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Santé publique
Partie I – Module 1 – Q 14 (1/2)

Protection sociale
Dr Anne-Laurence LE FAOU • un accroissement des besoins de la famille : arrivée
UFR Broussais-Hôtel-Dieu
d’un enfant ;
Université Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie • une diminution de ses ressources : maladie (d’où
75270 Paris Cedex 06 arrêt de travail), maternité, invalidité, décès, accident
[Link]-Faou@[Link] du travail, maladie professionnelle (complications de
l’exposition à l’amiante, p. ex.), retraite et enfin chômage.
En résumé, les principaux risques sociaux en France
Points Forts à comprendre sont la maladie, la famille, la vieillesse et le chômage. Si
les médecins sont principalement concernés par la prise
en charge financière du risque maladie, la protection
Les risques sociaux correspondent sociale forme un tout et des choix politiques sont faits
aux situations de la vie dans lesquelles pour arbitrer la répartition des dépenses sociales.
les besoins d’un individu ou d’une famille
sont augmentés ou leurs ressources diminuées.
Le rôle de la protection sociale organisée est Mécanismes principaux
de pourvoir aux difficultés financières
de ces situations. En France, la Sécurité sociale Trois mécanismes principaux interviennent pour assurer
assure un rôle majeur de protection sociale la protection sociale.
pour la maladie, la famille et la vieillesse. • L’assurance repose sur un contrat par lequel
Son organisation permet d’assurer des prestations l’assureur garantit à l’assuré le paiement d’une somme
que les médecins doivent connaître en raison convenue à l’avance en cas de réalisation d’un risque
de l’augmentation des maladies chroniques déterminé et théoriquement incertain, et l’assuré s’acquitte
et des caractéristiques socio-démographiques régulièrement d’une somme fixée a priori pour être
du pays (niveau de chômage, vieillissement dédommagé en cas de survenue du risque. Il s’agit d’un
de la population). Dans le cadre mécanisme contributif.
de l’assurance-maladie, la Sécurité sociale • L’assistance correspond à un système d’entraide par
intervient pour prendre en charge l’individu lequel un groupe vient au secours d’individus qui ne
à 100 % pour un certain nombre de maladies sont pas assurés et qui sont dans le besoin. La notion
aiguës et chroniques et dans des circonstances essentielle est que dans le cas de l’assistance, il n’y a pas
précises qu’il faut connaître. Enfin, le dispositif de contrepartie : c’est un mécanisme non contributif.
de couverture maladie universelle (CMU) de • La mutualisation (mise en commun, d’où le terme
base et complémentaire mis en place en 2000 de mutuelle) est une prévoyance volontaire par laquelle
offre aux patients une assurance-maladie dont les membres d’un même groupe s’assurent récipro-
les caractéristiques sont la prise en charge quement contre certains risques. Il s’agit d’un mécanisme
du ticket modérateur et le tiers payant. contributif.
Ainsi, il faut toujours penser à la situation
de protection sociale dans laquelle se trouve le
malade afin d’en assurer une prise en charge Les 4 niveaux de protection sociale
globale : éducation couverte par l’assurance-
maladie (prévention développée) et réinsertion Il y a 4 financeurs différents de la protection sociale.
grâce aux prestations sociales. Ceux-ci se sont succédé chronologiquement et coexistent
à l’heure actuelle.
• La famille : au sens de la cellule familiale, elle doit
garantir aux ascendants et descendants l’obligation ali-
OBJECTIFS DE LA PROTECTION SOCIALE mentaire. L’exemple à retenir est le paiement par les
descendants de l’hébergement des personnes en établisse-
Aider les ménages ment de longue durée (en général, les personnes âgées
dépendantes) si les ressources des intéressé(es) sont
La protection sociale intervient pour aider les ménages insuffisantes.
(les familles) face au risque social. Cela correspond • L’État : son rôle social est affirmé dans le préambule
schématiquement à deux circonstances de la vie : de la Constitution depuis la IVe République (1946).

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P ROT E C T I O N S O C I A L E

• Les mutuelles (rôle historique important au XIXe HISTORIQUE DE LA PROTECTION SOCIALE

siècle), et les assurances privées : les mutuelles assurent
la couverture d’un groupe homogène de personnes ayant Allemagne : naissance des systèmes
les mêmes risques. Ce sont des organisations à but non de protection sociale au XIXe siècle
lucratif. Il faut bien les distinguer des assurances : les
assurances privées sélectionnent les risques qu’elles Dès 1871, Bismarck avait considéré la « question sociale »
prennent en charge. Leur objectif est lucratif. comme une menace pour l’État. En effet, face au dévelop-
• La Sécurité sociale : elle correspond en France au pement industriel brutal et à la peur du socialisme naissant,
niveau le plus élevé de protection sociale et se carac- Bismarck a élargi le rôle de l’État en créant les bases
térise par : une adhésion obligatoire, la couverture d’un État-providence. Cette politique sociale se traduira
de risques hétérogènes, une fonction partielle de redis- par 3 lois destinées à protéger les ouvriers de l’industrie
tribution (les revenus les plus élevés participent au dont les salaires sont inférieurs à un seuil déterminé. Il
financement de façon plus importante avec des fonds s’agit des textes portant sur : l’assurance-maladie en
récoltés qui sont ainsi redistribués aux couches sociales 1883, l’assurance-accidents du travail en 1884 (que
défavorisées). copiera fidèlement la France en 1898. Elle instaura la
Les quatre niveaux de protection sociale interviennent et responsabilité automatique de l’employeur en cas d’ac-
le système français se caractérise par un assemblage de cident, l’employeur finançant seul ces prestations) et
type « poupées russes » avec : l’assurance-invalidité et vieillesse en 1889. Le fondement
– un socle, la Sécurité sociale, qui est le financeur le du système a toujours été le lien entre prestations et activité
plus important ; salariée. Il a été le modèle de nombreux pays européens
– un additif de la protection sociale, les mutuelles et les dont la France (terme de système bismarckien).
assurances privées, qui interviennent comme protec-
tion sociale complémentaire facultative (p. ex. pour Royaume-Uni : rapport Beveridge
payer la part à la charge du malade. Pour le risque et naissance de la protection sociale pour tous
vieillesse, la protection sociale complémentaire est
devenue obligatoire en prévision du « papy-boom » Dans ce pays « victime » d’un développement industriel
(« mammy-boom » dans les faits). Celle-ci est financée majeur au XIXe siècle, la première loi sociale, en 1897, a
par les cotisations ; porté sur l’indemnisation des accidents du travail. Sous
– des prestations d’assistance assurées par l’État. l’influence de Churchill et Lloyd George, la loi sur l’as-
L’exemple le plus aisé à retenir est le RMI (revenu surance nationale fut votée en 1911 ; elle couvrait la
minimum d’insertion) qui est une garantie de res- maladie et le chômage mais ne bénéficiait qu’à un faible
sources non conditionnée par des contributions anté- nombre de catégories professionnelles. C’est le rapport
rieures. Le RMI est donc une « prestation non de Beveridge publié en 1942 qui proposa un Droit à
contributive ». Historiquement, il faut retenir la loi chacun à la sécurité sociale. La loi sur le Service national
sur l’assistance médicale gratuite du 15 juillet 1893, à de santé, votée en 1946, a instauré un système de santé
la charge des communes, ancêtre de la couverture fournissant gratuitement les services et les biens médicaux
maladie universelle. et financé par l’impôt (système beveridgien). Les propo-
sitions de Beveridge ont exercé une influence considé-
rable par leur aspect rationnel : une protection uniforme
Couverture des principaux et une unification du service public. Les critiques faites à
risques sociaux ce système tiennent dans le niveau faible des prestations :
accès aux médecins, 2 fois moins nombreux qu’en France
Sur les 4 principaux risques sociaux, 3 sont couverts par actuellement pour une population identique, liste d’at-
la Sécurité sociale : tente pour les interventions chirurgicales non urgentes.
– la maladie (d’où le terme assurance-maladie) ; Cette situation a conduit les plus hauts revenus à rechercher
– la protection de la famille (les prestations familiales des mécanismes complémentaires de protection sociale
dont font partie les allocations familiales) ; en particulier par l’assurance privée (11 % de la population).
– et la vieillesse (les retraites ou les pensions).
Le quatrième, l’emploi, n’est pas couvert par la Sécurité
sociale, mais par le système des ASSEDIC (Associations France : modalités et principes retenus
pour l’emploi dans l’industrie et le commerce) réunies pour organiser la protection sociale
au niveau national par l’UNEDIC (Union nationale
interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le
1. XIXe siècle et début du XXe : une mosaïque
commerce). L’indemnisation du chômage date de 1958 de mécanismes
et le financement est assuré par des cotisations (système Des régimes spéciaux d’assurances sociales avaient déjà
de solidarité) et par une intervention de l’État. Il faut été mis en place par l’État avant le XIXe siècle : pour les
savoir que l’assurance-maladie finance aussi les accidents mineurs depuis Henri IV, pour les marins depuis Colbert
du travail, les maladies professionnelles, la maternité, en raison de la politique commerciale de la France et
l’invalidité et le décès. pour les fonctionnaires, exécutants de la politique du

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pouvoir. Pour les autres catégories professionnelles, des couvertes par la sécurité sociale selon les principes de
sociétés de prévoyance s’étaient constituées au XVIIIe cette loi. En 2000, la couverture maladie universelle a
siècle. Au XIXe siècle, la prévoyance d’origine mutualiste remplacé ce système qui ne garantissait pas l’accès aux
l’a emporté sur la protection sociale étatique. Néanmoins, soins à tous.
on peut citer la loi datant du 9 avril 1898 concernant les • Au terme de cet historique, une notion fondamentale
accidents du travail qui a institué la responsabilité auto- est à acquérir : la Sécurité sociale en France (le payeur)
matique de l’employeur en cas d’accident. Après le premier est une organisation distincte de l’État (le décideur). Elle
conflit mondial, des lois furent rapidement mises en est constituée d’une mosaïque de régimes extrêmement
chantier en raison de l’unité nationale reconstituée via le complexe. Leur classement simplifié permet de faire le point.
retour à la France de l’Alsace-Lorraine, cette province
bénéficiant bien sûr des lois sociales allemandes. Cette 3. Principaux régimes de sécurité sociale
situation a conduit à la décision d’étendre l’assurance • Les régimes de sécurité sociale peuvent être divisés
sociale au reste de la France. La loi sur les assurances en 3 groupes :
sociales du 30 avril 1930 protégeait les salariés de l’indus- – le régime général, le plus important (effectifs,
trie et du commerce, liés à un employeur par un contrat réformes, financement) ;
de travail et recevant un salaire inférieur à un certain – les régimes particuliers, dont la gestion est partielle-
chiffre dit « plafond d’affiliation ». Cinq risques étaient ment assurée par l’administration du régime général ;
couverts : maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès. – les régimes spéciaux, à gestion totalement autonome.
Ils assurent le versement de :
2. Naissance de la Sécurité sociale – prestations dites « en nature » qui correspondent au
• L’ordonnance du 4 octobre 1945 a créé la Sécurité remboursement des soins et des biens médicaux
sociale. Elle a été complétée par celle du 19 octobre 1945 (médicaments, prothèses, lunettes) ;
qui a déterminé les prestations offertes (le risque chômage – prestations « en espèces » (retenir « espèces sonnantes
n’est pas envisagé dans cette période de reconstruction). et trébuchantes ») qui sont par exemple les allocations
Une troisième ordonnance a conféré aux mutuelles un familiales, les indemnités journalières (revenus de
rôle complémentaire à celui de la Sécurité sociale. remplacement versés aux salariés en cas d’arrêt de
Avec la création de celle-ci, 2 conflits vont naître : travail), les pensions de vieillesse (les retraites), les
(I) le conflit politique avec les syndicats ouvriers qui vont rentes d’invalidité, d’accidents de travail et de maladies
vouloir continuer à détenir le pouvoir sur la protection professionnelles.
sociale comme auparavant au sein des mutuelles ; la gestion • Les personnes protégées sont les assurés sociaux et
des caisses va en conséquence être confiée aux représen- leurs ayants droit. La définition des ayants droit com-
tants des syndicats et du patronat au sein d’un conseil prend : le conjoint (non divorcé) à condition qu’il ne
d’administration (soit les 2 financeurs) ; (II) un conflit bénéficie pas d’un régime lié à son activité profession-
catégoriel, lié aux avantages acquis par les personnes nelle ou son « équivalent », soit la personne liée à l’assuré
bénéficiant d’une protection sociale antérieurement. par un pacte civil de solidarité (PACS) [loi du 15 novembre
Cette résistance a conduit à la fois à des cotisations et des 1999] ou le concubin à la charge effective, totale et per-
prestations différentes pour les diverses catégories assurées. manente de l’assuré, qu’il s’agisse d’un concubin hété-
Les salariés « simples » furent donc affiliés au régime rosexuel (loi du 2 janvier 1978) ou homosexuel (loi du
général quand les salariés bénéficiaires des régimes nés 27 janvier 1993); les enfants de moins de 16 ans avec
antérieurement (SNCF, EDF, mines, fonctionnaires, une limite portée à 20 ans s’ils poursuivent des études
Banque de France, marins…) ont continué à avoir une ou si, en raison de leur état physique ou mental, ils sont
situation originale. C’est ce qui explique que la sécurité hors d’état d’avoir une activité salariée, et les ascendants,
sociale n’ait couvert que progressivement la population descendants, collatéraux et alliés jusqu’au 3e degré, à
résidant sur le territoire français. Il a ainsi fallu 33 années condition qu’ils se consacrent exclusivement aux travaux
pour parvenir à une couverture quasi complète de la du ménage et à l’éducation d’au moins 2 enfants de
population : protection des salariés dans une 1re étape, moins de 14 ans à la charge de l’assuré.
des exploitants agricoles ensuite et des professions indé- • Le régime général est le plus important des régimes
pendantes enfin (artisans, commerçants et professions (48 millions de personnes, soit 2 tiers de la population).
libérales dont font partie les professionnels de santé ins- Il couvre pour l’ensemble des risques les salariés de
tallés en ville). En outre des possibilités de rattachement l’industrie, du commerce et des services ; pour les
à un régime de sécurité sociale pour la famille de l’assuré charges de famille, l’ensemble de la population résidente.
social ont été mises en place : il s’agit de la notion Le régime général couvre ainsi les risques maladie,
d’ayant droit d’un assuré. Enfin, l’ensemble de la popu- maternité, invalidité, vieillesse, décès, veuvage, accidents
lation a été théoriquement totalement couvert par la loi de travail et de trajet, maladies professionnelles.
du 2 janvier 1978 grâce à un mécanisme d’assurance L’administration du régime général est assurée par
personnelle permettant à toute personne n’entrant dans 3 niveaux : national, régional et local.
aucun cadre de l’assurance obligatoire de bénéficier des L’assurance-maladie est représentée à chaque niveau
assurances maladie et maternité. Par exemple, l’État territorial avec une caisse nationale, la Caisse nationale
prenait en charge les personnes bénéficiant du RMI non d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ;

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16 caisses régionales, les Caisses régionales d’assurance 4. Prestations versées par les principaux
maladie (CRAM) et 129 caisses locales dites Caisses régimes de sécurité sociale (tableau I)
primaires d’assurance maladie (CPAM). L’assurance-
vieillesse est centralisée (Caisse nationale d’assurance
vieillesse – CNAV). La gestion des prestations familiales
TABLEAU I
est assurée localement par les Caisses d’allocations Couverture des risques sociaux
familiales (CAF) et au niveau national par la Caisse des salariés du régime général,
nationale d’allocations familiales (CNAF). Les res- du régime agricole et des « non-non »
sources financières sont recueillies par les caisses
locales, les Unions de recouvrement des cotisations de
sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF). Régimes sociaux Général Agricole « non-non »
Elles sont versées à l’Agence centrale des organismes
de Sécurité Sociale, caisse nationale qui répartit ces Maladie
ressources entre les risques.
Les caisses nationales sont des établissements publics à ❚ prestations en nature oui oui oui
caractère administratif. Les caisses locales et régionales ❚ prestations en espèces oui non non
sont des « organismes de droit privé, chargés d’une Maternité
mission de service public » en raison de l’origine privée ❚ prestations en nature oui oui oui
du droit de la sécurité sociale, issu du droit du travail ❚ prestations en espèces oui non non
(lien « originel » entre l’activité salariée et les presta-
tions contributives via le système d’assurance). Le Invalidité oui oui non*
point important à noter est l’autorité de l’État sur Vieillesse oui oui oui
les organismes de Sécurité sociale (pouvoir de tutelle).
Veuvage oui non non
Le plan Juppé a réformé le régime général : compo-
sition des conseils d’administration (élus et personna- Accident du travail – oui oui non
lités qualifiées partie prenante) ; désignation des maladies professionnelles
équipes de direction et contractualisation des rapports Prestations familiales oui oui oui
avec l’État).
• Les régimes particuliers dépendent du régime D’après Dupeyroux JJ. Le Droit de la sécurité sociale. Paris : Dalloz, 1993.
général pour un ou plusieurs risques mais ont leur * Les artisans bénéficient d’un régime invalidité depuis septembre 1997.
propre régime pour les autres risques. Les régimes
particuliers des salariés concernent par exemple : les
salariés de l’EDF, le personnel des théâtres nationaux, • Assurance-maladie : les prestations en nature couvrent
le personnel du Crédit foncier, le personnel de la les frais médicaux, chirurgicaux, paramédicaux effectués
Préfecture de police de Paris, qui ont des avantages par en ville (secteur libéral) ainsi que les frais de pharmacie,
rapport aux prestations offertes par le régime général. d’appareillages et d’hospitalisation (publique, privée à
Les régimes particuliers des non-salariés protègent but non lucratif – ou lucratif, c’est-à-dire les cliniques).
par exemple : les médecins et auxiliaires médicaux Le remboursement de ces frais n’est pas intégral. La
conventionnés en secteur I (sans dépassement du tarif participation de l’assuré social varie de 0 à 100 % selon
de la Sécurité sociale), les membres des congrégations les cas. Cette partie des frais médicaux ou paramédicaux
et des collectivités religieuses, les étudiants, les artistes laissée à la charge de l’assuré est appelée le ticket modé-
peintres et sculpteurs, les personnes âgées bénéficiaires rateur, censé modérer la consommation des soins en
de pensions ou d’allocations vieillesse, les invalides de sensibilisant les malades au coût de la santé. Toutefois,
guerre… ce ticket modérateur est souvent remboursé par une
• Les régimes spéciaux disposent d’une gestion autonome. mutuelle. Pour le régime général (toujours retenu à titre
Ils sont indépendants du régime général : cotisations et d’exemple) le ticket modérateur varie en fonction des
prestations différentes. Les 2 régimes spéciaux les plus soins et des biens (un bien a une existence matérielle :
importants sont le régime des exploitants agricoles médicaments, appareillage). Les taux du ticket modéra-
(appelé la Mutualité sociale agricole ou MSA en raison teur figurent au tableau II.
de son origine mutualiste) – et le régime des travailleurs Sous certaines conditions, les assurés sociaux ou leurs
non salariés des professions non agricoles (ou régime ayants droit peuvent être exonérés du ticket modérateur.
des « non-non » ou des travailleurs indépendants). Les L’assurance-maladie prend en charge alors totalement
autres régimes spéciaux sont les systèmes de protection leurs frais de soins.
sociale nés avant la sécurité sociale : régime des mineurs, La liste des 30 maladies longues et coûteuses concerne
des marins et inscrits maritimes, SNCF, RATP, les affections de longue durées (v. tableau III). Dans le
Banque de France… Il en existe 167. De manière cas d’une exonération pour l’une de ces 30 maladies,
générale, leurs prestations sont supérieures à celles du celle-ci n’est valable que pour les soins qui lui sont
régime général. directement liés. Le médecin utilise un ordonnancier

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TABLEAU II TABLEAU III

Niveau du remboursement Liste des 30 maladies longues
de la caisse d’assurance-maladie et coûteuses
et taux du ticket modérateur
❚ Cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance
Prestations Remboursement Ticket cardiaque grave et valvulopathie grave
de la caisse modérateur
❚ Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois
Honoraires médecins, 70 % 30 % ❚ Artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarite)
chirurgiens-dentistes avec manifestations cliniques ischémiques
Honoraires auxiliaires 60 % 40 % ❚ Hypertension artérielle sévère
médicaux, analyses
❚ Insuffisance respiratoire chronique grave
Hospitalisation 80 % 20 % ❚ Accident vasculaire cérébral invalidant
Médicaments dits « irremplaçables » ❚ Paraplégie
❚ coûteux : 100 % 0% ❚ Sclérose en plaques invalidante
sang, anticancéreux
❚ médicaments dits « usuels » 65 % 35 % ❚ Maladie de Parkinson
(vignette blanche) ❚ Forme grave d’une affection neuro-musculaire
(dont la myopathie)
Médicaments pour affections sans gravité
❚ médicaments 35 % 65 % ❚ Cirrhose du foie décompensée
(vignette bleue) ❚ Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
❚ médicaments de confort 0% 100 %
❚ Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique
Autres prestations* 65 % 35 % primitif pur
* : appareillage, lunetterie, frais de transport… ❚ Suites de transplantation d’organes
Source : L’assurance-maladie, le remboursement de vos dépenses de soins,
CNAMTS, décembre 1994. ❚ Scoliose structurale évolutive (angle  25°) jusqu’à
maturation rachidienne
❚ Spondylarthrite ankylosante grave
comprenant 2 zones, avec une zone de prescription en ❚ Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé et
rapport avec l’affection de longue durée et une zone sclérodermie généralisée évolutive
relative à l’affection intercurrente. ❚ Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
La 31e maladie : le médecin conseil de la Sécurité sociale
peut accorder ponctuellement l’exonération du ticket ❚ Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant
non équilibré par le seul régime
modérateur pour une maladie dont le traitement est long
et coûteux. ❚ Maladies métaboliques héréditaires nécessitant
La 32e maladie : une exonération du ticket modérateur est un traitement prolongé spécialisé
possible en cas de polypathologie coûteuse et invalidante : ❚ Mucoviscidose
– les actes chirurgicaux > K50 (dans la nomenclature
des actes médicaux, K représente l’acte chirurgical et ❚ Tumeur maligne ou affection maligne du tissu lymphatique
50, le coefficient déterminant son importance) ; ou hématopoïétique
– la curiethérapie et la roentgenthérapie ; ❚ Aplasie médullaire
– l’hospitalisation à partir du 3e jour ;
❚ Hémoglobinopathie homozygote
– tout frais médical engagé à partir du 1er jour du
4e mois d’arrêt de travail ; ❚ Hémophilie
– le grand appareillage pour handicapé physique ; ❚ Sérologie VIH+ (séropositivité au virus
– le diagnostic et le traitement de la stérilité ; de l’immunodéficience humaine et sida)
– les prestations d’assurance-maladie versées aux femmes
enceintes du 3e au 9e mois de grossesse, de même que ❚ Tuberculose active
l’accouchement et l’hospitalisation qu’il occasionne ; ❚ Lèpre
– les soins aux prématurés et au cours du 1er mois de vie.
L’exonération permanente du ticket modérateur est ❚ Bilharziose compliquée
obtenue pour les personnes entrant dans les catégories ❚ Psychoses, troubles graves de la personnalité,
suivantes : les bénéficiaires d’une pension militaire arriération mentale
d’invalidité, les titulaires d’une pension d’invalidité, les

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titulaires d’une rente d’accident du travail ou de maladie il n’y a ni ticket modérateur, ni forfait hospitalier à payer ;
professionnelle supérieure à 66 % et leurs ayants droit. l’assuré ne fait aucune avance de frais car l’organisme
Le forfait hospitalier correspond à la couverture des de sécurité sociale règle directement les sommes dues aux
frais d’hébergement, de restauration et d’entretien des praticiens, auxiliaires et établissements (système du tiers
chambres. Il est de 10,67 €/j. Il existe une exonération payant). Les indemnités journalières sont versées sans délai de
du paiement du forfait hospitalier pour les hospitalisa- carence. En cas d’incapacité permanente, une rente est versée.
tions en cas de maternité, d’accident du travail, celles • L’assurance-vieillesse comprend des prestations
liées aux affections de longue durée, pour les personnes contributives ou non contributives.
handicapées et les personnes couvertes par la couverture Les prestations contributives sont les retraites. L’assurance-
maladie [Link] prestations en espèces (indem- vieillesse garantit une retraite à l’assuré qui peut en faire
nités journalières) sont versées à partir du 4e jour d’arrêt la demande à partir de 60 ans (voire moins pour certaines
de travail, les 3 premiers jours constituant ce que l’on professions et dans certains régimes spéciaux de sécurité
nomme le délai de carence, dont le but est de décourager sociale). Le système des retraites a été réformé en 1993
l’absentéisme. pour les salariés des entreprises privées, conduisant à
• L’assurance-maternité : l’intéressée doit prévenir la une augmentation de la durée de cotisation ainsi qu’à un
caisse d’assurance-maladie dans les 14 premières semaines calcul de la pension de retraite sur une période plus
de grossesse et se soumettre à divers examens prénatals longue. Le système de retraites par répartition (redistri-
et postnatals. Les droits débutent au 1er jour du 9e mois bution des fonds collectés par la Sécurité sociale au
précédant le jour présumé de l’accouchement, soit à la date cours de l’année aux retraités) n’est pas remis en cause.
du début de repos prénatal. À partir de cette date, l’assurance- La capitalisation à titre individuel est proposée par les
maternité couvre, sans ticket modérateur, tous les frais entreprises, par les compagnies d’assurances – ainsi que
médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques, d’appareillage par les régimes de protection sociale complémentaire
ou d’hospitalisation, relatifs à la grossesse et à l’accouche- des fonctionnaires. Contrairement au système par répar-
ment (prestations en nature). Les indemnités journalières tition, la capitalisation permet le versement à distance
ne concernent que la femme salariée, assurée sociale. du capital constitué, soit en une fois, soit sous forme de
• L’assurance-invalidité correspond à l’incapacité de rente. À noter pour l’assurance-vieillesse les droits du
travail et concerne une personne qui ne peut se procurer conjoint survivant (beaucoup de veuves en France…)
permettant de percevoir une pension de réversion (à
dans une profession, quelle qu’elle soit, un salaire
condition d’avoir atteint 55 ans, d’avoir été mariée au
supérieur au tiers de la rémunération de la profession
moins 2 ans et de ne pas disposer de ressources dépassant
que cette personne exerçait antérieurement (base de
2 080 fois le SMIC horaire. La personne perçoit alors
calcul : salaire de la profession dans la région).
54 % de la pension que recevait son conjoint.
L’incapacité de travail est alors dénommée des « 2 tiers »
Les prestations non contributives : il faut retenir
(66 %). Les personnes invalides reçoivent : une pension l’Allocation aux vieux travailleurs salariés (AVTS) qui
égale à 30 % de leur salaire antérieur si elles peuvent concerne les personnes qui n’avaient pas cotisé suffi-
encore exercer une activité rémunérée ou, dans le cas où samment car leur système d’assurance vieillesse n’avait
cela s’avère impossible, une pension de 50 %. À 60 ans, pas encore été mis en place, et l’Allocation supplémen-
le relais est pris par l’assurance-vieillesse. taire du fonds national de solidarité (ASFNS). Cette
• L’assurance-décès : les proches à la charge effective, dernière a été créée pour compenser des revenus insuf-
totale et permanente de la personne décédée reçoivent un fisants chez les personnes âgées.
capital pour leur permettre de faire face aux premières • Les prestations familiales :
dépenses. – les allocations familiales sont versées sans conditions
• L’assurance-veuvage : elle permet au conjoint survi- de ressources à partir du 2e enfant ;
vant, marié à une personne affiliée au régime général ou – le complément familial (au moins 3 enfants de 3 ans et
agricole, âgée de moins de 55 ans, ayant la charge d’un plus) et l’allocation de parent isolé sont réservés sous
enfant ou l’ayant élevé pendant au moins 9 ans, avec un condition de ressources ;
niveau de ressources personnelles inférieur à un plafond – des prestations spécialisées tiennent compte du handicap :
déterminé, de bénéficier d’une allocation pendant 2 ans, allocation d’éducation spéciale pour l’enfant ; allocation
afin de trouver une insertion professionnelle. d’adulte handicapé, versée par les Caisses d’allocations
• Les prestations liées à un accident du travail ou à familiales (CAF) mais remboursée par l’État (non
une maladie professionnelle : après un accident du travail contributive).
ou le constat d’une maladie professionnelle, une période À noter en 2002 la création d’un congé paternité de 11 jours
appelée d’incapacité temporaire débute. Elle prend fin ouvrables à prendre dans les 4 mois suivant la naissance
soit par la guérison, soit par la consolidation (stabilisation de l’enfant et s’ajoutant aux 3 jours de congé existants.
de l’état de santé) qui donne lieu à une incapacité devenue • Les prestations supplémentaires : les situations financières
permanente qui peut être partielle ou totale. Les prestations individuelles des assurés sociaux peuvent faire l’objet
en nature se superposent à celles qui sont obtenues par d’un examen particulier par chaque caisse. La caisse
l’assurance-maladie mais ont 2 caractéristiques essentielles peut alors prendre à sa charge des prestations non cou-
à connaître. L’intégralité des frais engagés est couverte : vertes (p. ex. le ticket modérateur).

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Santé publique

PLACE DES DÉPENSES SOCIALES TABLEAU IV

DANS L’ÉCONOMIE NATIONALE
Comptes des branches du régime général
En 2001, le montant des prestations de protection sociale en 2002 en milliards d’euros
versées par l’ensemble des régimes de protection sociale
s’est élevé à 417,5 milliards d’euros (2 739 milliards de Maladie AT-MP Vieillesse Famille
francs), en hausse de 2,7 % entre 2000 et 2001. La part
des prestations dans le PIB (produit intérieur brut) s’est Régime – 5,6 + 0,4 + 1,7 + 1,1
établie à 28,5 %. Cette part s’élevait à 26,5 % en 1990, général
s’était accrue jusqu’en 1993 puis stabilisée autour de
AT-MP : accidents du travail-maladies professionnelles.
29 % (29,4 % en 1996). Néanmoins, cette somme ne Source : Commission des comptes de la Sécurité sociale.
fait pas l’objet d’un vote à l’heure actuelle. Seule, la part
de la Sécurité sociale nécessite le vote du Parlement
pour déterminer ses recettes et ses dépenses annuelles :
c’est la Loi de financement de la Sécurité sociale en 1995 à 85,3 % en 2000). La CSG a été créée en 1991.
(LFSS) instituée en 1996 dans le cadre du « plan Il s’agit d’un prélèvement sur tous les revenus qui a
Juppé ». Elle représente les dépenses de la Sécurité financé les prestations familiales puis le fonds de soli-
sociale (327,5 milliards d’euros pour les différents darité vieillesse (FSV) et enfin la maladie (quasiment
régimes en 2003) quand les dépenses de protection fiscalisée sauf 0,75 % de cotisations servant à financer
sociale prennent en considération tous les payeurs cor- les indemnités journalières et les indemnités maternité).
respondant à un financement collectif. Ainsi, l’Objectif En ce qui concerne la Sécurité sociale, le tableau IV met
national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) en évidence le déficit de l’assurance-maladie même si le
qui est l’un des éléments de la loi de financement de la régime général présente 2,62 milliards d’euros excéden-
Sécurité sociale a été fixé pour 2003 par cette loi à taires. Cependant, le RDS (remboursement de la dette
123,5 milliards d’euros (+ 5,3 % d’augmentation par sociale), correspondant à 0,5 % sur tous les revenus, doit
rapport aux dépenses réelles de 2002). Cet objectif être prélevé jusqu’en 2014.
prend en compte l’ensemble des dépenses d’assurance-
maladie, tous régimes confondus, soit les prestations en
nature et les prestations en espèces. COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)

Couverture de base
PRESTATIONS DE PROTECTION SOCIALE
La loi du 27 juillet 1999 a donné naissance à un régime
Les prestations sociales se répartissaient de la façon qui repose sur le seul critère de résidence en France (pas
suivante en 2000 : 34,1 % pour le risque santé, 44,2 % de caractère socioprofessionnel). Depuis le 1er janvier
pour le risque vieillesse, 10,2 % pour les prestations 2000, toute personne est concernée (sauf les étudiants
familiales, 7 % pour l’emploi, 3,1 % pour le logement et âgés de moins de 28 ans et les ministres des cultes qui
1,4 % pour la pauvreté et l’exclusion sociale (prestations conservent leur régime particulier et les personnels
constituées essentiellement du RMI et des prestations diplomatiques et consulaires). L’affiliation au régime
versées par les organismes caritatifs). Le risque santé se de la CMU ouvre droit aux prestations en nature de
maintient à haut niveau depuis 1995, les dépenses maladie l’assurance maladie et maternité pour l’assuré et ses
compensant le recul des accidents du travail (88,34 milliards ayants droit. Pour les personnes dont les revenus excèdent
d’euros en 2001 versus 83,66 en 2000). un seuil fixé par décret (549 € mensuels pour une
personne seule) une cotisation de 8 % est prélevée sur
l’ensemble des revenus.
FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE
Couverture complémentaire
Il est assuré par deux grandes catégories de ressources :
les cotisations et le financement public, constitué des impôts Pour les assurés à faibles revenus, une couverture complé-
et taxes affectés ainsi que des contributions publiques. mentaire est instituée depuis le 1er janvier 2000 permettant
Les cotisations constituent l’essentiel des ressources (2 tiers la prise en charge du ticket modérateur. Elle peut concer-
du total en 2000) dont 69,2 % de cotisations employeurs. ner toute personne, qu’elle soit couverte par le régime
Mais leur part relative a diminué de 8 points depuis de la CMU ou un autre régime. La personne ou ses
1995 au profit des impôts et taxes affectés. Ces modifi- ayants droit doit résider en France et ses revenus doivent
cations dans les sources de financement sont liées être inférieurs au seuil d’exonération correspondant à la
notamment au remplacement des cotisations maladie couverture de base. Cette couverture complémentaire
par la CSG (contribution sociale généralisée) en 1997. couvre la part des soins laissée à la charge de l’assuré
La part du prélèvement social (cotisations + impôts et (ticket modérateur, forfait journalier). Elle assure aussi
taxes affectées) dans les ressources est passée de 82 % les compléments pour frais d’optique et de prothèse

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P ROT E C T I O N S O C I A L E

dentaire mais avec des limites fixées par décret. Elle POUR EN SAVOIR PLUS
entraîne automatiquement l’application du tiers payant
(pas d’avance des frais mais un paiement différé par une Dupeyroux JJ, Prétot X. Sécurité sociale. Paris : Sirey, 2000.
« tierce personne », soit l’organisme gestionnaire), et ce Le Faou AL. L’économie de la santé en questions. Paris : Ellipses, 2000.
pour l’ensemble des prestations (couverture de base et
complémentaire). L’assuré a le choix de l’organisme
gestionnaire : Caisse primaire d’assurance maladie, Points Forts à retenir
mutuelle, institution de prévoyance ou société d’assu-
rance). Un fonds de financement permet d’assurer cette • Le système de santé est en crise sociale et financière.
couverture : contribution des organismes de protection En 1999, le rapport Charpin a souligné l’urgence
sociale complémentaire, et dotation de l’État. d’une réforme du système de retraites avant
2006 pour éviter les chocs démographique
et financier (fonds de réserve sur les retraites
Résultats créé par la LFSS de 1999).
• À noter un nouveau risque : l’indemnisation
Au 30 juin 2002, plus d’un million de personnes étaient de tous les accidents médicaux graves
affiliées à la couverture de base sur critère de résidence en (produit de santé, médicament, acte chirurgical,
France métropolitaine, et 260 000 dans les départements acte d’investigation ou de prévention)
d’Outre-mer, ce qui représentait un total d’un million avec ou sans faute, évitables ou inévitables.
trois cent mille personnes. Cette affiliation est assortie Son financement se fera sur la base de la solidarité
du paiement de cotisations pour seulement 4 % des quand la responsabilité n’est pas en cause
bénéficiaires, les autres en étant exemptés en raison de (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
leur niveau de ressources. Soixante-dix-sept pour cent malades et à la qualité du système de santé).
des bénéficiaires de la CMU de base étaient également Les charges pesant sur la Sécurité sociale
affiliés à la CMU complémentaire. La CMU complé- croîtront, d’où des recettes à augmenter
mentaire couvrait 7,8 % de la population française dans (augmentation de la masse salariale
son ensemble (4,7 millions de personnes) – 7 % de la ou des prélèvements).
population métropolitaine. Au 30 juin 2002, la gestion • Pour l’instant, le système de protection sociale
des prestations par un organisme complémentaire repose essentiellement sur la solidarité nationale.
concernait 640 000 personnes, soit 14 % de bénéficiaires. Le patronat (MEDEF) ne siège plus aux conseils
À noter que le système d’« aide médicale gratuite », d’administration des caisses mais paie
financé par les conseils généraux, persiste pour les frais les cotisations. Les mécanismes privés
d’urgence des résidents étrangers en situation irrégulière n’interviennent que de façon complémentaire
et pour les frais médicaux donnés à titre humanitaire ou par choix individuel. La question du financement
pour les personnes temporairement présentes sur le collectif est une question clé pour l’avenir.
territoire français (prestation d’assistance non contri-
butive). ■

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