CAC ARTHROSCOPIE
Fev 2016
ARTHROSCOPIE DU COUDE
INSTALLATION ; INSTRUMENTATION ; VOIES D’ABORD ; COMPLICATIONS.
Haikel AYADI.
Introduction:
§ L’arthroscopie du coude a mauvaise
réputation
§ Articulation serrée et étroite
§ Riche environnement vasculo-nerveux
§ Courbe d’apprentissage difficile
§ Indications relativement peu fréquentes
ARTHROSCOPIE DU COUDE
INSTALLATION
supine position : décubitus dorsal:
§ Bras dans le vide
§ ou sur une table à bras,
§ soulevé par des coussins
§ Traction (maintien) au zénith
supine position : décubitus dorsal:
§ Bras dans le vide
§ ou sur une table à bras,
§ soulevé par des coussins
§ Traction (maintien) au zénith
§ Installation facile
§ Intérêt anesthésique
§ Abord du compartiment
antérieur (comp ant) aisé
supine position : décubitus dorsal:
§ Bras dans le vide
§ ou sur une table à bras,
§ soulevé par des coussins
§ Traction (maintien) au zénith
§ Installation facile
§ Intérêt anesthésique
§ Abord du comp ant aisé
§ Problèmes :
§ Coude instable;
§ peu mobilisable
§ Accès au comp post difficile
prone position : Decubitus ventral
§ Installation plus difficile
§ Anesthesiste mecontent
prone position : Decubitus lateral
installation
§ Un appui-bras
§ Un garrot
§ Une table-pont pour
poser les instruments
§ Une barre pour
soutenir les champs
§ Une bande elastique sur l’avant bras permet
de diminuer l’infiltration des parties molles
prone position: avantages
§ Autorise une flexion extension libres
§ Anesthésiste: accès libre aux voies aériennes
§ Accès aux compartiments post et ant
§ La gravité repousse en avant les structures
nerveuses et vasculaires
prone position: inconvénients
§ est souvent gêné car l’appui-bras
appuie sur le thorax des patients et
que le ventre des patients
gêne pour les voies médiales
§ Si besoin d’ouvrir en ant: necessite
de repositionner le patient
ARTHROSCOPIE DU COUDE
INSTRUMENTATION
§ Souvent arthroscope et instrumentation de
diametre 4mm classique a 30°
§ Rarement recours au materiel 2,7 mm si
articulation serrée
§ Trocards coniques mousses pour eviter les lesions
vasc nerv et cartilagineuses
§ Arthropompe souvent inutile
§ Si utilisée alors faible pression (20 mm Hg)
§ Il est interressant d’utiliser des canules lisses pour
conserver ses voies d’abord
§ Attention aux canules vissées dangereuses pour
les nerfs sous cutanés
ARTHROSCOPIE DU COUDE
VOIES D’ABORD
Les voies d’abord
§ De nombreuses voies d’abord ont été décrites
§ Certaines sont plus dangereuses que d’autres
§ Leur utilisation dépend de ce que l’on veut faire
§ Le choix de voie d’abord depens de la preference du
chirurgien et ses habitudes mais aussi par
l’indication
Il est impératif de les dessiner
précisément avant de commencer
Astuce memotechnique
Regle des « 2 cm »
§ Les voies d’abord sont 2 cm en proximal par
rapport aux saillies osseuses du coude
Voies anterieures
§ Voie mediale proximale : 2cm prox %
epicondyle med
§ Voie laterale prox : 2 cm prox% epicondyle lat
Voies posterieures
§ Post-centrale : 2cm prox% sommet olecrane
§ Post lat: 2cm prox% sommet olecrane
Voies d’abord
§ Au moins deux par compartiment (soit
4 par arthroscopie au minimum)
§ Plus on a d’expérience, plus on utilise
de voies d’abord (de 4 à 6 en moyenne
dans l’expérience de la Mayo Clinic)
§ Il faut commencer par distendre l’articulation
Au serum physio pour repousser les structures
vasculo-nerveuses
§ Le coude doit toujours être
fléchi à 90°
via le soft point lateral dans le triangle formé par l’épicondyle
lateral; le sommet de l’olecrane et la tete radiale
Coude normal ; compliance 20 a 30 ml a 70 degres de flexion;
moins si coude raetracte
Eviter la surdistension pour ne pas rompre la capsule
Verifier le reflux
Le bon positionnement provoque le gonflement
du cul de sac sous tricipital
§ L’injection de fluide distend la
capsule
et augmente la distance entre
l’os et le nerf median (12 mm) ;
L’os et le nerf radial ( 6 mm)
mais pas le nerf ulnaire ( 12 mm)
§ L’injection de fluide ne change
pas la distance capsule-nerf
Spécimen cadaverique avec du latex rose injecté dans l’articulation
Nerf radial directement sur la capsule anterieure face au capitellum et la tete
radiale
La distension de la capsule augmente mecaniquement la dist capitellum-nerf
La flexion augmente la distance moyenne os nerf par rapport a l’extension en
augmentant l’espace ant
Notez que la dist du nerf radial par rapport a la capsule reste inchangee et par la
distension et par la flexion
message
§ Coude flechi
§ Articulation distendue
Attention au nerf ulnaire
§ Identifier la position du nerf ulnaire avant
toute incision (palpable)
§ Le nerf est en danger surtout par la voie ant
mediale prox mais aussi lors de toutes les
voies mediales
§ Certains auteurs preconisent un mini open
pour localiser le nerf surtout si nerf instable
en prealable a l’arthro
Attention aux nerf sous
cutanés
Après l’incision cutanée, la dissection sous
cutanée se fait avec une Haldstead ou un
trocard mousse pour eviter les lesions des
branches sensitives qui passent dans le fascia
profond en profondeur du tissu sous cutané
Utiliser des canules lisses
Il faut rester au contact de l’humérus
Voies les plus utilisées
Post et Post -laterale
Antérieures
et latérales Antérieures
et médiales
Mais pas
post-interne
Voies antérieures
Voies Voies
Antéro-laterales Antéro-mediales
Les voies antero-laterales
Trace cutané :
tête radiale; trajet du nerf cutané antebrachial lateral
Les voies antero-laterales
Anatomie de surface des voies ant-lat:
3 voies ant-lat
la + utilisée: voie ant-lat moyenne
§ Plus la voie d’abord est proximale, moins il y a de
risques de lésions nerveuses
Coude flechi a 90° pour eloigner le nerf radial
2 cm sous l’epicondyle ; juste en avant de l’art humero radiale ( mvts P/S)
Variante basse : danger pour le radial
Variante haute (2 cm au dessus de l’epicondyle) meme dist % radial
voie antero-laterale
§ 2cm distal et 2 cm ant %epicondyle lat
§ Trocard dirige vers le centre de l’art
§ Passe a travers de le court extenseur radial du
carpe et des muscles supinateurs
Vue ant-lat Arthroscope en place
Passage du nerf radial entre les extenseurs
Vision par voie ant-lat
§ Donne une excellente vision du comp lateral
et medial
§ Cul de sac ant et sup
§ Capsule interne
§ Apophyse coronoide
§ ½ ant de la trochlee; condyle humeral
§ 2/3 ant de la tete radiale (mvts de P/S)
voie antero-lat
§ Inconvénient majeur : proximité du nerf radial
§ Lynch et al
La canule passe a 3mm du nerf radial
2mm nerf cutané antebrachial
§ On lui préfère la voie ant lat proximale
voie antero-lat proximale
§ 2 cm prox¨% epicondyle lat et 1-2 cm ant
directement sur la face ant de l’humerus
voie antero-lat proximale
§ Trocard dirige vers le centre de l’articulation
§ Garder le contact avec la face ant de
l’humerus
voie antero-lat proximale
§ Bonne vision du comp ant
trochlee
coronoide
Voies antérieures
Voies Voies
Antéro-laterales Antéro-mediales
2 voies antero mediales
Voies antero-mediales
Vue mediale avec le nerf cutané medial et le nerf
ulanaire posterieur % epicondyle medial
2 voies % epitrochlee
§ Coude a 9O° +++
§ Antero interne Proximale (2 cm prox)
§ Antero interne (2 cm distal; 2cm ant)
§ Les 2 sont très utiles car la plus part des
gestes se font dans le compartiment externe
Une fois dans l’articulation ; la deuxieme voie est faite de DD en DH (inside-outside)
La trans illuminationpermet d’eviter la veine basilique
voie antero-mediale proximale
§ 2 cm prox
%epicodyle med
§ juste en Av du
septum
intermusculaire
medial
§ En pronation l’artere
et le nerf median
s’eloignent de la
capsule
voie antero-mediale proximale
§ Localiser le nerf ulnaire avant toute incision
§ Trocard dirige vers la tete radiale
§ Garder le contact osseux pour eviter de leser
le median
§ Attention a l’antepulsion de la palette
Vision par la voie antero-mediale proximale
Bonne visualisation du comp ant du coude
§ Capsule lat
§ Tete radiale et capitulum
§ Coronoide et trochlee
§ Gouttiere lat
voie antero-mediale proximale
§ Nerf ulnaire 12 mm en post
rester en avant du septum
inter musculaire
§ Median 12 mm en av :
attetion a l’anteversion de
l’extremite inf de l’humerus
§ Artere 18 mm en av
§ Structure a risque : nerf
cutane antebrachial medial
2,3mm de la canule
Voies anterieures
voie ant-mediale (voie mediale accessoire)
§ 2 cm distal et 2 cm ant % epicondyle medial
§ Toujours diriger vers le centre de l’artic
§ Excellente visualisation du comp lat
§ dangereuse
§ wissinger
Voies ant-med
Abord antero medial; wissinger en place:
Le nerf median est visible apres suppression des muscles
flechisseurs; le nerf ulnaire est posterieur% epicondyle med
Voies ant-med
Mise en tension du nerf median et du paquet vasculaire en ext
Le nerf ulnaire reste loin
Vision par voie ant-mediale
§ Capsule externe
§ Tete radiale
§ Capitulum
§ Coronoide
§ Trochlee externe
Les voies
postérieures
Voies postérieures
Ø Voie post lat (moyenne)
=straight lateral=midlateral
Ø Voie post-lat supérieure
Ø Voie trans tendineuse
Ø Voie post-lat basse
= soft point
Toutes ces voies sont sures ; les nerfs sont a plus de 15 mm
Voie post laterale
=straight lateral=midlateral
On commence par l’abord post latéral moyen
Exploration en premier de la cavité post et recessus
post laterale
§ Bord externe du tendon tricipital et 2cm
du bord sup de l’olecrane
Voie post lat moyenne
permet d’explorer presque la totalite du comp post
§ Coude flechi a 90 °
§ Remonter dans le cul de sac post
§ Explorer cul de sac post
§ Petite cavite sigmoide
§ Rampes latero olecranienne int et ext
§ Olecrane ( 1/3 post de la fossette art)
§ Face post condyle et tete radiale
Olecrane ; voie post lat
Artic troch-olec voie post lat
Fossette olec ; voie post lat
Corps etranger fossette olec
Voie post-lat supérieure
§ 2 cm au dessus
§ Voie instrumentale
§ Aiguille au prealable le long du triceps
Voie trans tendineuse
§ 2 cm au dessus de la voie post lat moy
§ A ½ ou 1/3 int du tendon du triceps
§ Incision vert le long des fibres
§ Instruments paralleles au nerf ulnaire
vers la gouttière latero-olecranienne mediale
§ Sous ctl de la vue ; utiliser aiguille av
§ Interdiction des instruments motorisés ou
aspiratifs vu la proximité du nerf ulnaire
Voie post-lat basse
= soft point = post directe = lat directe
§ Soft point ( tète radiale; olecrane;
capitallum)
§ Trans anconé
§ Materialisée a l’aiguille qui doit rester
parfaitement horizontale pour
permettre aux instruments d’avoir un
debattement maximal
§ Vision face post tête radiale
§ Articulation trochleo olecranienne
ARTHROSCOPIE DU COUDE
COMPLICATIONS
§ Taux de complications se situe
autour de 10 a 12%
§ dont 4% d’atteinte neurologiques
Dans les voies latérales : nerfs en danger
§ Les branches sensitives dorsales du nerf radial
§ La branche postérieure du nerf latéral
antébrachial (musculo-cutané)
§ La branche motrice du nerf radial
Le nerf radial (Field)
Les autres études trouvent entre 4 et 7 mm
Structures en danger dans les voies
médiales
Complications :
§ Plaies nerveuses
§ Plaies tendineuses
§ Plaies artérielles
§ Syndrome de loges
§ Algodystrophie
§ Infection
§ Ossifications hétérotopiques
§ Douleurs cicatricielles
§ Echec ( insuffisance du traitement)
§ Récidive
Merci.