère instable du fragment ostéochondral

détermine la prise en charge et repose sur l’IRM,
l’arthro-TDM ou l’arthro-IRM, examen qui sera ef-
fectué à distance du traumatisme (fig. 4).

L’échographie permet, au stade aigu d’entorse

du LCL, si nécessaire, de confirmer le diagnostic,
d’en apprécier le degré de gravité et de rechercher
d’éventuelles lésions associées en cas de tableau
clinique atypique. De plus, elle autorise une étude
dynamique permettant de différencier une élonga-
tion d’une rupture complète, ce qui peut avoir une
incidence sur le choix de la thérapeutique.

La lésion ligamentaire se traduit par un épaissis-

sement hypoéchogène avec hyperhémie en mode
Doppler puissance, voire une discontinuité témoi-
gnant d’une rupture complète [7, 8]. Les avulsions
des insertions ligamentaires (talienne ou fibulaire) Fig. 4 : IRM séquence coronale en pondération DP FS mon-
trant une lésion du dôme talien latéral par mécanisme de
peuvent être visibles sous forme de décroché cor- dissection. Notez l’hyper signal de l’os sous-chondral avec
tical en continuité avec le ligament, lui-même un petit flap cartilagineux.

Fig. 5 : Echographie du ligament talofibulaire antérieur (TFA). Notez l’aspect épaissi, hypoéchogène et hyperhémie du TFA.
L’échographie est sensible pour identifier les lésions corticales sous la forme d’un décroché cortical en continuité avec le ligament
(tête de flèche).

123
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Le ligament collatéral médial postéro-latéral du tibia au versant postérieur de la

malléole fibulaire) et le ligament tibiofibulaire in-
L’entorse du ligament collatéral médial est ex- terosseux qui se prolonge par la membrane inte-
ceptionnellement isolée (environ 5 % des entorses rosseuse. En assurant le maintien de la congruen-
de cheville) lors de mécanisme en valgus rotation ce articulaire (ligament tibiofibulaire antérieur =
latérale. Il est alors important de rechercher une 35 %, ligament tibiofibulaire postérieur = 40 %, li-
fracture de la malléole latérale aboutissant à un gament tibiofibulaire interosseux = 20 %), ces li-
équivalent de fracture bimalléolaire ou du col de la gaments permettent la répartition harmonieuse
fibula (fracture de Maisonneuve) qui peut passer entre tibia et fibula des forces transmises au talus
inaperçue. Elle est le plus souvent associée à une (jusqu’à 200 kg). Mécaniquement, leur absence
entorse du ligament collatéral latéral par “contre est équivalente à une résection de la malléole
coup”. À distance, la lésion du plan ligamentaire fibulaire.
profond peut présenter une cicatrisation hypertro-
phique et être à l’origine d’un conflit médial. Les lésions des ligaments de la syndesmose sont
l’apanage des fractures bimalléolaires par méca-
nisme de pronation ou compliquent les entorses
Les entorses de la syndesmose du LCM. Les lésions isolées sont en revanche plus
tibiofibulaire distale rares (1 % des entorses de la cheville) et souvent
méconnues. C’est le ligament tibiofibulaire anté-
Les ligaments de la syndesmose sont constitués rieur qui est le plus souvent touché dans un méca-
par le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur nisme de rotation latérale brutale du pied (ski),
(s’étendant du tubercule de Tillaux au bord anté- mais des cas de lésion isolée du ligament tibiofibu-
rieur de la malléole fibulaire), le ligament tibiofi- laire postérieur sont décrits après un tacle appuyé
bulaire postéro-inférieur (s’étendant du tubercule (football). Une fracture-avulsion de cette malléole
postérieure (Malleolus ter-
tius), partie postéro-laté-
a b rale de l’extrémité distale
du tibia et site d’insertion
du ligament tibiofibulaire
distal postéro-inférieur,
est un équivalent de rup-
ture de ce ligament.

La radiographie recher-
che un diastasis médial
entre la malléole et le ta-
lus supérieur à 4 mm sur
l’incidence de face avec
rotation médiale de 20°
Fig. 6 :
a) L’espace clair médial est mesuré du bord médial du dôme talien au bord latéral de la mal- (fig. 6). En cas de doute
léole tibiale médiale. Il ne doit pas dépasser 4 mm. Il est égal à la distance séparant le tibia du clinique et surtout radiolo-
dôme du talus. L’espace clair latéral est mesuré du bord médial de la fibula au bord latéral de la
partie postérieure du tibia un centimètre au-dessus du plafond tibial. Les valeurs normales ne gique, une radiographie
sont pas définies de façon consensuelle car sa largeur varie en fonction du positionnement ; b) de face comparative de la
Diastasis talo-tibial médial (> 4 mm) signant une atteinte du LLI et de la syndesmose. Notez la
tuméfaction des parties molles péri malléolaires médiales (têtes de flèche). cheville opposée peut être

124
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

réalisée, voire une échographie. L’échographie Les fractures associées aux lésions
permet de visualiser l’atteinte des ligaments tibio- ligamentaires
fibulaires distaux et surtout d’effectuer des
manœuvres dynamiques de dorsiflexion testant Les fractures du processus latéral du talus sont
cette syndesmose (ouverture ou non) (fig. 7). associées à la pratique du snowboard (mécanisme
L’existence d’un diastasis implique une réduction en flexion dorsale et inversion) [10, 11]. Avant le
parfaite afin d’éviter une arthrose talocrurale se- développement de ce sport, ces fractures étaient
condaire rapide. rares et en rapport avec des chutes d’une hauteur
élevée ou un accident de la voie publique avec un
mécanisme en inversion [12]. Elles sont fréquem-
ment négligées sur les radiographies standard (en-
viron une fois sur deux) et la symptomatologie est
alors attribuée à une simple entorse [12, 13]. L’inci-
dence oblique à 20° permet de dégager complète-
ment le processus latéral [12], mais elles doivent
également être recherchées sur le cliché de profil,
sur lequel on recherchera une interruption corti-
a cale du V de la partie moyenne du talus (fig. 8).
Bien que l’échographie permette souvent de les
confirmer, un bilan tomodensitométrique est indis-
pensable au moindre doute et pour évaluer avec
précision la taille et le déplacement du fragment
[14], les meilleurs plans d’exploration étant le plan
coronal et le plan sagittal. Ces fractures ont été
classées en 3 stades par Hawkins [15]. Un diagnos-
tic retardé peut entraîner une nécrose de ce frag-
ment peu vascularisé, une pseudarthrose (fig. 9)
ou un cal vicieux qui peut être responsable d’un
b
conflit avec la fibula ou le calcanéus et engendrer
des douleurs chroniques et/ou une instabilité.

La fracture du rostre du calcanéus et l’entorse

des ligaments de l’articulation transverse du tarse
(articulation de Chopart) compliquent souvent
une entorse talocrurale et sont volontiers mécon-
nues. Leur diagnostic repose essentiellement sur
la radiographie de cheville de profil. L’échographie
peut être d’une aide précieuse au diagnostic en
montrant, outre les lésions ligamentaires, l’avul-
c sion corticale à l’enthèse du ligament talonavicu-
Fig. 7 : Entorse grave de cheville passée inaperçue avec at- laire dorsal, des faisceaux calcanéo-naviculaire ou
teinte de la syndesmose tibio-fibulaire distale. a) moignon calcanéo-cuboïdien du ligament bifurqué ainsi
tibial (tête de flèche), b) moignon fibulaire (flèche courte),
c) ouverture de la mortaise avec matériel cellulo-graisseux que du ligament talonaviculaire plantaire (“spring
et hémorragique (flèche longue). ligament” des Anglo-saxons) (fig. 10). La TDM ne

125
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

visualise souvent qu’au stade chronique des avul-

sions osseuses passées initialement inaperçues
(fig. 11).

Fig. 10 : Echographie du ligament calcanéo-cuboïdien

montrant une avulsion corticale (flèche) au niveau de
son enthèse calcanéenne.

Fig. 8 : Radiographie standard, cliché de profil. Notez

l’interruption corticale du V de la partie moyenne du
talus (tête de flèche) signant une fracture du proces-
sus latéral du talus.

b
Fig. 9 : TDM réalisé quelque mois après une entorse
grave de la cheville dont la partie latérale reste dou- Fig. 11 :
loureuse. Fracture du processus latéral du talus au a) Pseudarthrose d’une fracture du rostre du calcanéus
stade de pseudarthrose. Aspect dense du fragment passée inaperçue, b) Séquelle d’entorse du Chopart
témoignant d’une nécrose de ce dernier. avec ossification du ligament calcanéo-naviculaire.

126
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

Les luxations En arthro-TDM, l’opacification de l’interligne

sous-talien postérieur peut être physiologique,
Il existe trois types de luxations péritaliennes : alors que l’opacification de l’interligne antérieur
• la luxation talo-crurale isolée (27 % des luxa- est signe de rupture du ligament interosseux
tions du talus, 5 % des lésions traumatiques du talocalcanéen.
talus) ;
• la luxation sous-talienne entre le talus d’une Ces lésions passent souvent inaperçues au stade
part et le bloc calcanéo-pédieux d’autre part aigu et sont diagnostiquées lorsque le patient
(associant luxations sous-talienne et talonavi- consulte pour des douleurs chroniques sous et
culaire), qui est la luxation péritalienne la plus prémalléolaires latérales.
fréquente (61 % des luxations péritaliennes,
10 % des lésions du talus) ;
• l’énucléation du talus (associant luxation talo-
crurale, luxation sous-talienne et luxation ta-
lonaviculaire), (12 % des luxations péritalien-
nes, 2 % des lésions traumatiques taliennes).

Le pronostic de ces lésions péritaliennes est re-

lativement bon, le risque de nécrose est évalué à
4 % et celui d’arthrose à 31 % [16]. En cas d’énu-
cléation du talus par contre, le pronostic fonction-
nel est très mauvais, avec 50 % d’infection post- a
opératoire du fait de l’ouverture presque constan-
te, 90 % de nécrose du talus, et une évolution
fréquente vers l’arthrose [16].

La stabilité de l’articulation sous-talienne est

liée au ligament calcanéo-fibulaire et au ligament
interosseux talocalcanéen (ancien ligament en
“haie”). D’après certains auteurs, le tiers des en-
torses graves de l’articulation talocrurale s’ac-
compagne d’une instabilité sous-talienne. Il est
difficile d’explorer les laxités sous-taliennes iso-
lées. Sur les clichés standard, on recherchera un
fragment osseux dans l’interligne sous-talien.
L’infiltration du sinus du tarse est un signe indi-
rect d’atteinte de la sous-talienne visible en écho-
graphie (fig. 12). L’IRM permettrait la mise en
b
évidence directe de l’interruption du ligament in- Fig. 12 : Echographie du sinus du tarse. a) aspect échogra-
phique normal avec graisse bien échogène, b) infiltration de
terosseux talocalcanéen, mais n’est pas effectuée ce dernier témoignant d’une atteinte de l’articulation sous-
actuellement en urgence. talienne.

127
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les urgences traumatiques juger de sa réductibilité en flexion plantaire qui

tendineuses conditionne la prise en charge. L’échographie a
montré une sensibilité de 100 % et une spécificité
Tous les tendons peuvent être touchés par un de 83 % pour différencier rupture complète et rup-
traumatisme que ce soit par traction excessive ou ture partielle [18] (fig. 13). Elle permet, en outre,
choc direct. Nous ne parlerons ici que des attein- la recherche d’un plantaire grêle qui pourra être
tes les plus fréquentes. prélevé par le chirurgien afin d’effectuer la répara-
tion du tendon. L’IRM est inutile à la phase aiguë et
souvent réservée au bilan pré chirurgical.
Le tendon calcanéen

Le tendon calcanéen, formé par la confluence

des deux gastrocnémiens et du muscle soléaire,
est le plus large tendon du corps humain. Les rup-
tures sont le plus souvent secondaires à une acti-
vité sportive chez des sujets d’âge moyen (entre 30
et 50 ans), souvent des hommes (sex-ratio de 5/1
pour les ruptures complètes) [17]. La partie du
tendon d’Achille la plus susceptible de se rompre
est située de 2 à 6 cm en amont de son insertion
sur le calcanéus, cette zone étant plus fragile, car a
moins bien vascularisée. Le lupus érythémateux
disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, le diabète,
la goutte ainsi que la prise de fluoroquinolones
sont des facteurs prédisposant. Le mécanisme est
le plus souvent un traumatisme indirect, par dorsi-
flexion forcée brutale du pied alors que les mus-
cles gastrocnémiens et le soléaire sont contractés.

b
L’examen clinique fait le diagnostic de rupture
du tendon calcanéen dans la majorité des cas, Fig. 13 : Echographie en coupe longitudinale d’un tendon
20 % passent cependant inaperçues. Si un doute calcanéen post-traumatique douloureux. a) rupture partielle
visible sous la forme d’une petite zone hypoéchogène de la
persiste, l’échographie peut confirmer le diagnos- partie profonde du tendon (tête de flèche), b) rupture com-
tic. En cas de rupture complète, on peut visualiser plète (flèches).

un défect tendineux focal entre les berges rom-

pues parfois difficiles à individualiser. En effet,
l’espace peut être comblé par le matériel hétéro-
gène de l’hématome et des fibres dilacérées. On
s’attachera alors à rechercher une concavité de la Les tendons fibulaires
graisse sous-cutanée faisant saillie dans le tendon,
un cône d’ombre postérieur correspondant aux Les tendons long et court fibulaires permettent
berges tendineuses et la présence d’un tendon la pronation et l’éversion du pied et contribuent à
plantaire grêle isolé [18]. L’écart entre les berges la stabilité externe de la cheville. Ils cheminent en
tendineuses doit être mesuré en dynamique pour arrière de la malléole latérale formant autour d’el-

128
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

le une courbe de 90°, maintenus dans leur position ou signes indirects à type d’œdème intra-osseux
par un rétinaculum épais. Les gaines du court et en IRM du tubercule fibulaire, de la face latérale
du long fibulaire sont communes à leur partie hau- du calcanéus ou du cuboïde [20].
te, puis elles se divisent et deviennent indépen-
dantes en dessous du rétinaculum inférieur. La La luxation des fibulaires est secondaire soit à
plupart des pathologies des fibulaires peuvent sur- un choc direct, soit à une entorse complexe asso-
venir dans les suites d’entorses en varus ou après ciant flexion dorsale, varus et inversion du pied.
fracture du calcanéus. Sur les clichés standard, on s’attachera à recher-
cher un petit décollement périosté postérieur de la
Les tendinopathies fissuraires affectent surtout malléole latérale (fig. 14). L’échographie, grâce
le court fibulaire en regard de la face postérieure aux manœuvres dynamiques d’éversion contra-
et inférieure de la malléole latérale. La laxité chro- riée, montre la luxation ou la subluxation des ten-
nique de la cheville après entorse en constitue une dons sur le versant antérolatéral de la malléole
étiologie fréquente. latérale [21]. L’interruption du rétinaculum peut
SOBEL a classé ces fissures du court fibulaire en être mise en évidence, mais plus fréquemment on
4 stades :
• Stade 1 : le tendon est aplati, déformé sur le
versant postérieur de la malléole, il s’enroule
autour du long fibulaire.
• Stade 2 : apparition d’une zone d’amincisse-
ment centrale
• Stade 3 : apparition d’une fissuration longitu-
dinale séparant le tendon en deux.
• Stade 4 : la fissuration longitudinale dépasse
2 cm.

Le fragment antérieur peut éventuellement se

luxer en avant et en dehors de la malléole
latérale.
Les lésions du tendon long fibulaire sont sou-
vent associées à une lésion du tendon court fibu-
laire au niveau du tunnel rétromalléolaire [19].
Les lésions isolées du long fibulaire surviennent
plus distalement, au niveau du tubercule fibulaire
ou de la réflexion du tendon sous la face inféro-
latérale du cuboïde. Le déplacement d’un os pero-
neum (os sésamoïde enchâssé dans 25 % des TLF)
ou un diastasis interfragmentaire, lorsqu’il est
fracturé, doit faire suspecter la rupture tendineuse
sur les radiographies standard. Ces tendinopathies
fissuraires bénéficient très largement de l’apport
de l’échographie en première intention et de l’IRM
Fig. 14 : Décollement cortico-périosté postérieur de la mal-
pour leur diagnostic : anomalie morphologique, léole latérale témoignant d’une atteinte du rétinaculum des
anomalie d’échogénicité ou de signal, hyperhémie, fibulaires (flèche).

129
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

visualise un épaississement ou une fracture d’une Les urgences osseuses

écaille de la métaphyse fibulaire distale par avul-
sion du rétinaculum [2] (fig. 15). En cas de su- Les fractures bi-malléolaires
bluxation chronique, le rétinaculum fibulaire su-
périeur décollé peut s’accompagner d’une poche Les fractures des malléoles sont fréquentes (en
paramalléolaire antéro-latérale. Cette dernière est particulier celle de la malléole latérale), en 3e posi-
parfaitement mise en évidence en IRM sur les sé- tion après les fractures de l’extrémité supérieure
quences axiales en pondération T2. L’IRM (rare- du fémur et les fractures de l’extrémité inférieure
ment effectuée en phase aiguë) pourra également du radius. Articulaires, elles peuvent compromet-
montrer un œdème osseux malléolaire latéral [2] tre l’avenir fonctionnel de l’articulation talo-cru-
et une gouttière rétromalléolaire peu creusée. rale. La cheville peut être modélisée par un anneau
dans lequel os et ligaments jouent le rôle de
maillons d’une chaîne ayant pour but de maintenir
la stabilité. En cas de rupture d’un seul maillon
(une seule malléole par exemple), la cheville est
stable (fig. 16). À partir de deux ruptures, il y a
instabilité et une luxation de l’articulation talo-
crurale est possible. Il peut s’agir d’une fracture
bi-malléolaire ou d’une fracture d’une malléole as-
sociée à une lésion ligamentaire controlatérale (ou
tibiofibulaire).

Sur des radiographies, il est facile de déterminer

l’instabilité en cas de fracture des 2 malléoles, ce
qui est moins évident en cas de ruptures ligamen-
taires qui peuvent passer inaperçues. Il existe plu-
sieurs classifications lésionnelles fondées soit sur
Fig. 15 : Echographie de la région postérieure de la malléole
latérale montrant une luxation du tendon du long fibulaire le mécanisme lésionnel, soit sur la hauteur du trait
(flèche) avec un épaississement du rétinaculum et lame li- de fracture fibulaire (Tableau 2, fig. 17).
quidienne (tête de flèche).

Tableau 2 : Classifications des fractures bi-malléolaires

Basée sur le mécanisme lésionnel et sur la séquence des lésions attendues. Elle
Classification de Lauge-Hansen [22] définit 3 mécanismes : supination-adduction, supination-rotation externe et prona-
tion-rotation externe.
Développée pour guider le traitement chirurgical des fractures de cheville. Les types
de fractures sont définis par le niveau du trait de fracture sur la fibula : le type A en
Classification de Danis et Weber dessous de la syndesmose (en dessous de l’articulation talo-crurale), le type B au
niveau de l’articulation talo-crurale (niveau de la syndesmose) et le type C au-des-
sus de la syndesmose.
Utilisée en France, elle relie mécanisme et hauteur du trait sur la fibula par rapport
Classification de Duparc et Alnot
aux tubercules tibiaux

130
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

a b

Fig. 16 : c
a) Schéma modélisant la cheville par
un anneau dans lequel os et ligaments
jouent le rôle de maillons d’une chaîne
ayant pour but de maintenir la stabilité,
b) Rupture d’un maillon par fracture de
la malléole latérale, la cheville est stable,
c) Fracture de la malléole latérale et en-
torse grave du LLI (deux ruptures), il y a
instabilité et une luxation de l’articulation
talo-crurale est possible.

Les fractures du pilon tibial En cas d’atteinte partielle du pilon, ces fractures
sont dites marginales, l’un des rebords du pilon
Les fractures du pilon tibial sont des fractures restant attenant à la diaphyse tibiale. Dans les trau-
articulaires qui présentent un risque élevé d’arth- matismes sévères par compression axiale survien-
rose secondaire. Le mécanisme lésionnel est sou- nent des fractures complexes avec comminution
vent une chute d’un lieu élevé, le talus agissant métaphysaire et désolidarisation complète de l’épi-
comme un bélier venant percuter le toit de la mor- physe. Environ 20 % de fractures du pilon tibial
taise tibiofibulaire. Il en résulte une fracture du sont ouvertes, avec un risque accru d’infection. Le
pilon tibial dont le type dépend du degré de flexion/ scanner est très utile en vue du traitement chirurgi-
extension du talus dans l’articulation talo-crurale cal. La classification distingue cinq types de fractu-
au moment de l’impact. res dépendant du mécanisme lésionnel (fig. 18).

131
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b

Fig. 17 : a) Classification de Lauge-Hansen, b) Classification de

Danis et Weber, c) Classification de Duparc et Alnot.

132
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

a b

c
e

Fig. 18 : Les différentes fractures du pilon tibial :

a) Fracture marginale antérieure, b) Fracture
d marginale postérieure, c) Fracture bi-marginale,
d) Fracture supra-malléolaire à propagation arti-
culaire, e) Fracture sagittale.

Les fractures du talus La majorité de la surface du talus est recouverte

de cartilage et de ce fait sa vascularisation est pau-
Les fractures du talus sont les deuxièmes du tar- vre, assurée par deux pédicules, un antérieur et un
se en fréquence (après le calcanéus). Si la mortaise postéro-interne. Ces fractures auront donc un fort
le protège des chocs directs, il est soumis aux chocs potentiel de pseudarthrose et de nécrose. Chaque
indirects par transmission des forces lors d’un partie anatomique du talus peut être affectée.
traumatisme violent (AVP ou chute d’un lieu élevé).
Ces fractures sont fréquemment associées à celles
du calcanéus, de la malléole médiale et du rachis.

133
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les fractures du col

Les fractures du col sont les plus fréquentes

(50 %) et surviennent le plus souvent chez l’hom-
me d’âge moyen. Le mécanisme lésionnel est une
dorsiflexion brutale (lors d’une chute ou d’un
AVP), entraînant un contact entre la marge anté-
rieure du pilon tibial et le sillon dorsal du col du
talus. Elles peuvent être non déplacées ou dépla-
cées. Dans ce dernier cas, elles sont associées à
des luxations ou subluxations sous-taliennes.

La principale complication est l’ostéonécrose, Fig. 19 : Densification du corps du talus dans les suites d’une
pouvant atteindre 75 % des traumatismes du talus fracture du col témoignant d’une ostéonécrose. Notez la ra-
réfaction osseuse dystrophique de la tête signifiant la vitalité
[23] (la majorité de la vascularisation du corps du
de cette dernière.
talus étant apportée via le col) [24]. Cette dernière
survient habituellement plusieurs semaines après
le traumatisme. On la suspecte lorsqu’il existe une L’apparition d’un cal vicieux est fréquente, entre
absence de raréfaction dystrophique sur la radio- 9 et 36 % selon les séries [30, 31]. Il engage le pro-
graphie suivie quelques semaines plus tard d’une nostic fonctionnel par le développement d’une
densification de la portion nécrosée (fig. 19). L’IRM arthrose sous-talienne secondaire. La fréquence
reste l’examen le plus performant pour dépister des pseudarthroses quant à elle varie de 0 à 12 %
précocement l’évolution vers cette nécrose. [25, 32].

Hawkins a présenté en 1970 une classification

en trois types basée sur l’analyse radiographique Les fractures du corps
qui est la plus utilisée dans la littérature interna-
tionale [25] (tableau 3). Elle a l’avantage d’être Elles représentent 10 à 25 % des fractures du ta-
simple reprenant la topographie du trait, l’impor- lus. Il s’agit d’une fracture articulaire dont le pro-
tance du déplacement et l’état des articulations nostic est lié à la restitution de la congruence arti-
adjacentes. Elle permet d’évaluer le risque d’os- culaire. La fracture résulte d’un mécanisme en
téonécrose. Plus le déplacement du corps du talus compression entre le tibia et le calcanéus. Il s’agit
est important plus le risque d’ostéonécrose est en général d’une chute d’un lieu élevé [33]. Son
élevé [26-29]. association à d’autres lésions est fréquente [32].

Tableau 3 : Classification d’Hawkins et risque d’ostéonécrose des fractures du col du talus en fonction du stade

Aspects radiographiques Risque d’ONA

Type I Fracture non déplacée du col à trait transversal 0-13 %
Type II Fracture déplacée du col associée à une luxation de l’articulation sous-talienne 20-50 %
Type III Fracture déplacée associée à une luxation des articulations sous-talienne 69-100 %
et talocrurale correspondant à l’énucléation du talus
Type IV Fracture déplacée associée à une luxation de l’articulation talonaviculaire Haut

134
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

Les principales complications sont l’ostéonécro- diale. La mobilisation active de l’hallux est doulou-
se, la pseudarthrose, le cal vicieux et l’arthrose se- reuse comme pour l’atteinte du tubercule latéral.
condaire. L’ostéonécrose varie entre 25 et 90 % se-
lon le type de fracture [34] : 25 % pour les fractures Les principales complications sont la pseu-
non déplacées, 40 à 50 % pour les fractures dépla- darthrose, une ténosynovite, voire une rupture
cées et 90 % pour les fractures luxations. Alors que partielle ou complète du tendon long fléchisseur
la pseudarthrose est rare, le cal vicieux est fréquent, de l’hallux [37].
secondaire à une mauvaise réduction. L’évolution
vers l’arthrose est très fréquente (75 % des cas) du
fait du caractère articulaire de cette fracture [34]. Les fractures du calcanéus

Les fractures du calcanéus représentent 1 à 2 %

Les fractures de la tête de l’ensemble des fractures. C’est le traumatisme
du tarse le plus fréquent, puisqu’il représente 60 %
Fracture rare, elle représente 5 à 10 % des frac- de toutes les lésions du tarse [38]. Il existe deux
tures du talus. Souvent articulaire, son risque de sous types de fractures : les fractures extra-articu-
nécrose est faible du fait de sa vascularisation. Elle laires pour lesquelles la radiographie standard
résulte d’un mécanisme en compression. Elle peut peut être suffisante, et les fractures articulaires at-
être accompagnée d’une subluxation de l’articula- teignant la surface articulaire postérieure thalami-
tion talonaviculaire, voire d’une fracture du navi- que, qui sont les plus fréquentes (75 % des fractu-
culaire. Sa principale complication est l’arthrose. res du calcanéum) et qui nécessitent un bilan pré-
cis tomodensitométrique. Ces traumatismes sont
généralement secondaires à une chute directe (ac-
Les fractures du processus postérieur cident de travail, tentative de suicide) ou lors d’un
accident de la route à haute énergie. Les fractures
Le processus postérieur est formé de 2 tubercu- ouvertes sont rares (3 à 4 % des cas) [30]. Les lé-
les (médial et latéral). Les fractures affectent es- sions sont bilatérales dans 20 % des cas. Il existe
sentiellement le tubercule latéral. Le mécanisme 3 principales classifications :
est soit un mouvement en flexion plantaire forcée • La classification de Duparc, basée sur la radio-
jusqu’au contact avec la marge tibiale postérieure, graphie standard, a une valeur pédagogique,
soit un mouvement en flexion dorsale ; le méca- mais ne permet pas d’appréhender l’enfonce-
nisme est alors un arrachement par traction sur le ment thalamique.
ligament talofibulaire postérieur [35]. La sympto- • La classification d’Utheza (fig. 20) est égale-
matologie clinique est comparable à celle d’une ment utilisée en France. Elle a été tirée de
entorse de cheville avec une douleur souvent ré- constatations anatomiques peropératoires,
tro-malléolaire latérale et sous-talienne. Une dou- puis a été validée par une étude tomodensito-
leur provoquée par la flexion active du gros orteil métrique avec reconstruction tridimension-
est évocatrice du diagnostic. Sur la radiographie nelle. Elle se limite à l’étude des fractures tha-
de profil, il faut différencier une fracture du pro- lamiques avec enfoncement et n’envisage pas
cessus postérieur d’un os trigone (os accessoire). les fractures non déplacées ou luxées [39].
Elle permet une analyse simple des déplace-
La fracture du tubercule médial est plus rare ments thalamiques par rapport au trait fonda-
[36]. Le retard diagnostique est fréquent. La symp- mental, définissant des principes simples de
tomatologie douloureuse est rétro malléolaire mé- réduction et d’ostéosynthèse.

135
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 20 : La classification d’Uthéza : Dépend du trait fondamental qui correspond au trait historique de fracture cisaillement de
Palmer. Ce trait fondamental a trois situations possibles par rapport à la surface articulaire talaire postérieure, qui définissent les
trois types des fractures thalamiques : Type I : la fracture verticale. Le trait fondamental est médial, il n’existe alors qu’un unique
fragment thalamique latéral, qui est par définition verticalisé. Type II : la fracture horizontale. Le trait fondamental est latéral, il
n’existe alors qu’un unique fragment thalamique médial qui est par définition horizontalisé. Type III : La fracture mixte : Le trait
fondamental est le plus souvent médian, dans environ 2/3 des cas ; il existe alors un fragment thalamique médial horizontalisé
et un fragment thalamique latéral verticalisé, associant les deux déplacements élémentaires. Le trait accessoire est un trait de
fracture inconstant, situé en dedans du trait fondamental. Ces deux traits : fondamental et accessoire permettent de préciser
dessous-groupes aux formes fracturaires précédemment définies. Ils définissent les trois formes fracturaires, et cinq types de
fractures thalamiques : les fractures verticales, les fractures horizontales à un trait, les fractures horizontales à deux traits, les
fractures mixtes à un trait et les fractures mixtes à deux traits.

• La classification de Sanders est largement ainsi qu’à l’estimation du pronostic. Contrai-

utilisée dans les pays anglo-saxons. Elle est rement à la classification d’Utheza, Sanders
basée sur l’analyse des traits de fractures prend en compte le degré de comminution.
proposée par Sœur et Rémy sur des coupes La classification de Sanders présente un inté-
tomodensitométriques coronales et sagitta- rêt pronostique : les stades III conduisant 5,5
les, et compte le nombre de fragments et de fois plus souvent à une arthrodèse que les
traits thalamiques (fig. 21) [40]. Dans cette autres stades [41].
classification, le trait unique thalamique laté-
ral n’existe pas. Des études ont montré que La principale complication des fractures du cal-
cette classification avait une bonne reproduc- canéus est l’arthrose sous-talienne par incon-
tibilité interobservateur et qu’elle apportait gruence articulaire ou déviation en varus de l’ar-
une aide à la prise en charge thérapeutique rière-pied qui complique surtout les fractures

136
 Les traumatismes graves ou méconnus de la cheville et de l’arrière-pied

Fig. 21 : La classification de SANDERS comp-

te le nombre de fragments et de traits thala-
miques. Elle prend en compte le degré de
comminution. Type I : Toutes les fractures ar-
ticulaires non déplacées. Type II : fracture sé-
paration (2 fragments) : Fractures articulaires
déplacées à deux fragments séparent un frag-
ment antéro-interne dit sustentaculaire (com-
prenant la grande apophyse, le sustentaculum
tali, et une partie de la surface thalamique),
d’un deuxième fragment postéro-externe dit
tubérositaire (comprenant le reste du calca-
néum). Type III : fracture séparation/enfon-
cement (3 fragments) : Fractures articulaires
déplacées à trois fragments, avec fragment
central enfoncé, détache en plus, dans le frag-
ment postéro-externe, un fragment supérieur
cortico-thalamique. Type IV : Fractures à qua-
tre fragments articulaires (très comminutives,
très mauvais pronostic).

non opérées ou mal réduites. Les cals vicieux ex- aux urgences. Certaines lésions dont le diagnostic
tra-articulaires des fractures déplacées peuvent est négligé pourront avoir des conséquences fâ-
être responsables de pied “en piolet”, de conflits cheuses pour le maintien des capacités fonction-
avec la malléole latérale et de tendinopathie des nelles du patient. Un bilan initial d’imagerie stan-
fibulaires. dard de qualité et une lecture rigoureuse permet-
tront d’éviter les erreurs diagnostiques. On pourra
en fonction du mécanisme lésionnel et de l’exa-
Conclusion men clinique poursuivre les investigations com-
plémentaires (échographie, TDM ou IRM) afin
La pathologie traumatique de la cheville et de d’assurer au patient une prise en charge optimale
l’arrière-pied est un motif fréquent de consultation à la phase aiguë.

137
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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139
 La boiterie aiguë de l’enfant

S. Ferey

Introduction En fonction de l’âge

La boiterie est un symptôme fréquent qui pose Entre 1 et 3 ans

un problème diagnostique différent en fonction de
l’âge du patient. C’est un motif de consultation Il s’agit de la tranche d’âge qui pose le plus de
aux urgences ou au cabinet, conduisant toujours problèmes. En effet, l’enfant boîte mais ne pourra
l’enfant chez le radiologue. Le fil chronologique pas décrire l’origine de sa douleur : jambe, rachis,
sera conducteur pour bâtir une stratégie d’image- hanche ? À cette première difficulté s’ajoute l’ab-
rie et proposer le bon examen au bon moment. La sence de collaboration du jeune patient [2, 4] !
liste des causes est longue : traumatisme, patholo-
gie infectieuse ou inflammatoire, lésion osseuse Dans cette tranche d’âge, deux étiologies domi-
focale tumorale… L’objectif de cet article est de nent : les infections ostéoarticulaires et les fractu-
hiérarchiser les différents examens d’imagerie res du tibia [4, 5]. Le tableau classique de la frac-
pour arriver au diagnostic. ture du tibia est un traumatisme parfois passé ina-
perçu au toboggan ou dans un lit à barreau. Le
bilan radiologique initial comprend un cliché de
Affirmer la boiterie bassin de face et en incidence de Lauenstein, et un
cliché de jambe de face et de profil. La fracture
Il faut différencier la boiterie du trouble de la dé- spiroïde du tibia est la plupart du temps facilement
marche, ce dernier étant le plus souvent bilatéral et diagnostiquée (fig. 1a et b), mais des traits de frac-
la plupart du temps en rapport avec l’évolution de tures très fins (fracture en cheveu) peuvent passer
la morphologie des membres inférieurs. Un trou- inaperçus. Si la fracture n’est pas visualisée sur la
ble de la démarche peut également être le signe radio initiale, un cliché à 10 jours permet alors de
d’appel d’une pathologie neuromusculaire qu’il est poser le diagnostic en montrant l’apparition d’ap-
indispensable de reconnaître [1]. L’examen clini- positions périostées (fig. 2). L’échographie à cet
que doit être rigoureux associé à un bon interroga- âge n’a de valeur que si on trouve un épanchement
toire pour d’ores et déjà proposer une orientation [6]. Celui-ci peut être présent lors d’une ostéomyé-
diagnostique ; cette partie de la prise en charge est lite, mais son absence ne permet pas d’éliminer ce
aussi du domaine du radiologue et peut considéra- diagnostic.
blement aider à poser un diagnostic [2, 3].

141
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 2 : Radio de jambe à J8, boiterie, bi-

lan initial normal, à J8 apparition d’une
apposition périostée.

Quand le bilan radiologique initial est normal, le

problème reste entier : rachis, bassin, membre in-
férieur ? Le schéma classique proposait de réaliser
une scintigraphie osseuse pour localiser une éven-
tuelle atteinte, l’imagerie en coupe était ensuite
b réalisée sur le site lésionnel. La modification du
Fig. 1a et b : Garçon de 2 ans, boiterie. Radio de jambe
parc des installations IRM ces dernières années
gauche face et profil : fracture spiroïde du tibia gauche. permet aujourd’hui de proposer une alternative.

142
 La boiterie aiguë de l’enfant

spondylodiscite (à l’IRM : atteinte des plateaux

vertébraux en miroir et des tissus mous et éven-
tuellement du fuseau paravertébral) [8] (fig. 4). La
présentation clinique de l’ostéomyélite peut être
trompeuse, en particulier dans le cas d’infection à
Kingela Kingae qui est devenu le premier germe
responsable d’ostéomyélite chez l’enfant de moins
de deux ans [9]. L’ostéomyélite est une urgence
thérapeutique, l’IRM est indispensable pour faire
le diagnostic, localiser l’atteinte, confirmer l’at-
teinte osseuse, mettre en évidence un abcès, et fi-
nalement guider la prise en charge chirurgicale.
Attention, une maladie inflammatoire (arthrite ju-
vénile) peut se révéler à cet âge.

Fig. 3 : 3 ans, boiterie, exemple de séquence 3D STIR

(IRM Avento), avec grand champ de vue : rachis et bas-
sin. Il s’agissait d’une ostéomyélite de hanche gauche.

En effet, on peut réaliser une IRM d’emblée en uti-

lisant un large champ de vue permettant, chez le
petit, d’étudier le rachis lombaire et le bassin en
une acquisition de quelques minutes (fig. 3). On
peut utiliser une séquence STIR initiale, éventuel-
lement 3D, pour orienter le reste de l’examen sur
le site lésionnel identifié. Le protocole compren-
dra des séquences STIR (selon les machines, des
séquences 3D sont disponibles avec de grands
FOV), des séquences T2, T1, puis éventuellement
T1 Fat Sat après injection de gadolinium. Dans Fig. 4 : Fille de 4 ans, IRM du rachis, coupe sagittale T1 fat
sat post-injection de gadolinium : Diminution de la hau-
cette tranche d’âge, les infections ostéoarticulai- teur discale, petit abcès postérieur fusant du disque avec
res dominent [7]. Il faut également penser à la atteinte des corps vertébraux en miroir.

143
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Entre 3 et 10 ans

Le bilan initial comprend toujours des clichés

simples du bassin de face et en incidence de
Lauenstein, et une échographie de hanche pour
rechercher un épanchement intra-articulaire. Il ne
faut jamais se passer des radiographies pour ne
pas méconnaître une lésion osseuse. L’échogra-
phie confirme la présence d’un épanchement, mais
ne permet pas de faire le diagnostic différentiel.
L’échographie est aussi un moment de discussion
qui peut permettre de redresser une orientation
diagnostique et, par exemple, de montrer une lé-
sion musculaire (déchirure) [10].
a
À l’issue de ce premier bilan, plusieurs situa-
tions sont possibles :

Situation 1 : Les radios initiales sont

normales, l’échographie montre un
épanchement.

Dans ce cas, le diagnostic probable est une syno-

vite aiguë transitoire, affection aiguë unilatérale
plus fréquente chez le garçon (fig 5 a, b, c). Rete-
nir que la douleur peut être projetée au genou. Il
s’agit d’un diagnostic d’exclusion et la guérison b
est de règle (repos, anti-inflammatoires, voire trac- Fig. 5 a et b : Radio de bassin face et Lauenstein normales,
tion). En l’absence de régression rapide des symp- boiterie chez un garçon de 6 ans.
tômes, il faut évoquer l’ostéochondrite de hanche
qui peut se présenter sous la forme d’une synovite
aiguë transitoire à la phase précoce. Une IRM per-
met de faire le diagnostic [11,12].

En cas de persistance de la symptomatologie, il

faut refaire un bilan radiologique à 6 semaines,
puis une IRM. Dans l’ostéochondrite, l’atteinte est
unilatérale dans la plupart des cas, mais elle peut
être bilatérale ; la prédominance masculine est
nette. Il s’agit d’une nécrose ischémique de la tête
fémorale, retentissant sur le cartilage de croissan-
ce du col fémoral et de la tête. L’évolution est lente
pouvant durer 3 ans, avant une phase de remode- c
lage. À la phase initiale, on retrouve 5 signes ra- Fig. 5c : Echographie de hanche : épanchement intra-articu-
diologiques : laire du côté droit : synovite aiguë transitoire.

144
 La boiterie aiguë de l’enfant

• la fracture sous-chondrale en coup d’ongle,

• la condensation épiphysaire (nécrose),
• l’aplatissement épiphysaire,
• l’élargissement de l’interligne articulaire (aug-
mentation de l’épaisseur des cartilages),
• l’élargissement métaphysaire, avec des ano-
malies de densité de la métaphyse.

À la phase d’état, le noyau épiphysaire se frag-

mente, l’atteinte métaphysaire est plus marquée
avec un col fémoral court et élargi. À la phase de
réparation, une réossification apparaît, le remode-
lage du col persiste, il reste court et en varus, la
Fig. 6 : Image de synchondrose ischiopubienne variante de
tête fémorale est déformée, aplatie, parfois élar-
la norme.
gie. Le cotyle est également déformé, en rapport
avec les anomalies de la tête. L’IRM à tous les sta-
des est l’examen le plus performant. Elle est réali-
sée avec injection de produit de contraste. L’identi-
fication de critères pronostiques à l’IRM reste à
valider [11, 12, 13]. De même, en cas de récidive
de l’épanchement intra-articulaire, une IRM sera
réalisée pour rechercher des arguments pour une
ostéochondrite ou pour une pathologie inflamma-
toire rhumatismale débutante.

Situation 2 : Les radios sont normales,

l’échographie ne montre pas
d’épanchement.

Dans ce cas, une IRM sera réalisée pour porter

un diagnostic approprié. Certaines structures ana-
tomiques (sacrum, os iliaque) sont particulière-
Fig. 7 : Coupe coronale STIR, atteinte de la synchondrose
ment mal analysées sur les clichés standards et
avec abcès des tissus mous et importante réaction inflamma-
peuvent être à l’origine de faux négatifs du bilan toire dans le cadre d’une ostéomyélite de la synchondrose.
radiologique.

Il faut connaître une variante de la norme de la de l’épine iliaque antéro-supérieure ou du petit

synchondrose ischiopubienne à ne pas prendre à trochanter chez le jeune sportif). Quand le pre-
tort pour une lésion (fig. 6). Attention toutefois à mier bilan radioclinique ne permet pas de déter-
ne pas méconnaître les lésions infectieuses [14, miner l’origine de la boiterie, il faut se poser la
15, 16] (fig. 7) (ostéomyélite de la synchondrose question d’une atteinte dont le point de départ
ilio-ischio pubienne, pyomyosites [17]) ou trauma- n’est pas au bassin. Par exemple, les ostéomyélites
tiques pelviennes (déchirure musculaire, avulsion des pieds sont un piège, souvent radiologiquement

145
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

silencieuses au début d’autant que les signes clini- • un kyste anévrysmal ; la lésion est souvent ex-
ques d’infection sont inconstants ; une CRP nor- centrée et souffle les corticales,
male n’élimine pas non plus le diagnostic d’ostéo- • une bande claire métaphysaire fait rechercher
myélite. En cas de symptomatologie à point de de principe une leucose ou des métastases de
départ du pied, l’IRM permet également de poser neuroblastome,
le diagnostic adéquat. • une étiologie infectieuse réalise un aspect ra-
diologique identique à un Ewing ou à un gra-
nulome éosinophile,
Situation 3 : les radiographies sont • une cause traumatique : arrachement apophy-
anormales. saire (petit trochanter), fracture de fatigue.

Il peut y avoir des signes osseux d’une lésion

tumorale, infectieuse, ou d’une ostéochondrite Après 10 ans
primitive.
En plus des étiologies citées pour le groupe
Toutes les tumeurs osseuses peuvent se révéler d’âge précédent, il faut retenir le glissement épi-
par une boiterie. Les lésions agressives sont sou- physaire ou épiphysiolyse [22] (fig. 8).
vent évocatrices d’emblée sur les radios standard
avec une zone lytique irrégulière, une rupture de Il s’agit d’un glissement progressif ou aigu de
la corticale et une réaction périostée. Dans ce cas, l’épiphyse fémorale supérieure sur le col. Elle sur-
une IRM est indiquée en urgence pour faire le bi- vient souvent en fin de croissance, moment où la
lan locorégional de la lésion avant la biopsie physe est plus fragile, en période pré-pubertaire.
chirurgicale. C’est une pathologie trop souvent méconnue. Le
traitement est simple s’il est réalisé précocement,
Entre 5 et 15 ans, les deux principales tumeurs mais le délai moyen de prise en charge chirurgi-
osseuses primitives malignes sont l’ostéosarcome cale est encore autour de 3 mois avec le risque
et le sarcome d’Ewing [18]. Un “coup d’ongle” à d’une épiphysiolyse à grand déplacement (situa-
l’angle supéro-externe de la tête fémorale fait évo- tion à haut risque de nécrose de la tête). Le bilan
quer une ostéochondrite primitive. radiologique comprend les clichés de bassin de
face et, si possible, en incidence de Lauenstein
Une anomalie métaphysaire fait évoquer : permettant d’avoir une vision bilatérale. On peut
• une dysplasie fibreuse (structure osseuse en également réaliser un vrai profil du col, l’incidence
verre dépoli), de profil réalisable étant dépendante de la sympto-
• un granulome éosinophile : image ostéolyti- matologie. Sur le cliché de face, on cherche un
que à l’emporte-pièce [19, 20], élargissement du cartilage de conjugaison, et sur
• un ostéome ostéoïde : c’est un piège diagnos- le profil, on voit un décrochage de l’épiphyse par
tique avec des radios quasi normales lorsqu’il rapport au bord supérieur du col. Un signe à
est situé au niveau du col fémoral ou dans connaître est la diminution de hauteur de la tête
l’arrière-fond du cotyle. En IRM, la réaction fémorale par rapport au côté sain (du fait de la
inflammatoire péri lésionnelle peut être très bascule postérieure). Sur l’incidence de profil le
trompeuse du fait de son intensité. Le CT est glissement est plus évident. On peut tracer la ligne
l’imagerie de référence pour ce diagnostic de Klein : cette tangente au bord supérieur du col
[21]. devient tangentielle au pôle supérieur de l’épiphy-

146
 La boiterie aiguë de l’enfant

se en cas d’épiphysiolyse. Il faut cependant se mé- précisément l’angle tête-col. L’IRM devient l’outil
fier de cette ligne de Klein qui sera faussement de choix, non irradiant, permettant de mesurer
négative en cas de bascule purement postérieure l’angle de bascule et surtout de montrer d’éven-
de l’épiphyse fémorale. Le CT peut être réalisé tuels signes précoces d’atteinte controlatérale
pour évaluer le degré d’épiphysiodèse et mesurer avant la prise en charge chirurgicale, le traitement
“préventif” de l’articulation controlatérale étant
discuté. Dans cette tranche d’âge où l’on retrouve
également les étiologies tumorales, l’imagerie en
coupe à toute sa place. Le pic d’incidence du sar-
come d’Ewing est entre 10 et 15 ans. Les os du
pelvis sont un site lésionnel fréquent. Le principal
diagnostic différentiel est l’ostéomyélite ; il s’agit
d’une lésion lytique hétérogène, avec appositions
périostées et importante extension dans les par-
ties molles, sans image spécifique. Le diagnostic
de certitude est porté sur l’analyse anatomopatho-
logique de la biopsie chirurgicale.

b
Fig. 8 a et b : Radio de bassin Lauenstein et IRM ; coupe sagittale T1. 15 ans, boiterie après une chute négligée : épiphysiolyse
droite à important déplacement postérieur.

147
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Messages à retenir Entre 1 et 3 ans, il faut penser à une fracture

spiroïde du tibia et élargir le bilan radiologique
Authentifier la boiterie avec un examen clinique avec des radios de jambe. En cas de suspicion
ciblé. À tous les âges, le bilan initial comporte au d’ostéomyélite ou de spondylodiscite, une IRM est
minimum des radios de bassin de face et en inci- indiquée.
dence de Lauenstein. Entre 3 et 10 ans, la synovite aiguë transitoire est
un diagnostic fréquent. C’est un diagnostic
L’échographie de hanche permet de confirmer d’élimination.
un épanchement intra-articulaire. Elle ne permet L’épiphysiolyse est un diagnostic important.
pas de faire le diagnostic différentiel. L’IRM est indiquée pour chercher des signes pré-
coces d’atteinte controlatérale.

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148
 Difficultés et apports spécifiques
de la radiographie standard

J.C. Dosch, T. Moser, R. Sanda, G. Bierry, J.L. Dietemann

La prise en charge des traumatismes du rachis Emergency X-Radiography-Utilization Study et la

déclenche invariablement chez le médecin quelle règle canadienne C-CSR pour Canadian Cervical
que soit sa spécialité – urgence, radiologie, chirur- Spine Rule (fig. 1 et 2) [1-4]. Leur application per-
gie, rééducation – des craintes d’autant plus fortes met non seulement une économie de 15 à 40 % de
que le traumatisme a été violent, les douleurs ma- films radiographiques, mais surtout une très net-
jeures, le patient angoissé par une impotence lui te réduction du temps d’attente dans les services
laissant entrevoir un handicap définitif. Le ques- d’admission des urgences. Malgré ces avantages
tionnement concerne l’intégrité du rachis à pré- et une valeur scientifique indiscutable, force est
server sa triple fonction de statique, de mobilité et de constater un réel manque d’adhésion de la
de protection des structures neurologiques. L’ima- part de la communauté médicale pour toutes sor-
gerie, après l’examen clinique, est censée y répon- tes de raison. Dommage, car ces règles bien en-
dre. Reste à voir où, quand et comment la mettre seignées et bien appliquées protègent juridique-
en œuvre, sachant que ces accidents surviennent ment le médecin et mettent le patient à l’abri
souvent au plus mauvais moment quand les pla- d’une lésion significative.
teaux techniques sont déjà occupés, généralement
la nuit lorsque les équipes sont réduites, presque Une imagerie du rachis cervical n’est requise que si au
toujours en l’absence du spécialiste concerné. moins un des signes cliniques suivants est présent :
- douleur spontanée ou provoquée sur la ligne des épineuses
- trouble neurologique
- trouble de la vigilance
De l’utilité des radiographies - signe d’intoxication
- autre traumatisme “pertubateur” *
standard
* Fracture des os longs, traumatisme viscéral, délabrement,
La fréquence des lésions rachidiennes varie en- crush syndrome, brûlure, inaptitude du malade à préciser
un autre traumatisme
tre 1 et 25 % selon la sévérité du traumatisme. Vu
Fig. 1 : Règle NEXUS. Algorithme défini par le groupe amé-
la très forte prépondérance des traumatismes mi- ricain du National-Emergency X-Radiography-Utilization
neurs avec une proportion de lésions générale- Study
ment inférieure à 1 %, des règles de prédiction
clinique ont été établies pour limiter le nombre
de bilans souvent inutiles ou ne répondant qu’à Ces règles de prédiction diagnostique ne sont
des préoccupations purement “médico-légales”. malheureusement pas transposables au rachis tho-
Elles répondent au même souci que celles édic- raco-lombaire en raison du manque de sensibilité
tées pour les entorses de la tibio-talienne ou rè- des signes cliniques [5-7]. Trois éléments sont plus
gles dites d’Ottawa. Deux ont été largement vali- particulièrement mis en cause : l’absence de dou-
dées pour le rachis cervical à savoir : la règle leur spontanée ou provoquée sur la ligne médiane
américaine du groupe NEXUS pour National- en présence d’une lésion peut s’expliquer par le

149
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Canadian - Cervical Spine Rule. Pour patient alerte (score de Glasgow à 15) et stable victime d’un traumatisme cervical

Facteurs de risque élévé imposant des radiographies

Age > 65 ans
Oui
Mécanisme lésionnel dangereux *
Paresthésie des extrémités

Non

Facteurs de risque faible autorisant mobilisation

AVP à faible impact
Patient assis aux urgences
Non Radiographies
Patient ambulatoire depuis l’accident
Début retardé des douleurs
Pas de douleur à la palpation des épineuses

Oui

Possibilité de tourner la tête de 45° vers la droite et la gauche Non

Oui
* Mécanisme lésionnel dangereux
Chute de plus de 1 mètre / 5 marches
Pas de radiographies
Traumatisme axial de la tête / plongeon
AVP à haute vélocité / tonneaux / éjection
Piéton / cycliste / renversés par une voiture
Fig. 2 : Règle C-CSR. Algorithme défini par l’école de Stiell à Ottawa
pour la prescription des radiographies du rachis cervical

rôle protecteur des masses musculaires paraverté- le dépistage des lésions osseuses, et ceci quelle
brales et l’enfouissement des processus épineux ; que soit la sévérité du traumatisme [8-12]. La mé-
l’examen physique ne permet pas d’évaluer la mo- ta-analyse de Holmes donnait 52 % de sensibilité
bilité vertébrale ; les lésions associées dites pertur- à la RS contre 98 % pour le scanner [11]. Une
batrices, en l’occurrence les lésions viscérales et/ou étude plus récente comparant la RS au scanner
les fractures des membres inférieurs y sont nette- multidétecteur confirmait ces données : sensibi-
ment plus fréquentes. Tous ces arguments réunis lité 61 % versus 100 %, 38 % des faux négatifs
plaident pour une imagerie systématique du rachis dont 19 % nécessitaient une intervention chirur-
thoraco-lombaire traumatique. gicale [13]. Les lésions méconnues concernaient
essentiellement les charnières cervico-occipitale
Au total, les radiographies standard (RS) restent et cervico-thoracique. Au vu de ces données, il
largement indiquées ou tout du moins réalisées nous a paru intéressant d’évaluer au plus près
pour la prise en charge des traumatismes mineurs. l’indication des radiographies du rachis cervical
avec, pour objectif, de :
• contrôler la qualité des incidences,
De la difficulté des • préciser leurs limites,
radiographies standard • évaluer la fréquence des lésions vertébrales,
du rachis cervical • proposer, si nécessaire, des conseils pratiques
de prise en charge.
Toutes les données récentes de la littérature
confirment le manque de sensibilité de la RS dans

150
 Difficultés et apports spécifiques de la radiographie standard

Matériel et méthode

Il s’agit d’une série prospective de 100 patients

avec, pour critère d’inclusion, un traumatisme mi-
neur répondant de manière positive aux règles de
prédiction clinique NEXUS. Les enfants de moins
de 16 ans, les patients polycontus et les polytrau-
matisés ont été exclus. Pour chaque patient nous
avons relevé, l’âge, le sexe, la taille, le poids, le sta-
tut clinique. Toutes les radiographies ont été réali-
sées sans contrôle radioscopique, dans une salle
d’urgence, soit sur une table d’os, soit avec un Pot- Fig. 4 : Étude qualité des radiographies cervicales. Répar-
tition des patients en fonction de l’âge : âge des patients en
ter mural, en y mentionnant si elles avaient été fai-
abscisse, nombre de patients en ordonnée.
tes en position debout ou couchée. L’analyse radio-
graphique concernait : le dernier niveau rachidien
identifiable, la qualité de l’incidence — profil strict 8 % obèses. Sur le plan technique, nous avions une
versus profil décalé, en inclinaison et/ou en rota- répartition égale de bilans faits debout et couché
tion —, la présence ou non d’une lésion vertébrale, (fig. 5). Les radiographies de face répondaient
l’existence d’une pathologie associée. dans l’ensemble aux critères d’incidence (face
stricte enfilant les plateaux vertébraux) et de qua-
lité (contraste homogène, absence de flou cinéti-
Résultats que). Les radiographies de profil ne montraient le
rachis cervical en entier – critère de visibilité du
Sur la série globale, on relevait 45 hommes et disque C7-T1 – que dans 60 % des cas. L’incidence
55 femmes. L’âge moyen était de 38,1 ans pour les de profil était parfaite (stricte superposition des
hommes (extrême 18 à 84) et de 40,3 ans pour les processus articulaires droit et gauche) dans 46 %
femmes (extrême entre 16 et 87) (fig. 3). La pyra- des cas, mais présentait respectivement dans 32 %,
mide des âges montrait une répartition bimodale 17 % et 5 % des cas un décalage horizontal par
avec un premier pic autour de 25 ans et un second rotation, un décalage vertical par inclinaison, un
nettement moins élevé autour de 80 ans (fig. 4). Le décalage mixte (fig. 6). Sur le plan diagnostique,
décalage vers la gauche de cette pyramide était on notait 3 % de lésion traumatique, à savoir : une
confirmé par un âge médian à 33,5 contre un âge fracture des pédicules de l’axis de type II selon la
moyen à 38,1. 70 % des patients avaient une mor- classification d’Effendi chez une femme de 74 ans
phologie normale, 19 % étaient de grande taille et (fig. 7), une fracture du processus épineux de C5
chez une femme de 45 ans et une luxation unilaté-

Série
Homme Femme
complète
Debout Couché
Nombre 100 45 55
Nombre 50 50
Age moyen 39.09 38.07 40.33
Age moyen 32 46
Médiane 33.5
H/F 28/22 27/23
Extrêmes 16-87 18-84 16-87
Fig. 5 : Étude qualité des radiographies cervicales. Réparti-
Fig. 3 : Étude qualité des radiographies cervicales. tion des patients en fonction du positionnement debout (a)
Répartition des patients en fonction du sexe. ou couché (b).

151
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b c d
Fig. 6 : Étude qualité des radiographies cervicales. Aspect qualitatif de l’incidence de profil. Profil strict (a), dédoublement hori-
zontal des processus articulaires par rotation (b), dédoublement vertical par inclinaison (c), dédoublement mixte (d).

a b
Fig. 7 : Fracture des pédicules de l’axis. La radiographie standard de profil (a) démontre de manière associée une fracture de l’arc
postérieur de l’atlas (flèche pleine) et une fracture en tear-drop par extension du corps de C2 (flèche ouverte). Le scanner montre
une aggravation du déplacement (b) et une dislocation rotatoire de type anti-horaire (c).

rale C5-C6 chez un homme de 45 ans. Signalons patient est jeune, plus on dégage de corps verté-
enfin que 22 % des patients présentaient des lé- braux (fig. 8). En l’occurrence, l’âge moyen des
sions arthrosiques. L’analyse multifactorielle patients en fonction du dernier niveau visible était
s’avérait on ne peut plus intéressante. L’âge, indé- respectivement de 83, 54, 45, 34, 28, pour les éta-
pendamment du sexe ou du morphotype, influe ges C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-T1 et T1-T2, ce qui
sur les niveaux vertébraux identifiables. Plus le représente globalement une perte de niveau par

152
 Difficultés et apports spécifiques de la radiographie standard

âgés, 45,76 d’âge moyen contre 32,42. Finalement,

la proportion de radiographies de profil répondant
aux critères de qualité radiographique – profil en
entier jusqu’en C7-T1 avec superposition parfaite
des processus articulaires – n’est que de 25 %, soit
tout juste un malade sur quatre. Dans ce panel,
90 % des patients avaient moins de 50 ans.

Résumé
Fig. 8 : Étude qualité des radiographies cervicales. Réparti-
tion des niveaux dégagés en fonction de l’âge des patients. Au total, il est possible de souligner à partir de
cette étude les points suivants :
• les critères de sélection Nexus ou C-CRS sont
décade après 25 ans. L’état clinique influe sur la fiables, la radiographie conventionnelle rem-
qualité de l’incidence de profil. Dans la série glo- plit parfaitement son rôle de triage chez les
bale, 60 % des profils étaient parfaits. Ce pourcen- patients ambulatoires ;
tage s’élève à 80 % si les radiographies sont faites • chez les patients “alités” de plus de 50 ans, la
en position debout (fig. 9a). Il chute à 40 % si la radiographie conventionnelle n’offre plus de
clinique impose de radiographier les patients en garantie et devrait être remplacée par une ex-
décubitus dorsal ou en position semi-assise ploration scanographique d’emblée, en sui-
(fig. 9b). Ces derniers étaient globalement plus vant les propositions du Nexus ;

Fig. 9 : Étude qualité des

radiographies cervicales.
Répartition des niveaux
dégagés en fonction de la
position debout (a) ou cou-
chée (b).

a b

153
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

• il faut savoir reconnaître les anomalies de po-

sitionnement pour limiter les faux positifs et
les explorations complémentaires coûteuses
inutiles.

De la spécificité des
radiographies standard

Les radiographies standard ont un triple avan-

tage. Contrairement au scanner et/ou à l’IRM, el-
les peuvent être faites debout pour tenir compte
des contraintes en compression axiale. Elles sont
facilement reproductibles et peu irradiantes pour
assurer le suivi évolutif des fractures. Elles appré-
hendent, par l’intermédiaire des clichés dynami-
a b
ques, les instabilités osseuses et/ou ligamentaires.

En urgence

En urgence, ces informations sont souvent né-

gligées dans la mesure où les patients victimes de c d
traumatismes sévères ou graves sont d’emblée pris
en charge par le scanner. Disposer de radiogra-
phies du rachis lombaire debout est une situation
d’exception (fig. 10). Toujours est-il que ce cas il-
lustre parfaitement le caractère instable de certai-
nes burst fractures [14, 15] ou les mauvais résul-
tats cliniques si l’option thérapeutique n’avait pour
fondement que le seul aspect scanographique.
e f
Fig. 10 : Burst fracture instable de L1. Patient victime d’une
chute d’un arbre. Lombalgie sans trouble neurologique. Ra-
En urgence différée diographies standard debout de face (a) et de profil (b). Le
scanner fait en urgence montre une réduction spontanée du
tassement (def) et de la sténose (cef) du fait de la délordose
En urgence différée, les radiographies de contrô- de la charnière thoraco-lombaire en décubitus.
le sont indispensables pour apprécier la qualité
d’une réduction, complète ou incomplète, en parti-
culier pour les rachis traumatiques non neurologi-
ques. En cas de fracture non déplacée, il importe avec toutes les précautions que cela impose : re-
de connaître l’état du segment mobile rachidien. faire au préalable une radiographie debout si le
L’IRM est censée apporter la réponse. Faute de dis- bilan initial a été fait en décubitus, s’assurer de la
ponibilité, on peut être amené à proposer pour le compréhension du patient, rester dans l’arc dou-
rachis cervical des radiographies dynamiques, loureux, proscrire toute mobilité passive. À titre

154
 Difficultés et apports spécifiques de la radiographie standard

d’exemple, on peut ainsi affiner une indication tion et son risque latent de compression médullai-
chirurgicale pour une fracture à trait horizontal de re. Il faut y penser en présence d’un bâillement
la dent de l’axis [16], une fracture des pédicules de discal, un écart interépineux, une fracture d’un os-
C2 type II selon Effendi [17], un spondylolisthésis téophyte, un minime tassement cunéiforme. Un
cervical rotatoire [18, 19]. minimum de 30° de flexion et d’extension est exigé
pour limiter le nombre de faux négatifs [20]. Le
diagnostic d’entorse grave doit être affirmé ou in-
En tardif firmé le plus rapidement possible, classiquement
dans la quinzaine suivant le traumatisme, si l’on
En tardif, les clichés dynamiques en flexion-ex- veut éviter une évolution vers la chronicité ou une
tension sont indiqués si l’on suspecte une atteinte pathologie iatrogène induite par le port prolongé
plus ou moins sévère du segment mobile rachi- d’un collier. Les clichés dynamiques sont à pros-
dien. L’entorse grave cervicale est rare. On estime crire de première intention en urgence. Si le bilan
sa fréquence à moins de 1 %. En l’absence de trai- initial a été fait en décubitus, il devra être précédé
tement, elle évolue progressivement vers la luxa- d’une radiographie de profil debout, sans collier et

a b c
Fig. 11 : Fractures étagées du rachis cervical moyen et inférieur.
Patient victime d’un AVP. Cervicalgie banale. La radiographie de profil faite en urgence en décubitus dorsal (a) est sans particu-
larité. Notez que la vertèbre C7 est mal dégagée. La radiographie de contrôle (b), faite debout le lendemain en vue des clichés
dynamiques, montre (c) une fracture déplacée d’une apophyse articulaire supérieure de C7 (signe du bonnet d’âne, flèches conti-
nues) et un dédoublement des processus articulaires de C4 traduisant une luxation unilatérale C3-C4, flèches discontinues. Ces
lésions contre-indiquent les épreuves dynamiques au profit d’une exploration scanographique.

155
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

en position indifférente (fig. 11). Ce n’est qu’après Conclusion

avoir vu ce cliché que le radiologue confirmera ou
infirmera l’indication. Les complications sont ex- Les radiographies standard en urgence restent
ceptionnelles sous réserve d’une technique rigou- incontournables dans la prise en charge des trau-
reuse : indication ponctuelle et en présence du matismes mineurs du rachis. Leur mise en œuvre
radiologue, patient alerte et coopérant, mouve- peut être gênée par des difficultés d’ordre techni-
ment uniquement actif et limité au secteur indo- que ou l’état clinique du patient. Les anomalies de
lore. Le diagnostic positif repose sur des signes positionnement sont fréquentes. Elles méritent
indirects tels que l’apparition d’une subluxation d’être connues pour ne pas induire des explora-
articulaire de plus de 50 %, une angulation inter- tions complémentaires inutiles. Les radiographies
vertébrale supérieure à 11°, un antélisthésis de après scanner ne sont plus indiquées à titre dia-
plus de 3 mm. En cas de doute, une IRM est sou- gnostique. Par contre, elles restent d’actualité pour
haitable. Les entorses graves lombaires sont en- apprécier la qualité d’une réduction, en particulier
core plus exceptionnelles. À titre personnel, nous pour le rachis traumatique non neurologique. Les
n’avons observé qu’une demi-douzaine de cas sur radiographies dynamiques du rachis cervical éva-
une période de trente ans. Le diagnostic reposait luent, à peu de frais, l’état du segment mobile ra-
sur des sciatalgies en rapport avec un spondylolis- chidien. Elles sont sans risque moyennant des in-
thésis progressif. dications strictes et une technique rigoureuse.

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156
 Base d’interprétation
d’un CT vertébral traumatique

T. Lenoir, C. Dauzac, D. Petrover, P. Guigui

Introduction sont actuellement utilisées, nous restons comme

beaucoup fidèles à la classification de Magerl [2].
Les fractures du rachis sont des lésions fréquen-
tes aux conséquences très variées allant de la sim- En pratique, devant une lésion traumatique du
ple gêne douloureuse à la paraplégie, voire même rachis, il conviendra donc :
au décès. Les lésions du secteur thoracolombaire et • d’analyser l’ensemble des éléments constitu-
lombaire sont de très loin les plus fréquentes, aussi tifs de la vertèbre (lame, pédicule, massifs ar-
nous limiterons notre propos à cette localisation. ticulaires, corps vertébral) et d’en déduire le
caractère stable ou instable de la fracture,
Face à une lésion traumatique du rachis, la • d’apprécier le retentissement de la fracture
sur la taille du canal rachidien,
conduite thérapeutique dépend : du statut neuro-
• de quantifier le retentissement de la fracture
logique du patient, des perturbations constatées
sur la statique rachidienne.
ou potentielles de la fracture sur la statique rachi-
dienne et du caractère, souvent mal défini, stable
Ces trois éléments permettront de préciser au
ou instable de cette fracture.
mieux l’indication thérapeutique : traitement or-
thopédique ou traitement chirurgical.
La notion de stabilité ou, à l’inverse, d’instabilité
d’une fracture doit être comprise comme un risque
de déplacement secondaire, ce déplacement pou-
Les modalités de
vant être immédiat (fracture très instable) ou plus réalisation de l’examen
tardif, souvent progressif et unidirectionnel. Les tomodensitométrique
conséquences de ces déplacements secondaires
sont doubles : neurologiques avec le risque d’ap- Les scanners multibarrettes à balayage hélicoï-
parition d’aggravation de troubles neurologiques dal permettent une exploration du rachis trauma-
(on évoque souvent la notion d’instabilité neurolo- tique dans un temps très réduit. C’est un examen
gique) ; mécaniques avec le risque d’aggravation facilement accessible, disponible et relativement
ou d’apparition d’un trouble de la statique rachi- bon marché. Il est donc possible d’avoir une ima-
dienne touchant le plus souvent le plan sagittal gerie de bonne qualité exempte ou avec peu d’ar-
(cyphose post-traumatique) et responsable de téfacts cinétiques (flou des images provoquées par
douleurs résiduelles. L’analyse tomodensitométri- des mouvements) chez des patients inconscients.
que de l’ensemble des structures rachidiennes lé- C’est un examen autorisé chez des patients por-
sées permettra d’évaluer ces risques. Le regroupe- teurs d’un stimulateur cardiaque ou de clip ferro-
ment au sein de classifications [1-3] des différents magnétique avec une haute résolution spatiale, ce
éléments lésés a permis de standardiser l’analyse qui permet d’obtenir des reconstructions dans les
d’une lésion fracturaire. Plusieurs classifications trois plans de l’espace.

157
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Le patient est allongé sur le dos, les bras placés le où le rachis est exploré en position neutre. L’ana-
long du corps ou au-dessus de la tête, celle-ci étant lyse radiologique d’un scanner sera donc systéma-
immobilisée dans une têtière. Une acquisition en tiquement et impérativement faite sur console de
coupes fines de 1,25 mm d’épaisseur (pitch 1) pour reconstruction permettant une étude multiplanai-
un temps de rotation de 1 sec, est suivie de recons- re du rachis. En l’absence de lésions osseuses ou
truction en coupe de 2,5 mm
d’épaisseur, avec un filtre standard
ou mou et un filtre osseux. L’exa-
men dure moins de 30 secondes
(temps d’installation non compris).

La recherche d’une lésion osseu-

se ne nécessite pas d’injection in-
traveineuse de produit de contraste
iodé. Les reconstructions et l’ima-
gerie 3D ont actuellement totale-
ment remplacé la tomographie, car
plus rapides et ne nécessitant
aucune mobilisation du patient.
Dans le plan axial, l’analyse des
rapports avec le canal rachidien
validera ou non le respect du mur
vertébral postérieur, recherchera
un fragment osseux, voire sa mi-
gration intracanalaire et des lé-
sions de l’arc postérieur (fracture
des pédicules, des lames ou des ar-
ticulaires). Il permet également
l’évaluation des parties molles ex-
tra-rachidiennes. Chez le polytrau-
matisé enfin, l’exploration du ra-
chis doit être complète tant sont
fréquentes les lésions étagées in-
cluant la base du crâne et le bassin
(fig. 1 et 2). Elle peut, par ailleurs,
être couplée à celle du crâne ou de
l’abdomen dans un même temps
d’examen. Les limites du scanner
sont représentées par la difficulté
d’évaluer une fracture horizontale,
mais aussi une subluxation des ar-
ticulaires postérieures dans le plan
axial, y compris avec des recons-
Fig. 1 : Exemple de lésions étagées dans le cadre d’un polytraumatisme, le diagnos-
tructions sagittales dans la mesure tic est ici relativement aisé.

158
 Base d’interprétation d’un CT vertébral traumatique

ligamentaires bien authentifiées, l’existence de si- visualiser la moelle ou les racines en l’absence
gnes médullaires ou radiculaires doit faire prati- d’injection de produit de contraste intrathécal,
quer une IRM, le scanner ne permettant pas de l’IRM ayant remplacé le myéloscanner.

Fig. 2 : Autre exemple de lésions étagées, les fractures de L4 et L1 étaient fa-

cilement identifiables, celles de C2 (fracture des 2 pédicules) et de T9 un peu
moins ; il était également important de bien identifier la fracture du sternum
qui associée à des fractures thoraciques témoigne souvent du caractère très
instable de ces dernières (lésion de type B).

159
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Analyse tomodensitométrique ment du corps vertébral (A1) ; fractures séparation

d’une fracture du rachis du corps vertébral (A2) (fig. 4) ; fracture éclate-
thoracolombaire ou lombaire ment du corps vertébral (A3) ; classique burst
fracture (fig. 5). Il n’existe ici aucun signe de rota-
Analyse tomodensitométrique et tion ni de distraction. Dans ce type de lésions, la
stabilité de la fracture stabilité dépend de l’importance de la déformation
initiale et de l’importance de la comminution du
À l’inverse d’autres [4], la classification de Ma- corps vertébral. Le risque de déplacement secon-
gerl est basée sur le mécanisme lésionnel avec daire est modéré, progressif, unidirectionnel en
trois grands types : cyphose.
• les types A lésions en compression,
• les types B lésions en distraction, Dans les lésions de type B (fig. 6), il existe sur le
• les types C lésions en rotation. En fonction des rachis antérieur, sur le rachis postérieur ou sur les
lésions constatées, chaque type peut être sub- deux, une solution de continuité transversale qui
divisé en sous type, plusieurs types peuvent se traduit par des signes d’écartement ou d’arra-
s’associer au sein d’une même fracture [2]. chement. Il n’existe aucun signe de rotation. En
revanche, il peut exister une translation sagittale
Dans les types A (fig. 3), les lésions touchent es- qui résulte d’une distraction brutale et importante.
sentiellement le corps vertébral : fractures tasse- Ce type de lésion se divise en trois sous types B1

Fig. 3 : Les fractures de type A. En arrière la colonne postérieure peut être normale ou il peut exister une fissuration verticale des
lames, une subluxation horizontale des apophyses articulaires ou une augmentation de l’écart interpédiculaire. La lésion du corps
définit les différents groupes et sous-groupe du type A : A1, fracture tassement ; A2 fracture séparation ; A3, fracture éclatement
(A31 fracture éclatement incomplète, A32, fracture éclatement incomplète avec refend, A33 fracture éclatement complète).

160
 Base d’interprétation d’un CT vertébral traumatique

Fig. 4 : Exemple de fracture de type A2 ; au centre, 3 coupes axiales passant respectivement, de haut en bas, par les massifs
articulaires sus-jacents à la fracture, par les pédicules puis par les massifs articulaires sous-jacents à la fracture ; latéralement
2 coupes sagittales, l’une droite, l’autre gauche. Il existe un trait frontal à direction oblique en avant et à gauche séparant le corps
vertébral. Dans ce type de fracture, il existe un risque important de pseudarthrose par incarcération du disque dans le trait de
séparation sagittale. Ceci peut être une indication à un temps
antérieur premier de synthèse et de greffe ou secondaire de
greffe après stabilisation postérieure. Il n’existe, sur les coupes
passant par les massifs articulaires, aucun signe de distraction,
il s’agit bien d’une fracture de type A.

Fig. 5 : Coupe axiale passant par les pédicules d’une fracture

de type A3 (burst-fracture). Il existe un véritable éclatement du
corps vertébral avec un élargissement de la distance interpédi-
culaire et surtout un refend sagittal de la lame et de l’apophyse
épineuse. Ce type de refend est important à noter, car il existe
le plus souvent à ce niveau une incarcération de la dure-mère et
parfois de radicelles devant rendre très prudente une éventuelle
laminectomie.

161
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 6 : Les fractures de type B ; B1, avec distraction pos-

térieure à prédominance ligamentaire ; B2, avec distraction
postérieure à prédominance osseuse ; B3, avec distraction
antérieure.

Fig. 7 : Exemple d’une fracture de type B2 ; en L2 le trait débute

en arrière à la base des articulaires supérieures (a), traverse les
pédicules (b) se poursuit dans le plateau supérieur puis dans le
avec distraction postérieure à prédominance liga- disque L1-L2 et termine sa course dans la partie antérieure de pla-
mentaire, B2 avec distraction postérieure à pré- teau supérieur de L2 par un fragment marginal antérieur (c, d).

dominance osseuse (fig. 7), B3 avec distraction

antérieure. Dans ces lésions de type B le risque
de déplacement secondaire est élevé et ce, Dans les lésions de type C, il existe à la suite
d’autant plus qu’il existe uniquement des lésions d’une torsion axiale une rupture circonférentielle
discoligamentaires. du rachis (fig. 8). Cette torsion peut se combiner à

162
 Base d’interprétation d’un CT vertébral traumatique

a b

c d

Fig. 8 : Exemple d’une fracture de type C ; la luxation unilatérale d’un massif articulaire associée à une
fracture du massif controlatéral évoque la notion de rotation et de cisaillement (a) ; la comparaison des
reconstructions sagittales droite et gauche confirme la notion de rotation (b, c) ; la reformation coronale
montre le tassement asymétrique du corps vertébral de L2 et les arrachements des coins supérieurs gau-
ches de L1 et L2 (d).

163
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

des degrés divers aux précédents mécanismes de de type A en type B nécessitant le plus souvent un
compression ou de distraction. Le risque de dépla- traitement chirurgical.
cement secondaire est majeur, soudain et incon-
trôlable. Les lésions en rotation peuvent être re-
connues sur un décalage des épineuses, une frac- Les lésions fracturaires et la statique
ture unilatérale des articulaires avec luxation rachidienne
controlatérale, des fractures étagées des apophy-
ses transverses ou des cotes près du rachis, un dé- Le deuxième élément permettant de guider les
placement rotatoire des corps vertébraux, ou une choix thérapeutiques est le retentissement de la
fracture asymétrique des corps vertébraux avec fracture sur la statique rachidienne. Une fracture
arrachement latéral d’un plateau. peut modifier la statique dans les trois plans de
l’espace, le plan antéro-postérieur reste cependant
En pratique, l’analyse doit répondre successive- le plus souvent concerné. L’évaluation de ces mo-
ment à plusieurs questions de gravités croissantes : difications dans le plan antéro-postérieur est tout
• Existe-t-il des signes de rotation ? (si oui, il d’abord locale par l’intermédiaire de la mesure de
s’agit d’un type C) ; la cyphose vertébrale [5], puis locorégionale par
• Existe-t-il des signes de distraction ? (si oui, il l’intermédiaire de la mesure de la cyphose régio-
s’agit d’un type B) ; nale qui prend en compte disque et vertèbre sus-
• Cette distraction est-elle antérieure (B3), pos- et sous-jacente à la fracture. Il est important de
térieure osseuse (B2), ou postérieure ligamen- bien comprendre que ces perturbations doivent
taire (B1) ? être interprétées en fonction de la localisation de
• Quelle est la lésion du corps vertébral : éclate- la lésion. Une cyphose de 10° n’aura pas la même
ment, séparation ou tassement ? signification en L1 où habituellement le segment
T11-L2 est neutre, sans lordose ni cyphose, qu’en
Ainsi, si l’on suit ce cheminement diagnostique, L4 où habituellement il existe une lordose d’au
les fractures de type A apparaissent comme un moins 30° entre L3 et L5 [6]. C’est une des raisons
diagnostic d’élimination, l’important étant, répé- pour laquelle la notion d’angulation régionale
tons-le, de ne pas méconnaître des lésions posté- traumatique (ART) a été créée (fig. 9). Celle-ci est
rieures en distraction transformant une fracture égale à la cyphose régionale constatée moins

Fig. 9 : Évaluation de la défor-

mation locale et locorégionale
(mesure de l’angulation régionale
traumatique). Les valeurs physio-
logiques mentionnées sont tirées
du travail de Vialle et coll. [6].

164
 Base d’interprétation d’un CT vertébral traumatique

l’angulation physiologique du niveau considéré. Il niveau environ la moitié du canal, si ce diamètre

apparaît ainsi que plus la lésion était initialement est réduit de 50 % au plus [9], il paraît nécessaire
cyphosante (le seuil de 15° est en général admis) et d’obtenir une décompression nerveuse : en effet,
plus la lésion était qualifiée d’instable, plus le ris- en l’absence de troubles neurologiques initiaux, le
que de constitution d’un cal vicieux en cyphose est risque est grand d’en voir apparaître au moindre
important. À cela il faut ajouter la notion d’instabi- déplacement secondaire ou même plus tard après
lité potentielle : à un défaut de réduction, une consolidation. Par ailleurs, s’il existe un déficit
comminution importante d’une fracture du corps neurologique d’emblée, la persistance d’une telle
vertébral ou une incarcération d’un disque au sein compression favorise sans doute l’extension de la
d’un trait frontal d’une fracture corporéale expose lésion médullaire secondaire et compromet les
à une perte progressive de réduction et à la consti- chances de récupération [10]. D’autre part, les tra-
tution progressive d’une zone de cyphose. C’est vaux de Willen [9] ont montré qu’un recul du mur
une des indications à un temps antérieur complé- postérieur de 50 % est en règle associé à une rup-
mentaire de greffe (indication mécanique à une ture du ligament vertébral postérieur et à une rota-
greffe antérieure secondaire) [7]. tion du fragment reculé qui compromet ses possi-
bilités de réduction par ligamentotaxis et ses
chances de résorption secondaire spontanée.
L’analyse du canal rachidien

Une lésion traumatique peut rétrécir un

foramen par une luxation unilatérale
d’articulaire par exemple et nécessiter
une réduction pour éviter une souffrance
radiculaire ultérieure. Le risque neurolo-
gique est en fait, surtout dans la partie
centrale du canal, un risque de compres-
sion médullaire ou de compression de la
queue-de-cheval suivant le niveau verté-
bral : le canal rachidien est le plus sou-
vent rétréci par un recul du mur vertébral
postérieur, parfois par des fractures dé-
placées de l’arc postérieur ou par effet de
coupe-cigares des luxations [8]. Ce rétré-
cissement s’évalue en général par la dimi-
nution du diamètre sagittal de ce canal
(fig. 10). Le tissu nerveux occupant à ce

Fig. 10 : Exemple d’évaluation de l’encombrement

du canal rachidien dans une fracture de type A
(moyenne de la taille du canal aux niveaux pédi-
culaires sus et sous-jacents comparée à la taille au
niveau pédiculaire de la vertèbre fracturée).

165
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Conclusion fractures de type A1, le traitement est le plus sou-

vent orthopédique (fonctionnel ou par corset). La
Statuer sur la stabilité de la fracture, sur son re- réduction chirurgicale (à ciel ouvert ou par voie
tentissement sur la statique rachidienne ainsi que percutanée) ne se discutera que pour une ART ini-
sur la taille du canal rachidien, va permettre, en tiale supérieure à 15°. Pour les fractures de type A2
fonction du statut neurologique du patient et du à A31, A32 avec une ART initiale inférieure à 15° et
contexte de survenue du traumatisme, de poser un encombrement intracanalaire inférieur à 30 %,
l’indication thérapeutique la plus appropriée. Glo- le traitement minimal est un traitement par corset.
balement, le chirurgien aura le choix entre deux En fonction du contexte, il sera possible de discu-
méthodes thérapeutiques : le traitement orthopé- ter une chirurgie par voie percutanée : fixation et/
dique et le traitement chirurgical. Les objectifs ou augmentation vertébrale. En cas d’ART initiale
sont ici de réduire la déformation fracturaire, d’as- supérieure à 15° ou d’encombrement intracanalaire
surer une bonne liberté du canal rachidien et de supérieur à 50 %, le traitement sera le plus souvent
stabiliser les lésions à court et long terme. En pré- chirurgical, à ciel ouvert ou par voie percutanée.
sence de troubles neurologiques, le traitement est Pour les fractures de type A33, le traitement est le
dans la très grande majorité des cas chirurgical. plus souvent chirurgical. Il en est de même des lé-
En l’absence de troubles neurologiques, pour les sions de type B et bien évidemment de type C.

Références

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166
 Apport de l’IRM dans la prise
en charge des traumatismes
rachidiens aux urgences

V. Balbi, X. Demondion, L. Vandenbussche, V. Pansini, E. Spas-Defasque, A. Cotten

Les lésions vertébrales traumatiques concernent scanner), mais dont le rachis cervical est anormal
le rachis cervical (21 %), thoracique (33 %) ou en imagerie (discarthrose, ossification ligamen-
lombaire (46 %) et sont multiples dans 38 % des taire, antélisthésis ou rétrolisthésis d’origine dégé-
cas [1]. Leur incidence est relativement faible (64 nérative…). Ce syndrome touche généralement les
cas/an pour 100 000 habitants). Pourtant, les trau- sujets jeunes avec un canal cervical constitution-
matismes rachidiens constituent un motif fréquent nellement étroit et les sujets âgés au rachis cervi-
de consultation aux urgences et les complications cal préalablement rétréci par une cervicarthrose
potentielles d’une lésion passée inaperçue sont (fig. 1).
majeures. L’IRM est de plus en plus utilisée pour
explorer les rachis traumatisés. Pour ce qui nous
concerne, l’arrivée d’une IRM dédiée aux urgen-
ces a sensiblement modifié nos habitudes de prise
en charge des patients.

Le Rachis neurologique

Bilan pronostique

L’IRM constituant le gold standard dans l’étude

des tissus mous (moelle épinière, appareil discoli-
gamentaire), elle est indiquée en urgence en cas
de rachis neurologique sans lésion traumatique
sur les clichés standard ou sur le scanner. Le
SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiogra-
phic Abnormality) associe des signes cliniques
médullaires avec des radiographies et/ou un scan-
ner strictement normal. Ce syndrome affecte es-
sentiellement la population pédiatrique (syndrome Fig. 1 : Syndrome SCIWORET : Patient de
34 ans ayant présenté un traumatisme en flexion
du bébé secoué). Le SCIWORET (Spinal Cord In- extension avec tétraparésie dans les suites. La
jury Without Radiological Evidence of Trauma) est TDM ne montrait aucune anomalie, hormis un
une atteinte médullaire sans lésion osseuse trau- canal cervical étroit, rétréci par une uncodis-
carthrose débutante. L’IRM montre une contu-
matique décelable (sur les radiographies et/ou sion médullaire avec un hypersignal STIR.

167
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

L’IRM permet également une évaluation mor- très péjorative sur le plan de la récupération neu-
phologique et pronostique des lésions médullaires rologique (phénomène de nécrose hémorragique).
(fig. 2 et 3). Celles-ci peuvent être à type de sec- En revanche, les patients ne présentant pas d’ano-
tion, de compression persistante ou de contusion malie de signal intramédullaire (SCIWONA Spinal
passagère secondaire à un traumatisme en hype- Cord Injury Without Neuro-imaging Abnormality)
rextension. La présence d’un hyposignal T2 est relèvent du choc spinal et ont un bon pronostic

Fig. 2 : Patient de 20 ayant présenté un

traumatisme rachidien avec tétraparésie.
La TDM retrouve un tassement de C5,
mais sans recul du mur postérieur pouvant
expliquer la symptomatologie neurologi-
que (a). L’IRM permet le diagnostic d’une
contusion médullaire bien visible sur les
séquences STIR (b).

a b

Fig. 3 : Traumatisme rachidien avec pa-

raparésie. Fracture de l’arc postérieur
de C3 associée à une luxation C3-C4
sur la TDM (a). L’IRM montre bien les
lésions du disque C3-C4, du complexe
ligamentaire postérieur et des corps
musculaires sous la forme d’un hyper-
signal T2 sur la séquence STIR (b). Elle
montre aussi l’absence d’anomalie de
signal médullaire. Le patient récupé-
rera totalement après traitement de la
fracture.

a b

168
 Apport de l’IRM dans la prise en charge des traumatismes rachidiens aux urgences

neurologique (fig. 3). L’autre intérêt de réaliser (fracture d’un corps vertébral, tassement sans
l’IRM en préopératoire est de s’affranchir des arté- recul du mur postérieur, etc.). Elle permet ainsi de
facts liés au matériel d’ostéosynthèse qui peuvent rechercher une cause compressive non visible sur
compliquer le bilan de lésions médullaires réalisé la TDM (hématome épidural, hernie discale post-
dans un second temps. Néanmoins, cette imagerie traumatique).
ne doit pas retarder la prise en charge thérapeuti-
que du patient, la rapidité de décompression de la
moelle étant le facteur déterminant d’une éven- Étude du segment mobile
tuelle récupération neurologique (en général avant rachidien cervical
la 8e heure) [2].
Dans le diagnostic et le bilan des lésions discoli-
gamentaires, l’IRM pourrait être décisive en met-
Bilan préthérapeutique tant directement en évidence des lésions là où la
TDM et les radiographies apportent uniquement
L’IRM peut aussi être réalisée rapidement, avant des éléments indirects (fig. 5). Néanmoins, l’utili-
la réduction d’une subluxation cervicale, pour ne sation de l’IRM dans cette indication soulève plu-
pas méconnaître un débord discal qui pourrait de- sieurs questions :
venir compressif (fig. 4) [3]. En effet, en cas de
débord discal significatif, une voie d’abord anté- • L’IRM est-elle sensible et spécifique dans la
rieure sera réalisée dans un premier temps pour détection et le bilan des lésions discoligamen-
réséquer la hernie discale ; elle sera ensuite suivie taires ?
de la réduction de la luxation et d’une fixation
rachidienne. Une étude a essayé d’y répondre [4]. Chez des
patients ayant présenté un traumatisme cervical
L’IRM est habituellement réalisée lorsque la avec des lésions nécessitant une prise en charge
TDM montre des lésions osseuses n’expliquant chirurgicale, les auteurs ont comparé les données
pas la symptomatologie neurologique du patient IRM et les constatations chirurgicales peropéra-

Fig. 4 : Patiente de 75 ans pré-

sentant une luxation trauma-
tique C6-C7 sur la TDM (a).
L’IRM permet de mieux mon-
trer le débord discal postérieur
qui pourrait devenir compres-
sif après la réduction (b).

a b

169
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 5 : Un bâillement discal

est mis en évidence en C6-C7
sur les radiographies. L’IRM
confirme parfaitement la frac-
ture discale et retrouve un pe-
tit débord discal postérieur.

a b

toires concernant les atteintes du complexe liga- En d’autres termes, peut-on mobiliser sans ris-
mentaire postérieur (CPL : ligament supra épi- que un patient traumatisé dont le scanner ne mon-
neux, ligament interépineux, ligaments jaunes, tre aucune lésion osseuse ? La littérature est abon-
articulations zygapophysaires, fascia cervical). dante et contradictoire, notamment sur la place de
Une bonne sensibilité de l’IRM est retrouvée l’IRM chez les patients intubés ou dont l’examen
(100 % pour l’atteinte du fascia cervical à 80 % neurologique n’est pas contributif. La fréquence
pour l’atteinte des zygapophyses). La spécificité de l’atteinte isolée du segment mobile rachidien
de l’IRM est par contre moins bonne (entre 50 et est diversement appréciée dans la littérature. Diaz
65 %). En d’autres termes, l’IRM dépiste bien les et coll. [5] ont trouvé une incidence assez faible de
lésions du CPL, mais tend à les surestimer. Les si- l’ordre de 1,6 % (21 patients sur 1299, dont 1 seul
gnes IRM permettant de valider une lésion signifi- sera traité chirurgicalement). Pour Hogan et coll.
cative du CPL restent imprécis (simple hypersi- [6], le scanner est suffisant pour le diagnostic des
gnal T2, solution de continuité complète du liga- lésions instables et l’apport de l’IRM est négligea-
ment…). Il faut donc faire attention avant de ble (diagnostic de lésions non significatives sur le
valider une lésion du complexe ligamentaire pos- plan thérapeutique). D’autres études confirment
térieur, l’IRM ne permettant pas de s’affranchir l’inutilité de l’IRM [7] ou des radiographies dyna-
totalement des signes indirects visibles en radio- miques [8] à titre systématique si la TDM est stric-
graphie ou en TDM (bâillement interépineux, élar- tement normale.
gissement de l’espace discal) et de l’anamnèse
traumatique. À l’inverse, Menaker et coll. [9] ont réalisé une
IRM cervicale chez 203 patients présentant une
• L’IRM présente-t-elle un intérêt si la TDM cer- TDM cervicale normale et un examen clinique non
vicale est normale, notamment chez les poly- contributif (score de Glasgow inférieur à 14). Ils
traumatisés ? ont trouvé 18 lésions discoligamentaires, soit 8,9 %

170
 Apport de l’IRM dans la prise en charge des traumatismes rachidiens aux urgences

(dont 2 seront traitées chirurgicalement, le reste l’IRM, même dans le diagnostic de lésions nécessi-
orthopédiquement). Cette discordance a été retrou- tant un traitement chirurgical [11]. Une autre étu-
vée dans une autre étude [10], malgré l’utilisation de a comparé l’apport de l’IRM et des radiogra-
de scanner multibarrettes de dernière génération. phies dynamiques chez des patients dont le scan-
ner était suspect de lésion ligamentaire. Là encore,
Au final, l’incidence des lésions discoligamentai- l’IRM était nettement supérieure et les auteurs re-
res occultes sur la TDM et nécessitant un traite- commandaient la réalisation d’une IRM complé-
ment chirurgical apparaît faible, et la réalisation mentaire chez ces patients [12].
d’une IRM complémentaire systématique chez les
patients dont l’examen clinique est peu contributif • Pourrait-on se passer de la TDM et faire direc-
apparaît difficile (patients peu mobilisables, diffi- tement une IRM dans les traumatismes sévères
culté de réalisation, coût, indisponibilité de l’IRM). du rachis ?

La réponse est clairement non. Si l’IRM est inté-

• L’IRM est-elle supérieure aux radiographies ressante dans l’exploration des lésions discoliga-
dynamiques dans le diagnostic des lésions li- mentaires, la TDM reste l’examen de référence
gamentaires instables ? dans le bilan des lésions osseuses. Il faut rappeler
la mauvaise sensibilité de l’IRM dans le diagnostic
Une étude rétrospective récente a comparé ces des fractures, notamment au niveau du processus
2 modalités dans le diagnostic des lésions liga- odontoïde et des arcs postérieurs (fig. 6) [13].
mentaires. Elle montre une large supériorité de

a b c
Fig. 6 : Les fractures de l’odontoïde et du coin antérosupérieur de C7 sont très bien visibles en TDM (a), mais sont très difficile-
ment individualisables sur les séquences STIR (b) et T1 (c) (IRM pourtant réalisée quelques heures après la TDM). Au contraire,
l’IRM permet de bien visualiser les multiples impactions des corps vertébraux, l’absence de lésion discale C6-C7 et montre des
stigmates d’entorse : hypersignal des ligaments interépineux, épanchement et subluxation des articulations zygapophysaires.

171
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

En conclusion Classification de Denis [14]

La place de l’IRM dans les traumatismes du ra- Elle est basée sur un système de 3 colonnes : la
chis cervical demeure controversée. Son intérêt colonne antérieure (ligament longitudinal anté-
est indiscutable dans le bilan des lésions médullai- rieur, 2/3 antérieur des corps et des disques inter-
res chez les patients présentant un déficit neurolo- vertébraux), la colonne moyenne (tiers postérieur
gique. Son apport nous semble intéressant chez des corps et des disques intervertébraux, ligament
les patients “sélectionnés” par des radiographies longitudinal postérieur) et la colonne postérieure
ou des scanners anormaux ou douteux (fracture (ligament inter et supra-épineux, ligaments jau-
d’un coin ou d’un plateau vertébral, doute sur un nes, articulations zygapophysaires). L’atteinte
élargissement de l’espace interépineux, bâillement d’une colonne est toujours stable, celle des trois
discal, fracture d’un processus épineux…). Elle colonnes toujours instable. La stabilité de l’attein-
permet alors le bilan des lésions discoligamentai- te de 2 colonnes est conditionnée par l’atteinte du
res susceptibles de modifier la prise en charge thé- ligament longitudinal postérieur. Pour Denis [14],
rapeutique des patients. Elle apporte, de plus, des c’est la colonne moyenne qui est importante dans
informations pronostiques (lésions médullaires la stabilité des fractures vertébrales.
éventuellement associées).
Quatre types de fractures sont individualisés
Dans les cas où la TDM est normale, son apport dans cette classification :
semble plus limité, malgré des publications contra-
dictoires (coût important, incidence faible des lé- • Les tassements corporéaux antérieurs (trau-
sions isolées du segment mobile rachidien). Il matisme en flexion, à faible énergie)
reste à définir des critères cliniques et/ou radiolo-
Ils sont souvent secondaires à un traumatisme à
giques permettant d’homogénéiser les pratiques
faible énergie, en compression axiale avec hyper-
radiologiques et la prescription de l’IRM dans les
flexion ou inclinaison latérale, entraînant l’atteinte
traumatismes du rachis cervical.
isolée de la colonne antérieure. Ils surviennent
préférentiellement dans un contexte d’ostéopénie.
Un discret recul du coin postérosupérieur est
Étude du complexe
possible.
ligamentaire postérieur
thoracolombaire
• Les fractures comminutives ou “burst” (com-
pressions axiales pures)
Les fractures du rachis thoracolombaire sont
fréquentes, puisqu’environ 10 000 cas par an sont Ces fractures intéressent les colonnes antérieure
traités en France. Elles siègent essentiellement à et moyenne. Il existe au moins un trait horizontal
la jonction thoracolombaire (T11-L2). Les diffé- et un trait vertical, avec possible recul intracana-
rentes classifications qui se sont succédées sont laire du mur postérieur. Une atteinte associée de la
intéressantes à analyser car elles permettent de colonne postérieure est également possible (su-
comprendre l’évolution des pratiques thérapeuti- bluxation zygapophysaire, fracture de l’arc
ques et diagnostiques avec notamment une utilisa- postérieur).
tion plus importante de l’IRM.

172
 Apport de l’IRM dans la prise en charge des traumatismes rachidiens aux urgences

• Les fractures par flexion distraction (fracture brales, stables (simple comminution corporéale) à
de Chance et équivalents) instables (fracture luxation).

Également appelées “seat belt injury”, elles sont

souvent provoquées par une décélération brutale
Classification de Magerl (AO
et une hyperflexion d’un rachis mobile situé au-
classification)
dessus d’un rachis fixé par la ceinture. Ces lésions
entraînent une solution de continuité horizontale
À la suite de 10 ans d’étude sur environ 1500 cas
pouvant être osseuse (fracture de chance vraie),
de fracture du rachis thoracolombaire, Magerl
purement discoligamentaire ou mixte. Elles sont
[16] publie une classification comprenant 3 grands
instables.
types de fractures (fig. 7). Le type A correspond à
une atteinte en compression pure, le type B aux
• Les fractures dislocation
fractures en distraction, et le type C aux fractures
Elles résultent de forces diverses et variées en rotation avec une instabilité croissante. Chaque
(flexion, rotation, cisaillement). Elles sont insta- grand type de fracture est lui-même séparé en 3
bles (les 3 colonnes sont touchées) et fréquem- sous types, eux-mêmes subdivisés en 3 sous grou-
ment associées à des lésions neurologiques. pes (dont certains sont eux-mêmes divisés en 3).
L’ensemble de la classification contient 53 lésions
Cette classification a été largement utilisée du différentes, sensées grader la sévérité de l’atteinte
fait de sa simplicité. Néanmoins, elle n’est pas sans vertébrale et documenter sa stabilité, le grade A1
défauts : elle place le ligament longitudinal posté- étant le moins sévère et le grade C3 le plus sévère.
rieur et la colonne moyenne au centre de la stabi- Beaucoup d’équipes utilisent cette classification
lité rachidienne, notamment pour ce qui concerne dans une version simplifiée.
les burst fractures. Or, une étude réalisée sur pièce
anatomique [15] a conclu que l’intégrité du systè- Néanmoins, cette classification reste très des-
me ligamentaire postérieur était le meilleur indi- criptive et présente une variabilité inter et intra-
cateur de la stabilité d’une burst fracture. De plus, observateur non négligeable [17]. De plus, sa com-
cette classification présente une faible valeur pro- plexité rend son usage difficile en pratique cou-
nostique, notamment à cause des burst fractures rante. Enfin, le statut neurologique du patient n’est
qui regroupent un large spectre de lésions verté- pas pris en compte dans cette classification.

A B C

Fig. 7 : Les 3 grands types de fracture selon Magerl [19].

173
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Classification TLISS, TLICS Le statut neurologique du patient

La première version de cette classification Par ordre de gravité, le statut neurologique du

(TLISS : thoracolumbar injury severity score) a été patient est décrit comme : normal, lésion d’une ra-
proposée par le groupe d’étude des traumatismes cine nerveuse, lésion complète de la moelle, lésion
du rachis (Trauma spine study group) représenté incomplète de la moelle et syndrome de la queue-
par Vacarro en 2005 [18]. Pour évaluer la sévérité de-cheval. Les lésions incomplètes de la moelle
de l’atteinte rachidienne, cette classification asso- sont donc considérées comme B, C et D selon
cie le mécanisme lésionnel, le statut neurologique l’American spinal cord injury association (ASIA).
du patient et l’intégrité du complexe ligamentaire Les lésions complètes sont considérées comme
postérieur. Lors de l’évaluation de cette classifica- ASIA A.
tion, il existe une bonne corrélation entre les diffé-
rents observateurs (90 % en ce qui concernait les
recommandations finales de traitement). Néan- L’atteinte du complexe ligamentaire
moins, des désaccords persistaient, notamment postérieur (CLP)
sur le mécanisme lésionnel ou l’atteinte du com-
plexe ligamentaire postérieur. Cela a conduit à Il s’agit de la partie la plus difficile à évaluer
une modification de cette classification en TLICS dans cette classification. Le complexe ligamen-
(thoracolumbar injury classification and severity taire postérieur peut être intact, complètement
scores) [19]. Dans cette nouvelle version, le méca- lésé ou “indéterminé”. Cependant, la distinction
nisme traumatique, parfois difficile à déterminer entre une atteinte complète ou incomplète est
sur l’imagerie, est remplacé par la morphologie parfois difficile, comme en témoigne la grande
des fractures. Au total, 3 grandes variables sont variété des signes directs ou indirects d’atteinte
donc identifiées pour la décision thérapeutique. À du CLP décrits dans la littérature. Ce CLP peut
chaque type de lésion est attribué un certain nom- être évalué indirectement sur les radiographies
bre de points. Si le total des points est inférieur à ou sur la TDM : Daffner [20] le définit comme un
3, un traitement orthopédique est proposé ; s’il est déplacement vertébral de plus de 2 mm sur 2 ver-
supérieur à 5, un traitement chirurgical est tèbres contiguës, un élargissement ou une dé-
conseillé. Pour les scores proches de 4, des critè- couverture des articulations zygapophysaires,
res additionnels entrent en compte (cyphose mar- un élargissement du canal vertébral de 2 mm sur
quée, angulation latérale marquée, présence de 2 vertèbres adjacentes (comparaison de la dis-
lésions costales ou sternales associées, etc.). tance interpédiculaire sur l’incidence de face), et
enfin une augmentation de 2 mm de l’espace en-
tre les lames. Neumann et coll. montre qu’un
Le type lésionnel écart supérieur à 7 mm entre 2 processus épi-
neux sur une radiographie de face est très évoca-
Inspirée des classifications de Magerl, elle en re- teur d’une lésion du CPL [21]. D’autre part, une
prend les 3 grands types : compression, rotation/ étude mécanique a démontré qu’une flexion de
translation et distraction sans les subdiviser pour 20° ou une angulation latérale de 10° du rachis
le calcul des points. Il est simplement proposé thoracolombaire en l’absence de fracture était en
d’ajouter des préfixes types dans la description. À faveur d’une lésion totale du complexe ligamen-
titre d’exemple, une fracture en compression peut taire postérieur et d’une partie de l’anneau fi-
être axiale, latérale et en flexion. breux [22].

174
 Apport de l’IRM dans la prise en charge des traumatismes rachidiens aux urgences

Plusieurs études ont rapporté

l’intérêt de l’IRM dans la détec-
tion des lésions du CPL, notam-
ment par rapport à la TDM [23-
25], car permettant la visualisa-
tion directe des lésions :
hypersignal du ligament interé-
pineux, solution de continuité
du ligament supra-épineux,
œdème et épanchement intra-
articulaire des articulations
zygapophysaires (fig. 8 et 9).
Une autre étude a cherché une
corrélation entre les données
des radiographies, de l’IRM, de
l’examen clinique préopératoire
d’une part et les constatations
peropératoires d’autre part. Elle
a montré que seule l’IRM était a b
corrélée de manière statistique-
Fig. 8 : Burst fracture de L2. Sur la TDM (a), le tassement de L2 est bien visible, et il
ment significative aux constata- existe une forte suspicion d’impaction du plateau supérieur de L3. La lésion du com-
tions peropératoires, avec no- plexe ligamentaire est par contre visible uniquement sur l’IRM et notamment sur les
séquences STIR (b) : solution de continuité du ligament interépineux, œdème et hyper-
tamment des sensibilités et spé- signal du ligament interépineux. L’impaction du plateau supérieur de L3 est par ailleurs
cificités très élevées (> 95 % très bien visible.

Fig. 9 : Burst fracture de L1. La TDM

montre de petits arrachements osseux
en regard de l’insertion des ligaments
supra-épineux de T12 et T11 avec un
écart interépineux semblant augmen-
té (a). L’IRM permet de mieux faire le
bilan de la lésion du CPL en montrant
une petite solution de continuité du
ligament supra-épineux T11-T12 mais
sans atteinte du ligament interépineux
ou des ligaments jaunes sur le STIR
(b). Dans ce cas, la lésion du CPL ap-
paraît très modérée sur l’IRM alors
que la TDM pouvait faire suspecter
une rupture (situation inverse par rap-
port au patient de la figure 8).

a b

175
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

pour la détection des lésions des ligaments interé-

pineux, supra-épineux et jaunes) [26]. Cette étude
concluait d’ailleurs que les séquences en T2 avec
suppression du signal de la graisse étaient les plus
intéressantes dans la détection de ces anomalies.
Cependant, très récemment, Vaccaro et coll. a
trouvé une corrélation beaucoup moins bonne en-
tre les données de l’IRM et les constatations pero-
pératoires [27]. Dans cette étude, l’IRM suresti-
mait les lésions du CPL (spécificités faibles, va-
riant entre 53 et 65 %).

L’originalité de cette classification relativement

simple est de proposer un algorithme décisionnel
et d’inclure dans un item dédié l’atteinte du com-
plexe ligamentaire postérieur. En effet, le diagnos-
tic des lésions du CLP est important, car leur cica-
trisation spontanée est rare. Cette classification
préconise donc un recours large à l’IRM.

Fig. 10 : Burst fracture de L3 avec infiltration

Comparativement à la classification de Denis, en hypersignal du ligament interépineux en
les burst fractures constituent un ensemble moins regard. Dans ce cas, la valeur de cet hypersi-
gnal est incertaine. S’agit-il d’un simple œdème
hétérogène sur le plan pronostique dans cette post-traumatique ou existe-t-il une déchirure du
classification. Elles peuvent ainsi être considérées ligament ? L’absence de solution de continuité
ou d’anomalie de signal du ligament supra-épi-
comme stables selon l’atteinte ou non du comple-
neux plaide en faveur d’un simple œdème.
xe ligamentaire postérieur. À titre d’exemple, une
burst fracture sans signe neurologique ni lésion
du CLP aura un score à 2. Au contraire, le score
sera de 4 ou 5 si une suspicion de lésion du CLP
est trouvée en imagerie. En conclusion

Néanmoins, certains aspects restent sujets à dis- De très nombreuses classifications des trauma-
cussion : quel degré de lésion du CLP est significa- tismes thoracolombaires ont été rapportées depuis
tif sur le plan biomécanique et clinique ? Une lé- 1929. Ces classifications successives traduisent à
sion des ligaments interépineux et supra-épineux la fois les évolutions thérapeutiques et la compré-
doit-elle être considérée comme instable ou doit- hension des mécanismes grâce aux progrès de
elle s’accompagner d’une lésion des articulations l’imagerie. Il est indéniable que ces multiples clas-
zygapophysaires et des ligaments jaunes ? En sifications reflètent aussi la difficulté d’établir une
IRM, un simple hypersignal du ligament interépi- classification idéale, reproductible, permettant de
neux doit-il être considéré comme une lésion com- classer chaque lésion et d’en préciser le degré
plète ou ne faut-il retenir qu’une solution de conti- d’instabilité afin de guider le praticien dans ses
nuité ? (ex : fig. 8, 9 et 10). choix thérapeutiques.

176
 Apport de l’IRM dans la prise en charge des traumatismes rachidiens aux urgences

Les indications d’imagerie ont suivi ces évolu- postérieur. Il reste à définir la place exacte de
tions et l’IRM est devenue de plus en plus impor- l’IRM (réalisation systématique en cas de lésion
tante dans le bilan des fractures thoracolombaires, traumatique sur la TDM ? Critères TDM pour sé-
en complément de la TDM, notamment pour dé- lectionner les patients qui doivent bénéficier d’une
tecter les lésions du complexe ligamentaire IRM ?).

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177
 Imagerie des urgences médullaires

J.L. Dietemann, M. Koob, M. Abu Eid, A. Bogorin, R. Sanda, S. Draghici, N. Rotaru

Si la scanographie reste souvent encore, dans la gradient (de type medic, merge…), afin d’éviter les
pratique quotidienne, l’examen de première inten- artéfacts de flux et d’améliorer la visualisation des
tion réalisé pour l’exploration des traumatismes anomalies de signal intramédullaires. Les coupes
rachidiens ou encore d’une radiculalgie, l’image- en T2 3D (de type cube, space…) analysent correc-
rie des urgences médullaires relève de l’IRM. tement les rapports contenant-contenu, mais ne
permettent aucune analyse fiable de signal, tant
L’atteinte de la moelle épinière peut résulter d’un au niveau médullaire qu’au niveau des structures
processus compressif extrinsèque ou intrinsèque. ostéo-disco-ligamentaires. Elles doivent, par
Si les traumatismes rachidiens graves sont sou- conséquent, être associées aux séquences T2 clas-
vent d’emblée associés à un déficit neurologique, siques évoquées ci-dessus. L’imagerie de diffusion
la plupart des compressions, qu’elles soient liées à est utile pour le diagnostic d’ischémie médullaire ;
un processus tumoral intra ou extradural, se déve- le signal hyperintense lié à une restriction de la
loppent de manière progressive (compression mé- diffusion de l’eau précède les anomalies de signal
dullaire lente) avec un risque de décompensation notées en T2. L’imagerie de diffusion permet éga-
brutale, d’où la nécessité de réaliser le bilan IRM lement la caractérisation des collections abcédées.
dans les meilleurs délais. L’installation brutale L’angio-IRM (ARM) des artères vertébrales cer-
d’un déficit médullaire oriente vers une ischémie vicales est indiquée en cas d’ischémie médullai-
médullaire. Une myélopathie d’installation rapide- re ou de lésion compressive ; l’ARM médullaire
ment progressive plaide plutôt en faveur d’une confirme les malformations artérioveineuses
myélopathie aiguë transverse. médullaires et les fistules durales à drainage vei-
neux périmédullaires. En cas de compression
L’exploration d’une myélopathie d’installation médullaire par un processus tumoral extradural
récente repose sur l’IRM, qui est réalisée selon un vertébral ou paravertébral, la scanographie est
protocole qui inclut des coupes sagittales en T1 et utile pour l’analyse des lésions vertébrales. En
en T2 (FSE/TSE) complétées par des coupes axia- cas de compression médullaire post-traumati-
les à réaliser en T2 en écho de gradient (medic, que, la scanographie joue un rôle majeur dans
merge…), des coupes sagittales, axiales et parfois l’analyse des lésions vertébrales. L’angioscanner
coronales en T1 après injection de gadolinium. étudie avec précision les artères vertébrales et la
Des coupes sagittales en STIR peuvent être supé- vascularisation médullaire.
rieures au T2 en écho de spin pour la mise en évi-
dence d’anomalies de signal intramédullaires. La Deux lésions compressives de la moelle épinière
recherche de lésions hémorragiques ou de calcifi- méritent une attention toute particulière en raison
cations nécessite la réalisation de coupes en T2 en de leur évolution rapidement péjorative en l’ab-
écho de gradient. Les coupes axiales en T2 à l’éta- sence de diagnostic précis, il s’agit de l’hématome
ge cervical et thoracique sont à réaliser en écho de extradural “spontané” et des abcès épiduraux.

179
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les lésions post-traumatiques L’IRM identifie une moelle épinière hyperintense

en T2 au sein d’un canal cervical étroit (fig. 1). Les
Les contusions médullaires représentent la com- lésions des parties molles se traduisent par des hy-
plication post-traumatique la plus classique et ré- perintensités en T2 (hématome prévertébral, œdè-
sultent d’une compression transitoire ou perma- me et hémorragie autour des fractures des épineu-
nente de la moelle épinière. En cas de lésions os- ses) ; le disque intervertébral rompu présente une
seuses évidentes (fracture vertébrale, luxation) augmentation de sa hauteur et un signal hyperin-
corrélées au tableau clinique, l’évaluation des lé- tense en T2 [4].
sions médullaires se fera principalement dans un
but pronostique ; l’importance de la compression,
la présence d’une hémorragie et un effet de masse
constituent des facteurs de mauvais pronostic [1].
Le bilan radiologique et scanographique est sou-
vent suffisant pour une prise en charge thérapeu-
tique adaptée ; l’indication d’une décompression
et/ou d’une stabilisation chirurgicale en urgence
ne doit pas être retardée par la réalisation de
l’IRM. L’intérêt de l’IRM en urgence devient évi-
dent en cas d’absence de lésion osseuse ou de dis-
cordance radio-clinique ; elle permet alors d’iden-
tifier les lésions des structures non osseuses (liga- a b
ments, disques, muscles, moelle épinière) [2]. Les Fig. 1 a-b : Contusion médullaire cervicale.
traumatismes médullaires sans lésion osseuse L’IRM en coupes sagittales en T1 (a) et T2 (b) note un signal
hyperintense intramédullaire en T2 à l’étage C3-C4. L’épais-
sont particulièrement fréquents chez l’enfant
sissement des parties molles prévertébrales et la présence
(SCIWORA) et plutôt rares chez l’adulte d’un signal hyperintense en T1 et en T2 témoignent d’un
(SCIWORET) ; une IRM normale conduit à une ré- hématome prévertébral induit par un traumatisme en hyper­
extension.
cupération complète dans 80 % des cas ; en cas
d’anomalie décelée par l’IRM, le pronostic dépend
de la lésion identifiée (contusion médullaire, is-
chémie médullaire, hernie discale, hématome épi- Une hernie discale cervicale spontanée ou post-
dural) [3]. Des contusions médullaires sans frac- traumatique peut déterminer une compression mé-
ture sont également possibles dans le cadre de dullaire lorsqu’elle est volumineuse ou lorsqu’elle se
sténoses canalaires préexistantes ; c’est l’hyper­ développe dans un canal cervical étroit.
extension qui est habituellement responsable de la
lésion médullaire ; le traumatisme est parfois mi- Les hernies discales thoraciques ne sont que ra-
neur. La scanographie confirme la sténose cana- rement révélées par un syndrome médullaire aigu ;
laire, identifie d’éventuels ostéophytes postérieurs néanmoins, un traumatisme rachidien peut aggra-
et décèle des lésions osseuses et des parties molles ver une hernie préexistante. L’IRM en coupes sa-
en rapport avec un traumatisme en hyperexten- gittales et axiales en T1 et en T2 identifie la hernie
sion (fracture épineuse, fracture en “tear-drop” discale et la compression médullaire. La scanogra-
d’un corps vertébral, rupture du disque avec élar- phie reste cependant indispensable pour définir la
gissement de la partie antérieure de l’espace inter- stratégie chirurgicale qui dépend de l’importance
somatique avec phénomène de vide discal, épais- et de la localisation des calcifications, particulière-
sissement des parties molles prévertébrales). ment fréquentes pour ce type de localisation.

180
 Imagerie des urgences médullaires

Les hématomes épiduraux et plupart des hématomes sont hyperintenses avec

sous-duraux “spontanés” présence de zones hypo-intenses ; l’hématome
s’étend habituellement sur plusieurs niveaux ra-
Les hématomes épiduraux et sous-duraux “spon- chidiens et peut même toucher la totalité d’un seg-
tanés” sont rares et constituent une urgence dia- ment rachidien [5]. Le signal des hématomes épi-
gnostique et thérapeutique ; ces hématomes sont duraux postopératoires est très variable, mais
parfois favorisés par des troubles de la coagula- l’IRM évalue le degré de compression du fourreau
tion ou un traitement anticoagulant et/ou un trau- dural [6] (fig. 2). Les hématomes épiduraux induits
matisme mineur. Ces hématomes se localisent plus par la ponction lombaire peuvent être spontané-
fréquemment au niveau du canal rachidien cer- ment régressifs [7].
vico-thoracique que lombaire. La scanographie
identifie les hématomes épiduraux sous la forme Les hématomes sous-duraux spontanés sont ra-
d’une lentille biconvexe hyperdense. L’hématome res, se localisent préférentiellement en thoraco-
sous-dural est surtout plus étendu et se présente lombaire et peuvent être spontanément régressifs ;
sous la forme d’une hyperdensité intracanalaire les hématomes sous-duraux sont étendus et peu-
étendue à la région thoracolombaire. En IRM, l’hé- vent se développer dans la totalité du canal rachi-
matome épidural aigu présente un signal variable dien, voire même s’étendre vers la fosse postérieu-
lié à son âge ; le plus souvent, l’hématome est iso- re ; l’identification de la dure-mère en T2 permet
intense à la moelle épinière en T1 ; les hématomes souvent d’établir la topographie sous-durale de
un peu plus anciens sont hyperintenses ; en T2 la l’hématome [8, 9] (fig. 3).

a b c

Fig. 2 a-c : Hématome extradural “spontané” révélé par une paraplégie brutale chez une patiente sous
traitement anticoagulant. L’hématome est iso-intense à la moelle épinière en T1 (a), hypo et hyperin-
tense en T2 (b, c) et comprime la face postérieure du cône médullaire.

181
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b c
Fig. 3 a-c : Hématome sous-dural “spontané” lombaire et thoracique. L’IRM en coupes sagittales note une
collection au niveau de la partie antérieure du canal rachidien lombaire et thoracique en signal hyperin-
tense en T1 (a) et en T2 (b, c).

Des collections sous-durales et/ou épidurales de taire, lymphome). Les coupes sagittales en T1 sans
LCS, parfois associées à un syndrome d’hypoten- injection sont particulièrement utiles pour identi-
sion intracrânienne, sont possibles après une fier les métastases rachidiennes et doivent intéres-
ponction lombaire ; le signal est de type liquidien, ser l’ensemble du rachis, afin d’affirmer le carac-
mais une prise de contraste est possible ; ces lé- tère unique ou non de la lésion principale qui est à
sions ne sont que rarement symptomatiques et l’origine de la compression médullaire ; les coupes
sont spontanément régressives [10]. sagittales en T2 en spin écho rapide doivent égale-
ment être pratiquées sur l’ensemble du rachis en y
incluant le sacrum, afin d’identifier l’ensemble des
La pathologie tumorale compressions [11] (fig. 4). L’identification d’un si-
gnal hyperintense intramédullaire en regard de la
Les compressions médullaires liées à un proces- compression confirme le caractère pathogène de
sus tumoral sont habituellement de topographie cette dernière. Les coupes axiales en T1 et en T2
extradurale, et résultent le plus souvent d’une lo- établissent la topographie transversale de la com-
calisation rachidienne secondaire d’une néoplasie pression et l’extension latérale de la tumeur (fig. 5
(les cancers bronchiques, mammaires et prostati- à 7). En lombaire, des coupes coronales en STIR
ques sont particulièrement fréquents) ou d’une hé- sont particulièrement efficaces pour l’évaluation
mopathie (myélome multiple, plasmocytome soli- des extensions latérales vers les muscles psoas.

182
 Imagerie des urgences médullaires

a b
Fig. 4 a, b : Métastase corporéale thoracique associée à une a c
extension épidurale postérieure. La métastase apparaît en
signal hypo-intense en T1 (a) et légèrement hyperintense en Fig. 5 a-c : Compression médullaire liée à une métastase
T2 (b). Le refoulement antérieur de la dure-mère en T2 (flè- du rachis thoracique inférieur. La coupe sagittale en T2 (a)
ches) et l’accumulation graisseuse en T1 au niveau des pôles note un tassement vertébral avec rupture du mur postérieur
supérieur et inférieur de la masse intracanalaire (étoiles) et compression médullaire. La lésion est en signal hyperin-
confirment la topographie épidurale de la lésion. tense. Des signes de souffrance médullaire sont notés sous
la forme d’un signal hyperintense. Des coupes axiales en T1
avant (b) et après injection de gadolinium (c) montrent un
aspect bilobé de l’extension intracanalaire, du fait de la pré-
sence du ligament longitudinal postérieur (flèche).
La réalisation de coupes avec injection de gado-
linium n’est pas indispensable pour identifier la
compression médullaire, mais elle peut néanmoins sion primitive : des lésions diffuses hypo-intenses
apporter des informations utiles. L’injection de ga- en T1 et en T2 et faiblement rehaussées orientent
dolinium, associée à une acquisition en T1 avec vers des métastases ostéocondensantes pour les-
saturation du signal de la graisse, peut apporter quelles l’origine prostatique est la plus fréquente ;
des données complémentaires : extension de l’in- une atteinte associant le corps et l’arc postérieur
filtration épidurale et paravertébrale, présence de avec un aspect “d’évidement” de la vertèbre par
foyers de nécrose au sein de la masse, métastases une lésion fortement hyperintense en T2 et re-
intradurales (leptoméningées et/ou intramédullai- haussée de manière intense et homogène par l’in-
res). La scanographie permet une étude complète jection de gadolinium avec un aspect de “mini-
du rachis et peut détecter les lésions ostéolytiques brain” en coupes axiales, oriente vers un plasmo-
les plus importantes susceptibles d’être associées cytome [13] (fig. 6) ; l’association à un aspect en
à une compression médullaire [12]. “poivre et sel” au niveau des autres corps verté-
braux oriente vers un myélome multiple. L’origine
Lorsqu’une dissémination métastatique d’un bronchique des métastases peut être confirmée
néoplasme ou d’une hémopathie est révélée par par la mise en évidence d’une masse tumorale pul-
une compression médullaire, l’analyse sémiologi- monaire, grâce à la réalisation de coupes complé-
que peut parfois orienter vers la nature de la lé- mentaires au niveau pulmonaire (fig. 7).

183
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 6 a-d : Myélome du rachis thoracique

avec compression médullaire. Le scanner
en coupes axiales (a, b) et l’IRM en coupe
axiale en T2 en écho de gradient (d) permet-
tent d’évoquer la nature plasmocytaire de la
a c lésion, du fait d’un signal fortement hype-
rintense de la lésion sur les coupes en T2
et surtout du fait de l’aspect en “mini brain”
de la lésion ostéolytique. La coupe sagittale
en T2 (c) identifie une compression du four-
reau dural en regard de la cyphose induite
par les destructions vertébrales.

b d

a b c d e
Fig. 7 a-e : Métastases rachidiennes thoraciques et lombaires. L’IRM en coupes sagittales en T1 (a), en T1 après injection de gado-
linium (b, d) et sagittale en T2 (c) note de multiples localisations secondaires hypo-intenses en T1, hyperintenses en T2 avec un
rehaussement après injection de gadolinium. Une compression médullaire est notée dans la région thoracique. La coupe coronale
(e) identifie le néoplasme primitif au niveau du lobe supérieur gauche.

184
 Imagerie des urgences médullaires

a b c
Fig. 8 a-c : Méningiome thoracique révélé par une paraparésie d’installation progressive. La masse
tumorale intradurale et extramédullaire est hypo-intense en T1 (a) et en T2 (c) et présente un re-
haussement hétérogène (b).

Le bilan d’une tumeur intramédullaire n’est que sions médullaires des spondylodiscites (abcès épi-
rarement réalisé dans le cadre de l’urgence, en rai- dural, tissu granulomateux épidural, déformation
son du développement progressif d’une sympto- rachidienne), les abcès épiduraux sans lésion
matologie clinique souvent fruste ; une hémorra- disco-vertébrale, les infections iatrogènes (chirur-
gie intratumorale ou sous-arachnoïdienne, spon- gie, infiltration, acupuncture) et les localisations
tanée ou post-traumatique, peut cependant révéler infectieuses intramédullaires.
brutalement une tumeur intramédullaire ou de la
queue-de-cheval [14-16]. Les compressions médullaires sont relativement
fréquentes en cas de spondylodiscite tuberculeu-
Les tumeurs intradurales extramédullaires (mé- se, en raison, d’une part, de l’extension intracana-
ningiomes, neurinomes), déterminent une com- laire du tissu granulomateux inflammatoire et,
pression lente de la moelle, mais qui peut se dé- d’autre part, du fait des déformations rachidien-
compenser rapidement (fig. 8). nes (cyphose) liées aux destructions osseuses ;
l’association à des abcès paravertébraux, parfois
étendus, et/ou intra-osseux avec des parois fines
La pathologie infectieuse bien délimitées, oriente vers la spondylodiscite tu-
disco-vertébrale et épidurale berculeuse [17]. Les compressions du fourreau
dural liées à des abcès épiduraux sont plus graves
La pathologie infectieuse comprend les com- que celles liées à du tissu granulomateux [18]
pressions médullaires secondaires aux répercus- (fig. 9 et 10).

185
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b c d
Fig. 9 a-d : Mal de Pott L1-L2. Le processus infectieux comprime les structures neurologiques (a-c) et s’étend vers les muscles
psoas avec notamment une volumineuse collection abcédée à droite visualisée par la coupe coronale en T1 après injection de
gadolinium (d).

En cas de collection liquidienne intersomatique,

épidurale ou paravertébrale, l’imagerie de diffu-
sion est utile pour orienter le diagnostic vers une
pathologie infectieuse en visualisant une diminu-
tion de l’ADC (Apparent Diffusion Coefficient) au
sein de la lésion. Les spondylodiscites cervicales
d’origine hématogène sont fréquemment asso-
ciées à des abcès épiduraux [18]. Fig. 10 : Spondylo-
discite L1-L2 avec
extension épidurale
Des abcès épiduraux isolés peuvent résulter de et abcès épiduraux
postérieurs.
disséminations hématogènes ou être iatrogènes
(infiltration, acupuncture, anesthésie épidura-
le…) ; le pronostic de ces abcès est péjoratif en cas
de diagnostic tardif, et plus particulièrement
lorsqu’ils surviennent chez des patients fragilisés
et immunodéprimés [19] (fig. 10). L’identification
d’un signal hyperintense intramédullaire peut ré-
sulter de la compression, mais lorsque cette ano-
malie de signal est étendue, elle peut traduire une
ischémie d’origine veineuse induite par une throm-

186
 Imagerie des urgences médullaires

bose des veines épidurales dont le pronostic est L’infarctus transverse intéresse la totalité des
particulièrement péjoratif. territoires central et périphérique antérieur et pos-
térieur et se traduit par une paraplégie ou une té-
Selon l’étiologie, des lésions infectieuses asso- traplégie massive associée à une anesthésie sous-
ciées sont possibles : arthrite zygapophysaire, ab- lésionnelle à tous les modes.
cès au sein des muscles paraspinaux et/ou psoas-
iliaque. Les étiologies des infarctus médullaires sont
liées à l’artériosclérose et aux dissections de l’aor-
Les abcès intramédullaires sont rares et se tra- te ou des artères vertébrales, à des embolies (car-
duisent par un élargissement du cordon médullai- diopathie emboligène, accidents de décompres-
re, un signal hypo-intense en T1, hyperintense en sion, embolies fibro-cartilagineuses par migration
T2, une prise de contraste annulaire et un œdème de matériel discal), à des maladies systémiques ou
périlésionnel ; en diffusion, le signal est hyperin- encore à des causes iatrogènes (chirurgie de l’aor-
tense du fait d’une diminution de l’ADC [20]. te, infiltrations foraminales ou épidurales, injec-
tions sous-arachnoïdiennes de substances théra-
peutiques) [21, 22].
L’ischémie médullaire
L’IRM est basée sur des coupes sagittales en T1 et
L’ischémie médullaire est beaucoup plus rare que T2 (spin echo rapide et éventuellement STIR) et
l’ischémie cérébrale. Les infarctus médullaires siè- des coupes axiales en T2, mais l’imagerie de diffu-
gent le plus fréquemment au niveau du cône termi- sion est recommandée, notamment dans les 24 pre-
nal et du renflement cervical. Les infarctus tou- mières heures, du fait de la normalité des séquen-
chent classiquement le territoire spinal antérieur. ces en T2 ; l’ADC diminue dès les premières heures.
L’infarctus de l’ensemble du territoire touche préfé- Au-delà de la 24e heure, l’infarctus est hyperintense
rentiellement la substance grise centrale ainsi que en T2, iso ou hypo-intense en T1 avec possibilité de
la substance blanche adjacente. Le début est sou- prises de contraste au niveau de la moelle épinière
vent marqué par des douleurs rachidiennes aiguës et des racines adjacentes, du fait d’une rupture de
précédant le déficit neurologique qui s’installe en la barrière hémato-médullaire ; un élargissement
quelques heures sous la forme d’une paraplégie ou de la moelle épinière est la règle en cas d’infarctus
d’une quadriplégie flasque associée à des troubles étendu ; une transformation hémorragique est pos-
sphinctériens et à des troubles sensitifs dissociés sible et se traduit par des zones hyperintenses en
avec une anesthésie thermo-algique sous-lésion- T1 et hypo-intenses en T2, notamment en écho de
nelle et préservation des autres modalités sensiti- gradient ; un infarctus vertébral et/ou musculaire
ves ; une amyotrophie des membres inférieurs peut peut être identifié dans le même territoire [21, 23,
se développer rapidement dans les infarctus du ter- 24] (fig. 11). L’infarctus de la totalité du territoire
ritoire de l’artère d’Adamkiewicz. Le pronostic est spinal antérieur se traduit par un signal hyperin-
sévère, avec moins de 20 % de patients qui récupè- tense en T2 au niveau des deux tiers antérieurs de
rent une autonomie. L’infarctus partiel par atteinte la moelle ; en cas d’infarctus central, le signal hy-
du territoire central de l’artère spinale antérieure perintense intéresse les cornes antérieures en
se traduit par une atteinte isolée, uni ou bilatérale, donnant le classique aspect en “œil de serpent”
de la substance grise des cornes antérieures. L’in- (“Snake-eye sign”) ; l’infarctus postérieur se traduit
farctus du territoire des artères spinales postérieu- par un signal hyperintense postérieur localisé au
res est rare, le plus souvent bilatéral et se traduit niveau des cordons postérieurs (fig. 11). À la phase
par une ataxie et des paresthésies. séquellaire apparaît une petite cavitation [25].

187
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

encore tétraplégie associée à des troubles respira-

toires), pathologie vasculaire veineuse (fistule du-
rale, thromboses veineuses médullaires), maladies
de système (lupus, Gougerot-Sjögren, Behçet, vas-
cularites systémiques), pathologies infectieuses et
vaccinations responsables de myélites para-infec-
tieuses et post-vaccinales dans le cadre d’une
encéphalomyélite aiguë disséminée, sclérose en
plaques, névrite optique rétrobulbaire dans le ca-
dre d’une neuromyélite optique de Devic. L’analy-
b se clinique et paraclinique permet de retrouver
une étiologie dans 85 % des myélites aiguës trans-
verses [26, 27].

L’IRM identifie un ou plusieurs hypersignaux sur

les séquences pondérées en T2. En cas de déficit
neurologique d’installation aiguë ou subaiguë
d’origine médullaire dans le cadre d’une sclérose
a c en plaques, l’IRM démontre habituellement une
plaque étendue sur un, deux, voire trois niveaux
Fig. 11 a-c : Ischémie du cône médullaire. L’IRM en T2 (a,
b) et en diffusion (c) note un signal hyperintense de part et vertébraux de topographie latérale ou postérieure
d’autre de la ligne médiane avec un ADC diminué. associée à un élargissement médullaire et à une
prise de contraste nodulaire ou annulaire ; l’asso-
ciation à d’autres lésions médullaires et/ou de la
substance blanche sus et sous-tentorielle permet
Les myélites, névrites et d’orienter le diagnostic ; la mise en évidence de
polyradiculonévrites bandes oligoclonales dans le LCS constitue un élé-
ment diagnostique majeur en faveur d’une scléro-
Les myélites se en plaques ; en cas de lésion unique, moins d’un
tiers des patients développe une sclérose en pla-
Une myélopathie d’installation rapidement pro- ques dans les 5 ans.
gressive, entre 4 heures et 21 jours, avec atteinte
médullaire motrice, sensitive ou autonome bilaté- La neuromyélite optique de Devic est évoquée
rale avec niveau sensitif supérieur, sans compres- devant une lésion médullaire pseudotumorale
sion, correspond à une myélopathie aiguë trans- étendue sur trois niveaux vertébraux ou plus, sans
verse ; la présence de signes inflammatoires (LCS lésion évocatrice de sclérose en plaques au niveau
avec pléiocytose et/ou augmentation de l’index cérébral et associée à une séropositivité IgG-
IgG, prise de contraste en IRM) définit la myélite NMO  ; la régression rapide et parfois presque
aiguë transverse. Le diagnostic de myélite aiguë complète des anomalies de signal constitue un ar-
transverse idiopathique est évoqué si les critères gument supplémentaire en faveur d’une neuro-
et affections suivantes sont exclus : irradiation au myélite optique de Devic [28].
cours des dix dernières années, syndrome de
l’axe spinal antérieur (paraplégie flasque, trou- L’encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD)
bles sphinctériens, troubles sensitifs dissociés ou correspond à une inflammation de nature auto-

188
 Imagerie des urgences médullaires

immunitaire induite par certaines infections (rou- niveau des noyaux gris, notamment thalamiques
geole, mycoplasme, varicelle, influenza, Epstein- [29] (fig. 12).
Barr…) ou vaccinations (antipoliomyélite, rubéo-
le…) et se traduit par des lésions multifocales en Les myélites virales s’installent au décours d’un
signal hyperintense en T2, prise de contraste et épisode infectieux, plus fréquemment chez l’en-
élargissement variable de la moelle épinière. Les fant, avec une symptomatologie neurologique qui
anomalies cérébrales associées sont classiques et débute aux membres inférieurs et qui progresse
peuvent être similaires à celles observées au de manière ascendante. L’IRM visualise un signal
cours de la sclérose en plaques, mais souvent cer- hyperintense en T2, souvent étendu à l’ensemble
taines caractéristiques peuvent orienter vers le de la moelle thoracique, pour progresser vers la
diagnostic d’EMAD : larges plages en signal hy- moelle épinière cervicale [30]. Le virus du zona
perintense en T2 en périventriculaire et en sous- peut entraîner une myélite, avec atteinte élective
cortical associées à des anomalies de signal au des cordons postérieurs [31] (fig. 13).

b c d
Fig. 12 a-d : Encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) post-vaccinale. Identification de mul-
tiples hyperintensités focales en T2 (a, c) avec rehaussement (b, d) au niveau de la substance
blanche cérébrale et de la moelle cervicothoracique.

189
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Des myélites et/ou radiculites infectieuses spé-

cifiques (myélopathie vacuolaire due au virus
HIV) ou non spécifiques (myélite à cytomégalovi-
rus, à herpes virus, toxoplasmose, tuberculose)
peuvent être observées dans le cadre du SIDA et
doivent être différenciées de lésions lymphoma-
teuses [32].

Névrites et polyradiculonévrites

La maladie de Lyme peut se traduire par une

méningo-radiculo-myélite. L’IRM réalisée devant
un syndrome mono ou pluriradiculaire démontre
une prise de contraste au niveau des racines at-
teintes ; une prise de contraste des leptoméninges
périmédullaires, parfois associée à un signal hype-
rintense médullaire en T2, est décrite en cas de
myélite [33].

Le syndrome de Guillain-Barré (polyradiculoné-

vrite) se traduit par une paralysie flasque ascen-
dante avec possibilité d’extension aux nerfs crâ-
niens, associée à des paresthésies, en rapport avec
une démyélinisation inflammatoire aiguë d’origine
auto-immunitaire post-infectieuse ou post-vacci-
nale. L’analyse du LCS démontre une dissémina-
tion albumino-cytologique. L’IRM note un épais-
sissement des racines nerveuses, notamment au
niveau de la queue-de-cheval, associé à une prise
de contraste avec parfois une prédominance sur
Fig. 13 : Myélite virale se traduisant par un les racines antérieures (motrices) ; la prise de
signal hyperintense en T2 au niveau de la contraste est bilatérale et symétrique et peut
moelle thoracique et du cône médullaire.
s’étendre vers les nerfs crâniens [34, 35] (fig. 14).

190
 Imagerie des urgences médullaires

b d

a c e
Fig. 14 a-e : Polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré). L’IRM en T1 après injection de gadolinium (a-e) note des prises de
contraste au niveau des racines de la queue-de-cheval (a-c), des racines cervicales (d) et des nerfs trijumeaux (e).

191
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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192
 Prise en charge d’une radiculalgie
aiguë

O. Hauger, N. Poussange, C. Fournier, M. De Seze, N. Amoretti

Introduction Compte tenu de sa très nette prédominance,

nous limiterons cet exposé aux radiculalgies
La radiculalgie, qui se définit comme une symp- sciatiques.
tomatologie douloureuse de topographie radicu-
laire, est considérée comme aiguë lorsqu’elle évo-
lue depuis moins de 4 (3 pour certains auteurs) Physiopathologie
semaines.
La douleur radiculaire est multifactorielle. S’il
Elle intéresse préférentiellement les deux extré- est bien évident que la compression radiculaire,
mités du rachis avec une très nette prédominance par un disque protrus ou hernié, est un facteur im-
pour le rachis lombaire. Au rachis cervical, on parle portant dans la genèse de la douleur, des phéno-
classiquement de névralgie cervico-brachiale. Au mènes inflammatoires et immunitaires sont égale-
niveau lombaire, on parle de (lombo)cruralgie en ment impliqués [1]. En effet, certaines études chez
cas de radiculalgie L3 ou L4. La terminologie est des patients atteints de sciatique ont montré que la
plus disparate pour les radiculalgies L5 et S1. Le diminution de la douleur précédait la disparition
plus souvent, on utilise les termes de (lombo)sciati- du conflit disco-radiculaire [2, 3]. D’autres expéri-
que L5 ou (lombo)sciatique S1, le terme de sciatal- mentations sont venues souligner le rôle pro-in-
gie, beaucoup plus vague, devant être réservé à une flammatoire du nucleus pulposus au contact des
symptomatologie douloureuse d’allure sciatique racines [4] et détailler la cascade inflammatoire
sans que l’origine radiculaire ne soit spécialement qui intervient dans le processus sciatalgique [5, 6].
évoquée (à titre d’exemple, une arthropathie zyga- Des expériences menées chez le rat ont clairement
pophysaire peut se manifester par une sciatalgie). montré l’effet délétère de la présence combinée
d’une compression et d’une inflammation sur des
Dans un contexte de radiculalgie aiguë, le rôle racines nerveuses spinales [7]. La réaction inflam-
du praticien va être d’une part de différencier les matoire en cas de matériel discal exclu semble
radiculalgies d’origine commune (conflit disco-ra- être non seulement la cause de la douleur, mais
diculaire) des radiculalgies dites symptomatiques, aussi l’explication de la résorption de ce matériel
et d’autre part d’identifier les situations d’urgence discal amenant la guérison [8].
qui imposent un complément d’investigation pré-
coce, radiologique notamment, afin de guider la Par ailleurs, différents arguments plaident en fa-
prise en charge. L’examen clinique doit donc être veur d’une réaction auto-immune induite par le
particulièrement rigoureux, basé principalement contact du nucleus pulposus du disque interverté-
sur l’interrogatoire et l’examen physique, et re- bral et la circulation sanguine. Il a en effet été
quiert une bonne connaissance des territoires ra- constaté une augmentation des anticorps anti-gly-
diculaires, tronculaires ou plexiques. co-sphingolipides spécifiques des maladies auto-

193
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

immunes neurologiques chez des patients souf- • sur l’évolution de la douleur : d’emblée maxi-
frant de sciatiques aiguës ou chroniques [9]. Dans male avec tendance à la régression (commun)
le même ordre d’idée, il existe une augmentation ou aggravation progressive (symptomatique),
des marqueurs de dégradation du tissu nerveux au • sur la présence d’un syndrome rachidien :
sein du liquide cérébrospinal des patients souf- douleur lombaire notamment à la mobilisa-
frant de sciatique chronique. Un taux élevé de ces tion, associée à une raideur, voire une vérita-
marqueurs pourrait être prédictif d’une mauvaise ble attitude antalgique. La lombalgie prend-
réponse à la décompression chirurgicale [10]. elle le pas sur la radiculalgie ? (commun),
• sur l’exacerbation éventuelle par les efforts de
toux, éternuement ou défécation (commun),
L’examen clinique • sur les symptômes associés, notamment à la
recherche de troubles sphinctériens, évoca-
Le but est de différencier les radiculalgies com- teurs d’un syndrome de la queue-de-cheval,
munes, d’origine discale ou dégénérative, des ra- • sur le siège uni ou bilatéral de la douleur,
diculalgies symptomatiques d’une pathologie • et bien évidemment le trajet de celle-ci. On
sous-jacente d’autre nature, potentiellement gra- peut ainsi distinguer une symptomatologie :
ve, qui va imposer une prise en charge spécifique. . L1 : Nerfs iliohypogastriques, ilio-inguinal
et génito-fémoral. Douleur inguinale éten-
Il vise également à déterminer, dans ces deux due à la partie haute de la cuisse. Réflexe
cas de figure, les situations d’urgence qui impo- crémastérien.
sent un traitement immédiat. . L2 : Nerfs génito-fémoral, cutané latéral de la
cuisse, fémoral, obturateur. Purement sensi-
tif. Douleur des faces antérieure et latérale de
Éléments de l’interrogatoire la cuisse.
. L3 : Nerfs cutané latéral de la cuisse, obtura-
Lorsque ces éléments suggèrent le caractère teur. Douleur crurale antérieure étendue
commun ou symptomatique de l’atteinte, cela est aux faces antéro-médiale de la cuisse et du
précisé entre parenthèses. genou.
. L4 : Nerfs obturateur, fémoral, sciatique, glu-
L’interrogatoire renseigne : téal supérieur et inférieur. Douleur crurale
• sur l’âge du patient, avec une attention parti- antérieure étendue au tibia et à la face mé-
culière aux patients < 20 ans ou > 55 ans diale de la jambe. Réflexe patellaire.
(symptomatique), . L5 : Nerfs sciatique, glutéal supérieur et infé-
• sur les antécédents, notamment lombalgiques : rieur, fibulaire commun. Douleur face posté-
épisodes douloureux lombaires régressifs, rieure de la fesse, face latérale de la cuisse,
autres épisodes de radiculalgie (commun), face antéro-latérale de la jambe, face dorsale
• sur le mode d’installation brutal, après effort du pied et de l’hallux.
(commun) ou insidieux, progressif, sans fac- . S1 : Nerfs sciatique, glutéal supérieur et infé-
teur déclenchant de la symptomatologie dou- rieur, tibial, cutané postérieur de la cuisse.
loureuse (symptomatique), Douleur face postérieure de la fesse, de la
• sur le rythme de la douleur qui peut-être mé- cuisse, du mollet pour atteindre le talon et la
canique (diurne, augmente avec l’activité ; plante du pied jusqu’au 5e orteil. Réflexe
commun) ou inflammatoire (nocturne, réveil achilléen.
prématuré ; symptomatique),

194
 Prise en charge d’une radiculalgie aiguë

S’agit-il d’une atteinte radiculaire ou lors de l’élévation passive du membre inférieur ho-
tronculaire ? molatéral en extension, par majoration supposée
du conflit entre le nerf et la structure qui le com-
La distinction entre les types d’atteintes est cli- prime. Ce signe présente une bonne sensibilité
niquement très difficile et l’électromyographie (90 %), mais une mauvaise spécificité (26 %) [11].
peut être d’une grande aide dans ce cas de figure.
Le signe de Lasègue croisé, qui déclenche une
Certains éléments cliniques peuvent toutefois symptomatologie douloureuse lors de l’élévation
orienter dans certains cas. En faveur de l’atteinte du membre inférieur controlatéral, montre une
radiculaire, qui est le plus souvent associée à une bien meilleure spécificité (88 %) au détriment par
radiculalgie commune, on retient un trajet com- contre de la sensibilité (29 %) [12]. Ces signes sont
plet monoradiculaire, un déficit sensitif ou moteur d’autant plus intéressants qu’ils sont positifs en
correspondant à ce territoire radiculaire, l’aboli- dessous de 70°.
tion ou la diminution d’un réflexe ostéotendineux
correspondant au territoire radiculaire. L’atteinte L’examen neurologique des membres inférieurs
radiculaire est également privilégiée devant des recherche des signes déficitaires moteurs, sensi-
éléments évocateurs de pathologie rachidienne, tifs ou réflexes en précisant leur territoire.
comme l’impulsivité aux efforts physiologiques
(toux, éternuement, défécation), ou devant un Les signes de gravité sont :
syndrome rachidien qui se définit par une raideur • une atteinte paralysante, définie par un déficit
segmentaire et des douleurs à la mobilisation, voi- moteur inférieur ou égal à 3 (soit d’emblée,
re une attitude antalgique. soit de manière progressive) selon l’échelle
MRC (Medical Research Council of Great Bri-
En faveur d’une atteinte tronculaire, le plus sou- tain, Tableau I).
vent associée à une radiculalgie symptomatique, • un syndrome de la queue-de-cheval, défini par
on retient l’atteinte pluriradiculaire, l’absence de l’apparition de troubles sphinctériens (notam-
signes rachidiens. ment incontinence ou rétention) ou de troubles
sensitifs (hypoesthésie, anesthésie) périnéale
Pour résumer, la radiculalgie commune est évo- ou des organes génitaux externes. Ce diagnos-
quée devant une atteinte monoradiculaire, de tic est toutefois souvent porté par excès devant
rythme mécanique, avec notion d’effort déclen- des troubles fonctionnels en rapport avec la
chant, associée à des lombalgies, chez un patient symptomatologie douloureuse [13].
aux antécédents lombaires. Une atteinte pluriradi-
culaire, de rythme inflammatoire, sans facteur dé-
Tableau I: Évaluation de la force selon l’échelle MRC (Medi-
clenchant, sans lombalgie associée, chez un sujet
cal Research Council of Great Britain)
plus âgé (> 55 ans) fait plutôt évoquer une atteinte
symptomatique. 5 Force normale
Capacité de lutter contre la pesanteur et contre
4
résistance
Examen physique 3
Capacité de lutter contre la pesanteur, mais pas
contre résistance

Dans le cadre de la radiculalgie sciatique, aucun Possibilité de mouvement, une fois éliminée la
2
pesanteur
signe n’a montré à la fois une bonne sensibilité et
1 Ébauche de mouvement
une bonne spécificité. La manœuvre la plus classi-
0 Aucun mouvement
que, la manœuvre de Lasègue, réveille la douleur

195
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les différentes situations • sciatique paralysante, définie comme un défi-

cit moteur inférieur ou égal à 3 (tableau I), soit
Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clini- d’emblée, soit progressif,
que, trois situations doivent être identifiées qui • sciatique avec syndrome de la queue-de-cheval.
auront chacune une prise en charge spécifique.

La sciatique symptomatique
La sciatique commune non compliquée
Elle est la conséquence d’une pathologie/lésion
Comme cela a déjà été précisé, il s’agit typique- sous-jacente autre que discale et notamment :
ment d’une atteinte monoradiculaire d’origine dis- • fracturaire : traumatisme récent, prise de cor-
cale, de rythme mécanique, associée à des lombal- ticoïdes, sujets âgés (> 70 ans),
gies, survenue après un effort déclenchant, d’in- • tumorale : perte de poids inexpliquée, antécé-
tensité rapidement maximale et qui régresse dent tumoral, échec du traitement symptoma-
progressivement, chez un patient aux antécédents tique, âge > 55 ans,
lombalgiques. Cette radiculalgie ne présente aucu- • infectieuse : fièvre, douleur à recrudescence
ne des caractéristiques définies dans les deux ca- nocturne, contexte d’immunosuppression, de
tégories suivantes. prise de drogue en intraveineux, d’infection
urinaire, de prise prolongée de corticoïdes…

La sciatique commune compliquée Il est classique de retrouver dans la littérature

anglo-saxonne les “drapeaux rouges” ou “red flags”
Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeu- qui permettent de ne pas passer à côté des deux
tique : derniers types de sciatique (tableau II) [14, 15].
• sciatique hyperalgique, définie comme une
douleur ressentie comme insupportable et ré-
sistante aux opiacés,

Tableau II: Signes d’alerte (“red flags”) en cas de lombosciatalgie aiguë. Source [14, 15]

Donnée clinique Pathologie suspectée

- Âge < 20 ans ou > 55 ans Toute pathologie
- Incontinence anale
- Rétention urinaire Syndrome de la queue-de-cheval
- Anesthésie en selle
- Immuno-suppression, HIV
- Toxicomanie i.v. Infection
- Fièvre inexpliquée
- Corticothérapie prolongée Fracture ou infection
- Ostéoporose
Fracture
- Traumatisme
- Antécédent de cancer
- Altération de l’état général Néoplasie
- Perte de poids inexpliquée
- Douleur constante, progressive, d’allure non mécanique et non calmée par le repos
- Déficit neurologique progressif Toute pathologie
- Absence d’amélioration à 6 semaines de traitement

196
 Prise en charge d’une radiculalgie aiguë

Les examens complémentaires leur symptomatologie s’améliorer et que chez

35 % d’entre eux, la hernie avait diminué de taille,
La sciatique commune non compliquée voire complètement disparu [17] (fig. 1).

Selon les recommandations de l’Agence Natio- L’absence d’évolution favorable conduira toute-
nale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé fois à raccourcir ce délai.
(ANAES, maintenant HAS), aucun examen d’ima-
gerie (ou biologique) n’est nécessaire dans les On aura également tendance à réaliser une ex-
7 premières semaines d’évolution sauf quand les ploration plus précoce chez les sujets jeunes (ado-
modalités du traitement choisi (manipulations, in- lescents) ou âgés (> 70 ans).
filtrations) exigent d’éliminer formellement toute
lombalgie spécifique [16]. Il a été montré qu’une Lorsqu’elle est réalisée, l’exploration débute
IRM réalisée précocement (dans les 48 premières avec des clichés simples de face (grand cliché dor-
heures) non seulement n’influait pas sur la prise so-lombo-pelvi-fémoral de de Sèze), et de profil
en charge et le devenir des patients, mais pouvait debout de l’ensemble du rachis lombosacré. Les
même être dans une certaine mesure délétère, les autres incidences (clichés centrés, trois quarts) ne
patients mis au courant de la lésion sous-jacente sont réalisées qu’en fonction de l’aspect des cli-
ressentant un mal-être plus marqué [17]. Cette chés initiaux. Ils sont complétés par une imagerie
même étude montrait que, dès 6 semaines, 71 % en coupes, scanner ou IRM, dont le but est d’ob-
des patients qui présentaient une hernie voyaient jectiver le conflit disco-radiculaire.

d
Fig. 1 : Patient de 75 ans souffrant d’une cruralgie gauche. L’IRM initiale montre une hernie foraminale gauche L4-L5 en voie
d’exclusion à l’origine d’un conflit avec la portion foraminale de L4 (flèches a, b). Un contrôle à 10 mois montre la résorption
complète de la hernie (c, d), accompagnant la disparition de la cruralgie.

197
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Le scanner a comme avantage principal sa très l’intermédiaire des séquences en suppression de

bonne accessibilité. L’acquisition hélicoïdale en graisse, les atteintes inflammatoires d’origine mé-
coupes millimétriques sans inclinaison du statif canique des complexes disco-vertébraux (Modic I)
permet une reconstruction multiplanaire. L’analy- ou des éléments postérieurs et notamment des ar-
se se fait en fenêtre osseuse et parties molles, par- ticulations zygapophysaires, dont l’atteinte peut
ticulièrement dans les plans sagittal et axial. L’in- se révéler par une sciatalgie.
jection de produit de contraste est dans ce cas de
figure le plus souvent inutile. La hernie se traduit Le protocole d’exploration classique comprend
typiquement par une masse tissulaire isodense au des séquences dans le plan sagittal en pondération
disque, mais elle peut également apparaître plus T1 et T2, ainsi que des coupes axiales dans le plan
hétérogène, le scanner ayant pour avantage sur T2. Pour les raisons précisées ci-dessus, il nous
l’IRM de bien mettre en évidence le caractère semble important d’inclure systématiquement
éventuellement calcifié de cette dernière, ce qui dans le protocole un plan sagittal en pondération
peut avoir une influence sur la prise en charge, no- T2 avec suppression du signal de la graisse, de
tamment sur la technique employée. Sur une mé- manière à optimiser la mise en évidence d’anoma-
ta-analyse de 7 études, van Rijn a montré une sen- lies de signal de type inflammatoire au niveau des
sibilité et une spécificité du scanner dans la détec- complexes disco-vertébraux ou des éléments pos-
tion des hernies discales de respectivement 77.4 et térieurs. Certaines équipes réalisent cette séquen-
73.7 % [18]. L’intérêt du scanner est nettement ce avec suppression du signal de la graisse dans
plus limité en cas de niveau lésionnel peu précis un plan frontal élargi au bassin (“de Sèze magné-
ou en cas de contraste avec la graisse épidurale tique”), ce qui permet une analyse conjointe du
diminué (canal lombaire étroit ou rétréci, antécé- rachis, du sacrum, des hanches et des parties mol-
dent chirurgical). les abarticulaires.

L’IRM a la réputation de mieux évaluer que le L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire
scanner les conflits disco-radiculaires [19]. dans ce contexte.
Concernant la détection des hernies discales, une
méta-analyse récente (comprenant toutefois peu La sacco-radiculographie n’est à l’heure actuelle
d’études à la méthodologie disparate) donne des utilisée que dans de très rares cas de discordance
chiffres de sensibilité et de spécificité équivalents radiocliniques, quand une intervention chirurgi-
au scanner, de 75 et 77 % respectivement [20]. cale est envisagée.
Bien qu’elle soit à l’heure actuelle considérée com-
me la technique de référence [21] elle est encore, Les examens électrophysiologiques n’ont pas
compte tenu de sa disponibilité, réalisée après le leur place dans ce contexte.
scanner dans un certain nombre de cas. Comme
déjà précisé, la limite principale de cette technique
(en dehors des contre-indications classiques) est La sciatique commune compliquée
une appréciation aléatoire de la minéralisation de
la hernie ainsi que des ostéophytes ou ossifica- Il s’agit d’une situation d’urgence, voire d’“hype-
tions ligamentaires. Dans les autres cas, compte rurgence” pour le syndrome de la queue-de-che-
tenu de l’excellent contraste entre les différentes val. L’imagerie, idéalement une IRM réalisée selon
structures (disque, racine, LCR, graisse épidura- les modalités définies précédemment, a pour but
le), son intérêt est manifeste. L’avantage de l’IRM de préciser le conflit disco-radiculaire afin de pla-
réside également dans son aptitude à détecter, par nifier la prise en charge. Cette prise en charge est

198
 Prise en charge d’une radiculalgie aiguë

chirurgicale en cas de syndrome de la queue-de- de réaliser un bilan biologique comprenant au

cheval. La chirurgie est moins systématique en cas moins numération formule sanguine, vitesse de
de sciatique paralysante et en fait assez rare dans sédimentation, CRP, analyse des urines.
un contexte de sciatique hyperalgique, même si
elle s’accompagne d’une meilleure évolution Le bilan d’imagerie débute avec des clichés sim-
symptomatique et fonctionnelle [22, 23] (fig. 2, 3). ples de face et de profil selon les modalités défi-
C’est dans cette dernière circonstance que l’ima- nies précédemment. Leur normalité n’élimine bien
gerie en urgence se discute donc le plus. évidemment pas une pathologie sous-jacente, dont
la traduction radiologique peut être retardée (at-
teinte infectieuse) ou d’analyse difficile, notam-
La sciatique symptomatique ment au sacrum compte tenu des interpositions
digestives. Il est complété par une IRM injectée
Elle peut être la conséquence d’une pathologie centrée sur le rachis si une pathologie rachidienne
rachidienne ou extrarachidienne qui va affecter, est suspectée, ou sur le bassin en cas de normalité
au bassin, le plexus lombosacré ou le tronc du de celle-ci ou si la symptomatologie fait suspecter
nerf sciatique. Les étiologies sont nombreuses une atteinte du plexus lombosacré ou du tronc du
[24, 25], et il est classique de distinguer trois nerf sciatique (fig. 4, 5). L’analyse du plexus lom-
grands cadres nosologiques tumoral, infectieux bosacré est optimisée par la réalisation de séquen-
et traumatique, auxquels il faut ajouter les attein- ces 3D qui permettent des reconstructions dans
tes inflammatoires. les différents plans de l’espace, notamment en co-
ronal oblique, et pour certains auteurs par la réali-
Si les signes d’alerte (tableau II) font suspecter sation de séquences en imagerie de tenseur de dif-
une pathologie tumorale ou infectieuse, il convient fusion (DTI) [25].

Fig. 2 : Patiente de 62 ans. Sciatique paralysante droite L5 cotée 2/5. L’IRM réalisée en ur-
gence montre une volumineuse hernie L4-L5 migrée ascendante à l’origine d’un important
effet de masse sur le fourreau dural et notamment sur l’émergence de L5 droite (flèches a,
b). La compression est levée par voie chirurgicale. Aspect postopératoire (c).

199
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 3 : Patiente de 29 ans. Syndrome de la queue-de-che-

val avec incontinence vésicale. Hypoesthésie de la face
postérieure du membre inférieur gauche. L’IRM réalisée
en urgence montre une volumineuse hernie L5-S1 non
exclue migrée vers le bas de topographie postéro-mé-
diane à l’origine d’une très nette compression des raci-
nes sacrées (flèches a, b, c). La compression a été levée
chirurgicalement.

Fig. 4 : Patiente de 67 ans. Syndrome

de la queue-de-cheval qui associe dy-
surie et anesthésie périanale. Douleurs
sacrées. L’IRM montre une volumi-
neuse lésion sacrée pseudo-kystique
étendue aux parties molles adjacentes
(a-c), siège d’une prise de contraste pé-
riphérique (d), en rapport avec un chor-
dome. L’aspect pseudo-kystique traduit
une forte composante myxoïde.

200
 Prise en charge d’une radiculalgie aiguë

Fig. 5 : Jeune femme de 22 ans qui consulte pour une sciatique gauche. Pas de passé lombalgique ou de syndrome rachidien.
La clinique est compatible avec une atteinte tronculaire. L’IRM du bassin montre une volumineuse masse pelvienne à l’origine
d’une compression du plexus lombosacré gauche, en rapport avec un sarcome indifférencié des parties molles.

Dans un contexte (macro)traumatique, un scan- qu’une fracture par insuffisance osseuse du sa-
ner centré sur la région traumatisée (rachis ou crum peut se révéler par une sciatalgie. Il convient
bassin) est réalisé en première intention, en acqui- alors d’apporter une attention toute particulière
sition hélicoïdale pour permettre les reconstruc- aux coupes les plus latérales du plan sagittal
tions multiplanaires. conventionnel à la recherche d’anomalies de si-
gnal sacrées qui feront compléter l’examen (dans
Dans un contexte de fracture occulte, de fatigue les cas où un “de Sèze magnétique” n’est pas réa-
ou par insuffisance osseuse, l’IRM est l’examen de lisé de manière systématique) par des coupes co-
choix par sa capacité à mettre en évidence l’œdè- ronales obliques passant par les articulations
me du spongieux post-traumatique sur les séquen- sacro-iliaques, en pondération T1 et T2 Fatsat ou
ces en suppression de graisse. Il faut ici rappeler STIR (fig. 6).

201
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 6 : Femme de 62 ans aux antécédents de lymphome folliculaire pelvien radiothérapé, hospitalisée pour sciatique S1 gauche
hyperalgique. L’IRM réalisée en urgence ne montre pas de conflit discoradiculaire, mais sur les coupes les plus latérales à gauche
un hypersignal sacré en STIR (flèche b). Le complément d’investigation sur le sacrum montre une fracture de l’aileron sacré
gauche sur os radique (flèches c, d).

Traitement * Les thérapeutiques qui ont montré une certai-

ne efficacité :
La sciatique commune non compliquée • Les antalgiques : palier I, paracétamol à la po-
sologie de 3 g/j ; palier II, association paracéta-
Traitement conservateur mol-codéine ou tramadol, indiqué lorsque le
palier I est insuffisant ; palier III, morphine,
Le but du traitement est de juguler la symptoma- sur une courte période, indiquée en cas de
tologie douloureuse de manière à améliorer la douleur intense et non améliorée par les antal-
qualité de vie du patient à court terme. giques de palier II associés aux AINS. La très
rare sciatique hyperalgique est définie par la
Les thérapeutiques à la disposition du médecin résistance de la douleur à des doses maxima-
et du patient sont nombreuses et il est frappant de les de morphine (120 mg/j) ou l’impossibilité
constater, à la lecture des études randomisées, le de diminuer la posologie à une semaine de
caractère inefficace de la plupart d’entre elles. L’il- traitement.
lusion d’efficacité en pratique quotidienne tient au • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : leur
fait que 80 % des patients guérissent spontanément efficacité est plus douteuse [27]. L’action des
dans un délai de 8 semaines (95 % à un an) [26]. AINS est liée en grande partie à l’inhibition de

202
 Prise en charge d’une radiculalgie aiguë

la synthèse des prostaglandines E2 en inhi- • Les anti-TNF : il n’a pas été mis en évidence
bant les cyclooxygénases de types I et II (COX). d’effet bénéfique de l’infliximab (voie iv) ou de
Le traitement anti-inflammatoire ne dépasse l’etanercept (voie discale) sur les rares études
en général pas deux semaines. randomisées disponibles [36, 37]. L’adalimu-
• Les infiltrations cortisonées : en complément mab réduirait dans une étude le taux de
du traitement médical per-os si celui-ci ne chirurgie ultérieure [38]. Enfin, une étude ré-
montre pas d’efficacité suffisante. Elles visent cente a montré un effet bénéfique de la voie
à administrer un corticoïde retard (en suspen- épidurale (etanercept) en cas de canal lom-
sion aqueuse) au site du conflit disco-radicu- baire étroit [39].
laire soit sous guidage fluoroscopique (infil- • Le repos : il n’est pas la base du traitement,
tration foraminale), soit sous guidage scanner doit être réduit au minimum en fonction du
(infiltration foraminale ou épidurale). L’infil- type d’activité professionnelle et sous condi-
tration foraminale est privilégiée en cas de tion d’une excellente antalgie médicamenteu-
conflit foraminal ; l’infiltration épidurale est se. Aucune étude n’a notamment montré le
privilégiée en cas de conflit postéromédian. caractère bénéfique du repos au lit [40, 41]. Il
Certaines équipes associent systématiquement convient donc de poursuivre les activités ordi-
une infiltration zygapophysaire si celle-ci est naires compatibles avec la douleur.
le siège d’une atteinte dégénérative en phase • La kinésithérapie : elle n’a pas montré son ef-
inflammatoire. L’efficacité de l’infiltration épi- ficacité vs absence de traitement ou traitement
durale est démontrée à court terme (améliora- symptomatique dans la quasi-totalité des étu-
tion de la douleur et de l’incapacité du patient), des publiées [42].
mais pas à long terme, notamment pour ce qui • Les manipulations rachidiennes : les tractions
concerne la reprise du travail et le recours à la vertébrales [43], les corsets rigides [44], et les
chirurgie [28-30]. Concernant l’infiltration fo- manipulations vertébrales n’ont pas montré de
raminale, les études randomisées montrent bénéfice particulier.
également un effet bénéfique à court terme
[31, 32] et selon certains auteurs, des résultats En résumé, un article de synthèse récent ne met-
supérieurs à la voie épidurale [33]. tait pas en avant de traitement médical réellement
spécifique dans la radiculalgie commune de type
* Les thérapeutiques n’ayant pas prouvé leur ef- sciatique et insistait sur la prise en charge opti-
ficacité : male de la douleur en maintenant une activité phy-
• Les myorelaxants : ils sont souvent prescrits en sique la plus proche de la normale, conforme aux
association avec les antalgiques ou les AINS, possibilités physiques du patient [45].
mais aucune étude n’a montré leur intérêt en
cas de symptomatologie radiculaire [34].
• La corticothérapie par voie générale, en bolus, Les décompressions discales
n’a pas fait la preuve de son efficacité [35] et percutanées
ne doit pas être instaurée. Per-os, bien qu’aucu-
ne étude randomisée n’ait démontré son effet, On est ici à la limite du cadre de la radiculalgie
elle est fréquemment utilisée lorsque les AINS aiguë, car ces décompressions ne concernent que
sont inefficaces ou contre-indiqués (cure d’une les patients réfractaires à 6 semaines de traitement
semaine à dose dégressive; posologie initiale conservateur incluant les infiltrations périradicu-
d’environ 0.20 mg/kg). laires. La radiculalgie doit prédominer sur la lom-

203
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

balgie, conséquence d’un conflit disco-radiculaire 6 heures qui suivent l’apparition des symptômes.
concordant avec la symptomatologie. Les méca- En effet, tout retard dans la prise en charge expose
nismes d’action chimique, mécanique ou thermi- à des séquelles à type de déficit moteur, de dou-
que ainsi que les résultats ont déjà été largement leurs neurogènes, de dysfonction sphinctérienne
développés et commentés dans l’opus XXXV de la ou sexuelle. Il faut avoir à l’esprit que le tableau
SIMS consacré au rachis en 2008 [46, 47]. Une peut être incomplet, voire très incomplet, à l’ori-
nouvelle technique connaît à l’heure actuelle un gine de retards diagnostiques importants. Un piè-
essor important qui consiste en une décompres- ge classique est la volumineuse hernie L5-S1 pos-
sion de la zone du conflit disco-radiculaire par téromédiale, éventuellement migrée vers le bas,
sonde de herniectomie sous contrôle scanner. Cet- qui peut se traduire par une symptomatologie uri-
te technique très peu invasive cible le débord dis- naire isolée, sans signes associés aux membres
cal, avec des résultats particulièrement promet- inférieurs compte tenu de l’absence de compres-
teurs et un taux de complication extrêmement bas sion des racines L5 ou S1.
[48, 49]. Elle ne contre-indique pas la réalisation
d’une chirurgie ultérieure. L’attitude devant une sciatique paralysante est
moins systématique. Elle intéresse la racine L5
dans 75 % des cas. On peut distinguer trois situa-
Le traitement chirurgical tions [52] :
• simple parésie de l’extenseur propre du I : si-
Là encore, nous sortons du cadre de cet exposé, tuation très fréquente ; récupération quasi
car cette prise en charge concerne les patients ré- constante, aucune prise en charge particulière.
fractaires au traitement médical, hors situations • déficit moteur de l’ensemble des muscles du
d’urgence. territoire de L5 : pas de chirurgie si atteinte ≥
3 qui ne s’aggrave pas (ou régresse). Chirurgie
Les techniques varient et se font de moins en si aggravation.
moins invasives : discectomie ouverte, microdis- • sciatique paralysante apoplectique avec déficit
cectomie, discectomie microendoscopique, discec- neurologique massif (testing 0) succédant à
tomie endoscopique transforaminale. Les études une phase hyperalgique. Traduit une probable
ne montrent pas de différence entre ces diverses ischémie radiculaire. L’association douleur
techniques pour ce qui concerne le résultat à long sciatique persistante et conflit discal docu-
terme. Il n’y a également, toujours à long terme menté impose la chirurgie en urgence (au
(> 1 an), pas de différence significative avec le moins pour améliorer la symptomatologie
traitement médical. Toutefois, les résultats à court douloureuse). En revanche, si la douleur scia-
terme montrent une amélioration plus rapide de la tique a disparu (disparition qui coïncide sou-
symptomatologie [45, 50, 51]. vent avec l’apparition de la paralysie), l’intérêt
de la chirurgie est beaucoup plus limité, car il
n’a pas été prouvé qu’elle ait une incidence sur
La sciatique commune compliquée la récupération.

Ce point a déjà été partiellement abordé. Il s’agit La sciatique hyperalgique se définit par une dou-
d’une situation d’urgence qui nécessite un avis leur qui reste intolérable (impossibilité de tout
spécialisé. Le syndrome de la queue-de-cheval est mouvement, effort de toux, d’éternuement, de dé-
une “hyperurgence” chirurgicale, avec une décom- fécation) malgré un traitement morphinique de
pression qui doit être idéalement réalisée dans les 6-8 jours. Dans cette éventualité qui reste assez

204
 Prise en charge d’une radiculalgie aiguë

exceptionnelle, une chirurgie peut être indiquée si ne le plus souvent tumorale, infectieuse ou trau-
le conflit est parfaitement documenté. matique. L’examen clinique doit également détec-
ter les formes compliquées de sciatique commune
à savoir les formes hyperalgiques, paralysantes ou
Conclusion le syndrome de la queue-de-cheval qui seules né-
cessitent une prise en charge radiologique, idéale-
La radiculalgie aiguë, notamment d’origine lom- ment par IRM, en urgence (“hyperurgence” pour
baire, est une situation clinique fréquente qui né- le syndrome de la queue-de-cheval) afin d’objecti-
cessite un examen clinique particulièrement ri- ver le conflit et instaurer le traitement adapté. À la
goureux, basé principalement sur l’interrogatoire différence des radiculalgies communes non com-
et l’examen physique. Cet examen clinique doit en pliquées qui ne nécessitent aucun complément
effet permettre de différencier les radiculalgies d’investigation clinique ou biologique avant sept
communes, par conflit discoradiculaire (les plus semaines d’évolution, les radiculalgies symptoma-
fréquentes), des radiculalgies symptomatiques, tiques imposent, dans une urgence relative, un bi-
secondaires à une pathologie sous-jacente d’origi- lan étiologique complet.

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206
 Rachis ankylose et
fractures vertébrales

B. Vande Berg, J. Malghem, P. Omoumi, F. Lecouvet

Introduction ternes constitutives des parois du canal rachidien

s’atrophient progressivement suite à la diminution
L’ankylose rachidienne étendue observée en cas relative des contraintes biomécaniques centrales,
de spondylarthrite ankylosante (SAA) ou d’hype- à l’instar du contenu des cavités médullaires des
rostose squelettique diffuse idiopathique (DISH os longs.
— maladie de Forestier) prédispose à la survenue
de fracture rachidienne. Ces lésions doivent être Ce rachis ankylosé-os long n’est toutefois pas
considérées comme une urgence diagnostique et adapté aux contraintes biomécaniques, notam-
thérapeutique vu leurs conséquences neurologi- ment en torsion et compression transverse. Il peut
ques éventuelles. Nous rappelons la physiopatho- être le siège de fracture d’orientation variable sou-
génie, l’épidémiologie et la distribution de ces vent transverse [2]. D’autres facteurs seraient
fractures. Nous insisterons sur la séméiologie ra- également propices aux fractures, comme l’ostéo-
diologique permettant d’en faire le diagnostic et pénie associée à l’âge du patient ou à la SAA,
le bilan. l’amyotrophie des muscles paraspinaux, les ano-
malies fixées de la courbure rachidienne et le
poids du crâne [3].
Ankylose rachidienne et
fractures Les fractures du rachis ankylosé présentent trois
particularités : fréquence élevée de trait fracturaire
La biomécanique rachidienne normale est déter- transverse, atteinte du disque et/ou de l’os adjacent
minée par l’interposition de segments osseux rigi- et atteinte simultanée du corps vertébral et des élé-
des (les vertèbres) et d’articulations (disque inter- ments postérieurs. En fonction du siège de la frac-
vertébral et articulation interapophysaire) le long ture, on observera des fractures transcorporéales,
d’un axe présentant des courbures physiologiques transdiscales, corporéale sous-discale ou encore
et un environnement musculo-aponévrotique. La transverse oblique du corps vertébral en associa-
biomécanique rachidienne est considérablement tion avec des fractures des éléments postérieurs.
modifiée en cas d’ankylose rachidienne étendue Toutefois, des fractures similaires à celles obser-
secondaire à des ponts interosseux aux dépens vées sur un rachis non ankylosé peuvent également
des articulations interapophysaire et intersomati- être constatées : tassement somatique, fracture
que [1]. Dans ce cas, le rachis tend à se comporter isolée des arcs postérieurs, luxation facettaire et
comme un os long dont la corticale serait consti- fracture de l’odontoïde (fig. 1). Enfin, les fractures
tuée par les ossifications ligamentaires et les sy- siègent parfois non pas dans le segment ankylosé,
nostoses intersomatiques et interapophysaires. Le mais aussi à l’interface entre le segment ankylosé
réseau trabéculaire vertébral et les corticales in- et le segment mobile résiduel éventuel (fig. 2).

207
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 1 : Homme de 67 ans,

chute à vélo. (a) Fracture
transverse de C2 (flèche) et
fracture complexe en C5-C6
(tête de flèche) comportant
une fracture corporéale mar-
ginale antérieure de C5 et une
composante discale C5-C6. Le
CT objective l’ankylose éten-
due (DISH). (b) une coupe
sagittale SE T1 ne démontre
clairement ni la fracture de C2
et ni l’ankylose rachidienne.
Sténose canalaire en regard
de C5-C6. (c) la coupe SE T2
correspondante démontre un
petit hématome péridural en
arrière de C6 (flèche) et ano-
malie de signal cordonal (tête
a b c de flèche).

a b c d e
Fig. 2 : Homme de 72 ans, chute dans un escalier. (a) Fracture de l’ostéophyte antérieur de C5 (flèche) et des arcs postérieurs
de C5 et C6 (tête de flèche). Ankylose C2-C4 et discarthrose sous-jacente. Un examen IRM avec coupes sagittales (b) SE T1, (c)
SE T2 et (d) STIR démontre une compression du sac dural par une masse en rapport avec le disque C5-C6. Anomalies des tissus
mous précervicaux (flèches en c) et rétrocervicaux (flèches en d). L’ankylose segmentaire et les fractures ne sont pas reconnues ;
(e) un suivi tomodensitométrique obtenu 10 mois après une arthrodèse cervicale inférieure et après une chute à vélo démontre
des fractures transverses de C1 et C2 (flèches).

Épidémiologie et distribution En cas de DISH, l’âge moyen des patients est plus
Les fractures du rachis ankylosé touchent essen- élevé (7e et 8e décades), et les fractures siègent
tiellement les sujets âgés. Dans la SAA, les fractu- plus volontiers au segment thoracique inférieur ou
res concernent des patients de la 5e et 6e décades, lombaire.
souvent après plus de 20 ans d’évolution de leur
maladie [4, 5]. Les fractures affectent essentielle- La cause de ces fractures est en général un trau-
ment le segment cervical avec une fréquence de matisme mineur [4, 6], le plus souvent en exten-
l’ordre de 70 % des fractures (fig. 1, 2). Ensuite sion. Une proportion non négligeable (de 7 à 35 %
viennent les fractures du segment thoracique infé- selon les auteurs) survient en l’absence de tout
rieur (D6-D12) et lombaire inférieur (L4-L5) [2]. commémoratif traumatique [2, 5].

208
 Rachis ankylose et fractures vertébrales

Diagnostic de la fracture ou modification des douleurs rachidiennes chez

rachidienne un patient au rachis ankylosé, même en l’absence
d’élément déclenchant. La méconnaissance de ce
Le diagnostic positif, formel, d’une fracture ver- diagnostic est d’autant plus grave que ces fractu-
tébrale est souvent difficile en cas de rachis anky- res sont instables et que des complications neuro-
losé (fig. 3). On estime que le diagnostic sera re- logiques retardées sont possibles. Enfin, le retard
tardé de plusieurs semaines à plusieurs mois dans diagnostique est plus fréquent en cas de DISH
un tiers de cas [7, 8]. Un diagnostic de fracture qu’en cas de SAA, probablement du fait de l’igno-
présumée doit être évoqué devant toute apparition rance de cette complication.

a b c d

e f g

Fig. 3 : Homme de 78 ans, chute à domicile. (a) La radiographie initiale, considérée comme négative, montre un pontage osseux
ligamentaire intéressant tout le segment thoracique inférieur, s’accompagnant d’ossification des disques; discopathie D12-L1
avec petit rétrolisthésis de D12 sur L1 ; (b) un suivi radiologique obtenu 1 mois plus tard démontre une destruction du segment
antérieur des corps de D11 et de D12, avec apparition d’une angulation ; (c, d) l’examen IRM en coupes sagittales SE pondérées
T1 et T2 montre une infiltration très marquée du corps de D11, centrée sur un plan de dissection de signal de type liquidien (flè-
ches), mais atteignant l’apophyse épineuse (têtes de flèches) ; (e, f, g) les coupes sagittales reconstruites après acquisition TDM
spiralée montrent bien le plan de clivage transcorporéal (flèches) se prolongeant dans l’arc postérieur (pédicules et apophyse
épineuse) (têtes de flèches).

209
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Complications des fractures dural est parfois la manifestation prédominante,

du rachis ankylosé alors que l’interruption osseuse est discrète (fig. 4).

Plus de 50 % des fractures rachidiennes obser- La mortalité compliquant ces atteintes neurolo-
vées dans la SAA, et une proportion encore plus giques est également extrêmement élevée, à la fois
élevée des fractures observées dans le DISH s’ac- à la phase précoce, et dans les mois suivant la sur-
compagnent d’une lésion neurologique, le plus sou- venue de la fracture. Elle affecte 40 à 70 % des
vent sous forme d’atteinte de la moelle épinière patients selon les séries. Les décès surviennent sur
(contusion, section) ou d’hématome épidural [5, 6]. complications des lésions neurologiques, ou par
Cet hématome épidural, comme au niveau crânien, insuffisance respiratoire provoquée par ces lésions
peut être d’expression retardée. L’hématome sous- en association à l’ankylose de la cage thoracique.

a b c d e
Fig. 4 : Patiente de 80 ans. (a) La ra-
diographie de profil de la colonne lom-
baire démontre l’ankylose rachidienne
et l’ostéoporose sévère sans évidence
de fracture. (b) Une reconstruction to-
modensitométrique sagittale suggère
la présence d’une hyperdensité dans la
partie postérieure du canal rachidien
(tête de flèche). Aucune fracture n’est
visible, mais il existe une dépression
focale de la corticale antérieure de L3
(flèche). (c) Une coupe sagittale SE T1
démontre une masse de signal hétéro-
gène (têtes de flèches) en avant des arcs
postérieurs de L4 et L5. Modifications
du signal (flèche) dans le corps de L3
et L4. (d) Sur la coupe SE T2 corres-
pondante, le signal des anomalies est
hétérogène avec une composante de
signal faible compatible avec un héma-
tome. (e) Après injection intraveineuse
de produit de contraste, absence de
rehaussement au sein de l’hématome
f g présumé et rehaussement de l’anomalie
ostéomédullaire (flèche). (f) Coupe transverse SE T1 avec saturation de la graisse et après injection de produit de contraste avec
fracture transverse non déplacée de l’apophyse épineuse de L4 (flèche). (g) Après 10 mois de traitement conservateur, une coupe
sagittale SE T1 démontre la disparition des anomalies ostéomédullaire et canalaire. À noter, l’apparition d’une déformation de la
corticale antérieure de L3 (flèche) témoignant a posteriori de la fracture.

210
 Rachis ankylose et fractures vertébrales

Ce risque de décès semble plus élevé en cas de toutes les possibilités de la tomodensitométrie
SAA, alors qu’en cas de DISH il n’y aurait pas de soient exploitées : reconstructions d’images multi-
risque accru de décès prématuré par rapport à une planaires et reconstruction surfacique en intensité
population correspondante [9]. minimale de projection [6, 7, 10] (fig. 2, 3).

Imagerie Imagerie par résonance magnétique

Radiographies standard L’IRM est un élément indispensable du bilan

pour la détection des lésions de la moelle épinière
Les radiographies standard ne permettent le et des hématomes, parfois diagnostiqués à un sta-
diagnostic de fracture que dans moins de 50 % des de précompressif (expression retardée sur le plan
cas dans les suites immédiates de la fracture [8]. clinique). Cette technique montre dans les traits
L’absence de déplacement osseux, la finesse du de fracture corporéaux ou corporéo-discaux
trait de fracture et surtout son caractère sinueux ouverts vers l’avant, des collections intravertébra-
sont susceptibles de rendre compte de cette mé- les de signal liquidien, associées à des lésions de
connaissance diagnostique. Occasionnellement, l’arc postérieur [11].
l’existence d’un déplacement osseux au site frac-
turaire, fonction de la topographie de la fracture et Il faut toutefois reconnaître que la compréhen-
du positionnement du patient lors de l’examen, en sion des images IRM est parfois rendue délicate
facilite la détection : diastasis interosseux anté- par la non-visualisation des éléments de base de la
rieur en rapport avec une angulation ou transla- pathologie : interruption corticale somatique, at-
tion antérieure ou latérale d’un des deux segments teintes des éléments postérieurs et ankylose rachi-
rachidiens avec perte de l’alignement cortical. Le dienne. De plus, la qualité de l’examen IRM est
diagnostic de fracture est parfois porté tardive- parfois suboptimale suite aux déformations fixées,
ment au stade de pseudarthrose, à ne pas confon- en particulier la cyphose thoracique, qui éloignent
dre avec une spondylodiscite. des antennes certains segments rachidiens (voire
rendent impossible l’introduction du patient dans
l’aimant d’IRM).
Tomodensitométrie

La tomodensitométrie est l’imagerie de choix Traitement

pour la détection des fractures rachidiennes, car
elle permet de reconnaître facilement à la fois l’an- La prise en charge thérapeutique est condition-
kylose rachidienne et les interruptions corticales née par le caractère stable ou instable de la frac-
associées à la fracture. La tomodensitométrie per- ture, et par l’existence de complications neurolo-
met également la visualisation des traits de fractu- giques avérées ou redoutées.
res sous-discaux, voire transdiscaux, ainsi que les
lésions des arcs postérieurs (fractures des massifs Le traitement chirurgical (fixation instrumen-
articulaires, luxations, fractures des apophyses tée) s’impose en cas d’instabilité, et sera éventuel-
épineuses…). Elle ne permet pas une analyse opti- lement complété d’une laminectomie décompres-
male du contenu canalaire, des tissus mous péri- sive au besoin. Plus rarement, un traitement
osseux et de la moelle osseuse. Elle serait plus conservateur (corset, repos) orthopédique sera
performante même que l’IRM [8], pour autant que envisagé [12]. La prise en charge en cas de dia-

211
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

gnostic différé, notamment au stade de pseudarth- sions neurologiques éventuellement retardées,

rose, prendra en considération d’autres éléments pronostic vital sombre à court et moyen terme.
comme l’arthrodèse ou la mise en place d’éléments Toute modification ou apparition de douleurs chez
osseux de substitution [13]. un patient atteint d’une ankylose rachidienne doit
les faire rechercher. Des radiographies négatives
ne permettent pas d’exclure une fracture. Un bilan
Conclusions TDM s’impose pour le diagnostic et un bilan IRM
pour l’étude des complications neurologiques,
Les fractures sur rachis ankylosé doivent être parfois infracliniques, à risque d’expression retar-
reconnues du fait de leur sévérité : instabilité, lé- dée (hématomes extraduraux).

212
 Fractures pathologiques

A. Cotten, A. Renaud, J. Aucourt, J.M. Cepparo, P. Chastanet, L. Ceugnart

Une fracture est dite pathologique lorsqu’elle • un aspect radiographique particulier : lésion
survient sur un os intrinsèquement ou mécanique- ostéolytique ou ostéocondensante, réaction
ment fragile, indépendamment des contraintes périostée spiculée ou plurilamellaire, éperon
exercées. Dans la majorité des cas, la pathologie de Codman, raréfaction osseuse diffuse, ré-
sous-jacente est connue et le diagnostic ne pose sorption corticale. La fracture avulsion du pe-
pas de problème. Plus rarement, la fracture est ré- tit trochanter doit également inquiéter.
vélatrice. La méconnaissance de la pathologie
sous-jacente, notamment une tumeur, peut alors Plus rarement, ce caractère pathologique n’est
être à l’origine de traitements inadaptés, suscepti- évoqué que lors de l’intervention, avec les consé-
bles de mettre en jeu le pronostic vital et/ou fonc- quences que cela entraîne [1].
tionnel du patient [1].

Il existe trois grands groupes étiologiques de Diagnostic étiologique

fractures pathologiques :
• les pathologies tumorales, En cas de suspicion de pathologie tumorale
• les pathologies osseuses acquises, agressive, le diagnostic étiologique repose sur
• et les pathologies osseuses constitutionnelles. deux approches complémentaires :
• La recherche d’un primitif. Le bilan réalisé dé-
pend du contexte, de l’interrogatoire du pa-
Caractère pathologique de la tient (antécédents, facteurs de risque…), de
fracture ses signes fonctionnels (dysurie, toux…) et de
l’examen clinique. Il comprend au minimum
Avant d’aborder les diverses pathologies suscep- une radiographie de thorax et un bilan biologi-
tibles de se compliquer d’une fracture, le caractère que comportant, notamment, une immuno­
pathologique de celle-ci doit être évoqué. Certains électrophorèse des protéines. En fonction de
éléments peuvent permettre de suspecter une pa- l’orientation clinique, il sera complété d’une
thologie tumorale agressive sous-jacente [1] : scintigraphie osseuse à la recherche d’autres
• un antécédent ou un contexte évocateur (can- localisations, d’un scanner thoraco-abdomino­
cer, tumeur osseuse bénigne ou maligne, af- pelvien, d’un bilan radiographique osseux en
fection osseuse congénitale ou acquise, irra- cas de myélome… Un certain nombre de mé-
diation de la région…). tastases demeurent, cependant, sans primitif
• une anamnèse particulière : absence de trau- connu (10-30 %).
matisme ou traumatisme minime, douleur ou • Une biopsie osseuse. Celle-ci doit être systé-
présence d’une tuméfaction avant la survenue matique, sauf si le cancer est connu et métas-
de la fracture, fractures itératives. tatique. Dans tous les autres cas (primitif non

213
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

connu ou considéré comme localisé), la biop- [5]. Par contre, les fractures pathologiques d’une
sie est indispensable. Des patients sans anté- lésion limitée à la cavité médullaire ou associée à
cédents, présentant une fracture pathologique une minime composante extra-osseuse devraient
sur ostéolyse isolée d’un os long, ne devraient plutôt bénéficier d’une biopsie chirurgicale [5].
pas être ostéosynthésés d’emblée. En effet,
même s’il s’agit d’une métastase ou d’un myé- La biopsie doit être lue par un anatomopatholo-
lome dans plus de 98 % des cas, le pourcenta- giste expérimenté, l’hématome, le cal et l’ostéo-
ge résiduel correspond à des sarcomes osseux sarcome pouvant, par exemple, avoir une anato-
primitifs, dont le traitement ne pourra être que mopathologie similaire. Si un cancer primitif est
l’amputation en raison de la contamination tu- suspecté, il doit être mentionné à l’anatomopatho-
morale massive à la suite de ce traitement logiste qui peut faire une recherche spécifique
inapproprié [2]. (ex. : récepteurs hormonaux dans le cancer du
sein) [1].
Le trajet de biopsie doit être choisi de façon mi-
nutieuse, de manière à permettre sa résection En attendant le résultat de ces examens, le seg-
chirurgicale éventuelle par la suite, et à ne pas ment osseux fracturé doit être immobilisé de ma-
compromettre la préservation du membre. Elle nière adéquate et un traitement antalgique est ins-
doit donc être réalisée par un radiologue expéri- tauré, assurant au patient un confort optimal [1].
menté ou par le chirurgien qui en effectuera l’exé-
rèse par la suite, notamment en centre spécialisé
s’il existe une suspicion de tumeur osseuse primi- Pathologies tumorales et
tive maligne. pseudotumorales

Le choix entre une biopsie chirurgicale ou per- La fracture pathologique peut alors être secon-
cutanée dépend de plusieurs éléments. Les biop- daire à l’ostéolyse corticale et trabéculaire, mais
sies percutanées ont un bon rendement diagnosti- également à la fragilisation mécanique de l’os par
que, même si leur taux de succès est un peu infé- une biopsie osseuse et à la nécrose tumorale, no-
rieur à celui des biopsies chirurgicales (77-80 % et tamment sous chimiothérapie [6]. Chez l’adulte,
95 % respectivement) [3]. Ceci s’explique par la les tumeurs le plus souvent responsables de frac-
plus faible quantité de matériel disponible, les ty- ture pathologique sont, de loin, les métastases,
pages et gradings tumoraux plus difficiles à déter- suivies du myélome. Chez l’enfant, il s’agit du kys-
miner, et les analyses immunohistochimiques ou te essentiel.
en microscopie électronique parfois impossibles à
réaliser [4]. La biopsie percutanée est préférée
pour les tumeurs difficiles d’accès (bassin et ra- Métastases
chis), les récidives tumorales où l’histologie vient
confirmer qu’il s’agit de la même tumeur que lors Environ 70 % des patients avec un cancer dissé-
des traitements précédents, les suspicions de mé- miné ont des métastases osseuses et au moins
tastases dont le primitif est connu, les hémopa- 10 % de ces patients vont développer une fracture
thies et les sarcomes d’Ewing, de diagnostic histo- pathologique [7]. Les métastases osseuses consti-
logique plus aisé [1, 3, 4]. De plus, le rendement tuent ainsi la première étiologie de fracture patho-
diagnostique des biopsies percutanées est meilleur logique après l’ostéoporose. Tous les cancers peu-
en cas de composante tumorale associée des tissus vent être incriminés, mais les plus ostéophiles sont
mous, la biopsie pouvant se limiter à cette zone les cancers du sein, de la prostate et du poumon,

214
 Fractures pathologiques

qui représentent 80 % des cas. Viennent ensuite la tumeur, la douleur, l’importance de la compres-
les cancers du rein, de la thyroïde et de la vessie. sion médullaire au rachis, la dissémination tumo-
Les vertèbres et le fémur proximal en représentent rale du patient, son espérance de vie et son état
les sites les plus fréquents, suivis de l’humérus, du général [8, 9]. Les buts du traitement sont d’obte-
tibia et du bassin [5, 6]. L’origine métastatique de nir une antalgie, une stabilisation de la fracture,
la fracture est habituellement suspectée devant une restauration rapide de la fonction et de l’or-
une lésion ostéolytique agressive sans matrice in- thostatisme, pour une morbidité chirurgicale et
tralésionnelle ni réaction périostée (fig. 1). Les des complications péri-opératoires minimales. La
métastases ostéocondensantes se fracturent plus fracture doit être traitée avec l’intention d’en obte-
rarement. nir la consolidation ; si la fracture ne consolide
pas, le matériel échoue nécessairement [1].
La prise en charge thérapeutique de ces fractu-
res pathologiques nécessite une approche inter- De façon très schématique, les patients avec une
disciplinaire, mais également individuelle, prenant espérance de vie importante (métastase unique,
notamment en considération la radiosensibilité de cancer primitif favorable, bon état général,

a b

Fig. 1a, b : Fracture sur métastase acétabulaire (a). Le scanner permet une meilleure appréciation de l’ostéolyse dans cette loca-
lisation et des autres lésions associées (b).

215
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

intervalle libre long par rapport au traitement du lésion ostéolytique focale (fig. 2) ou l’ostéopénie
cancer primitif) bénéficient d’un traitement plus diffuse liée au myélome ou à son traitement [21,
agressif que les autres. Seules les métastases uni- 23, 24]. Elles peuvent survenir indépendamment
ques issues des cancers du rein et du carcinome de l’activité de la maladie [23]. Les fractures sur
thyroïdien sont des indications reconnues à la ré- lésions ostéolytiques sont stabilisées chirurgicale-
section chirurgicale carcinologique [10, 11]. On ment et traitées par radiothérapie.
ignore, cependant, si la résection de la métastase
influence véritablement la survie [12-15]. Aux os Les lymphomes non hodgkiniens et les leucé-
longs, il peut être réalisé une résection large, une mies aiguës (fracture du col fémoral dans les leu-
mégaprothèse et une radiothérapie postopératoire. cémies à tricoleucocytes) sont aussi responsables
Les patients avec une espérance de vie courte bé- de fractures pathologiques par leurs atteintes os-
néficient plutôt d’un traitement moins agressif, seuses et posent des problèmes similaires [25].
palliatif (enclouage centromédullaire, ostéosynthè-
se par plaque vissée ou résection segmentaire avec
prothèse intercalaire). Les reconstructions par al-
logreffes, plaque et vis nécessitent un long temps
de consolidation et sont peu recommandées.

Au rachis, selon la topographie de l’ostéolyse et

l’existence de signes neurologiques peuvent être
réalisées une décompression large et une fixation
postérieure rigide [16-18] ou une décompression
par voie antérieure, ou par voie combinée [16]. En
l’absence de déficit neurologique et d’instabilité Fig. 2 : Présence de trois lésions ostéolytiques myélomateu-
vertébrale, la radiothérapie et les cimentoplasties ses (flèches) dont deux sont fracturées.

percutanées peuvent soulager la douleur et assu-

rer une certaine stabilité [19].

Si la radiothérapie prévient la progression de la

destruction osseuse et la perte de la fixation chirur- Sarcomes
gicale dans les tumeurs radiosensibles (sein, pou-
mon, prostate, rein), elle augmente le risque de L’incidence des fractures pathologiques chez les
fracture secondaire et de pseudarthrose [6, 20]. patients présentant un sarcome osseux primitif
varie entre 5 et 12 % (fig. 3) [26-29]. Les principales
étiologies chez l’enfant et l’adolescent sont
Myélome l’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing qui sont
révélés par la fracture dans respectivement 9-15 %
Les fractures pathologiques sont fréquentes, in- et un peu moins de 15 %) [28, 30]. Dans
téressant essentiellement le rachis et les côtes, sui- l’ostéosarcome, la localisation diaphysaire, la
vis en fréquence par le fémur, le bassin et l’humé- grande taille, l’aspect ostéolytique en radiographie
rus [21, 22]. Soixante pour cent des patients ayant et le type histologique de type télangiectasique ou
un myélome auront une ou plusieurs fractures au fibroblastique en représentent les principaux
décours de leur maladie, dont la moitié la premiè- facteurs de risque [6]. Dans le sarcome d’Ewing,
re année [21]. Ces fractures compliquent une elles peuvent également compliquer la radiothérapie

216
 Fractures pathologiques

qui fragilise l’os [30]. Chez les sujets âgés, les certains cas, un risque accru d’embolie métastati-
fractures pathologiques s’observent surtout en cas que qui peut compromettre la réalisation d’une
de sarcomes secondaires (maladie de Paget, résection chirurgicale conservatrice [31]. La sur-
radiothérapie) ou de récurrence d’un sarcome vie des patients atteints d’un ostéosarcome ou
osseux [6]. Une fracture sur un chondrosarcome d’un chondrosarcome fracturé est inférieure à cel-
doit faire rechercher un contingent dédifférencié, le des patients sans fracture. De plus, le risque de
un chondrosarcome mésenchymateux ou, au col récidive locale est augmenté [31-34]. La fracture
fémoral, un chondrosarcome à cellules claires [5]. pathologique d’un sarcome d’Ewing est, par
Il faudra se méfier de la biopsie osseuse chirurgicale contre, moins péjorative en raison de la radiosen-
et de la chimiothérapie qui peuvent encore sibilité des cellules tumorales au sein de l’héma-
fragiliser une corticale déjà amincie par l’ostéolyse tome [30, 33-35].
tumorale [30].
Dans le passé, la survenue d’une fracture patho-
logique sur un sarcome osseux impliquait l’ampu-
tation du membre au-dessus de la partie proximale
de l’hématome. Les progrès de la chimiothérapie,
de la radiothérapie et des techniques opératoires
ont fait reconsidérer cette attitude. Alors que le
segment de membre fracturé est correctement im-
mobilisé, la chimiothérapie devrait être le traite-
ment initial si elle est indiquée, suivie si possible
d’une chirurgie conservatrice : exérèse large en
bloc de la tumeur et de l’hématome avec préserva-
tion vasculonerveuse, et reconstruction dont le
type dépend de l’âge, de la topographie de la tu-
meur et du pronostic du patient [6, 36]. En cas de
fracture pathologique sur sarcome osseux primi-
tif, les facteurs de bon pronostic sont la réponse à
la chimiothérapie, la consolidation osseuse, la ré-
section chirurgicale large et la réponse à la radio-
thérapie. En cas de résection large, le taux de ré-
currence locale est similaire à celui des chirurgies
conservatrices sans fracture. Bien que l’amputa-
tion puisse être associée à une meilleure éradica-
tion locale de la tumeur qu’une chirurgie préserva-
Fig. 3 : Fracture sur ostéosarcome du fémur proximal, ce
dernier se traduisant par une ostéolyse non spécifique. trice, la survie globale n’est pas affectée [32, 37].

Tumeurs bénignes et pseudotumeurs

La survenue d’une fracture sur une tumeur os-
seuse primitive constitue habituellement un élé- Chez l’enfant, les fractures pathologiques sont
ment péjoratif du pronostic vital et fonctionnel, moins fréquentes, mais elles ont une étiologie le
car il existe un essaimage des cellules tumorales plus souvent bénigne, dominée en fréquence chez
dans les tissus mous périfracturaires, voire, dans les Caucasiens, par le kyste essentiel, suivi du

217
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

fibrome non ossifiant de la dysplasie fibreuse et du anévrismal continue à évoluer dans la majorité
kyste osseux anévrysmal [38-40]. des cas, et une nouvelle fracture survient. La
• Kyste essentiel. Environ 75 % des kystes os- biopsie n’entraîne que trop rarement la guéri-
seux sont découverts par une fracture patho- son du kyste, et il faut donc traiter la lésion de
logique [41]. Il s’agit le plus souvent de “micro manière agressive (résection en bloc notam-
fractures” ou de fractures peu déplacées ment [1].
(fig. 4). Ces fractures sont plus fréquentes à • Autres lésions : on citera notamment le gra-
l’humérus qu’au fémur, probablement parce nulome éosinophile [46].
que l’orthostatisme entraîne une douleur pré-
fracturaire révélant la lésion au fémur. La frac-
ture consolide dans des délais normaux, mais
la guérison spontanée des kystes après frac-
ture est rare (récurrence dans 62 à 82 % des
cas après simple immobilisation), ce qui est à
l’origine de fractures itératives [39, 42]. Une
chirurgie intralésionnelle ou un geste percu-
tané s’envisage secondairement, après conso-
lidation de la fracture.
• Fibrome non ossifiant. Les fractures ne
concernent habituellement que les lésions de
grande taille du fémur et du tibia [1]. Leur po-
tentiel de consolidation est excellent [43]. La
lésion persiste après la consolidation, mais le
risque de fracture itérative, bien que présent,
est faible [39, 43]. Par conséquent, le traite-
ment chirurgical du fibrome non ossifiant n’est
que rarement indiqué [39, 41].
• Dysplasie fibreuse. Une fracture affecterait la
moitié des patients présentant une forme mo-
nostotique, et tous ceux atteints de forme po-
lyostotique [44]. Dans ce dernier cas, les frac-
tures itératives sont responsables de déforma-
tions orthopédiques et bénéficient, le plus
souvent, d’un traitement chirurgical [39, 45].
Le risque fracturaire augmente encore dans le
syndrome de McCune-Albright (endocrinopa-
thie associée qui affecte le métabolisme os-
seux) [1].
• Kyste osseux anévrysmal. Environ 10 à 35 %
des kystes anévrysmaux sont découverts à
l’occasion d’une fracture [1, 41]. Si la fracture
consolide de manière habituelle, le kyste Fig. 4 : Fracture d’un kyste essentiel de l’humérus.

218
 Fractures pathologiques

Chez l’adulte, les chondromes des os de la main chondrome des métacarpiens ou des phalanges
sont fréquemment responsables de fractures pa- est sûrement bénin, autant cette même tumeur en
thologiques [47]. Elles peuvent être traitées de situation rhizomélique a plus de risque d’être un
manière orthopédique et le chondrome peut être chondrosarcome : dans la première localisation, la
cureté avec ou sans greffe après consolidation. biopsie première n’est pas indispensable, elle s’im-
Certains auteurs proposent d’effectuer le traite- pose dans la deuxième.
ment du chondrome et de la fracture dans le même
temps [48]. Les chondromes peuvent se fracturer Les tumeurs à cellules géantes peuvent égale-
dans d’autres localisations plus proximales, et font ment parfois se compliquer d’une fracture
craindre un chondrosarcome (fig. 5). Autant un pathologique.

a b c

Fig 5a-e : Fracture sur enchon-

drome : radiographie (a), coupes
TDM (b) et IRM pondérées en T1
(c), T2 (d), T1 après injection de
gadolinium (e).

d e

219
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Pathologies osseuses acquises prolongée par biphosphonates [53-55]. La sup-

pression du turnover osseux avec détérioration de
De nombreuses pathologies osseuses acquises la microarchitecture osseuse a été suggérée com-
peuvent donner lieu à des fractures pathologiques. me explication (microcracks et suppression des
Nous n’en développerons que quelques-unes. mécanismes de réparation).

Ostéoporose

Alors qu’elle est souvent exclue de la liste des

causes de fractures pathologiques dans la littéra-
ture, elle en constitue, pourtant, la première étio-
logie en fréquence chez l’adulte. On distingue les
ostéoporoses primitives (ostéoporoses postméno-
pausiques et séniles) et secondaires, induites par
certaines pathologies ou certains traitements (cor-
ticoïdes notamment). Les fractures affectent es-
sentiellement le rachis, l’extrémité proximale du
fémur et l’extrémité distale du radius (fig. 6) [46,
49]. Elles sont le témoin d’un état de fragilité os-
seuse à haut risque de récidive fracturaire, puis-
que la survenue d’une fracture vertébrale expose à
un risque de récidive multiplié par 4 à 5 au rachis
et par 2 à 3 aux autres sites, et ceci rapidement
[50, 51]. Ainsi, 20 % des femmes présentant une
fracture vertébrale ont un nouveau tassement dans
l’année qui suit [52]. Les fractures de l’extrémité
supérieure du fémur représentent la conséquence
la plus grave de l’ostéoporose. Elles sont à l’origi-
ne d’une surmortalité rapide (20 % à un an), d’une
impotence fonctionnelle, de dépendance et d’insti-
tutionnalisation (placement dans 50 % des cas).
On estime aujourd’hui que 40 % des femmes et
12 % des hommes de plus de 50 ans auront au
moins une fracture ostéoporotique dans leur vie. Il
importe, par conséquent, de considérer ces fractu-
res comme véritablement pathologiques, et de ne
pas retarder la prise en charge thérapeutique de
ces patients.

On signalera la possibilité de fractures atypiques

Fig. 6 : Fractures vertébrales multiples
chez les sujets ostéoporotiques traités de façon d’origine ostéoporotique.

220
 Fractures pathologiques

Ostéomalacie d’irradiation) [60-62]. Les modalités (dose, frac-

tionnement, délai) de la radiothérapie ne semblent
Elle est caractérisée par un défaut de minérali- pas avoir d’influence sur le risque de fracture [61].
sation de la matrice osseuse, le plus souvent consé- Leur consolidation est difficilement acquise, avec
cutif à une carence en vitamine D. Les fractures des taux de pseudarthrose pouvant aller jusqu’à
surviennent principalement aux vertèbres, cadres 40 % [61, 63].
obturateurs, côtes et extrémité proximale des fé-
murs [56]. Elles peuvent être précédées de stries Il importe de garder à l’esprit la possibilité d’un
de Looser-Milkman. sarcome radio-induit. La présence d’une douleur
évoluant depuis quelques mois et d’une ostéolyse
radiologique devront faire pratiquer une IRM et
Hyperparathyroïdie une biopsie avant le traitement. La castration et
l’hormonothérapie (anti-aromatase) utilisées dans
Les fractures sont rares et compliquent une tu- le traitement des cancers hormonodépendants
meur brune ou une résorption corticale [57, 58]. sont également responsables d’une perte osseuse
accélérée.

Maladie de Paget
Implantation de matériel
Elle est caractérisée par un dérèglement focal
du remodelage osseux, conduisant à l’hypertro- Les fractures survenant après implantation de
phie d’un os possédant une structure osseuse de matériel sont bien connues, notamment lorsque
moindre résistance. Celui-ci ne peut plus suppor- l’os est fragilisé par une pathologie sous-jacente
ter les contraintes auxquelles il est soumis et se [64]. Les fractures périprothétiques surviennent
fracture, notamment aux membres inférieurs. La volontiers au niveau d’une zone de concentration
fracture sur os pagétique consolide difficilement des contraintes, à l’extrémité d’une tige centromé-
et le traitement chirurgical est souvent indiqué dullaire sous ou entre une zone corticale rigidifiée
[59]. L’immobilisation doit être évitée dans la me- par le matériel métallique. Elles peuvent aussi être
sure où elle majore l’ostéopénie et fragilise encore favorisées par un granulome d’usure au polyéthy-
l’os. Il faut également penser à une fracture patho- lène [1]. La fragilisation d’une corticale lors de
logique sur transformation sarcomateuse. Une re- l’ablation de matériel d’ostéosynthèse, essentielle-
crudescence des douleurs avant la fracture et une ment les plaques vissées, nécessite de délivrer des
ostéolyse radiologique doivent faire évoquer cette conseils de prudence au patient dans les semaines
éventualité [1]. En cas de doute, l’IRM peut s’avé- qui suivent cet acte chirurgical. Ces fractures dites
rer utile, l’os pagétique possédant un signal de itératives sont particulièrement rencontrées au ni-
type graisseux. veau des deux os de l’avant-bras [1, 65].

Traitements anticancéreux Infections osseuses

Des fractures survenant deux à trois ans après Il s’agit essentiellement d’ostéomyélites chroni-
une radiothérapie sont classiques (perte d’élasti- ques, plus rarement aiguës [66]. Chez les enfants
cité de l’os secondaire à l’apoptose des cellules os- africains, c’est la première étiologie de fracture
seuses et au manque de remodelage dans le champ pathologique, qu’il y ait ou non une drépanocy-

221
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

tose associée [67]. Il faut tout faire pour identifier

le germe, car le traitement repose avant tout sur
une antibiothérapie adaptée longue et à bonne
pénétrance osseuse, associée à une immobilisa-
tion, une antalgie, et éventuellement une chirur-
gie. On signalera également les kystes hydatiques
[68, 69].

Pathologies osseuses constitutionnelles

Un certain nombre de ces pathologies s’accom-

pagne d’une fragilité osseuse responsable de frac-
tures pathologiques, essentiellement chez l’en-
fant. Le problème est alors, parfois, de différen-
cier ces pathologies d’une éventuelle maltraitance
[70, 71].

Ostéogenèse imparfaite

Il s’agit d’un groupe d’affections hétérogène, ca-

ractérisé par une anomalie du collagène de type I.
La sévérité en est très variable, allant des formes
découvertes avant la naissance, souvent sévères
Fig. 7a, b : Fractures sur ostéogenèse
ou létales, aux formes reconnues dans l’enfance
imparfaite (2 patients différents).
ou l’adolescence. Cette affection se traduit par la
présence d’au moins deux des quatre critères sui-
vants [72] : Ostéoporose juvénile idiopathique
• une ostéoporose avec fragilité anormale du
squelette (fractures télescopiques, fragmenta- Elle est habituellement diagnostiquée entre 6 et
tion du cartilage de croissance, déformations) 11 ans à la suite d’une fracture pathologique ou de
aboutissant, dans les formes sévères, à une in- rachialgies. Les patients présentent volontiers une
suffisance staturale marquée. Les fractures cyphose thoracolombaire. En radiographie, on
consolident normalement. En radiographie, il peut noter une hypertransparence osseuse géné-
existe une transparence excessive des os avec ralisée, des fractures qui touchent volontiers les
des corticales amincies, des os graciles et dé- métaphyses, notamment aux genoux et chevilles,
formés par d’anciennes fractures parfois pas- et une platyspondylie avec une déformation bicon-
sées inaperçues dans la petite enfance (fig. 7). cave des corps vertébraux.
• une teinte bleutée des sclérotiques (plus de
90 % des patients),
• une dentinogenèse imparfaite (dents jaunâtres Ostéopathies condensantes
ou translucides),
• une surdité de perception. On citera l’ostéopétrose et la pycnodysostose.

222
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224
 Lésions vasculaires associées
aux traumatismes osseux

A. Blum, M. Louis, J. Wassel, G. Lux, B. Osemont, S. Lecocq-Teixeira, P. Teixeira, M. Perez

Les lésions vasculaires traumatiques représen- sente aujourd’hui la modalité d’examen la mieux
tent une urgence diagnostique et thérapeutique. adaptée à cette situation [5-7]. L’angiographie dia-
Une prise en charge tardive peut générer de gra- gnostique n’a plus de raison d’être.
ves séquelles fonctionnelles ou conduire à l’ampu-
tation, voire au décès du patient [1, 2]. Ces lésions Le traitement doit porter sur les lésions ostéo-
sont rares, mais leur diagnostic peut être difficile. articulaires et vasculaires. La réduction et la fixa-
Les signes cliniques d’ischémie avec l’abolition tion des lésions osseuses précèdent la réparation
des pouls peuvent manquer [3, 4]. vasculaire si elles n’entraînent pas de délais trop
importants pour la revascularisation. Le traite-
Ces lésions sont systématiquement recherchées ment des lésions artérielles repose selon les cas
dans un contexte clinique évocateur (accident à sur la chirurgie ou l’artériographie thérapeutique.
haute énergie, traumatisme pénétrant). Elles doi- Les techniques endovasculaires peuvent égale-
vent également être suspectées en cas de fracture ment être utilisées en association à une réparation
ou de luxation des éléments ostéo-articulaires chirurgicale classique.
jouxtant les vaisseaux. En effet, le déplacement
important des pièces osseuses qui habituellement Le but de cette revue est d’exposer les lésions
jouent un rôle protecteur peut être à l’origine de ostéo-articulaires (à l’exclusion des atteintes ra-
l’étirement des structures vasculaires ; les frag- chidiennes) souvent associées aux lésions vascu-
ments ou les esquilles osseuses peuvent avoir un laires. Dans cet article, l’iconographie privilégie la
effet contondant ou lacérant. Pour ces mêmes rai- technique de rendu volumique (VRT) en scanner,
sons, les structures nerveuses cheminant à proxi- car celle-ci fournit une vision globale des lésions
mité des vaisseaux peuvent être lésées. L’associa- osseuses et vasculaires. Dans la pratique courante,
tion à un traumatisme nerveux est donc très fré- le VRT est un outil de communication précieux,
quente, en particulier aux membres supérieurs où mais il ne peut pas se substituer à l’imagerie en
ces lésions sont présentes dans 60 à 70 % des cas. coupes, toujours essentielle pour caractériser les
différentes anomalies.
Le bilan diagnostique doit être réalisé rapide-
ment, en particulier chez les patients hémodyna-
miquement instables. Il doit fournir une analyse La luxation sterno-
exhaustive des lésions osseuses (fractures, dépla- claviculaire
cement des fragments, esquilles, luxation) et vas-
culaires (spasme, dissection, thrombose, faux ané- Les luxations sterno-claviculaires sont rares. El-
vrysme, fistule artérioveineuse, hémorragie). les sont principalement liées à des accidents à
L’écho-Doppler n’est pas toujours réalisable et haute énergie ou à des accidents sportifs. La forme
c’est bien évidemment l’angioscanner qui repré- postérieure correspond à un déplacement posté-

225
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

rieur du versant médial de la clavicule. Plus rare

a
encore que la forme antérieure, elle est fréquem-
ment associée à des lésions médiastinales.

La luxation postérieure expose à des complica-

tions graves : pneumothorax, compression ou
plaie des vaisseaux médiastinaux, perforation de
la trachée ou de l’œsophage, compression du
plexus brachial, décès du patient. Certaines com-
plications peuvent apparaître secondairement :
syndrome du défilé thoraco-brachial, compression
ou faux anévrysme de l’artère subclavière ou du
tronc artériel brachiocéphalique [8].
b
Le diagnostic clinique et radiologique est parfois
difficile. Il est parfois suggéré sur la radiographie
thoracique devant une asymétrie du bord médial
des clavicules [9]. Le scanner est de loin la meilleu-
re technique pour faire le bilan lésionnel [9]. Une
luxation postérieure impose la réalisation d’un an-
gioscanner pour détecter les lésions vasculaires
(fig. 1).

Les traumatismes complexes

de la ceinture scapulaire

Les traumatismes complexes de la ceinture sca-

pulaire sont le plus souvent en rapport avec un ac-
cident de moto. Les lésions associées sont fréquen-
tes. La mortalité est élevée et chez les survivants,
les séquelles fonctionnelles sont importantes
(fig. 2 et 3).

La dissociation scapulothoracique appartient à

ces traumatismes complexes de la ceinture scapu-
laire. Elle se caractérise par un détachement com-
plet de la scapula par rapport à la paroi thoracique.
La scapula est déplacée en dehors. Les atteintes
musculaires (deltoïde, petit pectoral, rhomboïdes,
élévateur de la scapula, trapèze et grand dorsal)
Fig. 1 : Luxation postérieure de la clavicule droite (flèche) sont sévères. La dissociation scapulothoracique
responsable d’un faux anévrysme (astérisque) du tronc arté- est fréquemment associée à des fractures ou des
riel brachio-céphalique. (a) coupe axiale, (b) VRT.
luxations de la ceinture scapulaire et à des lésions

226
 Lésions vasculaires associées aux traumatismes osseux

a a

Fig. 3 : Traumatisme complexe du thorax, de la ceinture scapulai-

re et du cou. (a) VRT avec l’os montrant des fractures du sternum
et des côtes (flèches) et une flaque vasculaire liée à l’avulsion du
tronc thyrocervical droit (tête de flèche). (b) VRT avec l’os trans-
parent montrant la flaque vasculaire au-dessus de l’artère subcla-
Fig. 2 : Dissociation scapulothoracique avec dissection de vière droite (tête de flèche) et une thrombose post-traumatique de
l’artère axillaire (flèche). (a) coupe axiale montrant l’im- la carotide interne gauche (flèche).
portant déplacement de la scapula gauche qui est fracturée
et un pneumothorax gauche malgré le drainage réalisé en
urgence. (b) coupe axiale montrant la dissection. (c) VRT
montrant les fractures de l’écaille et du processus cora-
coïde de la scapula et la dissection de l’artère axillaire.

227
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

neurovasculaires (plus de 90 % des cas) avec no- brachiale, le plexus brachial étant comprimé par
tamment une atteinte du plexus brachial et des un faux anévrysme de l’artère subclavière (fig. 5).
vaisseaux subclaviers et axillaires [10].
Les fractures de la première côte sont habituel-
Le contexte traumatique (accident à haute éner- lement le fait d’accidents à haute énergie. Elles se
gie) conduit dans tous les cas à la réalisation ur- rencontrent également dans les accidents domes-
gente d’un scanner type polytraumatisme qui fait le tiques. Habituellement considérées comme un
bilan des lésions ostéo-articulaires et vasculaires. marqueur de la gravité d’un traumatisme, les lé-

Le pronostic fonctionnel dépend principalement

de la sévérité de l’atteinte du plexus brachial [11,
12]. La détermination du site lésionnel vasculaire
pourrait avoir un rôle pronostique. Plus l’atteinte
artérielle est proximale, plus les séquelles neuro-
logiques sont importantes. En effet, une atteinte
de l’artère subclavière est associée à une atteinte
complète du plexus brachial. L’atteinte du plexus
brachial est partielle en cas de lésion de l’artère
axillaire [13].

Les lésions vasculaires qui menacent le pronos-

tic vital et fonctionnel doivent être traitées en ur-
gence [11, 12].

Fracture de la clavicule et
fracture de la première côte
Fig. 4 : Fractures de la clavicule et de la première côte droi-
Les fractures de la clavicule peuvent exception- tes avec dissection et thrombose de l’artère subclavière. No-
ter la recirculation en aval de la thrombose liée au cercle
nellement se compliquer de lésions de l’artère anastomotique de l’épaule (non visualisé sur cette image).
subclavière [14]. De façon générale, leur morbidi-
té est plus élevée en cas de traumatisme fermé
alors que leur mortalité est plus importante en cas
de traumatisme pénétrant. Compte tenu de la ra-
reté des complications vasculaires, les examens
complémentaires à visée vasculaire ne sont pas
réalisés de façon systématique. Ils sont indiqués
en cas de signes d’ischémie ou en cas de fracture
atteignant la pince costo-claviculaire (fig. 4). En
effet, le risque de lésion vasculaire est théorique-
ment plus élevé à ce niveau, les vaisseaux ne pou-
vant fuir les fragments osseux. Enfin, les lésions
Fig. 5 : Pseudarthrose de la clavicule gauche et faux ané-
vasculaires peuvent se révéler à distance du trau- vrysme des artères subclavière et axillaire, responsable d’un
matisme par un syndrome de la traversée thoraco- syndrome de la traversée thoraco-brachiale.

228
 Lésions vasculaires associées aux traumatismes osseux

sions vasculaires graves ne sont en fait présentes Les lésions vasculaires concernent en général la
que dans 3 % des cas de fracture isolée [15]. La partie distale de l’artère axillaire qui peut être
fréquence de ces lésions atteint cependant 24 % comprimée ou disséquée (fig. 6 et 7). Ce diagnos-
lorsque cette fracture survient chez les patients tic est facilement porté devant la disparition du
polyfracturés ou polytraumatisés. Les lésions vas- pouls radial.
culaires surviennent plus volontiers en cas de dé-
placement postérieur de la côte. Les lésions arté- Il faut également savoir l’évoquer devant une at-
rielles concernent l’artère subclavière ou ses bran- teinte du plexus brachial, son apparition après la
ches [15] (fig. 4). réduction de la luxation ou son aggravation pro-
gressive. Ces éléments doivent faire rechercher un
hématome axillaire ou un faux anévrysme de l’ar-
La luxation antérieure de tère axillaire à l’origine de la compression nerveu-
l’épaule se [19] (fig. 6).

La luxation antérieure de l’épaule est une situa-

tion clinique fréquente, en particulier chez le sujet
jeune et sportif. Elle peut néanmoins se produire à
tout âge. Les complications vasculaires sont ex-
b
ceptionnelles. Elles surviennent le plus souvent
lors du premier épisode d’instabilité et concernent
plutôt les sujets âgés, probablement en raison
d’une moindre élasticité des vaisseaux [16, 17].
Ces complications vasculaires sont souvent asso-
ciées à une atteinte du plexus brachial [18].

Fig. 6 : (a) Volumineux hématome du creux axillaire droit

(b) avec saignement actif lié à une dilacération de l’artère
circonflexe antérieure droite après une fracture luxation de
l’épaule déjà réduite.

229
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les lésions artérielles associées aux luxations

a
du coude sont rares, avec une fréquence inférieure
à 2 % [22]. Dans ces luxations, l’extrémité infé-
rieure de l’humérus vient directement léser l’artè-
re brachiale [23, 24]. L’interruption du vaisseau est
en général complète, mais le pouls reste présent
dans environ 10 % des cas en raison de l’important
cercle anastomotique artériel du coude. L’atteinte
du nerf médian qui chemine avec l’artère brachia-
le est également un point d’appel devant faire re-
chercher une lésion vasculaire [21, 25]. Au moin-
dre doute clinique, l’écho-Doppler ou l’angioscan-
ner doivent être réalisés. Le traitement est
chirurgical et nécessite le plus souvent un pontage
veineux.

Les Traumatismes du bassin

b
Les fractures graves du bassin augmentent la
mortalité des patients polytraumatisés [26-28]. Les
lésions vasculaires associées qui peuvent être à
l’origine de complications hémorragiques sévères
doivent être détectées et caractérisées en urgence.

Fig. 7 : Fracture-luxation de la tête humérale gauche avec

compression de l’artère axillaire. (a) VRT montrant la com-
L’angioscanner est aujourd’hui l’outil le mieux
pression vasculaire. (b) coupe axiale pondérée T2 réalisée 2 adapté à cette situation [29]. Réalisable rapide-
mois plus tard montrant un œdème musculaire relativement
ment chez un patient hémodynamiquement insta-
diffus de l’épaule gauche liée à l’atteinte du plexus brachial.
ble, il fournit un bilan complet des lésions osseu-
ses, viscérales et vasculaires. Les radiographies
standard qui font perdre un temps précieux et
dont la valeur diagnostique est médiocre sont sup-
Dans ces situations, l’angioscanner ou l’IRM primées ou réduites à leur plus simple expression
doivent être réalisés en urgence. Un geste endo- dans de nombreux centres. Le protocole d’explo-
vasculaire ou chirurgical s’impose. ration scanographique est globalement consen-
suel. Seul l’intérêt de l’acquisition sans injection
est discuté. Cette phase, systématique dans notre
La luxation du coude service, peu irradiante et sans impact sur la durée
globale d’exploration, montre bien les hématomes
Les luxations du coude sont relativement fré- et fournit un bilan osseux immédiat. Une phase
quentes. Elles sont au deuxième rang des luxa- artérielle tardive et un temps portal sont nécessai-
tions chez l’adulte (après celles de l’épaule) et au res pour détecter et caractériser les lésions vascu-
premier rang chez l’enfant [20, 21]. Elles sont dans laires. Chez ces patients, les temps tardifs sont
90 % des cas postérieures ou postérolatérales. systématiques [30].

230
 Lésions vasculaires associées aux traumatismes osseux

Le type de fracture détermine la nature et le siè-

a
ge des lésions vasculaires, mais il n’est pas corrélé
à l’importance du saignement artériel [31]. Les hé-
morragies d’origine osseuse ou liées à l’atteinte
des plexus veineux sont constantes. L’atteinte des
grosses veines ou des artères est plus rare. En cas
de lésion artérielle, l’angioscanner peut montrer
un saignement actif, une dissection, un faux ané-
vrysme, une fistule artérioveineuse, une sténose
ou une thrombose [32]. Les pièges diagnostiques
et leurs causes sont bien décrits dans la littérature
[30]. Les lésions vasculaires sont liées à des lacéra-
tions par les fragments osseux, mais elles peuvent
se situer à distance des foyers de fracture en cas
d’étirement vasculaire brutal avec arrachement. b
Les artères antérieures les plus fréquemment lé-
sées sont les artères pudendales et obturatrices.
Les artères postérieures les plus fréquemment at-
teintes sont les artères glutéales supérieures, sa-
crées et ilio-lombaires [31] (fig. 8 et 9).

En cas de saignement d’origine osseuse ou vei-

neuse, la réduction et la stabilisation des fractures
sont en général suffisantes. Un saignement arté-
riel, plus rare, mais à l’évolution moins prévisible,
doit faire discuter une embolisation [33]. Pour la
majorité des équipes, ces embolisations ne concer-
nent que les patients instables et la prise en charge c
chirurgicale reste prioritaire en cas de lésions in-
trapéritonéales. Le packing prépéritonéal (tam-
ponnement de la cavité pelvienne) est également
un traitement hémostatique rapide et efficace en
cas d’instabilité hémodynamique chez les patients
avec fractures du bassin.

Fig. 8 : Traumatisme du bassin avec un saignement actif provenant

de l’artère pudendale interne gauche. (a) coupe axiale montrant
un volumineux hématome pelvien. (b) coupe axiale montrant l’ex-
travasation à partir de l’artère pudendale interne gauche. (c) VRT
montrant la disjonction symphysaire, la fracture du cotyle gauche
et la flaque vasculaire (flèche).

231
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b
Fig. 9 : Traumatisme du bassin avec un saignement actif provenant de l’artère iliaque interne gauche. (a) coupe axiale montrant
un faux anévrysme de l’artère iliaque interne se développant dans l’articulation sacro-iliaque disjointe avec en dedans un saigne-
ment actif. (b) VRT montrant les multiples lésions osseuses et la flaque vasculaire.

La luxation fémoro-tibiale

Les luxations fémoro-tibiales sont rares, mais

leur fréquence est croissante. Elles se rencontrent
dans les accidents à haute énergie (2/3 des cas),
mais également dans les accidents sportifs (ski
nautique, arts martiaux). Elles sont associées à
une atteinte sévère de l’artère poplitée dans 10 à
40 % des cas [34, 35]. Malgré les progrès de ces
dernières années, le pronostic reste médiocre avec
un taux d’amputation pouvant atteindre 30 % se-
lon les séries [36-38].

L’artère poplitée, fixée à son origine par le canal

de Hunter et à sa terminaison par l’arcade du mus-
cle soléaire, est habituellement bien protégée par
les éléments osseux et ligamentaires. La violence
du traumatisme nécessaire à sa lésion explique la
fréquence des lésions associées nerveuses, vei-
neuses et des parties molles [38]. Les signes clini-
ques d’une atteinte vasculaire sont souvent évi-
a b
dents, mais ils peuvent être frustes et la présence Fig. 10 : Luxation fémorotibiale postérieure avec thrombose de
l’artère poplitée (a, b) VRT. Noter la reprise de la vascularisation
des pouls distaux n’élimine pas une lésion arté- du trépied grâce à la collatéralité et notamment aux branches
rielle (fig. 10 et 11). La radiographie standard per- musculaires.

232
 Lésions vasculaires associées aux traumatismes osseux

met de classer la luxation fémoro-tibiale selon la une alternative lorsqu’il s’agit d’une atteinte isolée
direction du déplacement tibial : antérieure dans du membre inférieur et que les signes d’ischémie
50-60 % des cas, postérieur, médial ou latéral. sont discrets ou absents.
L’étape radiologique est souvent supprimée chez
le polytraumatisé où l’angioscanner est réalisé Le traitement est essentiellement chirurgical.
d’emblée. Cet examen fournit un diagnostic précis L’amputation d’emblée est discutée face à une sec-
et une cartographie artérielle guidant le geste de tion nerveuse complète et des dégâts musculaires
revascularisation. Une IRM avec angio-IRM est irréversibles.

a b c
Fig. 11 : Luxation fémo-
rotibiale antérieure. (a)
VRT de l’examen initial
malheureusement réalisé
sans injection de produit
de contraste montrant
la luxation, mais mécon-
naissant les lésions vas-
culaires. (b, c) IRM et
angio-IRM montrant les
inévitables lésions liga-
mentaires et l’interruption
de l’artère poplitée. (d, e)
angioscanner réalisé dans
le même temps montrant
l’interruption de l’artère
poplitée et la reprise de
la vascularisation distale
grâce au cercle anastomo-
d e tique du genou.

233
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les fractures des os longs lésions. Ce bilan est au mieux assuré par l’an-
gioscanner (fig. 12).
Les lésions traumatiques des artères périphéri-
ques résultent de traumatismes pénétrants ou de
traumatismes fermés associés à des fractures des Conclusion
os longs, souvent dans le cadre de polytraumatis-
mes [6]. Les signes cliniques témoignant d’une Les traumatismes osseux peuvent s’accompa-
obstruction vasculaire sont systématiquement re- gner de traumatismes vasculaires qui mettent en
cherchés, mais ils peuvent manquer ou être mas- jeu le pronostic vital et fonctionnel des patients.
qués [39]. L’existence de fractures déplacées, mul- L’angioscanner est le meilleur moyen pour réaliser
tifragmentaires des os longs à proximité des axes le bilan exhaustif de ces lésions.
vasculaires doit conduire à un bilan complet des

a
Fig. 12 : Fracture de l’extrémité inférieure du fémur avec un
fragment dilacérant l’artère fémorale superficielle (flèche).
(a) coupe axiale, (b) MIP avec os, (c) MIP sans os.

b c

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235
 Luxation sternoclaviculaire
postérieure

M. Cohen, X. Demondion, R. Aswad, J. Malghem

Lésion rare, mais redoutable en raison de son Anatomie

risque vital, la luxation sternoclaviculaire posté-
rieure représente 3 % des traumatismes de la cein- L’articulation sterno-costo-claviculaire (ASCC)
ture scapulaire et 1 % des luxations de l’épaule. est une diarthrodie qui réunit l’extrémité interne
Elle peut être considérée comme une variante du de la clavicule au sternum et au premier cartilage
syndrome d’impaction latérale de l’épaule (Side costal. Les deux surfaces articulaires en présence
Impact Syndrome of the Shoulder des Anglo- sont inégales en étendue et ne sont pas en contact
Saxons) responsable de fractures de la scapula, de direct l’une avec l’autre, car il existe un fibrocar-
la clavicule ou des côtes [1-2]. Le diagnostic peut tilage interposé. L’ASCC devient ainsi une articu-
être méconnu et se révéler d’emblée par un ta- lation en selle [3-4] (fig. 1). Les surfaces articulai-
bleau de détresse vitale. Le diagnostic et la prise res ne sont pas recouvertes de cartilage hyalin,
en charge représentent donc un enjeu multidisci- mais de fibrocartilage.
plinaire important.

Anatomie descriptive

Surfaces articulaires (fig. 2)

La surface articulaire sternale de la clavicule

Elle présente une première facette articulaire

verticale, allongée d’avant en arrière, raccordée à
90° à une deuxième facette articulaire plus petite,
plane et disposée horizontalement. Elle est en-
croûtée d’un fibrocartilage dont l’épaisseur s’amin-
cit graduellement de haut en bas [4].

L’incisure claviculaire du sternum

La partie latérale du bord supérieur du manu-

Fig. 1 : Anatomie de l’articulation sternoclaviculaire. Les
brium sternal présente une facette articulaire
surfaces articulaires permettent une double courbure de oblongue à grand diamètre transversal destinée à
type “articulation en selle” permettant les mouvements dans s’articuler avec la facette sternale de la clavicule.
tous les plans de l’espace.

237
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

antéropostérieures des surfaces articulaires. Il a la

forme d’un disque très irrégulier, plus épais à son
extrémité supérieure qu’à son extrémité inférieu-
re, plus épais aussi à ses parties antérieure et pos-
térieure qu’à sa partie moyenne. Le disque articu-
laire est parfois percé d’un orifice. Il adhère à l’ap-
pareil ligamentaire antérieur et postérieur et
fusionne avec le ligament supérieur. Il se fixe soli-
dement à la partie la plus élevée de la facette cla-
viculaire. En bas, il se termine habituellement sur
le premier cartilage costal. Le disque articulaire
partage la cavité articulaire en deux comparti-
ments distincts.

Fig. 2 : Reconstruction VRT de l’articulation sternoclavicu-

laire droite montrant l’articulation de l’extrémité inférieure
de la partie médiale de la clavicule avec la face supérieure du
premier cartilage costal (flèche noire).

Elle regarde en haut et en dehors et apparaît revê-

tue de fibrocartilage dont l’épaisseur est maximale
au voisinage du premier cartilage costal.
Fig. 3 : Coupe anatomique frontale des articulations ster-
noclaviculaires droite et gauche. 1) sternum, 2) clavicule,
astérisque : disque articulaire, flèche : ligament interclavi-
Le premier cartilage costal culaire.

La partie interne et supérieure du premier car-

tilage costal présente une petite surface articulaire
plane, de forme triangulaire, destinée à s’articuler Moyens d’union
avec la facette articulaire de la face inférieure de
l’extrémité médiale de la clavicule [4]. Cette fa- La capsule fibreuse est renforcée en avant, en
cette se continue, au niveau de sa base, avec la arrière, en haut et en bas par quatre ligaments :
partie latérale de la facette sternale.

Le ligament sternoclaviculaire antérieur

Le disque articulaire (fig. 3)
Il se fixe latéralement sur la partie antérieure et
Le disque articulaire de l’ASCC s’interpose en- supérieure de l’extrémité médiale de la clavicule,
tre la clavicule et les autres surfaces articulaires. puis se porte obliquement en bas et en dedans
Sa présence supprime pratiquement les courbures pour s’insérer en grande partie sur la face anté-

238
 Luxation sternoclaviculaire postérieure

rieure du manubrium sternal un peu au-dessous Le ligament sternoclaviculaire inférieur

de sa facette articulaire. Ses fibres les plus latéra-
les se terminent sur le premier cartilage costal. Le ligament sternoclaviculaire inférieur ou cos-
toclaviculaire est constitué par un ensemble de
faisceaux fibreux très courts, mais très résistants
Le ligament sternoclaviculaire postérieur qui unissent la clavicule au premier cartilage cos-
tal. Ces faisceaux s’insèrent en bas suivant une li-
Il s’étale à la face postérieure de l’articulation. gne transversale qui occupe les trois quarts laté-
Analogue au précédent, mais plus épais, il s’atta- raux de ce cartilage et qui empiète même, dans la
che d’une part à la partie postérieure et supérieure plupart des cas, sur l’extrémité médiale de la pre-
de l’extrémité médiale de la clavicule, d’autre part mière côte. De là, ils se portent obliquement en
à la face postérieure de la première pièce sternale, haut et latéralement vers la face inférieure de la
immédiatement au-dessous de sa facette articu- clavicule. Les fibres constitutives du ligament sont
laire. Ce ligament est en rapport immédiat avec les organisées en un plan antérieur et un plan posté-
muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien qui rieur entre lesquels se trouvent un tissu cellulaire
le recouvrent [5]. lâche et parfois même une bourse séreuse [4].

Le ligament sternoclaviculaire supérieur, ou Synoviales

ligament interclaviculaire (fig. 3)
Le disque articulaire divisant l’ASCC en deux
Il est formé de fibres très courtes et de fibres su- cavités secondaires, il existe donc deux synoviales
perficielles plus longues, qui descendent vers l’in- distinctes : l’une médiale, comprise entre le disque
cisure jugulaire du sternum, croisent la ligne mé- articulaire et le sternum, l’autre latérale située en-
diane et remontent ensuite sur la clavicule du côté tre le disque et la clavicule [3-4]. Complètement
opposé [4]. Ces fibres longues qui vont ainsi d’une indépendantes dans la grande majorité des cas, el-
clavicule à l’autre forment par leur ensemble un li- les communiquent naturellement quand le disque
gament impair et médian, le ligament interclavicu- est perforé.
laire [3-4]. Ses deux extrémités s’insèrent, à droite
et à gauche, sur la partie la plus élevée de l’extré-
mité médiale de la clavicule, entre le ligament ster- Rapports
noclaviculaire antérieur et le ligament sternoclavi-
culaire postérieur. Ses rapports sont les téguments Placée à la limite du cou et du thorax, l’ASCC
en haut et en avant, l’incisure jugulaire du sternum présente des rapports anatomiques postérieurs
en bas, le muscle sterno-thyroïdien en arrière. très importants à connaître.

Le ligament interclaviculaire présente dans son La face antérieure de l’articulation est en rap-
développement des variations individuelles impor- port avec les origines du muscle grand pectoral et
tantes : réduit chez certains sujets à une simple avec le tendon sternal du muscle sternocléidomas-
lame fibreuse ou même conjonctive, il revêt chez toïdien (fig. 4). Plus superficiellement, elle est en
d’autres l’aspect d’un cordon épais et résistant, rapport avec le tissu sous-cutané et la peau.
ayant parfois la même consistance que le disque
articulaire. C’est dans son épaisseur que se déve- La face postérieure de l’articulation répond tout
loppent accessoirement les os supra-sternaux [4]. d’abord aux muscles sterno-hyoïdien et sterno-

239
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 5 : Dissection de la face antérieure du cou (plan moyen)

Fig. 4 : Dissection de la face antérieure du cou (plan superfi- exposant les articulations sternoclaviculaires. 1) chef ster-
ciel). 1) chef sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 2) nal du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 2) muscle sterno-
muscle sterno-hyoïdien, 3) articulation sternoclaviculaire, 4) hyoïdien, 3) muscle sterno-thyroïdien, 4) veine jugulaire
ligament interclaviculaire. interne.

thyroïdien (fig. 5). Au-delà se trouvent des vais-

seaux qui sont différents à droite et à gauche (fig.
6). À droite, on trouve le tronc veineux bra-
chiocéphalique droit et en arrière de ce dernier le
tronc artériel brachiocéphalique [4]. À gauche, le
tronc veineux brachiocéphalique gauche suit un
trajet presque horizontal. En arrière du tronc vei-
neux se trouve l’artère carotide commune gauche.
L’artère subclavière gauche est située en arrière et
latéralement à l’artère carotide commune [3-4].
Rappelons que l’artère thoracique interne, le nerf
phrénique et le nerf vague présentent des rapports
plus ou moins intimes avec l’ASCC. L’artère thora-
cique interne est accompagnée de la veine homo-
nyme. Le nerf phrénique chemine à la limite laté-
Fig. 6 : Coupe anatomique axiale passant par les articula-
rale de l’articulation. Le nerf vague droit est situé
tions sternoclaviculaires. S : sternum, C : clavicule, T : tra-
en arrière et latéralement au tronc artériel bra- chée, OE : œsophage, TVBD : tronc veineux brachio-cépha-
chiocéphalique. Le nerf vague gauche est situé sur lique droit, TVBG : tronc veineux brachiocéphalique gauche,
ACD : artère carotide commune droite, ACG : artère carotide
le côté latéral de l’artère carotide commune. Vers commune gauche, ASD : artère subclavière droite, ASG : ar-
la ligne médiane se trouvent les voies aériennes et tère subclavière gauche, ati : artère thoracique interne, SH :
sterno-hyoïdien, disque articulaire : astérisque noir.
digestives.

240
 Luxation sternoclaviculaire postérieure

Artères et nerfs 12]. Le traumatisme survient lors d’accidents mo-

torisés et dans 85 % des cas lors d’accidents spor-
L’ASCC reçoit des artères de l’artère thoracique tifs [13-14] (sports de contact comme rugby, foot-
interne et parfois de l’artère thoracique supérieu- ball américain, hockey ou de vitesse comme ski ou
re. Elle est innervée à la fois par la branche sus- cyclisme). Fenig [15] rapporte le cas d’une luxa-
claviculaire du plexus cervical superficiel et par tion postérieure méconnue, survenue au cours
quelques filets issus du nerf subclavier [4]. d’un simple jeu entre adolescents ayant entraîné
le décès par hémothorax dû à une section du tronc
veineux brachiocéphalique droit.
Anatomie fonctionnelle

L’ASCC est une des articulations du complexe Signes cliniques

articulaire de l’épaule au même titre que l’articula-
tion acromioclaviculaire et l’articulation scapulo- En raison de sa rareté, le diagnostic à la phase
thoracique. Son intégrité mécanique est nécessai- aiguë est souvent méconnu et peut passer pour
re à la mobilisation optimale du membre supérieur une simple “contusion” de l’épaule, d’autant que
[6]. Au cours d’un mouvement normal de l’épaule, les signes locaux peuvent être subtils. Selon Noda,
elle réalise 30 à 35° d’élévation, 35° d’antépulsion [16] le diagnostic initial est incorrect dans 50 %
ou de rétropulsion et 45 à 50° de rotation axiale. des cas. Toute douleur localisée à la région sterno-
C’est une des articulations les plus sollicitées du claviculaire chez un patient présentant la position
corps humain, puisque tout mouvement du mem- type des traumatisés du membre supérieur, tête
bre supérieur lui est transmis [6]. Très mobile dans inclinée vers le côté lésé, doit faire évoquer le dia-
les trois plans de l’espace, elle est relativement gnostic. Chez un patient reçu aux urgences en état
instable du fait de la faible congruence des surfa- de choc, le contexte traumatique peut être mécon-
ces articulaires. Sa stabilité est assurée par les nu et faire errer le diagnostic [15].
puissantes structures ligamentaires sternoclavicu-
laires et costoclaviculaires. Le ligament interclavi- L’instabilité sternoclaviculaire est classée en
culaire est particulièrement important fonction- trois grades : I (entorse) II (subluxation) et III
nellement pour empêcher l’instabilité supérieure (luxation). Quel que soit le grade, la douleur est le
[7], alors que les ligaments sterno­­clavicu­laires an- maître symptôme. Spontanée, elle est exacerbée
térieur et postérieur s’opposent à la translation an- par la pression directe antéro-postérieure sur la
térieure et postérieure de l’extrémité médiale la clavicule, ou lors de la mobilisation de l’épaule, en
clavicule [8]. Le ligament sternoclaviculaire posté- particulier lors de la compression axiale du moi-
rieur étant plus puissant que l’antérieur, 95 % des gnon de l’épaule. Précocement et en l’absence
luxations seront antérieures [9]. d’œdème, le déplacement postérieur de la clavi-
cule peut être visible et palpable comparativement
au côté sain (fig. 7).
Mécanisme
Dans les formes complètes et non réduites, la
La luxation sternoclaviculaire postérieure fait largeur de l’épaule vue de face peut être diminuée.
suite à un traumatisme à haute énergie [10], par En l’absence d’un œdème important, la palpation
choc direct sur l’extrémité médiale de la clavicule de l’incisure claviculaire du sternum est aisée,
ou, plus fréquemment, par choc indirect sur le mais les déformations locales sont rapidement
moignon d’une épaule enroulée vers l’avant [11- masquées par l’œdème et l’hématome. La mobili-

241
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

sation de la clavicule peut aggraver des signes • neurologiques : compression du plexus bra-
compressifs existants. Les manœuvres de réduc- chial, syndrome du défilé costoclaviculaire,
tion externe sont possibles, mais ne doivent pas paralysie laryngée [19] ;
être tentées avant le bilan radiologique, sauf en • digestives : rupture ou compression œsopha­
cas de détresse vitale. gienne.

Diagnostic radiologique

L’étude radiographique de l’articulation sterno-

claviculaire est difficile [20-21]. L’articulation est
de petites dimensions et superposée à la cage tho-
racique. Vu la difficulté de réalisation et/ou de lec-
ture des clichés, la meilleure technique est sans
conteste la TDM avec reconstruction mutiplanaire
et 3D, car les coupes axiales ne portent que sur
une petite partie de l’articulation, la majeure par-
tie de l’extrémité médiale de la clavicule se proje-
tant au-dessus du manubrium sternal [21]. L’an-
Fig. 7 : Luxation sternoclaviculaire postérieure. À un stade gio-TDM permet une étude précise des éléments
précoce, avant apparition de l’œdème, la rétroposition de
la clavicule peut être visible en comparaison avec le côté vasculaires vulnérables. L’IRM n’est pas utilisée
controlatéral. dans cette indication. L’échographie réalisée en
salle de déchocage est préconisée par certaines
équipes pour confirmer le diagnostic positif de la
luxation [22-23].
À la différence des luxations antérieures pou-
vant entraîner une gêne esthétique parfois algique En dépit des nombreuses incidences radiogra-
par dégénérescence arthrosique, la sévérité po- phiques [20-21, 24-26] qui visent à effacer les mul-
tentielle de la luxation postérieure est due à la tiples superpositions, la radiographie convention-
proximité du médiastin dont les lésions peuvent nelle est un examen peu sensible. Parmi les inci-
rapidement engager le pronostic vital. La fréquen- dences les plus contributives dans le diagnostic de
ce de ces complications spontanées est estimée luxation, on peut citer :
entre 27 et 43 % [16-17]. Elles se répartissent en • L’incidence de Hobbs [24] réalisée sur un pa-
complications : tient assis, accoudé sur la table sur laquelle est
• respiratoires : pneumothorax, hémothorax, posée la cassette, le tube étant positionné au-
compression trachéale ; dessus du patient et les rayons X traversant
• vasculaires : compression ou lacération de donc le cou (fig. 8).
l’artère ou de la veine subclavière, thrombose • L’incidence de Heinig [20-21] est réalisée à
veineuse subclavière [18], lésions du tronc ar- rayon horizontal sur un patient en décubitus
tériel ou veineux brachiocéphalique, de l’artè- dorsal. La cassette est positionnée du côté de
re carotide primitive droite, de l’artère innomi- la clavicule examinée et le rayon ascendant de
née, de l’artère mammaire interne ; 30 à 40° vise à enfiler dans l’axe la clavicule
• cardiaques : anomalie de la conduction myo­ examinée, dont la tête doit normalement se
cardiaque ; projeter sur le manubrium sternal (fig. 9).

242
 Luxation sternoclaviculaire postérieure

Fig. 9 : Incidence de Heinig (schéma emprunté à Sartoris

[24]). Le rayon incident horizontal avec obliquité caudocra-
niale vise à enfiler la clavicule examinée qui, normalement,
doit se projeter sur le manubrium sternal.

• L’incidence de Kurzbauer [21, 27] réalisée sur

un patient en décubitus latéral, en profil très
légèrement décalé vers l’arrière (afin que l’ar-
Fig. 8 : Incidence de Hobbs (schéma emprunté à Rockwood ticulation sternoclaviculaire examinée soit po-
[10]). Le rayon incident traverse la base du cou pour visua- sitionnée dans un plan vertical). Le rayon est
liser les articulations sternoclaviculaires dans un plan quasi
transverse. orienté en incidence oblique craniocaudale
d’environ 25-30°, afin de passer dans l’axe de
l’interligne articulaire (fig. 10 a-e). Ce cliché
visualise donc la clavicule examinée dans l’axe
du manubrium sternal.

Fig. 10 : Incidence craniocaudale. a et b) le

rayon incident vertical à obliquité craniocau-
dale, vise à passer dans l’axe de la sternocla-
viculaire sur un sujet positionné en décubitus
latéral, c et d) le positionnement idéal doit être
en quasi-profil très légèrement décalé vers l’ar-
rière, afin de positionner dans un plan bien ver-
tical la sternoclaviculaire examinée, e) le cliché
obtenu montre l’alignement de la clavicule (C)
et du manubrium sternal (S) de part et d’autre
de l’articulation sternoclaviculaire, tandis que
la clavicule controlatérale (*) mal visible, se
projette un peu en arrière.

243
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

• Le simple cliché de face à rayon très ascendant • La radiographie de face stricte du thorax don-
[10] permet également, de façon indirecte, ne parfois les mêmes résultats que le cliché de
d’évaluer un déplacement antérieur ou posté- face à rayon ascendant. Dans les luxations
rieur des têtes claviculaires, en le comparant postérieures, la clavicule se déplace générale-
au cliché de face stricte (fig. 11 a-e). Sur un ment en bas, mais également en dedans
cliché à rayon ascendant, une clavicule de po- (fig. 11e). Dans ce cas, le bord médial de la
sition plus antérieure que le sternum se pro- clavicule peut se projeter sur un pédicule ver-
jette en position plus haute que l’angle sternal, tébral [26].
tandis que l’inverse se produit en cas de dépla- • L’incidence de face en procubitus peu confor-
cement claviculaire postérieur. L’avantage de table ou non réalisable chez un patient trau-
cette incidence, par rapport à la vue axiale matisé trouve plutôt son intérêt dans le dia-
craniocaudale, est qu’elle peut être réalisée gnostic des arthropathies.
sur un patient laissé en décubitus dorsal.

a b

c d

e
Fig. 11 : Incidence de face à rayon ascendant. a) réalisa-
tion du cliché (schéma emprunté à Sartoris [24]), b, c et d)
schéma des rapports sternoclaviculaires sur un cliché de
face stricte (b) et sur un cliché à rayon ascendant (c) en cas
de luxation antérieure de la clavicule droite : sur le cliché à
rayon ascendant, la clavicule luxée paraît se déplacer vers
le haut, d) en cas de luxation postérieure, la clavicule luxée
paraît se déplacer vers le bas, e) résultat chez un patient
ayant une luxation postérieure à droite (noter le déplace-
ment médial de l’extrémité de la clavicule et sa projection
sur un pédicule).

244
 Luxation sternoclaviculaire postérieure

La TDM est donc l’examen de référence (fig. 12, bien réel [30]. Dans tous les cas, le traitement fait
13 a-d). Elle permet la recherche de lésions osseu- suite à un bilan radiologique permettant d’appré-
ses associées (fracture de la 1re côte par exemple) cier l’instabilité, l’importance du déplacement
[28] notamment en cas de polytraumatisme. Le postérieur de la clavicule et l’existence d’éventuel-
diagnostic de subluxation postérieure ou antérieu- les complications médiastinales. Si la réduction
re peut être difficile même en TDM et n’apparaître doit être immédiate en cas de complication neuro-
que sur les reconstructions 3D (fig. 14 a-c). vasculaire ou respiratoire, elle doit autant que pos-
sible être effectuée en présence d’une équipe
L’échographie comparative en coupe axiale mon- chirurgicale multidisciplinaire orthopédique, vas-
tre simplement le déplacement postérieur de l’ex- culaire et thoracique.
trémité médiale de la clavicule (fig. 15).

Traitement orthopédique
Traitement
La réduction fermée est réalisée sous anesthésie
Il est controversé en raison des résultats incer- locale ou générale par traction ou manipulation
tains du traitement orthopédique et des risques claviculaire. Ces manœuvres délicates ne permet-
iatrogènes du traitement chirurgical. Groh [29] tent pas toujours d’obtenir une réduction stable.
sur une série de 21 cas ne constate pas de supério- Par ailleurs, le pronostic vital peut être engagé par
rité de la chirurgie sur un plan fonctionnel. En majoration des lésions vasculaires lors de la
l’absence de traitement, le risque de récidive spon- réduction.
tanée ou après traumatisme mineur est cependant

Fig. 12 : Luxation sternoclaviculaire postérieure droite en coupe axiale TDM et reconstruction VRT.

245
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a a

Fig. 14 : Subluxation sternoclaviculaire antérieure gauche,

a) la coupe axiale TDM peut faire suspecter le diagnostic
en montrant un discret refoulement des tissus mous; b) la
reconstruction VRT en vue descendante est peu conclusive;
c) la reconstruction VRT en vue ascendante est plus infor-
mative sur les rapports articulaires.

Fig. 13 : Luxation sternoclaviculaire postérieure gauche, a)

la radiographie de face semble montrer une superposition
sternoclaviculaire du côté gauche, mais ne permet pas de Fig. 15 : L’échographie en coupe axiale comparative permet
poser le diagnostic; b, c, d) coupes TDM étagées confirmant de reconnaître la rétroposition de la clavicule droite par rap-
le diagnostic. port à l’alignement du sternum et de la clavicule controla-
térale.

246
 Luxation sternoclaviculaire postérieure

Traitement chirurgical migration de broches ou clous, cassés ou intacts,

dans le cœur, l’artère pulmonaire, l’aorte, le sein…
Il est indiqué en cas d’échec de la réduction or-
thopédique ou en présence de complications mé- Ostéomyélite, arthrose secondaire symptomati-
diastinales. Plusieurs techniques ont été décrites que et récidive peuvent également survenir dans
dont la ligamentoplastie utilisant le tendon sous- les suites opératoires.
clavier [30-31]. Elle peut être renforcée par une
plastie réalisée avec le ligament interclaviculaire
ou le tendon du sternocléidomastoïdien. La résec- Messages à retenir
tion de l’extrémité médiale de la clavicule est in-
diquée quand l’articulation est instable après 1/ La luxation sternoclaviculaire postérieure est
réduction. une urgence orthopédique rare présentant un
risque élevé de complications spontanées ou ia-
L’emploi de broches de Kirschner ou de toute trogènes vitales.
autre fixation métallique est déconseillé en raison 2/ La radiographie conventionnelle est peu contri-
du risque élevé de complications iatrogènes par- butive et la TDM est l’examen de référence.
fois fatales par migration du matériel métallique. 3/ Le traitement chirurgical est controversé et
Plusieurs auteurs [30, 32-35] rapportent des cas de n’est pas dénué de complications.

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248
 Attention à l’enfant battu

N. Boutry, J. Bigot, M. Desurmont, A. Moraux, A. Cotten

Définition - Terminologie Épidémiologie - Physiopathologie

Un enfant peut être maltraité ou en risque de Le nombre exact d’enfants en danger demeure
l’être : selon l’ODAS (Observatoire national de difficile à évaluer. Il n’a cessé cependant d’aug-
l’Action Sociale décentralisée), l’enfant maltraité menter entre 1998 et 2006 pour atteindre le nom-
est “victime de la part de ses parents, ou d’adultes bre de 98 000 en 2006 réparti comme suit :
ayant autorité sur lui, de violences physiques, de 19 000 enfants maltraités (vs 19 000 en 1998), soit
négligences lourdes, de cruauté mentale ou d’abus environ 20 % des signalements de l’année 2006 ;
sexuel qui compromettent gravement sa santé et 79 000 enfants en risque (vs 64 000 en 1998), soit
son développement physique et psychique” [1]. environ 80 % des signalements de l’année 2006
Toujours selon l’ODAS, l’enfant en risque “connaît [1]. Les violences physiques, sexuelles, psycholo-
des conditions d’existence risquant de mettre en giques et les négligences lourdes représentent res-
danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son édu- pectivement 33, 23, 18 et 26 % des maltraitances
cation ou son entretien, mais n’est pas pour autant en 2006 [1]. Les enfants maltraités sont plus sou-
maltraité”. L’enfance en danger peut revêtir diffé- vent de jeunes enfants (56 % des enfants signalés
rents aspects : violences physiques, sexuelles, psy- en 2006 ont moins de 11 ans), avec un sex-ratio
chologiques ou négligences lourdes (défaut de proche de 1. À partir de 15 ans, les cas de mal-
soins médicaux, carence alimentaire…). Différen- traitance et notamment, les violences sexuelles
tes appellations sont utilisées dans la littérature : sont plus nombreux chez les filles [1, 2]. La per-
syndrome des enfants battus, syndrome de Silver- sonne responsable des sévices infligés à l’enfant
man, traumatisme non accidentel de l’enfant. Le appartient généralement à la famille proche (père
syndrome du bébé secoué résulte, comme son dans 46 % des cas, mère dans 26 % des cas) ou à
nom l’indique, de secousses imprimées à un nour- l’entourage immédiat de l’enfant [1].
risson avec ou sans intention malveillante. Il se
caractérise par des hémorragies intracrâniennes Chez les enfants âgés de moins de deux ans, le
(sous-durale et/ou sous-arachnoïdienne), rétinien- mécanisme lésionnel habituellement rapporté
nes et des lésions parenchymateuses cérébrales consiste à empoigner l’enfant à deux mains par le
aboutissant fréquemment à des séquelles neurolo- tronc et à lui imprimer de violentes secousses, tan-
giques graves, voire au décès de l’enfant [2]. La dis que la tête et les membres inférieurs ballottent
triade “hémorragies intracrâniennes – hémorra- dans le vide [2]. Ce type de traumatisme engendre
gies rétiniennes – lésions parenchymateuses céré- des lésions cérébrales par accélération-décéléra-
brales” peut cependant être incomplète [3]. tion (cf. supra.), mais également des lésions

249
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

osseuses costales et métaphysaires évocatrices du Tableau 1 : Bilan radiographique à réaliser

en cas de suspicion de maltraitance
diagnostic (cf. infra.). D’autres mécanismes lésion-
nels peuvent être rencontrés, directs ou indirects, Crâne (face + profil) Bassin (face)
entraînant des lésions osseuses de siège variable ± Incidence de Worms Os longs (face)
(crâne, clavicule, diaphyses des os longs, vertè- Rachis cervical (profil) Mains (face)
bres…) et/ou des lésions viscérales (intestin grêle, Rachis thoracique (profil) Pieds (face)
pancréas…) [2]. Un traumatisme banal à faible ± Cliché de face centré sur
Rachis lombaire (profil)
énergie invoqué par l’entourage, mais incohérent les chevilles
avec la gravité des lésions (par exemple, une frac- Thorax (face ± obliques) ± Cliché de profil des jambes
ture spiroïde du fémur chez un enfant qui aurait
fait une simple chute de sa hauteur) doit alerter et
faire pratiquer un bilan radiographique du sque- costales (sensibilité et spécificité accrues respecti-
lette complet (cf. infra.). vement de 17 et 7 %) [5]. Des clichés complémen-
taires de face centrés sur les chevilles peuvent être
utiles en pratique pour dégager au mieux les mé-
Bilan radiographique taphyses tibiales et fibulaires distales [10]. D’autres
clichés complémentaires de profil centrés sur les
Bilan radiographique initial zones suspectes de face devront être réalisés [6,
9]. Plus récemment, Karmazyn et coll. [11] ont
Les radiographies demeurent “l’étalon or” et proposé d’ajouter, au bi-
l’examen de première intention lorsqu’on suspecte lan radiographique clas-
des lésions osseuses secondaires à une mal- sique, des clichés de pro-
traitance. Les techniques numériques actuelles fil des os longs pour ac-
sont très utiles à l’interprétation, grâce aux possi- croître la détection des
bilités de post-traitement des images (agrandisse- lésions classiques méta-
ment, luminosité, contraste…) [6, 9]. Outre la qua- physaires (LCM) (cf. in-
lité des radiographies, l’expérience du radiologue fra.), tout particulière-
en pathologie pédiatrique est également un fac- ment au tibia (fig. 1).
teur important à prendre en compte pour l’inter- Bien qu’il n’existe pas de
prétation [6]. Chez le jeune enfant âgé de moins consensus dans la litté-
de 2 ans, un bilan radiographique du squelette rature, certains auteurs
complet, de qualité, doit être réalisé. Le cliché de [5] effectuent également
face corps entier ou “babygram” doit être proscrit
[9]. Le bilan radiographique à réaliser comprend
environ une vingtaine de clichés et a été parfaite-
ment codifié par l’ACR (American College of Ra-
diology), le RCR (Royal College of Radiologists) et
le RCPCH (Royal College of Paediatrics and Child
Health) [5] (cf. Tableau 1). La seule différence en-
tre le bilan radiographique prôné par les Améri-
cains et celui des Britanniques consiste en la réali-
sation supplémentaire de clichés de ¾ pour explo- Fig. 1 : Radiographie du tibia
de profil. Notez la LCM de
rer le gril thoracique. Ces clichés obliques la métaphyse tibiale distale,
permettent d’accroître la détection des fractures bien visible.

250
 Attention à l’enfant battu

un bilan radiographique du squelette complet chez Lésions cutanées

les frères et sœurs âgés de moins de 2 ans, car la
maltraitance peut concerner l’ensemble de la fra- Il s’agit le plus souvent de brûlures ou d’ecchy-
trie (37 % des cas) ou certains membres de la fra- moses, mais ces dernières peuvent manquer, y
trie (20 % des cas) [12]. Chez l’enfant âgé de plus compris en cas de fracture sous-jacente [17, 18].
de 5 ans, le bilan radiographique du squelette Certaines lésions cutanées doivent alerter compte
complet est moins performant [9] et peut se limi- tenu de l’âge de l’enfant (ecchymoses chez un
ter aux zones d’intérêt, en fonction des constata- nourrisson ou un enfant qui ne marche pas enco-
tions cliniques, mais doit comprendre au moins re) ; du caractère bilatéral et symétrique ; de la
deux incidences orthogonales (face, profil) [13]. localisation (ecchymoses de la face, du tronc, des
Entre 2 et 5 ans, la décision d’entreprendre un bi- mains ou des fesses ; brûlures aux endroits nor-
lan radiographique du squelette complet s’effec- malement protégés par les vêtements) ; ou du
tue au cas par cas [14]. nombre (lésions multiples et regroupées dans un
endroit du corps) [19, 20].

Bilan radiographique de contrôle

Fractures
En cas de doute diagnostique, des radiographies
de contrôle peuvent être effectuées, environ 10 à Elles peuvent siéger n’importe où. Aucune frac-
15 jours après le bilan radiographique initial [5, 9]. ture n’est totalement spécifique de maltraitance
Elles ont pour but de rechercher un cal osseux, ex- (d’où l’importance du contexte clinique et d’une
ception faite du crâne et des LCM typiques, sans concertation entre cliniciens et radiologues), mais
extension périostée, qui consolident sans cal et ne certaines d’entre elles sont plus ou moins évocatri-
nécessitent pas de contrôle [5]. Ces radiographies ces du diagnostic en fonction du type et de la loca-
de contrôle peuvent permettre de détecter de nou- lisation (cf. Tableau 2). Les fractures multiples et
velles fractures, notamment aux côtes, dans 14- d’âges différents sont classiquement décrites dans
61 % des cas suivant les auteurs [13, 15, 16], et la maltraitance, mais ne représentent malheureu-
modifient la prise en charge de l’enfant dans 6 % sement pas la situation clinique la plus fréquente.
des cas, en affirmant ou infirmant la maltraitance
[16]. Elles posent cependant le problème d’une ex- Tableau 2 : D’après réf. 68
position accrue aux rayonnements ionisants et Spécificité des
Type de lésion
certaines équipes [15] ont proposé d’exclure du anomalies
et localisation
radiographiques
contrôle radiographique, en l’absence de doute
diagnostique lors du premier bilan, le crâne, le ra- Lésion classique métaphysaire
Spécificité de
Fracture costale (arc postérieur +++)
chis, le bassin et les mains, car une exploration ité- maltraitance
Fracture de la scapula
ÉLEVÉE
rative de ces régions anatomiques ne permet habi- Fracture des processus épineux
tuellement pas de détecter de nouvelles fractures. Fractures multiples (bilatérales +++)
Fractures d’âges différents
Spécificité de
Fracture - décollement épiphysaire
maltraitance
Tassement vertébral et subluxation
MODÉRÉE
Quelles lésions rechercher ? Fracture digitale
Fracture complexe du crâne

Les fractures sont les lésions les plus fréquentes Appositions périostées
Spécificité de
Fracture de la clavicule
à rechercher après les lésions cutanées auxquelles maltraitance
Fracture diaphysaire des os longs
FAIBLE
elles peuvent être associées [5, 6]. Fracture linéaire du crâne

251
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

La présence d’un cal osseux hypertrophique sug- classique métaphysaire (LCM). Encore dénommée
gérant l’absence d’immobilisation et par consé- fracture “en coin” (“corner fracture” des Anglo-
quent, la négligence, est également évocatrice du Saxons) ou fracture “en anse de seau” (“bucket
diagnostic (fig. 2). Les fractures les plus fréquem- handle fracture” des Anglo-Saxons), la LCM est
ment rencontrées sont celles des os longs (21 %), hautement spécifique de maltraitance (cf. Ta-
des côtes (8-10 %) et du crâne (7 %) [2, 21]. bleau 2). [22]. Elle résulte de forces de cisaillement
D’autres fractures sont plus rares : clavicule (2 %) ; orientées perpendiculairement au grand axe des
rachis, pelvis et extrémités (1 %) [21]. travées osseuses. Le trait de fracture apparaît dans
la spongieuse primaire (os immature), au voisina-
ge de la jonction chondro-osseuse. La LCM est
ainsi parallèle à la plaque de croissance [2]. Au
centre de la pièce osseuse, le trait de fracture est
très proche du cartilage de conjugaison, mais s’en
éloigne progressivement en périphérie de la pièce
osseuse pour inclure la virole périchondrale. Lors-
que la fracture est complète, elle revêt la forme
d’une lamelle osseuse fine à sa partie centrale,
mais plus épaisse en périphérie (fig. 3) [2, 4].

Fig. 2 : Fracture humérale négligée.

Notez les appositions périostées chro-
niques, le cal osseux exubérant et les
fractures de la diaphyse et des méta-
physes proximale et distale.

Lésion classique métaphysaire

Fig. 3 : Lésion classique métaphysaire (LCM) d’un os long.
Décrite pour la première fois par John Caffey en Notez le caractère discoïde du fragment osseux métaphysai-
1957, la lésion élémentaire porte le nom de lésion re. Le trait de fracture (en noir) est parallèle au cartilage de
conjugaison. M = métaphyse ; E = épiphyse. D’après réf. 2.

252
 Attention à l’enfant battu

L’extension du trait de fracture au périoste et/ou seau”, déplacé, visible de face (fig. 4, 5). La LCM
au cartilage de conjugaison est possible, mais plus siège préférentiellement au fémur (fig. 5) et au ti-
rare. La consolidation d’une LCM non déplacée bia (métaphyse fémorale distale, métaphyses ti-
n’entraîne pas de cal osseux ni de réaction pé- biales proximale et distale), mais la métaphyse
riostée. Elle cicatrise sous la forme d’une petite humérale proximale peut aussi être touchée
encoche radio transparente sur le versant méta- (fig. 6). Aux membres inférieurs, la LCM débute
physaire du cartilage de conjugaison, particulière- souvent sur le bord postéromédial du fémur ou du
ment difficile à détecter in vivo, mais bien visible tibia [23-25] (fig. 5). Elle peut être uni- ou bilaté-
sur des clichés centrés effectués post mortem [2]. rale et les lésions de la métaphyse fémorale distale
En cas d’extension au périoste ou de déplacement sont souvent associées du même côté à des lésions
important, la LCM consolide comme toutes les de la métaphyse tibiale proximale et/ou distale et
autres lésions osseuses (réaction périostée, ostéo- inversement. Aux membres supérieurs, la LCM in-
sclérose trabéculaire, cal osseux) [5, 6]. L’aspect téresse le bord latéral de la métaphyse humérale
radiographique de la LCM dépend de la taille du proximale (fig. 6) [26]. Les lésions “en anse de
fragment osseux et de l’incidence réalisée : sim- seau” y seraient plus rares qu’aux membres infé-
ples irrégularités métaphysaires ; petit fragment rieurs. Même si la LCM est hautement spécifique
triangulaire, “en coin”, peu déplacé, visible de pro- de maltraitance, elle peut aussi s’observer dans
fil ; ou fragment plus volumineux, “en anse de d’autres situations cliniques (d’où l’importance de

Fig. 4 : LCM en anse de seau de la métaphyse Fig. 5 : LCM bilatérale de la métaphyse fémorale distale.
tibiale distale. Notez l’extension au périoste (tête Notez la petite taille des fragments osseux.
de flèche), radiographiquement bien visible du
fait de la consolidation.

253
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

haute énergie comme les fractures voisines de la

métaphyse fémorale proximale ou bien les fractu-
res impliquant un mécanisme en torsion (fractu-
res spiroïdes) chez un enfant qui ne marche pas
encore doivent attirer l’attention [30]. Les fractu-
res diaphysaires des os longs peuvent aussi surve-
nir en l’absence de traumatisme significatif
lorsqu’il existe une fragilité osseuse sous-jacente,
Fig. 6 : LCM de la métaphyse humérale proximale.
Notez le siège latéral du fragment osseux. comme dans l’ostéogenèse imparfaite (d’où l’inté-
rêt de dépister d’autres lésions osseuses plus spé-
cifiques de maltraitance). Enfin, les appositions
périostées physiologiques du nourrisson ne de-
l’anamnèse et du contexte). Elle peut être d’origi- vront pas prêter à confusion avec une fracture
ne iatrogène et s’observer dans les suites d’un ac- diaphysaire en voie de consolidation : appositions
couchement par césarienne (y compris sans ver- bilatérales et généralement symétriques, réguliè-
sion céphalique externe préalable) ou dans le ca- res, d’épaisseur n’excédant pas 2 mm, prédomi-
dre d’un traitement orthopédique pour pied-bot nant aux membres inférieurs [2, 31].
incluant manipulations et pose d’attelles [5, 27,
28]. La LCM peut également faire discuter un ra-
chitisme, une dysplasie métaphysaire de type Sch- Fractures costales
mid, une ostéomyélite aiguë débutante, une frag-
mentation métaphysaire associée à un genu varum Elles résultent d’une compression antéroposté-
ou une syphilis congénitale [5, 10, 29]. Enfin, l’as- rieure de la cage thoracique de l’enfant entre les
pect physiologique “en éperon” ou “en marche mains d’un adulte [2, 7]. Elles peuvent être de siè-
d’escalier” du rebord métaphysaire que l’on ob- ge antérieur, latéral ou postérieur. Les fractures
serve habituellement chez le nourrisson au voisi- d’arcs postérieurs font suite à un mécanisme de
nage de la virole périchondrale ne devra pas prê- distraction sur le billot constitué par le processus
ter à confusion avec une LCM [5]. transverse vertébral et débutent typiquement dans
la concavité de l’arc postérieur, en regard de l’arti-
culation costo-transversaire [2]. Elles peuvent
Fractures des os longs également intéresser la tête de la côte (articulation
costo-vertébrale). Les fractures des arcs antérieurs
Les fractures diaphysaires des os longs sont et latéraux font suite au mécanisme de compres-
beaucoup moins spécifiques de maltraitance que sion antéropostérieure : fracture-impaction pour
les LCM (cf. Tableau 2). En effet, elles se produi- le versant interne et fracture-distraction pour le
sent souvent de manière accidentelle chez les en- versant externe des arcs latéraux ; fracture-impac-
fants qui commencent à marcher ou chez les en- tion pour le versant antérieur et fracture-distrac-
fants plus âgés, mais elles doivent faire suspecter tion pour le versant postérieur des arcs antérieurs
une maltraitance lorsqu’elles surviennent chez un [2]. Plus rarement, certaines fractures costales
enfant qui ne marche pas encore (pour peu que peuvent intéresser la jonction chondro-osseuse
l’histoire clinique soit suspecte : chute d’une faible antérieure ou postérieure, s’apparentant à une
hauteur, fractures multiples secondaires à une LCM [2, 8]. Compte tenu du mécanisme lésionnel
chute dans l’escalier…) [2]. De la même manière, invoqué, les fractures costales sont très souvent
les fractures qui requièrent un traumatisme à multiples, contiguës et bilatérales. Lorsqu’elles

254
 Attention à l’enfant battu

consolident, ces fractures s’accompagnent de la suspectes jusqu’à preuve du contraire [2, 8, 33].
formation d’un cal osseux (à l’exception des frac- Les fractures costales récentes sont difficiles à dia-
tures de la jonction chondro-osseuse). Les fractu- gnostiquer sur les radiographies, notamment si
res costales sont souvent de découverte fortuite elles sont incomplètes ou complètes mais non dé-
[5] et peuvent être isolées dans 29 % des cas [32]. placées, ou de siège postérieur [2]. Ces dernières
Les fractures des arcs latéraux et postérieurs pâtissent des superpositions osseuses, notamment
(fig. 7) sont les plus fréquentes (78 %) [32]. En avec les processus transverses (d’où l’intérêt des
l’absence de fragilité osseuse sous-jacente, les clichés de 3/4), et il n’est pas rare que le diagnostic
fractures de côtes sont rares chez l’enfant âgé de soit posé au stade de cal osseux (fig. 7). Les fractu-
moins de 3 ans, car la cage thoracique est souple à res costales non traumatiques peuvent s’expliquer
cet âge. Selon Barsness et coll. [32], la survenue par une pathologie osseuse ou métabolique sous-
d’une fracture costale chez un enfant de moins de jacente (ostéogenèse imparfaite, rachitisme, hy-
3 ans possède une valeur prédictive positive de perparathyroïdie néonatale) [2, 5, 34], par une pré-
maltraitance de 95 % et de 100 % si l’on exclut les maturité sévère [35], ou par une éventuelle réani-
autres causes possibles de fractures costales par mation cardio-respiratoire [2, 8, 36, 37]. La plupart
l’anamnèse et la clinique (cf. infra.). L’existence de ces diagnostics différentiels pourront être faci-
concomitante de fractures costales et de lésions lement éliminés par l’anamnèse, la clinique et/ou
neurologiques est également très évocatrice de la biologie, et n’ont jamais occasionné de fractures
maltraitance [5], tout comme la topographie des d’arcs postérieurs. La réanimation cardio-respira-
lésions costales. Ainsi, les fractures de la 1re côte toire est exceptionnellement responsable chez
(qui requièrent un traumatisme à haute énergie) et l’enfant de fractures costales (moins de 1 %), et
les fractures des arcs postérieurs (fig. 7) ou de la celles-ci intéressent habituellement les arcs anté-
jonction chondro-osseuse (qui résultent d’un mé- rieurs et/ou latéraux, dès lors que l’enfant repose
canisme lésionnel spécifique (cf. supra)) sont sur un plan dur selon la technique de réanimation
dite “des 2 doigts” [2, 8, 37]. La technique de réani-
mation dite “des 2 pouces” pourrait théoriquement
être responsable de fractures d’arcs postérieurs
(enfant saisi à 2 mains) [2, 8, 37], mais aucun cas
n’a été signalé à ce jour. De telles fractures ont par
contre été rapportées chez des nouveau-nés ayant
un poids de naissance élevé, au décours d’un ac-
couchement difficile par voie basse [38]. Signalons
enfin la survenue possible de fractures des arcs la-
téraux lors de séances de kinésithérapie destinées
à lutter contre la bronchiolite [9].

Fractures du crâne

Elles résultent d’un impact direct (chute ou pro-

jectile) sur le crâne. Elles peuvent également sur-
venir de manière accidentelle, mais ce type de
Fig. 7 : Fractures des arcs postérieurs de côtes. Notez les cals fracture est peu fréquent (1-3 % des cas) lorsque la
osseux associés et le caractère pluri-étagé des fractures. hauteur de la chute n’excède pas 2 mètres et

255
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

s’associe rarement à des lésions significatives du Autres lésions

parenchyme cérébral [2]. Quelle qu’en soit la cau-
se, les fractures du crâne consolident sans cal os- D’autres types de fractures peuvent être ob-
seux. Plus rares que les fractures métaphysaires servés :
ou costales, les fractures du crâne s’observent • des fractures de la clavicule : elles peuvent sié-
pourtant chez 29-33 % des enfants maltraités âgés ger à la jonction tiers moyen-tiers latéral de la
de moins de 2 ans, et dans près de 41 % des infan- clavicule ou au tiers latéral de la clavicule. Les
ticides [2]. Les fractures du crâne observées en cas fractures du tiers latéral seraient plus spécifi-
de maltraitance sont faiblement corrélées à la pré- ques de maltraitance (exception faite du trau-
sence d’hémorragies intracrâniennes ou de lésions matisme obstétrical). Les fractures claviculai-
parenchymateuses cérébrales, tout comme les res peuvent être associées à d’autres fractures
fractures accidentelles [2]. Sur le plan radiogra- de la ceinture scapulaire ou des premières
phique, elles diffèrent par contre des fractures ac- côtes.
cidentelles : fractures plus volontiers complexes, • des fractures rachidiennes : les plus commu-
constituées de plusieurs traits d’aspect branché ou nément observées correspondent à des fractu-
stellaire, franchissant les sutures ou les synchon- res-tassements de la partie antérieure des
droses ; bilatérales ; parfois comminutives (sépa- corps vertébraux ou des fractures-luxations
ration d’un ou plusieurs fragments), déplacées de la charnière thoraco-lombaire (mécanisme
(embarrures) ou associées à un diastasis (supé- en compression chez un enfant que l’on assied
rieur à 3 mm) traumatique (focal, asymétrique) violemment), ou bien encore à des fractures-
des berges fracturaires (fig. 8) [2, 6]. avulsions des ligaments interépineux et sur­
épineux (mécanisme en hyperflexion ou
hyper­extension chez un enfant que l’on se-
coue) [2, 39-42]. Ces dernières sont souvent
diagnostiquées tardivement, lorsque les
noyaux d’ossification secondaires des proces-
sus épineux s’ossifient [2, 42]. Bien que les
traumatismes crâniens soient fréquents dans
la maltraitance, les lésions du rachis cervical
sont très rares (0,2-1 %), peut-être sous-esti-
mées [2, 43-45]. D’autres types de fractures,
plus rares, ont été rapportés et résultent de
mécanismes lésionnels complexes associant
compression, flexion et rotation : fracture bi-
pédiculaire de C2 [46-50] (fig. 9) ; fractures de
la synchondrose neurocentrale [39, 49]. Des
lésions du cordon médullaire sans anomalie
radiographique (Spinal Cord Injury Without
Radiographic Abnormality ou SCIWORA) [48]
Fig. 8 : Fracture complexe du crâne. Notez la présence des et des fractures-luxations sacro-coccygiennes
multiples traits de fractures franchissant pour certains les [2] ont également été rapportées.
sutures.

256
 Attention à l’enfant battu

• des fractures des mains et des pieds : elles in-

téressent les métacarpiens, les métatarsiens
ou les phalanges proximales [53]. Les fractu-
res en motte de beurre sont les plus fréquentes
(mécanisme d’hyperextension) et sont parfois
mieux visibles sur des incidences obliques
complémentaires. Des fractures diaphysaires
peuvent aussi s’observer. Les fractures des ex-
trémités sont volontiers multiples, parfois bi-
latérales, souvent associées à d’autres fractu-
res du même membre [53, 54]. Le premier
rayon de l’avant-pied est le plus souvent af-
fecté (fig. 10) [53].
• des fractures-décollements épiphysaires : elles
Fig. 9 : Fracture bi-pédiculaire de C2. touchent préférentiellement l’épiphyse humé-
rale, proximale ou distale, et peuvent être dif-
ficiles à diagnostiquer sur de simples radio-
graphies [55-57].
• des fractures du sternum ou de la scapula : les
• des fractures du bassin : elles sont très rares et fractures du sternum sont extrêmement rares
intéressent préférentiellement le noyau pu-
et difficiles à voir sur les radiographies [56,
bien chez le nouveau-né [51]. L’existence à ce
58] ; les fractures de la scapula siègent préfé-
niveau d’un centre d’ossification bi- ou tripar-
rentiellement sur l’acromion (fig. 11), et ne de-
tite uni- ou bilatéral (variante anatomique ob-
vront pas être confondues avec un point d’os-
servée dans 1,8 % des cas) peut poser un pro-
sification secondaire [59].
blème de diagnostic différentiel lorsque la
fracture pubienne est isolée, y compris sur un
bilan radiographique de contrôle (la fusion
des différents noyaux d’ossification peut s’ac-
compagner d’une ostéosclérose physiologi-
que) ou une scintigraphie osseuse (la fusion
des différents noyaux d’ossification peut s’ac-
compagner d’une hyperfixation physiologi-
que) [51]. Les meilleurs éléments en faveur de
la fracture sont l’orientation oblique du trait
de fracture (par opposition à l’orientation ver-
ticale des noyaux d’ossification) ; la présence
d’un cal osseux extensif ; le déplacement des
fragments osseux pubiens et la présence
d’autres lésions osseuses pelviennes [51]. Les
fractures du bassin peuvent également s’asso-
cier à des ossifications hétéropiques des tissus
mous (pelvis, cuisses) chez des petites filles
ayant été sexuellement abusées [6, 52]. Fig. 10 : Fracture-avulsion de la base du premier métatarsien.

257
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

demeurent contradictoires [6, 60]. La scintigra-

phie est moins sensible que les radiographies pour
détecter les LCM [59], du fait de l’hyperfixation
physiologique des métaphyses chez l’enfant, et les
fractures du crâne [2, 6, 13, 61]. Elle serait par
contre plus sensible que les radiographies pour
dépister des fractures de côtes occultes, des frac-
tures dans certaines régions anatomiques comme
le bassin ou les pieds, des fractures diaphysaires
occultes ou pour détecter précocement des appo-
sitions périostées [5, 6, 9, 13, 61]. La scintigraphie
délivre aussi une dose de rayonnement plus im-
portante (environ 3 mSv versus 0.16 mSv pour le
bilan radiographique classique) [5, 13]. Sa place
exacte n’est pas clairement définie. Selon les re-
commandations de l’ACR, la scintigraphie est “in-
diquée quand une suspicion clinique de mal-
traitance demeure élevée et qu’une documentation
est nécessaire” [62].

Autres examens complémentaires (scanner,

échographie, IRM, TEP) – Le scanner est parfois
nécessaire, en complément des radiographies,
pour faire le bilan de fractures complexes du sque-
lette axial (scapula, rachis, bassin) [9]. Il est indé-
niablement supérieur aux radiographies in vivo et
en post mortem pour détecter les fractures de cô-
tes, notamment antérieures et postérieures, et les
anomalies des tissus mous adjacents (épaississe-
ment extrapleural, épanchement pleural, contu-
sion pulmonaire) [10, 63, 64]. Il permet aussi de
Fig. 11 : Fracture de l’acromion. Notez les mieux différencier les fractures costales récentes
autres fractures associées (métaphyses hu-
mérales proximale et distale, métaphyse ul- (solution de continuité radio transparente) des
naire distale). fractures de côtes en voie de consolidation (ex-
pansion costale focale liée au cal, résorption os-
seuse trabéculaire, ostéosclérose réactionnelle)
[10]. Les reconstructions tridimensionnelles sont
Scintigraphie osseuse très utiles pour détecter les fractures costales as-
et autres examens sociées à un cal osseux [5], différencier une frac-
complémentaires ture du crâne d’une structure vasculaire ou illus-
trer les lésions osseuses à des fins judiciaires
Scintigraphie au technétium-99m – Son intérêt (fig. 12) [10]. Le scanner est cependant plus irra-
est limité en pratique et ses performances dia- diant que des radiographies (jusqu’à 10 mSv pour
gnostiques comparées à celles des radiographies un scanner abdominal versus 0.1 mSv pour une

258
 Attention à l’enfant battu

radiographies dans la détection des fractures des

arcs postérieurs de côtes (93 % versus 73 %), mais
moins performante dans la détection des LCM
(67 % versus 80 %).

Datation des lésions – La datation des lésions est

loin d’être une science exacte [67], mais il est pos-
sible d’estimer sur des radiographies le délai d’ap-
parition des remaniements osseux post-traumati-
ques (ces délais pouvant être raccourcis chez le
nourrisson) [10] (cf. Tableau 3). La LCM et les
fractures du crâne échappent cependant à la règle.
Un consensus existe dans la littérature pour affir-
mer qu’un radiologue peut différencier une frac-
ture récente d’une fracture ancienne et par consé-
Fig. 12 : Fracture du crâne au scanner. Notez le trait de frac-
ture pariétal, arciforme. D’autres lésions osseuses étaient quent, affirmer la
associées sur le reste du bilan radiographique. présence éventuel-
le de fractures mul-
tiples, d’âges diffé-
rents [5, 67]
radiographie de thorax), et ne doit pas les rempla- (fig. 13). Contraire-
cer [5]. Lorsqu’un scanner cérébral ou thoraco-ab- ment aux radiogra-
dominal doit être effectué pour explorer des lé- phies, la scintigra-
sions neurologiques, pulmonaires ou viscérales, la phie osseuse ne
visualisation des coupes tomodensitométriques en permet pas de da-
fenêtres osseuses peut permettre de détecter des ter les lésions [13].
lésions osseuses passées inaperçues en radiogra-
phie. À l’inverse des fractures costales, la LCM est
moins bien visualisée au scanner qu’en radiogra-
phie [5]. L’échographie et l’IRM peuvent permettre
de confirmer l’existence d’une fracture-décolle-
ment épiphysaire [9, 10], mais la première de ces
techniques nécessite une certaine expérience de
l’opérateur tandis que la deuxième implique une
sédation à partir de l’âge de 6 mois. En l’état actuel
de choses, l’IRM corps entier n’est pas assez sensi-
ble pour détecter les LCM (sensibilité, 31 %) et les Fig. 13 : Fractures
fractures de côtes (sensibilité, 57 %) [65]. Par multiples, d’âges dif-
férents. Notez le trait
contre, la tomographie par émission de positions de fracture récent au
au fluorure de sodium (18F-NaF TEP) (sensibilité, niveau de la méta-
physe fémorale proxi-
85 %) s’avère supérieure au bilan radiographique male (topographie par
conventionnel (sensibilité, 72 %) dans la détection ailleurs suspecte) et le
trait plus ancien au ni-
des lésions osseuses liées à la maltraitance [66].
veau de la métaphyse
Elle est notamment plus performante que les tibiale proximale.

259
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Tableau 3 de la République ou au substitut du procureur, par

le biais d’un document écrit, daté et signé. En cas
Anomalie radiographique
(à l’exception de la fracture Temps écoulé d’urgence, ce signalement peut être effectué par
du crâne et de la LCM) téléphone ou télécopie, mais devra être confirmé
Réaction périostée Minimum 1 semaine par écrit. Un modèle type de signalement est dis-
Minimum 2 à 3 semaines ponible en ligne ([Link].
Cal osseux
(pic à 3-6 semaines) fr – Rubrique : médecin : “simplifier ma pratique
Remodelage osseux Minimum 8 semaines quotidienne”). Le procureur déclenche une enquê-
te pénale pour poursuivre les auteurs du délit et
contacte en parallèle la CRIP (Cellule de Recueil,
d’évaluation et de traitement des Informations
Préoccupantes) du département pour faire inter-
Conclusion venir les services sociaux. En pratique, le radiolo-
gue joue un rôle important dans la prise en charge
Dès que le diagnostic de maltraitance est sus- des enfants maltraités : il est parfois le premier à
pecté, l’enfant doit être immédiatement hospitalisé évoquer le diagnostic de maltraitance, il peut avoir
(si ce n’est pas déjà fait) pour être protégé. Paral- à déterminer les examens radiologiques les plus
lèlement, le médecin constatant les sévices doit adaptés pour confirmer ce diagnostic, il participe
“transmettre, alerter, signaler” (loi du 5 mars indirectement à l’élaboration du signalement (sous
2007), car la levée du secret médical est prévue la rubrique “description des lésions s’il y a lieu”) et
par le code pénal (article 226-14) et le code de peut être amené à différencier des lésions récentes
déontologie médicale (article 44). Le médecin de lésions plus anciennes, témoignant de violen-
adresse directement un signalement au procureur ces à répétition.

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Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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262
 Les urgences traumatiques
chez le sujet âgé
Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

T. Gregory, C. Mutschler, H. Bard, J. Pouchot, B. Augereau

Introduction De nombreux traitements ont été développés

afin non seulement de prévenir la perte osseuse,
La survenue d’une fracture chez le sujet âgé est mais également de permettre l’augmentation de
une cause majeure de morbidité, ce d’autant qu’elle la masse osseuse. La survenue d’une fracture
est associée à une ostéoporose. Une fracture ostéo- chez le sujet âgé pose, certes, le problème de son
porotique survient chez au moins une femme mé- traitement chirurgical ou non chirurgical, mais
nopausée sur deux au cours de sa vie [1]. L’ostéo- aussi celui de la prévention de nouvelles chutes
porose touche également le sujet de sexe masculin et de nouvelles fractures. La prise en charge ap-
[2]. L’ostéoporose est la cause la plus fréquente de paraît donc multidisciplinaire, intéressant l’anes-
l’insuffisance osseuse, terme qui définit l’ensemble thésiste et le chirurgien, mais aussi le médecin
des affections fragilisant l’os et l’exposant à des gériatre et le rhumatologue. Cela implique une
fractures provoquées par des traumatismes faibles prise en charge secondaire, corrigeant un déficit
(à basse énergie), les principales autres causes en vitamine D très fréquent, associé à un traite-
chez le sujet âgé étant l’ostéomalacie, les ostéopa- ment anti-ostéoporotique. Ces traitements ont
thies endocriniennes, l’ostéoporose cortisonique et montré leur efficacité dans la diminution de l’in-
l’os radique. Les trois localisations classiques de cidence des fractures ostéoporotiques sur des
ces fractures sont le fémur proximal, le poignet et périodes d’étude de 3 à 4 ans [10-14]. Mais les
la colonne vertébrale. D’autres localisations sont campagnes de prévention à grande échelle de
fréquemment le siège de fractures ostéoporotiques l’ostéoporose n’ont pas réussi à fait décroître
comme l’humérus proximal, les plateaux tibiaux, l’incidence de ces fractures. Au contraire, celle-
l’extrémité inférieure du fémur et le bassin [3-9]. ci continue d’augmenter. Le vieillissement de la
Certaines fractures, dont la fracture de l’extrémité population explique, par lui-même, ce phénomè-
supérieure du fémur, engagent rapidement le pro- ne, et l’efficacité du traitement est sujette à
nostic vital et constituent une véritable urgence, controverse.
tout retard diagnostique et thérapeutique augmen-
tant la mortalité. Ce traumatisme relativement ba- L’objectif de ce chapitre est de présenter les dif-
nal est capable de décompenser des comorbidités ficultés diagnostiques et thérapeutiques des frac-
présentes avant le traumatisme : ces fractures sont tures du sujet âgé, par rapport aux fractures sur-
donc grevées d’une très forte mortalité. Certains venant chez des sujets plus jeunes et sur os non
sujets âgés sont en effet plus fragiles et cette fragi- pathologique, en exposant les nouvelles indica-
lité doit être rapidement reconnue, car elle va re- tions d’imagerie et chirurgicales permettant d’y
tentir sur les suites opératoires, favoriser de nou- faire face.
velles chutes et entraîner une perte d’autonomie.

263
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Épidémiologie âgées ne posent pas les mêmes problèmes de prise

en charge. Les gériatres distinguent trois sous-po-
On dénombre en France chaque année environ pulations : les vigoureux, les dépendants et les fra-
50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fé- giles. Les vigoureux représentent environ 60 %
mur (FESF), 70 000 fractures vertébrales et 35 000 des plus de 75 ans et les dépendants 10 à 15%, sou-
fractures du poignet, statistique datant de 2001 vent polypathologiques et souffrant pour la plu-
qui concernent en premier lieu les personnes part de démence.. Quant aux fragiles, 25 à 35 %,
âgées [15]. L’incidence des fractures liées à l’os- ils ont des réserves fonctionnelles diminuées et
téoporose croît rapidement avec l’âge, et celle des sont à haut risque de décompensation, de compli-
fractures de l’extrémité supérieure du fémur suit cation, de perte d’autonomie, voire de décès [20].
une courbe exponentielle [16], avec une propor- Des critères de fragilité (tableau I) ont été propo-
tion femmes/hommes supérieure à 2 pour 1 chez sés par Fried et coll. [21] : perte de poids involon-
les plus de 50 ans. Après 80 ans, 6 femmes sur 10 taire (4 à 5 kg en un an) ; fatigue chronique et
auront une ou plusieurs fractures [17]. Une étude épuisement rapide à l’effort ; baisse de la force de
française récente montre une stabilisation de l’in- préhension de 20 %, inférieure à celle attendue ;
cidence des fractures et une diminution du taux de réduction de la vitesse de marche inférieure à 0,6
mortalité grâce à une meilleure prise en charge m/sec ; activité physique réduite. D’autres facteurs
[18], mais le nombre absolu de fractures ne peut de fragilité comme les troubles cognitifs, thymi-
que croître dans les années à venir. L’âge moyen ques, neurosensoriels et sphinctériens sont égale-
des FESF est passé de 73 ans à presque 80 ans en ment à considérer. La maladie d’Alzheimer multi-
40 ans [19]. plie par 2 ou 3 le risque de chute et de fracture.

Tableau I : Critères de fragilité (d’après Fried et coll. [21]

Diagnostic clinique et Perte de poids involontaire (4 à 5 kg en un an)

facteurs de gravité Fatigue chronique et épuisement rapide à l’effort
Baisse de la force de préhension de 20 %, inférieure à
Les fractures ne sont pas toujours diagnosti- celle attendue
quées dans les services d’urgence où une radio- Réduction de la vitesse de marche inférieure à 0,6 m/sec
graphie normale, ou interprétée comme telle sur Activité physique réduite.
de mauvaises incidences, conduit habituellement
à renvoyer la personne âgée chez elle malgré une
douleur et une impotence qui devrait alerter. Le
diagnostic d’une fracture est avant tout clinique et La gravité des FESF chez le sujet âgé est souli-
la négativité des radiographies doit conduire à gnée par le fait qu’à un an de la fracture 20 à 25 %
d’autres examens qui seront discutés plus loin. des patients sont décédés [19, 22] et 80 % des sur-
Cependant, l’altération des fonctions cognitives vivants ne retrouvent pas leur autonomie anté-
rend incomplète la traduction de la sémiologie rieure [23].
fracturaire et d’autres pathologies parfois plus évi-
dentes, y compris médicales, font occulter la pa-
thologie ostéoarticulaire. Place de l’imagerie

Le médecin qui voit une personne âgée en ur- La place de l’imagerie ne sera discutée ici que
gence à la suite d’une chute doit apprécier son de- dans les fractures du fémur proximal, dans celles
gré de fragilité. En effet, toutes les personnes de l’anneau pelvien et du rachis.

264
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

Fémur proximal ment occultes [24, 25]. Les études montrent aussi
l’efficacité de l’IRM pour le diagnostic de ces fractu-
Le diagnostic radiologique des traumatismes de res avec une sensibilité et une spécificité qui se-
l’extrémité supérieure du fémur repose sur la réa- raient égales ou très proches de 100 % [26] (fig. 1).
lisation de clichés simples en position couchée :
bassin de face, hanche de face et en profil chirurgi- Cependant, dans la pratique courante, une TDM
cal. Deux grandes catégories radio-anatomiques est souvent réalisée à défaut d’une IRM moins ac-
doivent être distinguées : les fractures trochanté- cessible. Même si la TDM a pleinement bénéficié
riennes et les fractures cervicales vraies. L’indica- des avancées technologiques permettant la réali-
tion thérapeutique est différente pour ces deux lé- sation de coupes inframillimétriques et de recons-
sions. Comme l’ont montré plusieurs études, 2 à 9 % tructions multiplanaires, elle reste moins perfor-
des fractures du col du fémur seraient radiologique- mante que l’IRM. Il est important de retenir qu’une

Fig. 1 : Patient de 70 ans. Chute, impo-

tence fonctionnelle de hanche droite. (a) :
radiographie du bassin de face réalisée
aux urgences. (b), (c), (d) : IRM réalisée
24 heures après le traumatisme montrant
une fracture sous-capitale incomplète
du col fémoral droit en hyposignal sur
toutes les séquences au sein d’une plage
d’œdème (*) en hypersignal T2 et hyposi-
gnal T1 et se rehaussant après injection
de gadolinium avec homogénéisation du
signal avec celui de la graisse médullaire
adjacente, laissant seul visible le trait de
fracture.

265
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

TDM normale n’exclut pas une fracture du col fé- tiqué 9 fractures du col sur 10 et la TDM 7 sur 10.
moral ou du bassin (fig. 2). Une série récente pu- La TDM serait, en particulier, nettement moins
bliée par Cabarrus [27] en 2008 a montré que sur performante pour le diagnostic des fractures du
129 fractures par insuffisance osseuse du bassin, cotyle, plus rares, et de la tête du fémur, exception-
l’IRM en diagnostiquait 128 (99 %) chez 63 pa- nelles (fig. 3). Kirby [28], confirmant les données
tients (98 %) et la TDM 89 (69 %) chez 34 patients de Lubovsky [29], montre que l’IRM donne un dia-
(33 %). Dans cette population, l’IRM avait diagnos- gnostic définitif précoce et précise les caractéristi-

Fig. 2 : Patiente de 89 ans. Chute la veille. Les radiographies non illustrées montrent un arrachement du grand trochanter (a)
TDM à la recherche d’une fracture intertrochantérienne : négative (b) IRM coupes sagittales et axiales en T1 dans le même
contexte, le même jour, montre une fissure rejoignant la corticale postérieure du fémur à la partie haute du petit trochanter.

266
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

déjà en formation (subaigu) la ligne de fracture

pourra apparaître en hyposignal T2 (fig. 1). L’IRM
permettrait de définir avec certitude le caractère
complet ou incomplet d’une fracture inter-tro-
chantérienne [30] (fig. 2 et 4). Il n’est pas choquant
que 17 à 20 % des IRM réalisées dans cette indica-
tion soient négatives ou montrent des lésions non
chirurgicales. Le but de l’examen est d’affirmer
qu’il n’y a pas de lésion nécessitant une interven-
tion chirurgicale avec une excellente valeur pré-
dictive négative. Les diagnostics différentiels re-
trouvés sont :
• la fracture du foramen obturé ou du sacrum
(fig. 5),
• l’hématome ou lésion tendino-musculaire (ad-
Fig. 3 : Patiente de 86 ans. Chute; suspicion de fracture du ducteurs, iliopsoas et rotateurs externes de
cotyle. (a) TDM car contre-indication à l’IRM (Pace ma- hanche) [31] (fig. 5).
ker). Fracture de la paroi postérieure du cotyle. (b) TDM de
contrôle à 1 mois montrant une fracture du toit et de la paroi
antérieure du cotyle méconnue sur la TDM initiale. A noter La TDM couvrira tout le bassin comme l’IRM.
l’amyotrophie globale survenue (Courtoisie F. Taillieu).
Les coupes millimétriques et les reconstructions
chercheront une interruption corticale, une bande
linéaire ou une plage de condensation de l’os
ques d’une éventuelle fracture ou l’exclue formel- spongieux rejoignant une corticale (fig. 6).
lement, permettant ainsi d’orienter de manière
fiable la prise en charge thérapeutique. La réalisa- La scintigraphie osseuse (99 Tc) est peu usitée.
tion d’une TDM doublerait le délai diagnostique Sa mise en œuvre est plus longue et cette techni-
selon Lubovsky [29] sans éliminer formellement que manque de spécificité. Elle permet une étude
une fracture du col fémoral ou de l’acétabulum. complète du squelette (fig. 4a, 7A). La scintigra-
phie osseuse peut être faussement négative, en
En IRM, la fracture sera visible sous la forme particulier chez le sujet âgé, si elle est réalisée pré-
d’une ligne en hyposignal T1, hypersignal T2, re- cocement, soit dans un délai de 48 à 72 heures, ce
joignant une corticale et cernée par un œdème en qui limite son utilisation en aigu [28]. Un défaut de
plage en hypersignal T2 franc sur les séquences fixation du traceur doit être un signe d’alerte
avec saturation du signal de la graisse qui est très (fig. 8). Le tableau II propose un arbre décisionnel
facilement repéré. Si nécessaire, l’injection de ga- clinique et radiologique permettant un diagnostic
dolinium sans saturation du signal de la graisse fiable et précoce des fractures radiologiquement
permet de différencier la fracture de l’œdème en- occultes du bassin et de l’extrémité supérieure du
vironnant. En effet, la prise de contraste de l’œdè- fémur. L’enjeu reste la mise en route d’un traite-
me entraîne une homogénéisation du signal avec ment adéquat et, en particulier, d’éviter tout dépla-
la médullaire osseuse graisseuse adjacente et lais- cement secondaire rendant plus difficile la gestion
se seul visible le trait de fracture en hyposignal chirurgicale. Le tableau III résume les caractéristi-
(fig. 1). L’extension du trait de fracture d’une corti- ques des différentes techniques d’exploration et le
cale à l’autre sera mieux analysée sur les séquen- tableau IV donne le protocole habituel d’explora-
ces T1. Si la fracture est engrenée ou si le cal est tion en TDM et IRM pour cette région.

267
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 4 : Bilan de chute. (a) scintigraphie osseuse : fracture intertro-

chantérienne du col fémoral droit et multiples fractures de côtes
droites. (b) Radiographies réalisées au décours non contributives.
(c) IRM coupe frontale confirme le caractère incomplet de la frac-
ture : traitement orthopédique. (d) TDM abdominale 6 ans plus
tard : consolidation de la fracture (flèche).

268
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

Fig. 5 : Patiente de 78 ans. Douleur et impotence fonctionnelle. Suspicion de fracture du col du fémur droit. IRM coupes frontales
(a) et axiales (b) T2 avec fat sat : fracture du cadre obturateur et de l’aileron sacré droits (flèches) avec lésion traumatique de
l’obturateur externe (*).

Fig. 6A : Patiente de 74 ans. Douleur élective brutale de hanche

gauche. Radiographies : (a) de face sans rotation médiale : doute
sur une fracture engrenée du col. (b) profil chirurgical : non contri-
butif.

269
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 6B : TDM en com-

plément : (a) coupes
axiales successives; (b)
coupes sagittales suc-
cessives et (c) recons-
tructions 3DVR. Frac-
ture cervicale engrenée.
Flèches longues : frac-
ture corticale. Flèches
courtes : ligne dense au
sein de l’os spongieux
joignant deux corticales
mieux visibles sur les re-
constructions sagittales.

Fig. 7A : Patiente de 69 ans suivie pour un cancer du sein.

Chute 1 mois auparavant. Hyperfixation en “H” du sacrum.

270
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

Fig. 7B : Même patiente, analyse rétrospective des coupes axiales (a) - et reformatages centrés sur le sacrum (b) dans le plan
frontal et (c) sagittal - de la TDM Abdominale réalisée 15 jours avant la scintigraphie. Seule la fracture de l’aileron sacré gauche
est visible avec une interruption corticale antérieure (flèche) et une impaction du spongieux qui est condensé (*). La barre hori-
zontale du “H” se trouve sous le plateau supérieur de S1 (double flèche).

Fig. 8 : Patiente de 91 ans : Chute, douleur et impotence fonctionnelle de hanche gauche. Radiographies non contributives. Scin-
tigraphie osseuse dans les 24 premières heures (a) : pas de fracture visible, mais discret défaut de captation de la tête fémorale
gauche. Scintigraphie osseuse à distance (b) : fracture du col fémoral gauche. Courtoisie Dr M-A Collignon

271
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Tableau II : Arbre décisionnel des fractures radiologiquement Anneau pelvien

occultes du bassin et de l’extrémité supérieure du fémur.

Parmi les fractures de l’anneau pelvien, les frac-

tures du sacrum sont très souvent diagnostiquées
avec retard (1 à 2 mois) [32] (fig. 9). Les douleurs
sacrées sont volontiers prises pour des douleurs
d’origine lombaire. La palpation systématique du
sacrum, en présence de douleurs fessières uni ou
bilatérales, handicapant la station assise plus que
debout doit la faire évoquer cliniquement. La TDM
peut être difficile à analyser dans les premiers
jours et pourrait être faussement négative dans 15
à 25 % des cas [33] (fig. 7B). Les radiographies ont
une faible sensibilité (37 %) [32]. La scintigraphie,
quand elle met en évidence la classique hyperfixa-
tion en H du sacrum, est caractéristique. Cet as-
pect n’est présent que dans 40 % des cas [34]. Par-
fois, quand d’autres fractures du bassin sont asso-
ciées, des localisations secondaires pourraient
être diagnostiquées à tort [32] (fig. 10 et 11). Elle a
l’avantage de proposer une étude exhaustive du
squelette. La TDM aurait une sensibilité de 82,8 %
et l’IRM 97,2 % [32]. L’IRM est positive précoce-
ment et a une sensibilité de 100 % et une bonne
spécificité [33] (fig. 10).

Tableau III : Synthèse des caractéristiques des différentes techniques d’imagerie disponibles pour la recherche d’une fracture
radiologiquement occulte du bassin et de l’extrémité supérieure du fémur [FN – faux négatif].

TDM IRM Scintigraphie

Disponibilité +++ - +
Résolution spatiale
+++ + -
Oui/II non Oui/III
Sensibilité moyenne forte forte si > 48 h
Analyse parties molles + ++ -
Le - FN peu disponible moins spécifique
Le + disponibilité Pas de FN Analyse corps entier

272
Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

Tableau IV : Protocole d’exploration TDM et IRM à la recherche

d’une fracture occulte du bassin et de l’extrémité supérieure du fémur.

Protocole TDM Protocole IRM

Bassin jusqu’aux petits trochanters sans injection de Bassin en entier, sacrum, hanches et cadres obturateurs
produit de contraste
Coupes millimétriques Coupes frontales T2, T2 fat sat ou STIR
Reformatages 1/2 mm Coupes axiales T2 fat sat ou STIR
Plans sagittal et frontal
Plan frontal oblique dans l’axe du sacrum
Plan frontal oblique dans l’axe du col fémoral
Coupes sagittales T1 si nécessaire pour confirmer le caractère
complet du non d’une fracture du col

Fig. 9 : Patiente de 94 ans. Douleur et impotence fonctionnelle

n’empêchant pas la marche depuis une chute 10 jours au par
avant. (a) Rx initiale du bassin : Pas de fracture visible. TDM à
J10. (b) coupes axiales et (c) reconstruction sagittale montrant
une fracture en H du sacrum bien visible du fait de la déminéra-
lisation des berges de la fracture (b) et fractures corticales de la
deuxième pièce sacrée (flèches)(c).

273
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

permet le plus souvent le diagnostic. Il n’est pas

rare de faire le diagnostic de manière fortuite lors
d’une TDM cérébrale réalisée dans un contexte
traumatique (fig. 12). Dans ce contexte, une TDM
cérébrale devrait toujours analyser l’odontoïde
[35]. Une IRM sera toujours réalisée devant la pré-
sence de signes neurologiques ou des douleurs
persistantes.

Les fractures ostéoporotiques du rachis thoraci-

que et/ou lombaire ne posent en général pas de
problème diagnostique et sont reconnues sur les
radiographies simples de face et de profil. L’absen-
ce d’ostéolyse focale et le respect de la hauteur du
mur vertébral postérieur (qui peut, du fait des
contraintes mécaniques, basculer vers le canal ra-
chidien) permettent d’écarter une fracture patho-
logique compliquant une localisation secondaire
ou un myélome. L’IRM ou la TDM permettent, si
nécessaire, d’asseoir ce diagnostic de bénignité.

Traitement des fractures

ostéoporotiques

Le problème

En pratique clinique, il n’est pas possible d’obte-

nir une mesure de la densité minérale osseuse de-
vant un patient admis pour fracture. Le diagnostic
Fig. 10 : Patiente de 65 ans suivie pour cancer du sein. Dou- de “fracture ostéoporotique” repose plus sur les
leurs lombosacrées. IRM pour bilan de fixation du sacrum à circonstances de l’accident à l’origine de la frac-
la scintigraphie (non illustrée) avant radiothérapie éventuel-
le. Coupes axiales T2 avec fat sat (a) et T1 (b) montrant les ture que sur des constatations objectives. Pour des
trait de fracture des ailerons sacrés prédominant à gauche raisons pratiques, lorsqu’une fracture survient
sans lésion d’allure secondaire.
lors d’un traumatisme à basse énergie chez un su-
jet de plus de 50 ans, la fracture est étiquetée os-
téoporotique (ou mieux par insuffisance osseuse).
Les critères d’ostéoporose sur la radiographie
Rachis conventionnelle ont été décrits en particulier au
niveau du fémur proximal (indice de SINGH). Ils
Les fractures de l’odontoïde sont les fractures n’ont pas apporté la preuve de leur validité.
les plus fréquentes du rachis cervical traumatique
chez la personne âgée et parfois de diagnostic dif- La majorité des fractures ostéoporotiques sur-
ficile. La TDM avec des reconstructions sagittales vient sur des localisations du squelette riches en

274
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

Fig. 11 : Patient de 70 ans : Chute douleur et impotence fonctionnelle.

Recherche de fracture du col fémoral. Fracture en “H” du sacrum et des deux cadres obturateurs.

os spongieux, comme les corps vertébraux ou les rieur, celle-ci doit être traitée afin de faciliter la
régions métaphysaires des os longs. L’objectif du reprise de la déambulation. De plus, les patients
traitement est de restaurer le plus rapidement pos- présentant une fracture ostéoporotique sont sou-
sible les mobilités articulaires et la fonction, en vent dans l’incapacité de mettre en décharge élec-
permettant au patient de retrouver son niveau tivement le membre inférieur atteint à cause d’une
d’activité préalable à la survenue de la fracture. faiblesse musculaire généralisée. Pour ces fractu-
Pour les fractures du rachis, la prise en charge de res, leur proximité avec l’articulation ajoute un
la douleur est au premier plan, alors que les trou- enjeu supplémentaire. En effet, ces fractures né-
bles neurologiques et les instabilités sont des com- cessitent souvent une immobilisation complémen-
plications rares. Lorsque la fracture touche une taire, entraînant une raideur articulaire. Ce point
zone métaphysaire d’un os long du membre infé- est également vrai au membre supérieur.

275
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

rant la consolidation de ces fractures sur les mê-

mes sites et après un même type de traumatisme.
En effet, les fractures ostéoporotiques surviennent
principalement dans des régions métaphysaires et
pour des traumatismes à basse énergie. Ces deux
facteurs combinés sont habituellement gages de
consolidation osseuse solide et rapide, comparé
aux fractures à haute énergie et/ou survenant en
zone diaphysaire, plus fréquemment rencontrées
chez le sujet jeune. Il faut pourtant souligner que
des études expérimentales ont montré la présence
d’un cal osseux moins volumineux et moins résis-
tant après fracture ostéoporotique qu’après frac-
ture survenant sur os non pathologique [37, 38].
De plus, il existerait des altérations quantitatives
et qualitatives cellulaires rendant moins perfor-
mant le processus de consolidation d’une fracture
Fig. 12 : Patiente de 77 ans : Analyse systématique du rachis ostéoporotique [39].
cervical haut chez une patiente adressée pour TDM cérébra-
le dans un contexte de chute. Fracture OBAR (oblique en bas
et en arrière) de l’apophyse odontoïde (flèche).
Traitement non chirurgical

Enfin, un patient victime de fracture ostéoporo- Le traitement fonctionnel ou orthopédique est

tique est à haut risque de développer de nouvelles indiqué pour certains types de fractures des corps
fractures [36]. Ceci implique que de nombreux pa- vertébraux, du bassin, de l’humérus proximal ou
tients se présentent avec une fracture d’une région de l’extrémité distale du radius. Les indications
métaphysaire d’un os déjà préalablement fracturé sont à peu près les mêmes que pour les fractures
et porteur de matériel d’ostéosynthèse. La présen- non ostéoporotiques. La cinétique à basse énergie
ce de matériel d’ostéosynthèse d’une précédente du traumatisme à l’origine d’une fracture ostéopo-
fracture augmente d’une part le risque de fracture rotique favorise la préservation de la vascularisa-
autour de ce matériel et d’autre part complique la tion environnante et donc la consolidation osseu-
prise en charge chirurgicale d’une nouvelle frac- se. Ainsi, cette consolidation osseuse est probable,
ture survenue à proximité. dans une position anatomique permettant le re-
tour à une fonction acceptable par le patient eu
égard à son âge et à ses activités.
Consolidation des fractures
ostéoporotiques Les fractures du coude sont rarement traitées
non chirurgicalement, en gardant à l’esprit qu’une
Notre compréhension actuelle des mécanismes immobilisation de quelques semaines se compli-
de la consolidation des fractures ne met en lumiè- que de raideur articulaire. La problématique est la
re que peu de différences entre le processus de même pour les fractures du genou.
consolidation d’une fracture ostéoporotique et
d’une fracture sur os non pathologique. Néan- Pour les fractures du genou et de la cheville, la
moins, il n’existe pas de données cliniques compa- nécessité d’une remise en charge précoce chez le

276
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

sujet âgé et l’impossibilité pour ces patients de res- tionné précédemment, l’état général ou simple-
pecter une décharge élective du membre inférieur ment l’état de faiblesse généralisée des patients
fracturé, limitent les indications orthopédiques. victimes de fractures ostéoporotiques ne leur per-
met pas de respecter une décharge élective du
Le développement de techniques chirurgicales membre inférieur. La mise en décharge d’un mem-
et la demande accrue des patients quant aux résul- bre inférieur après fracture conduit ainsi souvent
tats fonctionnels, conduisent de nos jours au re- le patient à une position alitée prolongée et aux
cours moins fréquent que par le passé au traite- nombreuses complications de décubitus qui en ré-
ment orthopédique. sultent. Ces complications de décubitus mettent en
péril le pronostic vital du patient. Ainsi, l’objectif
est d’obtenir une mise en charge précoce du pa-
Traitement chirurgical tient. Le matériel utilisé doit donc idéalement
contrôler l’impaction de la fracture lors de la mise
La philosophie globale du traitement chirurgical en charge, permettre une fixation stable et une
des fractures ostéoporotiques réside en l’obten- consolidation de la fracture, avoir la meilleure te-
tion d’une fixation stable et solide préservant au nue dans l’os. Ce cahier des charges est rempli par
maximum les parties molles périfracturaires. Ain- un matériel permettant une “fixation dynamique”
si, le traitement opératoire aura pour but de mini- de la fracture. Le meilleur exemple du bénéfice de
miser la perte provisoire de l’autonomie dans les l’utilisation de ce type de matériel est l’utilisation
gestes de la vie quotidienne et donc la dépendance de vis plaque pour fracture pertrochantérienne
sociale du patient. [40, 41]. Ce système de fixation permet le recul de
la vis cervicale dans le canon de la plaque fémora-
Le problème principal de la fixation interne est le. Ceci permet d’éviter la migration de l’extrémité
d’obtenir une fixation solide malgré la faible tenue céphalique de la vis cervicale dans l’articulation et
mécanique de l’os ostéoporotique. Comme men- favorise la consolidation de la fracture (fig. 13).

Fig. 13 : Fracture pertrochanté-

rienne droite (à gauche) réduite et
ostéosynthésée par vis-plaque (à
droite).

277
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Rachis plastie reste néanmoins encore limitée au cadre de

la recherche clinique [12].
Le traitement classique des tassements verté-
braux ostéoporotiques, plus particulièrement des
tassements hyperalgiques, consiste en l’utilisation
d’analgésiques, en la mise en charge précoce
adaptée à la douleur, parfois aidée par la mise en
place de corsets. Néanmoins, des douleurs réfrac-
taires rendent parfois la rééducation difficile. L’in-
jection de ciment à travers les pédicules, appelée
cimentoplastie, s’est développée durant ces quinze
dernières années [42-46]. Le but du traitement est
de soulager la douleur par une stabilisation immé-
diate de la fracture, d’accélérer la reprise de la
fonction et d’augmenter la solidité du corps verté-
bral. La durée de ses effets est encore imparfaite-
ment connue, mais semble être de plusieurs an-
nées, jusqu’à l’apparition possible de fractures
ostéoporotiques des vertèbres adjacentes. Le ris-
que fracturaire est en effet augmenté par la cimen-
toplastie elle-même, de par l’augmentation de la
rigidité de la vertèbre traitée par rapport aux ver-
tèbres sus et sous-jacentes (fig. 14). Jusqu’à pré-
sent, le PMMA (polymethylmetacrylate) est utilisé.
Les risques consistent en la fuite de ciment dans le
canal vertébral, la réaction exothermique générée
par sa polymérisation, la réaction à corps étranger
et les difficultés d’ablation du ciment en cas de né-
cessité d’une reprise chirurgicale.
Fig. 14 : Coupe sagittale médiane d’un scanner du rachis
lombaire montrant un tassement ostéoporotique L1 (flèches
Les résultats des cimentoplasties ont fait récem- noires) chez une patiente ostéoporotique aux antécédents de
ment l’objet de controverses. Il semble néanmoins cimentoplastie des vertèbres L2-L3-L4-L5.
que leur efficacité soit réelle et que l’on puisse les
proposer assez précocement à un patient présen-
tant des douleurs réfractaires au traitement médi-
cal. Une IRM préalable permet de prévoir les ver-
tèbres devant être injectées, afin d’éviter les tasse- Extrémités
ments précoces des vertèbres adjacentes [47]. Afin
de limiter les fuites de ciment, la réaction exother- Fixateur externe
mique, et de permettre la réduction de la cyphose La nature ostéoporotique d’une fracture est gé-
régionale induite par la fracture, la Kyphoplastie a néralement considérée comme une contre-indica-
été développée. Le ciment est injecté dans un bal- tion à l’utilisation d’un fixateur externe, à cause de
lon dont la dilatation préalable permet de restau- la tenue insuffisante des fiches du fixateur, inhé-
rer la hauteur vertébrale. L’utilisation de la Kypho- rente aux faibles propriétés mécaniques de l’os.

278
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

Néanmoins, le fixateur externe a l’avantage d’être

relativement atraumatique, adaptable et de per-
mettre une fixation distale sans blocage de
l’articulation.

De nos jours, l’utilisation d’un fixateur externe

est une alternative acceptable pour le traitement
des fractures de l’extrémité inférieure du radius,
bien que la technique classique consiste à placer
les fiches au niveau du radius proximal d’une part
et des deuxième et troisième métacarpiens d’autre
part, bloquant de ce fait l’articulation du poignet.
La fracture est réduite et stabilisée par
ligamentotaxis.

Dans les fractures métaphysaires des os longs,

l’utilisation d’un fixateur externe pose différents
problèmes : la tenue des fiches dans l’os porotique
est faible, la mise en place de fiches épiphysaires
peut engendrer une contamination de l’articula-
tion adjacente et la réduction de fragments articu-
laires est souvent difficile. Les fixateurs hybrides,
permettant une tenue circulaire de l’épiphyse, per-
mettent une meilleure tenue osseuse, la réduction
Fig. 15 : Clou centromédullaire verrouillé mis en place en
de fragments articulaires et la possibilité de mobi- percutané pour fracture de l’humérus proximal préalable-
lisation précoce de l’articulation [48, 49]. Enfin, ment réduite par manœuvres externes.

les fiches recouvertes d’hydroxyapatite améliorent

la tenue du matériel à l’os [50] et la tolérance cuta-
née des fiches. sation d’un clou centromédullaire, par rapport à la
fixation par plaque, permet également de dimi-
Enclouage centromédullaire nuer les moments de forces et d’améliorer la résis-
L’utilisation de clous centromédullaires s’est dé- tance aux contraintes, limitant la mise en décharge
veloppée ces 20 dernières années, non seulement postopératoire. Le développement de systèmes
pour les fractures diaphysaires des sujets jeunes, permettant de verrouiller les vis dans le clou a
mais également pour les fractures ostéoporotiques conduit à l’extension de l’utilisation de ce type de
des sujets âgés (fig. 15). Comparés aux méthodes fixation pour les fractures du tibia et du fémur
de fixations extramédullaires, ces dispositifs pos- proximal et distal et les fractures de l’humérus
sèdent plusieurs avantages : lorsque le clou est proximal [51].
mis en place en percutané sur une fracture préala-
blement réduite par manœuvres externes, il n’est Néanmoins, ce type de matériel possède égale-
pas nécessaire par définition d’aborder le foyer de ment certains inconvénients. Le principal problè-
fracture, ce qui permet de respecter la vascularisa- me consiste en l’obtention d’un verrouillage de
tion périfracturaire, de minimiser les pertes san- qualité suffisante des vis de part et d’autre du foyer
guines et de diminuer le risque infectieux. L’utili- de fracture, afin de permettre une mise en charge

279
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

précoce, sans avoir un effet “fil à couper le beurre” tion ou recul) et ainsi d’augmenter la tenue du sys-
de ces vis, et sans avoir un système trop rigide qui tème. Néanmoins, ces systèmes verrouillés utilisés
nuirait à la consolidation de la fracture. Pour les en région épiphysaire sont à risque d’altération de
fractures de l’humérus proximal, ces vis de ver- l’articulation par saillie articulaire des vis de ver-
rouillage sont parfois insuffisantes pour la tenue rouillage lors de l’impaction de la fracture ou d’os-
des tubérosités, élément critique conditionnant le téonécrose. Ces plaques sont à proscrire dans les
résultat du traitement chirurgical. Pour les fractu- fractures de l’humérus proximal. La rigidité du
res du fémur proximal, le risque réside en la créa- montage est également accrue par l’utilisation de
tion d’un refend peropératoire détachant le grand vis verrouillées. Un montage trop rigide conduit à
trochanter, insertion du moyen glutéal. Enfin, pour la non-consolidation de la fracture, particulière-
les fractures du fémur distal, l’importance de la ment dans les fractures du fémur distal. Dans ce
taille du canal centromédullaire, augmenté de sur- cas, seules les vis proches du foyer doivent être
croît par l’ostéoporose, et sa morphologie en “en- verrouillées. Lors de l’utilisation de vis non ver-
tonnoir”, impose l’utilisation de clous longs ou de rouillées, leur inclinaison de 30° dans des direc-
vis mises en place au contact du clou [52]. Ces as- tions opposées favoriserait la tenue mécanique du
tuces ne limitent hélas qu’imparfaitement le ba- montage.
layage du clou dans le canal centromédullaire et la
déformation résultante en varus ou valgus. Dans les fractures de l’humérus proximal ou du
fémur distal, un greffon osseux peut s’avérer né-
Plaques cessaire lorsque la réduction de la fracture laisse
La technique conventionnelle d’ostéosynthèse place à un vide métaphysaire médial important.
par plaque requiert une réduction anatomique de
la fracture à ciel ouvert suivie d’une fixation rigi- Enfin, la rigidité de la plaque étant supérieure à
de. L’abord chirurgical est plus invasif, endomma- celle de l’os, l’utilisation de plaques entraîne une
geant la vascularisation périfracturaire et entraî- résorption de l’os sous le matériel, ce qui favorise
nant une augmentation des pertes sanguines et du la survenue de fractures itératives.
risque infectieux. Cette technique requiert égale-
ment un capital osseux suffisant, spécialement en Fixation par vis
région épiphysaire et une mise en décharge com- La fixation des fractures ostéoporotiques par
plémentaire dont nous avons discuté les risques vissage simple n’est pas recommandée à cause du
précédemment. Ces deux paramètres ne sont pas risque de synthèse insuffisante et/ou de migration
rencontrés, par définition, dans les fractures os- des vis avant consolidation. Néanmoins, la plupart
téoporotiques du sujet âgé. Afin de résoudre ces des systèmes de fixation (extramédullaires ou in-
difficultés, de nouveaux systèmes ont été dévelop- tramédullaires) nécessitent une synthèse par vis.
pés. Ils incluent le développement de vis ver- Les pas de vis, le filetage et la dimension des vis
rouillées, de trous oblongs permettant une fixation ont donc été modifiés afin d’accroître la tenue de
dynamique et la possibilité d’introduction du ma- celles-ci dans l’os porotique. Ainsi des vis canulées
tériel d’ostéosynthèse par mini-abord [53, 54]. perforées ont été développées, permettant l’injec-
Dans un premier temps, l’utilisation de vis ver- tion de ciment à leur périphérie pour augmenter
rouillées s’est largement étendue. Les avantages leur tenue [55]. Néanmoins, le ciment est plus
théoriques de ce verrouillage sont d’éviter la mo- communément injecté après forage et avant mise
bilisation des vis par rapport à la plaque (angula- en place de la vis [56, 57].

280
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

Arthroplastie pour fractures métaphyso- De même, dans les fractures complexes de l’hu-
épiphysaires complexes mérus proximal avec risque important de dévas-
La principale avancée de la dernière décennie a cularisation de la tête humérale, l’utilisation d’une
consisté en l’extension des indications d’arthro- hémiarthroplastie avec suture des tubérosités est
plasties, notamment d’arthroplasties totales, pour logique. Pourtant, les résultats de ces hémiarthro-
fractures métaphysaires et métaphyso-épiphysai- plasties sont souvent décevants, car l’intervention
res des extrémités des os longs sur os porotique. est difficile. Les aspects techniques critiques de
l’intervention sont la restauration de la hauteur et
L’utilisation d’arthroplasties répond à la fois à la de la rétroversion de la tête humérale, la réduction
difficulté d’obtenir une ostéosynthèse stable pour et la qualité de fixation des tubérosités, une immo-
ces fractures et à la nécessité d’une restauration bilisation postopératoire de 6 semaines et une réé-
précoce de la fonction. De plus, la pose d’une ducation adaptée. Le développement de prothèses
arthroplastie règle le problème de l’évolutivité po- spécifiques aux fractures en a amélioré les résul-
tentielle vers une pseudarthrose ou une nécrose tats. Chez les patients âgés et ostéoporotiques, on
céphalique. Depuis de nombreuses années existe s’oriente vers l’utilisation de prothèses inversées.
un consensus quant au traitement des fractures Néanmoins, là encore, la technique et les implants
intracapsulaires déplacées (Garden 3 ou 4) du col utilisés doivent être spécifiques aux indications de
du fémur par arthroplastie chez le sujet âgé. Les fracture. Les résultats des prothèses inversées
premières hémiarthroplasties utilisées étaient des dans ces indications de fractures pourraient s’éten-
prothèses cervicocéphaliques monobloc, puis des dre, mais sont encore sujets à controverse [60].
prothèses dites intermédiaires ce sont dévelop-
pées afin de réduire le risque de luxation. Actuel-
lement, deux types de prothèses de hanches sont
utilisés : les hémiarthroplasties et les prothèses to-
tales de hanche. La tendance est à l’utilisation de
plus en plus fréquente d’une prothèse totale à dou-
ble mobilité (fig. 16). Il s’agit d’une prothèse pos-
sédant un implant intermédiaire en polyéthylène
s’articulant à la fois avec la tête de l’implant humé-
ral et avec la cupule métallique cotyloïdienne. Par
rapport aux hémiarthroplasties, les prothèses to-
tales de hanche à double mobilité ont des inconvé-
nients : durée d’intervention plus longue et coût
plus élevé. Néanmoins, leurs avantages sont très Fig. 16 : Prothèse totale double mobilité de hanche gauche
pour fracture cervicale vraie du fémur proximal.
importants : les résultats en termes de fonction et
d’indolence après rééducation sont meilleurs et le
taux de réintervention moins élevé notamment
pour instabilité. La réduction du risque de luxa- Plus récemment, les fractures complexes dista-
tion est particulièrement importante chez des pa- les de l’humérus ont été traitées par prothèse to-
tients âgés présentant souvent une atrophie ou tale semi-contrainte du coude (fig. 17). Pour les
une dégénérescence musculaire [58, 59]. fractures ostéoporotiques du sujet âgé, ces prothè-

281
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 17 : Fracture complexe épiphysaire distale de l’humérus (flèches blanches)

de face et de profil ; traitée par prothèse totale charnière.

ses donnent d’excellents résultats, tant pour le plémentaire restent le plus souvent limitées aux
soulagement de la douleur que pour la restaura- fractures épiphysaires complexes du fémur distal
tion de la fonction, notamment car elles permet- chez les sujets âgés et ostéoporotiques présentant
tent une rééducation immédiate. Elles présentent des signes d’arthrose préexistante [64].
donc une excellente alternative à l’ostéosynthèse.
En effet, cette ostéosynthèse est difficile en raison
de la fréquente comminution de la fracture et de la Conclusion
faible tenue du matériel dans un humérus distal
ostéoporotique, engendrant bon nombre de pseu- Le nombre de fractures ostéoporotiques va cer-
darthroses. Enfin, cette synthèse s’accompagne tainement continuer d’augmenter. Il est également
souvent d’une nécessaire immobilisation postopé- probable que les traitements orthopédiques laisse-
ratoire, source de raideur articulaire [61-63]. ront de plus en plus place aux traitements chirur-
gicaux, car ceux-ci donnent de bien meilleurs ré-
Pour les mêmes raisons, durant ces dix derniè- sultats sur la fonction. Pour cette même raison et
res années, les fractures du fémur distal et du tibia grâce au développement d’implants prothétiques
proximal ont commencé à être traitées par prothè- spécifiques aux indications de fracture, les arthro-
ses totales charnières du genou. Néanmoins, ces plasties vont prendre une place de plus en plus
fractures sont moins fréquentes que les fractures importante dans la prise en charge des fractures
du col du fémur, de l’humérus proximal ou distal. métaphysaires ou métaphyso-épiphysaires des os
De plus, les indications de telles arthroplasties né- longs sur os ostéoporotique.
cessitant souvent une fixation épiphysaire com-

282
 Les urgences traumatiques chez le sujet âgé - Epidémiologie, Diagnostic et Traitement

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284
 Les lésions traumatiques à revisiter

P. Bonnevialle, A. Ponsot, N. Sans, P. Mansat, N. Bonnevialle, M. Rongieres, C. Appredoaei

Introduction à la réalisation de bonnes incidences ; celles-ci ne

sont pas toujours correctement connues du pres-
La prise en charge des urgences traumatiques cripteur malgré une littérature exhaustive [1-3].
du squelette des membres incombe à une équipe La règle de la double incidence systématique est
multidisciplinaire comportant le médecin urgen- parfois transgressée (fig. 1 et 2). Ainsi, revisiter les
tiste, le chirurgien traumatologue, l’anesthésiste lésions traumatiques les plus courantes consistera
et le radiologue. Par manque de vigilance ou par à rappeler les principales erreurs de diagnostic
inexpérience, certaines lésions fracturaires pas- par défaut et l’apport du scanner dans l’évaluation
sent totalement inaperçues en urgence ou sont des traumatismes récents. Ces lignes sont issues
évaluées de manière incomplète. Rétrospective- de l’expérience au quotidien de la prise en charge
ment, ces diagnostics lésionnels omis apparaissent de la traumatologie dans un service hospitalo-
souvent d’une grande évidence. L’imagerie radio- universitaire.
logique en coupes axiales est
venue compléter et optimiser
l’incontournable radiologie
A B
conventionnelle sous double
incidence lors du bilan lé-
sionnel. Les dénominateurs
communs des “ratés” dia-
gnostiques sont l’inexpérien-
ce du praticien junior en
charge de l’examen initial du
traumatisé, ou à l’opposé le
manque de vigilance du trau-
matologue sénior, l’absence
de plaintes cliniques de la
part du patient, et la qualité
technique médiocre de la ra-
diologie conventionnelle. Les
règles techniques du bilan
radiologique sont mal appli-
quées, car le traumatisé dont
le membre est algique et dé-
Fig. 1 : Cliché de face d’un traumatisme de la cheville étiqueté comme fracture non dépla-
formé se prête difficilement cée (A). Diagnostic du déplacement majeur après le cliché de profil omis en urgence (B).

285
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

omissions diagnostiques. Dans le contexte

A B
particulier des traumatismes à haute éner-
gie, le polytraumatisé bénéficie systémati-
quement d’un scanner cranio-cervico-tho-
raco-abdomino-pelvien dès qu’existe une
perturbation hémodynamique et/ou venti-
latoire. Il devient théoriquement simple,
grâce aux fenêtres osseuses, d’examiner
les sites épiphysaires rhizoméliques, le ra-
chis et l’anneau pelvien. Enfin, il est de-
venu fort justement obligatoire d’organi-
ser au sein de chaque équipe des revues
de morbi-mortalité où ce type de dysfonc-
tionnement doit être rétrospectivement
analysé et les démarches appropriées de
prévention établies en toute objectivité.

Sites anatomiques

Fig. 2 : Cliché de face d’un traumatisme à haute énergie, diagnostiqué “en- Anneau pelvien et acétabulum
torse” (A). Diagnostic définitif de luxation rétrolunaire du carpe après le
cliché de profil omis en urgence (B).
L’exploration radiologique des trauma-
tismes de l’anneau pelvien repose sur les
trois incidences classiques face, oblique ascen-
Diagnostics lésionnels dant, oblique descendant décrites par Pennal et
initiaux incomplets ou omis Tile [6]. Ces clichés sont de réalisation simple et
demeurent performants pour l’identification des
Le polytraumatisé lésions de l’arc antérieur et des ailes iliaques et
l’évaluation du déplacement global en ouverture
Dans un contexte d’urgence vitale, la fréquence ou en fermeture de l’anneau pelvien. La présence
des fractures non diagnostiquées par l’équipe de de fractures des apophyses transverses lombaires
réanimateurs peut atteindre 15 à 20 % des patients est le témoin de mécanisme lésionnel vertical et
polytraumatisés [4, 5]. Le diagnostic lésionnel responsable d’une dislocation intrapelvienne com-
n’est posé qu’après une deuxième lecture du pre- plexe à déplacement craniocaudal, horizontal et
mier bilan où la lésion était pourtant évidente, antéropostérieur [7]. Les lésions sacro-iliaques et
mais n’avait pas attiré l’attention des réanimateurs surtout sacrées sont mal définies par la radiologie
trop préoccupés par les gestes de sauvetage. Pour conventionnelle et imposent la réalisation d’un
les lésions fracturaires omises, seul le pronostic scanner [8]. À l’issu de celui-ci et de la confronta-
fonctionnel lié au retard thérapeutique peut être tion avec les clichés, un diagnostic lésionnel peut
mis en cause. Le défaut d’évaluation clinique ini- être établi déduisant la présence de lésions liga-
tial négligeant une contusion, une ecchymose fo- mentaires et symphysaires associées telle la rup-
calisée, une déformation et une mobilité anormale ture des ligaments du plancher pelvien et par là
d’un membre n’oriente pas l’imagerie et induit ces même une attitude thérapeutique [6, 7].

286
 Les lésions traumatiques à revisiter

L’exploration radiologique de première intention laires dont l’exérèse pourrait s’avérer nécessaire
des fractures acétabulaires repose sur les trois in- (fig. 3). Des coupes tomodensitométriques sont
cidences de Judet et Letournel [9] qui restent d’ac- également recommandées après fixation chirurgi-
tualité comme la classification lésionnelle qui en cale acétabulaire à la recherche d’une malposition
découle. Ces images sont d’interprétation délicate intra-articulaire de vis d’ostéosynthèse.
pour un œil non entraîné et le scanner est obliga-
toire pour définir certaines lésions unitaires : com-
minution fracturaire, impaction ou fracture cépha- Fémur proximal
lique concomitante, fracture des parois acétabulai-
res [10]. La complexité lésionnelle à laquelle se Deux contextes traumatiques différents sont à
surajoute le déplacement céphalique rend difficile l’origine d’absence de diagnostic. Dans les fractu-
pour l’examinateur la vision globale de la fracture res à haute énergie de la diaphyse fémorale, une
à partir des clichés conventionnels. Comme pour lésion concomitante cervicale se rencontre dans 5
les ruptures de l’anneau pelvien, la confrontation à 8 % des cas [12]. Le trait proximal est vertical,
clichés conventionnels/coupes tomodensitométri- souvent non déplacé, allant de la jonction chondro-
ques demeure incontournable pour l’établissement osseuse au petit trochanter ; il échappe ainsi à la
du diagnostic et proposer une attitude thérapeuti- vigilance de l’examinateur d’autant que la sémio-
que [11]. Par ailleurs, quelques règles de bonne logie fracturaire diaphysaire focalise l’attention.
pratique doivent être soulignées : l’évaluation post- La vision de la partie haute du fémur peut être ar-
opératoire immédiate d’une luxation traumatique téfactée par la présence d’un cathéter à but antal-
de hanche impose un contrôle tomodensitométri- gique et/ou l’arceau du système de traction. Une
que à la recherche de corps étrangers intra-articu- seule règle à la vue des données épidémiologiques

A B C

Fig. 3 : Luxation traumatique de hanche en situation iliaque (A). Fragment céphalique visible dans l’arrière-fond sur le cliché
post-réductionnel (B). Contrôle TDM post-réductionnel : fragment ostéo-cartilagineux enchâssé dans la fossette du ligament
rond (C).

287
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

doit être appliquée : y penser systématiquement et gence, outre le désagrément pour le patient, ces
obtenir une imagerie radiologique conventionnel- lésions sont plus délicates à traiter en différé, car
le focalisée. Sa mise en évidence tardive après un un cal fibrocartilagineux les fixe rapidement et
enclouage diaphysaire fémoral pose le problème rend difficile la réduction.
de son origine iatrogène [13].
Pour les fractures du plateau tibial, en particu-
Un sujet âgé aux fonctions cognitives altérées lier dans le cadre de l’ostéoporose sénile, le dia-
n’exprime pas pleinement ses plaintes à la suite gnostic sur des simples clichés est parfois délicat
d’un traumatisme de la hanche ; une lésion fractu- et impose la pratique d’un scanner, voire d’une
raire peut passer inaperçue et se manifester secon- IRM [17]. Le diagnostic se pose pour les fractures
dairement par un déplacement important imposant enfoncements centraux d’un plateau où il n’y a pas
une chirurgie plus invasive [14]. C’est essentielle- d’interruption des corticales épiphyso-métaphy-
ment le cas des fractures cervicales Garden I ou II saires, les images radiologiques se projetant en
dont le déplacement secondaire en varus nécessite plein os spongieux.
une arthroplastie. Devant un doute clinique, face à
un patient qui vient de faire une chute domestique,
présente une impotence fonctionnelle partielle et a Cheville et avant-pied
des clichés conventionnels non contributifs, le
doute pourrait être levé par une IRM, voire en cas Les fractures bimalléolaires représentent une
d’indisponibilité par un examen TDM. des lésions les plus fréquentes de la traumatolo-
gie. Un mécanisme de forte rotation externe en-
traîne des contraintes majeures au niveau de la
Genou syndesmose tibio-talienne et du plan ligamentaire
collatéral médial provoquant une fracture dite de
Deux lésions traumatiques sont relativement Maisonneuve. Cette lésion associe une fracture
mal explorées, voire totalement oubliées dans cer- proximale de la fibula à une fracture de la malléole
taines circonstances traumatiques du genou : les médiale ou à une rupture du ligament collatéral
fractures frontales épiphysaires du fémur distal et médial de la tibio-talienne. La sémiologie clinique
les fractures du plateau tibial. La présence d’une oriente le bilan radiologique vers la cheville et les
hémarthrose dans les deux cas est un critère sé- seules incidences distales font ignorer la lésion fi-
miologique clinique de suspicion. L’imagerie en bulaire proximale. La fracture fibulaire, en règle
coupes affirmera le diagnostic. spiroïde et peu déplacée, ne fait pas l’objet d’un
traitement particulier et son oubli n’a pas de consé-
L’examen des contours osseux des deux condy- quence mais elle traduit des lésions complexes et
les sur des clichés de bonne qualité permet de sus- en particulier des ruptures des ligaments de la
pecter le diagnostic [15]. Le trait de fracture est syndesmose et de toute la membrane interosseuse,
uni condylien et strictement frontal – classique qui nécessiteront un geste chirurgical approprié
fracture de Hoffa – ou plus sagittal en se rappro- [18]. La règle à respecter est d’obtenir devant tou-
chant de la trochlée fémorale réalisant la fracture te fracture en apparence isolée de la malléole mé-
de Trelat [16]. En l’absence de diagnostic en ur- diale, un cliché de l’ensemble de la fibula [19, 20].

288
 Les lésions traumatiques à revisiter

Plusieurs auteurs ont souligné les principales er- le scanner, voire en cas de lésion vasculaire asso-
reurs de diagnostic par défaut dans les traumatis- ciée par un angioscanner. Elle nécessite en urgen-
mes péri-taliens [21, 22]. Les lésions parcellaires ce, outre un éventuel geste de réparation vascu-
osseuses passent souvent inaperçues en particu- laire, une réduction et une fixation claviculaire ou
lier les fractures chondrales lors des mécanismes acromioclaviculaire solide.
d’inversion du pied qui provoquent une entorse du
ligament collatéral latéral. Diagnostiquées tardi- Les lésions acromio-claviculaires sont particu-
vement, elles posent le problème de leur origine lièrement fréquentes. Le déplacement est évident
traumatique et ses éventuelles conséquences lorsque le quart latéral de la clavicule est ascen-
médico-légales, le diagnostic avec une ostéochon- sionné sur les clichés standard. Par contre, le dé-
drite primitive du talus étant difficile à établir. placement antéropostérieur est mal évalué sur le
cliché antéropostérieur, mais est correctement
Les traumatismes – luxation et/ou fracture luxa- évalué par un profil axillaire ou une incidence de
tion – de l’interligne de Lisfranc sont les grands Neer : encore faut-il la prescrire [1] !
“oubliés” chez le polytraumatisé inconscient par
manque d’attention clinique de la part du trauma- La luxation sterno-claviculaire postérieure est
tologue plus focalisé sur des lésions majeures sus- un traumatisme particulièrement difficile à dia-
jacentes. Ailleurs, ces patients sont pris en charge
gnostiquer : le mécanisme est un impact sternal
par des équipes spécialisées (réanimateurs, neu-
antéropostérieur violent. Le déplacement du quart
rochirurgiens…), mais non averties des possibles
médial de la clavicule se fait vers l’arrière [23]. Les
séquelles fonctionnelles d’un traumatisme qui en
clichés conventionnels sont d’interprétation diffi-
première intention apparaît banal ; or ces lésions
cile et le scanner s’impose. Une exploration angio-
se fixent en position vicieuse en quelques semai-
graphique peut être nécessaire.
nes et deviennent rapidement difficiles à réduire.

La luxation postérieure de l’épaule fait partie

des omissions diagnostiques classiques. La clini-
Épaule
que est pourtant caractéristique chez un patient
La disjonction thoracoscapulaire associe fractu- dont l’épaule algique est en forte rotation interne
re de la clavicule ou luxation acromioclaviculaire ou bien dans un contexte particulier de crise comi-
à grand déplacement et très souvent des lésions tiale. Sur le cliché radiographique de face, l’un in-
neurovasculaires : arrachement veineux ou arté- terligne apparait anormalement élargi ou, au
riel, paralysie plexique par étirement ou rupture contraire, il existe un chevauchement glèno-hu-
rétro- et sous-claviculaire des troncs secondaires méral [24, 25]. Les coupes axiales transverses af-
doivent être recherchés. Le diagnostic, suspecté firment le diagnostic et mettent en évidence les
sur la radiographie thoracique de face montrant lésions épiphysaires concomitantes : fracture du
par rapport au côté opposé un écart entre le bord rebord glénoïdien postérieur et surtout tassement
spinal de l’omoplate et le rachis, est confirmé par épiphysaire céphalique antérieur (fig. 4).

289
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

A B C

Fig. 4 : Cliché de face d’un traumatisme de l’épaule étiqueté comme contusion simple (A). Diagnostic de la luxation postérieure
après le cliché en incidence de Neer omis en urgence (B). Scanner 3D post-réductionnel montrant le tassement épiphysaire pos-
térieur par impaction tête/glène (C).

Coude/poignet/main majeur à haute énergie du carpe ; l’examinateur se

contente du diagnostic de fracture du scaphoïde,
Au coude et à l’avant-bras, deux lésions ont don- voire d’entorse scapholunaire (fig. 2).
né lieu à des éponymes classiques : les fractures
de Monteggia et d’Essex Lopresti. La première est L’arrachement de l’insertion phalangienne du
l’association d’une fracture de la diaphyse ulnaire ligament collatéral ulnaire de la métacarpo-pha-
en général à son tiers moyen avec une luxation de langienne du pouce est la forme anatomoradiolo-
la tête radiale. Ici encore l’absence de cliché du gique la plus habituelle de l’entorse de cette arti-
coude devant toute fracture de la diaphyse ulnaire culation. Cet arrachement osseux épiphysaire mé-
est à la base de cette erreur de diagnostic [26]. La dial se retrouve en raison du déplacement
lésion d’Essex Lopresti est symétrique, associant traumatique en valgus, au-dessus de la dossière
une fracture de la diaphyse radiale et une luxation des interosseux : c’est la lésion de Stener. Ce très
radio-ulnaire distale. La même règle s’applique à discret fragment osseux situé à distance de sa
ce niveau [27]. zone d’arrachement et en apparence bénin est le
témoin d’une rupture de la continuité ligamentai-
Il paraît rétrospectivement étonnant que le dia- re et impose une réparation chirurgicale. Les pro-
gnostic de luxation rétrolunaire du carpe ne soit grès techniques de l’échographie ont permis une
pas fait en urgence. L’erreur la plushabituelle est approche précise et discriminante dans l’évalua-
l’absence de cliché de profil sur un traumatisme tion de ces lésions [28-30].

290
 Les lésions traumatiques à revisiter

Apports de l’imagerie en geste de réparation chirurgicale peut s’avérer aléa-

coupes toire dans l’obtention d’une reconstruction anato-
mique par rapport à un traitement orthopédique.
Coupes axiales transverses
Les reconstructions en 3 dimensions permettent
La facilité d’accès, la rapidité d’acquisition et la de programmer la ou les voies d’abord, d’anticiper
qualité du scanner représentent un grand progrès les gestes réductionnels lorsque l’abord chirurgi-
dans la gestion de la traumatologie osseuse. Les cal n’apporte pas une vision complète de la pièce
coupes axiales transverses, passage obligé avant osseuse et de planifier la position du matériel d’os-
les reconstructions des images, apporte une no- téosynthèse. Pour une lésion complexe épiphysai-
tion précise sur la comminution fracturaire, la si- re, la reconstruction 3D n’est pas qu’une simple
tuation exacte des épiphyses, en particulier humé- prouesse technologique en créant une image vir-
ro-glénoïdienne et la coxo-fémorale et la présence tuelle, mais elle est indispensable à la planification
de corps étrangers au niveau de l’interligne articu- du geste chirurgical (fig. 5). Ses principales appli-
laire. Pour les fractures de l’humérus proximal, la cations sont les ruptures de l’anneau pelvien, les
présence d’un trait de fracture comminutif dans la fractures acétabulaires avec éventuelle suppres-
zone antéro-médiale et du col chirurgical peut fai- sion de la tête fémorale par un logiciel adapté et
re suspecter une lésion de l’artère ascendante et les fractures de l’épaule [32, 33].
donc un risque nécrotique futur. Dans les fractu-
res du massif trochantérien, le scanner retrouve
une fréquente comminution du trait et met en évi- Conclusion
dence un refend sur la corticale latérale compro-
mettant la stabilité mécanique de certaines Les “ratés” diagnostiques sont mal vécus par les
ostéosynthèses. patients qui conservent un sentiment de légèreté
dans la prise en charge de leur traumatisme. L’ex-
périence du “terrain” montre que certaines règles
Reconstructions doivent être sans cesse rappelées et en particulier
l’écoute du patient et la rigueur de l’examen clini-
La reconstruction en deux et surtout en trois di- que qui orientera le bilan radiologique. L’imagerie
mensions augmente considérablement la valeur en coupes et les reconstructions mono ou tripla-
des renseignements fournis par le scanner [31]. La naires qui en sont issues, sont d’un apport majeur
reconstruction en deux dimensions, frontale ou pour l’orthopédiste-traumatologue de qualité tech-
sagittale apprécie la congruence articulaire et per- nique irréprochable. En particulier, les reconstruc-
met de poser les indications thérapeutiques. Cette tions 3D ont modifié leur vision restrictive mono-
notion s’applique particulièrement aux fractures planaire de certaines lésions traumatiques épiphy-
acétabulaires comminutives dans lesquelles le saires complexes.

291
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

A B

C D

E F

Fig. 5 : Traumatisme complexe de l’anneau pelvien : fracture acétabulaire à droite et du foramen obturé ex-
tra-articulaire à gauche en reconstruction 3D (A). Vue endopelvienne montrant la composante transversale
du trait acétabulaire (B). Coupe axiale transverse montrant la comminution de la composante pariétale posté-
rieure (C). Reconstruction 2D de la fracture acétabulaire montrant l’incongruence céphalo-acétabulaire (D).
Contrôle postopératoire de la fixation chirurgicale par une voie ilio-inguinale bilatérale et une voie postérieure
glutéale droite (E). Vérification par TDM de la position des vis (F).

292
 Les lésions traumatiques à revisiter

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293
 Infections musculo-squelettiques :
Le point de vue du clinicien

J. Gaudias, C. Boeri, J.Y. Jenny

La difficulté d’accès, réelle ou supposée, à cer- tardives, aiguës, chroniques, par contamination
tains plateaux techniques d’imagerie, l’impatien- directe, par voie hématogène ou post-inoculation.
ce, légitime ou non du clinicien, du patient ou de
son entourage face à une situation clinique don- Dans ce contexte, toutes formes cliniques et tou-
née, sont à l’origine d’un usage immodéré du mot tes techniques confondues, l’imagerie identifie des
“urgence”, trop souvent utilisé comme sésame signes divers que l’on peut rassembler dans les ta-
pour décrocher au plus vite un rendez-vous. Lors- bleaux radiologiques suivants : collection liqui-
que surgit en plus le mot “infection”, le degré dienne, prolifération synoviale, chondrolyse, os-
d’urgence ressenti monte habituellement de suite téolyse, reconstruction osseuse, stabilité d’un im-
d’un cran. plant, syndrome inflammatoire osseux, articulaire
ou des parties molles.
Les formes cliniques d’infections de l’appareil
musculo-squelettique sont multiples, certaines re- Les signes radiologiques ainsi identifiés sont
lèvent d’une prise en charge urgente, d’autres évo- plus ou moins bien corrélés au diagnostic d’infec-
luent sur un mode chronique et relèvent, pour leur tion, mais en toutes circonstances, la certitude dia-
prise en charge, du simple “délai raisonnable”. gnostique ne peut être que microbiologique et re-
Que la situation apparaisse urgente ou non, les pose sur l’identification fiable de bactéries dans
principes de prise en charge ne diffèrent pas fon- des tissus normalement stériles.
damentalement. Le rappel de ces principes est un
préalable nécessaire à toute mise en place de pro- Dès que les conditions de diagnostic microbiolo-
cédure urgente. gique sont remplies, la priorité thérapeutique est à
la réduction de l’inoculum bactérien impliquant,
en cas d’infection sur matériel, la discussion de la
Principes de prise en charge conservation, de l’ablation ou du changement de
d’une infection de l’appareil l’implant. L’antibiothérapie, idéalement, ne débute
musculo-squelettique qu’au décours de ces deux étapes : diagnostic, puis
réduction d’inoculum.
Le terme infection musculo-squelettique est un
terme générique qui regroupe des entités très di- Ces principes de prise en charge donnent à
verses : myosites plus ou moins abcédées, arthri- l’imagerie une place particulière. Si l’aspect des-
tes, ostéomyélites, ostéites, et de façon prédomi- criptif et analytique des signes radiologiques reste
nante aujourd’hui, infections sur implants, que ce important, le rôle premier de l’imagerie est le plus
soient des prothèses ou du matériel d’ostéosyn- souvent de “guider l’aiguille” pour aller sans atten-
thèse. Chacune de ces entités peut se décliner en dre au diagnostic microbiologique. Presque simul-
formes cliniques diverses : infections précoces, tanément, l’imagerie peut, et doit souvent, devenir

295
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

interventionnelle. Sa capacité à obtenir par aspira- tient et représente une situation d’urgence vitale,
tion ou drainage percutané, la réduction d’un ino- diagnostique et thérapeutique. Le sepsis est défini
culum bactérien significatif, constitue l’étape pre- par l’existence d’une infection mettant en jeu la
mière de la thérapeutique. L’irruption du mot “ur- réponse inflammatoire systémique de l’hôte. Le
gence”, ne justifie pas, en tant que telle, une remise terme “sepsis sévère” se définit par une situation
en question de ces principes généraux de prise en de sepsis associée à une dysfonction d’organe. Le
charge des infections musculo-squelettiques. L’ur- choc septique se définit par une situation de sepsis
gence appelle au contraire à rationaliser l’image- associée à une hypotension artérielle ne réagis-
rie pour la faire aller à l’essentiel en temps voulu. sant pas au remplissage vasculaire.

Le retard apporté au diagnostic et à la mise en

Infections musculo- œuvre du traitement du sepsis sévère et du choc
squelettiques : les situations septique est corrélé à une aggravation du pronos-
d’urgence tic et donc de la mortalité. La prise en charge de
ces patients dans les six premières heures qui font
Les bactéries impliquées dans la survenue des suite au diagnostic de sepsis sévère ou de choc
infections musculo-squelettiques sont, pour l’es- septique a fait l’objet, en 2008, de recommanda-
sentiel, des cocci à Gram positif, mais toutes les tions internationales qui précisent le rôle et la pla-
espèces bactériennes pathogènes peuvent être im- ce de l’imagerie [1].
pliquées dans ce type d’infections en fonction des • Dans l’heure qui suit le diagnostic de sepsis
circonstances étiologiques. sévère ou de choc septique, il est recommandé
de débuter une antibiothérapie par voie intra-
La virulence, l’invasivité des différentes espèces veineuse. Une documentation microbiologi-
bactériennes est très variable, non dépendante de que doit, dans toute la mesure du possible,
leur profil de résistance ou du caractère commu- être obtenue auparavant, mais ne pas retarder
nautaire ou nosocomial de l’infection. L’urgence l’administration précoce des antibiotiques.
naît de la rencontre de l’hôte avec une bactérie vi- • Avant le début de l’antibiothérapie, il est re-
rulente et de l’intensité, voire de la brutalité de la commandé de prélever au moins deux hémo-
réponse inflammatoire induite par l’agression in- cultures. Le prélèvement de toute collection
fectieuse. Cette réponse inflammatoire peut être liquidienne potentiellement source d’infection
localisée au site infecté et/ou généralisée. Ainsi se est recommandé sans attendre. Au niveau
trouve mis en jeu le pronostic de l’hôte et le pro- musculaire, articulaire et péri-osseux, l’exis-
nostic de l’organe infecté. En pathologie musculo- tence d’un abcès est souvent reconnaissable
squelettique, l’urgence se décline dès lors de façon par le simple examen clinique. La ponction,
isolée ou associée, en urgence vitale, posant la guidée par les données cliniques et les connais-
question du sauvetage du patient, et en urgence sances anatomiques de base, est alors possible
d’organe (articulations, muscles, os, matériel) po- et indiquée sans recours premier à l’imagerie.
sant la question du sauvetage de l’organe et de la Dans ce contexte, la ponction d’une arthrite
conservation de la fonction. aiguë de genou ou de l’épaule, d’un abcès pal-
pable des parties molles, doit se faire sans at-
tendre et constitue un facteur potentiel de gain
Urgence vitale : le sauvetage du patient de temps et d’amélioration du pronostic. La
suspicion de localisation profonde non acces-
Le développement d’un sepsis sévère ou d’un sible à l’examen clinique (hanche, cuisse, fes-
choc septique met en jeu le pronostic vital du pa- se, rachis) impose le recours à l’imagerie. Le

296
 Infections musculo-squelettiques : le point de vue du clinicien

choix de la technique est subordonné à la gra- au diagnostic d’arthrite. L’existence d’une fièvre,
vité de l’état du patient. Déplacer un patient en d’un syndrome inflammatoire biologique, doivent
choc septique non contrôlé est en soi un ris- avant tout faire suspecter une étiologie infectieu-
que de l’aggravation de la situation. L’imagerie se. Face à une situation de monoarthrite aiguë,
réalisable au lit du patient (échographie) doit seule l’origine bactérienne expose au risque de
être privilégiée en condition instable. La déci- destruction très accélérée des cartilages et donc
sion d’un transfert immédiat du patient vers de l’articulation. Le retard apporté au diagnostic
un plateau technique d’imagerie plus complet et à la mise en route du traitement est corrélé à
relève d’une décision de type bénéfice/risque l’aggravation du pronostic fonctionnel [2].
et se discute au cas par cas. La mise en œuvre
d’une imagerie ne doit en aucun cas retarder
la mise en route de l’antibiothérapie. L’urgence première est à la ponction
• Dans les six heures qui suivent le début du
sepsis sévère ou du choc septique, il est re- Le diagnostic d’arthrite bactérienne repose sur
commandé d’obtenir une évaluation précise l’identification bactérienne obtenue par ponction
du foyer infectieux à l’origine du choc afin de l’articulation et aspiration du liquide articulaire.
d’en assurer le contrôle. En pathologie muscu- Les articulations superficielles dont la cavité se
lo-squelettique, cette recommandation cible laisse distendre facilement (épaule, genou) sont en
l’identification des abcès et des zones de tissus règle faciles à ponctionner, sans aide de l’imagerie.
nécrotiques infectés. Le recours à l’image est indispensable pour identi-
• Le contrôle du foyer source est recommandé, fier l’épanchement des articulations profondes
en privilégiant les techniques les moins invasi- (hanche) et des articulations plus superficielles à
ves. À même potentiel d’efficacité, le drainage faible potentiel de distension (coude, cheville, poi-
percutané est préférable à l’évacuation chirur- gnet…). La ponction est impérative, l’image doit
gicale. L’imagerie trouve ici une place de choix. guider l’aiguille vers la collection liquidienne. Le
Cette approche d’identification précoce du choix de la technique (ponction sous échographie,
foyer infectieux et de son contrôle est, pour le sous scanner, sous contrôle radioscopique après
choix de la technique d’imagerie, dépendante identification de l’épanchement par échographie)
de l’état général du patient. L’évaluation au lit importe peu et dépend des possibilités locales et de
du malade (échographie) reste à privilégier en l’expérience des équipes. L’attitude doit être prag-
première approche. En deuxième approche, matique et privilégier l’efficacité avant la recher-
c’est la facilité de ponction guidée par l’image- che de la “belle image”. Ponction, prélèvement du
rie qui aide au choix de la technique, le scan- liquide articulaire pour analyse microbiologique,
ner est de ce point de vue plus adapté que aspiration de la totalité du liquide articulaire mobi-
l’IRM. Déplacer un patient encore instable res- lisable pour réduction de l’inoculum bactérien,
te une discussion de rapport bénéfice/risque. réalisent en un geste le diagnostic positif de l’infec-
tion et le premier temps de la thérapeutique.

L’urgence d’organe
L’urgence secondaire est à la détermination
Le sauvetage de l’articulation du statut synovial de l’articulation

La douleur, souvent sévère, l’impotence fonc- Le terme “arthrite bactérienne” ne préjuge en

tionnelle, la survenue d’un épan­chement articu- rien du stade évolutif des lésions, il en affirme jus-
laire, sont les signes cliniques classiques associés te la nature infectieuse. À la phase précoce de l’in-

297
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

fection, l’arthrite est liquidienne, puis se dévelop- • Si la radiographie montre un pincement arti-
pe une intense réaction inflammatoire qui hyper- culaire, une érosion osseuse, des géodes, le
trophie la membrane synoviale et réalise le stade stade d’ostéoarthrite est déjà constitué (fig. 1).
de synovite. L’évolution ultérieure est destructrice, • Si la radiographie est normale, il faut alors,
chondrolytique, marquée par le pincement articu- sans attendre, apprécier l’état de la synoviale.
laire, puis l’érosion osseuse corticale qui définit le La synovite est probable dès qu’existe une dis-
stade ultime d’ostéoarthrite. Le diagnostic de l’in- sociation entre une tuméfaction articulaire im-
fection réalisé, il importe de reconnaître de suite portante et un faible volume liquidien retiré
ou à court terme, le stade évolutif de l’arthrite : par la ponction évacuatrice. L’échographie
arthrite liquidienne, synovite, ostéoarthrite. L’anti- Doppler et l’IRM ont ici leur place pour éva-
biothérapie est indiquée formellement, quel que luer l’importance de l’épaississement synovial
soit le stade de l’arthrite. L’attitude chirurgicale et aider à la décision chirurgicale.
dépend, elle, du stade évolutif. L’arthrite au stade
liquidien relève du simple drainage à l’aiguille, ité-
ratif si l’épanchement récidive, ou du nettoyage Spondylodiscites : le sauvetage de la
arthroscopique. Au stade de synovite, au-delà de moelle épinière
la réduction de l’inoculum bactérien, se pose le
problème de la réduction des tissus qui accumu- L’atteinte infectieuse de cette articulation très
lent les médiateurs inflammatoires à court terme particulière, constituée par les corps vertébraux et
chondrolytiques. Cette situation impose, en règle, le disque intervertébral, représente comme pour
un geste de synovectomie réalisé par arthroscopie toute autre articulation une urgence diagnostique
ou arthrotomie. Enfin, au stade d’ostéoarthrite et thérapeutique. Ce caractère d’urgence tient à la
avec pincement articulaire marqué, se pose d’em- volonté de limiter la destruction de l’articulation
blée la question du remplacement articulaire pro- elle-même, mais surtout à limiter le risque de lé-
thétique ou de la fusion de l’articulation. sions neurologiques de voisinage. En fonction de
la localisation anatomique de l’infection, une évo-
Le bilan radiographique standard est le premier lution abcédée peut être sans conséquence immé-
examen discriminant : diate si son extension se fait en avant du corps

a b c d
Fig. 1 : Rôle balistique de l’imagerie. Ostéo-arthrite fémoro-tibiale médiale dans un contexte d’antécédent de fracture de l’ex-
trémité inférieure du fémur traitée par enclouage intramédullaire : radiographie standard (a) et IRM en pondérations T1 (b), T1
après injection de Gadolinium (c) et STIR (d). Destruction osseuse du condyle fémoral médial (flèche continue), synovite réac-
tionnelle (flèches discontinues) et œdème osseux sous-chondral (*). Le germe n’a été identifié que sur les biopsies osseuses. Les
mises en culture du liquide intra-articulaire (non représenté) et de la biopsie synoviale s’avéraient négatives.

298
 Infections musculo-squelettiques : le point de vue du clinicien

vertébral, mais d’évolution rapidement dramati- détruite de l’espace discal lésé en l’absence
que lorsque l’extension se fait en intracanalaire, d’abcès. La mise en place d’un drainage per-
comprimant soit la moelle, soit une racine nerveu- cutané d’un abcès du psoas constitue, au-delà
se issue de la moelle. Les signes neurologiques de la démarche diagnostique, le premier temps
sont présents au stade du diagnostic initial de de la thérapeutique.
spondylodiscite dans 15 à 20 % des cas [3], la mise
en œuvre rapide des procédures diagnostiques est
alors la règle. Cependant, une épidurite est pré- Le sauvetage de la prothèse
sente dans 70 à 90 % des cas au stade du diagnos-
tic lorsqu’on se focalise sur l’IRM [4, 5]. Dans ce Ce cas de figure se pose dans deux circonstan-
contexte, il est donc impératif, en cas de suspicion ces : l’infection précoce de site opératoire après
de spondylodiscite infectieuse, d’identifier au plus pose de la prothèse, et l’infection secondaire de la
vite la menace, avant que ne se développent les prothèse, par voie hématogène, à partir d’un foyer
signes de compression neurologique. infectieux à distance. La réalisation précoce
• La radiographie standard de face et de profil (jusqu’à quinze jours après le début des signes
est normale les premières semaines. Lorsqu’el- d’infection) d’un débridement chirurgical associé
le est pathologique (pincement discal, érosions à une antibiothérapie adaptée, basée sur des pré-
vertébrales, troubles de la statique), permet- lèvements fiables, donne une chance raisonnable
tant d’évoquer le diagnostic de spondylodisci- de guérison en conservant la prothèse. Cette atti-
te, elle ne donne aucun renseignement sur tude ne s’applique qu’à une prothèse ne présen-
l’extension infectieuse vers les parties molles. tant aucun signe de descellement [7].
• L’IRM est reconnue comme la technique la • L’imagerie n’a pas de place dans le diagnostic
plus sensible pour étayer le diagnostic et pré- de l’infection précoce de site opératoire après
ciser d’emblée l’existence d’une menace neu- mise en place d’une prothèse. La décision de
rologique [6]. Elle doit donc être effectuée dès reprise chirurgicale est prise sur les seules
que le diagnostic de spondylodiscite est envi- données cliniques.
sagé, et répété dans les jours qui suivent en • L’infection secondaire peut survenir tout au
cas de négativité initiale. Lorsqu’apparaissent long de l’histoire naturelle d’une prothèse ar-
des signes neurologiques (radiculalgie, com- ticulaire. La forme clinique la plus habituelle
pression médullaire), elle doit impérativement est l’arthrite aiguë, dont les signes sont super-
être effectuée dans un délai maximal de posables à ceux de l’arthrite sur articulation
six heures native : douleur, impotence fonctionnelle,
• Si l’IRM constitue le “gold standard” pour évo- épanchement, syndrome inflammatoire… Le
quer le diagnostic et préciser l’extension lé- diagnostic est obtenu par la ponction de l’arti-
sionnelle dans les parties molles, elle est moins culation, facile à réaliser au genou, nécessi-
performante pour évaluer l’importance des tant le soutien de l’échographie à la hanche.
dégâts osseux, la présence de séquestres os- La radiographie standard est ici impérative,
seux intracanalaires et n’est pas l’outil de rou- immédiate, meilleur examen lorsqu’il est
tine des pratiques interventionnelles. comparé aux clichés antérieurs de référence,
• Le recours rapide au scanner après l’IRM per- pour apprécier la stabilité de l’implant. L’ab-
met d’aller au diagnostic de certitude de l’in- sence de descellement permet la révision sim-
fection en guidant l’aiguille vers la lésion liqui- ple du site prothétique, l’existence d’un des-
dienne la plus accessible lorsqu’existe un ab- cellement conduit à la décision de change-
cès des parties molles, ou vers la zone la plus ment de la prothèse.

299
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

En conclusion gique, pierre angulaire du diagnostic de certitude

et base nécessaire du traitement (fig. 2). L’appro-
L’urgence infectieuse en pathologie musculo- che interventionnelle ne peut aujourd’hui se limi-
squelettique est une donnée clinique. Le recours à ter au seul diagnostic. Lorsque les circonstances le
l’imagerie a pour rôle premier de guider l’aiguille permettent, la réduction de l’inoculum bactérien
pour aller sans attendre au diagnostic microbiolo- doit être réalisée.

Diagnostic infectieux (1) Diagnostic orthopédique (2) Rôle interventionnel (3)

Infection ou inflammation Type d’implant Ponction diagnostique
Stade aigu ou chronique Présence de ciment, CE Réduction de l’inoculum
Siège principal de l’infection Valeur du capital osseux
Extension de l’infection Stabilité de l’implant
Viabilité des tissus adjacents Risque de fracture

Fig. 2 : But de l’imagerie dans la prise en charge des infections musculo-squelettiques.

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 Rachis septique aigu

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Introduction collection, instabilité rachidienne, et d’évaluer la

réponse thérapeutique dans des situations clini-
L’infection ostéoarticulaire est une infection sé- quement et biologiquement complexes.
vère, tout particulièrement lorsqu’elle intéresse le
rachis. D’incidence croissante [1], elle engage le
pronostic fonctionnel, parfois le pronostic vital en Rachis septique et urgence en
cas de choc septique ou de syndrome d’activation sept questions
macrophagique. L’isolement de l’agent pathogène
avant antibiothérapie est capital. En quoi consiste l’urgence dans la prise
en charge de l’infection rachidienne ?
L’infection du rachis est le plus souvent une
spondylodiscite. Le mode de transmission habituel Il faut tout d’abord savoir reconnaître l’infec-
est hématogène avec une greffe de l’agent patho- tion rachidienne. Dans la forme clinique typique,
gène dans le spongieux d’un coin du corps verté- l’infection rachidienne se traduit par des rachial-
bral, le plus souvent antérieur, qui est une région à gies d’horaire inflammatoire accompagnées d’une
riche vascularisation artérielle. Le coin vertébral raideur et de signes généraux : fièvre, frissons, ta-
est l’équivalent de la métaphyse d’un os long et chypnée, tachycardie, et d’un syndrome inflam-
l’infection réalise une ostéomyélite. Puis l’infec- matoire biologique : hyperleucocytose et éléva-
tion s’étend au disque et à la vertèbre voisine. Par- tion de la CRP. La douleur est le signe le plus
fois, l’infection s’étend sous le ligament longitudi- constant, rapportée dans 90-100 % des cas, d’ho-
nal antérieur (ou postérieur) et le disque est res- raire inflammatoire dans plus de 50 % des spon-
pecté. Il n’y a alors pas de spondylodiscite, mais dylodiscites hématogènes et 90 % des spondylo-
une spondylite. Quant à la discite isolée, elle discites postopératoires. La fièvre est inconstan-
n’existe que chez l’enfant qui possède des disques te : une température supérieure à 38 °C est
encore très vascularisés [2]. Arthrites zygapophy- rapportée dans 25-65 % des cas, deux fois plus
saires et abcès épiduraux s’observent plus rare- fréquente dans les spondylodiscites hématogènes
ment, mais ne doivent pas être méconnus. que tuberculeuses.

L’imagerie a pour objectifs de faire le diagnostic Il faut ensuite reconnaître les terrains fragilisés,
positif de l’infection du rachis, de localiser l’infec- comme l’existence d’un diabète, sur lesquels l’in-
tion, de préciser l’extension discale, vertébrale, fection sera plus grave, et savoir détecter à temps
paraspinale et épidurale, d’évaluer les répercus- les signes d’une mauvaise tolérance de l’infection
sions méningées et radiculo-médullaires, d’aider à sous forme d’une défaillance polyviscérale (hémo-
l’identification de l’agent pathogène, de reconnaî- dynamique, hépatique, rénale…) et adopter la dé-
tre les indications chirurgicales : drainage d’une marche adéquate.

301
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

L’urgence est de dépister et limiter les complica- spondylodiscite ont dû être pris en charge dans un
tions locales qui vont déterminer le pronostic fonc- service de réanimation, avec un séjour moyen de
tionnel. Les complications neurologiques comme onze jours [6].
la compression médullaire ou radiculaire et la mé-
ningite s’observent chez 12 % des patients atteints Le sepsis se définit comme une réponse systémi-
d’infection rachidienne [3]. En général, ces com- que complexe de l’hôte à l’infection. Dans le sep-
plications ont été précédées d’un syndrome dou- sis sévère, il y a des signes de défaillance polyvis-
loureux et septique qui a été négligé. La progres- cérale (hémodynamique, hépatique, rénale…). Le
sion vers la faiblesse et la paralysie suggère un choc septique est un sepsis sévère avec défaillance
abcès épidural ou un collapsus vertébral avec cy- circulatoire nécessitant l’administration de subs-
phose [3, 4]. Les signes de compression médullaire tances vasoactives. Tachycardie, hypotension,
ou radiculaire doivent faire discuter une interven- augmentation du débit cardiaque, diminution des
tion de décompression en urgence. résistances vasculaires périphériques, oligurie
sont des signes de défaillance circulatoire. La mor-
L’urgence est à l’isolement de l’agent pathogène. talité du choc septique est d’environ 50 %, toutes
Il faut éviter d’instaurer une antibiothérapie sans étiologies confondues, d’où l’importance de faire
avoir prélevé les portes d’entrée [5]. Lorsque l’in- un diagnostic précoce de l’infection bactérienne.
fection est mal tolérée cliniquement une antibiothé-
rapie probabiliste sera instaurée après réalisation
d’hémocultures et adaptée secondairement [5]. Syndrome d’activation macrophagique (SAM)
[7, 8]

Rachis septique : quelles sont les Le syndrome d’activation macrophagique (SAM)

infections les plus graves ? ou syndrome d’hémophagocytose peut être pri-
maire (chez l’enfant), ou secondaire à diverses af-
Infections sur terrain fragilisé fections, notamment aux infections (à tout âge).
Les infections causales sont virales, surtout par les
Les facteurs prédisposant aux complications herpès virus (Epstein-Barr principalement et cyto-
sont la présence de comorbidités comme le diabè- mégalovirus), bactériennes, mycobactéries ou
te, l’obésité, l’atteinte cardiovasculaire, l’hépatite pyogènes, parasitaires ou fongiques [7].
chronique, l’utilisation chronique de corticoïdes, le
cancer, le SIDA [1]. L’impossibilité de contrôler une Ce syndrome se caractérise par une “tempête
infection expose au risque de compression médul- cytokinique”. Après un stimulus initial (infection),
laire et radiculaire, d’abcès épidural, de méningite, les lymphocytes T CD8 et/ou les cellules NK (natu-
d’endocardite, de choc septique et de décès. ral killer) sont activées et prolifèrent. En raison
d’une activation excessive et/ou d’un défaut de cy-
totoxicité de ces cellules, il en résulte un relargage
Infections avec mauvaise tolérance massif de cytotoxines (IFNγ, TNFα), responsable
clinique générale de l’activation des macrophages de la moelle os-
seuse et du système réticulo-endothélial, et des
Choc septique signes cliniques et biologiques. Les macrophages
activés produisent à leur tour des cytokines pro-
En France, d’après les données PMSI 2002 et inflammatoires (IL1, IL6, TNF) qui pérennisent
2003, 3 % des patients hospitalisés pour une l’activation des lymphocytes [7, 8]. Un déficit im-

302
 Rachis septique aigu

munitaire sous-jacent est fréquemment rencontré. nelles. Ces atteintes sont rares, mais de pronostic
Il favorise la survenue d’un SAM en limitant l’éli- sévère.
mination de l’agent pathogène aboutissant à l’acti-
vation chronique délétère des lymphocytes T CD8 Les abcès épiduraux sont rares, 2.5–3 pour
et des macrophages [7]. 10 000 hospitalisations [9], en incidence croissan-
te en particulier du fait du nombre grandissant de
Le SAM associe des signes cliniques peu spécifi- gestes à but antalgique sur le rachis [9, 10]. Les
ques, fièvre, altération de l’état général, hépatos- abcès épiduraux d’origine iatrogène constitue-
plénomégalie, adénopathies, et des éléments biolo- raient environ 15 % des cas [9]. L’infection épidu-
giques évocateurs, bi- ou pancytopénie, altération rale consiste en une collection purulente (abcès
du bilan hépatique, coagulopathie, augmentation épidural) ou un tissu de granulation inflamma-
des LDH, de la ferritine (libérée par les macropha- toire (fig. 1). Elle se localise entre la dure-mère et
ges activés et la nécrose hépatocytaire) et des tri- l’os, espace qui contient normalement de la grais-
glycérides (sans hypercholestérolémie). En prati- se et des vaisseaux [9]. Lorsque l’abcès augmente
que, le SAM doit être suspecté devant un patient en taille il s’étend le long de la dure-mère et inté-
infecté fébrile avec une organomégalie et une bi- resse plusieurs segments vertébraux. Les abcès
ou pancytopénie [7]. Le diagnostic est affirmé sur épiduraux entraînent des altérations médullaires
un examen cytologique ou histologique montrant par compression mécanique, ou indirectement
les macrophages phagocytant des éléments nu- par occlusion vasculaire (thrombophlébite septi-
cléés du sang (hémophagocytose) [7]. que) et ischémie médullaire [9]. La plupart des
patients avec un abcès épidural ont un ou plu-
La prise en charge est triple, symptomatique sieurs facteurs favorisants locaux ou généraux
(transfusions, réanimation), réduction de l’activa- (Tableau 1) [10]. L’agent pathogène gagne l’espa-
tion du système immunitaire (corticoïdes, immu- ce épidural par atteinte de contiguïté (1/3 cas),
noglobulines intraveineuses, etoposide…), et trai- spondylodiscite ou abcès du psoas, ou par voie
tement de l’affection sous-jacente (pour les infec- hématogène (1/2 cas). Dans les autres cas, la
tions, antibiothérapie adaptée commencée sans source d’infection n’est pas identifiée [10]. Les
délai). Le pronostic est sombre avec une mortalité abcès de localisation antérieure sont le plus sou-
de près de 50 % toutes causes confondues [7]. vent associés à une spondylodiscite [9]. La dissé-
mination hématogène explique que l’agent patho-
gène puisse se greffer à plusieurs endroits et for-
Infections avec signes neurologiques : mer plusieurs abcès épiduraux non contigus. La
spondylite ou spondylodiscite avec abcès bactériémie associée à l’abcès (cause ou consé-
épidural – abcès épiduraux primitifs – quence) est détectée dans 60 % des cas [10]. La
abcès intramédullaires ponction lombaire expose au risque de dissémi-
nation de l’infection aux espaces sous-arachnoï-
Les signes neurologiques, signes radiculaires, diens et aux méninges. Les agents pathogènes
signes du syndrome de la queue-de-cheval ou de sont le Staphylococcus aureus (deux fois sur
compression médullaire, sont habituellement la trois), avec une proportion croissante de S. aureus
conséquence d’une spondylodiscite/spondylite méticilline – résistants (SARM). Les autres agents
avec un abcès épidural [6]. Parfois, l’abcès épidu- pathogènes sont le S. epidermidis, et les bactéries
ral n’est pas associé à une atteinte discovertébrale. Gram – comme Escherichia coli et Pseudomonas
Méningite et myélite infectieuse sont exception- aeruginosa [10].

303
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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h i

Fig. 1 : Abcès épidural antérieur T10-L3 et postérieur L3-S2 associé à une arthrite zygapophysaire L4-L5 et L5-S1 droites, à pneu-
mocoques, chez un patient de 46 ans aux antécédents de splénectomie. Laminectomie en urgence à l’installation d’une paraplé-
gie. Fig. 1a et 1b) image sagittale T2 aux étages thoracique et lombaire ; 1c) image sagittale en STIR ; 1d et 1e) images sagittales
T1 après injection de gadolinium ; 1f, 1g, 1h) images axiales T2 ; 1i) axiale T1 après injection de gadolinium. L’abcès épidural
(flèches noires) se présente comme une collection de signal liquidien avec une fine prise de contraste périphérique.

304
 Rachis septique aigu

Tableau 1 : Abcès épiduraux, les facteurs favorisants

Affection générale : diabète, alcoolisme, toxicomanie intraveineuse, VIH/SIDA

Atteinte préalable du rachis : atteinte dégénérative, traumatisme, intervention chirurgicale
Source d’infection locale ou générale : infection de la peau, ostéomyélite, infection urinaire, sepsis, analgésie péridurale,
infiltration périradiculaire…

La triade clinique : douleur du rachis (présente mination est hématogène ou par contiguïté. La
chez 3/4 patients), fièvre (plus d’1/2 patients) et symptomatologie clinique consiste en douleurs du
déficit neurologique (1/3), très évocatrice, est rachis, radiculalgies, fièvre et malaise. L’évolution
présente seulement chez 10-15 % des patients varie avec la virulence du germe, le terrain, le dé-
[9, 10]. Le traitement chirurgical de décompres- lai diagnostique [11].
sion et/ou de drainage est indiqué en urgence
lorsqu’il y a apparition récente de signes neuro- La myélite infectieuse est très rare. Comme pour
logiques radiculaires déficitaires, de signes sen- les méningites spinales, l’agent pathogène peut
sitivo-moteurs déficitaires et/ou sphinctériens être une bactérie, un virus, un champignon ou un
ou de paralysie installée depuis moins de 72 heu- parasite. La voie hématogène est la plus fréquente,
res, les chances de récupération au-delà de ce mais il peut s’agir de la diffusion d’une infection
délai étant moindres [6, 10]. En l’absence de si- encéphalique ou discovertébrale [11].
gnes neurologiques ou s’il existe seulement des
douleurs radiculaires à l’étage lombaire, il n’y a
pas d’indication à faire une intervention chirur- Infections à l’étage cervical (fig. 2)
gicale de décompression [6]. L’intervention indi-
quée doit être faite le plus rapidement possible. La spondylodiscite atteint le rachis cervical dans
Une antibiothérapie est associée à l’intervention. 5 à 15 % des cas (le rachis lombaire dans 60-70 %
Une paralysie installée depuis 24-36 heures a des cas, le rachis thoracique dans 23-35 %) [6]. À
peu de chance de récupération, mais l’interven- l’étage cervical, l’infection est probablement plus
tion chirurgicale peut rester indiquée pour sévère qu’aux étages thoracique ou lombaire. En
contrôler le sepsis [6]. Des patients sans déficit effet, dans la série de 19 patients de Friedman [12]
neurologique avec le germe identifié (hémocul- (dont deux cas d’infection à Mycobacterium tu-
tures, biopsie percutanée) et l’état clinique étroi- berculosis), il y a en moyenne trois niveaux verté-
tement surveillé sont traités médicalement [6, braux atteints (avec un patient sur deux ayant plus
10]. Le pronostic des abcès épiduraux est sévère, de trois niveaux atteints). Une inflammation asso-
la paralysie irréversible affecte 4 à 22 % des pa- ciée de l’espace épidural est systématique sous
tients. Le taux de décès est de 2 à 20 % selon les forme de phlegmon ou d’abcès. À l’étage cervical,
séries, le décès étant habituellement la consé- la compression médullaire est fréquente, observée
quence d’un sepsis sévère chez un patient avec dans les trois quarts des cas [12]. L’hypersignal T2
plusieurs comorbidités [9, 10]. intramédullaire dont la signification n’est pas uni-
voque : œdème, ischémie, ou infection de la moel-
Les méningites spinales sont beaucoup plus ra- le, a été observé dans plus de 60 % des cas de cette
res que les méningites intracrâniennes. La dissé- série [12].

305
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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Fig. 2 : Infection rachidienne cervicale à staphylocoques chez une patiente de 65 ans hospitalisée pour cervicalgies et dysphagie.
Fig. 2a : radiographie du rachis cervical de profil montrant l’épaississement des parties molles prévertébrales. Fig. 2b, 2c, 2d :
image sagittale T1, STIR et T1 après gadolinium ; fig. 2e : image axiale T1 après gadolinium ; Fig. 2f : scanner, fenêtre osseuse,
plan coronal, montrant l’arthrite CO-C1 latérale droite avec destruction articulaire. L’infection, centrée sur CO-C1 et C2 est
étendue circonférentiellement et en prévertébral. L’arthrite CO-C1 et les érosions de l’odontoïde bien visible sur le sagittal T1
gadolinium sont en faveur du diagnostic d’infection.

Spondylodiscite, quels examens centrés qui doivent aligner les plateaux verté-
radiologiques en urgence et dans quels braux. Les radiographies sont peu sensibles pour
délais ? [5] mettre en évidence les signes d’infection discover-
tébrale avant la troisième semaine d’évolution. Ce-
Lorsqu’il existe des douleurs rachidiennes d’ho- pendant, il ne faut pas hésiter à les répéter sous
raire inflammatoire, avec ou sans fièvre, il faudra 48 heures, à la recherche d’une modification de la
réaliser des radiographies de face et de profil du corticale des plateaux. C’est l’IRM qui est l’exa-
segment douloureux, complétées par des clichés men le plus sensible pour le diagnostic de spondy-

306
 Rachis septique aigu

lodiscite ou d’arthrite zygapophysaire. C’est le 2 mois selon la virulence du germe. Les radiogra-
seul examen qui visualisera les abcès épiduraux. phies réalisées précocement sont donc le plus sou-
vent normales. Les signes les plus précoces de
L’IRM est urgente lorsqu’il existe des signes neu- spondylodiscite sont un effacement de la corticale
rologiques de compression médullaire ou radicu- des plateaux vertébraux et une hypertransparence
laire ; l’examen doit être effectué en moins de osseuse sous-chondrale, puis apparaissent des
6 heures. En l’absence de signe neurologique, érosions des plateaux vertébraux, en miroir par
l’IRM doit être réalisée assez rapidement, dans un rapport au disque. Ces érosions ont des contours
délai de 48-72 heures. Elle permet de faire le dia- flous. Le pincement du disque est rapide compara-
gnostic positif, le diagnostic de localisation et le tivement aux atteintes disco-vertébrales de nature
diagnostic de sévérité de l’infection [5]. mécanique. À une phase plus tardive, l’abcès des
tissus mous est visible, sous forme d’un fuseau pa-
Si l’IRM réalisée précocement est normale ou ravertébral à l’étage thoracique sur la radiogra-
douteuse, il faudra en faire une seconde sept jours phie de face, et sous la forme d’un épaississement
plus tard voire plus à distance lorsque la clinique des parties molles prévertébrales à l’étage cervical
est peu bruyante [5]. Attention, une IRM réalisée sur la radiographie de profil.
trop précocement, interprétée comme normale,
peut être faussement rassurante. Lorsque l’IRM La sémiologie de la spondylodiscite sur les ima-
est réalisée précocement il faut multiplier les ac- ges scanner est identique à celle de la radiographie,
quisitions notamment obtenir un plan coronal c’est-à-dire un effacement de la corticale et des
pour visualiser l’érosion latérale d’un plateau et érosions des plateaux vertébraux, mais ces signes
l’œdème du psoas et injecter du gadolinium. sont visibles de façon plus précoce. Surtout il fau-
dra rechercher un épaississement focal des tissus
Un diagnostic précoce est bien plus délicat dans mous en regard d’un plateau qui constitue un signe
les suites d’une chirurgie discale ou d’une nucléo- précoce et relativement spécifique d’infection. Une
tomie percutanée, d’une part parce que les images hypodensité discale est donnée comme signe pré-
modifiées par le geste sont d’interprétation diffi- coce d’infection, mais ce signe est moins sensible
cile, et d’autre part parce que les signes radiologi- et spécifique que les signes IRM. Surtout, le scan-
ques d’infection apparaissent de façon retardée ner est une aide précieuse dans les cas difficiles,
par rapport à la clinique et que si l’IRM est réalisée par exemple lorsqu’il existe un doute diagnostique
tôt elle ne montrera pas les signes d’infection. avec une discopathie mécanique de signal inflam-
matoire en IRM (Modic I), avec une atteinte micro-
cristalline, ou dans les suspicions d’infection sur
Quels sont les signes précoces rachis opéré. On recherchera tout particulièrement
d’infection en imagerie ? des érosions à contours flous qui signent l’infec-
tion, un vide discal qui élimine l’infection (discopa-
La sémiologie radiologique de la spondylodiscite thie mécanique), ou des calcifications discales qui
est bien connue en radiographie, au scanner et en témoignent d’une atteinte microcristalline.
IRM.

Radiographie et scanner IRM

Par rapport aux signes cliniques, les signes ra- L’examen IRM doit comporter au minimum une
diographiques sont retardés de 2 semaines à séquence sagittale T1 et une séquence sagittale en

307
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

pondération T2 avec saturation du signal de la Après injection de gadolinium, il y a une prise de

graisse (T2 fatsat ou STIR) sur le segment rachi- contraste en bordure de l’os résiduel et une prise
dien intéressé. Une séquence axiale T2 est requise de contraste des érosions. L’os sous-chondral est le
lorsqu’il existe des signes de compression médul- siège d’anomalies de signal de type œdème. Ces
laire afin de rechercher un hypersignal témoignant anomalies de signal intéressent l’ensemble du
d’une myélomalacie. À l’étage lombaire, une sé- corps vertébral ou sont limitées à une bande sous-
quence coronale en pondération T2 avec satura- chondrale. Le disque est d’épaisseur réduite, il est
tion du signal de la graisse (T2 fatsat ou STIR) le siège d’un hypersignal T2 étendu ou nodulaire,
permet de visualiser les psoas et les articulations d’intensité variable. Cet hypersignal T2 est secon-
sacro-iliaques. À tous les étages, une séquence co- daire à une augmentation de la quantité de liquide
ronale T2 avec saturation du signal de la graisse au sein du disque dû à l’œdème. La fente nucléaire
est indispensable en cas de normalité des séquen- normalement en hyposignal n’est plus visible ; ce
ces sagittales. L’injection de gadolinium améliore signe a de la valeur seulement si la fente est visible
la sensibilité et la spécificité de l’examen : elle aide dans les autres disques. Après injection de gadoli-
à faire le diagnostic positif d’infection en montrant nium, il y a une prise de contraste du disque d’as-
une prise de contraste sous-ligamentaire, en met- pect et d’intensité variable. La masse des parties
tant en évidence une épidurite qui passerait ina- molles périvertébrales, phlegmon ou abcès, siège
perçue sur les séquences standard, car son signal en regard de l’étage discal infecté. Elle est focale
est proche de celui du LCR en T1 et en T2, et en ou circonférentielle. Lorsque la prise de contraste
montrant la prise de contraste du disque et des est homogène, il s’agit d’un phlegmon. Lorsque la
plateaux. Elle permet de faire la différence entre prise de contraste est périphérique avec un centre
un phlegmon et un abcès [13]. liquidien, il s’agit d’un abcès. La masse des parties
molles signe l’infection, mais ne doit pas être
confondue avec un ostéophyte. Le phlegmon ou
Sémiologie IRM de la spondylodiscite (fig. 3 l’abcès peuvent siéger dans le canal rachidien
et 4) (“épidurite”), en général en regard du disque, et
s’étendent plus ou moins en hauteur. Il faudra pré-
Le diagnostic de spondylodiscite est posé sur ciser l’importance de la compression du sac dural
des modifications de la morphologie et du signal occasionnée, l’existence une éventuelle compres-
des plateaux vertébraux, du disque et des tissus sion médullaire ou radiculaire. Le signal de la
mous périvertébraux ou épiduraux. moelle en T2 sera apprécié sur les images axiales.
Rappelons que l’épidurite, qui signe l’infection et
La corticale des plateaux vertébraux est effacée, est un signe de gravité, est mieux détectée sur les
signe qui se recherche sur la séquence sagittale en séquences T1 après injection de gadolinium.
pondération T1 et qui est le signe fondamental. En
T2 une pseudocorticale reste visible de façon arte- Les critères IRM ayant la meilleure sensibilité
factuelle. À un stade ultérieur, les érosions, en mi- sont la présence d’une inflammation périvertébra-
roir par rapport au disque, deviennent évidentes. le ou épidurale (sensibilité 97,7 %), la prise de

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 Rachis septique aigu

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d e

Fig. 3 : Spondylodiscite à staphylocoques chez une patiente de 70 ans. Fig. 3a : image sagittale STIR ; 3b) image sagittale T1 ; 3c)
image sagittale après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse. Ces images montrent l’œdème en miroir des
corps vertébraux, l’effacement partiel de la corticale des deux plateaux, l’épaississement des tissus mous prévertébraux. Le dis-
que est à ce stade peut modifié ; 3d) scanner, fenêtre osseuse, plan sagittal, montrant des érosions des plateaux paravertébraux,
en miroir, très antérieures ; 3e) scanner fenêtre tissus mous montrant l’épaississement des tissus mous prévertébraux.

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Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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Fig. 4 : Spondylodiscite L3-L4 à staphylocoque

chez un homme de 45 ans. Lombalgies mécani-
ques persistantes après une chute de cheval. La
clinique et un antécédent familial de psoriasis ont
retardé le diagnostic de spondylodiscite. Fig. 4a,
4b, 4c : images sagittales STIR, T1 et T1 après in-
jection de gadolinium. Œdème antéro-inférieur du
corps de L3 avec érosion du coin antéro-inférieur
et du bord antérieur du corps de L3. Epaississe-
ment des parties molles prévertébrales. Pas de
modification de signal ou de hauteur du disque.
Fig. 4d, 4e, 4f : images sagittales STIR, T1 et T1
après injection de gadolinium et fig. 4g axiale T1
après injection de gadolinium, réalisées 1,5 mois
après les précédentes, montrant la majoration
de taille de l’érosion antérieure, le pincement du
disque, l’œdème du coin supérieur de la vertèbre
sous-jacente l’épaississement du granulome in-
g flammatoire antérieur sous-ligamentaire.

310
 Rachis septique aigu

contraste du disque (95,4 %), l’hypersignal T2 du Il faut bien préciser son extension transversale et
disque (93,2 %), et les érosions ou destruction d’au surtout en hauteur et rechercher des abcès à dif-
moins un plateau vertébral (84,1 %). La dispari- férents niveaux du rachis. L’abcès épidural est de
tion de la fente nucléaire, applicable chez moins localisation postérieure plutôt qu’antérieure, tho-
d’un patient sur deux a une sensibilité de 83,3 % racolombaire plutôt que cervicale [10]. L’injec-
[14]. Les critères à faible sensibilité sont la dimi- tion de gadolinium sensibilise la détection des
nution de hauteur du disque (52,3 %) et l’hypoin- abcès épiduraux surtout à l’étage thoracique où il
tensité du disque en T1 (29,5 %) [14]. L’association existe des artefacts de flux. Enfin l’infection peut
de deux signes de bonne sensibilité donne une se localiser en intramédullaire soit sous forme
sensibilité de 100 % [14]. d’un abcès, soit sous forme d’une myélite infec-
tieuse [11].

Autres atteintes infectieuses Lorsqu’il n’y a pas de signe d’infection du rachis,

il faudra rechercher une sacroiliite ou une myosi-
La spondylodiscite ne résume pas à elle seule te. À l’étage lombaire, c’est tout l’intérêt de la sé-
toutes les atteintes infectieuses du rachis. En effet, quence T2 avec saturation du signal de la graisse
l’infection peut ne toucher que le corps vertébral, dans le plan frontal, sensible à l’œdème et mon-
on parle alors de spondylite. La spondylite, fré- trant les tissus mous périvertébraux, les sacro-ilia-
quemment multifocale, se voit surtout dans la tu- ques et les articulations coxofémorales. De la
berculose. L’atteinte discale manque ou est retar- même façon aux étages thoracique et cervical une
dée dans l’infection tuberculeuse, car Mycobacte- séquence STIR dans le plan coronal doit faire par-
rium tuberculosis n’a pas d’enzyme protéolytique tie de l’examen d’un rachis suspect d’infection
spécifique du cartilage [15]. La discite (infection lorsque les séquences sagittales ne montrent pas
discale isolée) ne se rencontre que chez l’enfant, de signe d’infection.
car le disque est encore vascularisé. Chez l’adulte
l’infection discale est iatrogène directe (nucléoto-
mie, injection intradiscale…). L’arthrite zygapo- Les fractures-tassements surinfectées
physaire (fig. 1 et 5) peut être secondaire à une
infiltration de corticoïde dans l’articulation ou à L’aggravation rapide d’une fracture ostéoporoti-
proximité (épidurale) ou être primitive [16]. L’arth- que dans un contexte inflammatoire marqué doit
rite zygapophysaire primitive est rare, car l’arc faire évoquer la possibilité d’une greffe microbien-
postérieur est peu vascularisé. Les abcès épidu- ne sur le foyer de fracture. En imagerie, le dia-
raux (fig. 1) sont visibles en IRM sous forme d’une gnostic est évoqué devant l’association de signes
collection liquidienne en hypersignal T2, hyposi- de fracture ostéoporotique et de signes inquiétants
gnal T1, avec une paroi d’épaisseur variable pre- comme des zones d’ostéolyse des corticales et du
nant le contraste. Parfois l’IRM est réalisée au spongieux et une masse des parties molles, focale
stade de phlegmon et l’injection rehausse de façon et/ou épaisse [17] (fig. 6).
homogène ou hétérogène le tissu granulomateux.

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Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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Fig. 5 : Arthrite zygapophysaire L1-L2 gauche chez un patient de 39 ans. Fig. 5a : IRM image sagittale STIR ;
5b et 5c) IRM images sagittales T1 sans puis après injection de gadolinium ; fig. 5d, 5e, 5f) images axiales
T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse : fig. 5g images coronale T1 après in-
jection de gadolinium et saturation du signal de la graisse. Les images montrent outre l’arthrite zygapophy-
saire L1-L2 gauche des abcès des muscles paravertébraux gauches et un phlegmon épidural postérieur.

312
 Rachis septique aigu

a b c

d
Fig. 6 : Patiente de 83 ans ayant une fracture-tassement de T9 avec infection secondaire T8-T9 à staphyloco-
que aureus. Fig. 6a) scanner reconstruction sagittale en fenêtre osseuse montrant la fracture à tassement de
T9, les érosions osseuses des coins vertébraux T8-T9 en miroir (flèches) et l’aspect deshabité du corps de T9.
Fig. 6b, 6c, 6d, 6e) IRM, séquences sagittales T1, montrant la nécrose osseuse du corps de T9 (flèche blan-
che) à un moindre degré de T8, et la masse des parties molles pré- et latéro-vertébrales et intracanalaires
(flèches noires) et la réaction pleurale gauche (*).

313
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Quels sont les diagnostics différentiels souvent caractéristique quand on voit les micro-
de la spondylodiscite lorsque les cristaux pénétrer une hernie intraspongieuse en-
images sont obtenues précocement ? tourée d’œdème en IRM. Ces discites sont à mi-
crocristaux d’hydroxyapatite ou s’intègrent dans
Dans notre expérience, les deux principales dif- une chondrocalcinose articulaire ou exception-
ficultés diagnostiques, lorsqu’il existe une atteinte nellement dans une goutte [19]. La crise doulou-
discovertébrale inflammatoire, sont la discopathie reuse est rapidement résolutive spontanément ou
dégénérative inflammatoire et la spondylodiscite sous anti-inflammatoires. Une biopsie dirigée est
microcristalline. parfois nécessaire pour s’assurer de l’absence
d’infection.
La discopathie dégénérative inflammatoire
constitue le diagnostic différentiel le plus fréquent
et le plus en cause dans les erreurs diagnostiques Comment isoler le germe ?
par excès ou par défaut. Les arguments en faveur
d’une atteinte discovertébrale de nature mécani- La qualité des prélèvements, la multiplication du
que, mais en phase inflammatoire (Modic 1 [18]), nombre de prélèvements réalisés, la vitesse d’ache-
sont la disposition en dôme des anomalies de si- minement des prélèvements jusqu’au laboratoire
gnal des plateaux, anomalies qui prédominent à la de bactériologie, la compétence du laboratoire, sont
partie antérieure des corps vertébraux, la mise en des éléments fondamentaux pour améliorer le taux
évidence d’un hyposignal T2 du disque (parfois d’identification de l’agent pathogène. En outre, il y
remplacé par un hypersignal T2 liquidien comme a eu ces dernières années des progrès techniques
dans la discite), l’existence d’un vide discal sur les (broyage mécanique des pièces opératoires, recher-
radiographies ou au scanner, l’existence de modi- che du génome bactérien après les cultures) et
fications de signal de plateaux vertébraux voisins l’édition de règles de bonne pratique (conservation
de type remplacement graisseux ou sclérose. Il de la totalité de la pièce opératoire en culture liqui-
peut exister un discret épaississement des parties de pendant 14 jours, repiquage systématique si les
molles périvertébrales, mais uniquement circonfé- cultures sont négatives) qui ont permis d’augmen-
rentiel ; parfois il s’agit d’un pseudo-épaississe- ter la rentabilité du diagnostic bactériologique.
ment dû à un ostéophyte. La conservation des pla-
teaux (même si par endroits ils sont interrompus
par une géode) est l’élément essentiel du diagnos- Prélèvements des portes d’entrée
tic en radiographie, scanner et IRM.
Les hémocultures sont systématiques. Il faut
On rencontre rarement au rachis thoracique prélever au moins deux flacons (un flacon aérobie
plutôt que lombaire, un aspect de spondylodiscite et un flacon anaérobie) au moment du pic thermi-
à microcristaux révélée par une crise douloureuse que. Il faudra obtenir des hémocultures même en
avec parfois des douleurs d’horaire inflammatoire l’absence de fièvre. Des hémocultures seront éga-
et une irradiation en ceinture et une inflammation lement réalisées systématiquement dans les qua-
biologique. L’image peut être en miroir ou ne tou- tre heures suivant une ponction-biopsie discover-
cher qu’un seul plateau. Il peut exister une petite tébrale. Les portes d’entrée à prélever sont les
tuméfaction des parties molles péridiscales, mais plaies (S. aureus, Streptococcus pyogène), ORL
le disque n’est pas détruit et il n’y a pas d’abcès. Il (streptocoques, anaérobies), digestive, urinaire
est intéressant de réaliser un scanner pour mettre (bacilles à Gram négatif, entérocoque, anaérobies)
en évidence les calcifications discales. L’image est et les cathéters (staphylocoque).

314
 Rachis septique aigu

Biopsie disco-vertébrale [5] de Ziehl Neelsen. La recherche de mycobactéries

est quasi systématique sur les spondylodiscites,
Elle sera réalisée systématiquement lorsque les car la prévalence de ces germes est élevée (20 à
hémocultures sont négatives, lorsqu’il s’agit d’une 40 % des spondylodiscites selon les études). Ces
infection iatrogène, car l’atteinte est souvent poly- colorations sont fréquemment négatives ce qui
microbienne et les hémocultures généralement n’exclut pas la spondylodiscite.
négatives, ou lorsque l’évolution est défavorable
malgré une antibiothérapie adaptée, faisant crain- Les prélèvements sont broyés dans des flacons à
dre une infection polymicrobienne. usage unique contenant des billes de verre et en-
semencés sous hotte à flux laminaire. L’utilisation
Les principes de la biopsie discovertébrale (ou de flacons à billes à usage unique diminue la ma-
vertébrale ou autres prélèvements) sont donnés nipulation et le risque de contamination des prélè-
dans le Tableau 2 [5]. vements. Après le broyage, le surnageant est ense-
mencé sur des milieux gélosés. Le reste du prélè-
vement broyé est incubé à l’étuve pendant 14 jours
Rôle du laboratoire de bactériologie après ajout d’un bouillon de culture. Un repiquage
sur milieu gélosé est effectué systématiquement à
Technique J7, repiquage qui sera conservé sept jours. Ce sont
les règles de bonne pratique. Il a été montré que si
Les biopsies du rachis sont analysées dans des on se contente d’une analyse à six-sept jours on ne
laboratoires spécialisés. Les prélèvements sont documente que 50 % des spondylodiscites. Les
techniqués dans l’heure. Il y a de façon systémati- cultures sont observées quotidiennement à la re-
que un examen direct et une mise en culture du cherche des petites colonies “naines” qui appa-
prélèvement. L’examen direct (ou examen micros- raissent en 3-4 jours. Pour les mycobactéries, l’ob-
copique) permet une analyse cytologique qualita- servation des cultures en milieu solide est faite
tive (rares ou nombreux PNN) du prélèvement, la une fois par semaine. La lecture des cultures en
recherche de bactéries par la coloration de Gram milieux liquides est faite par un automate. Les
et la recherche de mycobactéries par la coloration cultures sont gardées trois mois.

Tableau 2 : Les principes de la biopsie discovertébrale

A réaliser à distance de toute antibiothérapie (au moins deux semaines d’arrêt en l’absence de signe de gravité)
Sous asepsie chirurgicale
L’opérateur doit porter deux paires de gants si un germe à transmission transcutanée est évoqué (BRUCELLOSE)
Réaliser au moins six prélèvements : deux dans le disque, deux dans chaque plateau vertébral
Réaliser un lavage discal avec du sérum physiologique (sauf si abcès intracanalaire ou foraminal menaçant les structures
neurologiques)
Adresser quatre prélèvements en bactériologie et deux prélèvements en anatomopathologie (tuberculose, candidose,
aspergillose)
Adresser quelques gouttes de sang en anatomopathologie pour recherche de microcristaux lorsque le tableau clinico-radiolo-
gique comporte des atypies pour une infection
Chaque prélèvement est placé dans un flacon stérile indépendant, sans formol et sans conservateur
Les prélèvements sont accompagnés d’une demande circonstanciée. Surtout, préciser si le patient a reçu des antibiotiques et
un germe particulier est recherché (tuberculose, candidose, aspergillose)
Les prélèvements sont à acheminer vers le laboratoire de bactériologie en moins de 2 heures, à température ambiante.

315
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

L’identification des bactéries est faite classique- neutrophiles en nombre supérieur à 5/champs
ment à 24 heures (galerie d’identification ± tests dans au moins 10 champs.
biochimiques). La sensibilité de la bactérie aux an- • La bactériologie est négative. Lorsque les pré-
tibiotiques est déterminée par la réalisation d’un lèvements sont stériles (5 à 20 % des cas), il y
antibiogramme. a plusieurs explications : le patient peut avoir
reçu des antibiotiques, les prélèvements sont
de mauvaise qualité, en marge du processus
Résultats : réflexion par rapport à la patho- évolutif, ou peu nombreux, les prélèvements
génicité du germe et taux de positivité des n’ont pas été techniqués rapidement, les mé-
examens bactériologiques thodes d’étude sont inappropriées pour le ger-
me en cause, l’agent pathogène est une levure,
Une question importante est de savoir si la bac- il n’y a pas d’infection…
térie isolée est pathogène et si elle est responsable
de l’infection ostéoarticulaire. Dans les infections
ostéoarticulaires, les bactéries pathogènes sont le Comment accélérer l’identification du
Staphylococcus aureus (germe le plus fréquent, germe ?
20-50 % des spondylodiscites hématogènes), les
Streptocoques β-hémolytiques (A ou B) ou les en- Les résultats en bactériologie “classique” sont
térocoques (D), les Entérobactéries (surtout Es- rendus le jour même pour l’examen direct, à J1
cherichia coli), les bactéries anaérobies, Mycobac- pour les cultures et l’isolement du germe, à J2
terium tuberculosis, Haemophilus spp, Kingella pour l’identification du germe et l’antibiogramme,
kingae, Neisseria gonorrheae, Brucella… Les bac- voire davantage pour les germes à croissance len-
téries commensales appartiennent aux flores nor- te. Classiquement, l’identification bactérienne est
males essentiellement à la flore cutanée et ORL. dominée par la connaissance de l’aspect des colo-
Ce sont Staphylococcus non aureus, Corynebacte- nies, leur respiration, leur caractère hémolytique.
rium sp, Propionibacterium sp, Streptococcus spe- Le microbiologiste utilise secondairement des
cies non hémolytique, non groupable. tests biochimiques simples (oxydase, catalase) et
des galeries d’identification composés de tests bio-
L’interprétation est facile lorsque s’il s’agit d’un chimiques miniaturisés.
germe habituellement pathogène, si le germe est
isolé dans trois prélèvements ou plus (biopsie, hé- Plusieurs nouveaux tests d’identification bac-
mocultures), ou si le germe est identique à un ger- térienne, basés essentiellement sur des métho-
me antérieurement isolé dans un prélèvement os- des de PCR en temps réel, peuvent être effectués
téo-articulaire ou une porte d’entrée. L’interpréta- à J0 avec un temps technicien faible (5 minutes),
tion est plus complexe lorsque : par exemple par l’utilisation de l’amplificateur
• La bactérie isolée peut être un “contaminant” GenXpert. Les réactifs d’amplification et d’ex-
et qu’elle est présente sur un seul prélèvement. traction sont associés dans un système embar-
L’anatomopathologie et la discussion clinico- qué sous forme d’une cassette à usage unique.
radio-biologique sont indispensables. Parfois Ce test peut être utilisé à la recherche de Staphy-
une seconde biopsie doit être réalisée. Les re- lococcus aureus méticillino-résistants (SAMR) et
commandations sont de considérer la bactérie de Mycobacterium tuberculosis. Les limites de
comme responsable de l’infection ostéoarticu- cet examen sont son coût (50 euros le test) et sa
laire s’il y a au moins deux prélèvements avec faible sensibilité lorsque l’examen direct est
les mêmes bactéries et des polynucléaires négatif.

316
 Rachis septique aigu

La spectroscopie de masse est une nouvelle Conclusion

technique rapide, fiable, et économique par com-
paraison aux techniques phénotypiques conven- Le siège et l’étendue de l’infection rachidienne,
tionnelles [20], qui permet d’obtenir l’identifica- son retentissement local et général, son évolution,
tion des colonies, sur prélèvement ou directement dépendent du terrain, du mode de contamination,
sur flacon d’hémoculture, dès le premier jour de de l’agent pathogène et surtout du délai diagnosti-
culture et non pas à J2 avec l’antibiogramme (pra- que. L’infection rachidienne justifie toujours une
tiquement 12 heures plus tôt). Elle repose sur prise en charge diagnostique et thérapeutique ra-
l’analyse des protéines bactériennes, essentielle- pide, parfois urgente.
ment les protéines ribosomales [21]. Le résultat
est obtenu sous forme d’un spectre de protéines,
spectre qui est spécifique d’une espèce et d’un
genre bactérien donné. Un score de confiance est Remerciements
attribué par l’automate en fonction de la similitude Les auteurs remercient le Dr Béatrice Berçot,
du profil obtenu avec ceux de bactéries de réfé- bactériologiste à l’hôpital Lariboisière, Paris, pour
rence. Outre la rapidité du rendu, cette technique son aide dans la rédaction des paragraphes “Rôle
a comme avantages l’identification plus précise du laboratoire de bactériologie” et “Comment ac-
des Staphylocoques à coagulase négative, l’identi- célérer l’identification du germe ?”.
fication des levures et des champignons, la réduc-
tion du coût des identifications (faible coût en
réactifs, diminution du temps technique) et un
moindre recours à la biologie moléculaire.

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Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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318
 Fasciite nécrosante : diagnostic
en imagerie et ses limites

J. Malghem, F. Lecouvet, P. Omoumi, B. Maldague, B. Vande Berg

La fasciite nécrosante est une affection rare ca- • la chirurgie : fascias grisâtres, perte de résis-
ractérisée par une infection profonde rapidement tance avec la peau qui se détache et les plans
progressive, avec toxicité systémique sévère. Les profonds facilement dissociés par un instru-
germes sont variés : streptocoques fréquemment, ment mousse (fig. 1) ;
flore plurimicrobienne dans plus de la moitié des • l’évolution clinique : absence de réponse à
cas, flore mixte anaérobie dans la gangrène de l’antibiothérapie.
Fournier (région scrotale chez des hommes jeu-
nes), clostridium dans la gangrène gazeuse (com-
pliquant des contusions musculaires mal trai-
tées)… [1-3]. L’extension rapide de la nécrose est
liée à une thrombose des vaisseaux cheminant
dans les territoires des fascias. L’affection nécro-
sante diffuse du fascia de la peau (fascia superfi-
cialis) vers les fascias profonds (aponévroses su-
perficielles et septums intermusculaires).

La nécrose et les thromboses des vaisseaux em-

a
pêchent la pénétration efficace des antibiotiques.
Dans ces conditions, l’antibiothérapie même mas-
sive ne peut que plus ou moins limiter l’extension
de l’infection. En fait, cette lésion nécessite un
traitement chirurgical en urgence, avec ouverture
des fascias, qui se déchirent facilement, et exci-
sion des tissus nécrosés. C’est une affection dont
la morbidité est majeure (hospitalisation prolon-
gée, séjours en soins intensifs, chirurgie itérative,
séquelles…) et dont la mortalité est importante (15
à 30 %), dépendant essentiellement de la précocité
de la chirurgie [2, 4, 5].
b
Les critères diagnostiques pour la fasciite nécro- Fig. 1 : Large ouverture chirurgicale montrant
l’aspect dissocié du plan hypodermique profond,
sante reposent sur : dans un cas de fasciite nécrosante étendue (même
• l’histopathologie (pas toujours obtenue, faute patient que les figures 3-6). La coupe histologique
(Dr C. Galant) montre des plages tissulaires nécroti-
de prélèvements réalisés lors de gestes chirur- ques avec infiltrat inflammatoire. La bactériologie a
gicaux exécutés dans l’urgence) ; révélé des streptocoques ß-hémolytiques massifs.

319
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les fascias tue un arrangement de fibres collagènes plus com-

pactes, souvent indistinguables du tissu aponévro-
Il faut mettre en garde contre les ambiguïtés ter- tique qui constitue le site d’insertion superficiel
minologiques : “fascia” est un terme vague [6]. Un des fibres musculaires. Ce fascia profond est en
fascia est une collection de tissu conjonctif assez continuité avec des structures similaires qui sépa-
grande pour être décrite à l’œil nu [7]. Dans le fas- rent les groupes musculaires en compartiments,
cia superficiel, la graisse peut s’accumuler dans le les septums intermusculaires [6, 7].
tissu fibro-aréolaire, formant une couche adipeuse
d’épaisseur variable. Le derme est en continuité Cette description anatomique précise est de
avec ce fascia, dans lequel cheminent des nerfs et plus en plus oubliée : beaucoup d’articles actuels
des vaisseaux, dont les troncs principaux sont gé- désignent comme fascias superficiels ce qui cor-
néralement situés dans la partie profonde de l’hy- respond aux fascias profonds des anatomistes et
poderme [ibidem]. La constitution et la localisa- désignent comme fascias profonds ce qui corres-
tion précise de ce plan tissulaire, qui varient selon pond aux septas intermusculaires. Pour éviter
les sites, sont représentés de façon plus ou moins toute ambiguïté, nous utiliserons les termes de
fantaisiste dans les schémas anatomiques : le fas- fascia (superficiel) de la peau pour désigner le
cia superficiel y est décrit soit comme correspon- tissu conjonctivovasculaire hypodermique, de
dant à l’ensemble de l’hypoderme, soit à une cou- fascia (profond) périphérique pour désigner le
che conjonctivo-vasculaire située immédiatement fascia entourant l’ensemble des groupes muscu-
sous le derme ou à l’inverse en profondeur du tis- laires et de fascias (profonds) intermusculaires
su adipeux, ou n’est pas décrit du tout... Pour les pour désigner les septas et aponévroses intermus-
anatomistes, le fascia profond sous-jacent consti- culaires (fig. 2).

Fig. 2 : Confusion des

termes : les différents
fascias sont dénommés
différemment par les
anatomistes et dans une
partie importante de la
littérature actuelle : le
fascia superficiel des
anatomistes est générale-
ment ignoré dans la litté-
rature courante, le fascia
profond des anatomis-
tes y est souvent décrit
comme fascia superficiel
et les septums intermus-
culaires des anatomistes
comme fascias profonds.
Pour éviter toute ambi-
guïté, nous utiliserons
les termes de fascia de
la peau (1), fascias (pro-
fonds) périphériques (2)
et fascias (profonds) in-
termusculaires (3).

320
 Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

Aspect clinique et diagnostic Le problème diagnostique différentiel

différentiel fondamental fondamental

L’aspect clinique peut être très trompeur Le problème diagnostique différentiel fonda-
mental est de séparer les formes “chirurgicales”
Le diagnostic clinique repose sur une grande des formes “médicales”. Il faut pouvoir reconnaî-
toxicité systémique et sur une douleur sévère [8], tre si l’atteinte infectieuse cutanée visible est une
mais elle peut manquer [9]. Il y a en outre des for- atteinte superficielle, ne portant que sur le derme
mes subaiguës, en particulier chez des sujets âgés et le tissu hypodermique, et susceptible de bien ré-
ou diabétiques, qui nécessitent de remettre en pondre à un traitement médical ou s’il s’agit d’une
question le diagnostic clinique de manière pluri- atteinte profonde nécessitant, en urgence, un trai-
quotidienne [10]. Les signes cutanés sont souvent tement chirurgical. Cette différenciation doit être
pauvres [4, 5] : il n’y a pas de corrélation entre établie de la façon la plus rapide et la plus précise
l’atteinte cutanée, qui peut être faussement rassu- possible. Ce diagnostic est en principe clinique et
rante, et la réalité des atteintes sous-jacentes l’imagerie n’est utile qu’accessoirement, dans les
(fig. 3). Les lésions profondes se propagent selon cas douteux, pour objectiver ou exclure une at-
le “principe de l’iceberg” : la lésion cutanée exté- teinte profonde. En pratique cependant, la diffé-
rieure reste souvent limitée alors que la nécrose renciation entre fasciite nécrosante et atteinte su-
des tissus sous-jacents est beaucoup plus étendue. perficielle reste souvent difficile [11].
C’est la raison pour laquelle la mise à plat chirur-
gicale initiale est souvent insuffisante et que les
reprises sont très fréquentes [2].

Terminologie peu précise

La transmission de l’information doit

veiller à éviter toute ambiguïté

Il y a en effet d’importants problèmes de séman-

tique, qui résultent notamment de confusions de
terminologie entre littérature française et anglo-
saxonne. En particulier, le terme de cellulite fré-
Fig. 3 : Fasciite nécrosante chez un homme de 53 ans pré-
sentant une fièvre élevée et une altération marquée de l’état quemment utilisé dans la littérature anglo-saxonne
général depuis 1 semaine : l’aspect cutané révèle un simple regroupe des entités très variées et de gravités dif-
gonflement et érythème de l’hémithorax gauche, sans phly-
ctène ni nécrose focale. férentes (érysipèle, infection hypodermique non
compliquée, fasciite nécrosante et même lésion in-
flammatoire non infectieuse…) [2]. Ce terme est

321
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

source de confusion et devrait être abandonné [5]… Examens radiologique et

sans parler de la “cellulite” du langage courant, tomodensitométrique
fléau typiquement féminin désignant une accumu-
lation de graisse dans l’hypoderme superficiel. L’examen radiologique simple est peu
contributif

Une conférence de consensus Visualisation seulement d’un épaississement et

d’une hyperdensité relative des tissus mous, avec
Une conférence de consensus rassemblant des présence de gaz reconnaissable seulement dans
spécialistes divers (infectiologues, dermatologues, de rares cas [12].
chirurgiens…) [5] a récemment proposé de classi-
fier les infections cutanées étendues en trois caté-
gories : La tomodensitométrie (TDM)
1. la dermohypodermite bactérienne simple ou
érysipèle, avec atteinte hypodermique de La tomodensitométrie (TDM) montre la même
profondeur variable, mais qui ne s’accompa- chose que la radio standard, mais en mieux. L’ano-
gne pas de nécrose et n’atteint pas les fascias malie la plus habituelle est l’épaississement asy-
profonds ; métrique des fascias et l’infiltration des plans
2. la dermohypodermite bactérienne nécrosante graisseux, présents dans 80 % des cas [9] (fig. 4).
(“necrotizing cellulitis”), qui associe une né- Cet épaississement de la peau et l’infiltration réti-
crose du tissu conjonctif et du tissu adipeux, culée de la graisse hypodermique se rencontrent
mais sans atteinte des fascias profonds ; tout autant dans les atteintes superficielles que
3. la fasciite nécrosante (“necrotizing fasciitis”), dans les fasciites nécrosantes, la différence entre
dans laquelle la nécrose atteint et dépasse le les deux étant donc l’atteinte des structures plus
fascia profond périphérique, avec atteinte profondes dans le second cas [13]. L’atteinte in-
plus ou moins étendue des fascias intermus- flammatoire localisée plus ou moins étendue de la
culaires et des muscles. graisse hypodermique la différencie de celle qui
résulte d’un simple œdème de stase, qui est plus
La première est d’ordre médical, les deux sui- symétrique et plus diffus [9]. La présence de gaz
vantes d’ordre chirurgical, vital et très urgent pour est considérée comme rare [1], ou présente dans
la fasciite nécrosante. L’apport de l’imagerie est 55 % des cas [8] ou fréquente [13] (voir plus loin
donc, par principe, limité aux cas de diagnostic fig. 15). L’atteinte des fascias profonds peut être
douteux, puisque la chirurgie est indiquée d’em- mieux visible par examen avec injection de
blée si le diagnostic clinique présomptif de fasciite contraste, mais celui-ci est souvent contre-indiqué
nécrosante est élevé. chez ces patients qui sont fréquemment en insuffi-
sance rénale aiguë [12]. Des abcès peuvent être
observés dans une minorité de cas [9].

322
 Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

IRM

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est,

bien sûr, la technique la plus efficace pour objectiver
les anomalies des tissus mous et leur distribution.

Des anomalies sont communes aux

lésions superficielles et profondes

a L’aspect d’infiltration réticulée de la graisse hy-

podermique, en hyposignal en T1 et hypersignal en
T2 ou en T1 sous contraste, est présent dans les
deux cas [1, 12, 14, 15]. Dans l’atteinte non nécro-
sante (“medical cellulitis”), l’infiltration en hypersi-
gnal T2 se limite à la graisse hypodermique et au
fascia de la peau, sans anomalie de signal dans les
fascias profonds ni dans les muscles [15]. L’aspect
de cette infiltration inflammatoire se distingue d’un
simple œdème de stase par son caractère asymétri-
que et plus ou moins localisé, tandis que dans
l’œdème de stase la distribution est plus symétri-
que. En outre, sous contraste, l’œdème inflamma-
toire présente un rehaussement de signal, ce qui
permet de le distinguer de l’œdème de stase qui
n’en présente pas [11, 16] (“œdème chaud” versus
“œdème froid”) (voir plus loin fig. 7).

b
Anomalie principale dans la fasciite
Fig. 4 : TDM du patient de la figure précédente : a) la coupe
transverse montre une tuméfaction diffuse des tissus mous nécrosante
superficiels et profonds le long de la paroi thoracique (flè-
ches) ; b) une coupe coronale montre l’extension de la tumé-
faction vers la paroi abdominale (têtes de flèche). Dans la fasciite nécrosante, l’anomalie princi-
pale est un épaississement des fascias profonds,
en hypersignal en T2 ou T1 sous contraste [1, 12,
14], résultant d’une accumulation du liquide et
d’une réaction hyperémique le long des fascias né-
crotiques (fig. 5-7). Les muscles présentent, de fa-
çon généralement modérée et essentiellement pé-
riphérique superficielle, un hypersignal en T2 [1]
avec rehaussement de signal sous contraste [17].
Cette distribution des anomalies est à l’inverse de
celle des pyomyosites, où l’atteinte musculaire
l’emporte sur celle des fascias [ibid.] (fig. 8).

323
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b c
Fig. 5 : Coupes en IRM pondérées T1, sans (a) et avec (b) contraste chez le même patient que les figures précédentes : visualisa-
tion d’une zone en hyposignal, sans rehaussement sous contraste et qui apparaît en signal intense en pondération T2 (c) sous les
muscles de la paroi thoracique (flèches). Ce territoire correspond à une collection liquidienne profonde. Noter une infiltration de
type liquidien également dans la couche graisseuse hypodermique (têtes de flèche), de type œdémateux simple (pas de rehaus-
sement de signal sous contraste).

a c

b Fig. 6 : Les coupes axiales du même examen que

les figures précédentes en IRM pondérée T1,
sans (a) et avec contraste (b), et en pondération
T2 (c) montrent une collection liquidienne pro-
fonde (*) avec un rehaussement périphérique
intense sous contraste (flèches en b), pénétrant
dans les muscles adjacents.

324
 Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

a a

Fig. 7 : Fasciite nécrosante de la cuisse gauche (autre patient), associée

à une septicémie à staphylocoque doré. Les coupes axiales en pondé-
ration T1, sans et avec contraste et en STIR (a, b, c) montrent dans
la partie médiale de la cuisse gauche un épaississement de la peau et
une infiltration de la graisse hypodermique (têtes de flèches épaisses) c
et surtout un épaississement marqué (> 3 mm) des fascias profonds in-
termusculaires (flèches blanches) en signal intense en STIR et avec re-
haussement périphérique en T1 sous contraste. Les muscles adjacents
présentent une infiltration modérée et superficielle. Noter la différence
que présente l’œdème de stase de topographie postérolatérale bilatéra-
le (flèches creuses), qui présente l’aspect d’accumulations liquidiennes
simples (signal intense en STIR), sans rehaussement sous contraste.

Fig. 8 : Pyomyosite chez un homme de 50 ans : les coupes en pondération T1 (a),

en T1 sous contraste avec saturation de la graisse (b) et en STIR (c) montrent que
le quadriceps présente, de façon massive, un signal élevé STIR et avec rehausse-
ment intense sous contraste, à l’exception d’une petite plage, en signal intense
en STIR et sans rehaussement sous contraste, correspondant à un petit abcès en
formation (flèches). Notez le caractère limité des modifications des tissus mous
avoisinants, notamment des fascias intermusculaires.

325
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Dans la fasciite nécrosante, des abcès plus pro-

fonds peuvent être inconstamment objectivés,
dans un peu moins ou un peu plus de la moitié des
cas selon les séries [1, 14, 15]. L’os est normal. Des
bulles gazeuses sont occasionnellement (mais dif-
ficilement) visualisables, sous forme de plages vi- b
des de signal [12, 18], mieux visibles en écho de
gradient (T2*) [8].

L’extension en profondeur des

anomalies

L’extension en profondeur des anomalies permet

donc, en principe, de différencier les fasciites né-
crosantes qui s’étendent aux espaces intermuscu-
laires, des lésions qui se limitent au plan graisseux
hypodermique plus ou moins profond, sans ou
avec nécrose (fig. 9-11), et des lésions exclusive-
ment superficielles de type érysipèle (fig. 12). La
visualisation de l’extension en profondeur des lé- c
sions est sensible, mais pas très spécifique. Elle est
volontiers surestimée : dans 9/23 cas d’infections
superficielles non nécrosantes, les bandes en hy-
persignal T2 s’étendaient jusqu’à l’interface entre

Fig. 9 : Dermohypodermite profonde non nécrosante chez une femme souf-

frant de polyarthrite rhumatoïde, sous traitement par anti-TNFα. L’IRM en pon-
dération T1 (a) T1 sous contraste (b) et en STIR (c) montre une infiltration
irrégulière du fascia de la peau jusqu’au niveau du fascia profond périphérique
(flèches), en signal intense en STIR avec atteinte très limitée des fascias in-
termusculaires (têtes de flèches blanches en c). Notez que les fascias épaissis
présentent un rehaussement partiel en T1 sous contraste (têtes de flèches noi-
res en b) et que la couche cutanée périphérique à la face latérale de la cuisse
présente, par rapport au côté médial, un très net épaississement avec rehaus-
sement de signal en T1 sous contraste et plus intense en STIR.

326
 Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

a b
Fig. 10 : Chez la même
patiente que la figure
précédente, les coupes
en TDM (a) et en tomo-
graphie par émission
de protons (TEP) au
18F-fluorodeoxyglu-
cose donnent des infor-
mations similaires sur
la distribution hypo-
dermique et périmus-
culaire des anomalies.
La biopsie a conclu à
une dermohypodermite
profonde et l’évolution
a été satisfaisante sous
antibiothérapie.

a b c

Fig. 11 : Hypodermite nécrosante chez un patient diabétique de 83 ans. Un examen en IRM pondérée en T1 (a), T1 sous contraste
(b) et T2 (c) montre un important épaississement du plan hypodermique, avec confluence d’un matériel hétérogène en signal
intermédiaire en T2 (flèche en c), suggérant une désorganisation et non simplement une infiltration de la graisse hypodermique.
Ceci est confirmé par la coupe en T1 sous contraste qui montre que le territoire suspect ne présente pas de rehaussement de
signal (flèche en b), correspondant à un large abcès hypodermique, entouré par du tissu de type inflammatoire (rehaussant sous
contraste), et qui a fait l’objet d’une évacuation chirurgicale suivie d’une amélioration sous antibiothérapie.

la graisse hypodermique et la surface des muscles des fascias en IRM, 34 seulement étaient retrou-
[14]. Dans une série de 11 fasciites nécrosantes vées comme sites de nécrose caractéristique en
chirurgicalement prouvées et de 6 atteintes super- chirurgie [ibid.]. L’extension de l’infection est donc
ficielles, la sensibilité de l’IRM pour reconnaître facilement surestimée, car l’aspect d’une infiltra-
les lésions profondes était de 100 %, mais avec une tion inflammatoire simple et d’une infiltration qui
spécificité de 86 % [1]. Dans cette même série, résulte d’un tissu nécrotique infecté est pratique-
parmi les 42 localisations d’atteintes profondes ment le même en IRM.

327
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b

c
Fig. 12 : Infection cutanée superficielle (érysipèle) : les cou-
pes sagittales respectivement en pondération T1, T1 sous
contraste et T2 (a, b, c) objectivent un important épaississe-
ment dermique et hypodermique à la face dorsale du pied.
Cette infiltration, en hypo/hypersignal en T1/T2 se limite
au territoire graisseux hypodermique, sans extension nette
dans les plans musculo-tendineux sous-jacents. Noter que
sous contraste, l’épaississement cutané présente un très net
rehaussement de signal (aspect “hyperémique”) de même
qu’une partie de la graisse hypodermique sous-jacente (flè-
che en b).

Hypersensibilité de l’IRM les 21 autres étant des abcès, des “cellulites”, des
conséquences d’une radiothérapie, des ostéomyéli-
Cette hypersensibilité de l’IRM à objectiver des tes et même un cas de simple kyste poplité rom-
anomalies dans le territoire des fascias profonds a pu… ! Des infiltrations de type œdémateux des fas-
fait dire à certains que les signes de fasciites nécro- cias peuvent se rencontrer dans diverses affections
santes en IRM ne sont pas fiables. Ainsi, Loh et non infectieuses, comme les myopathies inflamma-
coll. [19], en rassemblant 22 examens d’IRM avec toires idiopathiques, la fasciite avec éosinophilie,
hypersignal T2 dans le plan des fascias profonds, les lymphœdèmes, les lésions musculo-aponévroti-
n’y ont trouvé qu’un seul cas de fasciite nécrosante, ques traumatiques… [17] (fig. 13 et 14).

328
 Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

a b

Fig. 13 : Fasciite à éosinophiles (syndrome de Shulman), avec biopsie positive et éosinophilie de 21 %, chez un homme de 50 ans.
Les coupes en pondération T1 (a) et T2 avec saturation du signal de la graisse (b) montrent que tous les fascias, de la peau,
profonds périphériques et intermusculaires présentent un signal intense en pondération T2. Par contraste avec une fasciite
nécrosante, notez l’épaississement relativement modéré de ces fascias et la distribution quasi homogène et symétrique dans les
deux membres inférieurs.

a b

Fig. 14 : Rupture du muscle semi-

membraneux survenue au cours
d’un exercice de karaté. La coupe
sagittale en T2 montre une désor-
ganisation du muscle et de son
recouvrement aponévrotique (flè-
che en a) et la coupe transverse
en T2 avec saturation du signal de
la graisse (b) montre que les ano-
malies du muscle s’accompagnent
d’une infiltration marquée des fas-
cias intermusculaires et périphéri-
ques adjacents (flèches), proche de
l’aspect d’une fasciite nécrosante.

L’apport du contraste intraveineux est

relativement limité

Il permet une meilleure visualisation des abcès

éventuellement associés, mais ne détecte pas de
lésion nouvelle par rapport à l’examen en pondé-
ration T2 [1, 12, 14]. Pour certains, l’usage du
contraste en routine ne paraît donc pas justifié
[20]. Cependant, comme nous le verrons plus loin,
il peut augmenter la spécificité.

329
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

La sensibilité de détection des lésions • une atteinte de 3 compartiments ou plus :

en T2 avec saturation du signal de la 86 % versus 26 % ;
graisse • la présence de plages en hyposignal sur tou-
tes les séquences (gaz) : 43 % versus 0 % ;
La sensibilité de détection des lésions en T2 avec • l’absence, focale ou diffuse, de rehaussement
saturation du signal de la graisse est la plus éle- de signal sous contraste au sein des anoma-
vée, y compris par rapport aux séquences en T1 lies des fascias objectivées par les séquences
sous contraste avec saturation de la graisse [12] en T2FS : 86 % versus 26 % ;
pour lesquelles l’hypoperfusion des lésions due • en revanche, pas de différence significative
aux phénomènes nécrotiques pourrait faire sous- notée pour les atteintes musculaires ou les ab-
estimer les lésions [8]. Cette sensibilité de détec- cès hypodermiques associés.
tion des anomalies particulièrement élevée en T2
avec saturation de la graisse (ou en STIR) a com- Quoique très détaillé, cet article montre bien les
me corollaire une surestimation des lésions avec limites de la critériologie actuelle. Il ne porte que
diminution encore accrue de la spécificité. sur 7 cas de fasciites nécrosantes (recueillis en
7 ans dans un centre hospitalier universitaire).
Leur analyse statistique, effectuée notamment sur
Affiner la séméiologie la reproductibilité de lecture des signes, n’a pas
évalué leurs sensibilité et spécificité. Si on calcule
Dans un article récent, Kim et coll. [18] ont tenté ces valeurs à partir des données rapportées par les
d’affiner la séméiologie en comparant les IRM de auteurs, on obtient de sensibilités et spécificités
7 cas de fasciites infectieuses nécrosantes prou- qui illustrent bien les limites de l’imagerie dans ce
vées à celles de 23 fasciites infectieuses non né- problème complexe : le test le plus spécifique,
crosantes comportant des anomalies des fascias 100 % pour les collections en hyposignal sur tou-
profonds et qui ont guéri sous antibiothérapie tes les séquences (gaz), n’a qu’une sensibilité de
conservatrice ou avec simple évacuation d’un ab- 43 %, et le test le plus sensible, 100 % pour une
cès superficiel. Les anomalies présentant une fré- atteinte extensive des fascias intermusculaires, n’a
quence significativement plus élevée dans les fas- qu’une spécificité de 61 %.
ciites nécrosantes étaient :
• une anomalie de signal des fascias intermus-
culaires en T2 avec satu-
ration du signal de la
graisse (T2FS) d’épais-
seur égale ou supérieu-
re à 3 mm (86 % dans les
fasciites nécrosantes
contre 30 % dans les fas-
ciites non nécrosantes) ;
• une atteinte extensive
des fascias intermuscu-
laires (et non seulement
des segments contigus
au fascia périphérique) :
100 % contre 39 % ;

330
 Fasciite nécrosante : diagnostic en imagerie et ses limites

En pratique, on pourrait dire : a

1. qu’une IRM normale pour les fascias profonds

intermusculaires exclut raisonnablement une
fasciite nécrosante,
2. que la présence de gaz (plages vides de signal
sur toutes les séquences) est très spécifique,
mais rare,
3. que la présence d’anomalies des fascias inter-
musculaires, quand elles sont épaisses, exten-
sives et d’aspect incomplètement vascularisé
plaide pour une fasciite nécrosante et,
4. que l’atteinte seulement des fascias profonds
périphériques et de petits segments adjacents
des fascias intermusculaires est de significa-
b
tion “limite” [11].

Échographie

L’apport de l’échographie paraît marginal, du

moins chez l’adulte : tout le monde connaît la dif-
ficulté de l’analyse fine des modifications d’écho­
structure dans des tissus épais et infiltrés. L’infil-
tration présente l’aspect d’un épaississement et
d’une hyperéchogénicité du tissu hypodermique, Fig. 15 : Risques de l’échographie : l’examen échographique
de la racine de la cuisse (a) réalisé en salle d’urgence avait
traversé par de fines bandes hypoéchogènes dis- conclu à une “cellulite” sans abcès individualisable. Mais le
sociant les lobules graisseux. Cet aspect est aspé- tissu hypodermique infiltré, très échogène, a arrêté le flux
ultrasonore et a fait méconnaître l’atteinte nécrosante éten-
cifique et indistinguable des autres causes d’œdè- due des plans profonds. Celle-ci a été révélée par un examen
me des tissus mous [21]. De plus, l’hyperéchogéni- tomodensitométrique (b) réalisé le lendemain, montrant
l’épaississement des fascias intermusculaires avec multiples
cité du tissu hypodermique absorbe le faisceau
collections gazeuses (flèches), résultant d’une “gangrène de
ultrasonore et rend totalement invisibles les terri- Fournier”.
toires sous-jacents, ce qui peut apporter une faus-
se sécurité : l’examen n’objective pas de collection
abcédée, mais ignore tout ce qui se passe en des-
sous (fig. 15). L’utilisation de l’échographie est ce-
pendant considérée comme utile en âge pédiatri-
que où l’épaisseur beaucoup plus réduite des tis-
sus mous permet une analyse plus efficace des
plans profonds [12].

331
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

En conclusion des anomalies situées à l’interface des couches

profondes de la graisse hypodermique et de la par-
Le diagnostic différentiel entre lésions superfi- tie superficielle des fascias profonds.
cielles (“médicales”) ou profondes (“chirurgica- Très important, il ne faut surtout pas oublier que
les”) est en théorie facile, mais en pratique souvent l’imagerie n’a qu’un rôle secondaire et qu’elle ne
difficile. Sans trop d’ambiguïté, les anomalies ne doit en tout cas pas retarder la prise en charge
portant que sur la peau et la graisse hypodermique chirurgicale des fasciites nécrosantes profondes,
correspondent en principe à une atteinte superfi- dont la précocité du traitement est tellement im-
cielle non chirurgicalement urgente. À l’inverse, portante pour le pronostic, y compris vital.
l’atteinte extensive des fascias profonds, périphé-
riques et intermusculaires, peut être caractéristi- Remerciements aux collègues qui ont participé à
que d’une fasciite nécrosante, pour autant qu’il ne la discussion de ce sujet difficile (notamment N. De
s’agisse pas d’une infiltration inflammatoire sim- Vischer, X. Demondion, Ch. Galant, R. Gheerar-
ple ou d’une diffusion œdémateuse d’une autre dyn, A. Laffosse, P-F. Laterre, B. Lengele, B. Van-
étiologie. Et reste l’interprétation très ambiguë dercam, R. Vanwijck, J-C. Yombi, et F. Zech)

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332
 Les ostéomyélites en milieu pédiatrique

C. Adamsbaum, V. Merzoug, S. Tammam, S. Franchi, B. Husson, D. Pariente

Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont L’ostéomyélite aiguë

des urgences diagnostiques et thérapeutiques du
fait des risques généraux et des séquelles fonc- Particularités du squelette en
tionnelles qui peuvent être majeures, surtout chez croissance
un enfant en bas âge. Le développement de l’IRM
corps entier en pédiatrie, et la fréquence des infec- La métaphyse est richement vascularisée du fait
tions à Staphylococcus Aureus Resistant à la Mé- de l’activité métabolique liée à la croissance en-
thicilline (SARM), soit 30 à 40 % des cas, très pour- chondrale, ce qui explique sa vulnérabilité parti-
voyeuses d’abcès, ont notablement modifié la prise culière à l’infection (fig. 1) [3]. Les métaphyses les
en charge en imagerie [1, 2]. Globalement, l’inci- plus touchées sont celles des os longs du fait de
dence des ostéomyélites a augmenté dans le mon- leur croissance rapide. Tous les os, y compris les
de, et le SARM est en cause chez 30 % des enfants. os courts et les os plats, peuvent être le siège d’une
Plus de la moitié des cas intéressent l’enfant âgé infection. Après l’âge de 18 mois, le cartilage de
de moins de 5 ans, plus souvent de sexe masculin, croissance constitue une barrière relative à la dif-
et la localisation est dans plus de 2/3 des cas aux fusion de l’infection de la métaphyse vers l’articu-
lation, mais les nouveau-nés et les nourrissons
membres inférieurs, principalement au genou.
sont à haut risque d’arthrite, par le biais d’une at-
teinte infectieuse de l’épiphyse. De plus, le siège
La terminologie habituellement utilisée définit
intra-articulaire de certaines métaphyses comme
l’ostéomyélite comme une infection de la moelle
celles du fémur, de l’humérus ou du radius proxi-
osseuse par dissémination hématogène ; l’ostéite
maux expose d’emblée, et à tout âge, à l’arthrite.
correspond à une atteinte de l’os cortical secon-
daire à une inoculation directe ; l’ostéo-arthrite
Chez l’enfant, le périoste peut se décoller et en-
associe une infection métaphysaire et une atteinte
traîner un abcès sous-périosté par diffusion du
de l’articulation adjacente. Une arthrite est une in-
processus infectieux au travers de la corticale. La
fection primitive de la synoviale. rupture du périoste peut être responsable d’un ab-
cès des parties molles adjacentes qui nécessite
Le diagnostic d’ostéomyélite repose sur la mise souvent un drainage chirurgical, en fonction de
en évidence du germe dans un tableau clinique et son volume et de la réponse à l’antibiothérapie.
radiologique compatible avec une infection [1, 3]. Ces abcès se rencontrent particulièrement avec le
L’imagerie a un intérêt majeur en matière d’infec- SARM et peuvent s’accompagner de thromboses
tion ostéo-articulaire, car les résultats des prélève- veineuses profondes, exceptionnelles en pédiatrie
ments sanguins et osseux sont négatifs chez plus en dehors de ce contexte.
de la moitié des enfants. La stratégie diagnostique
en imagerie des infections ostéo-articulaires repose Certains facteurs locaux (fracture métaphysai-
toujours en premier lieu sur des radiographies [1]. re) ou généraux (naissance prématurée, infection

333
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

urinaire, septicémie…) favorisent le développe- ou moins complète. Selon que le pont d’épiphysio-
ment d’une ostéomyélite. dèse est central ou latéral, il se produit un raccour-
cissement ou une déformation angulaire du seg-
Les séquelles d’une infection peuvent être ma- ment osseux atteint lors de la croissance. L’arthrite
jeures. L’atteinte du cartilage de croissance peut peut se compliquer de nécrose épiphysaire, d’an-
entraîner une fusion prématurée de celui-ci, plus kylose et/ou d’arthrose précoce.

a b

Fig. 1 a-c : Ostéomyélite mé-

taphysaire de hanche. Nour-
risson apyrétique âgé de 1 an
adressé pour suspicion de
rhume de hanche. Radiogra-
phie du bassin de face (a) :
Lacune métaphysaire fémorale
gauche avec condensation pé-
riphérique. IRM, séquences
STIR (b, c) : Lacune métaphy-
saire en hypersignal entourée
d’un œdème médullaire du col.
Lame d’épanchement.

334
 Les ostéomyélites en milieu pédiatrique

Stratégie en imagerie devant une La scintigraphie montre une hyperfixation qui

suspicion d’ostéomyélite aiguë [1, 4-8] permet de différencier une infection osseuse d’une
cellulite. A un stade très précoce, l’ischémie os-
Les formes typiques d’ostéomyélite aiguë sont seuse peut entraîner une hypo ou une isofixation
rares actuellement. Ainsi, les signes cliniques clas- qui peut être responsable de faux négatifs, et l’hy-
siques (début brutal, fièvre élevée, impotence perfixation physiologique d’une métaphyse nor-
fonctionnelle et douleur métaphysaire provoquée) male chez l’enfant peut générer des faux négatifs
sont assez rarement observés dans leur ensemble. et des faux positifs, surtout chez le nourrisson. La
scintigraphie n’a aucune spécificité, comme chez
l’adulte. Les autres types de scintigraphie (Gallium
ou leucocytes marqués) ne sont pas effectués en
Les radiographies de face et de profil routine en pédiatrie. De même, le FDG PET, mé-
sont systématiques et urgentes thode plus sensible (95 %) et plus spécifique (87 %)
n’est pas effectué en routine en pédiatrie [1].
Les signes les plus précoces concernent théori-
quement les parties molles et sont marqués par un La scintigraphie tend à être progressivement
effacement des lignes graisseuses intermusculai- substituée par l’IRM corps entier qui permet une
res [5]. En réalité, ces signes sont très peu sensi- étude anatomique beaucoup plus précise, sans ex-
bles, non spécifiques et rarement trouvés dans la position aux rayons X. L’IRM corps entier se heur-
pratique quotidienne. te cependant à la nécessité d’une sédation chez les
jeunes enfants et surtout à l’accessibilité encore
Les premiers signes osseux apparaissent rare- très limitée des IRM en France.
ment avant une dizaine de jours d’évolution et
sont constitués d’une déminéralisation discrète et
hétérogène de siège métaphysaire, à limites floues, L’IRM
puis des appositions périostées sont visibles. Glo-
balement, la sensibilité des radiographies est fai- L’IRM est devenue la modalité principale d’ex-
ble, de l’ordre de 70 %. Elles ont cependant l’énor- ploration des infections en imagerie. Elle permet
me intérêt d’éliminer un autre diagnostic (trauma- de répondre sans ambiguïté aux deux questions
tisme, tumeur…). En pratique, il faut considérer principales [1, 9, 10] :
qu’une radiographie normale dans ce contexte de • existe-t-il une atteinte osseuse (versus cellu-
douleur fébrile est un argument diagnostique sup- lite) ?
plémentaire d’ostéomyélite aiguë. • si oui, existe-t-il un abcès et de quel volume ?

Les sites d’exploration difficile comme le bassin

La scintigraphie osseuse ou le rachis, et l’absence de réponse clinique après
48 heures d’antibiothérapie parentérale sont des
La scintigraphie osseuse (bisphosphonates mar- indications incontournables d’IRM.
qués au Technetium 99M) est un examen de deuxiè-
me intention, très sensible, à effectuer lorsque les A distance de l’épisode aigu, l’IRM permet éga-
radiographies sont normales et l’examen clinique lement le diagnostic précoce d’épiphysiodèse.
insuffisamment précis pour orienter une IRM loca-
lisée. Il n’y a pas d’indication de scintigraphie L’IRM est très sensible, mais peu spécifique puis-
lorsque les signes cliniques sont évidents et/ou que les modifications se traduisent toujours par
que les signes radiographiques sont présents. une augmentation du contenu en eau lié à l’œdè-

335
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

me et à l’inflammation (hyposignal en T1, hypersi- l’évaluation d’un abcès sous-périosté ou des par-
gnal en T2 et STIR). Les séquences pondérées en ties molles et permet une meilleure détection d’une
T1 peuvent montrer des petites zones arrondies de arthrite septique (fig. 2). L’autre intérêt de l’injec-
signal graisseux (“globules graisseux”) dans la tion intraveineuse est de déterminer les zones peu
médullaire, l’espace sous périosté et les parties ou non vascularisées, prédictives d’une distribu-
molles, très suggestifs du diagnostic d’ostéomyé- tion insuffisante de l’antibiothérapie.
lite. Cet aspect est probablement lié à la nécrose
du tissu adipeux intra-médullaire. L’intérêt de l’in- Les séquences de diffusion sont certainement
jection intraveineuse de chélates de Gadolinium intéressantes, notamment pour la distinction pa-
lors d’atteintes des os longs est débattu dans la lit- thologie aiguë versus chronique et l’évaluation de
térature lorsque les séquences STIR sont négati- la réponse sous antibiothérapie, mais sa place
ves [4, 10, 11]. L’injection a surtout un intérêt dans exacte reste à déterminer.

a b

Fig. 2 a-c : Arthrite omo-humérale gauche. Nourrisson

âgé d’un an présentant un défaut de mobilité du membre
supérieur gauche. Echographie non pratiquée.
Radiographie : doute sur une plage de déminéralisation
métaphysaire humérale.
IRM, coupes axiale et frontale STIR. Injection de produit
de contraste et saturation de graisse (b). Epanchement
intra-articulaire. Rehaussement anormal de la synoviale,
épaissie et des parties molles, siège d’un œdème inflam-
matoire sans abcès.

336
 Les ostéomyélites en milieu pédiatrique

L’échographie Le scanner n’est pas indiqué dans l’ostéomyélite

aiguë.
L’échographie simple et rapide en urgence, a un
grand intérêt dans la détection d’un abcès sous-
périosté ou des parties molles (fig. 3). L’ostéomyélite subaiguë

La détection d’un épanchement intra-articulaire Il s’agit actuellement de la forme la plus fré-

permet de localiser l’articulation pathologique, quemment rencontrée. Le tableau clinique est
mais la nature septique ou réactionnelle ne peut abâtardi, marqué par une boiterie, des douleurs ou
pas être déterminée. Il est important de préciser une impotence fonctionnelle traînantes, avec fiè-
que l’échographie peut être négative en cas d’arth- vre modérée ou absente. Le syndrome inflamma-
rite, notamment dans l’arthrite de hanche du nou- toire est variable. Les sièges préférentiels sont
veau-né si le pus est épais et peu abondant. identiques à ceux de l’ostéomyélite aiguë [5].

a b

c
Fig. 3 a-d : Ostéomyélite fémorale droite. Nourrisson âgé d’un mois et
demi, opéré d’une péritonite appendiculaire. Impotence fonctionnelle
du membre inférieur droit. Radiographies normales.
Echographie, coupe longitudinale (3a) : aspect épaissi, hétérogène du
vaste interne droit.
IRM, coupes axiales STIR (3b) et T2 (c, d) - petite zone en hypersignal
métaphyso-épiphysaire fémorale droite avec réaction inflammatoire
majeure des parties molles. Epanchement réactionnel. d

337
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

La radiographie (face, profil) est toujours positive Ostéomyélite chronique

et montre l’aspect classique d’abcès de Brodie : os-
téolyse à limite géographique entourée d’une Dans l’ostéomyélite chronique, les signes radio-
condensation périphérique. Il peut exister une réac- graphiques sont évidents et des zones lytiques,
tion périostée et une atteinte épiphysaire (fig. 4). mal limitées, sont associées à des zones de conden-
sation. L’aspect peut être pseudotumoral et, là en-
L’IRM précise l’extension de la lésion au sein du core, le diagnostic s’effectue sur l’étude histologi-
cartilage de croissance et de l’épiphyse. La sémio- que et bactériologique.
logie est variable ; l’aspect le plus classique est une
image “en cible” avec cavité nécrotique centrale Il existe souvent des appositions périostées
(hyposignal T1, hypersignal T2), non vascularisée épaisses et irrégulières avec, parfois, de véritables
et plusieurs zones périphériques correspondant, ossifications para-ostéales. La présence d’un sé-
du dedans vers le dehors, à un tissu de granulation questre (fragment osseux nécrotique) est caracté-
vascularisé prenant le contraste, une ostéoconden- ristique de l’infection chronique et est mieux vue
sation réactionnelle en hyposignal T1 et T2, sans au scanner qu’en IRM du fait de son caractère cal-
rehaussement après injection, l’ensemble étant cifié. Sa mise en évidence est importante pour l’in-
entouré d’un œdème médullaire à limites floues dication opératoire.
(hyposignal T1, hypersignal T2) (fig. 1) [12].

Fig. 4 a-b : Ostéomyélite subaiguë fémorale. Boiterie gauche chez un enfant

âgé de 2 ans et 6 mois. (a) Radiographie du genou gauche de face : Lacune
interne de l’épiphyse fémorale. (b) IRM, coupe frontale T2 après saturation de
graisse : image “en cible” avec rehaussement anormal de l’ensemble de l’épi-
physe. Respect du cartilage de croissance.

338
 Les ostéomyélites en milieu pédiatrique

L’IRM est indiquée en pré-chirurgical, pour loca- L’arthrite septique

liser les anomalies intramédullaires et, le cas
échéant, les fistules, l’abcès des parties molles, La ponction est une urgence diagnostique.
l’extension au cartilage de croissance, à l’épiphyse
ou à l’articulation. La radiographie est, là encore, le seul examen
d’imagerie urgent et systématique afin d’éliminer
un diagnostic différentiel. La détection d’un épan-
L’ostéo-arthrite du nouveau- chement intra-articulaire est très aléatoire en
né et du nourrisson radiographie.

Cette entité mérite d’être individualisée du fait L’échographie peut confirmer la présence d’un
de la fréquence de l’atteinte articulaire associée à épanchement, mais il faut garder à l’esprit que les
l’ostéomyélite, et de la difficulté du diagnostic. Le épanchements très épais et peu abondants peu-
contexte est souvent celui d’une infection iatrogè- vent être difficiles à mettre en évidence.
ne lors d’un séjour en réanimation et les germes
en cause sont particuliers : E Coli, Enterobacter, L’IRM peut être indiquée en cas de doute dia-
Streptocoque B, Candida. Chez les nourrissons et gnostique avec une ostéomyélite (fig. 2).
les enfants jeunes, des formes moins sévères d’os-
téomyélite peuvent être observées avec Kingella
Kingae. L’atteinte multifocale doit être systémati- Le drépanocytaire
quement recherchée. La hanche et l’épaule sont
les articulations les plus touchées. Dans tous les Il s’agit d’un problème difficile en imagerie. En-
cas, la ponction articulaire est une urgence dia- tre 6 mois et 2 ans, le mode de révélation le plus
gnostique qui ne doit jamais être retardée par les fréquent de la drépanocytose est le syndrome
examens d’imagerie. pied-main. Il s’agit de crises vaso-occlusives (in-
farctus osseux) des extrémités marquées par des
La radiographie est très souvent normale du douleurs importantes, une tuméfaction aiguë de la
fait de l’absence d’ossification des noyaux face dorsale des deux mains, une fièvre autour de
épiphysaires. 38.5 °C et une impotence fonctionnelle totale. Au-
delà de 2 ans, les os longs des mains et des pieds
L’échographie peut être négative en cas de pus ne possèdent plus de moelle rouge, et il n’y a donc
épais et très peu abondant. plus de crises vaso-occlusives à ce niveau. Ensuite,
les crises vaso-occlusives peuvent toucher tous les
La scintigraphie est très difficile à interpréter os longs, mais aussi les vertèbres, les côtes, les os
dans cette tranche d’âge du fait de l’hyperfixation du crâne… Localement, il existe des douleurs et
physiologique de l’ensemble des cartilages de une chaleur anormale, avec parfois un épanche-
croissance, et de la possibilité de zones “froides”, ment intra-articulaire réactionnel. Celui-ci ne doit
liées à une hypoperfusion. L’IRM est également de pas être pris pour une arthrite septique, rare dans
réalisation et d’interprétation plus difficiles dans la drépanocytose.
cette tranche d’âge du fait de la présence de moel-
le hématopoïétique abondante (fig. 3).

339
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

La distinction entre infarctus osseux et ostéo- • en cas d’infection épiphysaire, notamment

myélite est souvent très difficile, y compris en d’origine tuberculeuse, le principal diagnostic
IRM. Les ostéomyélites surviennent souvent sur à discuter est celui de chondroblastome ;
des sites osseux qui ont été le siège de crises vaso- • certains germes atypiques comme l’actinomy-
occlusives répétées, ce qui aboutit à une mauvaise cose peuvent être responsables d’un aspect
vascularisation osseuse. Le tableau clinique n’est pseudotumoral des parties molles.
pas discriminatif et il existe souvent un syndrome
inflammatoire dans les deux cas. En pratique, si le
traitement de la crise vaso-occlusive n’aboutit pas
à une amélioration franche des symptômes en Conclusions
48 heures, une radiographie et une échographie
sont effectuées, à la recherche d’un abcès ou d’un La radiographie est systématique et urgente
décollement périosté. En cas de doute, une IRM dans tous les cas de suspicion d’ostéomyélite. Elle
peut être proposée, mais son interprétation doit est toujours positive en cas de forme subaiguë et
tenir compte de la présence fréquente d’infarctus chronique, et très souvent négative lors de forme
osseux anciens. Seuls les prélèvements bactériolo- aiguë.
giques (hémocultures et prélèvements locaux au
bloc) permettront de confirmer le diagnostic d’os- L’échographie est un examen utile, rapide, à la
téomyélite aiguë. Les germes en cause sont sou- recherche d’un abcès sous périosté ou des parties
vent des salmonelles non typhiques, des staphylo- molles, ou pour localiser une articulation patholo-
coques et des pneumocoques. gique. Elle n’a de valeur que positive.

Lorsqu’il n’existe pas de point d’appel clinique

Les diagnostics différentiels précis chez les jeunes enfants, la scintigraphie est
en recul au profit de l’IRM corps entier.
Les formes subaiguës et chroniques d’ostéomyé-
lite font surtout discuter une tumeur osseuse (sar- L’IRM classique a un intérêt :
come d’Ewing particulièrement), un ostéome os- • pour explorer les localisations profondes com-
téoïde dans lequel le nidus calcifié peut ressembler me le rachis ou le bassin ;
en tout point à un séquestre d’origine infectieuse, • pour différencier une cellulite d’une ostéo­
une histiocytose langerhansienne monostotique. myélite ;
La biopsie chirurgicale avec analyses histologi- • pour rechercher un abcès en cas de résistance
ques et bactériologiques est indispensable. au traitement.

D’autres diagnostics peuvent être discutés : Le scanner est limité à la recherche d’un séques-
• en cas de localisations multiples, une ostéo- tre osseux dans les formes chroniques.
myélite chronique multifocale récurrente dont
le siège est volontiers métaphysaire. Ce dia- La suspicion d’arthrite septique nécessite une
gnostic bénéficie actuellement d’une IRM ponction en urgence. L’échographie peut être faus-
corps entier à la recherche de localisations in- sement négative en cas de pus épais et peu abon-
fracliniques. Il peut exister une atteinte clavi- dant, en particulier chez le nouveau-né.
culaire ou rachidienne, évocatrice ;

340
 Les ostéomyélites en milieu pédiatrique

Références

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341
 Panaris et phlegmons des gaines des
tendons fléchisseurs des doigts

W. Mamane, J. Silvera, V. Vuillemin, E. Masmejean

Panaris

Définition

Le panaris est l’infection de la main la plus fré-

quente. Il réalise une atteinte du paronychium,
conséquence de la pénétration d’un corps étran-
ger, comme une écharde, ou très souvent d’une
onychophagie.

L’évolution se décrit en plusieurs phases. Le sta- Fig. 1 : Panaris péri-unguéal

de phlegmasique est le stade inflammatoire mar-
qué classiquement par une douleur importante.
L’abcédation poursuit naturellement l’histoire de
la maladie et se traduit par une pulsatilité de la Traitement
douleur qui devient insomniante et un aspect clini-
que caractéristique. La fistulisation à la peau est la Le traitement se décrit en deux phases [2, 3]. Au
plus fréquente, mais l’infection peut se propager stade phlegmasique, il est purement médical et se
en profondeur rapidement et entraîner arthrite, réduit à des soins antiseptiques locaux (bain de
ostéite, ou phlegmon des gaines. C’est pour cela Dakin ou Hexomédine dilué), et pansement. Les
qu’une radiographie du doigt concerné est recom- anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à pros-
mandée avant tout geste chirurgical. Les formes crire absolument malgré leur efficacité sur la dou-
cliniques du panaris sont multiples. On décrit clas- leur. Le traitement antiseptique permet souvent de
siquement les formes cutanées et sous-cutanées. résoudre à lui seul la maladie. La surveillance rap-
La forme en bouton de chemise se traduit par une prochée est nécessaire. Si le panaris se collecte,
collection sous-cutanée pulpaire importante com- seul le traitement chirurgical est recommandé. Un
municant par un fin pertuis à la peau périunguéa- parage de l’ensemble du tissu infecté et nécrosé
le. Les localisations périunguéale (fig. 1) ou sous- doit être réalisé, associé à une évacuation de la
unguéale sont fréquentes, notamment chez l’en- collection qui sera prélevée pour culture. La plaie
fant [1]. L’évolution défavorable de cette localisation est abondamment lavée et non refermée, laissée
avec atteinte de la matrice unguéale peut entraîner en cicatrisation dirigée. Une antibiothérapie ne
des lésions irréversibles responsables de dystro- sera mise en route qu’en cas d’évolution défavora-
phies unguéales. Dans ces types de panaris, le sta- ble et adaptée aux prélèvements, c’est-à-dire en
phylocoque est le principal germe en cause, suivi présence d’une diffusion régionale de l’infection
du streptocoque et des bacilles Gram-négatif. ou de signes infectieux systémiques. Une antibio-

343
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

thérapie probabiliste locale ou générale précoce grave de la ténosynovite des tendons fléchisseurs
n’est pas à recommander, car elle stérilise les pré- des doigts.
lèvements en cas de complication. En cas de loca-
lisation sous-unguéale, une dépose de la tablette Sokolow et l’équipe de Vilain constituèrent, en
est nécessaire, et la repousse devra être surveillée 1985 [5-7], la plus importante série internationale
tous les trois mois suivants. Toute évolution ou de phlegmons des gaines digitales publiée depuis
forme clinique atypique doit faire l’objet de prélè- l’avènement des antibiotiques (68 cas).
vement ou d’avis spécialisé.
Confrontés fréquemment à ce type d’infection,
au service SOS Mains de l’HEGP, nous avons vou-
Phlegmon des gaines lu faire un état des lieux des connaissances sur les
phlegmons des gaines, afin de codifier et amélio-
Introduction rer la prise en charge globale du patient, mettre en
œuvre des moyens de prévention, et compléter la
Depuis la première description en 1905 par Ka- connaissance médicale dans ce domaine.
navel [4], le phlegmon des gaines des tendons flé-
chisseurs des doigts a fait l’objet de plusieurs pu-
blications au cours du XXe siècle. Cependant, les Anatomie
données et le mode de prise en charge de ces
phlegmons n’ont cessé d’évoluer avec le progrès
Gaines des fléchisseurs
médical et l’apparition des antibiotiques.
Descendant de l’avant-bras vers leurs terminai-
sons digitales, les tendons fléchisseurs traversent
Même si le pronostic vital du patient ne semble
le canal carpien, la paume de la main et les gaines
plus en danger, cela est différent pour son pronostic
digitales [6, 8]. Le tendon du long fléchisseur du
fonctionnel. Cette infection grave représente 20 %
pouce suit un trajet à part, à la partie latérale du
des infections de la main et peut, si elle n’est pas
canal carpien (fig. 2).
traitée rapidement, avoir des conséquences préju-
diciables pour la fonction du doigt et au-delà même,
On distingue la gaine synoviale commune des
de la main. L’amputation est toujours un risque.
tendons fléchisseurs, s’étalant du canal carpien à
la paume de la main, la gaine synoviale du tendon
Un phlegmon est une infection sans collection, à long fléchisseur du pouce, les gaines synoviales
l’inverse de l’abcès qui est collecté. Le mot “phleg- digitales des 4 doigts longs [7].
mon” est issu du grec phlégô signifiant je brûle.
La gaine synoviale commune des tendons flé-
On appelle le phlegmon de la gaine des tendons chisseurs entoure les tendons des muscles fléchis-
fléchisseurs, l’infection des tendons fléchisseurs seurs superficiels et profonds des doigts. Elle dé-
des doigts, causée par l’infection des gaines syno- borde le rebord supérieur du rétinaculum des flé-
viales (membrane synoviale entourant ces ten- chisseurs et communique souvent avec la gaine
dons), localisées au doigt (gaine synoviale digitale) digitale du 5e doigt.
ou s’étendant à l’avant-bras (gaine synoviale digi-
tocarpienne ulnaire ou radiale). Le phlegmon des La gaine synoviale du tendon long fléchisseur
gaines correspond à la forme aiguë, infectieuse et du pouce entoure le tendon depuis son insertion

344
 Panaris et phlegmons des gaines des tendons fléchisseurs des doigts

feuillet pariétal et 1 feuillet viscéral qui entourent

les tendons comme un manchon. Le faible espace
entre les 2 feuillets joue un rôle important dans la
mécanique des tendons fléchisseurs.

Variations

Une communication vraie peut exister entre les

gaines digitocarpiennes, du pouce et du 5e doigt,
au niveau du poignet (fig. 3). Cette communica-
tion, de fréquence variable selon les études (1,7 %
à 60 %) est la cause du phlegmon dit “à bascule”
où l’infection se propage du pouce au 5e doigt à
travers une gaine carpienne communicante
(fig. 4) [9].

Fig. 2 : Anatomie habituelle des gaines synoviales

des tendons fléchisseurs des doigts

phalangienne jusqu’au-dessus du bord supérieur

du rétinaculum des fléchisseurs.

Les gaines synoviales des tendons fléchisseurs

des doigts longs sont au nombre de 4. Elles s’éten-
dent de la base de la phalange distale jusqu’à
15 mm au-dessus de la tête du métacarpien cor-
respondant, pour former le cul-de-sac proximal
de la gaine.

Au niveau d’un doigt, le canal digital est formé

d’une structure fibreuse et d’une structure synovia-
le entourant les tendons fléchisseurs. La structure
fibreuse est rigide, attachée au périoste des phalan-
ges et contient les poulies de réflexion. La structure
synoviale aussi appelée gaine synoviale des ten- Fig. 3 : Variation anatomique des gaines synoviales
dons fléchisseurs est constituée de 2 feuillets : 1 des tendons fléchisseurs des doigts.

345
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

• Les phlegmons par diffusion : les germes tra-

versent la gaine synoviale à partir d’un foyer
infectieux de voisinage (panaris, le plus sou-
vent) (fig. 5).
• Les phlegmons par contamination hématogè-
ne : ils surviennent à la suite d’une diffusion
septique à partir d’un foyer à distance (infec-
tions génitales à gonocoque [12], certaines in-
fections à Mycobactéries dont tuberculosis).
Fig. 4 : Phlegmon à bascule. Epanchement liquidien dans la
gaine carpienne (a) et dans les gaines des tendons fléchis-
seurs du 5e doigt et la gaine du tendon long fléchisseur du
pouce (b).

Vascularisation

Zbrodowski [10] et Guimberteau [11] ont décrit

une vascularisation propre des gaines synoviales
et des tendons fléchisseurs.

Au niveau digital, la vascularisation s’effectue à

partir : Fig. 5 : Panaris pulpaire de l’index.

• de l’arcade digitopalmaire qui s’étend entre

les 2 artères digitales palmaires.
L’étiologie des phlegmons est variée [13, 14].
• des branches issues des artères digitales.
Nous distinguons 2 types de phlegmons : les
• des artères paratendineuses.
phlegmons primaires et les phlegmons secon­
• de l’arcade palmaire superficielle qui vascula-
daires.
rise le cul-de-sac des gaines synoviales.
• Les phlegmons primaires surviennent, le plus
souvent, à la suite d’une plaie.
• Les phlegmons secondaires apparaissent au
Diagnostic
décours d’un acte chirurgical effectué au ni-
veau de la main : réparation d’une section de
Étiologie
fléchisseur, excision d’un panaris, plastie
d’agrandissement d’une poulie de réflexion,
Selon le mode de contamination, on distingue :
ablation d’un corps étranger, chirurgie d’une
• Les phlegmons par inoculation directe : un ob-
maladie de Dupuytren…
jet pénétrant (clou, épine, verre…) introduit
directement le germe à l’intérieur de la gaine
synoviale. Le deuxième facteur étiologique est
Examen clinique
constitué par les morsures d’animaux domes-
tiques (chat et chien) dont le risque particulier
Par l’interrogatoire, il faut rechercher des élé-
est aussi de transmettre la pasteurellose au su-
ments sur :
jet mordu.

346
 Panaris et phlegmons des gaines des tendons fléchisseurs des doigts

• circonstances de l’accident : plaie, exposition Ces signes généraux sont inconstants, mais de
à risque (eau contaminée, sexuelle) gravité.
• terrain favorisant : diabète, déficit immunitai-
re (SIDA, immunosuppresseur, traitement
corticoïde, cancer), éthylisme chronique, Examens complémentaires
toxicomanie
• tabagisme Le diagnostic de phlegmon des gaines est un
• état de la vaccination antitétanique diagnostic clinique. Aucun examen complémen-
• signes fonctionnels : taire n’est indispensable pour poser ce diagnostic.
- douleur : elle est constante, d’intensité varia- Cependant, certains examens pourront être réali-
ble de caractère inflammatoire, c’est-à-dire sés éventuellement pour confirmer ce diagnostic,
permanente, diurne et nocturne, parfois in- s’il existe un doute diagnostique ou si un diagnos-
somniante ou pulsatile. En fonction des cir- tic différentiel doit être éliminé, à la recherche
constances étiologiques, son apparition peut d’une tare, pour le bilan préopératoire et pour
être brutale ou, au contraire, lentement évo- l’identification des germes : NFS, CRP, bilan de dé-
lutive. Elle siège le long du trajet de la gaine ficit immunitaire, radiographie de la main ou du
des tendons fléchisseurs des doigts et peut doigt, échographie ou IRM. Dans tous les cas, ces
remonter jusqu’à la face antérieure du poi- examens devront être réalisés en urgence.
gnet le long des gaines digitocarpiennes ul-
naire ou radiale.
- attitude en crochet : le doigt est en position Place de l’imagerie
demi-fléchie. C’est le signe le plus commun,
mais inconstant surtout dans les formes dé- L’imagerie ne doit en aucun cas retarder la prise
butantes. C’est en flexion que la gaine auto- en charge thérapeutique d’un phlegmon des gai-
rise le plus grand volume de remplissage. nes. Le pronostic fonctionnel du doigt et parfois de
l’ensemble du membre supérieur dépend de la
Par l’examen physique, il faut rechercher des : précocité du traitement chirurgical avec un délai
• Signes locaux : de moins de 24 heures avant apparition des pre-
- Œdème : il peut concerner le doigt infecté ou mières lésions irréversibles sur l’appareil tendi-
englober toute la main neux. Elle a un rôle limité dans le bilan des phleg-
- Douleur à l’extension passive : l’extension pas- mons et doit rester au second plan en cas de suspi-
sive du doigt provoque une intense douleur. cion. Cependant elle peut s’avérer utile dans un
- Douleur à la palpation du cul-de-sac de la certain nombre de situations.
gaine des fléchisseurs du doigt intéressé. Ce
cul-de-sac se situe en regard des têtes méta-
carpiennes pour les 2e, 3e et 4e rayons et à la Sémiologie radiologique
face antérieure du poignet pour les 1er et 5e
rayons. L’imagerie ne permet pas à l’heure actuelle, quel-
• Signes régionaux : le que soit la méthode utilisée de différencier une
- Adénopathies épitrochléennes ou axillaires synovite d’origine inflammatoire d’une synovite
- Lymphangite infectieuse. Dans les deux cas, on observe un épan-
• Signes généraux : chement dans les gaines, un épaississement de la
- Fièvre, frissons synoviale, parfois des érosions osseuses de contact
- Asthénie et des modifications intrinsèques du tendon.

347
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

En échographie, on recherche : présence d’un halo hypoéchogène apparais-

• un épanchement péritendineux hypoéchogè- sant après les premières 24 heures peut aider
ne, muet au Doppler couleur, à sa détection [16].
• un épaississement de la gaine synoviale, hy- • une étude des récessus articulaires palmaires
poéchogène et hyperhémique au Doppler cou- et dorsaux à la recherche d’un épanchement
leur en phase aiguë, inflammatoire (fig. 6), liquidien, suggérant une arthrite associée.
• une atteinte intratendineuse, avec perte du ca- • une analyse dynamique des tendons pour vi-
ractère fibrillaire du tendon normal et aug- sualiser des adhérences ou rechercher une
mentation du diamètre tendineux de plus de rupture tendineuse.
25 % lié à un effet ischémique de l’hyperpres-
sion dans la gaine et à l’interruption du flux
artériel et veineux [15].
• la présence d’un corps étranger : tous les corps
étrangers sont échogènes (fig. 7), leur détec-
tion est facilitée par une forte différence d’im-
pédance acoustique avec les tissus environ-
nants. En profondeur, on peut visualiser un
cône d’ombre ou des artefacts de réverbéra-
tion dépendant plus de leur texture surfacique
que de leur contenu. La présence d’air dans la
plaie peut être un facteur confondant puisqu’à
l’origine des mêmes types d’artefacts. Enfin la

Fig. 7 : Fragment de verre repéré en échographie au contact

d’un tendon fléchisseur. Il est mesuré entre les deux flè-
ches (b), siège en superficie du tendon (tête de flèche) et au
contact du paquet vasculonerveux digital (c).

L’IRM doit être réalisée

• avec un protocole simple, dans les 3 plans en
favorisant le plan axial.
• l’antenne utilisée doit explorer l’ensemble du
poignet et de la main en gardant à l’esprit que
la gaine digito-carpienne radiale qui contient
le tendon du muscle long fléchisseur du pouce
remonte jusqu’à 4 cm au-dessus du rétinacu-
lum des fléchisseurs.
• l’injection de gadolinium est indispensable
Fig. 6 : Sémiologie en échographie d’une ténosynovite. dans tous les cas. Elle permet comme le Dop-
Epaississement hypervascularisé au Doppler (b) de la gaine
synoviale des deux tendons, associé à un épanchement li- pler couleur de différencier un épanchement
quidien péritendineux (flèche). Noter la présence de liquide liquidien péritendineux non rehaussé de la sy-
dans le récessus palmaire de l’articulation (*), suggérant une
arthrite associée. noviale épaissie, tous deux en hypersignal T2

348
 Panaris et phlegmons des gaines des tendons fléchisseurs des doigts

liquidien (fig. 8). Sur les séquences pondérées L’IRM semble moins appropriée en première in-
en T1 et T2, le signal de la gaine peut être va- tention en raison de sa faible disponibilité, mais
riable du fait de la présence de débris ou de elle reste le meilleur examen en cas de suspicion
gaz [17]. d’arthrite ou d’ostéite associées.

Bilan topographique
La grande variabilité anatomique des gaines
carpiennes médiales et latérales et leur communi-
cation à hauteur du poignet compliquent parfois
l’analyse clinique. L’échographie comme l’IRM
permettent un bilan précis de la diffusion du
phlegmon à l’ensemble des gaines. Les récessus
proximaux et distaux de chaque gaine seront sys-
tématiquement explorés en échographie. Le dia-
gnostic d’un phlegmon à bascule va modifier le
traitement chirurgical, en obligeant à un abord ex-
tensif de chaque rayon atteint.

Bilan des atteintes associées

La recherche de corps étrangers pénétrants non
radio-opaques en regard de la porte d’entrée cuta-
née est particulièrement importante et peut guider
le geste opératoire. L’échographie est supérieure à
l’ensemble des autres techniques d’imagerie et no-
Fig. 8 : IRM d’une ténosynovite à germe banal de l’index tamment au scanner dans cette indication [19]. Le
avec séquence T2 (a), T1 (b) et T1 après injection (c). La
gaine synoviale épaissie prend le contraste après injection. cas particulier des “ténosynovites à piquant” illus-
tre bien le rôle de l’échographie en préopératoire.
Secondaire à l’inoculation directe d’épines d’ori-
gine animale ou végétale, non radio-opaques, elle
consiste en une réaction inflammatoire à corps
étranger le plus souvent sans infection associée.
L’imagerie des cas cliniquement évidents…
En anatomopathologie, elle se manifeste par un
granulome à cellules géantes [20]. En échogra-
En cas de diagnostic clinique évident, une radio-
phie, l’aspect est évocateur, associant la présence
graphie de la main de face ou du doigt de face et
d’un ou plusieurs corps étrangers (fig. 9) à une sy-
de profil reste un examen indispensable pour re-
novite avec parfois extension aux tissus sous-cuta-
chercher un corps étranger radio-opaque ou des
nés, à l’articulation voisine et au tendon (fig. 10)
arguments pour une ostéo-arthrite associée. [6]. Le pronostic est bon une fois le corps étranger
L’échographie de la main et du poignet réalisée par retiré, plus ou moins associé à une synovectomie.
un examinateur entraîné est un complément utile
et performant. Elle offre une analyse précise des L’imagerie permet aussi un bilan complet d’éven-
gaines tendineuses, des tendons et des différents tuelles associations pathologiques comme des
espaces articulaires, permettant même une détec- ruptures tendineuses, une collection ou une ostéo-
tion précoce avant l’apparition de l’ensemble des arthrite notamment en cas de plaie contondante
signes cliniques de Kanavel [4, 18]. ou par morsures.

349
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

L’imagerie des cas cliniquement douteux…

Dans ces situations, le bilan radiologique prend

toute son importance. En dehors de l’urgence
chirurgicale classique et avec souvent une anam-
nèse moins claire ou un contexte polypathologi-
que, il se doit d’être plus complet, associant un
bilan radiographique, échographique à une IRM.

Recherche des diagnostics différentiels

Certaines pathologies rhumatologiques peuvent
mimer une ténosynovite infectieuse :
• la pathologie microcristalline qui mime le
mieux et le plus fréquemment une atteinte in-
fectieuse est la chondrocalcinose articulaire
[21, 22]. Elle peut s’étendre aux gaines syno-
Fig. 9 : Ténosynovite à piquant. Localisation des piquants
d’oursin en échographie. Présence de 4 fragments de pi- viales. L’atteinte est exceptionnellement isolée.
quant en superficie dans la graisse (1), dans le tendon (2), L’échographie détecte des épanchements li-
au contact du périoste (3) et dans la capsule articulaire (4).
quidiens à contenu hétérogène, comportant
des cristaux de pyrophosphate de calcium
(fig. 11). La radiographie rétablit le diagnostic
en mettant en évidence les signes classiques
de ce rhumatisme comme une arthropathie
scaphotrapézienne.

Fig. 10 : Ténosynovite à piquant (même cas que figure 9) sur

une coupe sagittale en IRM (a) et une vue centrée en écho-
graphie (b). L’atteinte du tendon correspond à un granulome
intratendineux au contact d’un piquant d’oursin.

Fig. 11 : Ténosynovite de l’index dans un contexte de chon-

drocalcinose articulaire. L’échographie détecte la distension
liquidienne du récessus palmaire de la gaine tendineuse (a).
L’épanchement est hétérogène (b). La technique Micropure
(c) renforce l’échogénicité des cristaux de pyrophosphate de
calcium décelés au sein du liquide (c).

350
 Panaris et phlegmons des gaines des tendons fléchisseurs des doigts

• la résorption d’une calcification à apatite au

sein d’une gaine tendineuse est susceptible de
provoquer une ténosynovite très inflammatoi-
re, donnant un tableau clinique pseudo-infec-
tieux. Elle réalise un tableau aigu, douloureux
et inflammatoire. La radiographie standard
objective une calcification nodulaire d’apatite
ou des calcifications fragmentées et éparses
dessinant la gaine tendineuse (fig. 12). L’écho-
graphie et le scanner (fig. 13) sont également
très utiles à ce diagnostic lorsque les calcifica-
tions sont de plus petite taille. L’évolution
spontanément favorable en quelques jours
conforte encore le diagnostic.
• dans la spondylarthrite ankylosante ou le rhu-
matisme psoriasique, plusieurs études ont
montré que la dactylite ou “doigt en saucisse”
est une ténosynovite aiguë de la gaine syno-
viale des fléchisseurs [23]. Ces formes de dé-
Fig. 12 : Fragmentation d’une calcification d’apatite dans la
but aigu de la maladie sont souvent trompeu-
gaine des tendons fléchisseurs donnant un tableau clinique
ses. C’est là aussi l’analyse globale du cliché de ténosynovite infectieuse.
radiographique ou la recherche d’une atteinte
controlatérale qui redressera le diagnostic.

Fig. 13 : Tableau pseudoinfectieux avec pouce douloureux, gonflé et chaud. En échographie dépôts calciques hyperéchogènes
délimitant les contours du tendon et de la gaine (flèche) (a), hyperhémie au Doppler (b). Les reconstructions sagittales au scanner
confirment la présence de dépôts calciques (c).

351
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Forme abâtardie par l’antibiothérapie ou Apport de l’imagerie interventionnelle

ténosynovite postopératoire
Il s’agit là de deux situations complexes où la cli- Quel que soit le tableau clinique, aigu, dans les
nique peut être prise en défaut en raison de la dis- formes abâtardies ou lorsqu’il existe un doute dia-
parition des signes cliniques d’infection et d’hyper- gnostique, une ponction de l’épanchement de la
pression liés à l’ouverture chirurgicale de la gaine gaine est réalisable sous contrôle échographique.
[13]. Il s’agit de formes évoluant à bas bruit. C’est La recherche de microcristaux et la mise en cultu-
l’analyse itérative de l’évolution en échographie ou re sur milieux spéciaux sont indispensables et à
en IRM qui permet alors de poser le diagnostic. réaliser de manière systématique avant d’envisa-
ger une infiltration cortisonée qui aggraverait le
Les germes atypiques pronostic.

Les ténosynovites infectieuses à mycobactéries

Pour conclure sur la place de l’imagerie, on dis-
(fig. 14) sont rares, mais non exceptionnelles. El-
tingue 2 situations :
les évoluent à bas bruit, et se présentent sous la
• les cas typiques d’infection des gaines des flé-
forme d’une ténosynovite chronique [24]. En ima-
chisseurs où l’imagerie est un outil accessoire
gerie, le diagnostic reste non spécifique, mais cer-
au diagnostic positif. Le couple échographie/
tains arguments peuvent orienter. L’épanchement
radiographie permet une recherche des prin-
péritendineux est souvent le siège de multiples
cipaux diagnostics différentiels, des corps
foyers en hyposignal T2 ou “grains de riz” identi-
étrangers et des associations pathologiques,
ques à ceux décrits dans les synovites inflamma-
sans retarder la prise en charge.
toires. Les épaississements synoviaux présentent
• les cas plus douteux où l’échographie, l’IRM
un signal intermédiaire ou bas en T2 et se rehaus-
avec injection et la ponction échoguidée per-
sent fortement après injection. Enfin, on note la
mettent un bilan plus exhaustif, orientant par-
fréquence des érosions osseuses ou des ostéomyé-
fois vers des germes atypiques ou des patholo-
lites associées [25, 26].
gies inflammatoires.

Classification anatomoclinique

Les phlegmons évoluent en 3 phases distinctes,

qui sont à la base de la classification, longtemps
utilisée, décrites principalement par Michon en
1974 [27] et qui sont basées sur des constatations
opératoires :
• Stade I : sérite exsudative qui distend la gai-
ne ; le liquide est clair ou louche, la synoviale
est simplement hyperhémiée.
• Stade II : le liquide est trouble ou purulent et
la synoviale présente un aspect congestif et
Fig. 14 : Ténosynovite tuberculeuse. Epanchement liquidien granulomateux ; le tendon est intact.
au sein du canal carpien sur une vue axiale en échographie
(a) et axiale T2 en IRM (tête de flèche). Noter l’épaississe- • Stade III : nécrose, plus ou moins étendue des
ment de la synoviale de signal hétérogène en T2, fortement tendons (fig. 15).
rehaussé après injection (flèche). La vue coronale apprécie
le caractère extensif de l’atteinte (d).

352
 Panaris et phlegmons des gaines des tendons fléchisseurs des doigts

et staphylococcus epidermidis), présents dans un

tiers des cas, et des streptocoques β-hémolytiques
et non β-hémolytiques dans 15 % des cas. Les asso-
ciations bactériennes sont présentes dans 30 %
des cas, en moyenne.

Après morsure, on retrouve, typiquement, une

flore polymicrobienne. En cas de morsure humai-
ne, on trouve des staphylocoques, streptocoques,
Eikenella corrodens, Haemophilus, Neisseria ainsi
que des bactéries anaérobies comme les peptos-
treptocoques, les veillonella, des fusobactéries et
des bactéroïdes.
Fig. 15 : Nécrose tendineuse constatée en peropératoire soit
un stade III de la classification de Michon.
Les morsures animales ont une microbiologie
semblable, avec un risque d’infection par Pasteu-
rella multocida, coccobacille Gram négatif, res-
ponsable d’une rapidité d’évolution et d’une lym-
Cependant, cette classification a été modifiée et phangite importante.
améliorée par Sokolow [5], en 1987, à partir de
constatations peropératoires, et concerne essen- Les autres bactéries rencontrées sont Capnocy-
tiellement le stade II. tophaga, Bacillus, Proteus, Pseudomonas, Actino-
myces et Leptotrichia buccalis.
On a ainsi :
• Stade IIa : La synoviale est subnormale ; il Les ténosynovites par dissémination hématogè-
existe quelques zones pathologiques limitées ; ne concernent, essentiellement, le gonocoque
la synovectomie complète ne se justifie pas, (Neisseria gonorrhoeae), et certaines mycobacté-
elle peut être limitée aux zones pathologiques. ries [7, 31].
• Stade IIb : La synoviale est pathologique (tur-
gescente, hypertrophique, lie de vin) tout le D’autres bactéries peuvent infecter la gaine des
long du canal digital ; le tissu sous-cutané peut fléchisseurs, et développer une infection chroni-
être également infiltré, et présenter des zones que à bas bruit. Ces germes sont des mycobacté-
septiques ; il est justifié, dans ces cas, de prati- ries atypiques telles que Mycobactérium marinum,
quer une synovectomie complète. M. kansasii, M. asiaticum, M. avium, M. fortuitum,
M. chelonae et M. abscessus. On utilise alors le
terme de “ténosynovite infectieuse”.
Bactériologie
La mycobactérie de la tuberculose est parfois
La microbiologie des ténosynovites infectieuses responsable de ténosynovite. Elle provient sou-
varie en fonction du mode de contamination [14, vent, mais pas toujours, d’une tuberculose pulmo-
28-30]. Lors d’une contamination par inoculation naire active.
directe (piqûre, plaie), la flore microbienne corres-
pond à la flore présente sur la peau. On trouve Enfin, aucun germe n’est retrouvé dans 15 %
ainsi des staphylocoques (staphylococcus aureus des cas.

353
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Chez l’enfant que le fléchisseur profond s’insère en totalité sur

la métaphyse, et que l’extrémité de la gaine se si-
Bien que les infections de la main ne soient pas tue en regard de la physe. Ainsi, s’explique la rapi-
rares chez l’enfant, très peu de publications dité de l’évolution d’une lésion dorsale en appa-
concernent les ténosynovites infectieuses [32]. rence banale, en un phlegmon de la gaine des flé-
L’essentiel des infections bactériennes concerne chisseurs. Cette étiologie reste toutefois
les panaris. exceptionnelle. Le traitement ne diffère pas de ce-
lui de l’adulte. Il est toutefois recommandé d’ins-
L’enfant n’est pas un adulte en miniature ; il se taurer une antibiothérapie probabiliste sur les ger-
distingue par le type de germe rencontré, le mode mes aérobies et anaérobies, avant l’identification
de contamination, et des caractères propres à lui. microbiologique.

La main de l’enfant est souvent exposée aux

traumatismes (succion, morsures, fracture). Prise en charge médico-chirurgicale

Parmi la population bactérienne, le germe en Technique chirurgicale

cause est, moins souvent, le staphylocoque aureus
(40 %), comme c’est le cas chez l’adulte (50 à L’intervention est à réaliser, en urgence, au bloc
80 %). Les streptocoques b-hémolytiques du grou- opératoire, en décubitus dorsal, sous anesthésie
pe A sont plus présents que chez l’adulte (20 %). générale, ou bloc plexique en l’absence de diffu-
En revanche, les associations de bactéries aéro- sion proximale, sur table à bras et main de plomb,
bies et anaérobies sont en même proportion que avec garrot pneumatique à la racine du membre
chez l’adulte (30 %), alors que l’adulte a des fac- supérieur gonflé sans vidange, sous loupes
teurs d’infection mixte (plaie par morsure, drogue grossissantes.
intraveineuse, diabète).
Il faut débuter par un parage minutieux de la
Cette donnée sur les infections mixtes chez l’en- porte d’entrée, si elle existe. En fonction du stade
fant n’a pas d’explication à l’heure actuelle, à part anatomoclinique, on prend la décision d’un agran-
des causes locales (succion du pouce, ongles ron- dissement en zigzag palmaire. En cas de stade 1,
gés), ou générales (immaturité du système on peut réaliser une contre-incision proximale ou
immunitaire). distale. En cas de stades 2 et 3, l’ouverture sur tout
le doigt est nécessaire du pli palmaire distal à la
Comme chez l’adulte, les modes de contamina- pulpe, pour les 2e, 3e, et 4e doigts ; agrandissement
tion peuvent être par inoculation directe, diffusion jusqu’au poignet pour le pouce et le 5e doigt.
d’un sepsis local (panaris) ou par voie hématogène.
L’excision de tous les tissus inflammatoires ou
Cependant, une cause rare, mais aux consé- nécrotiques est nécessaire. Les poulies de réflexion
quences graves, est à connaître, car spécifique de des tendons sont à conserver dans la mesure du
l’enfant. Il s’agit d’une effraction de la gaine des possible. À l’extrême, on est parfois conduit à am-
fléchisseurs après un décollement épiphysaire puter un segment digital. Plusieurs prélèvements
ouvert de la phalange distale (doigt de porte) [31]. bactériologiques sont à réaliser, au minimum 3. En
Le facteur primordial est d’ordre anatomique. Le cas de recherche de germe atypique, une demande
décollement épiphysaire ouvre l’accès à l’infection spécifique est à formuler. On réalise un lavage
de la gaine des fléchisseurs, car il faut rappeler abondant de la gaine au sérum physiologique, si

354
 Panaris et phlegmons des gaines des tendons fléchisseurs des doigts

possible du “propre vers le sale” (fig. 16). Les lé- gravité ou de suspicion d’infection polymicrobien-
sions associées sont à réparer (tendons, nerf, ar- ne à germes pyogènes, on peut y ajouter de la clin-
tère…). Au lâchage de garrot, l’hémostase soi- damycine ou de la gentamycine. La durée d’anti-
gneuse est faite à la pince bipolaire. On apprécie biothérapie est fonction de la gravité, de l’évolu-
alors la vitalité digitale. Seuls les angles de l’inci- tion et du terrain. Elle ne doit pas être inférieure à
sion sont refermés. 10 jours dans le meilleur des cas.

Notre expérience

À partir d’une étude réalisée sur 120 patients,

opérés à l’Hôpital Européen Georges-Pompidou,
plusieurs éléments ont attiré notre attention.

En premier lieu, le tabagisme était identifié com-

me un nouveau facteur de risque au même titre
que le diabète ou l’immunodépression, et exposait
au risque d’une infection plus sévère et plus lon-
gue [14].

Notre étude précise un peu plus le rôle majeur

Fig. 16 : Technique de lavage d’une gaine tendineuse.
de la vascularisation des tendons fléchisseurs et
de leurs gaines dans la physiopathologie des
phlegmons des gaines.

En postopératoire, les pansements sont faits Les résultats cliniques ont montré que le pronos-
tous les jours ou tous les deux jours. Une courte tic fonctionnel à long terme était mauvais, avec
immobilisation peut être prescrite, notamment en une raideur ou des amputations digitales notam-
cas de réparation tendineuse ou vasculo-nerveuse. ment, en cas de stade initial avancé de l’infection,
Une rééducation est à débuter précocement. d’infection à Streptocoque b-hémolytique du grou-
pe A, et de prise en charge chirurgicale retardée
Enfin, on surveille la survenue de complica- [33, 34]. D’un point de vue médicolégal, le patient
tions : locales (ischémie, reprise septique), régio- devrait être prévenu de la gravité de cette infec-
nales (extension proximale de l’infection) et géné- tion et du pronostic fonctionnel incertain, malgré
rales (sepsis sévère, décompensation de tares). un traitement adapté.

Les résultats bactériologiques ont confirmé la

Traitement médical prédominance du Staphylocoque et ont montré
que l’évolutivité de l’infection était en rapport avec
D’un point de vue médical, une antibiothérapie le mode de contamination et le type de germe,
probabiliste est instaurée en postopératoire, en at- c’est-à-dire une évolutivité horaire pour les Strep-
tendant les résultats des prélèvements bactériolo- tocoques β b-hémolytiques du groupe A et une évo-
giques. L’amoxicilline avec acide clavulanique in- lutivité plutôt chronique pour les germes intracel-
traveineux est à utiliser en 1re intention. En cas de lulaires (Mycobactéries).

355
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Par ailleurs, ce travail montre la connaissance quence d’améliorer le pronostic fonctionnel, par
insuffisante de cette infection grave dans la popu- une prise en charge rapide et spécialisée, et de li-
lation médicale. Ainsi, toute suspicion de phleg- miter l’émergence de bactéries résistantes par
mon des gaines doit conduire à une exploration l’utilisation d’antibiotiques ciblés, ce qui est un
chirurgicale en urgence et non à la prescription réel problème de santé publique à l’heure actuelle
aveugle d’antibiotiques. Ceci aura pour consé- [28, 29].

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357
 Urgences microcristallines
et pseudo-urgences infectieuses

F. Lioté, S. Touraine, H-K. Ea

Introduction Le risque concerne les associations selon le vieil

adage : “un train peut en cacher un autre”. Deux
Les trois principaux types de microcristaux, py- raisons à cela : 1) une infection à distance est un
rophosphate de calcium (PPCa), phosphate de cal- facteur déclenchant d’un accès goutteux ou pseu-
cium (PCa) (qui se répartissent en hydroxyapatite, dogoutteux (goutte calcique à PPCa, voire inflam-
octacalcium phosphate et carbapatite) et urate de mation à PCa) ; 2) les deux affections peuvent
sodium (UMS), peuvent donner lieu à des mani- coexister sur le même site articulaire notamment,
festations inflammatoires pour la plupart trom- et seules la coloration de Gram systématique et la
peuses par un certain nombre de phénomènes as- culture encore plus systématique feront le dia-
sociés. L’inflammation microcristalline est particu- gnostic en sus de l’examen du liquide articulaire à
lière, car brutale, intense et maximale en moins de la recherche de microcristaux. Les accès de pseu-
24 heures, ce qui peut faire craindre un processus dogoutte à cristaux de PPCa sont assez régulière-
infectieux [1]. Elle s’accompagne en effet assez ré- ment associés à une infection articulaire. Ceci est
gulièrement de fièvre, voire de frissons, et d’une plus rare pour la goutte avec le bémol des fasciites
réaction inflammatoire biologique marquée. VS et bactériennes associées [6].
taux de CRP sont en effet élevés et s’associent à
une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophi- Nous allons discuter les deux manifestations
les. C’est une activation de cytokines pro-inflam- susceptibles de fausses urgences infectieuses, les
matoires (IL-1beta, IL-6, IL-8) qui en est la cause arthrites ou réactions pseudophlegmoneuses et
[2]. Toutes les conditions sont donc rassemblées les atteintes rachidiennes, cervicales notamment.
pour mimer une infection. Cela explique le passa-
ge aux urgences, voire l’hospitalisation.
Atteintes périphériques
Des diagnostics différentiels vont être à discu- trompeuses au cours
ter selon la sémiologie (pseudophlegmon, arthrite, des arthropathies
cellulite, cervicalgies et raideur inflammatoire, microcristallines
lombalgie fébrile ou inflammatoire), la topogra-
phie et les signes paracliniques [3]. Au plan biolo- Cristaux d’apatite
gique, il faut exclure l’infection par les prélève-
ments bactériologiques profonds et les hémocul- Ces dépôts d’apatite concernent toutes les struc-
tures, le dosage sérique de la procalcitonine parfois tures périarticulaires, capsules, ligaments, inser-
proposé sans grand chevauchement avec les sep- tions tendineuses et tendons, gaines péritendineu-
sis qui ont les taux les plus élevés [4, 5]. ses. La présentation va donc différer selon la topo-
graphie [7].

359
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Formes pseudophlegmoneuses parfois d’analyse difficile de dépôts calciques dans

l’épaisseur du cartilage ou de la structure ligamen-
Les microcristaux calciques, apatite en particu- taire. Le scanner va permettre le diagnostic. En
lier, peuvent simuler un phlegmon des gaines à la cas de doute diagnostique, la biopsie radioguidée
main (voir iconographie dans le chapitre précé- permet d’exclure le sepsis et éventuellement de
dent), au coude ou à la cheville [8] lorsque le dépôt mettre en avant une réaction à corps étranger et
est situé sur ces structures anatomiques. des dépôts calciques par les colorations type Von
Kossa.
À la main, chez des femmes jeunes, les accès
apatitiques toujours très brutaux et intenses s’ac-
compagnent de signes locaux en imposant là en- Cristaux d’urate de sodium (goutte)
core pour une arthrite, voire une cellulite ou un
phlegmon. Ces dépôts uratiques sont très exceptionnelle-
ment à l’origine de manifestations en des sites
Les clés du diagnostic sont la notion d’accès an- anatomiques rares pour une localisation inaugu-
térieurs similaires en un autre site, la connaissan- rale. À la main par exemple, les atteintes inaugu-
ce ou la reconnaissance de dépôts calciques sur rales ne s’observent que dans les gouttes secon-
des radiographies antérieures, la présence en re- daires aux diurétiques.
gard de l’inflammation locale de calcifications sur
les radiographies, toujours comparatives, en ur-
gence. Les calcifications peuvent être homogènes Atteintes rachidiennes
(type A de la Société Française d’Arthroscopie) ou trompeuses au cours
déjà fragmentées, voire nuageuses. Une fois re- des arthropathies
connues et l’inflammation traitée, ces calcifica- microcristallines
tions vont disparaître sur les clichés répétés à 2 ou
3 semaines. Cette chronologie est très caractéristi- Le rachis cervical supérieur est particulièrement
que des accès résolutifs à cristaux d’apatite. le siège d’atteintes articulaires de type dégénéra-
tif, mais aussi inflammatoire. Les atteintes micro-
cristallines aux autres étages rachidiens sont plus
Formes simulant une sacroiliite rares, mais concernent les mêmes structures
anatomiques.
La localisation aux ligaments péri sacro-iliaques
peut aussi simuler une sacroiliite unilatérale [8]. Le rachis cervical supérieur est défini par les ar-
ticulations atlas (C1)-occiput, atlas-axis (C2) et le
disque intervertébral C2-C3. C’est un site fréquem-
Cristaux de pyrophosphate de calcium ment atteint au cours de rhumatismes inflamma-
toires connus, au premier rang desquelles la poly-
Les dépôts de PPCa ont lieu dans les cartilages arthrite rhumatoïde (PR), mais aussi d’arthropa-
et fibrocartilages type ménisque ou symphyse. thies dégénératives banales ou microcristallines,
Leurs localisations anatomiques sont bien connues, souvent trompeuses [10].
mais des localisations plus rares se doivent d’être
connues. C’est le cas de l’articulation sacro-iliaque Le scanner avec reconstruction est plus sensible
[9]. Le contexte est différent du fait de l’âge plus pour visualiser les érosions et les dépôts calciques
élevé de ces patients, de la présence radiologique que les radiographies.

360
 Urgences microcristallines et pseudo-urgences infectieuses

Rappel anatomique et fonctionnel 70 % de l’amplitude maximale. L’étage C2-C3 par-

ticipe aux différents mouvements de façon varia-
Articulations atlanto-occipitales ble en fonction du niveau de la zone charnière
(haute, moyenne ou basse).
Elles sont de type condylien entre les condyles
occipitaux et la face supérieure des masses latéra-
les de l’atlas. Techniques d’imagerie

Radiographies standard
Articulations atlanto-axoïdiennes
Les radiographies sont essentielles. Il s’agit :
Plusieurs articulations sont mises en jeu : • du cliché de face bouche ouverte (FBO) qui
• Les articulations médianes de l’odontoïde, permet de voir selon l’incidence du rayon les
condylienne en avant avec l’arc antérieur de articulations C1-C2, mais aussi C1-occiput. Le
l’atlas, et torique en arrière avec le ligament positionnement du patient et en particulier de
transverse de l’atlas. la tête est primordial, toute rotation de la tête
• Les articulations atlanto-axoïdiennes entre les entraînant un décentrage de l’odontoïde et
masses latérales, de morphologie spéciale une asymétrie des interlignes latéraux.
avec des surfaces articulaires convexes dans • du cliché de profil strict, centré, en position
les 2 sens, très incongruentes. neutre, complété, en cas de rhumatisme in-
flammatoire, par des clichés dynamiques en
flexion et en extension, de façon à mobiliser la
Moyens d’union dent et à voir une subluxation antérieure (SLA)
ou diastasis C1-C2.
Les cavités articulaires sont limitées par une
capsule très lâche, s’insérant à distance des revê- Les clichés de 3/4 n’ont pas d’intérêt dans l’ex-
tements cartilagineux, notamment sur l’odontoïde, ploration du rachis cervical supérieur.
créant des zones de réflexion de la synoviale, pro-
pices aux rhumatismes érosifs. Les ligaments sont La ligne prévertébrale antérieure est à évaluer
nombreux et puissants dont le ligament transverse systématiquement dans les pathologies microcris-
et ses expansions supérieure et inférieure qui soli- tallines (présence des tendons du muscle longus
darisent la dent à l’arc antérieur de l’atlas lors des colli).
mouvements de flexion-extension.

Scanner cervical
Cinématique
Les reconstructions coronales et sagittales don-
De grandes variations sont signalées dans la lit- nent une image fine des articulations C1-occiput
térature. Les articulations atlanto-occipitales, de et C1-C2. Les arthropathies et subluxations sont
type condylien, ne permettent que de petits mou- évidentes. Le scanner est l’examen le plus sensible
vements de flexion/extension et d’inclinaison laté- aux calcifications prévertébrales (insertions du
rale de l’ordre de 15° et des mouvements de rota- muscle long du cou [longus colli]) ou périodontoï-
tion réduits de 0 à 5°. Les articulations C1-C2 sont diennes (odontoïde couronnée), et aux véritables
surtout sollicitées en rotation participant pour 60 à tophus calcifiés pseudotumoraux.

361
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

IRM ronnée. Le scanner est l’examen de choix pour

explorer ces anomalies (fig. 1).
L’IRM du rachis cervical supérieur permet de vi-
sualiser les compressions bulbo-médullaires ou
médullaires, rechercher un pannus synovial autour
de la dent et/ou des articulaires C0-C1 et C1-C2
latérales, ou de détecter une lésion pseudo-tumo-
rale calcifiée du foramen magnum. Elle permet
aussi d’exclure une spondylodiscite ou un abcès
prévertébral dans certaines affections microcris-
tallines d’allure septique. Elle seule permet de voir
la souffrance de la moelle comprimée (hypersignal
T2 intramédullaire).

Fig. 1 : Coupe scanographique :

Principales causes d’arthropathies calcification du ligament transverse.

microcristallines du rachis cervical [11]

Rhumatisme à pyrophosphate de
calcium (PPCa) Des érosions de la dent sont aussi possibles. Des
arthropathies érosives, puis destructrices peuvent
Souvent asymptomatiques, les dépôts de PPCa avoir un siège atlanto-axoïdien latéral, souvent
peuvent se trouver dans toutes les structures liga- unilatéral, atlanto-odontoïdien sagittal, ou réaliser
mentaires, les cartilages et les structures capsulo- une subluxation C1-C2. On ne peut distinguer ces
synoviales des articulations C1-C2. Les dépôts lésions de celles de l’arthrose banale.
dans les plaques cartilagineuses participent aux
destructions articulaires. La clé du diagnostic est souvent la découverte de
calcifications chondrocalcinosiques ou d’arthro-
La symptomatologie clinique est faite de cervi- pathies caractéristiques en d’autres sites et la mise
calgies plus ou moins hautes, aggravées par la ro- en évidence des microcristaux typiques à l’exa-
tation. Des accès aigus sont possibles, souvent men du liquide synovial.
trompeurs, car accompagnés d’une fébricule ren-
dant le tableau urgent. Cependant, cette affection Exceptionnellement, les dépôts de PPCa peu-
est souvent asymptomatique, découverte par la vent donner lieu à une pseudo-tumeur de la région
radiologie. du foramen magnum ou de la région péri-odontoï-
dienne [12]. Il s’agit d’une réaction inflammatoire
Sur les radiographies, on constate un pincement chronique à cellules géantes associée aux cristaux.
des interlignes C1-C2 médian et/ou latéraux sou- Le diagnostic se pose avec un méningiome, mais
vent souligné par une fine bande d’ostéosclérose à la présence de calcifications est un élément sémio-
limite nette ; l’ostéophytose est souvent absente. logique de poids. Il convient de les distinguer d’os-
L’atteinte élective de l’articulation C1-C2 médiane sifications péri- ou intratumorales. Parfois, le ta-
s’accompagne de calcifications périodontoïdien- bleau est celui de pertes de connaissance ou de
nes situées en avant ou en arrière, mais aussi au- signes neurologiques aigus. Une exploration com-
dessus de la dent, réalisant l’aspect de dent cou- plète, avec scanner et IRM, est nécessaire.

362
 Urgences microcristallines et pseudo-urgences infectieuses

Rhumatisme apatitique Les radiographies FBO et de profil sont toujours

indispensables. Elles montrent des calcifications
Des cristaux d’apatite se déposent dans les comparables à celles des tendons de l’épaule :
structures périrachidiennes, insertions tendineu- opacité dense, homogène, bien limitée, souvent
ses et capsules notamment. Ces calcifications peu- arrondie ou ovalaire, sans organisation cortico-
vent rester asymptomatiques ou donner deux ty- spongieuse (fig. 2).
pes de manifestations cliniques : des accès inflam-
matoires aigus, volontiers fébriles, pouvant simuler Sous traitement ou même spontanément, l’évo-
une infection ou des cervicalgies semblables à cel- lution radiologique est caractéristique : les calcifi-
les du rhumatisme à PPCa du fait du développe- cations se modifient au décours immédiat de l’ac-
ment d’arthropathies érosives. cès aigu et disparaissent en moins de deux à trois
semaines. Aussi les radiographies doivent-elles
Les accès aigus microcristallins partagent les être répétées pour assurer le diagnostic.
caractéristiques particulières des accès du sque-
lette périphérique, comme de l’épaule par exem- Trois localisations cervicales doivent être
ple : début brutal et spontané, chez un sujet sou- connues qui peuvent donner ce tableau de cervi-
vent sans passé médical, douleur intense qui prend calgies aiguës fébriles [11].
rapidement un rythme inflammatoire et se traduit
ici par un torticolis, une raideur ; fièvre et frissons
sont possibles, très trompeurs. Il faut rechercher
des signes ORL : dysphagie, otalgie. Ces signes
ORL doivent faire évoquer en priorité le phlegmon
de l’amygdale, tableau dramatique souvent aggra-
vé par la prescription ou la prise OTC d’anti-in-
flammatoires non stéroïdiens (AINS). Il faut re-
garder le cavum à la recherche d’une tuméfaction
pharyngée unilatérale. C’est une grande urgence
ORL où l’imagerie est centrée sur l’IRM, mais sur-
tout sur la ponction, le prélèvement d’une hémo-
culture et la mise en route d’une antibiothérapie
habituellement en USI.
Fig. 2 : Radiographie de profil de l’étage C1-C2 - volumineu-
se calcification apatitique en avant de la dent (calcification
Dans l’atteinte cervicale “apatitique”, le cavum
des insertions du muscle longus colli). Epaississement des
est normal. Le syndrome inflammatoire biologi- parties molles prévertébrales antérieures.
que, après un certain délai, est intense : élévation
de la VS, et du taux de CRP et hyperleucocytose.
Les hémocultures restent bien sûr stériles.
calcification du muscle longus colli

L’examen du LCR pourrait être nécessaire chez Les sujets ont habituellement entre 30 et 60 ans.
le sujet âgé ou chez l’enfant notamment, quand les La calcification tendineuse se situe en avant des
symptômes simulent une méningite, mais des ra- corps vertébraux depuis l’arc antérieur de C1
diographies cervicales préalables doivent éviter en jusqu’en C3-C4 dans les insertions tendineuses du
règle générale la PL. Les AINS et l’immobilisation muscle à la face antérieure des vertèbres. La cervi-
cervicale sont régulièrement efficaces. calgie est intense, sous-occipitale, et peut s’ac-

363
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

compagner d’une raideur cervicale et surtout La radiographie de FBO permet parfois de déce-
d’une dysphagie douloureuse ou d’une otalgie ler les calcifications qui seront mieux dégagées
pouvant simuler un abcès rétropharyngien. L’exa- des superpositions osseuses par le scanner.
men du cavum est normal, sans tuméfaction.
Calcinose discale C2-C3
La radiographie de profil est l’examen clé. Elle Elle est assez fréquente et habituellement
montre une tuméfaction des parties molles préver- asymptomatique. Elle peut se traduire chez l’en-
tébrales et des calcifications en avant du corps de fant par un tableau méningé. La migration de ma-
C2, C3 ou C4. Au diagnostic différentiel, il convient tériel calcique dans le canal rachidien n’a pas en-
de discuter une ossification appendue à l’arc anté- core été signalée à cet étage.
rieur de C1, un os surnuméraire ou une calcifica-
tion du ligament styloïdien. En cas de doute, le
scanner (fig. 3) ou l’IRM permet d’exclure un ab- Goutte
cès rétropharyngien et l’IRM une spondylodiscite
ou un abcès, en montrant que la tuméfaction in- La goutte touche exceptionnellement le rachis
flammatoire est limitée aux tissus prévertébraux. cervical supérieur. Les tophus uratiques peuvent
se déposer dans les articulaires postérieures, les
calcifications périodontoïdiennes ligaments vertébraux, les disques intervertébraux.
Les dépôts se font autour de la dent. Apatite et Quelques rares cas de dépôts tophacés sont signa-
pyrophosphate de calcium, identiques en image- lés au rachis cervical inférieur. Ils surviennent
rie, ne se distinguent que par l’analyse cristallo- dans des gouttes anciennes connues, avec ou sans
graphique. Leur disparition ou leur modification tophus périphérique. Elle est rarement source
confirme le diagnostic. Les symptômes peuvent d’accès aigu fébrile simulant un abcès paraverté-
être semblables à ceux décrits précédemment à bral [13], une arthrite septique d’une articulaire
l’exception des signes ORL. postérieure, ou une spondylodiscite, mais plutôt

Fig. 3 : Coupes scanographiques en regard du corps de C2 - mise en évidence d’une calcification apatitique du muscle longus colli.

364
 Urgences microcristallines et pseudo-urgences infectieuses

de signes de compressions neurologiques sur to- Tableau I : Diagnostic différentiel des cervicalgies
aiguës fébriles d’origine microcristalline (calcinose
phus [14, 15]. discale, calcifications pré ou péri vertébrales)

Les radiographies standard ne permettent pas le Abcès rétropharyngé

diagnostic. Le scanner permet la mesure des densi- Méningite bactérienne ou virale
tés de lésions hypodenses des tophus de l’ordre de Spondylodiscite
60-80UH. En IRM, les tophus spinaux sont hypoin- Spondylite infectieuse
tenses en séquence T1, hyperintenses de façon lo- Épidurite infectieuse
calisée en séquence T2, et hétérogènes avec des Lésion tumorale type lymphome
prises de contraste marginales en séquence T1.

Dans ces circonstances diagnostiques, le contex- La première démarche clinique, radiologue in-
te est d’importance, comme la présence d’une gout- clus, est d’inspecter le cavum à la recherche d’une
te tophacée connue, voire non traitée ; la présence tuméfaction de l’amygdale ou de la face postérieu-
de tophus est donc déterminante, mais ils peuvent re du cavum. Nous répétons cette description, car
manquer. Le contexte fébrile est aussi trompeur elle est la principale urgence. Sa présence est hau-
surtout si une infection associée est présente. Dans tement suspecte d’un phlegmon de l’amygdale,
ces situations difficiles [16] ou en cas de compres- grande urgence ORL. Les signes initiaux ont pu
sion neurologique [15], la biopsie diagnostique ou être masqués par la bonne intention que consti-
la chirurgie de décompression s’impose. tuent les AINS que nous évitons personnellement
comme antalgiques ou antipyrétiques, car suscep-
Les prélèvements doivent être préparés de façon tibles de favoriser la diffusion d’une telle infection.
très spécifique pour permettre l’identification des L’examen ORL est “urgentissime” avec ponction
cristaux d’UMS hydrosolubles : à côté des prélève- diagnostique. Parfois, il y a le temps de faire une
ments pour examen bactériologique et cultures et imagerie en urgence, scanner ou IRM, en sus d’une
des examens histopathologiques, un des échan- série d’hémocultures et des prélèvements biologi-
tillons doit être prélevé dans de l’alcool absolu ques usuels indispensables à la prise en charge de
pour permettre leur recherche au moyen d’une co- cette grande urgence infectieuse fort délabrante.
loration oubliée, celle de de Galantha. Sinon ne
resteront que les fantômes des cristaux d’UMS, Les autres diagnostics infectieux sont la ménin-
lancéolés, entourés d’une réaction à corps gite, la spondylodiscite ou l’épidurite infectieuses.
étranger.
Au rachis cervical inférieur, il peut s’agir aussi
d’un accès microcristallin sur une calcinose dis-
Diagnostic différentiel cale, notamment chez l’enfant. Le diagnostic est
radiographique, mais impose de réaliser une IRM
Les atteintes du rachis cervical supérieur, calci- de validation. Le diagnostic différentiel se pose
fication des tendons du muscle longus colli au pre- avec méningite ou spondylodiscite.
mier chef, peuvent donner lieu à des accès fébriles
accompagnés de cervicalgies inquiétantes, de si-
gnes infectieux, de signes ORL (dysphagie, otal- Traitements locaux et généraux
gie) et d’un port de tête guindé, d’une raideur in-
tense. Les diagnostics différentiels sont résumés Les accès inflammatoires microcristallins sont
au tableau 1. redevables des mêmes modalités antalgiques et

365
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

anti-inflammatoires qu’une atteinte périphérique Il faut faire aussi une place aux infiltrations ra-
à l’exception des infiltrations limitées à des situa- dioguidées. Deux sites sont concernés : les articu-
tions clinico-radiologiques spécifiques rarement lations interapophysaires postérieures C2-C3 et
de mise en urgence. les articulations des masses latérales de C1-C2.
Ces infiltrations doivent être effectuées par des
À côté des traitements physiques (colliers cervi- opérateurs entraînés sous scopie télévisée. Elles
caux souples et rigides ajustables ou fixes), il faut ont été remises en question du fait de rares acci-
souligner l’efficacité souvent rapide et brillante dents, mais cela conduit à des impasses thérapeu-
des AINS et des corticoïdes. Fait intéressant, com- tiques, voire à une agressivité chirurgicale. Les
me à l’épaule, les calcifications par exemple du indications correspondent à la névralgie d’Arnold
longus colli vont se résorber à la faveur de la crise et aux cervicalgies hautes rebelles aggravées par
inflammatoire. Cela conforte la présence de ces les rotations. PR, rhumatisme psoriasique, mais
cristaux d’apatite et peut justifier une bonne radio- aussi arthrose et arthropathies microcristallines
graphie de profil centrée, voire une série de cou- sont des indications de ces techniques. Les résul-
pes de scanner. tats sont mal connus, signalés seulement dans des
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366
 Syndrome de loge aigu post-fracturaire

P. Bonnevialle, N. Sans, A. Ponsot, P. Mansat, N. Bonnevialle

R. Von Volkmann a décrit à la fin du XIXe siècle médico-légale du traumatologue. L’intérêt dia-
la contracture ischémique des muscles anti-bra- gnostique de l’imagerie est minime et n’a pour
chiaux séquellaire d’une fracture du coude traitée objectif que d’éliminer quelques improbables dia-
par un plâtre trop serré [1]. Cet éponyme est ap- gnostics différentiels. Le but de cette étude est
paru trop restrictif, ce qui a conduit à lui préférer d’attirer l’attention de tout praticien amené à exa-
le terme de syndrome aigu de loge (SAL). Ce syn- miner les patients suspectés de ce syndrome en
drome est défini par sa pathogénie : dans un es- décrivant la sémiologie clinique de cette urgence
pace fascio-musculaire clos et peu expansible – extrême de la chirurgie des membres.
d’où le terme anglo-saxon de “compartmental
syndrome” – toute élévation de volume de cause
traumatique ou métabolique et son corollaire Généralités
d’hyperpression, entraîne une anoxie musculaire
et neurologique ; celle-ci est rapidement irréversi- Pathogénie et contexte
ble sans pour autant impliquer une ischémie com-
plète d’aval [2-6]. Ces conséquences locorégiona- Quelle que soit la localisation, la pathogénie du
les fonctionnelles majeures peuvent aussi avoir SAL est univoque [2-6]. La compression intrinsè-
un retentissement néphrologique par libération que ou extrinsèque d’une loge musculaire com-
de toxine musculaire responsable d’une insuffi- prise entre le squelette et les structures fibro-apo-
sance rénale lorsque la compression a intéressé névrotiques, induit une élévation importante de la
une large portion de membre : c’est le syndrome pression hydrostatique. Dans un tel compartiment
des “ensevelis” décrit par Bywaters avec rhabdo- ostéo-facial inextensible, la perfusion capillaire in-
myolyse et anurie [7]. De récentes catastrophes tramusculaire et périneurale est stoppée, provo-
naturelles ont rappelé son importante morbi-mor- quant une ischémie partielle et plus particulière-
talité [8, 9]. Le diagnostic de SAL est avant tout ment une anoxie musculaire et neurale. L’ischémie
basé sur le contexte de survenue et un tryptique endommage l’endothélium capillaire, provoque un
clinique : douleur intense, troubles neurologiques œdème interstitiel qui augmente la pression tissu-
et rétraction musculotendineuse. Le SAL survient laire, et réduit d’autant le débit sanguin, amorçant
dans des localisations anatomiques spécifiques, un cercle vicieux d’auto-aggravation. En fait, Mat-
les trois principales étant la jambe, l’avant-bras et sen [2] a montré que l’élévation de pression tissu-
la cuisse. La certitude est apportée par la prise laire engendrait une augmentation de la pression
des pressions dans les loges ; le geste chirurgical veineuse et diminuait le gradient artérioveineux.
est impérativement immédiat et consiste en une La perturbation circulatoire n’intéresse que le ré-
ou plusieurs fasciotomies décompressives [2, 3, seau capillaire et non pas l’axe artériel principal
10]. Tout retard thérapeutique sera suivi de sé- du membre. L’importance de l’état hémodynami-
quelles irréversibles et engagera la responsabilité que du traumatisé, et en particulier toute baisse

367
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

prolongée de la pression diastolique, rendent plus En créant un contexte évocateur, ces circonstan-
rapide la survenue du seuil ischémique dans la ces, somme toute peu banales, sont des éléments
loge. Whitesite et coll. [11] ont souligné l’impor- fondamentaux de suspicion diagnostique pour le
tance du différentiel entre la pression diastolique praticien qui est appelé à examiner ces patients.
systémique et la pression tissulaire de la loge dans
l’amorce des phénomènes ischémiques qui sur-
viennent à moins de 30 mmHg de différentiel. Sites

Seul un geste immédiat ouvrant la ou les loges Trois sites anatomiques sont le siège habituel
anatomiques stoppera ce cercle vicieux en libérant des SAL : la jambe, l’avant-bras et la cuisse. Plus
la masse musculaire. Sinon, des lésions irréversi- anecdotiques sont les régions glutéale, brachio-
bles des muscles et des troncs nerveux survien- deltoïdienne ou le pied, pour lesquelles les séries
nent inéluctablement au-delà des six premières ne comportent en règle que quelques cas [14, 15].
heures d’installation. Dans les jours qui suivent, Les circonstances habituelles des SAL de la région
une nécrose musculaire rhabdomyolyse accompa- deltoïdienne et glutéale sont les compressions
gnée d’une rétraction tendineuse s’installe, asso- prolongées chez le comateux ou pendant un acte
ciée à une parésie plus ou moins importante du opératoire ; le retentissement néphrologique est
tronc nerveux situé dans le compartiment anato- fréquent [16, 17]. Pour la région brachiale [18, 19]
mique intéressé. et le pied [20, 21], l’écrasement par un objet lourd
représente le mécanisme le plus fréquent, avec ou
Les circonstances amorçant un SAL sont variées, sans fracture sous-jacente.
de fréquence inégale, souvent associées et sché-
matiquement classées en cause diminuant et celles À l’avant-bras, les SAL sont principalement liés
augmentant le volume de la loge. Un plâtre trop aux lésions fracturaires, plus rarement à un écra-
serré, un pansement constrictif, une brûlure cir- sement prolongé chez un patient inconscient, cou-
conférentielle escarrifiée sont autant de causes ex- ché sur un de ses membres supérieurs replié sous
trinsèques limitant le volume du compartiment lui pendant de nombreuses heures. Les causes de
musculaire sous-jacent. Dans cette catégorie se ces états comateux sont multiples, dominées par
rangent les compressions prolongées et étendues les intoxications volontaires, l’abus de drogues ad-
des membres d’origine traumatique accidentelle dictives et l’œnolisme aigu [16]. Les étiologies
ou toxique ; chaque séisme naturel déploré dans le fracturaires sont la fracture supracondylienne de
monde voit se multiplier son lot de victimes de l’humérus chez l’enfant – comme dans la descrip-
syndromes des ensevelis [8, 9]. Une autre circons- tion princeps de Volkmann – et les fractures du
tance est plus habituelle : il s’agit de patients in- poignet à haute énergie chez l’adulte [22].
conscients, par overdose, éthylisme aigu [12] ou
toute autre cause de coma prolongé, séjournant de L’importance des masses musculaires de la cuis-
longues heures en appui prolongé sur un membre se rend compte de l’association des SAL de cette
ou une zone anatomique unique. Les causes intrin- région avec une insuffisance rénale aiguë, constan-
sèques augmentant le contenu d’une loge sont te en cas de bilatéralité : la rhabdomyolyse est res-
multiples : hématome contusif et/ou fracturaire, ou ponsable de la libération dans la circulation géné-
spontané par surdosage des anticoagulants, œdè- rale de produits toxiques pour les tubules rénaux,
me post-ischémique après interruption tronculaire en particulier la myoglobine. L’écrasement prolon-
artérielle, extravasation liquidienne iatrogène. gé est la cause la plus habituelle [24, 25]. Des SAL

368
 Syndrome de loge aigu post-fracturaire

après l’enclouage du fémur [26] et la pose d’une accusés de favoriser, voire d’initier, cette compli-
arthroplastie de genou [27] ont été rapportés. cation. À chaque passage instrumental, la pres-
Après interruption de l’axe artériel fémoro-poplité sion intramusculaire s’élève, de même lors de l’in-
et sa réparation chirurgicale, l’œdème de revascu- troduction du clou. De ces notions, les traumato-
larisation induit un syndrome de loge intéressant logues ont tiré plusieurs conclusions et des
la cuisse et le squelette jambier. Préventivement, mesures préventives. L’enclouage est contre-indi-
après un tel geste, des fasciotomies doivent être qué en cas de syndrome de loge avéré et contem-
systématiquement pratiquées [28]. La persistance porain de la fracture. Les règles techniques à res-
d’un défaut de perfusion artérielle peut s’associer pecter lors de l’enclouage sont la précocité du
à une atteinte tronculaire imparfaitement perméa- geste pour bénéficier de la facilité de réduction du
ble, ce qui rend indispensable l’exploration par foyer, la modération dans l’alésage, sa lenteur de
opacification radiologique [29]. progression endomédullaire et un profil adapté
des têtes d’alésage diminuant au maximum l’effet
En raison de ses caractéristiques anatomiques, piston. La surveillance postopératoire est stricte,
la jambe est de loin le siège le plus fréquent de débutée dès la salle d’opération par le chirurgien
SAL avec la fracture pour l’étiologie principale. En évaluant à la fin du geste opératoire la tension des
effet, les loges postérieures et surtout antérolaté- loges musculaires, puis dans les premières heures
rales sont relativement inextensibles entre le sque- postopératoires par le personnel infirmier dûment
lette tibiofibulaire, les enveloppes aponévrotiques informé de ce risque. Ces derniers points enga-
et la membrane interosseuse, conditions anatomi- gent la responsabilité de l’équipe soignante et en
ques qui les exposent tout particulièrement à une premier chef du traumatologue.
telle complication. Les travaux de M. Mac Queen
sont une référence incontournable [30-32]. Un
syndrome de loge surviendrait dans 3 à 8 % des Diagnostic
fractures fermées de jambe, mais toute fracture
peut générer une telle complication quel que soit Tableau clinique général
son siège, son aspect lésionnel et l’état cutané.
Plusieurs facteurs favorisants ont été incriminés Un faisceau de symptômes cliniques dans un
pour favoriser l’hyperpression musculaire et amor- contexte d’évidence propice à la survenue d’un
cer un tel syndrome. L’énergie traumatique infli- SAL forme un tableau clinique commun ne com-
gée au squelette jambier est la plus fréquemment portant que quelques particularités en fonction du
rencontrée : le SAL est initié par l’importance du site anatomique. Le maître symptôme est la dou-
déplacement qui diminue la circulation artérielle leur dont les caractéristiques doivent alerter : elle
tronculaire, la contusion cutanéo-musculaire et est intense, disproportionnée par rapport à la gra-
l’état hémodynamique du traumatisé. La survenue vité de la lésion traumatique, rebelle à tout antal-
de la fracture au cours de la pratique sportive, gique, insomniante et non influencée par l’ablation
alors que le volume musculaire a physiologique- d’une éventuelle compression extrinsèque et/ou
ment augmenté, a été identifiée comme facteur un pansement circulaire. Encore faut-il que le pa-
risque de SAL [4, 33]. Un SAL peut compliquer tient puisse exprimer cette sémiologie, ce qui n’est
tout type de traitement, mais plusieurs facteurs ia- pas le cas chez le comateux ou un opéré laissé
trogènes ont été incriminés. La traction de réduc- sous péridurale postopératoire. Il en est de même
tion par la table orthopédique avec le contre-appui pour les paresthésies et la parésie dans le territoire
dans le creux poplité et surtout l’alésage ont été du tronc nerveux traversant la loge en tension qui

369
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

représentent les autres signes fonctionnels. À Preuve diagnostique : la prise des

l’examen du membre totalement exposé, la palpa- pressions
tion du compartiment révèle une tension algique ;
la parésie est confirmée et l’étirement passif des Geste d’une grande simplicité, la prise des pres-
muscles de la loge en tension intensifie la douleur. sions dans les loges est la seule attitude qui affir-
Les pouls sont présents quoique souvent difficiles mera le diagnostic. Il est possible de confectionner
à percevoir en raison de l’œdème régional ; les ex- un appareil de prise de pression à partir de maté-
trémités sont pâles subischémiques. Les retards riel de perfusion relié à un manomètre du mercure
au diagnostic sont fréquents en raison de la pré- [35]. En fait, il existe dans le commerce des cap-
sence d’autres lésions algiques, du manque d’écou- teurs très conviviaux ; le plus répandu est le “Stry-
te du patient, ou de l’impossibilité pour celui-ci de ker IC Pressure Monitor System” (fig. 1). Ces cap-
témoigner sa douleur. L’imagerie médicale – écho- teurs doivent faire partie des appareils de sur-
graphie, angiographie – n’a qu’un intérêt tout rela- veillance de tout centre de traumatologie ; il y va
tif à ce stade pour éliminer une atteinte tronculaire de la responsabilité de l’administration hospita-
artérielle partielle ou une phlébite : en tout cas, lière et de l’équipe médicale recevant la traumato-
elle ne doit en rien retarder le seul geste diagnos- logie que de posséder de tels instruments. Depuis
tic qui est la prise des pressions. la publication des articles didactiques de Leten-
neur [3] et de Menetrey et Peter [4], aucun prati-
Le SAL intéressant les loges antérolatérales de cien en charge de l’accueil des urgences ne peut se
jambe étant le plus fréquent, il sera décrit avec le réfugier derrière l’ignorance de ce diagnostic et
plus de détail. Il se traduit par des troubles mo- l’absence matérielle d’un système de mesure.
teurs et sensitifs situés dans le territoire du nerf Aucune structure juridictionnelle ne lui trouvera
fibulaire commun innervant les muscles de la loge d’excuse pour expliquer l’absence de tels instru-
antérieure de jambe (extenseur de l’hallux, des or- ments de mesure des pressions.
teils et muscle tibial) et de la loge latérale (court et
long fibulaire). Outre la douleur souvent insoute-
nable, le patient présente des paresthésies à la
face dorso-latérale du pied et une difficulté, voire
une impossibilité, d’extension des orteils et de la
cheville. L’hypoesthésie siège au niveau de la pre-
mière commissure dorsale. La parésie de l’exten-
sion active demeure d’interprétation et de recher-
che difficile dans le suivi immédiat d’une fracture
de jambe. La loge antérolatérale de la jambe est
tendue dans sa partie proximale ; la flexion passi-
ve des orteils intensifie la douleur. L’atteinte de la
loge postérieure est possible, marquée par des
douleurs du mollet, des paresthésies sur les bords
latéral et médial du pied, une exacerbation algique
lors de l’extension du genou, la flexion dorsale de Fig. 1 : Prise des pressions de la loge antérolatérale de jambe
en postopératoire immédiat d’un enclouage centromédullai-
la cheville, des orteils et surtout de l’hallux. re avec alésage.

370
 Syndrome de loge aigu post-fracturaire

La prise des pressions est un geste très rapide ne raît turgescent entre les berges de la plaie, légère-
nécessitant qu’une anesthésie locale. Elle doit por- ment hémorragique, preuve de sa vitalité. Après
ter sur toutes les loges potentiellement suspectes une fasciotomie trop tardive, le tissu musculaire
de tension excessive. Les valeurs seuils démon- apparaît pâle, exsangue “chair de poisson”, tout
trant le SAL installé ont été essentiellement décri- signe qui impose une excision à la demande et ses
tes à la jambe [2-6, 11, 30, 32]. La valeur normale conséquences fonctionnelles définitives. Cette
de pression intramusculaire se situe entre 0 et 8 myonécrose expose par ailleurs à l’infection et né-
mmHg [4]. Ainsi, pour la jambe, un algorithme dé- cessitera des gestes de couvertures secondaires.
cisionnel consensuel est retenu intégrant les cir-
constances présomptives, les symptômes cliniques
et l’état hémodynamique systémique du patient.
La fasciotomie ne se discute pas si le moniteur de
pression indique 40 mmHg ou plus ; entre 30 et
40, c’est le contexte et la clinique qui pousseront
à la décompression chirurgicale ; en dessous de
30 mmHg, une monitorisation ou une répétition
des prises de pression s’impose [31]. Pour les
autres localisations, ce même schéma est applica-
ble, une prise de pression de référence dans une
loge éloignée ou controlatérale pouvant servir de
référence.

Fig. 2 : Vue peropératoire lors de la fasciotomie de la loge

antérolatérale de jambe (même patient que figure 1).
Traitement

Traitement curatif

Le traitement d’un SAL établi est une urgence

extrême de la traumatologie des membres. Il re- Pour chaque site anatomique de SAL existent
pose sur la dermo-fasciotomie décompressive. Ce des contraintes techniques et une possible iatrogé-
geste est d’une grande simplicité et efficacité tout nicité. Le point commun reste l’ouverture large et
comme la prise des pressions (fig. 2). En ouvrant complète du compartiment musculaire de la peau à
longitudinalement la loge par une incision cutanée l’aponévrose comprise. La technique opératoire et
et aponévrotique, le chirurgien traumatologue fait en particulier le trajet des différentes incisions
brutalement baisser la pression intramusculaire et pour la jambe ont fait l’objet de plusieurs descrip-
rétablit la circulation capillaire. Ce geste bref, fait tions précises [3, 4, 10]. À titre d’exemple, sera dé-
sous anesthésie générale, n’a pas de iatrogénisité crit le traitement d’un SAL de jambe intéressant le
particulière ; la ou les incisions sont laissées ouver- compartiment antérolatéral : une seule incision
tes à la cicatrisation dirigée [3-5, 10, 14, 15, 22, longitudinale latérale de 15 à 20 cm, 2 à 3 cm en
24]. Des artifices techniques de suture aideront à avant du relief fibulaire permet d’ouvrir sous
une fermeture bord à bord après plusieurs jours. contrôle de la vue, les deux loges antérieure et laté-
Dans l’immédiat de cette incision, le muscle appa- rale de jambe, séparées par un septum (fig. 3A-C).

371
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Traitement préventif

La prévention du SAL repose sur l’identification

des circonstances de survenue et la sensibilisation
de l’équipe soignante à la surveillance des patients
à risque. Dès que la conjoncture traumatique pré
et surtout postopératoire s’y prêtent, l’équipe soi-
gnante est à l’écoute des doléances algiques du
patient, de la quantité et du type d’antalgiques
consommés, tout en assurant une surveillance lo-
cale de la loge. Cette surveillance est fréquente, à
A espaces horaires réguliers, et colligée par écrit.
Toute contrainte – pansement, plâtre – gênant le
contrôle clinique local doit être ôtée.

Conclusion

Le diagnostic d’un syndrome de loge repose sur

deux critères et une preuve : le contexte clinique
et l’intense douleur, la prise des pressions du com-
partiment. La notion de seuil critique de différen-
B tiel de pression est plus pertinente pour le dia-
gnostic que la valeur absolue de la pression dans
la loge. Letenneur écrivait : “évoquer le syndrome
aigu de loge, c’est déjà l’opérer” [2]. L’imagerie
médicale a une place restreinte dans le diagnostic,
et reste limitée à la cause possible de la compres-
sion, en particulier fracturaire.

Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts

Fig. 3 :
A) Aspect clinique peropératoire d’une fasciotomie des lo-
ges latérales de jambe
B) Aspect au 10e jour après soins locaux pluri-hebdomadaires
C) Fermeture par rapprochement des berges.

372
 Syndrome de loge aigu post-fracturaire

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373
 Rhabdomyolyse

E. Dion, W. Layouss, G. Mercy, L.S. Baccar, R. Boutekadjirt, G. Bismuth, R. Boulos

Épidémiologie-Définition Ces phénomènes de compression sont également

à l’origine des rhabdomyolyses postopératoires,
La rhabdomyolyse est une nécrose aiguë des décrites plus récemment et survenant au décours
muscles striés. La lyse des cellules musculaires d’interventions prolongées, au-delà de 6 à 8 heu-
s’accompagne d’un relargage dans la circulation res. Certaines interventions comme la chirurgie du
spondylolisthésis, la chirurgie vasculaire ou les in-
sanguine des différents composants musculaires,
terventions urologiques sont le plus souvent incri-
dont la créatine phosphokinase (CPK) et la myo-
minées. Dans ces conditions, la rhabdomyolyse est
globine. Cette dernière, toxique pour le rein, peut
surtout observée lorsque l’intervention a nécessité
être responsable d’une insuffisance rénale. La
une position particulière comme l’hyperlordose
rhabdomyolyse représente jusqu’à 10 % des cau-
(fig. 1) sur billot ou la position genu-pectorale ou
ses d’insuffisance rénale aiguë [1]. Parmi la popu- encore gynécologique. Leur étendue est plus limi-
lation reçue pour œdème aigu des membres, les tée et elles peuvent passer inaperçues [4, 6].
rhabdomyolyses représentent environ 10 % des
causes [2]. Une ischémie prolongée, notamment à la phase
de revascularisation, peut également être respon-
Les lésions musculaires sont bien connues au sable d’une rhabdomyolyse (fig. 2) [7].
plan microscopique, étudiées sur des biopsies où il
existe une nécrose éosinophile, une clarification Les chocs électriques et électrocutions qui en-
cellulaire avec une altération de l’architecture des traînent une rupture de la barrière du sarcolemme
myofibrilles et un œdème interstitiel [3]. provoquent la lyse des cellules musculaires traver-
sées par le courant.

Étiologie Les causes toxiques : venins, piqûres de ser-

pents, d’araignées ou de guêpes, l’ingestion de
certains champignons ou poissons ont été incrimi-
Les écrasements et compressions prolongées :
nés. L’alcoolisme aigu, les intoxications à l’héroïne
une des premières descriptions du phénomène a
ou la cocaïne, les pesticides organochlorés, l’in-
été faite en 1908 lors du tremblement de terre de
toxication au CO2, une liste ouverte de médica-
Messine. D’importantes découvertes quant au mé-
ments (hypocholestérolémiants, cyclosporine,
canisme de rhabdomyolyse ont été faites pendant barbituriques, fénoverine [antispasmodique], aza-
le Blitz de Londres. Connue sous le nom du syn- thioprine, salicylés, anti-ulcéreux, amphothéricine
drome des ensevelis ou “crush syndrome”, la rhab- B…) ont été rapportés comme pouvant être res-
domyolyse, conséquence de l’écrasement, est au ponsables de rhabdomyolyse [4, 8, 9]. Les anes-
premier plan des pathologies des catastrophes na- thésiques et en particulier les myorelaxants ont
turelles et des attentats [4-5]. été incriminés, en particulier chez l’enfant [10].

375
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Fig. 1 : Scanner avec injection au temps artériel (a) puis tardif (b).
Patient de 67 ans opéré d’un anévrysme de l’aorte avec pose d’une prothèse aortique (tête de flèche).
La chirurgie a duré 6 heures et a été réalisée en hyperlordose par mise en place d’un billot rigide en position lombaire. Les deux
muscles paraspinaux sont augmentés de volume (a). Un rehaussement en anneau est visible en périphérie (flèches). Une discrète
hyperdensité de la graisse sous-cutanée est visible dans la zone de compression (*).

Fig. 2a : Jeune femme de 38 ans suivie pour une polyarthrite rhumatoïde traitée par anti-TNF et ayant subi une amputation pour
cellulite infectieuse extensive. Quelques jours après l’amputation, les muscles de l’ensemble des deux loges postérieures, des
2 vastus lateralis et du vastus medialis droit sont le siège d’une rhabdomyolyse ischémique.
IRM des 2 cuisses, coupes axiales en pondération T1 ; les muscles touchés sont de volume discrètement augmenté et apparaissent
en discret hypersignal (*).

376
 Rhabdomyolyse

Fig. 2b : IRM en pondération STIR. Les zones de nécrose apparaissent en discret hypersignal T2. Une zone liquidienne est visible
au contact du fémur (flèche).

Fig. 2c : IRM en pondération T1 après injection de produit de contraste. Les muscles normaux se rehaussent ainsi que les zones
périphériques aux plages de nécrose (tête de flèche) alors que les zones nécrotiques restent en hyposignal (flèches). Des zones
focales nodulaires ou linéaires se rehaussent nettement au sein de la nécrose (flèches pointillées).

377
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les circonstances infectieuses liées aux virus cox- culaires, la créatine phosphokinase et ses iso-en-
sackie et influenza, la fièvre typhoïde, la légionello- zymes MM. Le taux de CPK normal est compris
se ou encore les chocs staphylococciques peuvent entre 25 et 190 UI/L. Le diagnostic repose sur une
être responsables de lyse musculaire aiguë [11]. élévation des enzymes sériques CPK avec un taux
généralement supérieur à 5 fois la normale, ce qui
Il faut ajouter à ces causes les efforts musculai- suffit à porter le diagnostic. Un dosage de créati-
res prolongés, circonstances de plus en plus fré- ne phosphokinase supérieur à 5 000 U/L est le té-
quentes dans les épreuves physiques “extrêmes”. moin d’une rhabdomyolyse massive. Le taux san-
Elles seraient plus fréquentes lorsque l’exercice guin de CPK atteint un pic dans un délai d’un à
est pratiqué dans une atmosphère chaude et hu- trois jours et diminue ensuite de 40 % par jour. Ce
mide et favorisées par une relative hypokaliémie taux permet de quantifier la nécrose et d’en sui-
ou la prise de diurétiques. Les crises d’épilepsie vre l’évolution [7]. On observe également une élé-
prolongées, par le même mécanisme, peuvent aus- vation de la myoglobine sérique avec des consé-
si être à l’origine de rhabdomyolyse [12]. La rhab- quences sur la fonction rénale, pouvant provo-
domyolyse peut à l’occasion d’un effort musculaire quer une insuffisance rénale aiguë. Le mécanisme
représenter la décompensation d’une maladie en est mal connu : la théorie classique défend une
musculaire comme la polymyosite et en représen- précipitation de la myoglobine dans le tubule ré-
ter le mode inaugural [13]. nal, mais des études récentes seraient plus en fa-
veur d’une oxydation des membranes cellulaires
Les pertes de connaissance prolongées associent des tubules par les toxines libérées. L’incidence
souvent des causes multifactorielles : posturales, de l’insuffisance rénale est comprise entre 15 et
toxiques et éventuellement ischémiques, et repré- 50 % [1, 14]. L’atteinte rénale est majorée par une
sentent également une circonstance fréquente de relative déshydratation due à l’œdème musculaire
rhabdomyolyse. entraînant une séquestration de liquide au sein
du muscle.

Tableau clinique La lyse cellulaire libère du potassium. Lorsque

la lyse est importante, elle peut être responsable
Il comporte des signes musculaires qui peuvent d’une hyperkaliémie et peut entraîner des troubles
être localisés suivant les circonstances étiologi- du rythme cardiaque, voire l’arrêt cardiaque. Le
ques et se manifestent essentiellement par des traitement est basé sur des perfusions intraveineu-
douleurs musculaires majorées à la palpation et ses abondantes, mais peut nécessiter une dialyse
des loges musculaires tendues et dures à la palpa- ou une hémofiltration dans les cas plus graves.
tion. Il peut s’agir également de crampes muscu- Outre les complications générales majeures, la
laires associées à une fatigabilité. La myoglobinu- rhabdomyolyse peut également être responsable
rie se manifeste par des urines foncées lorsqu’elle d’un syndrome de loge survenant dans une enve-
est importante. loppe musculaire non extensible [5].

Les rhabdomyolyses, en particulier celles qui

Les perturbations biologiques sont secondaires à une compression, entraînent
et les complications un œdème musculaire par altération de la perméa-
bilité membranaire due à la libération des protéa-
Sur le plan biologique, le syndrome est caracté- ses et des quinines vasoactives par les cellules
risé par l’élévation importante des enzymes mus- lésées.

378
 Rhabdomyolyse

Cet œdème entraîne une compression lorsque et il est parfois difficile de juger de l’étendue du
les muscles sont contenus dans les compartiments phénomène du fait du champ d’exploration réduit.
aponévrotiques étroits et peu extensibles et provo- Elle est surtout rendue périlleuse par les altéra-
quent ainsi des lésions vasculonerveuses [15]. tions cutanées qui accompagnent le plus souvent
les lésions musculaires profondes.

Imagerie
Le scanner
L’imagerie confirme le diagnostic et permet un
bilan lésionnel précis. Elle peut être discriminante, Le scanner montre une augmentation de volume
notamment lorsque l’épisode de rhabdomyolyse et une hypodensité des muscles atteints (fig. 1a).
initiale est passé inaperçu ou au second plan, alors Les collections à la périphérie de la loge muscu-
que le taux de CPK s’est normalisé [16]. laire (fig. 2b), délimitée par le fascia périphérique,
sont fréquentes. L’œdème des régions sous-cuta-
L’imagerie permet aussi de guider l’intervention nées est constant en regard des zones nécrotiques
chirurgicale dans son siège et dans son étendue. dans les phénomènes de compression et son éten-
due est proportionnelle à la zone de compression.
L’injection de produits de contraste (PDC) sera
L’échographie évidemment réalisée avec prudence en raison de
l’insuffisance rénale potentielle. Si l’injection est
Elle montre une désorganisation de l’architec- possible, elle montrera un rehaussement en cou-
ture habituelle des fibres et un aspect hétérogène ronne, périphérique, le long du fascia profond qui
du muscle associant des zones hypo et hyperécho- est un signe quasiment constant (fig. 3). Dans
gènes [17]. Ces anomalies ne sont pas spécifiques deux tiers des cas environ, des bandes fines, li-

Fig. 3 : Scanner de la jambe après injection de produit de contraste.

Patient de 66 ans polyartériel opéré d’une endartériectomie fémorale. Ischémie critique de la jambe droite 3 jours après l’inter-
vention. Le muscle soleus est hypodense en son centre (flèche) la périphérie du muscle se rehausse modérément tête de flèche.

379
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

néaires ou arrondies de rehaussement sont visi- sans rehaussement au sein d’un muscle qui globa-
bles et pourraient correspondre soit à du tissu lement prend le contraste de façon un peu plus
musculaire viable résiduel soit à des vaisseaux in- marquée qu’un muscle normal. Le fascia muscu-
flammatoires au sein de zones de nécrose (fig. 2c). laire périphérique se rehausse donnant un aspect
Ce signe n’est cependant pas spécifique et peut en anneau [19, 20].
être rencontré dans la myonécrose diabétique [7].
Lu, qui rapporte la plus grande série de 9 cas,
décrit le “stipple sign” [7]. Comme au scanner des
L’IRM bandes fines, linéaires ou arrondies se rehaussant
et correspondant soit à du tissu musculaire viable
L’IRM est la technique la plus appropriée [15, résiduel, soit à des vaisseaux inflammatoires sont
17] avec une sensibilité voisine de 100 % [18]. Elle visibles après injection (fig. 2c). Il remarque égale-
peut être décisive dans le diagnostic lorsque le ment que lorsque l’IRM est réalisée peu de temps
taux de CPK est normalisé, à distance de l’événe- après l’épisode causal de survenue brutale (4 et
ment causal. L’altération morphologique consiste 6 jours respectivement pour 2 patients de la série),
en une hypertrophie de la loge musculaire. Les on observe un iso à hypersignal homogène en T1
modifications de signal sont liées à la présence en hypersignal homogène en T2 et STIR et un rehaus-
proportion variable de méthémoglobinémie liée à sement homogène après injection de gadolinium
l’hémorragie, de graisse et de matériel protéique. sans signe de myonécrose ou d’œdème des fascias
En pondération T1, ces modifications se tradui- ou des régions sous-cutanées [7].
sent par un iso ou discret hypersignal par rapport
au muscle normal, plus ou moins hétérogène. Sur Le diagnostic différentiel se pose avec les infec-
les séquences en pondération T2 et STIR, les mê- tions musculaires : pyomyosite, fasciite nécrosan-
mes zones apparaissent en hypersignal hétérogè- te et cellulite. La combinaison de l’histoire clini-
ne [3, 7, 17]. Les modifications du tissu sous-cu- que, la biologie et l’aspect à l’imagerie devraient,
tané marquées par un œdème diffus peuvent être dans la plupart des cas, suffire au diagnostic et
importantes et correspondent à la zone de éviter la biopsie qui engendre justement un risque
compression. important de complications infectieuses.

Plus à distance de l’événement, on pourra trou-

ver des zones en hyposignal T2 correspondant à Conclusion
des dépôts d’hémosidérine [2, 6].
L’IRM est la technique la plus sensible dans la
Dans la plupart des cas, une étude en T1-T2 est détection de la rhabdomyolyse, permettant au
suffisante pour préciser au chirurgien l’étendue de mieux de juger des muscles ou du groupe muscu-
la nécrose, guider son aponévrotomie et pour sui- laire atteints et de l’étendue des lésions. Les zones
vre l’évolution des lésions. L’injection de gadoli- nécrotiques seront également bien visibles, bien
nium doit être discutée dans un contexte d’altéra- que ces éléments ne soient pas spécifiques. La
tion de la fonction rénale et ne semble utile que si sensibilité comparée des trois techniques montre
l’identification précise d’une zone nécrotique peut une supériorité de l’IRM [100 %] par rapport au
être utile au traitement. On observe alors une zone scanner [62 %] ou l’échographie [42 %].

380
 Rhabdomyolyse

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381
 Urgences chirurgicales en pathologie
tendineuse du membre inférieur

F. Khiami, H. Guerini, E. Rolland, Y. Catonné

La pathologie tendineuse du membre inférieur avant la première semaine, dont 15 % après la troi-
est riche et variée, mais présente quelques spécifi- sième semaine. Pourtant, le diagnostic est facile et
cités selon la localisation de l’atteinte et le type de ne devrait pas être méconnu en urgence grâce à
tendon. La cuisse est exposée de manière privilé- un interrogatoire simple et un examen clinique
giée aux lésions musculaires pures hormis le grou- bien conduit. Les examens complémentaires ne
pe des ischio-jambiers qui peuvent se désinsérer à sont utiles que pour préciser la topographie et le
leur insertion proximale. Au stade aigu, les princi- type de la rupture.
pales atteintes tendineuses au membre inférieur
concernent respectivement le tendon calcanéen, Les circonstances du traumatisme sont toujours
le tendon patellaire et le tendon quadricipital. En stéréotypées : après un faux pas ou un démarrage
cas de rupture vue à un stade tardif, les séquelles un peu brutal, le patient ressent un claquement
fonctionnelles peuvent être majeures, surtout chez
comme un coup de fouet ou un choc direct à la
le sujet jeune et sportif. La consultation d’urgence
face postérieure du tiers inférieur de la jambe.
doit donc respecter des règles simples, mais ex-
haustives afin de ne pas méconnaître le diagnostic
La douleur est toujours aiguë et l’impotence im-
de rupture. Celui-ci est purement clinique. Les
médiate majeure entraînant parfois la chute. Mais
examens complémentaires peuvent être deman-
rapidement, tous les signes initiaux s’amendent et
dés dans des situations particulières, mais ne doi-
le patient peut se relever et remarcher ; il ne per-
vent en aucun cas soustraire le clinicien à la fiabi-
siste parfois qu’une discrète boiterie à la montée
lité de son examen clinique. Les examens paracli-
et à la descente des escaliers, ce qui peut expliquer
niques demandés à bon escient avec les
renseignements cliniques utiles et pertinents per- des retards à consulter et donc au diagnostic.
mettent au radiologue d’aider le clinicien à mener
sa prise en charge thérapeutique à son terme. L’examen clinique permet d’affirmer le diagnos-
tic s’il est réalisé en position debout, puis couché
en décubitus dorsal et surtout ventral. À l’inspec-
La rupture du tendon tion, on note que le patient marche en appuyant la
calcanéen [5] totalité du pied au sol (“en talonnant”) par perte de
la propulsion et qu’il existe une disparition du re-
Diagnostic de la rupture récente du lief du tendon avec œdème comblant les gouttiè-
tendon d’Achille res rétro-malléolaires.

Lors d’un symposium de la SOFCOT en 1989, Si la station bipodale sur la pointe du pied est
une étude multicentrique avait révélé que 20 à possible par hyperappui sur le côté sain, la station
30 % des ruptures n’avaient pas été diagnostiquées unipodale est toujours impossible.

383
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

En décubitus dorsal, la palpation du tendon re- L’échographie et l’IRM ont, depuis longtemps,
trouve une encoche le plus souvent à 3 à 4 cm au- remplacé la xérographie dans la pathologie tendi-
dessus de l’insertion calcanéenne. La palpation de neuse et sont de plus en plus souvent prescrites,
cette encoche déclenche une douleur en rapport voire réclamées, par les patients pour confirmer la
avec l’hématome lésionnel collecté dans la gaine rupture, avec parfois des faux diagnostics de tendi-
aponévrotique respectée qui gêne le plus souvent nopathie ou de rupture partielle à l’origine de thé-
la mise en évidence de l’augmentation de la flexion rapeutiques inadaptées. En fait, l’intérêt de ces
dorsale passive par rapport au côté sain. examens serait plutôt de préciser la topographie et
le type anatomopathologique de la rupture dont le
Il faut savoir que la flexion plantaire active en diagnostic doit rester avant tout clinique. En effet,
décharge est toujours partiellement conservée du plus que la perte de parallélisme des fibres tendi-
fait de l’action des fléchisseurs des orteils et du ti- neuses ou l’existence d’un ou plusieurs hématomes
bial postérieur et que ceci est une cause fréquente hypoéchogènes, c’est la persistance ou non d’une
d’erreur diagnostique. continuité tendineuse (rupture franche ou dilacé-
ration) (fig. 1) et surtout l’analyse, après mise en
En fait, c’est surtout l’examen en décubitus ven- équin du pied, du rapprochement et du contact des
tral, les pieds dépassant de la table, qui est le plus extrémités tendineuses (largeur et épaisseur) qui
contributif, en objectivant que le pied du côté lésé devraient être précisées (fig. 2). Dans ce contexte,
tombe à angle droit alors que du côté sain, il per- l’échographie, par ses possibilités d’examen dyna-
siste un équin physiologique dû au tonus persis- mique supérieures à l’IRM, doit prendre à l’avenir
tant du triceps (signe de Brunet Guedj). La manœu- une place plus importante, non seulement dans la
vre de Thompson permet alors d’affirmer le dia- prise en charge, mais également dans le suivi d’une
gnostic : elle consiste à exercer une compression rupture du tendon d’Achille (fig. 3 et 4).
manuelle des masses musculaires du mollet ; si le
tendon est intact, il se produit une flexion plantai-
re automatique, par contre, la manœuvre n’entraî-
ne aucun mouvement du pied en cas de rupture. À
ce stade, le diagnostic est formel et les examens
complémentaires ne doivent pas retarder des me-
sures immédiates de mise en équin du pied par
contention et de mise en décharge pour limiter
l’extension de l’hématome à l’intérieur de la gaine
et la rétraction des extrémités tendineuses.

La radiographie, en particulier de profil de che-

ville est systématique, mais le plus souvent nor-
male en dehors des cas de désinsertion tendineuse
Fig. 1 : Coupe sagittale d’échographie : prérupture distale du
où elle peut mettre en évidence des calcifications tendon calcanéen visible sous la forme d’une désinsertion
et/ou des petits arrachements osseux. partielle de ses fibres antérieures à l’insertion calcanéenne.

384
 Urgences chirurgicales en pathologie tendineuse du membre inférieur

a b

Fig. 2 : Coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse en IRM.

a) Examen effectué en flexion plantaire montre un contact entre les deux moignons rompus.
b) Examen en flexion dorsal montrant une large rupture du tendon calcanéen.

Fig. 3 : Échographie en coupe sagittale : visualisation d’une

rupture distale et ancienne du tendon calcanéen qui est peu
rétracté (flèche).

Fig. 4 : Coupe axiale en pondération T2 du tendon cal-

canéen. Rupture complète du tendon comme en témoi-
gne le remplacement liquidien. Présence d’un tendon
plantaire grêle accessoire intact au sein de la rupture.

385
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Actualisation des indications neux favorable à une cicatrisation solide respec-

thérapeutiques dans la rupture récente tant la longueur du tendon, mais imposent une
du tendon d’Achille hospitalisation et des difficultés de suture ou de
laçage pouvant entraîner des complications cuta-
À la classique controverse, entre traitement nées et parfois infectieuses graves.
chirurgical et orthopédique, avec de très nombreu-
ses séries comparatives (méta-analyse de Lynch) Un bilan clinique et échographique préopéra-
[1], mais dont seulement 3 ont été randomisées, toire peut toutefois autoriser des voies d’abord
l’apparition et le développement des techniques moins invasives pour réaliser la suture ou le laça-
percutanées et fonctionnelles n’a toujours pas per- ge et l’utilisation d’une orthèse de traitement fonc-
mis actuellement de conclure à la supériorité d’un tionnel en postopératoire, une rééducation plus
traitement par rapport à un autre, avec des résul- précoce favorable à la qualité de la cicatrice tendi-
tats comparables à un an en l’absence de compli- neuse et à la trophicité du triceps.
cations (même si les critères d’évaluation objectifs
et subjectifs n’ont pas toujours été identiques). Le traitement percutané peut apparaître comme
la technique de compromis idéal entre traitement
Compte tenu de l’impossibilité d’envisager des chirurgical et conservateur, avec des résultats de
études prospectives et randomisées des 4 proposi- test d’évaluation de force musculaire les plus per-
tions thérapeutiques, seule l’analyse des résultats formants, ce qui en fait la technique de choix chez
et des complications avec évaluation du rapport les patients sportifs et motivés pour un retour à
bénéfice/risque de chaque technique peut permet- leurs activités au niveau antérieur, alors que les
tre de préciser les indications thérapeutiques. problèmes de tolérance du matériel et les contrain-
tes pour le patient et le chirurgien dans le suivi du
Ainsi, les traitements orthopédiques et fonction- protocole de rééducation ne sont toujours pas
nels ne nécessitent pas d’hospitalisation et d’anes- adaptés aux patients sédentaires dont la demande
thésie et ne présentent aucun risque de complica- fonctionnelle est moins importante.
tions cutanées et infectieuses, mais le traitement
orthopédique impose une immobilisation prolon- En pratique, il est possible de proposer un ar-
gée de la cheville (supérieure ou égale à 10 semai- bre décisionnel thérapeutique en fonction suc-
nes) avec des délais de récupération longs et sou- cessivement :
vent partiels de la force du triceps. Le traitement • du type de la rupture, à la fois son niveau et
fonctionnel associe le repos sportif, la rééducation son ancienneté, mais également l’importance
immédiate et une immobilisation partielle de la lé- de la dilacération et son aspect après mise en
sion. Ce traitement nécessite le contrôle du contact équin du pied évaluée par la clinique, mais
tendineux après mise en équin, par une échogra- surtout l’échographie ;
phie et une bonne coopération du patient pour le • du patient : âge, niveau, activités sportives et
port de l’orthèse pour éviter l’allongement tendi- contraintes professionnelles ;
neux séquellaire avec un mauvais résultat final. Ce • de l’expérience et de l’habitude du praticien.
type de traitement (fonctionnel) nécessite une ex-
cellente coopération et une compréhension des Ainsi, en fonction du type de la rupture :
enjeux de la part du patient. Les ruptures hautes sont surtout orthopédiques
et les ruptures basses, a fortiori avec désinsertion,
Les traitements chirurgicaux par suture à ciel sont toujours chirurgicales. Les ruptures en plein
ouvert sont plus sûrs d’obtenir un contact tendi- corps les plus fréquentes peuvent bénéficier de tous

386
 Urgences chirurgicales en pathologie tendineuse du membre inférieur

les traitements en urgence, mais si l’ancienneté de terruption de la chaîne de transmission du système

la lésion dépasse les 8 jours, les techniques chirur- extenseur du genou indispensable à la locomotion
gicales à ciel ouvert doivent être privilégiées. chez l’homme. Pour de nombreux auteurs, la rup-
En cas de dilacération avec un aspect de pseu- ture du tendon patellaire constitue le stade ultime
do-continuité à l’échographie après mise en équin, du jumper’s knee. Le traitement de ces ruptures a
le traitement conservateur est plus indiqué que le fait l’objet de nombreuses études dont les modali-
traitement chirurgical. À l’opposé, une rupture tés pratiques sont très diverses. Pourtant, leur co-
nette avec persistance d’un diastasis entre les ex- dification paraît indispensable pour limiter les
trémités tendineuses justifie d’une technique complications habituelles telles que la persistance
chirurgicale. de gonalgies, la perte de flexion du genou, les ano-
malies de positionnement de la patella et les acci-
En fonction du patient dents cutanés. Le traitement orthopédique à l’ori-
Nous avons vu qu’un patient sportif, a fortiori gine de nombreux échecs et source d’enraidisse-
compétiteur, doit bénéficier d’une technique ment a été abandonné. Seul le traitement
chirurgicale au mieux percutanée avec des suites chirurgical est actuellement préconisé en présen-
de traitement fonctionnel. En revanche, un sujet ce d’une rupture totale du tendon patellaire.
âgé ou présentant des contre-indications locales
ou générales à un geste chirurgical, voire à une
immobilisation prolongée, représente le profil
Diagnostic et épidémiologie des
idéal à un traitement fonctionnel.
ruptures du tendon patellaire
En fait, l’indication est surtout difficile pour le
Les ruptures du tendon patellaire sont peu fré-
patient actif pratiquant des activités sportives de
quentes et surviennent le plus souvent avant
loisirs, et qui présente une rupture franche en
40 ans. Ces lésions surviennent préférentiellement
plein corps du tendon d’Achille. Dans l’absolu,
chez l’homme.
c’est la balance entre son désir de retour à son ni-
veau sportif antérieur et ses contraintes sociopro-
La rupture survient par ordre de fréquence, à la
fessionnelles, parfois incompatibles avec une hos-
partie haute du tendon juste sous la pointe (80 %),
pitalisation ou un protocole postopératoire contrai-
au niveau du corps tendineux (15 %) ou à la partie
gnant, qui doit guider le choix thérapeutique. Mais
c’est encore trop souvent les habitudes du théra- basse du tendon juste au-dessus de la tubérosité
peute : traitement chirurgical pour les chirurgiens tibiale antérieure (5 %). Il existe assez souvent une
et traitement conservateur pour les médecins qui avulsion osseuse de la pointe de la patella et rare-
influencent le choix thérapeutique et exposent le ment une avulsion au niveau de la tubérosité ti-
patient à des suites contraignantes mal respectées biale antérieure (TTA). Les ruptures qui survien-
qui aboutissent à des résultats fonctionnels insuf- nent au niveau du corps du tendon sont de plu-
fisants, voire à une récidive de la rupture. sieurs types : ruptures en Z, transversales et
clivages frontaux.

La rupture du tendon Le mécanisme typique d’une rupture du tendon

patellaire [6] patellaire est une contraction violente excentrique
du quadriceps survenant sur un genou fléchi (ré-
Les ruptures du tendon patellaire sont peu fré- ception de saut, trébuchement, relèvement d’une
quentes, mais très invalidantes en raison de l’in- position accroupie).

387
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

En fait, ce mécanisme lésionnel peut être indi-

rect, résultant de cette contraction brutale de l’ap-
pareil extenseur contrariée par une flexion forcée
du genou à plus de 90°, ou par choc direct appliqué
sur la région sous-patellaire sur le genou fléchi lors
d’un accident de la voie publique par exemple.

Cette rupture est rarement isolée et s’étend le

plus souvent sur les côtés en exposant les condy- Fig. 5 : Rupture complète du tendon
patellaire en échographie.
les en sous-cutané. Lorsque la rupture est totale,
les ailerons sont constamment sectionnés et la pa-
tella est ascensionnée.

Le diagnostic de rupture est avant tout clinique.

Il existe, à l’examen, une impossibilité d’étendre
activement le genou, une augmentation de volume
du genou, une patella haute et un sillon sous-pa-
tellaire douloureux. Cependant, le retard diagnos-
tique est fréquent et serait favorisé par une conti-
nuité des ailerons patellaires permettant une ex-
tension active uniquement contre la pesanteur.

Les examens complémentaires ne sont généra-

lement pas utiles au diagnostic de rupture qui res-
te clinique, mais ils permettent de préciser la topo-
graphie et le type de la lésion. Les examens com-
plémentaires peuvent être utiles au diagnostic,
surtout dans les cas atypiques ou vus tardivement.
Lorsque les ailerons sont continus et que le déficit
de l’extension active n’est pas trouvé, le diagnostic
Fig. 6 : Coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse en
peut être difficile. IRM : Rupture complète du tendon patellaire suite à une
luxation du genou.

La radiographie de profil est utile en montrant

une patella ascensionnée. La mesure comparative
de l’index d’Insall-Salvati (distance de la TTA au
pôle inférieur de la patella [LT] divisée par la lon-
gueur de la patella [LP]) montre un ratio (LT/LP) Des formes cliniques de rupture du tendon pa-
supérieur à 1,2 (patella alta) [2]. L’incidence fémo- tellaire sont décrites :
ropatellaire montre une patella en “coucher de so- • les patients sportifs porteurs de tendinopathies
leil”. L’échographie peut être utile pour confirmer chroniques, liées à des microtraumatismes ité-
le diagnostic (fig. 5) en urgence. ratifs, ont une fréquence accrue de rupture.
Ces lésions sont plus fréquentes chez les pa-
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) tients les plus jeunes et de stade plus avancé,
(fig. 6) ou l’échographie sont utiles dans des cas ce qui laisse supposer un rôle combiné des
atypiques ou vus tardivement. microtraumatismes ;

388
 Urgences chirurgicales en pathologie tendineuse du membre inférieur

• des ruptures bilatérales ont été décrites au des techniques de réparation des muscles de la
cours du même accident sportif chez les gym- coiffe des rotateurs, nous apparaît essentielle.
nastes, constituant parfois le stade ultime du
jumper’s knee (stade IV de Blazina) ; Afin d’éviter l’amyotrophie quadricipitale et
• des ruptures spontanées ont été rapportées l’enraidissement articulaire, tout est mis en œuvre
dans l’évolution de maladies systémiques (dia- pour obtenir une mobilisation immédiate du ge-
bète, hyperparathyroïdie, polyarthrite rhuma- nou. Comme l’ont montré plusieurs études anima-
toïde, rhumatisme psoriasique, lupus). L’hy- les, l’absence de stress induit par l’étirement ten-
perparathyroïdie fragilise le tendon en provo- dineux, diminue la qualité du remodelage
quant une résorption osseuse sous-périostée, tendineux.
une inflammation microcristalline et des trou-
bles vasculaires. Ces causes sont plus fréquen- Les résultats des ruptures fraîches du tendon
tes chez les cas les plus âgés ; patellaire sont satisfaisants puisqu’une reprise du
• des ruptures iatrogènes ont été rapportées sport est en général possible au sixième mois, avec
après une intervention sur le tendon (prélève- un niveau sportif comparable au bout de 8 à
ment de ligamentoplastie du LCA) ou dans les 18 mois. Les résultats fonctionnels et cliniques
suites d’une prothèse totale de genou. sont excellents et bons dans environ 80 % des cas.
Dans les formes négligées, il faut envisager la pos-
sibilité de reconstruction du tendon patellaire au
Traitement chirurgical moyen d’un transplant autologue.

Le diagnostic de rupture du tendon patellaire est Les éléments pronostiques du résultat fonction-
clinique. En effet, mis à part le contexte traumati- nel sont nombreux :
que typique, le maître signe est le déficit d’exten- • les délais opératoires,
sion active du genou. Ce signe est toujours pré- • le type de lésions anatomiques,
sent, bien que parfois partiellement masqué par • le niveau de la rupture,
l’intégrité relative des ailerons patellaires. Les • le type de traitement,
autres signes cliniques (ascension de la patella et • l’âge et le niveau sportif.
encoche tendineuse) sont parfois peu évidents.
Ainsi, la décision thérapeutique s’appuie avant
tout sur la constatation d’un déficit d’extension ac- Rupture du tendon
tive. Il faut connaître la possibilité de retard dans quadricipital [6]
le diagnostic qui peut atteindre 28 % des cas. Dans
tous les cas atypiques, une imagerie peut se discu- Diagnostic et épidémiologie des
ter, mais ne doit pas retarder la prise en charge qui ruptures du tendon quadricipital
est formellement chirurgicale, quelle que soit l’an-
cienneté de la lésion, car le traitement orthopédi- Contrairement aux ruptures du tendon patellai-
que est inefficace. re, les ruptures du tendon quadricipital survien-
nent le plus souvent après 40 ans. Il peut s’agir
La technique de réparation associe à la réinser- d’une lésion en plein corps tendineux (60 % des
tion transosseuse dans une tranchée patellaire, un cas) ou d’un décalottement quadricipital (40 % des
cadrage au fil non résorbable qui autorise une réé- cas). Le décalottement quadricipital, décrit par
ducation précoce. La technique des sutures en Trillat en 1968 [3], est une avulsion complète du
“double U” à l’aide de fils non résorbables, dérivée tendon quadricipital du bord supérieur de la pa-

389
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

tella détachant un manchon périosté emportant le déchirure dans la région du genou, est habituelle.
surtout fibreux prépatellaire et l’insertion infé- L’impotence fonctionnelle est immédiate.
rieure du quadriceps. Cette lésion peut s’étendre
aux retinaculi patellaires. Il existe également des Le signe le plus significatif est la perte d’exten-
lésions partielles, avant tout antérieures et centra- sion active du genou ou l’impossibilité d’étendre le
les, qui s’étendent à un stade plus avancé en pro- genou contre la gravité. La perte d’extension acti-
fondeur et enfin latéralement et médialement pour ve du genou est totale lorsque la rupture s’étend
donner les ruptures complètes. Ces ruptures par- vers les ailerons. La solution de continuité, visible
tielles peuvent être expliquées par la disposition et palpable précocement, est rapidement masquée
anatomique du tendon terminal du quadriceps en par l’œdème. Dans les ruptures anciennes, le tissu
3 feuillets parfaitement individualisables et visi- cicatriciel peut masquer le défect et retarder le
bles à l’IRM. Les rares ruptures à la jonction myo- diagnostic. Il existe parfois une ecchymose à la
tendineuse sont souvent incomplètes. face antérieure du genou. L’hémarthrose est fré-
quente sauf dans les cas où la synoviale est rom-
Le site de la rupture est variable avec l’âge du pue ou si la lésion est à distance de l’articulation.
patient : 75 % des patients de plus de 40 ans ont La palpation retrouve un vide supra patellaire évi-
une rupture à la jonction os-tendon, tandis que dent dans les formes complètes.
71 % des patients de moins de 40 ans ont une rup-
ture à la partie moyenne du tendon. Les lésions Les radiographies standard du genou recher-
dégénératives sur tendon préalablement fragilisé chent un arrachement du pôle supérieur de la pa-
comportent un arrachement au pôle supérieur de tella, un abaissement de la patella, des calcifica-
la patella et un fréquent plan de clivage frontal au tions intratendineuses et des signes indirects d’hé-
sein du tendon. marthrose. La radiographie de profil met en
évidence une patella basse ou basculée en avant.
Des lésions dégénératives du tendon à type de
dégénérescence fibreuse, de diminution du nom- À ce stade, l’imagerie n’est pas nécessaire au
bre de fibres collagènes, voire de dégénérescence diagnostic et ne doit pas retarder la prise en charge
graisseuse, seraient constamment retrouvées sur thérapeutique. Cependant, certaines formes lais-
les biopsies. sent planer un doute et un complément d’investi-
gation s’avère utile (fig. 7 et 8). Les formes partiel-
Le mécanisme lésionnel est presque toujours in- les sont de diagnostic difficile, car la perte d’exten-
direct par contraction violente, maximum de l’ap- sion active du genou n’est pas franche si un seul
pareil extenseur contre résistance ou contre le feuillet tendineux est rompu (fig. 9). Dans les for-
poids du corps en voulant éviter une chute sur ter- mes hyperalgiques et, lorsque le genou est inexa-
rain plat ou dans les escaliers. Il survient surtout minable, plusieurs jours de repos et de glaçage
sur un genou fléchi à 90°, voire sur une flexion for- peuvent être névessaires avant que le clinicien
cée maximum telle qu’une chute accroupie avec le puisse obtenir un examen clinique fiable (autour
pied bloqué sous la fesse. Le mécanisme est rare- de 7-8 jours). Ce délai d’attente peut parfois être
ment direct à la suite d’un accident de la voie pu- plus long que prévu et atteindre jusqu’à 10 à 15
blique et il s’agit rarement d’un accident de sport. jours… Enfin, les ruptures vues tardivement peu-
vent être d’expression clinique faussement rassu-
Le diagnostic de la rupture est avant tout clini- rantes surtout lorsqu’elles ne sont pas complètes.
que. Une douleur aiguë lors du traumatisme, ac- Dans ces situations, l’échographie ou l’IRM éta-
compagnée d’une sensation de claquement ou de blissent le diagnostic lésionnel précis [4].

390
 Urgences chirurgicales en pathologie tendineuse du membre inférieur

Fig. 7 : Coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse en

IRM : rupture complète du tendon quadricipital.

Fig. 9 : Coupe sagittale T2 avec saturation de la graisse en

IRM : rupture partielle visible sous la forme d’une désin-
sertion des deux feuillets superficiels (feuillets des tendons
droits fémorals et vastes internes et externes) et d’un feuillet
profond préservé (feuillet tendineux du vaste intermédiaire).

et le bilan radiographique peut retrouver des

calcifications sus-patellaires. L’échographie et
l’IRM permettent de documenter la lésion et de
Fig. 8 : Coupe sagittale d’échographie : rupture complète du redresser le diagnostic.
tendon quadricipital.
• Facteurs favorisants
Un tendon normal ne pourrait pas rompre à la
Il existe des formes cliniques particulières : suite d’un mécanisme indirect [6]. Ainsi, la rup-
ture est d’autant plus facilitée que le tendon qua-
• Les formes bilatérales dricipital est préalablement fragilisé. Plusieurs
Ce type de lésions est très rare surtout lorsqu’il facteurs de risque ont été isolés :
s’agit d’une rupture bilatérale simultanée. - âge : la moyenne d’âge est supérieure à 40 ans
[5, 8, 13, 16] ;
• Les ruptures vieillies - surcharge pondérale (par augmentation des
L’épisode initial est peu marqué dans sa traduc- contraintes et infiltration adipeuse) ;
tion clinique (peu douloureux ou rupture par- - facteurs de risque généraux : ils sont particuliè-
tielle) et la rupture négligée va évoluer pour en- rement fréquents dans les ruptures bilatérales
traîner progressivement une sensation d’instabi- (14 des 17 cas de la série de Julius) [6]. Ces
lité accompagnée d’épisodes de dérobement. À facteurs de risques sont : le diabète, l’hyperpa-
l’examen clinique, il existe une perte de l’exten- rathyroïdie primaire ou secondaire, l’insuffi-
sion active du genou d’installation progressive sance rénale, la goutte, les maladies inflamma-

391
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

toires systémiques (lupus érythémateux dissé- ment des sutures soumises à des tensions plus im-
miné et polyarthrite rhumatoïde), la gonarthrose portantes en flexion.
et l’anémie [6]. Ces facteurs peuvent aussi fa-
voriser les tendinopathies chroniques d’inser-
tion [13] ; Lésions récentes en plein corps
- tendon pathologique (tendinite chronique, ci- tendineux
catrice tendineuse) ;
- facteurs iatrogènes (corticothérapie prolongée, Après recoupe des extrémités du tendon en zone
statines, fluoroquinolones, mobilisation du ge- saine si besoin, il est réalisé une suture bord à
nou sous anesthésie générale, suites d’une pro- bord des deux extrémités du tendon par des points
thèse de genou, prélèvement pour plastie ten- en U de sens opposés avec un fil de gros diamètre.
dineuse) ; Si le moignon distal est insuffisant, le moignon
- prédisposition génétique : des formes ont été proximal est réinséré au bord supérieur de la pa-
décrites chez des vrais jumeaux. tella, préalablement avivé, par des points transos-
seux s’appuyant sur la patella. La solidité de la
réparation est testée par la mise en flexion pru-
Principes thérapeutiques dente du genou.

Le traitement chirurgical est la règle dans les

ruptures du tendon quadricipital, car les résultats Lésions récentes à l’insertion patellaire
du traitement purement fonctionnel sont mauvais
laissant persister une impotence fonctionnelle ma- Après régularisation du tendon en zone saine et
jeure, surtout sur la force d’extension du quadri- fermeture éventuelle de la synoviale, une tranchée
ceps. La seule situation qui peut faire discuter une osseuse est réalisée au bord supérieur de la patella
attitude conservatrice concerne les ruptures par- ainsi que trois à quatre tunnels transpatellaires
tielles du sujet sédentaire, sans déficit d’extension verticaux partant de celle-ci, permettant d’appuyer
active. Il faut parier sur la cicatrisation de la lésion des points en “U inversés” sur la patella et d’em-
qui a déjà la bonne longueur (puisqu’il n’y a pas de mener ainsi le moignon tendineux au contact du
déficit de l’extension). Ce traitement est exigeant, spongieux. La continuité des ailerons est rétablie
nécessite une surveillance clinique et échographi- par des points séparés. Le plus souvent, la réfec-
que périodique et peut nécessiter le recours à des tion d’un plan plus superficiel avec le surtout pré-
attelles de protection, si possible articulées, pour patellaire est possible.
réduire le délai d’immobilisation complète au strict
nécessaire.
Lésions anciennes ou échec chirurgical
Dans tous les autres cas, le traitement chirurgi-
cal est la règle et doit être réalisé en semi-urgence. L’attitude est dictée par l’importance de la ré-
Il permet de compléter le bilan des lésions et traction tendineuse qui permet ou non de réaliser
consiste à suturer la brèche par des points ten- comme précédemment une suture directe proté-
dino-tendineux ou tendino-osseux en fonction du gée. Lorsqu’elle est basse, la patella est mobilisée
siège de la rupture. L’intervention peut être repor- en libérant les ailerons patellaires et la face pro-
tée de quelques jours, avant l’apparition d’une ré- fonde du ligament patellaire. Si la rétraction qua-
traction responsable d’une raideur nécessitant des dricipitale est très importante, une libération du
artifices de libération tendineuse et de renforce- quadriceps est proposée.

392
 Urgences chirurgicales en pathologie tendineuse du membre inférieur

Lorsqu’il existe un défect tendineux important, tendon calcanéen, le tendon patellaire et le ten-
empêchant une réparation tendineuse directe, des don quadricipital. Le diagnostic de la rupture est
gestes de plastie sont proposés par différents éminemment clinique et doit conduire le plus
auteurs : souvent le patient vers une chirurgie rapide. Ce-
• plastie de retournement du quadriceps ; pendant, certaines situations peuvent empêcher
• cadrage de renforcement à l’aide d’un greffon le clinicien de pratiquer un examen fiable ou peu-
de demi-tendineux ou d’une bandelette de fa- vent être, à l’inverse, faussement rassurantes.
cia lata ; Ces situations doivent faire compléter les investi-
• allongement en V-Y du tendon quadricipital ; gations pour établir un bilan lésionnel précis et
• protection par un pull-out. informer le thérapeute rapidement, car le délai
de prise en charge de la lésion conditionne sou-
vent le résultat fonctionnel. Le traitement des
Conclusion ruptures tendineuses du membre inférieur, si el-
les sont dépistées précocement, donne de bons
Les lésions tendineuses du membre inférieur résultats, ne laissant pratiquement aucune
sont fréquentes et concernent principalement le séquelle.

Références

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surgical treatment. Accid Emerg Nurs. 2004 Jul; 12(3): 149-58. lésions distales du tendon quadricipital in Brasseur JL, Zeitoun-
[2] Lee PP, Chalian M, Carrino JA, Eng J, Chhabra A. Eiss D, Renoux J, Mercy G, Grenier P. Actualités en échographie
Multimodality correlations of patellar height measurement on de l’appareil locomoteur (tome 8). Sauramps Médical, Montpellier
X-ray, CT, and MRI. Skeletal Radiol. 2012 Mar 25. 2011, 245-62.

[3] Trillat A, Dejour H, Jouvinroux P. Décalottement os- [5] Duparc J. Conférences d’enseignement 2007. Elsevier
téopériosté du tendon quadricipital chez l’adolescent. Rev Chir Masson; 2007.
Orthop 1968 ; 54: 294. 14. [6] Catonné Y, Rolland E, Khiami F, Meyer M. Ruptures
tendineuses récentes et anciennes du membre inférieur.
Sauramps Médical; 2008.

393
 Complications aiguës
de la chirurgie rachidienne

M. Soubeyrand, A. Dubory, G. Missenard, C. Court

Introduction l’incidence des complications chirurgicales est

plus élevée en cas d’âge avancé, de tabagisme, de
Le rachis est le fil d’Ariane de l’anatomie du comorbidités associées telles que le diabète, d’in-
tronc. La chirurgie par voie antérieure ou posté- dex de masse corporelle élevé, de chirurgie en
rieure va être confrontée aux rapports anatomi- contexte traumatologique ou néoplasique, dans le
ques intimes que le rachis entretient avec les cadre d’une réintervention et en cas d’implanta-
structures vasculaires, neurologiques et viscérales tion de matériel [5-7]. Une analyse de 105 articles
aux niveaux cervical, thoracique, lombaire et pel- de la littérature, réalisée par Nasser et coll. [4] por-
vien. Par ailleurs, le rachis a deux fonctions pro- tant sur 79 471 patients et regroupant 13 067 com-
pres : mécanique (stabilité et mobilité) et protec- plications aiguës et tardives indique que les com-
tion du système nerveux (moelle épinière et raci- plications de la chirurgie rachidienne sont plus
nes spinales). fréquentes au niveau thoracolombaire (18 %)
qu’au niveau cervical (9 %). Dans la même étude,
L’ensemble de ces structures anatomiques est le taux de complications lors de la chirurgie anté-
susceptible d’être impliqué dans des complica- rieure (19 % en thoracolombaire et 9 % en cervi-
tions chirurgicales liées à la voie d’abord ou au cal) est sensiblement équivalent à celui de la
geste rachidien lui-même. Il est communément chirurgie postérieure (18 % en thoracolombaire et
admis que les complications dites “aiguës” sur- 11 % en cervical). Au niveau cervical, les principa-
viennent dans les quinze jours suivant l’acte les complications aiguës rapportées sont la dys-
chirurgical. phonie, la dysphagie, l’hématome compressif, la
paralysie d’une racine C5. À l’étage thoracolom-
La chirurgie rachidienne est indiquée dans diffé- baire, les complications le plus souvent rapportées
rents contextes : traumatologique, dégénératif, in- sont pulmonaires, urinaires, infectieuses et dura-
fectieux, tumoral. L’incidence des complications les. Les lésions médullaires iatrogènes sont excep-
de la chirurgie rachidienne est estimée entre 10 et tionnelles (Tableau 1).
20 % selon les études [1-3]. Ce taux sous-estime
probablement la réalité, d’autant plus qu’il s’agit L’enjeu de ces complications est non seulement
d’études rétrospectives pour la plupart [4]. Une à l’échelle du patient, mais aussi du système de
des principales explications de cette difficulté santé, car elles représentent un surcoût de prise
d’estimation repose sur la définition même du ter- en charge. À titre d’exemple, aux États-Unis
me “complication” : certains événements surve- d’Amérique, le système de santé limite maintenant
nant en postopératoire telle une thrombose vei- le remboursement de certaines complications
neuse profonde seront étiquetés “complication de considérées comme “évitables” telles que les in-
la chirurgie” par certains, et “événement indésira- fections postopératoires ou les phlébites [8]. Nous
ble associé” par d’autres. D’après la littérature, ne traiterons pas ici des complications générales

395
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

postopératoires du type thrombo-emboliques, in- aujourd’hui, le recours à l’imagerie est presque

fection urinaire. De même, ne seront pas exposées systématique à visée étiologique. Elle permet de
les complications secondaires à l’installation du confirmer certains diagnostics, mais aussi de pla-
patient en décubitus ventral sur la table d’opéra- nifier la stratégie thérapeutique.
tion qui peuvent entraîner une occlusion de l’ar-
tère centrale de la rétine, un étirement plexique, Certaines complications aiguës sont communes
une compression d’un tronc nerveux ou un point à l’ensemble de la chirurgie rachidienne telle que
de compression cutané, car elles n’engagent pas la survenue d’un déficit neurologique (central mé-
directement l’intervention du radiologue. dullaire, périphérique radiculaire), d’une brèche
durale, d’un hématome comprimant les structures
L’identification des complications postopératoi- neurologiques (hématorachis compressif), d’une
res se fait avant tout par l’examen clinique, mais infection, ou d’un problème lié au matériel.

Tableau 1 : Liste des complications recensées lors de l’analyse de la littérature.

Complications aiguës après chirurgie rachidienne recensées dans la littérature

Infection : Superficielle, profonde.
Matériel : Migration de matériel peropératoire ou postopératoire précoce (cage, plaque, prothèse, crochet), faillite
du montage, mauvais trajet de vis, fracture peropératoire de matériel, fuite de ciment, mauvaise tenue de vis.
Appareil locomoteur : Déformation angulaire aiguë en cyphose à la partie haute du montage qui se situait à la
jonction thoracolombaire, fracture vertébrale, fracture de pédicule, extrusion discale avec signes neurologiques.
Neurologique : Déficit moteur des membres inférieurs, déficit de la racine C5, déficit neurologique transitoire,
déficit neurologique retardé (hématorachis compressif), aggravation d’un déficit déjà existant en préopératoire,
apparition d’un déficit absent en préopératoire, paresthésies des membres inférieurs, thrombophlébite cérébrale,
compression de nerf périphérique par l’installation, abcès de crête iliaque sur prélèvement, plaie d’une racine
nerveuse, désorientation, confusion, dysfonction sympathique, accident vasculaire cérébral.
Méninges : Brèche durale, méningite, fuite de LCR postopératoire, pseudoméningocèle.
Digestif : Dysphagie, plaie du grêle, cholécystite aiguë, pneumopathie infectieuse, iléus/occlusion, hernie de
paroi, abcès pancréatique, pancréatite aiguë, plaie œsophage, fistule digestive, plaie de rate.
Urinaire : Plaie vésicale, rétention urinaire, infection urinaire, hématome rétropéritonéal, plaie de l’uretère, abcès
psoas, insuffisance rénale, hématurie.
Respiratoire : Hématome suffocant compressif cervical, pneumothorax, pneumopathie infectieuse, atélectasie
pulmonaire, paralysie diaphragmatique, embolie pulmonaire, chylothorax, hydrothorax.
ORL : Dysphonie, plaie pharynx, abcès pharynx, paralysie de corde vocale, paralysie du nerf laryngé récurrent.
Vasculaire : Plaie de veine iliaque, thrombose de veine iliaque, thrombose veineuse profonde de membre inférieur,
plaie artère vertébrale.
Sexuel : Dysfonction érectile, éjaculation rétrograde.
Cardiaque : Poussée hypertensive, troubles du rythme, infarctus myocardique.
Hémorragique : Hématome rétropéritonéal, hématome épidural (hématorachis), choc hémorragique.
Décès : Peropératoire, postopératoire précoce.
Autres : Douleur postopératoire insoutenable imposant une réhospitalisation, escarres, désordres ioniques
(hyponatrémie), erreur de niveau opéré, accidents d’anesthésie, hématologiques (thrombopénie, anémie).

396
 Complications aiguës de la chirurgie rachidienne

D’autres complications sont spécifiques aux ré- minectomie empêchant un drainage trop aspira-
gions anatomiques traversées par les voies d’abord. tif associé à une déplétion de la tension du LCR,
Dans cet exposé, nous aborderons successivement chirurgie tumorale intralésionnelle où la tumeur
les complications communes à l’ensemble de la continue à saigner en postopératoire, patients
chirurgie rachidienne, les complications de la sous traitement anticoagulants, antiagrégants
chirurgie par voie antérieure et les cas particuliers plaquettaires ou opérés d’une chirurgie hémorra-
des chirurgies percutanées et des chirurgies com- gique responsable de troubles de la coagulation
binées antérieure et postérieure. per- et postopératoire mal équilibrés. Pour qu’un
hématome soit compressif et à l’origine de trou-
bles neurologiques, il faut une communication
Complications aiguës directe entre la zone opérée et le canal spinal
communes à l’ensemble comme après une laminectomie ou une corporec-
de la chirurgie rachidienne tomie. Classiquement, le patient se réveille de
l’anesthésie sans aggravation du statut neurolo-
Complications neurologiques gique préopératoire, puis dans les 24 premières
heures, les douleurs au niveau du site opératoire
Au niveau du rachis cervical, Currier et coll. [9] s’intensifient et s’accompagnent rapidement de
ont analysé la littérature et ont estimé que l’inci- douleurs dans les membres inférieurs associés à
dence de para/tétraplégie apparaissant dans les des troubles sensitifs, puis à un déficit moteur
douze heures suivant la chirurgie était de 0,18 %. d’installation rapide. Le diagnostic est essentiel-
Trois causes de souffrance neurologique radiculo- lement clinique, dès lors que le patient est
médullaire sont à connaître : l’hématorachis com- conscient ou que l’intervention n’a pas entraîné
pressif, la souffrance médullaire par ischémie/ de modifications de l’examen neurologique par
contusion peropératoire, le conflit mécanique en- rapport au statut préopératoire. La réalisation
tre moelle/racine et du matériel (implanté, discal). d’une imagerie de type tomodensitométrie (TDM)
en urgence permet essentiellement d’éliminer un
déficit neurologique dû à une autre cause comme
L’hématorachis compressif un conflit avec du matériel (vis, crochet) qui im-
poserait l’ablation de ce dernier, mais permet
C’est une des complications les plus redoutées, aussi d’orienter fortement vers le diagnostic d’hé-
mais dont les conséquences peuvent être réversi- matorachis compressif. Une IRM permet de
bles si la prise en charge est très rapide. Pour sa mieux visualiser l’hématome et l’effet compressif
survenue, il faut un saignement postopératoire, sur le fourreau dural (fig. 1a et 1b), mais cet exa-
généralement dû à un saignement des veines épi- men n’est pas toujours disponible en urgence. Le
durales ou des tranches osseuses, insuffisamment pronostic d’un hématorachis compressif étant
évacué par le drainage postopératoire rendu inef- corrélé à la rapidité de la réintervention, l’indis-
ficace (obturation d’un drain, perte de vide du ponibilité d’un tel examen d’imagerie ne devant
système…) avec la formation d’un hématome pas retarder la reprise chirurgicale en urgence.
dans la loge opératoire. Sa fréquence de surve- Celle-ci consiste à évacuer l’hématome et à com-
nue varie de 0,1 à 3 % en fonction du type de pléter l’hémostase. Dans la plupart des cas, il
chirurgie. Certaines conditions favorisantes sont s’agit d’un saignement en nappe sans origine
bien identifiées : brèche durale au cours d’une la- authentifiable.

397
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

b
Fig. 1a : Coupe sagittale en IRM séquence pondérée T2 montrant un hématome
postopératoire
Fig. 1b : Coupe horizontale en IRM séquence pondérée T2 montrant la diffu-
sion de l’hématome dans l’espace épidural sous-jacent à la zone de laminecto-
mie responsable d’une compression du sac dural.

La souffrance médullaire par ischémie/ chirurgie à risque, la prudence est d’effectuer un

contusion repérage préopératoire de l’artère d’Adamkiewicz
et idéalement une cartographie des artères radicu-
La distribution vasculaire de la moelle est varia- lo-médullaires. L’angiographie est l’examen de
ble d’un patient à l’autre, asymétrique, non homo- choix, mais certains proposent depuis quelques
gène en termes de niveaux vertébraux, et peut être années d’utiliser l’angio-TDM. Ce repérage permet
altérée par des pathologies vasculaires comme d’adapter la stratégie opératoire lorsque cela est
l’athérome. Certaines interventions telles que les possible ou à défaut, d’avertir le patient du risque
vertébrectomies peuvent nécessiter la ligature majoré de paraplégie postopératoire [10]. La
d’artères radiculo-médullaires nourricières de la contusion peropératoire est exceptionnelle. Elle
moelle (en particulier l’artère du renflement lom- peut survenir lors de chirurgie complexe nécessi-
baire d’Adamkiewicz) et entraîner une ischémie tant une mobilisation de la moelle, de décompres-
médullaire. Classiquement, cette dernière entre sions étagées de la moelle thoracique (fig. 2a, 2b,
dans le canal rachidien en T9 gauche. Le risque 2c) ou bien lors de la correction de certaines gran-
d’ischémie médullaire est majoré en cas de chirur- des déformations rachidiennes pouvant étirer la
gie circonférentielle antérieure et postérieure, de moelle. La surveillance peropératoire des poten-
ligatures bilatérales et multi-étagées des artères tiels évoqués moteurs et/ou somesthésiques ou un
segmentaires et de baisse tensionnelle peropéra- réveil peropératoire du patient permet de détecter
toire prolongée (choc hémorragique). En cas de la majorité de ces accidents.

398
 Complications aiguës de la chirurgie rachidienne

a
Fig. 2a : Vue sagittale en TDM montrant une volumi-
neuse hernie thoracique calcifiée étendue à l’étage sus-
jacent.
Fig. 2b : Vue axiale TDM montrant la sténose canalaire
par la hernie calcifiée.
Fig. 2c : Vue axiale IRM montrant la compression du
fourreau médullaire.

À la différence de l’hématorachis compressif, le comme un hématome compressif ou un conflit

déficit est présent dès le réveil postopératoire du avec du matériel (fig. 3a, 3b). Dans de rares cas
patient sans intervalle libre. Une imagerie de type (correction de scolioses ou chirurgie tumorale
IRM est préférable, car elle permet d’analyser le étendue), l’ischémie médullaire peut apparaître
parenchyme médullaire et peut mettre en éviden- secondairement ; l’examen IRM est normal et c’est
ce des signes de souffrance médullaire, qui peu- le contexte qui doit faire évoquer le diagnostic fai-
vent être retardés, mais qui ne se voient pas au sant discuter un éventuel drainage du LCR pour
scanner. Elle permet d’éliminer une autre cause diminuer la pression intradurale.

399
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

a b
Fig. 3 : Paraplégie postopératoire immédiate après fraisage d’une calcification thoracique et instrumentation par une voie pos-
térolatérale. L’IRM réalisée en postopératoire immédiat (figure 3a et 3b) coupe sagittale et axiale ne montre pas de volumineux
hématome compressif, ni de conflit avec le matériel. Une contusion médullaire est vraisemblable malgré l’absence d’hypersignal
intramédullaire. Évolution favorable avec récupération neurologique progressive.

Souffrance radiculaire par étirement/ Conflit médullaire ou radiculaire par du

contusion matériel implanté ou discal

Lors de certaines chirurgies de correction du Lors de certaines chirurgies rachidiennes, le ma-

type ostéotomie transpédiculaire, réduction d’un tériel implanté (vis, crochets, cages…) peut, dans
spondylolisthésis à grand déplacement, correction certains cas, être mal positionné d’emblée ou se
d’une scoliose lombaire, ou lors de chirurgie de déplacer très précocement [11, 12]. Ces implants
reprise intracanalaire, la présence d’adhérences peuvent ainsi induire un conflit avec la moelle ou
radiculaires rend difficile leur mobilisation et un bien des racines, et entraîner une altération du sta-
déficit radiculaire peut être observé dès le réveil. Il tut neurologique. Selon le scénario, les troubles
s’agit d’étirement secondaire à la correction et dif- neurologiques peuvent ainsi apparaître immédia-
ficilement prévisible ; ces déficits sont en général tement en postopératoire ou après un intervalle
réversibles. Ici, l’imagerie TDM s’assurera qu’il libre (mobilisation secondaire du matériel). Le
n’y a pas de conflit avec le matériel implanté ; l’éti- matériel étant radio-opaque, l’utilisation d’image-
rement radiculaire est alors un diagnostic d’élimi- rie basée sur les rayons X est le choix idéal : radio-
nation. De même, lors des décompressions des graphies standard, mais surtout la TDM (fig. 4a et
sténoses cervicales par voie postérieure, une para- 4b). La constatation d’un conflit impose le plus
lysie C5 peut apparaître en postopératoire, témoi- souvent une reprise chirurgicale pour retirer le
gnant de l’étirement radiculaire secondaire au matériel impliqué et le repositionner.
recul du fourreau dural. Il s’agit, là aussi, d’un dia-
gnostic d’élimination. Le déficit est le plus souvent Toute chirurgie effectuée en présence d’un dis-
réversible. que intervertébral pathologique peut s’accompa-

400
 Complications aiguës de la chirurgie rachidienne

Fig. 4a : Coupe axiale en TDM montrant une Fig. 4b : Coupe axiale en TDM montrant
effraction pédiculaire médiale d’une vis pédiculaire. l’extrémité d’une vis intracanalaire.

gner de la migration intracanalaire d’un fragment de rachis se déplaçant secondairement et entraî-

discal et entrer en conflit avec une structure ner- nant une dysphagie par compression ou perfora-
veuse. On peut citer la cure chirurgicale de hernie tion œsophagienne. L’autre conséquence du dé-
discale ou encore, la réduction par voie postérieu- placement ou du mauvais placement du matériel
re d’une luxation biarticulaire du rachis cervical est la faillite mécanique du montage réalisé. Le
au cours de laquelle un fragment de disque est ex- risque de complications relatif au mauvais posi-
pulsé en arrière vers la moelle cervicale. L’IRM est tionnement des vis pédiculaires est estimé entre
alors l’examen de choix, mais elle peut être très 1,5 et 7,2 % [11, 12]. Un certain nombre de place-
artéfactée par la présence d’une instrumentation ments non-optimum des implants est sans consé-
rachidienne. Dans ce cas, la TDM sera préférée. quence clinique et ne nécessite pas de reprise
chirurgicale. Les radiographies standards sont
utilisées en première intention, tandis que l’ana-
Complications mécaniques lyse précise des rapports entre le matériel et les
structures anatomiques environnantes est effec-
La mise en place de matériel (vis, crochet, pla- tuée avec la TDM.
ques) expose à trois types de complications méca-
niques : un mauvais positionnement anatomique Pour résumer ce chapitre : en cas de déficit mo-
(par exemple des vis censées être pédiculaires et teur apparaissant dès le réveil dans un contexte de
qui ne le sont pas), un arrachement précoce, une chirurgie pouvant concerner la moelle et/ou les ra-
fracture ou un désassemblage précoce [11, 12]. cines, le diagnostic d’ischémie/contusion médul-
Un matériel qui sort de son trajet de sécurité ana- laire est le plus probable, et l’IRM en urgence est
tomique peut entrer en conflit avec des structures l’examen de choix. Si des implants ont été posi-
voisines : vis sortant du pédicule vertébral soit en tionnés, une TDM complète l’imagerie à la recher-
intracanalaire et entrant en conflit avec le né- che d’un conflit avec le matériel. En cas de déficit
vraxe, soit sous pédiculaire comprimant la racine, apparaissant après un intervalle libre de quelques
voire un axe vasculaire (artère vertébrale en cas heures, le diagnostic d’hématorachis compressif
de visée dans C2), ou enfin traversant le corps ver- est le plus probable : idéalement, une IRM est réa-
tébral et lésant les vaisseaux prévertébraux (aor- lisée en urgence, mais son indisponibilité ne doit
te, vaisseaux iliaques…) ; plaque vissée antérieure pas retarder la prise en charge chirurgicale.

401
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Brèche durale bombement de la cicatrice. L’IRM permet de confir-

mer le diagnostic, mais l’identification précise de
Le sac dural peut être endommagé lors du geste la brèche repose sur le myéloscanner. Le traite-
chirurgical par l’introduction d’instruments dans ment est généralement chirurgical.
le canal vertébral, lors d’une lésion traumatique
du rachis, ou par nécessité en cas de geste intradu-
ral. Le taux est variable entre 1 et 10 % selon les
séries et le type de chirurgie. Le risque de brèche
augmente en cas de chirurgie de reprise à cause
des adhérences cicatricielles. La constatation pe-
ropératoire d’une brèche impose une réparation
lorsqu’elle est possible, par suture directe ou par
adjonction d’un patch et de colle biologique.
L’étanchéité de cette réparation doit être contrôlée
par une manœuvre de Valsalva durant l’interven-
tion. Certaines brèches non visualisées en peropé-
ratoire s’expriment cliniquement en postopératoi-
re par un syndrome méningé (céphalées, photo-
phobies, phonophobies) des vertiges positionnels,
par l’identification de LCR dans les drains chirur-
gicaux ou par une fistulisation cutanée. Une brè-
che durale expose à plusieurs complications : fuite
chronique de LCR, méningocèle, méningite bacté-
rienne, céphalées, symptômes d’hyperdrainage
(diplopie par souffrance du VI, hématome sous
dural intracrânien). Le diagnostic d’une méningo-
cèle impose la réalisation d’une IRM pour confir-
mer le diagnostic. Deux complications qui décou-
Fig. 5 : Vue de profil d’une cicatrice postérieure montrant
lent de la fuite durale sont à connaître : la pseudo- une voussure sous-cutanée témoignant d’une pseudoménin-
méningocèle et la fistule pleurale. gocèle postopératoire.

La méningocèle et la pseudoméningocèle

La méningocèle est une distension kystique de Fistule pleurale de LCR

la dure-mère remplie de LCR. Différemment, la
pseudoméningocèle est une collection de LCR si- Il s’agit de la création iatrogène d’un trajet entre
tuée dans les parties molles et non limitée par de la cavité pleurale et l’espace sous-arachnoïdien.
la dure-mère survenant en postopératoire (fig. 5). Elle survient lors des abords antérieurs du rachis
Cette dernière est la conséquence d’une brèche dorsal ou lors de la réalisation de vertébrectomie
durale non ou mal obturée. L’expression clinique thoracique. L’ouverture de l’espace pleural est en
peut être très variable, allant d’une absence de rapport avec la voie d’abord, tandis que celui de
symptôme à des tableaux plus bruyants avec dou- l’espace sous-arachnoïdien correspond à la surve-
leurs du site opératoire, céphalées posturales, nue indésirable d’une brèche, en particulier en cas

402
 Complications aiguës de la chirurgie rachidienne

de hernie calcifiée très adhérente à la dure-mère

(fig. 2a, 2b, 2c) ou en l’absence de ligature étanche
des racines lors de résection vertébrale. Le volume
d’un espace pleural étant très important compara-
tivement à celui des espaces sous-arachnoïdiens,
le LCR peut se drainer en grande quantité vers le
thorax. Les pressions négatives générées par les
mouvements inspiratoires aggravent encore le
phénomène de drainage actif du LCR hors du sys-
tème nerveux central. À l’extrême, cela peut abou-
tir à une traction du névraxe vers la fistule, par la
constitution d’un hématome sous-dural avec
constitution d’un engagement cérébral. Le scan-
ner thoracique retrouve un volumineux épanche-
ment pleural du côté opéré (fig. 6). La réalisation
d’un temps myélographique permet de visualiser a
le trajet fistuleux avec le sac dural (fig. 7a, 7b). Le
traitement peut être médical par ventilation non
invasive avec pression positive plus ou moins
soustraction itérative de LCR par ponction lom-
baire. L’obtention du tarissement de la fistule est
très difficile, le recours à la chirurgie est souvent
nécessaire et certaines situations peuvent imposer
une dérivation associée du LCR ; dans certains
cas, l’injection de colle sous scanner permet de ta-
rir la fistule (fig. 7c).
b

Fig. 7a : Coupe axiale IRM montrant une collection au

contact du fourreau dural.
Fig. 7b : Vue en myéloscanner mettant en évidence la fuite
Fig. 6 : Coupe TDM mettant en évidence l’aggravation d’un durale alimentant l’épanchement pleural.
épanchement pleural postopératoire à J5 d’une ablation Fig. 7c : Tarissement de l’épanchement pleural après injec-
d’une hernie calcifiée (cas fig 2a, 2b, 2c). tion percutanée sous TDM de colle obturant l’orifice dural.

403
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Complications hémorragiques voie d’abord. Si l’infection est évidente sur le plan

clinico-biologique, aucune imagerie n’est néces-
Un saignement peropératoire majeur peut être saire. En cas de constitution d’un abcès, la cica-
dû aux veines épidurales lors de l’ouverture du ca- trice peut rester non inflammatoire, ce qui compli-
nal spinal ou bien à l’atteinte de vaisseaux de que alors le diagnostic clinique, la fistulisation
moyens et gros calibres pendant la voie d’abord cutanée étant alors tardive. Le recours à une ima-
(vaisseaux iliaques dans la chirurgie antérieure du gerie en coupe telle qu’une TDM est indiquée pour
rachis lombosacré par exemple) ou pendant l’im- dépister un abcès profond. Un traitement chirurgi-
plantation de vis (artère vertébrale lors du vissage cal de lavage-excision s’impose, associé à une an-
pédiculaire de C2 ou lors de la mise en place de vis tibiothérapie adaptée. Les deux spécificités du
articulaires cervicales). Des cas de lésions des sepsis postopératoire rachidien sont un bon pro-
gros vaisseaux lors de discectomie ou d’implanta- nostic (contrairement aux infections sur matériel
tion de vis par voie postérieure ont été décrits, res- prothétique par exemple) et le risque de méningite
ponsables soit d’un syndrome hémorragique aigu bactérienne du fait de la présence du sac dural
ou subaigu, soit d’une fistule artérioveineuse révé- dans le site opératoire (si une laminectomie a été
lée en quelques semaines par une insuffisance car- réalisée). Le risque de méningite est majoré en cas
diaque à débit élevé. Ce saignement peut aussi de brèche durale associée et complique la prise en
être en rapport avec une néovascularisation tumo- charge chirurgicale et le traitement médical.
rale. Les métastases d’origine rénale et thyroïdien-
ne sont particulièrement hémorragiques.
Particularités du rachis
La prévention repose sur l’embolisation préopé- thoracolombaire
ratoire en cas de lésion à potentiel hémorragique
et sur une planification anesthésique (hypotension Au niveau thoracique, la moelle épinière est
contrôlée, aprotinine, culots globulaires, PFC). En moins bien vascularisée qu’aux niveaux cervical et
peropératoire, l’hémostase au bistouri électrique lombaire haut [13]. Cela explique sa plus grande
bipolaire ainsi que l’utilisation d’agents hémostati- susceptibilité à certaines interventions telles que
ques locaux permettent de limiter le saignement. les corrections de grandes déformations, les ligatu-
En postopératoire, la découverte d’une déglobuli- res de racines sur plusieurs étages (résections tu-
sation peut motiver la réalisation d’une TDM in- morales) ou bien les abords combinés antérieur et
jectée afin d’identifier un saignement actif ou un postérieur qui peuvent dégrader sa perfusion. Bien
hématome. qu’il n’y ait pas de consensus clair, l’utilisation de
l’imagerie (angiographie, angio-TDM) préopéra-
toire afin de repérer les artères radiculo-médullai-
Infection du site opératoire res (dont la plus importante est l’artère du renfle-
ment lombaire d’Adamkiewicz) est conseillée avant
Le taux d’infection de la littérature varie de 1 à certaines chirurgies à risque ischémique [10].
11 % selon les séries et il est plus élevé en cas de
chirurgie complexe, par voie postérieure ainsi que Au niveau lombaire, les travaux du groupe d’étu-
dans un contexte tumoral ou traumatique [4, 5]. de SPORT [4-16] rapportent que le taux de com-
La littérature sépare de façon artificielle les infec- plications aiguës varie de 10,7 % pour les discecto-
tions superficielles des infections profondes. Dans mies isolées à 30,8 % pour la cure de spondylolis-
les faits, la constitution d’un processus infectieux thésis. La brèche durale accidentelle représente la
précoce s’étend généralement à l’ensemble de la complication la plus fréquente. Dans une autre

404
 Complications aiguës de la chirurgie rachidienne

étude portant sur 66.000 patients opérés d’un sympathique cervical, le paquet jugulo-carotidien,
spondylolisthésis par voie postérieure pure pour l’œsophage, le canal thoracique pour les abords
arthrodèse postérieure, les auteurs rapportent un bas. Des lésions de ces structures peuvent générer
taux de mortalité de 0,15 et 13 % de complications des complications aussi variées qu’une dysphagie
aiguës réparties comme suit : hématome (5,4 %), (9 à 10 %), un hématome postopératoire, une dys-
complication pulmonaire (2,6 %), rénale (1,8 %), phonie par atteinte du nerf laryngé récurrent, un
cardiaque (1,2 %), tandis que les infections et les syndrome de Claude Bernard-Horner.
déficits neurologiques représentent moins d’un
pour cent des complications [17]. Cette même étu-
de révèle qu’au-delà de 65 ans, le risque de com- Hématome compressif suffocant
plication croit de 70 % comparativement à la popu-
lation âgée de moins de 65 ans. De même, la pré- L’hématome postopératoire est une complication
sence de 3 comorbidités ou plus augmente pouvant survenir dans 0,2 à 2 % des cas, dans les
significativement le risque de complication aiguë douze premières heures suivant la chirurgie. Cli-
de la chirurgie rachidienne. niquement, le patient présente une dyspnée haute
avec désaturation et sensation d’étouffement liée
à la compression de l’axe aérien par l’hématome.
Complications aiguës de la Le traitement consiste en une évacuation d’urgen-
chirurgie par voie antérieure ce de cet hématome. Devant l’extrême urgence,
aucune imagerie n’est requise.
Contrairement à la voie d’abord postérieure mé-
diane du rachis qui est relativement simple et qui
consiste en un décollement des masses musculai- Dysphonie par atteinte du nerf laryngé
res paravertébrales, l’abord antérieur du rachis récurrent
impose de traverser des régions anatomiquement
variées tels que le cou, le thorax, l’abdomen ou le Elle est liée à la voie d’abord. Elle est le plus sou-
petit bassin. Cela justifie donc de considérer spéci- vent transitoire par neurapraxie, et disparaît géné-
fiquement les complications de la chirurgie anté- ralement après quelques mois de rééducation or-
rieure du rachis. thophonique. C’est pour cette raison que de nom-
breux opérateurs préfèrent aborder le rachis
cervical du côté gauche, car le nerf laryngé récur-
Rachis cervical rent gauche passe sous la crosse aortique et rega-
gne l’axe œsotrachéal plus distalement qu’à droite
La voie pré-sterno-cleido-mastoïdienne est la et, de ce fait, est moins exposé à une lésion. Le si-
voie la plus utilisée pour aborder la partie anté- gne clinique principal est l’apparition d’une voix
rieure du rachis cervical de C2 à T1 ou T2. Aux bitonale en postopératoire.
États-Unis (par exemple), en l’espace de 10 ans
(1990-1999), près de 550 000 arthrodèses cervica-
les antérieures ont été réalisées. Les indications Complications infectieuses et plaies
sont diverses ainsi que les techniques utilisées œsophagiennes
(discectomie avec ou sans arthrodèse intersomati-
que, prothèse discale, corporectomie, etc.). Lors Une infection du site opératoire après une voie
de cet abord, on passe à proximité de structures à antérieure du rachis cervical reste exceptionnelle
risque de lésions : le nerf récurrent, le système et doit faire suspecter en premier lieu une perfora-

405
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

tion de l’œsophage. Celle-ci sera identifiée par un abords thoraciques droits, une lésion du canal tho-
transit œsophagien ou une fibroscopie. Dans cer- racique ou d’une de ses branches peut-être à l’ori-
tains cas, une trachéotomie doit être réalisée chez gine d’un chylothorax.
un patient après une voie antérieure, comme en
cas de tétraplégie haute post-traumatique. La tra-
chéotomie doit alors être retardée au minimum de Rachis lombaire
5 jours par rapport à la chirurgie pour éviter une
contamination de la voie d’abord antérieure en Dans l’étude rétrospective McDonnell et coll.
concertation avec l’équipe de réanimation. [19] sur 447 patients, 31 % ont présenté une com-
plication relative à la chirurgie rachidienne par
voie antérieure, dont 10 % ont eu au moins une
Le syndrome de Claude Bernard Horner complication majeure et 21 % au moins une com-
plication mineure. Dans cette étude, les complica-
Celui-ci est inévitable dans les abords étendus tions majeures étaient réparties comme suit : pul-
de la charnière cervico-thoracique, le patient de- monaires dans 37 % des cas (pneumopathie infec-
vant être prévenu de cette complication qui s’avère tieuse, atélectasie), digestive (1,1 %), infections du
irréversible et gênante sur le plan esthétique, mais site opératoire imposant une reprise chirurgicale
sans conséquence fonctionnelle. (1,1 %), hématologiques (0,9 %), déficits neurolo-
giques postopératoires (0,4 %), génito-urinaires
sévères (0,4 %), cardiaques (0,4 %), hématologi-
Rachis thoracique ques (0,4 %). Les deux décès rapportés dans la sé-
rie sont en rapport avec des complications pulmo-
L’abord antérieur du rachis dorsal se fait par naires. Parmi les complications mineures, les
thoracotomie, thoracoscopie ou par une combinai- auteurs ont rapporté majoritairement des troubles
son de ces deux techniques appelée minithoraco- génito-urinaires dans 42 % des cas (éjaculation ré-
tomie vidéo-assistée. Ces voies nécessitent la ré- trograde majoritairement transitoire) et des dou-
duction de volume du poumon du côté où se fait leurs neurologiques (névralgie intercostale, mé-
l’abord par exclusion pulmonaire. Lors de cet ralgie liée à l’installation). Dans une autre étude
abord, une côte peut être retirée pour permettre prospective sur 304 patients opérés d’un rempla-
une meilleure visualisation du champ opératoire cement discal prothétique lombaire, Blumenthal
et servir de greffon autologue. L’accès au rachis et coll. ont rapporté environ 10 % de complications
peut se faire par voie transpleurale ou, plus rare- liées à la voie d’abord [20]. Il s’agissait de plaies
ment, extrapleurale. Les complications pulmonai- opératoires des veines iliaques ou de la veine cave
res à type d’infection, d’atélectasie, d’épanche- dont il existe beaucoup de variations anatomiques.
ment pleural et de pneumothorax sont fréquentes. La réalisation préopératoire d’une angio-TDM per-
Dans une série de 27 patients opérés par voie met de repérer les niveaux du carrefour aortico-
transthoracique transpleurale pour résection dis- cave et les rapports avec les disques à aborder. Les
cale, Benjamin et coll. a rapporté 19 % de compli- lésions urétérales directes ou des thromboses vei-
cations, la plus fréquente étant dans 15 % des cas neuses postopératoires favorisées par la compres-
[18] une fuite de LCR (voir chapitre “La méningo- sion peropératoire peuvent survenir après certains
cèle et la pseudomingocèle”). Enfin, lors des abords antérieurs.

406
 Complications aiguës de la chirurgie rachidienne

Il apparaît donc que la chirurgie par voie anté- Chirurgie percutanée

rieure du rachis thoracique et lombaire impose de
croiser des structures anatomiques très variées et Par définition, la chirurgie percutanée s’affran-
sensibles dont l’atteinte peut entraîner des compli- chit des complications liées à la voie d’abord. Cette
cations graves. En fait, la majorité des complica- chirurgie est presque exclusivement menée depuis
tions concerne l’appareil respiratoire ou urinaire. la face postérieure du rachis. Le point le plus déli-
Les lésions des gros axes vasculaires ou de la cat est la mise en place des vis dans les pédicules
moelle épinière restent exceptionnelles, ce qui vertébraux sous contrôle fluoroscopique. Dans
rend ces abords assez sûrs dès lors que l’on en a une étude rétrospective ayant analysé l’insertion
l’expérience. percutanée de 424 vis pédiculaires au niveau
thoraco­-lombaire, Raley et coll. [23] ont retrouvé
383 vis (90,3 %) correctement placées et 41 vis
Autres contextes avec effraction du pédicule (9,7 %). Le taux d’ef-
fraction pédiculaire va de 3 à 12 % dans l’ensem-
Chirurgie combinée antérieure et ble des séries [23-27], ce qui reste inférieur à la
postérieure chirurgie à ciel ouvert.

La réalisation de voie combinée antérieure et

postérieure dans un délai de moins de quinze jours Conclusion
génère plus de complications que les approches
antérieure ou postérieure pures. Dans une étude La chirurgie rachidienne entraîne un risque cer-
portant sur 167 patients ayant été opérés pour tain de complications liées aux rapports anatomi-
arthrodèse lombaire, le taux de complications était ques complexes. Si l’examen clinique est la base
de 77 %, dont 63 % de complications majeures en du dépistage des complications, les examens
cas de chirurgie combinée contre 30,1 % de com- d’imagerie, notamment en coupe, sont aujourd’hui
plications, dont 8,2 % de majeures dans le groupe incontournables dans la grande majorité des cas.
opéré par voie postérieure isolée [21]. Dans une Il est nécessaire que le chirurgien ait un contact
méta-analyse portant sur la réalisation d’arthrodè- direct avec le radiologue pour choisir le ou les
ses instrumentées du rachis lombaire, Han et coll. examen(s) d’imagerie(s) le(s) plus adapté(s) à la
[22] ont conclu que l’approche combinée augmen- situation clinique et au type de complication sus-
tait significativement le taux de complications pectée et recherchée. C’est l’ensemble des élé-
comparativement à une approche postérieure pure ments cliniques et d’imagerie qui fera décider de
(27 % versus 16 %). l’indication de reprise chirurgicale, de son carac-
tère urgent et de la stratégie opératoire à réaliser.

407
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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408
 Complications aiguës des injections
de produits de contraste

V. Vuillemin, A. Lillo-Le Louet, C. Le Beller, O. Clément

L’utilisation des produits de contraste (PDC) io- Les produits de contraste

dés représente 50 millions d’injections annuelles
dans le monde. Quelle que soit leur voie d’admi- Notions sur les propriétés des produits
nistration, intraveineuse, intra-artérielle, intrathé- de contraste iodés
cale et même intra-articulaire, ces produits sont
susceptibles d’induire des réactions d’hypersensi- Les PDC iodés sont des composés organiques
bilité de gravité variable, dont le “classique” choc formés d’un noyau aromatique benzénique por-
anaphylactique qui met en jeu le pronostic vital du tant un atome d’iode en position 2, 4 et 6 : le cycle
patient [1, 2]. Les produits à base de gadolinium triiodobenzène (fig. 1). Les radicaux hydrophyles
qu’ils soient utilisés par voie intraveineuse ou par substitués en position 1, 3 et 5 font la spécificité de
voie intra-articulaire peuvent eux aussi induire chaque molécule, en faisant varier leurs proprié-
des réactions générales ou locales. tés physicochimiques. Ce sont des molécules de
petite taille, dont le poids moléculaire varie entre
On oppose les réactions d’hypersensibilité im- 600 et 1 550 Da, ce qui leur permet de franchir
médiates qui surviennent dans la minute à l’heure aisément l’endothélium vasculaire et de ne pas
qui suit l’injection aux réactions retardées qui sur- emboliser le réseau capillaire.
viennent au-delà d’une heure, jusqu’à une semaine
après l’injection [2-4].

Nous ne nous intéresserons qu’aux réactions

immédiates, et porterons une attention particuliè-
re aux réactions qui peuvent survenir après injec-
tion intra-articulaire.

La compréhension des réactions d’hypersensibi-

lité aiguës a beaucoup progressé ces dernières an-
nées. La dénomination d’“allergie à l’iode” doit
être abandonnée au profit de l’hypersensibilité
aux PDC iodés. La meilleure compréhension des
mécanismes conduit à une prise en charge codi-
fiée et adaptée lorsqu’une telle réaction survient
[5-7]. Ces avancées nouvelles et la prise en charge
qui en découle doivent être connues des radiolo-
gues explorant l’appareil musculosquelettique. Fig. 1 : Le noyau benzénique tri-iodé est la structure de
base d’un produit de contraste iodé.

409
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Ils possèdent 3 caractéristiques physico-chimi- • La viscosité : en millipascal seconde (mPa.s)

ques essentielles qui permettent de les classer : (l’ancienne unité est la centipoise (cp) avec
• La concentration en iode : en mg/ml. Elle 1cp=1mPa.s). Elle correspond à la résistance
conditionne la radio-opacité du produit. au frottement lors du déplacement des molé-
• L’osmolalité : en mosm/kg H2O. Elle condi- cules. Elle conditionne la tolérance du produit
tionne les échanges hydriques entre les com- lors de son injection, limite la vitesse d’admi-
partiments vasculaire et extravasculaire. nistration et peut avoir une agressivité directe
L’hyperosmolalité est responsable d’un appel sur l’endothélium. Elle diminue avec la tempé-
d’eau des espaces interstitiels et cellulaires rature et augmente avec la concentration en
vers le plasma. Elle provoque des effets lo- iode. La viscosité des PDC varie de 4,5 à
caux comme la chaleur ou la douleur, parfois 11,4 mPa.s (à 37 °C) alors que celle du plasma
également des modifications transitoires de est de 1,2 mPa.s. La viscosité des dimères non
l’hémodynamique. ioniques est supérieure à celles des autres ca-
L’osmolalité sanguine se situe aux alentours tégories de PDC.
de 300 mosm/kg. Les produits sont dits “de
basse osmolalité” (BO) si leur osmolalité est Il existe quatre catégories de PDC iodés (fig. 2) :
comprise entre 600 et 900 mosm/kg et de les monomères ioniques et non ioniques, les dimè-
“haute osmolalité” (HO) entre 1 500 et 2 200 res ioniques et non ioniques. Le tableau I résume
mosm/kg. Les PDC peuvent également être leur classification selon leur osmolalité (haute ou
iso-osmolaires au plasma (dimère non ionique basse), leur caractère monomérique ou dimérique,
iodixanol). ionique ou non ionique.

Tableau I : Classification des produits de contraste iodés

(PHO : produit haute osmolalité, PBO : produit basse osmolalité, PIO : produit iso-osmolalité)

410
 Complications aiguës des injections de produits de contraste

[15], persisteraient plus longtemps dans la cavité

articulaire [11, 16, 17], garantiraient un meilleur
contraste [16, 18] et induiraient moins de douleur
post-arthrographie [17, 18]. L’ioxaglate de sodium
et de méglumine (Hexabrix®) qui est un dimère de
plus grande taille que les monomères ioniques ou
non, et qui est électriquement chargé, présente
une absorption synoviale réduite, une pénétration
dans le cartilage plus tardive et persiste plus long-
temps en intra-articulaire [16, 17, 19].
Fig. 2 : Classification des produits de contraste iodés

Dans une étude randomisée en double insu chez

120 patients, la qualité diagnostique de l’arthro-
Propriétés des produits de contraste et graphie de genou a été appréciée sur des clichés
voie d’injection intra-articulaire radiographiques réalisés 2 à 25 minutes après in-
jection. Trois produits de contraste ont été testés :
Les PDC utilisés par voie intra-articulaire doi- deux PDC de basse osmolalité : iohexol (Omnipa-
vent rester dans la cavité articulaire suffisamment que® 300, monomère non ionique) et ioxalate

longtemps pour garantir l’acquisition d’images de (Hexabrix 320®, dimère ionique) et un produit mo-
qualité. La détérioration des images après injec- nomérique ionique hyperosmolaire (Isopaque Co-
tion intra-articulaire est due à la résorption du ronar 370®). Le dimère, de plus gros poids molé-

produit, à sa diffusion à travers le cartilage et la culaire, de faible osmolalité (Hexabrix®) apporte-

synoviale et à un appel de liquide dans la cavité rait une meilleure qualité diagnostique (p<0,05),
articulaire qui tend à le diluer. alors que le monomère non ionique (Omnipaque®)
induirait moins de douleurs post-procédures
Un PDC idéal pour une utilisation intra-articu- (p<0,05) [11].
laire devrait donc posséder les propriétés suivan-
tes [8-14] : Pour l’arthroscanner de l’épaule deux agents
• une forte concentration en iode pour assurer non ioniques, l’un dimérique (iodixanol, Visipaque
un meilleur contraste avec les surfaces articu- 270®), l’autre monomérique (iohexol, Omnipaque
laires ; 300®) ont été étudiés sur des critères de qualité de
• un poids moléculaire élevé pour limiter la ré- l’image (excellente, bonne, modérée, mauvaise) et
sorption ; de performances diagnostiques (échelle visuelle
• une faible osmolalité pour limiter la dilution analogique de 0 à 100 jugeant l’information dia-
du produit par appel d’eau et les phénomènes gnostique délivrée par l’examen). Malgré une
douloureux liés à la distension de l’articula- concentration en iode inférieure de 10 %, la quali-
tion ; té de l’imagerie et les performances diagnostiques
• une grande viscosité pour retarder l’absorp- avec le dimère ont été trouvées supérieures à celle
tion à travers le cartilage. du monomère de façon statistiquement significa-
tive, sur une imagerie réalisée tardivement dans
Plusieurs études, sur modèles animaux ou chez un délai de 1 heure après injection [13].
l’homme, auraient montré que les agents de
contraste dimériques non ioniques induiraient Des mesures de densité ont été effectuées sur
moins d’épanchement liquidien intra-articulaire 98 arthroscanners d’épaule après injection de

411
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

deux produits non ioniques, contenant une même Les PDC iodés ayant l’AMM arthrographie
concentration d’iode, l’un étant dimérique et iso- sont (tableau II) : Hexabrix® 320, Iomeron® 200,
osmolaire (iotrolan) et l’autre monomérique (io- 300, 350, Iopamiron® 350, Ultravist® 300, Visipa-
hexol). Entre 25 et 50 minutes après injection, la que® 270, Xenetix® 300, Ivepaque® 300 (source

densité en unités Hounsfield est supérieure avec Vidal et HAS).

le monomère non ionique associé à l’adrénaline
et avec le dimère alors qu’elle est plus basse avec
le produit monomérique non ionique administré Propriétés des produits de contraste et
seul [14]. voie d’injection intrathécale

Plusieurs études ont montré que les PDC non io- Lors d’une administration intrathécale (myélo-
niques sont mieux tolérés que les PDC ioniques en graphie, saccoradiculographie) le produit de
intra-articulaire. Les PDC ioniques induisent une contraste diffuse librement du LCR aux espaces
réaction inflammatoire articulaire avec augmenta- extracellulaires et est donc directement en contact
tion significative du taux de leucocytes. Ce phéno- avec les neurones. Le choix du produit dépend de
mène serait à l’origine des réactions douloureu­ses sa neurotoxicité. Celle-ci est directement liée à l’os-
articulaires après arthrographie. L’adjonction molalité, à son caractère ionique et à l’effet propre
d’adrénaline tend également à majorer cette hy- de la molécule. Les produits de contraste ioniques
perleucocytose [10]. Enfin, la tolérance articulaire sont formellement contre-indiqués. Seuls les pro-
serait meilleure avec les sels de méglumine qu’avec duits de contraste hydrosolubles non ioniques à
les sels de sodium [10, 20]. concentration en iode limitée peuvent être utilisés.

Tableau II : Produits de contraste à usage intra-articulaire (Source Vidal et Has)

412
 Complications aiguës des injections de produits de contraste

Les produits qui ont l’AMM sont : Omnipaque® • l’anaphylaxie est définie comme l’ensemble
(180 et 300), Iopamiron® (200 et 300), Ioméron® des manifestations cliniques graves des réac-
200, 250 et 300, Visipaque® 270 et 320. tions d’hypersensibilité immédiate mettant en
jeu le pronostic vital du patient.

Les chélates de gadolinium Le terme d’“allergie à l’iode” doit être abandon-

né car il n’a aucune base physiopathologique ou
Les produits de contraste gadolinés sont des clinique et peut conduire à des décisions médica-
complexes de gadolinium, terre rare caractérisée les inappropriées. L’implication de l’atome d’iode
par ses propriétés paramagnétiques. Leur méca- n’a jamais été démontrée au cours des réactions
nisme d’action est indirect par accélération de la d’hypersensibilité immédiate à un médicament
vitesse de relaxation des noyaux d’hydrogène. Ils iodé. L’épitope responsable de la sensibilisation
sont utilisés par voie intraveineuse et intra-articu- des patients aux PDC est encore inconnu [6, 7].
laire. Pour l’arthroIRM, ils sont utilisés sous forme
diluée au 1/200e ou 1/250e. Il existe des formes in- Aucune réactivité croisée n’a été mise en évi-
jectables spécialement conditionnées pour une dence entre les PDC et les antiseptiques iodés, ni
utilisation par voie intra-articulaire : Artirem®. avec les poissons ou les crustacés. L’allergène res-
2,5 mmol/l et Magnevist 2® 2 mmol/l. ponsable pour la Bétadine est la polyvinylpyrroli-
done qui correspond au transporteur d’iode ; pour
les poissons, c’est la parvalbumine et pour les
Les réactions mollusques ou les crustacés la protéine M et la
d’hypersensibilité aiguës tropomyosine.
aux produits de contraste

Terminologie Épidémiologie

Depuis 2001 et de façon générale pour les médi- Généralités

caments, les définitions et la terminologie pour les
réactions de type allergiques ont été précisées [21, PDC iodés
22]. Les allergies médicamenteuses font partie des Les grandes cohortes qui recensent les réactions
réactions d’hypersensibilité. On distingue : immédiates ou retardées après injection de produit
• l’hypersensibilité non allergique, qui est un ef- de contraste iodé concernent les injections réalisées
fet toxique du médicament, en rapport avec par voie intraveineuse ou intra-artérielle [23, 24].
l’interaction avec les endothéliums, entraînant
une histamino-libération. Elle est favorisée La plus grande étude prospective est japonaise
par la vitesse d’injection, la concentration de et date de 1990. Elle concerne 337 647 patients,
médicament et la capacité du patient à sécré- injectés dans 50,1 % des cas avec un PDC ionique
ter de l’histamine. et dans 49,9 % avec un PDC non ionique. L’inci-
• l’hypersensibilité allergique qui peut être re- dence des réactions est de 12,7 % avec les produits
tardée à médiation cellulaire ou immédiate. ioniques de haute osmolalité et de 3,1 % avec les
Elle est médiée par des anticorps spécifiques produits non ioniques. Les réactions graves sont
de type IgE. Elle survient par définition dans respectivement de 0,22 % et de 0,04 %. Il y a eu
les secondes, minutes ou dans l’heure qui suit 1 décès dans chaque groupe (sans relation causale
l’injection. avec le PDC) [23].

413
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Les données de la FDA (Food and Drug Adminis- est immédiate, survient après injection d’une très
tration) entre 1990 et 1994 rapportent une inciden- faible quantité de produit (0,5 ml), se traduit par
ce de 193,8 réactions par millions de procédures un prurit, un œdème périorbitaire, une dyspnée
avec les PDC ioniques de haute osmolalité et de modérée qui augmentent progressivement pen-
44,4 avec les PDC non ioniques de basse osmola- dant les 30 minutes suivant l’injection. Costello
lité. Le taux de réactions graves est respectivement [36] signale un cas après arthrographie de la han-
de 37,4 et de 10,5/millions de procédures. L’inci- che. La réaction survient dès la fin de l’injection
dence des décès est de 6,4/millions d’examens intra-articulaire. Elle se traduit par des nausées,
avec les produits ioniques de basse osmolalité ; de des difficultés respiratoires, une brève perte de
3,9/millions d’examens avec les ioniques d’osmo- conscience et un rash cutané [36].
lalité élevée ; de 2,1/millions d’examens avec les
agents non-ioniques de basse osmolalité [25]. Une série française de 1630 arthrographies du
genou réalisées entre juin 1978 et juillet 1982 fait
Les données françaises estiment l’incidence des état de 7 réactions de type allergique [37]. Dans
décès de 3 à 6 par millions de procédures [26]. Ces 6 cas, il s’agit d’une réaction de faible gravité avec
données indiquent qu’il y a moins de réactions sé- simple exanthème prurigineux (urticaire). Un cas
vères avec les produits de basse osmolalité qu’avec est plus grave, survient 25 minutes après l’injec-
ceux de haute osmolalité. Bien que très rares, les tion, se manifeste par un œdème palpébral, un
décès peuvent survenir avec tous les types de prurit généralisé, une bradycardie sinusale à 42,
produits. une hypotension avec pâleur, sueurs et vertiges.
Le patient s’améliore rapidement après prise en
PDC gadolinés charge par un réanimateur.
Les réactions d’hypersensibilité immédiate aux
PDC gadolinés seraient moins fréquentes que cel- Deux enquêtes rétrospectives ont été réalisées à
les aux PDC iodés [27-30]. Une étude rétrospective partir de questionnaires envoyés à des radiologues
aux USA sur 78 353 administrations IV a rapporté spécialisés en imagerie musculosquelettique. Elles
54 (0,07 %) effets indésirables d’allure allergique évaluent les complications sur une série d’environ
dont 74 % considérés comme légers, 19 % modé- 388 000 arthrographies [38, 39].
rés et 7 % sévères [31]. Les cas de chocs anaphy-
lactiques publiés concernent uniquement les in- La première étude concerne une enquête auprès
jections par voie intraveineuse [32-34]. de 57 radiologues qui ont pratiqué environ 126 000
arthrographies [39]. Soixante et un patients ont
développé une urticaire et 6 patients (0,004 %) une
Cas particulier de l’injection intra- réaction sévère avec 4 cas d’hypotension, 1 collap-
articulaire sus vasomoteur avec œdème laryngé et une embo-
lie gazeuse.
PDC iodés
Les données épidémiologiques sur la fréquence La seconde enquête auprès de 180 radiologues
des réactions après injection intra-articulaire d’un ayant réalisé environ 262 000 arthrographies rap-
PDC iodé sont pauvres. porte 3,6 % de complications (n=9 669 cas) [38].
La plupart sont mineures (n=9 594). Parmi les
Des cas isolés ont été rapportés, en particulier complications sévères, il y a 8 cas d’anaphylaxie,
au cours de l’opacification d’une articulation tem- soit 0,003 %. Dans cette enquête, les radiologues
poro-mandibulaire [35]. Dans ce cas, la réaction qui avaient connaissance d’un antécédent de réac-

414
 Complications aiguës des injections de produits de contraste

tion sévère après injection intraveineuse chez un Les données de la Base Nationale de
patient ont dans 23 % des cas refusés de réaliser Pharmacovigilance
l’examen par voie intra-articulaire. Les autres ont
fait l’examen après prémédication et avec produit Notre expérience quotidienne des infiltrations,
ionique dans 4 cas, après prémédication et produit arthrographies, épidurographies ou myélogra-
non ionique dans 69 cas ou ont réalisé un examen phies semble différer quelque peu. Pratiquement
alternatif (arthrographie à l’air, au sérum salé, chacun d’entre nous est en mesure de rapporter
arthroIRM). Il n’est pas fait mention dans cet arti- un cas voire plusieurs de réaction d’hypersensibi-
cle de réactions particulières chez les patients qui lité au cours de son expérience professionnelle. Il
ont été réinjectés alors qu’ils avaient fait une pre- s’agit souvent d’urticaire ou d’angio-œdème, mais
mière réaction.
des cas très graves avec arrêt cardiovasculaire
existent et hantent les mémoires.
Quelques données peuvent aussi être retrouvées
dans des séries comparant la qualité de deux types
Pour tenter d’apprécier le nombre de réactions
de produits de contraste. Belli [8] signale deux cas
immédiates qui peuvent survenir à partir des voies
de réactions mineures (nausées et rash cutané)
d’injection intra-articulaire ou périrachidienne, la
parmi une série de 107 arthrographies du genou.
base nationale de Pharmacovigilance a été inter-
Railhac et Brekke, en comparant la tolérance de
rogée en avril 2012. Cette base regroupe l’ensem-
deux produits chez 120 patients, distinguent les
ble des effets indésirables rapportés aux centres
réactions douloureuses immédiates (30 %) des
régionaux de pharmacovigilance, de 1990 à 2012,
réactions retardées (45 %). Seuls deux patients
par les professionnels de santé, sur notification
ont fait une réaction anaphylactique avec prurit et
spontanée ou à partir des consultations d’allergo-
signes nasaux [9].
logie. Cela représente une base de 449 000 dos-
siers. Soixante-deux cas d’effets indésirables ont
L’ensemble de ces données confirme que les
réactions anaphylactiques après injection intra-ar- été recensés avec un produit de contraste adminis-
ticulaire de produits iodés existent, mais sont ra- tré par voie intra-articulaire, ce qui représentent
res. Elles surviennent, comme pour la voie intra- 1,3 % de tous les effets décrits avec les produits de
veineuse, très rapidement, dès la fin de l’injection contraste quelle que soit la voie d’administration.
et après injection d’une très faible quantité de pro-
duit au sein de l’articulation. Elles peuvent être de Trente-deux cas (52 %) sont jugés graves parce
gravité variable, mais sont plus souvent mineures. qu’ils ont nécessité une hospitalisation et dans un
Aucun décès n’est rapporté par cette voie dans la cas un décès est survenu. Ces formes graves cor-
littérature. respondent dans 20 cas à une anaphylaxie, dans
6 cas à des effets neurologiques, dans 3 cas à des
PDC gadolinés effets généraux, dans 2 cas à des effets articulaires
Pour les complexes de gadolinium injectés par (douleurs), dans 1 cas à un effet dit “cutané non
voie intra-articulaire, aucune donnée spécifique allergique”. Les 30 cas (48 %) sans critère de gra-
n’a pu être trouvée. En 2011, Giaconi qui a inter- vité sont dans 21 cas des réactions allergiques,
rogé de J3 à J7 155 patients ayant eu une arthoIRM dans 6 cas des douleurs articulaires, dans 2 cas
avec un mélange de PDC iodé et de Magnevist, in- des réactions cutanées non allergiques, dans 1 cas
dique que des douleurs articulaires surviennent une “langue blanche”. Au total, il y a donc 40 cas
dans 66 % des cas, mais ne signale aucune réac- de réactions allergiques immédiates déclarés à la
tion d’hypersensibilité [40]. pharmacovigilance entre 1990 et 2012.

415
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

La nature exacte de l’examen réalisé n’était pré- On distingue :

cisée que dans 51 cas sur 62. Il s’agit dans 27 cas • les réactions d’hypersensibilité allergiques, qui
d’un arthroscanner ou d’une arthrographie, dans sont souvent graves et qui correspondent aux
14 cas d’une infiltration intra-articulaire, dans réactions avec élévation des médiateurs (his-
9 cas d’une injection rachidienne [articulaire pos- tamine et tryptase) et/ou tests cutanés positifs.
térieure (n=4), périradiculaire (n=2), foraminale Ce type de réaction peut également être de fai-
(n=1), saccoradiculographie (n=2)] et un cas de ble gravité. Ceci impose la prudence, car toute
nucléolyse. réintroduction du PDC ou d’un PDC ayant une
réactivité croisée induirait une réaction plus
Dans 36 cas sur 62, seul le produit de contraste grave, voire fatale.
était injecté en intra-articulaire et donc suspect • les réactions d’hypersensibilité non allergi-
alors que dans tous les autres cas plusieurs pro- ques, de faible gravité, où les médiateurs bio-
duits sont injectés concomitamment : corticoïdes, logiques sont normaux ou peu augmentés et
anesthésiques, deuxième produit de contraste, les tests cutanés négatifs.
antiagrégants.
Une étude française menée de janvier 2001 à dé-
Les produits incriminés sont pour 60 cas tous les cembre 2003 [5] a inclus 38 patients présentant
types de produits de contraste iodés : Hexabrix®, des signes cliniques d’hypersensibilité immédiate
Iopamiron®, Visipaque®, Ultravist®, Xenetix®. après injection de PDC iodé. Ces patients ont eu
un dosage d’histamine, de tryptase et des tests cu-
Dans 6 cas, la réaction survient après injection tanés à distance. Les patients sont classés dans le
intra-articulaire d’un dérivé du gadolinium (Arti- groupe I (allergie médiée par les IgE) lorsque les
rem® et Dotarem®), mais le gadolinium n’a jamais tests cutanés sont positifs pour l’agent de contras-
été injecté seul. te injecté et dans le groupe II (hypersensibilité non
allergique) lorsqu’ils sont négatifs. Dans 32 cas, le
produit injecté était non ionique. Les réactions les
Diagnostic d’une réaction plus sévères sont survenues après injection d’un
d’hypersensibilité allergique de type produit ionique. Dans le groupe I, il existait une
immédiat aux PDC réaction croisée avec un autre PDC dans seule-
ment 7 % des cas. Les signes cardiovasculaires
Démarche diagnostique (hypotension, collapsus cardiovasculaire, arrêt
cardiaque) étaient présents chez 52,6 % des pa-
Le diagnostic d’hypersensibilité immédiate au tients du groupe I et jamais présents dans le grou-
produit de contraste est fondé sur une TRIADE as- pe II. Les taux d’histamine et de tryptase étaient
sociant : plus élevés chez les patients qui ont des signes
• des signes cliniques survenant pendant ou cardiovasculaires.
quelques minutes après l’injection du produit
de contraste ;
• des examens biologiques comportant un do- Signes cliniques
sage d’histamine et de tryptase sur un échan-
tillon de sang prélevé lors de la réaction ; Les signes cliniques inauguraux sont résumés
• un bilan allergologique avec des tests cutanés par la classification de Ring et Messmer [41], qui
recherchant, à distance de la réaction, la res- distingue 4 grades de gravité croissante (ta-
ponsabilité du produit de contraste [3]. bleau III) :

416
 Complications aiguës des injections de produits de contraste

Tableau III : Classification de Ring et Messmer tes. Une concentration de tryptase supérieure à
13 microgrammes/L signe une activation mastocy-
taire. Les concentrations d’histamine et de trypta-
se sont d’autant plus élevées que la réaction est
grave [42]. Il est recommandé d’effectuer le prélè-
vement dans les 30 minutes suivant les réactions
de grade I ou II et dans les 2 heures qui suivent les
réactions de grade III ou IV [3, 5].

Dans les réactions d’hypersensibilité immédiate

non allergiques, l’histamine est normale ou peu
augmentée et la tryptase reste normale.

Tests cutanés

Ils doivent être pratiqués 6 à 8 semaines après la

réaction clinique, mais pas avant, car il existe une
anergie cutanée. Ils testent la fixation des IgE spé-
cifiques à la surface des mastocytes cutanés et leur
• le grade I correspond aux signes cutanéomu- activation par l’allergène. Ils constituent en aller-
queux, à type d’urticaire et d’érythème avec gologie le “Gold standard” diagnostique des réac-
ou sans angio-œdème ; tions IgE dépendantes [3].
• le grade II se traduit par une symptomatologie
multiviscérale modérée avec signes cutanéo- Ils sont débutés par des prick-tests cutanés avec
muqueux, signes cardiovasculaires ou respira- un PDC pur ou dilué au 1/10 selon la gravité de la
toires. Ils ne mettent pas en jeu le pronostic réaction. Le prick-test consiste à réaliser une ponc-
vital ; ture de l’épiderme au centre d’une goutte de pro-
• au grade III apparaît un collapsus cardiovas- duit de contraste déposée sur l’avant-bras. Il est
culaire associé ou non à des signes cutanés, positif si après 15 à 20 minutes apparaît une pa-
un bronchospasme et des signes digestifs ; pule au moins égale à la moitié du témoin positif
• le grade IV correspond à l’arrêt cardiaque. (réalisé avec de l’histamine ou du phosphate de
codéine).

Bilan biologique Si le prick-test est négatif, on réalise une IDR.

L’IDR correspond à l’injection dans le derme de
L’élévation de la concentration plasmatique 0,02 à 0,05 ml du PDC pour obtenir une papule
d’histamine et de tryptase traduit la dégranulation d’injection (PI) de 3 à 5 mm. L’IDR est positive si la
cellulaire des basophiles (circulants) et des masto- papule d’œdème obtenue (PO), après 15 à 20 min,
cytes (tissulaires) et le mécanisme allergique de la correspond au minimum au doublement de la PI
réaction. Une augmentation de la concentration (PO/PI>2) et est entourée d’un halo d’érythème
d’histamine (>10 nmol/L) prouve l’histaminolibé- prurigineux. Le choix de la dilution du produit de
ration si le prélèvement est suffisamment précoce. contraste est discuté en fonction de la gravité de la
Le pic est immédiat et la demi-vie de 15 à 20 minu- réaction clinique.

417
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Ces tests cutanés recherchent également une La prise en charge en urgence des
sensibilisation ou réactivité croisée avec d’autres réactions anaphylactiques
PDC. Un des PDC négatifs aux tests cutanés pour-
ra être proposé lors d’une injection ultérieure. Par Tous les services ou centres de radiologie sont
contre, tous les PDC qui induisent un test cutané tenus légalement, du fait des injections de produit
positif devront être définitivement exclus. de contraste, de disposer du matériel de réanima-
tion et des compétences pour prendre en charge
une réaction anaphylactique [7, 43, 44].
Les facteurs de risque des réactions
d’hypersensibilité immédiate aux PDC Cela implique d’une part que le personnel médi-
cal et paramédical soit formé et entraîné régulière-
Selon qu’il s’agit de réactions allergiques ou non ment aux mesures à prendre dans une situation
allergiques, on distingue : d’urgence, d’autre part de disposer d’un matériel,
• réactions d’hypersensibilité non allergique : un en parfait état de fonctionnement et de solutions
terrain atopique ou histaminolibérateur (urti- injectables adéquates et non périmées.
caire chronique, dermographisme) favorise
une histaminolibération non spécifique selon Il est impératif de disposer au minimum d’un
le produit de contraste administré et sa vitesse chariot d’urgence (tableau IV), d’une source d’oxy-
d’injection. Ces réactions sont peu sévères et gène, d’un matériel de prise et/ou de monitorage
se limitent à une urticaire localisée ou un de pression artérielle, du matériel pour la mise en
érythème. Elles peuvent être prévenues par place d’une voie veineuse et de solutions pour le
l’administration d’un antihistaminique de type remplissage vasculaire.
H1 et l’utilisation des PDC non ioniques.
• réactions d’hypersensibilité allergique : le seul Tableau IV : Matériel du chariot d’urgence
facteur de risque identifié est un antécédent
de réaction d’hypersensibilité allergique im-
médiate à un produit de contraste. Cela justifie
d’interroger le patient sur ses antécédents
d’injection. La seule question à poser au pa-
tient est donc : “avez-vous déjà eu un examen
avec injection de produit de contraste ?”. Cela
justifie la réalisation d’un bilan allergologique
chez tout patient qui fait une réaction immé-
diate lors d’une injection de PDC. L’asthme,
une réaction anaphylactique à un autre médi-
cament, une réaction allergique immédiate à
la povidone iodée (Bétadine), aux poissons, Le pronostic du patient est lié à la précocité de la
mollusques, crustacés et à un produit de prise en charge autant qu’à sa qualité. Le traite-
contraste gadoliné ne sont pas des facteurs de ment vise à rétablir rapidement les fonctions vita-
risque. Le traitement par bêtabloquant ne les, à éviter l’évolution vers l’arrêt cardiorespira-
constitue pas un facteur de risque de survenue toire et vers des complications anoxiques.
de la réaction immédiate, mais un facteur de
“résistance” au traitement de la réaction À l’apparition des premiers signes, 3 mesures
d’hypersensibilité. s’imposent immédiatement :

418
 Complications aiguës des injections de produits de contraste

• arrêt impératif de l’administration du produit L’adrénaline (fig. 3) peut être nécessaire en cas
de contraste, d’hypotension à la dose de 0,01 à 0,02 mg IV tou-
• maintien du patient en position allongée et su- tes les 1 à 2 min en fonction de l’efficacité.
rélévation des membres,
• oxygénation.
Fig. 3 : Préparation de l’adrénaline

Le traitement dépend ensuite du grade de la

réaction dans la classification de Ring et Messmer
[7] et sont résumés dans les tableaux V à VIII.

Pour les réactions de grade I (tableau V)

Le patient doit être rassuré, il n’y a pas de risque

vital. Le traitement repose sur la prescription d’an-
tagonistes des récepteurs H1 (Anti H1) per-os si le
patient présente des manifestations cutanées iso-
lées ; sur la prescription de corticoïdes (per-os, iv
ou im) s’il existe des manifestations œdémateu-
ses ; sur une oxygénothérapie et un corticoïde IV
Pour les réactions de grade III (tableau VII)
si la patiente présente un angio-œdème et une at-
teinte laryngée.
La réaction de grade III correspond au choc ana-
phylactique avec pouls et pression artérielle non
L’adrénaline ne doit jamais être utilisée à ce
mesurables, sans arrêt cardiocirculatoire. Il faut
stade.
appeler à l’aide immédiatement, installer une voie
veineuse pour assurer un remplissage vasculaire
et préparer l’adrénaline. L’administration d’adré-
Pour les réactions de grade II (tableau VI)
naline est indispensable, à la dose de 100 à 200 mi-
crogrammes ou 0,1 à 0,2 mg toutes les 1 à 2 minu-
Le patient doit être rassuré, le pronostic vital
tes selon l’efficacité. En cas d’inefficacité, les po-
n’est pas engagé. L’apparition de signes cardiovas-
sologies peuvent être augmentées rapidement.
culaires (hypotension, tachycardie sinusale), de
signes respiratoires (toux, tachypnée, dyspnée)
nécessite d’appeler à l’aide : réanimateur en mi- L’expansion volémique peut être amorcée avec
lieu hospitalier, SAMU, SMUR, Pompiers… en des cristalloïdes (Ringer Lactate, Sérum Physiolo-
structures extrahospitalières. Une surveillance hé- gique) à la dose de 30 à 50 ml/kg, à adapter selon
modynamique s’impose, car il y a un risque d’évo- la réponse clinique.
lution vers un grade III.
Le bronchospasme peut nécessiter l’utilisation
Le traitement repose sur la mise en place d’une d’agoniste B2-adrénergiques. La voie inhalée doit
voie veineuse pour remplissage vasculaire, d’une être privilégiée à la dose de 5 mg de salbutamol
oxygénothérapie et si les manifestions respiratoi- nébulisé dans un masque spécifique avec un débit
res sont isolées une association de B2-mimétiques de 6 à 8 ml/min d’oxygène en 10 minutes. En cas
par voie inhalée (Ventoline®) et de corticoïdes d’échec ou d’impossibilité, le salbutamol peut être
oraux ou injectables. administré par voie intraveineuse. Une prescrip-

419
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

tion précoce et systématique de corticoïdes à la 5 mg dès la seconde injection. Des doses cumulées
posologie de 1 à 2 mg/kg est recommandée en rai- de 50 à 100 mg peuvent être nécessaires.
son de leur effet anti-inflammatoire.
S’il n’y a pas de voie veineuse, la voie endotra-
Pour les réactions de grade IV (tableau VIII) chéale peut être utilisée, mais cela nécessite de
multiplier les doses par 3. L’adrénaline doit être
Il s’agit de la réanimation d’un arrêt cardiaque. préparée avec de l’eau pour solution injectable
Il faut appeler à l’aide immédiatement et commen- pour favoriser l’absorption. Les 10 ml peuvent être
cer la réanimation. injectés dans une sonde d’aspiration introduite
dans la sonde d’intubation trachéale [7].
L’adrénaline est utilisée à la dose de 1 mg toutes
1 à 2 minutes selon l’efficacité, puis à la dose de

Tableau V : Traitement des réactions de Grade I Tableau VI : Traitement des réactions de Grade II

Tableau VII : Traitement des réactions de Grade III

Tableau VIII : Traitement des réactions de Grade IV

420
 Complications aiguës des injections de produits de contraste

La prévention des réactions allergiques Chez un patient qui a déjà présenté une réaction
immédiates immédiate, quelle que soit la voie d’administration
du produit et qui a eu un bilan allergologique, le
Avant toute injection et quelle que soit la voie produit incriminé doit être absolument proscrit
d’administration il faut valider l’indication de l’in- alors que les produits non réactifs aux tests cuta-
jection d’un PDC et évaluer le rapport bénéfice/ nés peuvent être proposés.
risque. Chez un patient qui a fait une réaction immé-
La seule prévention est la non-réintroduction du diate antérieure et qui n’a pas de bilan allergologi-
PDC. que cutané, deux cas de figure sont possibles :
• soit l’examen n’est pas urgent, il faut le repor-
Il est recommandé (tableau IX) de notifier dans ter et pratiquer un bilan allergologique ;
tout compte rendu radiologique le nom du produit • soit l’examen est urgent, il faut privilégier une
utilisé, sa voie d’administration, la posologie pour autre technique d’imagerie, choisir un PDC
assurer une traçabilité, d’indiquer la survenue qui n’a jamais été administré, ce qui sous-en-
éventuelle d’un effet indésirable lors de l’adminis- tend une traçabilité des produits injectés anté-
tration et d’en décrire les signes cliniques. Une let- rieurement. Mais cela n’exclut pas la survenue
tre pourra être confiée au patient décrivant tous d’une réaction. En dernier recours, l’utilisa-
les signes cliniques, la prise en charge thérapeuti- tion des chélates de gadolinium a été proposée
que et précisant le nom et la dose du PDC injecté au scanner, mais la qualité diagnostique de
en vue d’une consultation avec un allergologue. l’examen reste très inférieure.

Tableau IX : Recommandations
Conclusion

Le diagnostic d’allergie à un produit de contras-

te repose sur les signes cliniques, dont la gravité
est estimée sur la classification de Ring et Mess-
mer, sur les dosages de médiateurs (histamine et
tryptase) et sur la réalisation de tests cutanés. Ces
tests permettent d’envisager l’éviction définitive
du produit responsable, mais surtout l’utilisation
d’un autre produit de contraste qui ne sera pas
dangereux pour le patient. Les accidents d’hyper-
sensibilité aux produits iodés ou gadolinés restent
heureusement des événements rares. La voie d’ad-
ministration articulaire ou péri rachidienne ne
protège pas de leur survenue. Les procédures de
prise en charge de ces accidents aigus doivent être
bien connues et le matériel nécessaire prêt au sein
de chaque structure de radiologie où des injections
de contraste sont réalisées.
La prémédication systématique est abandonnée,
car elle ne protège en rien contre les réactions gra- Remerciements à Camille Ferrer et Jean Marc
ves [3, 45]. Idee, pour leur collaboration.

421
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

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 Complications aiguës des injections de produits de contraste

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423
 Complications aiguës des infiltrations

C. Vallée, D. Godefroy, R.Y. Carlier

Les complications aiguës des infiltrations, en gestes invasifs comme les biopsies mammaires,
particulier les complications graves, sont heureu- les réactions vagales ne seraient pas plus nom-
sement rares. Il importe néanmoins de savoir les breuses en position assise que couchée [1].
reconnaître et les prendre en charge. Il faut aussi
et surtout les prévenir en les connaissant au Le site de l’infiltration est aussi un élément à
préalable. prendre en compte, la proximité du nerf vague
pour les infiltrations cervicales est peut-être un
facteur important expliquant la fréquence de ces
Complications générales : réactions lors de ce type d’infiltration.
diagnostic et conduite à tenir
Dans une étude de 2009, Trentman [2] rapporte
Complications vagales huit fois plus de complications vagales pour les in-
filtrations épidurales cervicales translamaires
Les complications vagales ne sont pas l’apanage (249 gestes) que pour les infiltrations lombaires,
des infiltrations, elles peuvent compliquer tout toutes deux effectuées en procubitus. Cela peut in-
soin médical, paramédical ou d’art dentaire. La citer à réaliser les infiltrations cervicales en milieu
réactivité vagale serait plus importante chez hospitalier avec possibilité de prise en charge ra-
l’adulte jeune de sexe masculin. pide des complications vasovagales les plus gra-
ves, même si elles sont transitoires et réversibles.
L’interrogatoire, lors de la prise de rendez-vous
pour une infiltration ou lors de la consultation La prise en charge psychologique ne suffit pas le
avant d’effectuer une infiltration, doit rechercher plus souvent et pour les gestes complexes, en par-
des antécédents de malaise(s) pour des gestes ticulier rachidiens, une prémédication peut être
simples comme des ponctions veineuses, des proposée. Il peut s’agir d’une prémédication an-
points de suture, des soins… voire lors de précé- xiolytique per-os ou par atropine comme celles
dentes infiltrations. L’intensité de la réaction va- administrées avant les ponctions pleurales du su-
gale doit aussi être précisée, du simple malaise jet jeune. Il faut bien entendu respecter les contre-
sans perte de connaissance à la perte de connais- indications des anxiolytiques et de l’atropine
sance avec convulsions, voire à la syncope vraie. (glaucome, hypertrophie prostatique).

La position pour la réalisation des gestes a par- Cette prémédication peut être éventuellement
fois été incriminée comme facteur prédisposant prescrite après consultation d’anesthésie chez les
dans les infiltrations rachidiennes. Pour d’autres patients aux antécédents les plus lourds.

425
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Des tests de sensibilisation (head-up tilt test) L’étude de l’anatomie vasculaire devra être parti-
permettraient de détecter des patients à haut ris- culièrement attentive lors de l’examen de cette
que de syncope vagale. imagerie en coupes. Rappelons qu’une imagerie
en coupes rachidienne s’intéresse au rachis, mais
En cas de simple malaise vagal (bradycardie, pâ- aussi à son environnement et que les vaisseaux en
leur, soif, hypotension), le retour à la normale est font partie. Les variantes anatomiques ou les cir-
en règle assuré par des mesures simples : surélé- culations de collatéralité rachidiennes devront
vation des jambes et position de Trendelenburg. Si être dépistées. Par exemple, une agénésie de la
la symptomatologie persiste, il faut faire appel aux veine cave inférieure associée à une dilatation des
services d’urgences après avoir posé une voie veines épidurales et lombaires ascendantes est de
d’abord veineuse et administré ¼ de mg d’atropine diagnostic aisé. Les variantes artérielles peuvent
par voie sous-cutanée. être de diagnostic beaucoup plus difficile, en parti-
culier à l’étage lombaire pour les variantes arté-
Le syndrome est, cliniquement, bien différent de rielles à destinée médullaire.
ce qui est décrit ci-dessous.
Normalement, les artères à destinée médullaires
naissent aux étages cervical et thoracique. De
Le syndrome de Tachon nombreuses variantes sont possibles et c’est pour-
quoi les chirurgies rachidiennes thoraciques sont
Décrit par G. Tachon et rapporté quelques an- précédées de cartographies angiographiques. Ces
nées plus tard [3], il se manifeste, dans les suites variations peuvent aussi intéresser l’étage lombai-
immédiates d’une infiltration de corticostéroïdes, re avec des artères provenant des étages lombai-
par de violentes douleurs thoraciques ou de la ré- res supérieurs, mais aussi, beaucoup plus excep-
gion thoraco-lombaire, parfois accompagnées de tionnellement, les étages lombaires bas ou sacrés
signes généraux non spécifiques, notamment de [4, 5].
modifications tensionnelles. Si la présentation cli-
nique peut être impressionnante, cette réaction La rareté de ces variations ne peut faire réaliser
rare est bénigne, d’évolution favorable et ne relève en pratique des cartographies vasculaires avant
que d’un traitement symptomatique. Il serait en les infiltrations lombaires.
rapport avec une diffusion plus ou moins lente du
corticostéroïde dans le système veineux. Ce pour- Des études expérimentales sur modèle animal
rait être en fait une expression plus bruyante de ce ont montré la survenue d’ischémies médullaires
qui est décrit ci-dessous (opinion personnelle). lors des injections de dérivés cortisoniques dans
l’artère vertébrale [6]. Les dérivés cortisoniques
n’auraient pas tous les mêmes capacités d’agréga-
Injections méconnues intravasculaires tion, une fois injectés en intravasculaire. L’isché-
de corticoïdes retard mie en cas d’injection intravasculaire ne serait
d’ailleurs pas le seul type de complication et des
Tout geste d’infiltration rachidien nécessite une hémorragies cérébelleuses ou cérébrales pour-
analyse préalable rigoureuse de l’imagerie en cou- raient compliquer ces injections intravasculaires
pes indispensable à la détermination de la meilleu- en particulier lors d’infiltrations foraminales cer-
re stratégie d’infiltration. vicales [7].

426
 Complications aiguës des infiltrations

Tous les dérivés, mais aussi leurs excipients Il ne doit pas y avoir de mobilisation de l’aiguille
n’auraient pas la même neurotoxicité [7]. Les pro- après cette opacification ou alors il faudra la re-
duits disponibles sur le marché français seraient nouveler dans la nouvelle position. Le seul posi-
parmi ceux ayant la plus grande tendance à l’agré- tionnement satisfaisant sur les données d’une
gation intravasculaire [8] et aussi la plus grande coupe tomodensitométrique injectée, sans séquen-
neurotoxicité [7]. L’analyse des accidents neurolo- ce dynamique, ne permet pas d’éliminer une opa-
giques, très rares, compliquant les infiltrations ra- cification d’une structure vasculaire, même de
chidiennes ne devrait cependant pas se limiter aux gros calibre.
corticoïdes injectés, mais aussi à la possibilité
d’associations délétères comme corticoïdes/anes- Les tables les plus récentes surtout avec la tech-
thésiques locaux [9]. nologie capteur plan permettent un enregistre-
ment des différents temps de scopie, ce qui est très
Les anesthésies sont théoriquement à réserver utile lors de la recherche d’une opacification vas-
aux tissus prérachidiens et les tests anesthésiques culaire. Il est aussi facile avec cette méthode de
associés aux infiltrations foraminales et épidura- revoir la séquence d’opacification en cas de doute
les ne présentent pas un rapport bénéfice/risque avant d’injecter les corticoïdes. Toute opacifica-
satisfaisant. tion vasculaire doit entraîner un repositionnement
et une ré-opacification. Si, malgré plusieurs tenta-
La technique d’infiltration, et en particulier la tives de repositionnement, l’opacification vascu-
voie d’abord adoptée pour les foramens explique laire persiste, il apparaît sage de ne pas infiltrer de
peut-être, en dehors du hasard, l’incidence varia- corticoïdes.
ble d’une équipe à l’autre des complications neu-
rologiques liées aux infiltrations foraminales, en Toute technique d’opacification n’offrant pas la
particulier à l’étage lombaire. Les voies d’abord possibilité d’analyse dynamique de diffusion du
postérieures strictes, parallèles à celles utilisées contraste doit être proscrite.
pour les abords épiduraux interlamaires, offrent
théoriquement moins de risque que les abords En dehors de recommandations, l’AFFSAPS et
postéro-latéraux qui se font quasiment dans l’axe les agences nationales européennes devraient
des artères radiculaires. En tout état de cause, les pousser les laboratoires pharmaceutiques à déve-
infiltrations rachidiennes doivent être associées à lopper des corticoïdes injectables non neurotoxi-
une opacification préalable à l’injection de corti- ques en cas d’injection intra-artérielle fortuite.
costéroïdes dans les différents espaces visés par
ces gestes. Cliniquement, une injection fortuite intravascu-
laire de corticoïdes retard doit être suspectée de-
Dans une étude prospective montrant que la vant la survenue de céphalées, d’un flush cervico-
taille du biseau et le calibre de l’aiguille ne modi- facial et d’une poussée hypertensive au décours
fiaient pas significativement le risque d’injection précoce de l’infiltration (1 à 5 mn). Les 2 premiers
intravasculaire accidentelle lors d’injections épi- signes sont en règle résolutifs rapidement (1/2 à
durales transforaminales lombaires, Smuck et 1 heure). L’hypertension doit être prise en charge
coll. rapporte une incidence de 13,9 % d’opacifica- par d’autres praticiens que les radiologistes.
tions vasculaires [10].

427
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Complications locales : heureusement rare si toutes les précautions sont

diagnostic et conduite à tenir prises, mais est relativement difficile à préciser. À
titre d’exemple, le “Sou médical” a retenu en 2005,
Le syndrome de Nicolau [11] 118 déclarations pour 2823 radiologues assurés,
parmi lesquelles on retient 13 complications infec-
Il a été décrit en 1925 sous le nom de dermite li- tieuses (9 arthrites septiques, deux spondylodisci-
védoïde. Cette complication, probablement en tes, une méningite et un phlegmon d’une gaine
rapport avec une injection intra-artérielle, se ma- tendineuse). Ces chiffres sous-estiment le nombre
nifeste par des douleurs majeures parfois au dé- de complications puisqu’il est vraisemblable que
cours immédiat de l’infiltration avec des signes toutes n’ont pas été signalées. En inversant les
cutanés proches du point d’injection (tache cyano- chiffres, on peut dire qu’un problème infectieux a
tique ou blanchâtre). L’évolution est en règle rapi- concerné cette année-là environ 4,6 radiologues
dement favorable en dehors d’une complication sur mille. Sur 126 000 arthrographies, Newberg
nécrotique. [12] signale la survenue de trois arthrites septi-
ques et un cas de cellulite (sans autre précision sur
la nature de celle-ci). Le risque d’arthrite septique
Douleurs et recrudescences se trouve majoré lorsqu’une injection de corticoï-
douloureuses des y est associée. L’arthrite de hanche est particu-
lièrement grave et même potentiellement mortelle,
La réaction d’un patient et de son articulation notamment chez les patients âgés. Il convient donc
est très variable après une infiltration : de rester particulièrement vigilant lors de ces in-
• la plupart des patients n’ont pas mal ou ne jections [13].
conservent, pendant quelques heures, qu’une
vague sensibilité de l’articulation infiltrée,
• quelques-uns se plaignent d’une gêne plus in- Les réactions locales aseptiques
tense qui les freine dans leur activité pendant
deux ou trois jours, sans les inquiéter cepen- Les réactions locales aseptiques sont nettement
dant outre mesure, plus fréquentes. On peut les observer après injec-
• plus rarement, la gêne ressentie est suffisam- tion simple de produit de contraste iodé dans les
ment nette pour justifier de la part du patient arthrographies. Newberg [12] retient la survenue
un coup de téléphone. de 150 synovites chimiques stériles dans sa série
de 126 000 arthrographies. Il est probable qu’il ne
Le problème est alors de distinguer une réaction retient que les formes particulièrement sévères
articulaire secondaire à l’infiltration, bénigne et posant problème dans les jours qui suivent l’exa-
passagère même si elle semble intense, d’une véri- men. Hall [14], sur une courte série prospective de
table arthrite septique débutante, beaucoup plus 74 arthrographies de l’épaule, note que 74 % des
rare, mais potentiellement très grave. patients se plaignent d’une gêne plus ou moins
nette de l’épaule dans les 24 ou 48 heures qui sui-
vent l’examen. Cette gêne serait due à une syno-
Les arthrites septiques vite “chimique” comme le montre la fréquence des
hyperhémies observées sur la synoviale lors
Les arthrites septiques survenant après un ges- d’arthroscopies réalisées dans les jours qui suivent
te radiologique sur une articulation sont très gra- une arthrographie. L’effet irritant des produits de
ves sur le plan local et général. Leur fréquence est contraste hyperosmolaires semble indiscutable.

428
 Complications aiguës des infiltrations

Giaconi [15] rapporte des chiffres du même ordre sée dans les trois mois qui précèdent la mise en
de grandeur sur 135 patients suivis après place d’une arthroplastie [20]. Il est donc prudent
arthroIRM. Soixante-six pour cent des patients se de ne pas réaliser ce type d’infiltration dans les
plaignent de douleurs ou de gêne d’intensité varia- trois ou six mois qui précèdent l’intervention.
ble dans les 4 à 72 heures qui suivent l’examen.
Mais dans tous les cas, cette gêne survient assez La tolérance de l’injection d’acide hyaluronique
précocement, 12 heures en moyenne après l’exa- a fait l’objet de nombreuses publications en rhu-
men. Pour Saupe [16], la douleur ressentie est la matologie. La viscosupplémentation a pour objectif
plus forte quatre heures environ après l’examen et de restaurer l’homéostasie articulaire par l’injec-
a pratiquement toujours disparu une semaine tion intra-articulaire d’acide hyaluronique exogè-
après. Elle ne dépend pas nettement de l’articula- ne. Les préparations d’acide hyaluronique peuvent
tion concernée, mais semble plus forte chez les être classées selon leur poids moléculaire et le type
patients jeunes. Cette notion de douleur plus forte de préparation. Les préparations à haut poids mo-
chez les patients jeunes est également retrouvée léculaire seraient plus efficaces, mais un peu moins
par Steurer-Dober [17] qui souligne par ailleurs bien supportées. En dehors des arthrites septiques
l’absence de corrélation avec le type de pathologie toujours possibles [21], d’autant que ces injections
ou la notion d’antécédents chirurgicaux. On peut sont parfois couplées avec celle d’un corticoïde, on
donc retenir en pratique que la gêne est fréquente insiste sur les réactions douloureuses parfois sévè-
après injection d’un produit de contraste iodé, as- res qui surviennent au décours de l’injection. La
sez précoce, mais reste le plus souvent discrète tolérance est habituellement bonne. Le pourcenta-
[18]. Toutes les infiltrations intra-articulaires réa- ge de réaction inflammatoire locale est relative-
lisées sous repérage scopique se font en règle gé- ment difficile à quantifier, mais serait plus élevé à
nérale après injection d’une petite quantité de pro- la hanche qu’au genou. Il peut s’agir d’une réaction
duit de contraste pour prouver la bonne position modérée ou parfois d’une réaction inflammatoire
de l’aiguille. pseudoseptique inquiétante. Puttick [22] retrouve
11 % de réactions franchement inflammatoires sur-
Les injections intra-articulaires de corticoïdes venant dans les 24 heures suivant l’infiltration de
retard sont très fréquentes actuellement. Elles sont Synvisc® pour gonarthrose et ayant pu durer trois
parfaitement tolérées si les précautions et contre- semaines avec un grand nombre de cellules dans le
indications locales et générales sont respectées. liquide articulaire prélevé. La mise en évidence de
Les incidents et accidents qui surviennent au dé- microcristaux est inconstante et discutée dans ce
cours d’une infiltration sont de même type que contexte d’arthrose [23]. Une véritable réaction
ceux décrits pour les arthrographies. Une poussée granulomateuse aseptique est possible [24]. Les
congestive de synovite peut être mise sur le comp- réactions seraient d’ailleurs plus fréquentes et sé-
te d’une réaction de l’articulation aux microcris- vères après plusieurs injections [25].
taux. Peu d’études ont évalué le risque d’infection.
Il est estimé à une infection pour 14 000 à 50 000
injections [19]. Il est probablement un peu plus Conduite à tenir
élevé que le risque infectieux d’une arthrographie
puisque la corticothérapie diminue momentané- Les réactions locales sévères sont donc possi-
ment les défenses immunitaires du patient. On bles et sont heureusement beaucoup plus fréquen-
rappellera à ce sujet qu’une injection intra-articu- tes que les arthrites septiques iatrogènes compli-
laire augmente notablement le risque d’infection quant l’infiltration. Ces dernières sont rares, mais
postopératoire lorsque cette infiltration est réali- doivent être craintes en permanence, compte tenu

429
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

de leur gravité pour le patient et des conséquences toire apparaît quelques heures après l’examen
médico-légales éventuelles pour le médecin [26]. alors qu’une arthrite septique apparaît plu-
Trois précautions s’imposent avant, pendant et sieurs jours après), l’existence ou l’absence de
après la réalisation du geste : fièvre, l’importance de la gêne et des signes
• Vérifier avant l’infiltration la bonne indication locaux ainsi que leur évolution. Une réaction
et l’absence de contre-indication. L’indication inflammatoire banale doit disparaître rapide-
est souvent posée par un spécialiste, mais le ment en quelques heures sous repos et antal-
radiologue qui va réaliser le geste a tout à fait giques banals. Au moindre doute, le patient
le droit d’en discuter le bien fondé lorsque l’in- doit être revu en urgence surtout si les signes
dication ne lui paraît pas évidente. Le travail sont apparus plus de deux jours après l’infil-
en équipe représente le gage le plus sûr de tration, s’ils durent ou s’ils s’accompagnent de
bonnes indications. Il faut surtout éliminer fièvre. Il ne s’agit pas obligatoirement d’une
une contre-indication locale représentée par arthrite septique, mais il faut la craindre et
exemple par un mauvais état cutané sur le tout faire pour l’éliminer ou, au contraire, en
siège de ponction. Une infiltration ne repré- faire le diagnostic précocement. Le plus sim-
sente pas une urgence. On a toujours le temps ple est alors de diriger le patient vers une
de demander l’avis d’un collègue dermatolo- structure spécialisée, habituée à ce genre de
gue si une acné, un psoriasis ou un eczéma diagnostic et disposant d’un bon laboratoire
intéressent la zone de ponction. Un problème de bactériologie.
un peu particulier est représenté par une arti-
culation préalablement opérée ou multi-infil-
trée. Il convient alors de se méfier d’une éven- Incidents et accidents hémorragiques
tuelle infection larvée et méconnue évoluant à
bas bruit. Un bilan biologique et un prélève- Précautions chez les patients sous
ment de liquide s’imposent au moindre doute. traitements antiagrégants plaquettaires
Le patient doit naturellement être prévenu et anticoagulants
dans tous les cas avant l’infiltration du risque
très faible, mais non nul d’une complication Il n’y a, en France, aucun consensus sur le sujet.
(consentement éclairé). La Haute Autorité de Santé a néanmoins publié
• L’acte lui-même doit être réalisé avec les pré- des recommandations en avril 2008 sur les procé-
cautions d’asepsie habituelle après nettoyage, dures qui peuvent être réalisées sans interrompre
puis désinfection de la peau. Il convient d’être les anti-vitamines K (lorsque l’INR est comprise
particulièrement vigilant pour les infiltrations entre 2 et 3) [27]. Ceci concerne en particulier les
sous repérage échoguidé qui nécessitent l’uti- actes de rhumatologie de faible risque hémorragi-
lisation d’un kit et d’un gel stérile, ce qui com- que et, en l’occurrence, les infiltrations périarticu-
plique un peu le geste. laires, des articulations périphériques hors coxo-
• La conduite du médecin radiologue en cas de fémorales et les infiltrations canalaires superficiel-
doute sur une éventuelle arthrite septique est les. Les autres situations étant considérées comme
capitale. Le patient doit être informé qu’il doit à risque modéré ou élevé. Il n’est pas fait mention
téléphoner ou consulter au moindre doute. Il des antiagrégants plaquettaires.
s’agit le plus souvent d’une réaction banale
qui disparaît spontanément. Il faut faire préci- F. Berenbaum [28] cite des consensus d’autres
ser le temps écoulé entre l’infiltration et l’ap- pays, en particulier les États-Unis et l’Allemagne,
parition des douleurs (une réaction inflamma- concernant les gestes épiduraux :

430
 Complications aiguës des infiltrations

• arrêt des antivitamines K à l’avance, plégie dans les indications des injections radio-
• arrêt des héparines de bas poids moléculaire guidées des rachis lombaire et cervical” (à pro-
12 heures avant le geste et reprise 4 heures pos de 4 observations rapportées aux centres de
après, pharmacovigilance). Il importe donc de relativi-
• pas de contre-indication en cas d’aspirine et ser les choses et de rapporter ces accidents à
autres anti-agrégants plaquettaires. d’autres. Douze cas ont été colligés récemment
[31]. Ce nombre de complications est certaine-
ment sous-estimé ; mais il doit être mis en paral-
En pratique lèle, par exemple, avec le taux de complications
de la chirurgie du sujet âgé [32] : 6 à 80 % de
La survenue d’un incident, voire d’une compli- complications graves à partir de 60 ans ; 10 % de
cation hémorragique est bien rare, même sous mortalité après 80 ans. Quant aux complications
AVK [29]. Peut-être en partie grâce aux précau- des traitements par AINS [33], elles représente-
tions de bon sens mises en œuvre par les prati- raient 20 à 25 % des accidents dus aux médica-
ciens, les recommandations non officielles étant ments, responsables de 1000 à 2000 décès en
multiples et parfois contradictoires. La présence France (16 000 aux USA).
de ce risque hémorragique versus celui d’un arrêt
ou d’une modification du traitement en cours doit ♦ Ultérieurement, datée de mars 2011 et publiée le
être prise en considération, de façon éventuelle- 07/04/2011, une recommandation a été diffusée
ment collégiale. sous forme d’une mise au point (Risque de para-
plégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées
Les recommandations de la HAS doivent être de glucocorticoïdes au rachis lombaire ou cervi-
connues ; elles n’empêcheront pas certaines équi- cal) [34]. Il ne s’agit cependant que de recom-
pes de ne pas faire d’infiltrations périphériques à mandations, c’est-à-dire d’avis, de conseils sans
des patients sous AVK ou à d’autres de récuser les caractère contraignant, dont il faut avoir connais-
patients sous antiagrégants. sance et faire son affaire personnelle. Quoi qu’il
en soit, si certaines découlent du bon sens (in-
En cas d’hémorragie extériorisée ou d’hémato- formation du patient, respect de l’AMM dans
me visible, la conduite à tenir est simple : com- l’utilisation des médicaments…), d’autres peu-
pression jusqu’à obtention de l’hémostase et sur- vent être discutées, car peu ou pas argumentées
veillance. Le diagnostic d’une hémorragie profon- (pas d’utilisation d’aiguilles à intramusculaires,
de est plus complexe et repose essentiellement sur pas de cathétérisme des foramens – quelles sont
des signes locaux douloureux et généraux de leurs limites anatomiques exactes ? –, pas d’infil-
déglobulisation. trations sur rachis opéré…

Cas particulier du rachis Les complications aiguës des

infiltrations rachidiennes
Les recommandations de l’AFSSAPS
Leur prise en charge relève, dans les cas gra-
♦ Une lettre a tout d’abord été diffusée aux prati- ves, d’un milieu hospitalier si possible spécialisé.
ciens intéressés en octobre 2008 [30] soulignant Elles sont cependant mineures dans la majorité
“la survenue exceptionnelle de paraplégie/tétra- des cas [35].

431
Les urgences en pathologie musculo-squelettique

Types de complications • un hématome,

• un choc (allergique, vagal, hyper ou hypo­
Tous les intermédiaires sont possibles entre tensif…),
l’exacerbation (fréquente) d’une douleur et le dé- • des facteurs préexistants propres aux patients
cès (rare)… Il peut s’agir, sans exhaustivité, de (hormonaux, pathologie générale…).
céphalées, de mono, para, voire tétraplégies, ré-
gressives ou non, de thrombophlébites cérébrales
ou intrathécales. Conclusion

Si les complications aiguës des infiltrations sont

Mécanismes et physiopathologie rares, elles nécessitent :
• que le rapport-bénéfice/risque du geste pro-
Les explications sont multiples et sans doute posé soit favorable,
non univoques. Peuvent être envisagés : • que le patient soit averti des deux,
• des variantes anatomiques méconnues préala- • que l’opérateur soit sûr de lui,
blement au geste, • que, pour le rachis et les espaces articulaires
• des ponctions vasculaires, (ou assimilés, par exemple : bourses séreu-
• des spasmes vasculaires, ses), l’infiltration soit précédée d’une aspira-
• des embols gazeux de particules médica­ tion, puis d’une injection de produit de contras-
menteuses… te afin d’éviter au maximum une infiltration
• des thromboses, dans le système circulatoire (bien que ces pré-
• une toxicité propre aux médicaments employés, cautions ne puissent formellement prévenir ce
en particulier : neurotoxicité de la lidocaïne, risque). Une opacification vasculaire ou un re-
• une effraction, volontaire ou non, des espaces flux sanguin imposeraient en effet de modifier
sous-arachnoïdiens, la position de l’extrémité de l’aiguille.

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