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PARTIE I / MODULE I
APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Q6

Le dossier médical. Le secret médical.

L’information du malade
D r Jacqueline Cardona 1, P r Daniel Malicier 2
1. Médecin-conseil de l’assurance-maladie, médecin légiste, échelon local du service médical, 102, rue Masséna, 69471 Lyon Cedex 06
2. Directeur de l’Institut médico-légal, 12, avenue Rockefeller, 69008 Lyon
[Link]@[Link]

iOBJECTIFSi
POINTS FORTS à comprendre
Créer un dossier médical répondant aux recommandations
des bonnes pratiques et savoir transmettre à un confrère
> Le dossier médical implique mémoire et communication,
et par suite protection des informations dont l’accès est
une information adéquate.
défini par la législation et la déontologie.
Expliquer les droits à l’information et au secret médical du patient.
Délivrer aux patients une information claire et compréhensible. > La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
Préciser la notion de consentement éclairé et sa formalisation. à la qualité du système de santé a apporté d’importantes
innovations sur le droit d’information des patients et sur
l’accès au dossier médical : « toute personne a le droit
d’être informée sur son état de santé » (article L.1111-2
LE DOSSIER MÉDICAL du code de santé publique CSP.)

Le dossier médical est à la fois la mémoire du médecin et celle > Le patient devient un véritable acteur de santé dont
du malade. Il permet au médecin d’enregistrer tous les actes la volonté doit être respectée : « Toute personne prend,
effectués sur le patient. Sa transmission assure le lien entre tous compte tenu des informations et préconisations des
les acteurs. professionnels de santé, les décisions concernant
Le dossier médical est également utile pour surveiller les fac- sa santé » (article L.1111-4 alinéa 1er CSP).
teurs de risque, pour la recherche clinique et épidémiologique,
> La loi rappelle que le médecin doit respecter le secret
la formation médicale des médecins, les audits cliniques et pour professionnel. Le malade doit être certain qu’il ne sera
la gestion du système de soins. pas trahi par celui auquel il a accordé sa confiance.
Il constitue aussi une pièce juridique, source fiable en cas de
litige entre le médecin et son patient.
Actuellement, une réglementation rend obligatoire la mise
en place du dossier médical, aussi bien en médecine libérale nale d’accréditation d’évaluation en santé (Anaes) [conception
qu’en médecine hospitalière. d’un référentiel transversal à toutes les disciplines].
✓ Tenue du dossier médical . Le dossier médical libéral idéal, selon
CONTENU DU DOSSIER MÉDICAL les recommandations de l’ANDEM, est un enregistrement infor-
1. Dossier médical libéral matisé, structuré, précis et complet de ce qui a été observé,
Aucune loi ne porte sur le contenu du dossier médical ; pensé et fait par le médecin. Les données sont enregistrées dans
cependant, en 1996, l’Agence nationale pour le développement une forme bien organisée, grâce à un vocabulaire contrôlé. Un
de l’évaluation médicale (Andem) a établi des recommandations contrôle de la vraisemblance et de la cohérence des données a
de bonne pratique sur la tenue du dossier médical en médecine lieu automatiquement pendant la saisie.
générale et on attend les recommandations de l’Agence natio- Toutes les données sont notées une seule fois. Une donnée qui

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APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Le dossier médical . Le secret médical . L’information du malade
manque temporairement est distinguée d’une donnée inconnue du séjour hospitalier, notamment :
définitivement ou d’une donnée absente (signe négatif). l la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de
Les données peuvent être entrées n’importe où et n’importe l’admission ;
quand, ce qui implique un dossier compact et portable, utilisable l les motifs d’hospitalisation ;
sans entraînement particulier. La capture de données à partir de l la recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
n’importe quelle source (autre dossier, laboratoire, appareil de l les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
mesure) est possible. l le type de prise en charge prévu et les prescriptions effec-
Les données complémentaires peuvent être saisies sans tuées à l’entrée ;
réorganisation du dossier. l la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors
La recherche d’une information est précise, rapide et simple. de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
Seules, les personnes autorisées peuvent accéder au dossier, l les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospi-
et l’auteur de toute entrée ou modification est identifiable. talisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques,
Le dossier informatique présente donc de nombreux avan- notamment d’imagerie ;
tages et seulement quelques inconvénients par rapport au sup- l les informations sur la démarche médicale adoptée dans les
port papier (tableau). conditions prévues à l’article L1111-4 ;
l le dossier d’anesthésie ;
l le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
Tableau Avantages et inconvénients l le consentement écrit du patient pour les situations où ce
du dossier informatique consentement est requis sous cette forme par voie légale ou
Avantages Inconvénients réglementaire ;
l la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient ;
• Meilleure protection des • Nécessité d’un vocabulaire l les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécu-
informations normalisé tion et aux examens complémentaires ;
• Meilleure gestion des données • Pas de dossier en cas
l le dossier de soins infirmiers ou à défaut, les informations
médicales de panne
• Aide à la décision (grilles de • Sauvegardes régulières relatives aux soins infirmiers ;
recueil modèles) indispensables l les informations relatives aux soins dispensés par les autres
• Rappels automatiques (alertes) professionnels de santé ;
• Aide à la prescription (allergies- l les correspondances échangées entre professionnels de
incompatibilité-prix) santé.
• Échange d’informations ✓ Les informations formalisées établies à la fin du séjour, notamment :
• Évaluation des pratiques
l le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occa-
sion de la sortie ;
l la prescription de sortie et les doubles d’ordonnances de sortie ;
✓ Nature des informations à recueillir l les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
L’ANDEM préconise les informations suivantes : l la fiche de liaison infirmière.
l identification : nom complet actualisé, sexe, date de naissance, Cette longue liste montre l’importance du dossier, garantie
numéro du dossier, symbole pour signaler les homonymes ; pour le patient et pour le médecin, à la fois référence et base de
l informations administratives : adresse, téléphone, profession, données pour la continuité des soins, et à la fois témoignage des
numéro de sécurité sociale, affection de longue durée (ALD), actes effectués.
tuteur, curateur, tiers payeur, mutuelle ;
l données d’alerte : allergies, intolérances médicamenteuses ;
DOSSIER MÉDICAL ET COORDINATION DES SOINS
l rencontre : nom du médecin, date de la rencontre, type Le dossier médical comporte deux types de données :
de contact, données significatives de la rencontre, conclu- l les données objectives (résultats d’examens, comptes rendus,
sion/synthèse de la rencontre, décisions ; etc.) ;
l histoire médicale actualisée et facteurs de santé : antécé- l les données subjectives (observations, commentaires, résu-
dents personnels et familiaux, facteurs de risque, vaccinations, més rédigés par le médecin).
autres actions de prévention et de dépistage, événements Le praticien doit transmettre les documents objectifs, mais
biographiques significatifs. il reste juge de l’opportunité de la transmission de ses notes.

2. Dossier médical hospitalier 1. En médecine libérale

Le décret d’application de la loi du 4 mars 2002 affirme que Dans un but thérapeutique, deux ou plusieurs professionnels
le dossier médical doit contenir au moins les éléments suivants : de santé peuvent, sauf opposition de la personne dûment avertie,
✓ Les informations formalisées recueillies lors des consultations échanger des informations relatives à une même personne prise
externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au en charge afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer
service des urgences ou au moment de l’admission et au cours la meilleure prise en charge sanitaire possible.

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En cas de décès du médecin, les patients peuvent demander rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospi-
la transmission de leur dossier au nouveau médecin traitant talisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en
sous pli fermé. œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre profes-
sionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant
2. En médecine hospitalière qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans
✓ Avec l’équipe soignante. la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers »
Lorsque la personne est prise en charge par une équipe (article L. 1111-7 CSP).
de soins dans un établissement de santé, les informations
la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble 2. Bénéficiaires
de l’équipe (article L.1110-4 CSP). ✓ Le patient majeur. Les mineurs ou les majeurs sous tutelle. Les droits
La loi du 4 mars 2002 précise que les équipes opérant dans des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés par
un établissement de soins sont réputées partager le secret. les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Cependant,
L’accord du patient n’est donc pas nécessaire dans ce cas. la loi du 4 mars 2002 précise que :
✓ Avec le médecin-traitant. Lors de l’hospitalisation, les établisse- l les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une infor-
ments publics de santé et les établissements privés participant mation et de participer à la prise de décision les concernant,
à l’exécution du service public hospitalier sont tenus d’informer d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agis-
le praticien désigné par le malade ou sa famille de la date et de sant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agis-
l’heure de l’admission. sant des majeurs sous tutelle ;
En cours d’hospitalisation, le chef de service communique au l à la demande du mineur, l’information a lieu par l’intermé-
praticien désigné, s’il en fait la demande, toutes informations diaire d’un médecin ;
significatives relatives à l’état du malade. l un mineur peut s’opposer à la communication d’informations
À la fin du séjour hospitalier, les éléments du dossier sont d’ordre médical à ses parents afin de garder le secret sur son
adressés au praticien désigné par le malade afin d’assurer état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier
la continuité des soins. temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette
consultation. Dans le cas où le mineur maintiendrait son
LE DOSSIER MÉDICAL, PIÈCE MÉDICO-LÉGALE opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou
Tout médecin est responsable de ses actes selon le Code civil l’intervention ;
(articles 1382 à 1385). La loi du 4 mars 2002 a ramené le délai de l dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne
prescription de 30 ans à 10 ans. Pour un patient mineur, ce délai majeure de son choix ;
est augmenté du nombre d’années séparant les faits de la majo- l le médecin fait mention écrite de cette opposition.
rité du patient et peut même atteindre ainsi 28 ans si les soins ✓ La personne de confiance. C’est une innovation apportée par
ont été apportés à un nouveau-né. la loi du 4 mars 2002 (article L.1111- CSP)
Si un médecin est mis en cause, il peut avoir besoin des infor- « Toute personne majeure peut désigner une personne de
mations contenues dans le dossier médical pour justifier ses confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin trai-
décisions et construire l’argumentaire de sa défense. tant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à
CONSERVATION DES DOSSIERS cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à
Il est fortement conseillé de conserver les dossiers médicaux tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance
pendant au moins le délai de prescription, même si un tri peut tou- l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens
jours être effectué par le praticien sous sa propre responsabilité. médicaux afin de l’aider dans ses décisions.
En cas d’informatisation des dossiers, il paraît souhaitable d’ar- Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé,
chiver les documents originaux essentiels (tels que les comptes il est proposé au malade de désigner une personne de confiance
rendus opératoires) afin de pouvoir les produire en cas de litige. dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. Cette désigna-
tion est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que
DROITS D’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL le malade n’en dispose autrement.
La loi du 4 mars 2002 détermine les principes et la liste des Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lors-
bénéficiaires du droit d’accès au dossier médical. qu’une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois le juge des
tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de
1. Principes du droit d’accès au dossier médical la personne de confiance antérieurement désignée, soit révo-
« Toute personne a accès à l’ensemble des informations quer la désignation de celle-ci. »
concernant sa santé détenues par des professionnels et établis- C’est un moyen d’assurer le consentement du patient même
sements de santé, qui sont formalisées et qui ont contribué à indirectement en cas d’urgence.
l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une ✓ Les ayants-droit du patient. Les droits des ayants droit naissent
action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre après le décès du malade. Ils ont le droit de savoir dans
professionnels, notamment des résultats d’examen, comptes la mesure où les informations concernant la personne décédée

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APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Le dossier médical . Le secret médical . L’information du malade
leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’informa-
de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs tion a été délivrée à l’intéressé.
droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant
son décès (article L1111-7 CSP).
INFORMATION
✓ L’entourage du patient. La loi du 4 mars 2002 confirme que : Le texte de la loi du 4 mars 2002 rappelle les principes et les
« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médi- limites de l’obligation d’information ainsi que son contenu.
cal ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la per-
sonne malade ou la personne de confiance reçoivent les infor- 1. Principes de l’obligation d’information
mations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un Cette information incombe à tout professionnel de santé,
soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part » (article dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles
L1110-4 al.6 du CSP). professionnelles qui lui sont applicables.

3. Modalités d’accès au dossier médical 2. Limites à l’obligation d’information

La loi du 4 mars 2002 a supprimé la médiation obligatoire qui ✓ Urgence – Impossibilité – Refus du patient d’être informé.
avait été consacré par la loi de 1978 et a déterminé les modalités Seules, l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent dispen-
suivantes. ser le médecin.
✓ Accès direct. La personne peut accéder à ces informations La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un
directement ou par l’intermédiaire d’un professionnel compétent diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque
qu’elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions des tiers sont exposés à un risque de transmission.
définies par voie réglementaire ✓ Dans les cas de diagnostic ou pronostic grave. La loi du 4 mars
Avec parfois l’assistance d’une tierce personne 2002 ne reprend pas la dérogation qui est mentionnée dans
La présence d’une tierce personne lors de la consultation de l’article 35 du CD : « Dans l’intérêt du malade et pour des raisons
certaines informations peut être recommandée par le médecin légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade
les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronos-
tenant aux risques que leur connaissance sans accompagne- tic grave, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint
ment ferait courir à la personne concernée. Le refus de l’inté- expose les tiers à un risque de contamination. »
ressé ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. Le médecin peut juger que la révélation d’un diagnostic
En psychiatrie aurait un effet dévastateur ou que celle d’un pronostic très
« À titre exceptionnel, la consultation des informations grave serait dangereuse. Il ne se résout alors à cacher la vérité,
recueillies, dans le cadre d’une hospitalisation sur demande d’un de préférence temporairement que pour des raisons tenant
tiers ou d’une hospitalisation d’office, peut être subordonnée à au malade  et non, par exemple à cause de la demande d’un
la présence d’un médecin désigné par le demandeur en cas de proche  qu’il pèse en conscience. Dans cette appréciation,
risques d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, entrent en ligne de compte le degré de certitude du médecin,
la commission départementale des hospitalisations psychia- la personnalité du malade, le risque de détresse ou de désespoir.
triques est saisie. Son avis s’impose au détenteur des informa-
tions comme au demandeur. » (article L1117- al.4 CSP). 3. Contenu de l’information
✓ Accès rapide. L’accès au dossier médical par le patient et ses ✓ Soins proposés et risques encourus. L’information porte :
ayants droit est possible, au plus tard dans les 8 jours suivant l sur les différentes investigations, traitement ou actions de
la demande, et au plus tôt, après qu’un délai de réflexion de 48 prévention, leur utilité, leur urgence éventuelle ;
heures aura été observé. Ce délai est porté à 2 mois lorsque les l sur leurs conséquences, les risques fréquents ou graves nor-
informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la malement prévisibles qu’ils comportent ;
commission départementale des hospitalisations psychia- l sur les autres solutions possibles et sur les conséquences
triques est saisie. prévisibles en cas de refus ;
✓ La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque l lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations,
le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux
le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder sont identifiés, la personne concernée doit en être informée,
le coût de la reproduction et le cas échéant, de l’envoi des documents. sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.
✓ Chirurgie esthétique. L’obligation d’information est renforcée.
Elle doit porter sur les conditions de l’intervention, les risques et
INFORMATION ET CONSENTEMENT les éventuelles conséquences et complications ainsi qu’un devis
détaillé avec un délai minimum de réflexion entre la remise
L’information répond à la nécessité d’obtenir le consente- du devis et l’intervention éventuelle et pendant cette période,
ment libre et éclairé du patient. C’est un devoir d’humanisme qui le médecin ne doit percevoir aucun acompte, sauf les honoraires
s’impose à tout médecin. L’information est orale. Elle peut être correspondant au tarif de la consultation.
complétée d’un écrit. En cas de litige, il appartient au professionnel ✓ Transfusion sanguine. Le décret du 29 avril 2002 précise qu’en

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cas d’administration d’un produit sanguin labile, le patient en est CONSENTEMENT

informé par écrit.
✓ Information sur le coût des soins. « Toute personne a droit, à sa Le malade a le droit d’accepter ou de refuser ce que le médecin
demande, à une information, délivrée par les établissements et lui propose et non lui impose. Cette liberté du malade est une
services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle exigence éthique fondamentale, corollaire du devoir d’information.
pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de La loi du 4 mars 2002 en rappelle les fondements dans l’arti-
diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. cle L.1111-4.
Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être prati-
l’exécution d’un acte, informer le patient de son coût et des qué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce
conditions de son remboursement par les régimes obligatoires consentement peut être retiré à tout moment. »
d’assurance » (article L. 1111-3 CSP).
✓ Information sur l’accident médical. « Toute personne victime 1. La volonté du patient doit s’exprimer
ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité (article 36 CD)
de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit
la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant être recherché dans tous les cas. Si le malade est hors d’état
légal, doit être informée par le professionnel, l’établissement d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que
de santé, les services de santé ou l’organisme concerné sur les ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou
circonstances et les causes de ce dommage. Cette information impossibilité. »
lui est délivrée, au plus tard dans les quinze jours suivant
la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d’un 2. La volonté du patient doit être respectée :
entretien au cours duquel la personne peut se faire assister il peut refuser l’acte de soin
par un médecin ou une autre personne de son choix » (article Il préfère parfois s’exposer à un risque accru de décès plutôt
L.1142-4 CSP). que de suivre les conseils des médecins, pour une cause reli-
gieuse ou philosophique ou pour une raison qu’il refuse de révé-
4. Qualité de l’information ler. Il peut avoir une appréciation différente du rapport bénéfi-
L’objectif d’une information de qualité est de donner la possi- ces/risques du traitement et choisir son confort plutôt que sa
bilité au patient de choisir librement d’accepter ou de refuser en survie.
toute connaissance de cause l’acte médical proposé. La loi du 4 mars 2002 ne prévoit aucune dérogation au prin-
Les caractéristiques d’une l’information de qualité sont repri- cipe du consentement du patient qui est en état d’exprimer sa
ses dans la rédaction des articles 34,35,36,41 et 42 du CD. volonté. « Le médecin doit respecter la volonté de la personne
✓ La prescription doit être comprise (article 34 CD). À la fin de après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si
la consultation ou de la visite, le médecin doit formuler ses pres- la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traite-
criptions (conseils, explorations, traitements) par une ordon- ment met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre
nance qui engage sa responsabilité. Aussi sa délivrance est pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. » (article
accompagnée par des explications claires et précises, nécessaires L.1111-4 al. 2 CSP).
au patient et à son entourage pour une bonne observance du En pratique et confronté à un refus du patient aux soins,
traitement. le praticien doit :
✓ L’information doit être loyale, claire et appropriée (article 35 CD). l informer le patient sur sa situation et les conséquences du
Le médecin doit savoir donner une information loyale, instaurer refus de soins ;
un dialogue au cours duquel le patient aura le sentiment d’être l écouter le patient et ses arguments ;
écouté et de pouvoir, grâce à cet échange, mieux comprendre l proposer d’autres solutions possibles ;
les choix thérapeutiques qui le concernent. l lui suggérer de prendre un autre avis ;
L’information claire est un préalable indispensable au l s’appuyer sur l’aide des familles ;
consentement éclairé au contrat de soins et à l’action du l s’entourer de témoignages de l’équipe soignante ;
médecin. Elle doit être simplifiée par rapport à un exposé l faire signer une décharge (mentionnant le traitement pro-
spécialisé, évitant un langage trop technique et des détails posé et le refus du patient, écrit de sa main) n’a pas de valeur
superflus. juridique ; celle-ci est cependant indispensable car elle met
L’information doit être appropriée à l’état du patient. Elle doit patient et médecin face à leurs responsabilités.
être plus développée pour un acte de chirurgie esthétique qui
n’est pas vraiment nécessaire. 3. Lorsque la personne est hors d’état
✓ L’information doit être adaptée (article 35 CD). Cette information d’exprimer sa volonté
doit être intelligible : il faut s’assurer que le patient saisit ce qu’on Aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée,
lui explique, lui laisser poser des questions complémentaires, lui sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de
proposer de repérer ce qu’il a compris pour vérifier que c’est confiance prévue à l’article L.1111-5, ou la famille, ou à défaut, un
bien le cas. de ses proches ait été consulté (article L.1111-4 al.4 CSP).

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APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Le dossier médical . Le secret médical . L’information du malade
4. Mineurs et incapables majeurs majeure protégée décédée, en vue d’un don : consentement
« Un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un exprès du titulaire de l’autorité parentale ou du représentant
majeur protégé doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son légal (article L671-8 CSP) ;
représentant légal et d’obtenir leur consentement. En cas d’ur- l acte d’assistance médicale à la procréation (article L152-10 CSP) ;
gence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit l examen ou identification des caractéristiques génétiques
donner les soins nécessaires (article 42 CD). (article L145-15 CSP) ;
Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le médecin doit en l prélèvement de tissus (articles 5 et 19 de la Convention sur les
tenir compte dans toute la mesure du possible. » droits de l’homme et la biomédecine, contrairement au droit
Le médecin qui soigne un enfant doit une information loyale et français qui n’exige aucune forme particulière).
précise aux parents, et leur consentement lui est nécessaire pour
agir car ils ont l’autorité parentale (article 371-2 du code civil). 7. Restrictions légales à l’exigence
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit du consentement du malade
être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa Elles concernent :
volonté et à participer à la décision (article L.1111-4 CSP). l les vaccinations obligatoires ;
Cette information est d’autant plus importante chez les ado- l le traitement des maladies vénériennes ;
lescents qu’ils sont capables de participer au colloque malade- l la loi sur les alcooliques dangereux ;
médecin. C’est en particulier le cas des mineurs proches de l les hospitalisations en secteur psychiatrique (HDT, HO).
la majorité (âgés de plus de 15 ans).
Si le malade est un majeur protégé, c’est au tuteur légal que
le consentement doit être demandé. Mais on tient compte, dans SECRET PROFESSIONNEL
la mesure du possible, de l’avis du malade.
En psychiatrie, aucune décision thérapeutique grave ne peut NATURE ET ÉTENDUE
être prise sans en aviser la famille ou le tuteur légal. Le code de déontologie médicale donne une définition
Si les soins sont urgents et que les parents ne peuvent être précise.
prévenus en temps utile, le médecin peut et doit assumer Article 4 : « le secret professionnel, institué dans l’intérêt des
lui-même la responsabilité de la décision. malades, s’impose à tout médecin dans les conditions établies
Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titu- par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance
laire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non
des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu
sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables (article ou compris ».
L.1111-5 CSP). Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent
dans son travail, soient instruites de leurs obligations en matière
5. Dans le cadre d’un enseignement clinique de secret professionnel et s’y conforment.
L’examen d’une personne malade requiert son consentement La loi du 4 mars 2002 rappelle que « toute personne prise en
préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent charge par un professionnel, un établissement, un réseau de
être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux
des malades (article L1113-3 CSP). soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informa-
tions la concernant » (article L1110-4 CSP).
6. Cas particuliers d’exigence Le dossier médical doit être géré dans cette obligation
d’un consentement écrit de respect de la confidentialité des données médicales et
Dans des domaines particuliers dont le nombre ne cesse de personnelles du patient :
croître, le législateur est intervenu pour rappeler la nécessité l le médecin doit veiller à la protection des fiches cliniques
d’un consentement du patient avant l’exécution d’un acte médical et des documents concernant les malades ;
et pour en fixer les modalités : l en cas de cession du cabinet, le cédant doit trier dans le dos-
l interruption volontaire de grossesse non thérapeutique prati- sier ce qui s’apparente à des confidences qui lui étaient exclu-
quée avant la fin de la 12e semaine (article L 162-5 CSP) ; sivement adressées et les conserver ;
l recherche biomédicale (loi Huriet-Sérusclat du 20.12.1988 et l la création du dossier médical, sa conservation sur support
art. L209-9 CSP) ; informatique ainsi que sa transmission par voie électronique
l prélèvement de sang ou de ses composants sur mineurs ou entre professionnels sont soumises à des règles définies par
majeurs protégés, en vue d’une utilisation thérapeutique décret en Conseil d’État pris après avis public et motivé de
pour autrui ; la Commission nationale informatique et libertés (CNIL) ;
l modification des caractéristiques du sang avant prélèvement l le directeur de l’établissement doit veiller à ce que toutes les
(L666-6 CSP) ; dispositions soient prises pour assurer la garde et la confiden-
l prélèvement d’organes ; tialité des dossiers.
l prélèvement d’organes sur une personne mineure ou L’inobservation de ces articles reste une faute disciplinaire

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relevant du conseil de l’Ordre, mais engage aussi la responsabilité Un autre texte, en apparence superflu (art. 434-3 CP), précise
civile du médecin à l’égard de son client. que les personnes astreintes au secret sont « exceptées » des dispo-
La violation du secret, défini par l’article 4 devient un délit enga- sitions de cet article, qui sanctionne pénalement ceux qui ne dénon-
geant la responsabilité pénale et civile ( art.226-13 du Code pénal). cent pas de tels faits. Le médecin peut donc parler ou se taire ;
À l’origine, c’est-à-dire vers 1810, le secret avait un double fon- l violences sexuelles de toute nature : le médecin peut, avec
dement : protéger l’intimité du malade contre les bavardages, et l’accord de la victime, porter à la connaissance du procureur
permettre à tout malade de se faire soigner : en apprenant qu’un de la République les faits qui lui permettent de présumer de
médecin a dénoncé son client, auteur d’assassinats, d’autres telles violences. Il s’agit encore d’une simple faculté.
malades blessés (auteurs ou victimes d’attentats politiques) ✓ Des lois imposant à tout citoyen une obligation de dénoncer ne
n’oseront plus à se confier, alors qu’ils ont droit aux soins. concernent pas le médecin dans le maintien du secret.
Il en résulte que la confiance du malade implique le silence. l Dénonciation d’un criminel
Mais il arrive que ce silence systématique présente des Le Code pénal (art. 434-1) oblige toute personne à informer
inconvénients graves, ce qui justifie l’apparition d’exceptions l’autorité judiciaire ou administrative, de crimes, alors qu’il était
soit législatives, soit jurisprudentielles. encore possible d’en limiter les effets ou dont l’auteur est sus-
ceptible de récidiver mais les personnes soumises au secret sont
EXCEPTIONS LÉGISLATIVES « exceptées » de cette obligation de dénoncer.
L’art. 226-14 pénal pose un principe : les dispositions sanc- l Témoignage sur l’innocence d’un prévenu
tionnant la violation du secret ne sont pas applicables lors- Commet un délit quiconque connaît la preuve de l’innocence
qu’une loi en impose ou autorise la révélation. d’une personne détenue provisoirement ou jugée pour crime ou
✓ Des lois imposent une déclaration à l’autorité sanitaire. délit, et s’abstient d’en apporter témoignage (art. 434-11 CP).
l Maladies contagieuses (CSP art. 11), dont la liste figure dans un Mais sont « exceptées de ces dispositions les personnes soumi-
décret du 10 juin 1986, complété le 11 décembre 1987 pour ses au secret professionnel » (art. 434-11CP). Il faut en déduire que le
ajouter le Syndrome d’immunodéficience acquise (sida) et médecin, dispensé de témoigner, reste tenu au secret dès lors qu’il
la brucellose. La déclaration ne comporte pas l’indication du n’existe aucun texte imposant ou autorisant la révélation du secret.
nom du malade. l Révélation d’un crime possible
l Maladies vénériennes (CSP art. 257-260), avec précision du « Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate,
nom du malade qui refuse le traitement ou qui crée des sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime soit un délit
risques graves de contagion. contre l’intégrité corporelle de la personne, s’abstient volontai-
l Accident du travail et maladies professionnelles (art. L441.6 rement de le faire, est puni… » (art. 226-11 CP).
et L461.5 du Code de la sécurité sociale). Ici encore, en l’absence de texte autorisant ou imposant
l Maladies mentales pour une hospitalisation à la demande la révélation de crimes des atteintes éventuelles à l’intégrité
d’un tiers ou d’une hospitalisation d’office. corporelle, le secret professionnel doit être respecté.
l Toxicomanes (article L355-18). Dans ces conditions, le secret professionnel présente des
l Alcooliques présumés dangereux pour autrui (art. L355-2 CSP). avantages mais aussi des inconvénients. Le médecin est impuis-
l Surveillance sanitaire des enfants en bas âge (art. L164-1) : sant dans les cas suivants :
anomalie, infirmité génétique susceptible d’entraîner une invalidité. l un cuisinier d’un restaurant, atteint d’un panaris, ne suit pas
l De même, une naissance est déclarée à l’officier de l’état civil son traitement mais continue à travailler sans précautions ;
par le médecin qui a assisté à l’accouchement, à défaut du l une femme, atteinte d’un mal contagieux, continue à garder
père (art. 56 du Code civil). des enfants sans autorisation ;
l Déclaration des décès.
✓ Des lois autorisent le médecin à ne pas respecter le secret.
Le code de déontologie (article 47) autorise la délivrance de cer- POINTS FORTS à retenir
tificats prévus par les textes législatifs et réglementaires (acci-
dents du travail, pensions civiles et militaires, recrutement des > La communication des informations médicales, dont fait
partie le dossier médical, constitue un élément essentiel
agents de l’État). pour la continuité du suivi médical et la relation de
Le Code civil attribue un rôle important au médecin traitant confiance patient-médecin.
du majeur sous sauvegarde de justice : participation aux
conseils de famille, avis sur les actes juridiques à accomplir. > La volonté du patient doit être exprimée et sa liberté
✓ Des lois laissent une option au médecin : se taire ou parler. Selon individuelle respectée.
l’article 226-14 CP, les dispositions relatives à l’atteinte au secret > Le dossier médical doit tenir compte du respect de
professionnel ne s’appliquent pas dans 2 cas : l’intimité du patient ; seules, des exceptions législatives
l sévices ou privation de soins sur mineur de 15 ans ou sur une permettent de relever le médecin du secret
personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de professionnel. Ce secret n’est pas opposable au patient
son âge ou de son état physique ou psychique : le médecin peut qui peut avoir l’accès direct au dossier médical.
en informer l’autorité judiciaire, médicale ou administrative.

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APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Le dossier médical . Le secret médical . L’information du malade
l un malade placé sous tranquillisants se voit prescrire de ne SECRET PROFESSIONNEL ET ASSURANCES
pas conduire pendant la durée du traitement (mention à l’en-
cre rouge sur l’ordonnance) : son médecin le rencontre alors L’assureur reste un tiers à l’égard du médecin-traitant, celui-ci
que l’intéressé a repris le volant. Le préfet peut imposer une ne doit jamais répondre même oralement au médecin d’assurance.
visite de l’automobiliste, mais encore faut-il qu’il soit informé. L’assureur transmet un questionnaire directement au client qui
le fait remplir par son médecin-traitant. Ce dernier remet le ques-
LE SECRET PROFESSIONNEL tionnaire au malade, en mentionnant : « Remis en mains propres à
N’EST PAS OPPOSABLE AU PATIENT
l’intéressé » et celui-ci est validé par la signature du malade. B
Le médecin peut délivrer un certificat à la demande de son
client. En effet, il n’existe aucun secret entre le médecin et son
malade lequel peut faire l’usage, qui lui conviendra du certificat POUR EN SAVOIR PLUS
qu’il a demandé (libre à lui de le produire ou de ne pas le produire, ◗ Agence nationale pour septembre 2002 no 11, 31 pp
si tel est son intérêt. le développement de l’évaluation ◗ Cahier pratique Tissot.
Un arrêt du Conseil d’État du 11 février 1972 précise : « C’est médicale (ANDEM) Les nouvelles règles
du malade seul que dépend le sort du secret. » La tenue du dossier médical d’information du patient
en médecine générale septembre 2002 no 11, 31 pp
TRANSMISSION DES DONNÉES MÉDICALES 1996 ; 80 pp ◗ Code de déontologie médicale.
À DES MÉDECINS NON TRAITANTS ◗ Cahier pratique Tissot. Décret no 97-503 du 21 mai
1. Procédure d’expertise en matière d’accidents médicaux Le dossier médical 1997
mars 2002. No 1, 30 pp ◗ Code de santé publique.
Dans le cadre de sa mission, le collège d’experts ou l’expert
◗ Cahier pratique Tissot. Loi no 2002-303 du 4 mars
peut effectuer toute investigation et demander le dossier médi- Le dossier médical 2002 relative aux droits
cal sans que puisse lui être opposé le secret médical ou profes- mars 2002. No 1, 30 pp des malades et à la qualité
sionnel (article L.1142-12 CSP). du système de santé
◗ Cahier pratique Tissot.
Les nouvelles règles
2. Rapports avec le service médical d’information du patient
de l’assurance-maladie
La loi du 4 mars 2002 dans son article 6 rappelle que « Les
praticiens conseils du service du contrôle médical et les person- DEJÀ PARUS DANS LA REVUE
nes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé
◗ Médecine légale et science criminelle
à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à Monographie
l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical. » (Rev Prat 2002 ; 52 [7] :709 ;48)
(alinéa V article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale). Le patient ◗ Accès direct au dossier médical :
peut s’opposer à la transmission des informations au médecin conseil, la nouvelle donne
ce qui peut entraîner un refus de versement des prestations. Bou C
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [570] : 540-5)
◗ Secret médical : entre médecins aussi
Dusserre L, Allaert FA
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16[559] : 27-9)
MINI TEST DE LECTURE ◗ Moins de médecins, plus de contraintes
A / VRAI OU FAUX ?
juridiques…
2 Le médecin peut, en conscience, Laude A
1 Le décret d’application de la loi décider de cacher la vérité au (Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [553] : 1959-61)
du 4 mars 2002 précise ce que doit malade. ◗ Responsabilité médicale : le défaut
contenir le dossier médical hospitalier. d’information est une faute
3 En chirurgie esthétique, l’obligation Chaillou P
2 Le dossier médical est une pièce (Rev Prat Med Gen 2001 ; 16 [538] :
d’information est renforcée. 1044-7)
médico-légale. C / QCM
3 Le médecin peut, dans certains cas, Parmi ces propositions concernant le 3 Il n’engage pas la responsabilité civile
demander la présence d’une tierce secret médical, lesquelles sont exactes : du médecin.
personne pour remettre le dossier 1 Il concerne le médecin et les personnes
au patient. 4 Il fait l’objet d’exceptions législatives.
qui l’assistent dans son travail.
B / VRAI OU FAUX ?
2 Son non-respect fait l’objet d’une fau- 5 En cas de sévices sexuels, le médecin
1 L’information du patient par te disciplinaire relevant du conseil de
a le choix : se taire ou parler.
le médecin, afin d’obtenir son consen- l’ordre. Réponses : A : V, V, V / B : F, V, V / C : 1, 2, 4, 5.
tement, doit toujours être écrite.

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