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PARTIE I / MODULE I
APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Q4

Évaluation des examens complémentaires

dans la démarche médicale
Prescriptions utiles et inutiles
P r Patrice François 1, D r Stéphane David 2
1 : Unité d’évaluation médicale, institut d’ingénierie pour la santé,
CHU de Grenoble, 38043 Grenoble Cedex 09.
2 : Service de santé publique et économie de la santé, hôpital Fernand Widal, 75010 Paris
PFrancois@[Link]

iOBJECTIFSi
POINTS FORTS à comprendre
Argumenter l’apport diagnostique
d’un examen complémentaire,
> Le raisonnement médical est un raisonnement probabiliste et toute décision
médicale comporte une part d’incertitude.
ses risques et son coût.
Faire l’analyse critique d’un compte > Les examens complémentaires apportent des informations destinées
rendu d’examen. à réduire l’incertitude dans une situation clinique donnée.
Prendre en compte > L’information apportée par un examen complémentaire est, elle aussi, entachée
les référentiels médicaux. d’incertitude dont il faut tenir compte dans l’interprétation des résultats.
Rédiger une demande > L’évaluation rigoureuse d’un examen complémentaire a pour but d’en préciser
d’examen complémentaire la qualité diagnostique, c’est-à-dire de quantifier la part d’incertitude attachée
et établir une collaboration à l’information apportée.
avec un collègue.

problèmes de santé dans la population et donc une probabilité

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES « primaire » pour un individu quelconque d’avoir telle ou telle
ET RAISONNEMENT MÉDICAL pathologie. Toute information concernant un individu donné
Les examens complémentaires (analyses biologiques, imagerie modifie cette probabilité : l’interrogatoire et l’examen du patient
ou explorations fonctionnelles) apportent au médecin des infor- vont permettre de recueillir toutes sortes d’informations et de
mations dans le but d’élaborer un diagnostic, d’établir un pronostic, signes fonctionnels ou physiques qui vont aboutir à une proba-
de surveiller l’évolution ou de dépister un état pathologique. Ces bilité « clinique » des différentes pathologies possibles.
informations alimentent le raisonnement médical et ont pour Après avoir réalisé l’analyse complète de la situation clinique,
finalité d’aider la décision médicale. le médecin se retrouve face à une ou plusieurs hypothèses dia-
Le raisonnement médical consiste schématiquement à col- gnostiques, plus ou moins probables. C’est à ce moment que se
lecter des informations, à les interpréter et à les analyser pour situe la décision médicale de prescrire ou non des examens com-
prendre des décisions. C’est, par définition, un raisonnement plémentaires.
probabiliste, et l’art médical consiste à gérer cette incertitude. Dans de nombreux cas, la séméiologie clinique est suffisante
Les informations sont interprétées à la lumière des connais- pour permettre de choisir une conduite thérapeutique au prix
sances et de l’expérience du médecin. Les données de l’épidémio- d’une « prise de risque » acceptable qu’il faut identifier et parta-
logie permettent de connaître la prévalence des maladies et des ger avec le patient.

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APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles
Dans d’autres cas, l’analyse clinique de la situation aboutit à précision des indicateurs. Ainsi, si on étudie un examen dont la
une incertitude trop importante ou à une prise de risque inac- sensibilité attendue est de 80 % sur une population comportant
ceptable, et il est nécessaire de recueillir d’autres informations 100 « malades » la sensibilité estimée est comprise entre 72 et 87 %.
par les examens complémentaires. Ces examens peuvent être Si l’étude porte sur 1 000 malades, l’estimation de la sensibilité
prescrits : est plus précise, comprise entre 77 et 82 %.
L pour conforter une hypothèse diagnostique. Par exemple, il est Le choix de la méthode de classement des patients est aussi
licite devant une suspicion d’infection urinaire chez un patient très important. Le diagnostic de référence (ou gold standard)
fébrile de prescrire un examen cytobactériologique des urines peut être obtenu par la réalisation d’un examen de référence
qui confirmera le diagnostic et guidera la thérapeutique ; généralement plus coûteux, plus invasif ou moins disponible que
L pour éliminer une hypothèse alternative. l’examen évalué. Il peut aussi être fondé sur le suivi de l’évolution
L’utilité de l’information apportée par un examen complé- des patients, sur des résultats d’autopsie ou sur une combinaison
mentaire va dépendre : de ces différentes sources d’information. Il faut que ce diagnostic
L de la qualité de l’information apportée par l’examen, c’est-à- de référence puisse classer la population avec certitude, mais
dire de la qualité diagnostique de l’examen. La connaissance aussi que ce classement soit indépendant de l’examen évalué.
sur l’apport diagnostique d’un examen est produite par des En d’autres termes, les personnes qui classent les patients dans
études d’évaluation ; les catégories malades et non-malades ne doivent pas connaître
L de la pertinence clinique de l’information recherchée, c’est-à- les résultats de l’examen testé. Symétriquement, l’examen évalué
dire de l’utilité de cette information vis-à-vis du raisonnement doit être interprété sans connaître le résultat du classement des
médical et de la décision médicale. patients. Ces précautions méthodologiques sont indispensables
pour éviter les biais d’information.
L’évaluation d’un examen complémentaire permet de quantifier
ARGUMENTER L’APPORT DIAGNOSTIQUE l’incertitude de l’information apportée par l’examen. Pour les
D’UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE examens dont la réponse est nominale et dichotomique (positif
ou négatif, présence ou absence) l’incertitude est exprimée par les
La décision de prescrire tel ou tel examen complémentaire indices informationnels intrinsèques de l’examen : la sensibilité, la
est conditionnée par la qualité de l’information que peut apporter spécificité et les rapports de vraisemblance. Dans tous les cas,
l’examen, les risques liés à l’examen et son coût. Nous reviendrons on établit un tableau de contingence permettant d’étudier la dis-
plus loin sur les questions du risque et du coût pour envisager tribution de la population selon son classement par le diagnostic
d’abord la question de l’apport diagnostique de l’examen, c’est-à- de référence en « malades » (M+) et « non-malades » (M–) et
dire des connaissances dont on dispose sur ses qualités informa- selon le résultat positif (T+) ou négatif (T–) du test (tableau). Ce
tionnelles. tableau permet de dénombrer les cas qui sont correctement
classés par l’examen (vrais positifs et vrais négatifs) et ceux qui
MÉTHODE D’ÉVALUATION sont mal classés (faux positifs et faux négatifs) et de calculer les
D’UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE
indices informationnels du test.
Toute procédure de diagnostic, surtout si elle est nouvelle,
doit être évaluée par des études rigoureuses avant d’être proposée
SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ
pour une utilisation en routine. Le but de cette évaluation est de La sensibilité et la spécificité sont des indices « intrin-
qualifier l’apport de l’examen, d’en préciser les conditions d’inter- sèques », car ils ne varient pas avec la prévalence pré-test de
prétation et de le situer dans le processus de prise en charge des la maladie. On doit prendre en compte ces indices au moment
patients. L’évaluation des qualités d’un examen complémentaire de la prescription des examens, car ils caractérisent la qualité
relève de la recherche clinique. Il s’agit schématiquement de informationnelle de l’examen quelle que soit la population à
réaliser l’examen dans une population de patients et de comparer laquelle on l’applique.
les résultats à un classement obtenu d’une autre manière, indé- ✓ La sensibilité (ou Se) correspond à la probabilité d’avoir un test
pendante, de la population étudiée en « malades » et « non- positif quand le sujet est malade : Se = VP/(VP + FN). Cet indice
malades ». mesure la capacité de l’examen à bien classer les malades. Lorsque
La population étudiée (ou l’échantillon) doit être représentative la sensibilité est égale à 100 % (ou égale à 1) cela signifie que
des patients pour lesquels l’examen est indiqué, c’est-à-dire que l’examen étudié est positif chez 100 % des malades. Un test très
les sujets étudiés doivent tous présenter la situation clinique que sensible est surtout utile pour éliminer un diagnostic, d’autant
l’examen doit participer à résoudre. Cela est particulièrement plus que la probabilité pré-test de la maladie est faible. En effet,
important pour les « non-malades » qui ne peuvent pas être des une forte sensibilité signifie que le test n’est jamais (ou rarement)
sujets sains pris au hasard mais qui doivent présenter le même négatif chez les malades. Un résultat négatif est particulièrement
problème clinique que les autres, le classement des individus étant utile au clinicien, car il lui permet d’exclure la maladie.
fait a posteriori. Les critères d’inclusion et d’exclusion d’un sujet ✓ La spécificité (ou Sp) correspond à la probabilité d’avoir un test
dans l’étude doivent être définis à l’avance. Le nombre de sujets à négatif quand le patient n’a pas la maladie : Sp = VN/(VN + FP).
étudier est aussi à déterminer à l’avance, car il conditionne la Cet indice exprime la capacité de l’examen à bien classer les

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Tableau Distribution de la population étudiée COMPROMIS ENTRE SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ

selon le diagnostic de référence Pour les examens qui donnent un résultat quantitatif sur
et le résultat de l’examen évalué une échelle continue de valeurs (mesure d’un paramètre phy-
sique ou chimique), les limites entre le normal et le patholo-
TEST DIAGNOSTIC DE RÉFÉRENCE gique sont définies statistiquement. Ainsi, on considère par
DIAGNOSTIQUE MALADES NON-MALADES convention comme normales les valeurs situées dans une
(M+) (M–)
échelle qui contient 95 % des individus d’une population nor-
Positif Vrais positifs Faux positifs male, c’est-à-dire les valeurs situées entre la moyenne obser-
VP+ = VP/T+
(T+) (VP) (FP) vée et plus ou moins 2 écarts types (dans le cas d’une distribu-
VP– = VN/T– tion gaussienne). Malheureusement, il existe presque toujours
Négatif Faux négatifs Vrais négatifs
(T–) (FN) (VN) une zone de recouvrement entre les populations normales et
pathologiques (fig. 1). L’incertitude liée à l’information appor-
tée dépend de l’importance de cette zone de recouvrement
Se = VP/M+ Sp = VN/M– des valeurs. On peut se reporter au cas précédent et raisonner
en termes de sensibilité et de spécificité, en fixant un seuil qui
partage les valeurs considérées comme normales ou patholo-
non-malades. Lorsque la spécificité est égale à 100 % (ou égale giques. Le choix de ce seuil de décision repose sur un compro-
à 1), cela signifie que le test est négatif chez tous les non-malades. mis entre la sensibilité et la spécificité, car ces deux indices
Un examen à forte spécificité est surtout utile, quand il est varient de façon inverse quand on déplace le seuil. On peut
positif, pour confirmer une hypothèse, car le test n’est jamais représenter graphiquement ces variations par une courbe dite
(ou rarement) positif chez un non-malade. ROC (receiver operator characteristic curve) [fig. 2]. Le but de
cette construction est de choisir le seuil diagnostique d’un test
RAPPORTS DE VRAISEMBLANCE en recherchant le meilleur rapport entre sensibilité et spécifi-
Les rapports de vraisemblance positif et négatif (RV+ et RV–) cité. Les tests les plus discriminants, c’est-à-dire ceux qui sont
sont un autre mode d’expression des caractéristiques intrin- capables de minimiser à la fois les faux positifs et les faux
sèques d’un test et se calculent à partir de la sensibilité et de la négatifs, sont au plus près du coin supérieur gauche de la
spécificité. figure, les tests sans aucun intérêt diagnostique se rappro-
✓ Le rapport de vraisemblance positif est égal au taux de tests chent de la diagonale. L’intérêt de cette représentation est
positifs chez les malades (vrais positifs/M+, c’est-à-dire la sensi- également de pouvoir comparer l’intérêt diagnostique de plu-
bilité) sur le taux de tests positifs chez les non-malades (faux sieurs tests différents. Ainsi, on peut voir sur la figure 2 que le
positifs/M–, c’est-à-dire 1-spécificité) : taux de lactates dans le liquide céphalorachidien (LCR) sépare
RV+ = Se/(1-Sp). mieux les méningites bactériennes des méningites virales que
Il quantifie le gain diagnostique d’un test positif. Ainsi, un indi- la protéinorachie et que la glycorachie qui n’est presque pas
vidu malade a RV+ fois plus de chances d’avoir un test positif discriminante.
qu’un individu indemne. Par exemple, un RV+ égal à 5 signifie
que le test est 5 fois plus souvent positif chez les malades que
chez les non-malades. Plus ce rapport est élevé, et plus un résultat
100
positif est fiable. Un examen dont le RV+ est supérieur à 10 est SUJETS NORMAUX
considéré comme apportant un fort gain diagnostique, alors qu’un
80
examen dont le RV+ est compris entre 1 et 2 apporte un gain dia-
gnostique faible.
Nombre

60
✓ Le rapport de vraisemblance négatif est égal au taux de tests
négatifs chez les malades (faux négatifs/M+, soit 1-sensibilité) sur 40 S
le taux de tests négatifs chez les non-malades (vrais négatifs/M-,
soit la spécificité) : SUJETS PATHOLOGIQUES
20
RV– = (1-Se)/Sp.
Ce rapport quantifie le gain diagnostique d’un test négatif. 0
Ainsi, un RV– égal à 0,20 signifie que le test a 5 fois plus de chan- 20 30 40 50 60 70
ces (car 0,20 = 1/5) d’être négatif chez les non-malades que chez Valeurs
les malades. Plus le rapport est faible, plus le résultat négatif de
l’examen est fiable. Un examen dont le RV– est inférieur à 0,1 est Figure 1 Exemple fictif de distribution des résultats d’un examen
considéré comme apportant un fort gain diagnostique, alors dans une population comportant des sujets normaux et des
malades. Quel que soit le seuil S choisi pour séparer les deux
qu’un examen dont le RV– est compris entre 1 et 0,5 apporte un sous-populations, cette séparation sera imparfaite, car il
gain diagnostique faible. existe une zone de recouvrement des valeurs.

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APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles
Dans les articles présentant l’évaluation d’un examen, les
auteurs donnent souvent les valeurs prédictives de celui-ci. Ces
1
valeurs ne sont valides que sur la population de l’étude, et l’utili-
sation de l’examen dans un autre contexte oblige le clinicien à en
0,8 déterminer les valeurs prédictives dans ce nouveau contexte,
voire pour chaque patient.
À prévalence égale, plus un test est sensible et meilleure est
0,6
sa VPN (un résultat négatif conforte l’absence de maladie) et
Sensibilité

plus un test est spécifique et meilleure est sa VPP (un résultat

0,4
positif conforte le diagnostic suspecté).
PROTÉINES
Protéines D’une manière générale, la valeur prédictive positive chute et
LACTATES
Lactates la valeur prédictive négative augmente quand le test diagnos-
0,2 tique, initialement développé dans un groupe de patients chez
GLUCOSE
Glucose
qui la prévalence de la maladie est élevée, est appliqué ensuite à
un groupe de patients dans lequel la prévalence est plus faible
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 comme par exemple dans la population générale (cas d’un test
1 - Spécificité développé dans un service spécialisé, la population rencontrée
dans ce service est différente de celle que l’on rencontre en
Figure 2 Courbe ROC des variations de la sensibilité et de la
médecine générale, la prévalence n’étant pas la même, les
spécificité de 3 paramètres biochimiques du liquide céphalo- valeurs prédictives seront différentes). Les résultats positifs
rachidien pour séparer les méningites bactériennes et virales d’un test même très spécifique dans un groupe où la prévalence
dans une population d’enfants. est faible, comporteront de nombreux faux positifs, et les résul-
tats négatifs d’un test même très sensible dans un groupe où la
prévalence est forte, comporteront de nombreux faux négatifs.
Pour choisir un seuil de décision, on peut aussi utiliser l’indice
de Younden (Y) tel que :
ANALYSE CRITIQUE DES RÉSULTATS DES
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Y = Se + Sp – 1.
En calculant cet indice pour tous les couples Se/Sp à chaque Tout examen complémentaire est d’abord interprété ou
point de la distribution des valeurs de l’examen, on peut opter validé par le praticien responsable de sa réalisation. Mais le clinicien
pour le couple qui maximise l’indice. prescripteur de l’examen doit conserver un regard critique sur les
résultats, car de multiples facteurs liés à la fiabilité des techniques,
à la variabilité du vivant, à la subjectivité des observateurs voire
INTERPRÉTATION D’UN EXAMEN aux erreurs humaines peuvent les avoir faussés. Nous avons vu
COMPLÉMENTAIRE qu’un examen peut être faussement positif chez un sujet « normal »
ou faussement négatif chez un sujet « pathologique » et que le
VALEURS PRÉDICTIVES D’UN EXAMEN médecin doit tenir compte dans son raisonnement de la qualité
Les indices informationnels intrinsèques d’un examen (sensi- de l’information apportée et de la part d’incertitude liée à cette
bilité, spécificité, rapports de vraisemblance) servent de repère information. Prenons par exemple la situation fictive d’un
pour l’analyse des résultats de l’examen, mais le clinicien doit patient donné dont la probabilité clinique (probabilité pré-test)
réinterpréter l’information apportée en fonction des données d’avoir une maladie M est de 10 % et à qui on réalise un examen
épidémiologiques (probabilité primaire de la maladie dans la dont la sensibilité est 80 % et la spécificité 90 %. Si l’examen
population) et du contexte clinique (probabilité clinique de cette revient positif, la probabilité post-test que le patient ait la ma-
maladie chez un patient particulier tenant compte du sexe, de l’âge, ladie M est de 47 % ; s’il revient négatif la probabilité post-test
de facteurs de risques et de signes fonctionnels ou physiques). Il que le patient soit indemne de cette maladie est de 98 %. Ces
se fonde alors sur les valeurs prédictives positive ou négative de probabilités post-test représentent les valeurs prédictives positive
l’examen, qui sont des indices informationnels « extrinsèques », et négative de l’examen dans cette situation particulière. Chez
car ils varient avec la prévalence pré-test de la maladie. On les un autre patient dont la probabilité clinique de la maladie est plus
utilise à l’étape de l’interprétation des résultats, car elles expriment élevée, 50 % par exemple, le même examen aura une valeur pré-
la probabilité post-test de la maladie pour un patient donné. dictive positive de 89 %, et une valeur prédictive négative de 82 %.
La valeur prédictive positive (VP+) correspond à la probabi- On voit donc que la valeur prédictive positive d’un examen aug-
lité de maladie quand le test est positif : mente avec la probabilité pré-test de la maladie et que la valeur
VP+ = VP/(VP + FP). prédictive négative varie en sens inverse.
La valeur prédictive négative (VPN) correspond à la proba- Il est possible de calculer les valeurs prédictives d’un examen à
bilité d’être indemne de la maladie quand le test est négatif : partir de ses indices intrinsèques si l’on connaît la probabilité
VPN = VN/(VN + FN). pré-test (ou prévalence) de la maladie dans une situation donnée

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en utilisant une formule du théorème de Bayes. Ainsi la valeur pré-

dictive positive d’un examen chez un patient qui a une probabilité BONNES PRATIQUES DE PRESCRIPTION
pré-test P de la maladie est : DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
VP+ = (Se x P)/[(Se x P) + (1-Sp)(1-P)].
Une autre méthode consiste à utiliser le nomogramme de PRISE EN COMPTE DES RÉFÉRENTIELS
MÉDICAUX
Fagan qui permet de déterminer la probabilité post-test à partir
de la probabilité pré-test et des rapports de vraisemblance de Le progrès des techniques médicales met à la disposition du
l’examen (fig. 3). Cependant, dans la pratique, la détermination clinicien un éventail de plus en plus large d’examens complémen-
de la probabilité post-test s’opère intuitivement au cours du taires de plus en plus performants, et aussi de plus en plus
raisonnement médical et n’est pas formalisée. coûteux. Une littérature scientifique abondante est consacrée à la
Pour les examens qui donnent un résultat quantitatif, nous description et à l’évaluation de ces examens complémentaires et
avons vu qu’il est possible de segmenter la variable par un seuil, permet de les positionner dans les stratégies diagnostiques. Il est
ce qui ramène à la situation précédente d’un examen à réponse cependant devenu impossible, pour un clinicien, de suivre cette
binaire. Mais on raisonne aussi à partir de la valeur observée, selon littérature et d’effectuer des choix fondés sur les données scienti-
un mécanisme de logique floue qui veut que plus une valeur est fiques originales. C’est pourquoi est apparue depuis plusieurs
éloignée de la zone de normalité, plus la probabilité qu’elle cor- années la nécessité de faire périodiquement le point sur la prise en
responde à une pathologie est élevée. Chacun comprend intuitivement charge de telle ou telle pathologie et d’élaborer des documents de
qu’une glycémie à 16 mmol/L a plus de chances d’être indicative d’un synthèse désignés sous le terme générique de « Recommandations
diabète qu’une glycémie à 8 mmol/L (valeur seuil = 7 mmol/L). pour la pratique clinique » (RPC) ou de référentiels médicaux.
Comme dans le cas d’un examen à réponse binaire, l’interprétation Quelle que soit la méthode d’élaboration des recommandations :
du résultat doit être replacée dans le contexte clinique. L’infor- conférence de consensus, comité d’expert, RPC, elles ont toutes
mation apportée par l’examen doit être cohérente avec les pour but de constituer des guides pour la pratique médicale (clinical
hypothèses diagnostiques et la physiopathologie de l’affection guidelines) tenant compte des données actuelles de la science. Le
recherchée, sinon elle est suspecte. clinicien peut ainsi trouver dans les RPC des repères sur la
meilleure façon de prendre en charge telle ou telle pathologie ou
problème de santé, y compris la stratégie de prescription des exa-
mens complémentaires qui apparaissent utiles à cette prise en
charge. Rappelons que certaines de ces recommandations ont été
PROBABILITÉ – PRÉ-TEST PROBABILITÉ – POST-TEST
traduites par l’assurance-maladie en « Références médicales oppo-
0,001 0,999
sables » (RMO) auxquelles les médecins sont tenus de se confor-
0,002 0,998
0,003 0,997 mer dans le but d’éviter des prescriptions inutiles ou dangereuses.
0,005 0,995
0,007
0,01
0,993
0,99
RÉDACTION D’UNE DEMANDE D’EXAMEN
RAPPORT DE VRAISEMBLANCE COMPLÉMENTAIRE
0,02 0,98
0,03 1000 0,97
500 L’échange d’informations entre le clinicien, prescripteur de
0,05 0,95
0,07 200 0,93 l’examen, et le praticien qui réalise et (ou) interprète l’examen
0,1 100 0,9
50 est un facteur important de la qualité des résultats. En effet, si
0,2 20 0,8
10 le responsable de l’examen sait ce qu’en attend le clinicien et
0,3 5 0,7
0,4 2 0,6 qu’il dispose d’informations sur le patient, il peut optimiser son
0,5 1 0,5 interprétation de l’examen. Par exemple, un radiologue face à un
0,6 0,5 0,4
0,7 0,2 0,3 cliché thoracique sans information clinique va réaliser une
0,1
0,8 0,05 0,2 lecture systématique de l’image et donner une interprétation,
0,02 mais il ne pourra pas répondre précisément à une question que le
0,9 0,01 0,1
0,93 0,005 0,07
0,95 0,05
clinicien ne lui a pas posée. Ainsi, la rédaction de la demande
0,002
0,97 0,001 0,03 d’examen doit comporter des informations sur la situation
0,98 0,02 clinique, la motivation de la demande et les hypothèses diagnos-
0,99 0,01
0,993 0,007 tiques. Dans les cas difficiles ou pour les explorations lourdes
0,995 0,005 ou invasives, il est recommandé et habituel de discuter entre
0,997 0,003
0,998 0,002 prescripteur et prestataire de l’indication et des modalités de
0,999 0,001 l’examen envisagé.
Symétriquement, quand le praticien prestataire a un doute
sur les conditions de réalisation d’un examen (problème de pré-
Figure 3 Nomogramme de Fagan. En traçant une droite qui part
lèvement, problème technique ou autre) il faut qu’il en informe le
de la probabilité pré-test estimée d’une maladie et passant par
le rapport de vraisemblance de l’examen, on peut lire la proba- clinicien pour qu’il puisse tenir compte, dans son raisonnement,
bilité post-test de la maladie. de cette incertitude supplémentaire.

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APPRENTISSAGE
DE L’EXERCICE MÉDICAL
Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles
D’une manière générale la bonne collaboration entre profes-
sionnels de santé est un facteur essentiel de la qualité des soins POINTS FORTS à retenir
prodigués au patient.
> La prescription d’un examen complémentaire
ARGUMENTER LES RISQUES ET LES COÛTS ne doit survenir qu’après l’analyse clinique
DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES de la situation.

La prescription d’examens complémentaires qui n’ont pas > Un examen complémentaire n’est utile
d’utilité directe pour le raisonnement médical comporte 3 ordres que s’il apporte une information destinée
d’effets délétères : le gaspillage de ressources, le risque iatro- à réduire l’incertitude du raisonnement
gène et le risque d’erreur médicale. médical, et à aider la prise de décision.
✓ L’effet économique : c’est le plus évident. Les ressources que > La prescription d’un examen complémentaire
la société consent à attribuer aux soins de santé sont limitées. doit tenir compte des qualités diagnostiques
Dans ce contexte, la prescription d’un examen inutile représente de l’examen, estimées par la sensibilité
un surcoût qui ampute d’autant les ressources de la santé. De et la spécificité (indices intrinsèques).
manière plus générale, la prescription d’un examen complé-
mentaire doit être précédée d’une analyse coûts/avantages
> L’interprétation du résultat d’un examen
complémentaire doit tenir compte du contexte
comparant l’intérêt de l’information attendue en termes de
épidémiologique et clinique (probabilité
bénéfices pour le patient au coût d’obtention de cette information. pré-test) et s’appuyer sur les valeurs prédictives
✓ Le risque iatrogène : lié à la réalisation d’un examen complé- positive et négative de l’examen
mentaire, il est souvent minime, mais il convient de considérer qu’il dans cette situation (probabilité post-test).
n’est jamais nul (exposition aux radiations ionisantes, infection noso-
comiale, etc.) et qu’il peut même être conséquent (examens inva- > La prescription d’examens inutiles constitue
sifs et [ou] nécessitant une anesthésie générale). Ce risque n’est un gaspillage de ressources, expose le patient
évidemment pas acceptable si l’information apportée par l’examen à des risques et augmente la probabilité d’erreur
médicale.
n’est pas utile à la décision médicale. En tout état de cause, la pres-
cription d’un examen complémentaire doit résulter d’une réflexion
bénéfices/risques évaluant les risques encourus par le patient à
subir l’examen et les bénéfices attendus de l’information apportée
par l’examen.
✓ Le risque d’erreur médicale : il découle de l’incertitude liée aux Au total, un examen complémentaire n’est utile que si l’infor-
résultats des examens. La multiplication des examens accroît la mation qu’il apporte vient conforter un raisonnement médical
probabilité d’obtenir un résultat erroné qui peut orienter vers construit sur l’analyse de la situation clinique. L’interrogatoire et
une mauvaise piste et faire prendre de mauvaises décisions. Ainsi, l’examen clinique du patient restent (et resteront) la source d’in-
si on réalise chez un individu « normal » 10 examens complé- formation la plus riche et l’interprétation rigoureuse de cette
mentaires différents qui ont chacun une sensibilité de 90 %, la information est le préalable à toute décision médicale, y compris
probabilité d’obtenir au moins un résultat faussement positif est la prescription d’examens complémentaires. Ce point de vue
de 65 %, et si on réalise 100 examens cette probabilité devient condamne la pratique des examens systématiques de type
très proche de 100 %. La recherche d’informations dont on n’a « bilan d’entrée » ou « bilan de santé » qui doit être définitive-
pas besoin accroît le risque d’obtenir une fausse information, ment considérée comme une mauvaise pratique clinique.
éventuelle source d’erreur.
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 1248)

DEJà PARUS DANS LA REVUE

◗ Que signifient « p » et intervalle

de confiance ?
Ploin D, Touzet S, Chapuis FR, Colin C
(Rev Prat 2004 ; 53 [16] : 1749-54)
POUR EN SAVOIR PLUS

◗ Décision médicale ◗ La lecture critique d’articles ◗ L’évaluation médicale :

Grenier B médicaux du concept à la pratique
Paris : Masson, 1989 Lorette G, Grenier B Matillon Y, Durieux P
Rueil-Malmaison : Doin, 2002 Paris : Flammarion, 1994

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