Ministère de l’Education Nationale République du Mali

Université de Bamako Un Peuple- Un But- Une Foi

Année Universitaire 2006/2007 Thèse N° :…………..

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-

STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSIATAIRE 2006 – 2007

EVALUATION DES MANIFESTATIONS

NEUROLOGIQUES AU COURS DU TRAITEMENT
ANTIRETROVIRAL AU CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DU POINT-G

Thèse présentée et soutenue publiquement le……/ ……/ 2007

devant la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie par

M. Yansian KONE

JURY
Président : Pr. Ibrahim MAIGA

Membres : Dr. Seydou M COULIBALY

Dr. Siona TRAORE

Directeur de thèse : Dr. Sounkalo DAO

Dédicaces
Et
Remerciements
Dédicaces
Je dédie ce modeste travail :

A l’éternel Dieu notre père le tout puissant

qui nous aime tant.
Que grâces lui soient rendues amen

A mon père Albert KONE

Tu es le père dont les bénédictions n’ont jamais faillies. Papa idéal que tu
sois, ce travail est celui d’un fils à ton image.
« On reconnaît l’arbre à ses fruits ».

A ma mère Bérédougou THERA

Ton amour à mon endroit n’a nullement été vain.
Tes vœux d’ardeur et tes prières infaillibles sont la conséquence des jours
d’aujourd’hui.
Précocement retirée à notre affection, puisse ton âme repose en paix très
chère maman amen.

A mes frères et sœurs

Trouvez dans ce travail, mon exhortation à plus d’assiduité dans les bons
actes quotidiens de la vie humaine, soyez partisans du grand effort car :
« Est fertile toute terre quand on est paysan de bon père ».
Puisse l’éternel Dieu nous préserver de la déchirure du tissu social amen.

A tous mes oncles particulièrement tonton Para Yves, tonton Nitié Gaston,
tonton Bouèmi tous KONE et tous ceux qui ne sont pas ici cités et qui ont
eu la charge de mon encadrement social.
Trouvez ici mon exhortation à jamais à plus de solidarité sans pareille car :
« L’union fait la force ».
Merci du soutien de tout genre à mon endroit
Puisse l’éternel Dieu octroyer à votre faveur, l’ensemble des composantes
du bonheur amen.

A toutes mes tantes en parti tanti Véronique pour qui le bienfait n’est
jamais perdu, Bossa Bénédicte, Florence, Assitan, Elisabeth toutes KONE,
Lucie Diarra, Déborah Diarra et toutes les autres.
Vous m’avez encouragé et soutenu en tout temps et en tout lieu.
Puisse l’éternel Dieu vous accordez longue vie amen.
A ma tante Salimata THERA, je vous suis particulièrement reconnaissant

A mes cousins et cousines en parti Losso Jean Calvin et Lopo

Bonaventure Sanou et Rachel Mounkoro et tous ceux dont les noms ne
sont pas ici mentionnés
Remerciements
Mes remerciements vont :

A notre maître de stage docteur Sounkalo DAO

Votre rigueur scientifique a contribué à l’amélioration de ce travail
« C’est à l’œuvre du travail qu’on connaît la valeur de l’artisan ».

A notre maître de stage docteur Daouda K MINTA, vos encouragements ont

contribué à l’amélioration de ce travail.

A l’ensemble des chargés de cours à la faculté de médecine, de pharmacie

et d’odonto-stomatologie (FMPOS) étendus au reste du personnel de la
FMPOS.

Au docteur Danaya Koné : Beni sois tu au nom du père, du fils et du saint

esprit Amen.

A mes aînés du SMIT en parti Damissa Coulibaly, Issa Konaté, Mountaga

Diallo et tous ceux dont les noms ne sont pas ici mentionnés.

Aux infirmiers du SMIT dont le major

Aux agents de surface du SMIT

A l’ensemble du personnel du service de neurologie

A mes condisciples du SMIT « Les sidéologues ».
Brehima Sall Ba, Zoumana Koti, Cheick Diouf, Carine Koundé, Noé Daniel
Akoundé, Bourama Robert Diarra, Adama Malé, Napouzanka, Patrick,
Tidianie, Mohamed, Dicko, Zacharia, Rachida Souley, Tidiani, Drissa
Coulibaly et Bougoudogo Géraldine, Pierre, Hilaire, Massahoudou, Alou,
Youssouf Togola, Ibrahim Dolo, Oumar N’Daou, Sériba.
Merci pour les moments collégiaux et de partage.
Vous êtes coauteurs de ce travail.
Du courage pour la thèse et bonne chance pour votre carrière
professionnelle.

A tous nos cadets du SMIT:

Bon courage pour vos examens !

Aux familles COULIBALY de Moctar et de Modibo du village du point G

Merci de m’avoir accueilli chez vous. Ce travail est aussi la conséquence de
vos encouragements et de votre soutien moral
Je vous en suis reconnaissant.

A la famille TIENOU de Tominian:

Merci en tout temps et en tout lieu.

A Mamadou CISSOUMA
Merci pour votre soutien de tout genre ; que Dieu le père vous accorde sa
miséricorde à perpétuité amen.

A Jean de Dieu DEMBELE : Que le seigneur vous fasse demeurer

« Jean le sauveur » amen.
A l’abbé Alexis DEMBELE
A l’abbé Jo DEMBELE
A la famille Dackouo de Moribabougou
A la communauté catholique du point «G»

A La coordination des internes du CHU du point «G»

A l’état major ALLURE de la FMPOS
A l’association PARISI de la FMPOS
Au personnel du CSCOM de Moribabougou
Aux amis : Sérou N Dolo, Florent Dackouo, Florent Diarra, Jean Aimé
Zongo, Marie Togo, Corneille Diarra, David Koné, Bruno Dackouo, Jean
Bosco Diarra, Ives Dembélé, Théophane Traoré et tous ceux dont les noms
ne sont pas ici mentionnés, Yansian Charles KONE dit:
Bénis soyez vous tous au non du père, du fils et du saint esprit
ainsi soit – il.
 Hommages
aux
membres de jury
Hommages aux membres de jury

A notre maître et président du jury

Professeur Ibrahim MAIGA

Maître de conférence agrégé en bactériologie - virologie
Chef de service du laboratoire de biologie médicale et d’hygiène
hospitalière du centre hospitalier universitaire du point «G»
Responsable de l’enseignement de bactériologie à la FMPOS

Chère maître,
Nous avons été touché par votre accueil et par la spontanéité avec laquelle
vous avez accepté de présider ce jury malgré vos multiples et importantes
occupations
Votre enseignement de qualité, votre rigueur scientifique et votre simplicité
font de vous un maître admiré de tous
Veuillez recevoir cher maître, l’expression de notre profond respect.
A notre maître et juge

Docteur Seydou M COULIBALY

Pharmacien praticien au centre hospitalier universitaire du point «G»
Chargé de radio pharmacie au centre hospitalier universitaire du point
«G»
Chargé de cours de pharmacie à l’INFSS
Cher maître
Nous sommes honorés de vous compter dans ce jury et de pouvoir bénéficier
de votre apport pour l’amélioration de la qualité de ce travail
Vos qualités humaines et scientifiques ont suscité en nous une grande
admiration depuis les premiers échanges scientifiques en matière de
médicaments
Soyez rassuré, cher maître, de notre profond respect et de nos sincères
considérations.
A notre maître et juge

Docteur Siona TRAORE

Spécialiste en neurophysiologie
Praticien au centre hospitalier universitaire du point « G »

Cher maître
C’était un plaisir pour nous d’avoir eu des moments d’entretiens, de partages
avec vous pour ce travail.
Vous êtes restés disponibles, les bras ouverts pour nous et cela malgré vos
multiples occupations.
Homme modeste, très simple, aimant le travail ordonné trouvez ici cher maître
nos sincères remerciements.
 A notre maître et directeur de thèse

• Professeur Sounkalo Dao

• Maître de conférence en maladies infectieuses et tropicales au CHU
du point G
• Investigateur clinique au centre de recherche et de formation sur le
VIH et la tuberculose: CEREFO /FMPOS -NIAD.

Cher maître
Vous nous avez accueilli au service comme des jeunes frères. Vous êtes
restés un berger pour nous.
Votre rigueur scientifique, votre passion du travail bien fait, votre assiduité
dans le travail et surtout votre abnégation font de vous un maître
exemplaire.
Votre enseignement remarquable de qualité, votre esprit de justice, de paix
et de vérité font de vous un maître de référence.
Veuillez accepter cher maître, l’expression de notre admiration, de notre
respect et de notre plus profonde gratitude
Sommaire Pages
Introduction………………………………………………………………………………..1
Objectifs……………………………………………………………………………………..3
I Généralités……………………………………………………………………………….4
1 Epidémiologie…………………………………………………………………………..5
1.1 Situation épidémiologique actuelle……………………………………………….5
1.2 Principaux modes de transmission du VIH…………………………………….8
2 Le VIH…………………………………………………………………………………....9
2.1 Historique………………………………………………………………………………9
2.2 Classification des Retroviridæ …………………………………………………..10
2.3 Structure du VIH……………………………………………………………………11
2.4 Réservoir du virus…………………………………………………………………..12
2.5 Physiopathologie…………………………………………………………………….13
2.5.1 Cycle réplicatif du VIH…………………………………………………………..13
[Link] Mécanisme du déficit immunitaire…………………………………………16
2.5.3 Mécanisme des troubles immunologiques………………………………….16
2.5.4 Conséquences des perturbations immunitaires…………………………..17
3 Aspects cliniques de l’infection à VIH………………………………………..18
3.1 Histoire naturelle de l’infection à VIH………………………………………....18
3.1.1 Primo infection……………………………………………………………………18
3.1.2 Infection chronique asymptomatique………………………………………..18
3.1.3 SIDA déclaré……………………………………………………………………….19
3.2 Manifestations neurologiques……………………………………………………20
3.2.1 Manifestations neurologiques liées aux infections opportunistes…….20
[Link] Manifestations neurologiques liées aux lésions cérébrales
focalisées…………………………………………………………………………………..20
[Link] Manifestations neurologiques liées aux lésions cérébrales non
focalisées…………………………………………………………………………………..24
[Link] Les méningites………………………………………………………………….25
3.2.2 Manifestations neurologiques liées au VIH…………………………………26
[Link] Manifestations neurologiques centrales…………………………………..26
[Link] Manifestations neurologiques périphériques…………………………….27

4 Prophylaxie des infections opportunistes……………………………………34

4.1 Prophylaxie primaire et secondaire……………………………………………..34
4.2 Arrêt et reprise des prophylaxies sous traitement antirétroviral…………35
5 Diagnostic de présomption de l’infection à VIH……………………………35
6 Aspects thérapeutiques……………………………………………………………36
6.1 La prévention………………………………………………………………………36
6.2 Le traitement antirétroviral…………………………………………………37
6.2.1 Définition…………………………………………………………………………37
6.2.2 Historique…………………………………………………………………………37
6.2.3 Objectifs ………………………………………………………………………….37
6.2.4 Moyens…………………………………………………………………………….38
6.2.5 Début du traitement antirétroviral……………………………………….40
[Link] Les indications pour la mise en route du traitement………………….40
[Link] Synthèse des recommandations pour la mise en route du
traitement………………………………………………………………………………….42
[Link] Schéma de première intention………………………………………………42
[Link] Cas particuliers…………………………………………………………………43
[Link].1 Tuberculose associée au VIH……………………………………………..43
[Link].2 Cas du VIH2………………………………………………………………….44
[Link].3 Cas des patients ayant déjà reçu un traitement ARV (non naïf)…44
[Link] Schéma de deuxième intention……………………………………………..45
6.2.6 Suivi des patients sous du traitement…………………………………..46
6.2.7 Effets indésirables du traitement antirétroviral……………………..47
6.2.8 Effets indésirables neurologiques du traitement antirétroviral…48
[Link] Physiopathologie……………………………………………………………….48
[Link] Etiologies…………………………………………………………………………48
[Link] Les neuropathies iatrogènes…………………………………………………48
[Link] La conduite à tenir devant les neuropathies…………………………….49
II Méthodologie…………………………………………………………………………51
1 Cadre et lieu d’étude…………………………………………………………………51
2 Type et période d’étude………………………………………………………………55
3 Population d’étude…………………………………………………………………….55
4 Echantillonnage………………………………………………………………………..55
5 Matériel d’étude………………………………………………………………………..55
6 Critères d’éligibilité…………………………………………………………………..56
7 Collecte, analyse et traitement des données…………………………………….56
8 Variables de mesures…………………………………………………………………57
9 Aspects éthiques…………………………………………………..........................58
III Les résultats…………………………………………………………………………59
IV Discussion…………………………………………………………………………….72
V Conclusion et recommandations……………………………………………….78
VI Références bibliographiques…………………………………………………….81
VII Annexes ……………………………………………………………………………..88
ABREVIATIONS
AIDS: Acquired immune deficiency syndrom
ARN: Acide ribonucléique
ARV: Antirétroviraux
CD: Classe de différenciation
CHU: Centre hospitalier universitaire
CMV: Cytomégalovirus
Env.: Enveloppe
FMPOS: Faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie
Gag: Groupe antigène
Gp: Glycoprotéine
HTLV3: human T lymphotropic virus
LAV: Leukaemia adenoma virus
OMS: Organisation mondiale de la santé
PVVIH: Personne vivant avec le VIH
SIDA: Syndrome de l’immuno déficience acquise
SMIT: Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
USA: United States of America
VIH: Virus de l’immunodéficience humaine
Introduction
Introduction:
L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est une
rétrovirose due au VIH1 et VIH2 infectant l’homme et responsable du
syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) qui est la complication
tardive et la plus grave de l’infection par le VIH (5 ,37).
Le SIDA est une pandémie et constitue ainsi un problème majeur de santé
publique (37).
A l’échelle mondiale, le nombre de personnes vivant avec le VIH (PVVIH)
ainsi que celui de nouveaux cas d’infection et de décès dus au VIH
continuent à s’accroître (40).
Dans le monde en 2006 on estimait à 39,5 millions de PVVIH dont 4,3
millions de nouveaux cas, 2,9 millions en sont décédées (39,40).
L’Afrique sub-saharienne supporte toujours la plus grande partie du
fardeau de l’épidémie mondiale. Deux tiers soit 63% de tous les adultes et
enfants vivant avec le VIH s’y trouvent et l’épicentre de l’épidémie se trouve
en Afrique australe où 34% de tous les décès attribués au SIDA se sont
produits et 72% des décès ont eu lieu en Afrique sub-saharienne soit 2,1
millions sur un total mondial de 2,9 millions (39).
Au Mali, la prévalence de l’infection à VIH était de 1,7% en 2001 (36) contre
1,3% en 2006 (17) mais semble s’accroître (39,40).
Le SIDA correspond à une déplétion profonde de l’immunité cellulaire, stade
auquel apparaissent les manifestations opportunistes tumorales et
infectieuses qui l’inaugurent (5, 38,46). Ces manifestations peuvent toucher
tous les systèmes de l’organisme particulièrement le système nerveux pour
lequel nous énumérons la toxoplasmose cérébrale, la méningite à
cryptocoque, les encéphalites et méningo encéphalites, la leuco encéphalite
multifocale progressive, le lymphome cérébral. Il existe aussi des
manifestations neurologiques périphériques liées au neurotropisme du VIH
lui-même, au cytomégalovirus et au virus zoster (virus varicelle zona) (5).
C’est à ce stade d’infections opportunistes que s’instaure le traitement
antirétroviral dont les effets secondaires intéressent tous les systèmes de
l’organisme particulièrement le système nerveux. (5, 6,20)
Ainsi en Amérique au Canada une étude transversale a trouvé une
prévalence de 8% de manifestations neurologiques liées au traitement
antirétroviral. Ces dernières comprenaient la polyradiculonévrite, la
mononévrite, la polynévrite (18). Leurs manifestations cliniques étaient faites
de sensations de fourmillements ou d’engourdissements, une impression de
marche sur les cailloux, une sensation franchement douloureuse et
fulgurante (20).
Au Mali aucune étude n’a porté spécifiquement sur les manifestations
neurologiques au cours du traitement antirétroviral, d’où l’intérêt de ce
travail dont les objectifs sont les suivants:
Objectifs
Objectif général
Déterminer la fréquence des manifestations neurologiques chez les patients
sous traitement ARV.

Objectifs spécifiques :
Déterminer les différents troubles neurologiques selon les protocoles
thérapeutiques utilisés
Déterminer le niveau de CD4 auquel apparaissent ces troubles
Déterminer l’évolution des troubles neurologiques sous traitement
symptomatique
Généralités
I GENERALITES

1 Epidémiologie

1.1 Situation épidémiologique actuelle

L’infection à VIH a commencé à diffuser à la fin des années 1980, d’une part
dans la population masculine homosexuelle et bisexuelle de certaines zones
urbaines d’Amérique, d’Australie et d’Europe occidentale et d’autre part chez
les hommes et les femmes à partenaires sexuels multiples de certaines
régions des caraïbes et d’Afrique centrale et orientale. Ensuite la propagation
s’est faite parmi les usagers de drogues intraveineuses et leurs partenaires
(37).
En fin 1999, le VIH était présent dans tous les pays du monde à des degrés
divers (37, 39,40).
On distingue deux types de virus : le VIH1 et le VIH2.
Le premier étant le plus répandu, le second se rencontrant surtout en
Afrique occidentale (37).
En fin 2005 les estimations de l’ONU SIDA/OMS faisaient état de 38,6
millions de PVVIH. Le nombre de nouveaux cas d’infection à VIH dans la
même année étaient 4,1 millions dont plus de 700 000 enfants de moins de
15 ans et le nombre de décès dus au SIDA s’élevait à 2,8 millions dont 570
000 enfants de moins de 15 ans(16).
Au total en fin 2006 on estime au maximum à 41 millions le nombre de
personnes infectées au niveau mondial dont 25 millions en Afrique
subsaharienne.
L’expansion est sévère en Afrique et en Asie du Sud-est (37, 39,40).
En France on estime à environ 130 000 le nombre de PVVIH. Le nombre de
nouvelles contaminations serait de 4000 à 5000 par an depuis 2003 (40).
L’Afrique subsaharienne était depuis en fin 2002 la région du monde la plus
touchée par le VIH et le SIDA avec 29,4 millions de personnes infectées soit
70% du taux mondial d’infections pour une population qui compte à peine
10% du taux mondial d’habitants (40).
La prédominance de la contamination est féminine constituant 58% des
porteurs et le mode de transmission hétérosexuelle a été retrouvé le plus
fréquent. Seulement 10% des cas étaient dus à des transfusions sanguines
et/ou à l’usage de matériels non stériles (37,45).
Au Mali, le premier cas de SIDA a été observé en 1985. En 2000 on estimait
à plus de 100 000 le nombre de personnes porteuses du VIH et du SIDA et
le nombre de cas réels notifiés en 2001 à l’OMS étaient de 6639 (16).
La contamination par voie sexuelle a été de loin le mode prédominant à 90%.
La prévalence du VIH pour l’ensemble du Mali en 2001 était de 1,7% avec
des variations non négligeables par région : Bamako 2,5%, Ségou 2%, Kayes
1,9%, Koulikoro 1,9% (16,37).
Les estimations de l’enquête démographique de santé (EDS) en sa quatrième
édition, en 2006, font état d’une prévalence de 1,3% (19).
Tableau I Récapitulatif de l’épidémie de VIH/SIDA dans le
monde, décembre 2006 selon ONU/SIDA/OMS (39)

Nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA en 2006

Total : 39,5 millions (34,1- 47,1millions)
Adultes : 37,2 millions (32,1- 44,5 millions)
Femmes : 17,7 millions (15,1 – 20,9 millions)
Enfants, moins de15 ans : 2,3 millions (1,7 – 3,5 millions)
Nouvelles infections à VIH en 2006
Total : 4,3 millions (36.7- 45.3 millions)
Adultes : 3,8millions (3,2 - 5,7 millions)
Enfants, moins de 15 ans : 530 000millions (410 000-660 000)
Décès dus au SIDA en 2006
Total : 2,9 millions (2,5 - 3,5 millions)
Adultes : 2,6 millions (2,2 - 3,0 millions)
Enfants, moins de 15 ans : 380 000 (290 000 – 500 000)

Le tableau ci-dessus explique la situation épidémique actuelle sur la base

des meilleures informations disponibles

1.2 Modes de transmission du VIH (33, 37, 46)

Les liquides contaminants sont essentiellement les sécrétions sexuelles ou

biologiques contenant du sang, du lait….
Ainsi on distingue aujourd’hui trois principales voies de contamination:
sexuelle, sanguine et maternofoetale.

1.2.1 Transmission par voie sexuelle

Elle constitue le mode de transmission le plus fréquent dans le monde. Elle

se fait par contact direct avec les muqueuses: buccale, génitale, ou rectale.
Chez les homosexuels ou bisexuels masculins la voie ano-génitale comporte
un risque majeur de contamination.
1.2.2 Transmission par voie sanguine.

Elle concerne trois groupes de population:

- Les usagers de drogues par voie injectable.
- Les hémophiles et transfusés.
Les contaminations professionnelles (cas du personnel soignant) n’ont été
documentées que dans les cas d’exposition à du sang ou de liquide
contenant de façon visible le sang.
Le risque de transmission est plus élevé avec une aiguille creuse de gros
calibre contenant du sang et lorsque le patient est à un stade avancé de
SIDA.

1.2.3 Transmission verticale

La transmission du virus de la mère à l’enfant peut survenir à différentes

étapes de la grossesse: pendant la grossesse à travers le placenta, au cours
de l’accouchement et à travers le lait maternel.
Particularité en Afrique et au Mali: ce sont les pratiques traditionnelles
comme le tatouage, la scarification, l’excision, la circoncision.

2 Le virus de l’immunodéficience humaine (16, 37, 42, 45,46)

2.1 Historique

En 1980 M. Cottlieb, à Los Angeles, a diagnostiqué une pneumonie à

Pneumocystis jirovecï (ex carinï) chez un sujet jeune masculin qui présentait
en même temps un effondrement d’une sous population lymphocytaire T4.
En quelques semaines, outre Los Angeles, à New York d’autres cas de
pneumocystoses souvent associés à la maladie de Kaposi vont être
répertoriés chez des hommes jeunes homosexuels. Par la suite d’autres cas
de SIDA vont être observés aux Etats-Unis d’Amérique chez les
polytransfusés, des héroïnomanes et particulièrement dans la population
haïtienne ont permis d’avancer l’hypothèse d’un agent infectieux
transmissible par le sang et les relations sexuelles présentant une
épidémiologie comparable à celle de l’hépatite B.
C’est ainsi qu’en 1983 une équipe de l’institue Pasteur dirigée par le
professeur Montagnier, pour la première fois, a isolé le virus du SIDA: VIH1
à partir des cellules d’un ganglion prélevées chez un homosexuel de retour
des USA et présentant en amont du SIDA des lymphadénopathies. Il s’agit
d’un nouveau virus qui sera baptisé LAV (Lymphadenopathie associated
virus).
En 1984, l’équipe du professeur Gallo, aux Etats-Unis d’Amérique, isole à
son tour le virus du SIDA qu’elle va appeler HTLV3 (Human T lymphotropic
virus).
L’équipe du professeur Lévy à San Francisco, de son coté isole également le
virus du SIDA en 1986 qu’elle baptise ARV (AIDS related virus).
La situation dévient rapidement confuse dans la littérature et le virus est
sujet des trois appellations : tantôt LAV tantôt HTLV3 tantôt ARV.
Le comité de nomenclature internationale des virus va finalement attribuer
le nom de VIH1 au virus du SIDA.
Plus tard en 1986, le professeur Luc Montagnier isola chez deux malades
portugais ayant séjourné en Afrique et présentant un SIDA, un virus
apparenté au VIH1 mais différent au niveau de ses protéines de surface qui
a été appelé le VIH2.

2.2 Classification des Retroviridae (10,46)

Le VIH appartient à la famille des Retroviridae. Ces derniers sont très

largement répandus parmi les diverses espèces animales. Ils sont
essentiellement définis par leur mode de réplication. Ces virus possèdent un
ARN de haut poids moléculaire transcrit en ADN dit proviral grâce à une
enzyme contenu dans le virion et caractéristique de cette famille : la
transcriptase inverse.
Actuellement la famille des Retroviridae est divisée en deux (2) sous-familles
selon les critères phylogénétiques et de pathogénie
- Les Spumavirinae qui regroupent les Spumavirus :
Ils sont moins bien caractérisés et ont été isolés dans des cellules en culture
d’un grand nombre d’espèces de mammifères. Ils ne sont associés à aucune
maladie connue.
- Les Orthoretrovirinæ qui regroupent les Alpharetrovirus, les
Betaretrovirus, les Deltaretrovirus, les Gammaretrovirus, les Epslonretrovirus
(sont les plus anciennement connus et les plus répandus. Ils sont associés à
des tumeurs et à des leucémies : les HTLV1 et HTLV2, identifiés chez
l’homme en1980, appartiennent à ce sous groupe) et les Lentivirus qui sont
impliqués dans les maladies non tumorales et sont cytopathogènes en
culture : les VIH, agents responsables du SIDA, appartiennent à ce sous-
groupe. Deux (2) types de VIH ont été découverts à ce jour : le VIH1 et le
VIH2.

2.3 Structure du VIH (10,15)

Le VIH appartient à la famille des lentivirus. Comme tout lentivirus, le VIH

est un virus à ARN simple brin positif. L’ADN polymérase ARN-dépendante,
ou transcriptase inverse empaquetée dans le nucléoïde du virion, est
responsable de la réplication du génome de l’ARN simple brin en un ADN
intermédiaire double brin, qui à son tour s’intègre dans le génome de la
cellule hôte pour former le provirus. Les principales protéines de structure
de la partie centrale du VIH-1 sont la protéine p24 de la capside et la
protéine p18 de la matrice, indiquées sur la figure ci-dessous. Une enveloppe
comportant une double couche de lipides, qui entoure les structures
protéiques de la partie centrale du virus, dérive de la membrane limitante
externe de la cellule hôte quand le virus néoformé par réplication sort de la
cellule hôte par bourgeonnement, en s’entourant d’un fragment de cette
membrane. Les glycoprotéines d’enveloppe gp120 et gp41 criblent cette
membrane virale externe ; elles sont codées par des gènes spécifiques du
virus, et elles sont responsables de l’attachement du virus à la cellule, et sa
pénétration dans celle-ci. [16]
Figure1: Structure du VIH (16)

2.4 Le réservoir du virus (37,46)

La multiplication virale est possible chez tous les mammifères mais le

réservoir est strictement humain (patients symptomatiques et
asymptomatiques).
Chez l’homme les cellules cibles du VIH sont de deux types: celles dans
lesquelles il se réplique et celles dans lesquelles il est en état de quiescence.
- Celles dans lesquelles il se réplique sont les cellules qui expriment à leur
surface le récepteur CD4 et l’un des corécepteurs (CCR1, CCR3, CCR5,
CCR2b, CXCR4), les lymphocytes CD4+, les monocytes et macrophages, les
cellules dendritiques, les cellules de Langherans et les cellules microgliales
du cerveau.
- Celles dans lesquelles le VIH est en état de quiescence: ce sont les cellules
folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des
ganglions.

2.5 Physiopathologie (16, 35, 45)

2.5.1 Cycle réplicatif du VIH

Les principales étapes du cycle réplicatif du VIH sont communes à tous les
rétrovirus. Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la
physiopathologie de l’infection au VIH, et surtout chacune de ces étapes
constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale. Le
virus du SIDA présent dans le sang est capable de se fixer à des cellules
particulières du système immunitaire: les lymphocytes T4. Ces lymphocytes
sont ainsi nommés, car porteurs de la protéine transmembranaire CD4. La
fixation du virus à ces cellules fait intervenir cette protéine CD4 (reconnu
par la protéine gp120 du virus), ainsi que d'autres protéines membranaires
(les co-récepteurs) (voir "entrée du virus"). A partir de cette fixation, le
matériel génétique du VIH peut pénétrer dans le lymphocyte.
Une fois dans le cytoplasme, l'ARN du virus est rétrotranscrit en ADNc
double brin. Cet ADNc pénètre dans le noyau, et s'intègre au génome de la
cellule hôte. L'expression des gènes du virus permet alors la fabrication des
protéines du virus. Assemblées, elles permettent la formation de nouveaux
virions, qui bourgeonnent de la cellule, en s'entourant au passage d'une
membrane (héritée de la cellule infectée). Ceci permet la libération de
nouveaux virus dans le sang de l'organisme infecté. Il est à noter que
l'expression du génome viral se réalise grâce à la machinerie de transcription
(puis de traduction) de la cellule infectée.
Le schéma ci-dessous résume ce cycle.

Figure 2: Cycle réplicatif du VIH (10,46)

Tableau II : Les étapes du cycle réplicatif du VIH (10,46)

Légende: Les étapes du cycle réplicatif du VIH

(1) attachement (5) traduction

Le virus se fixe sur le lymphocyte T4, Après avoir été transcrits par l'ARN
par reconnaissance entre la protéine polymérase de la cellule, les ARN
virale gp120 et la protéine CD4 du messagers viraux sont traduits en trois
lymphocyte (ainsi qu'un co-récepteur). précurseurs protéiques. Ces précurseurs
sont clivés par des protéases, pour
donner les différentes protéines du virus.

(2) pénétration (6) assemblage

Les deux membranes (du virus et du Les protéines virales et l'ARN viral
lymphocyte) fusionnent, ce qui permet (transcrit par ailleurs) sont associées
la pénétration de la nucléocapside (les pour reformer des virus (sans la
deux capsides + le matériel génétique, membrane). Les protéines virales
etc.) du virus dans le cytoplasme. membranaires sont intégrées à la
membrane du lymphocyte.

(3) décapsidation (7) bourgeonnement

Les deux capsides se dissocient, libérant Le virus bourgeonne, emportant un
l'ARN viral dans le cytoplasme. fragment de la membrane plasmique du
lymphocyte (qui contient uniquement les
protéines membranaires virales).

(4) reverse transcription et (8) libération

intégration Les nouveaux virus sont libérés dans le
Grâce à la reverse transcriptase virale, milieu intérieur. Ils peuvent infecter de
l'ARN viral est rétrotranscrit en ADN nouveaux lymphocytes T4.
double brin. Cet ADN pénètre dans le
noyau, où il s'intègre au génome du
lymphocyte. Il est ensuite transcrit en
ARN.
2.5.2 Mécanisme du déficit immunitaire (16,45)

La première cellule est le lymphocyte T4+. Le virus va se fixer sur le

récepteur CD4 puis infecter le lymphocyte. Avec le temps, on assiste à une
diminution importante de lymphocyte T4+ alors qu’une minorité d’entre elles
est infectée et exprime le virus. La déplétion lymphocytaire est probablement
la conséquence de plusieurs phénomènes:
- L ’apoptose et mort cellulaire programmée.
- L’effet cytotique du VIH avec pour certains isolats l’apparition de syncitia
- Un lymphocyte infecté recouvert de gp 120 peut provoquer la fixation, la
fusion puis l’involution des lymphocytes non infectés.
-Des lymphocytes T8 cytotoxiques peuvent également éliminer les cellules T4
recouvertes de gp 120.
Les monocytes/macrophages sont également infectés par le VIH; ce qui
est extrêmement important car le virus pourrait ainsi pénétrer dans le
système nerveux central (SNC).
Le monocyte/macrophage est infecté via le CD4 mais aussi de façon
indirecte des immunoglobulines antiVIH vont accrocher leur fragment Fc ou
récepteur Fc présente à la surface de la cellule et provoquer ainsi un
rapprochement virus/cellule puis une internalisation virale et une infection
cellulaire.
Le monocyte infecté n’est pas lysé aussi rapidement que le lymphocyte T4 et
jouerait donc un rôle de réservoir du VIH.
D’autres cellules peuvent être infectées telles les cellules de Langherans de
la peau, de Kuppfer du foie, de la microglie du SNC. Les neurones ne sont
pas des cellules cibles du VIH et les dysfonctionnements enregistrés au
niveau du SNC sont la conséquence de l’entrée de macrophages infectés
dans le SNC avec atteinte de la cellule neuronale via la gp 120 et/ou les
cytokines.
2.5.3 Mécanisme des troubles immunologiques (16,45)

Dès la primo-infection, le virus se réplique activement, et dans l’organisme

s’établit précocement des réservoirs viraux qui échappent à la
reconnaissance du système immunitaire.
Le VIH induit chez l’hôte récepteur des réponses immunes spécifiques qui
contrôlent seulement partiellement l’infection. L’extrême variabilité du virus
chez un même individu impose au système immunitaire une réadaptation
constante de la réponse immune qui diminue cependant avec l’évolution de
l’infection. Cette variabilité virale réduit en outre de façon majeure les
possibilités d’immuno- intervention et de vaccination.
Ces réponses immunitaires sont :
- Humorales : avec la production d’anticorps dirigés contre toutes les
protéines du VIH. Ils sont détectés par ELISA et Western- Blot. Ils sont la
preuve de l’infection VIH.
- Cellulaires : Elles sont médiées par les lymphocytes T CD4+ et par les
lymphocytes T CD8+ cytotoxiques (CTL) qui représentent l’un des
mécanismes principaux de lutte antivirale (15).

2.5.4 Conséquence des perturbations immunitaires (16,45)

L’activation chronique du système immunitaire sans être capable de

contrôler durablement l’infection, favorise la réplication du VIH. Celui-ci
échappe progressivement aux défenses qui lui sont présentées et augmente
progressivement sa charge virale suivant son action immunosuppressive
jusqu’au SIDA et à la mort.
3 Les aspects cliniques de l’infection à VIH (16,23, 24, 33,37)

3.1 Histoire naturelle de la maladie

Le terme histoire naturelle désigne l’ordre habituel prévisible dans lequel se

déroulent les manifestations cliniques et biologiques de l’infection VIH. Grâce
aux nombreuses études de cohorte mises en place dès le début de l’épidémie,
cette histoire naturelle est aujourd’hui bien connue. L’évolution de la
maladie a connu de nombreuses modifications du fait de l’introduction de
plus en plus précoce des traitements ARV efficaces capables d’influencer le
cours de l’infection.

3.1.1 La primo infection

Elle survient 2 à 6 semaines après la contamination et se manifeste par un

syndrome pseudo grippal avec : fièvre, malaise, céphalées, diarrhées,
lymphadénopathies, arthralgies, éruptions cutanées, et par fois un syndrome
méningé. Ces signes durent 1 à 2 semaines et régressent spontanément. A
ce stade le patient est déjà contagieux et peut transmettre la maladie. Le
diagnostic positif de la primo infection se fait par examen biologique.

3.1.2 L’infection asymptomatique avec sérologie positive

Elle dure en moyenne 10 ans et représente l’intervalle entre la primo

infection et l’apparition des symptômes (60% des sujets infectés, à cette
phase, développeront un véritable SIDA).

3.1.3 Le SIDA déclaré (phase symptomatique)

On distingue 3 groupes de symptômes :
- la lymphadénopathie généralisée persistante avec apparition d’adénopathie
progressive et durable, indolore d’au moins 1cm de diamètre de siège
ganglionnaire, d’évolution supérieure à 3 mois
- les manifestations cutanéo-muqueuses d’origine virales ou fongiques
(zona, candidoses, herpès …..).
- les cancers (sarcomes…) et autres infections opportunistes (parasitaires,
bactériennes, virales et mycosiques) témoin de l’immunodépression.
Cette dernière phase laisse à décrire:
• Les atteintes pulmonaires: elles sont de loin les plus fréquentes pouvant
être infectieuses opportunistes telles que la tuberculose, la pneumocystose,
la toxoplasmose, celles dues aux champignons; infectieuses bactériennes
telles que la pneumonie à Streptococcus pneumoniae, aux bacilles à Gram
négatif (BGN) à Hemophilus influenzae, des localisations pulmonaires de la
maladie de Kaposi.
• Les atteintes digestives: la cavité buccale au cours de l’infection à VIH
doit faire l’objet d’une surveillance attentive; siège de gingivites, de
parodontopathies, de candidoses buccales et oesophagiennes, des
oesophagites à CMV et à Herpès simplex virus (HSV) ou de leucoplasie
chevelue du bord de la langue, des diarrhées chroniques bactériennes
(salmonelles), parasitaires (Cryptosporidium parvum, Isospora beli).
• Les atteintes cutanéo-muqueuses: multiples, elles sont peu spécifiques
mais parfois à l’origine de la découverte de l’infection à VIH: il s’agit de la
dermite séborrhéique, du prurit diffus, de la syphilis, de la maladie de
Nicolas et Favre (lymphogranulomatose vénérienne), de l’angiomatose
bacillaire et surtout de la maladie de Kaposi.
• Les atteintes oculaires: c’est surtout la rétinite à CMV, rarement à
toxoplasme, exceptionnellement à Candida, à tréponème, à mycobactéries et
à Pneumocystis.
C’est aussi les uvéites à CMV chez les patients ayant des antécédents de
rétinites à CMV, la nécrose rétinienne aigue à virus varicelle zona.
• Les atteintes hématologiques: il s’agit des cytopénies liées à l’état
d’avancement de la maladie, la thrombopénie liée fréquemment au VIH, de
plus on observe des lymphomes non hodgkiniens au stade précoce de
l’infection caractérisés par leur localisations extra pulmonaires fréquentes,
leur aspect histologique de haute malignité et par leur pronostic péjoratif.
• Les fièvres persistantes: fréquentes au stade SIDA en particulier, leur
étiologie dépend du degré de l’immunodépression; ce sont les mycobactéries
atypiques, Mycobactérium tuberculosis, les lymphomes hodgkiniens et non
hodgkiniens, les néoplasies et l’endocardite chez le toxicomane actif.

3.2 Les manifestations neurologiques (2, 8, 16, 23,31, 33)

Liées aux infections opportunistes, aux atteintes tumorales ou au
neurotropisme du VIH, elles réalisent souvent des formes intriquées.

3.2.1 Les manifestations neurologiques liées aux infections

opportunistes.

Elles s’intriquent aux atteintes tumorales.

[Link] Les lésions cérébrales focalisées.

• La toxoplasmose cérébrale.

Elle reste l’étiologie la plus fréquente en ce qui concerne les lésions

intracérébrales bien qu’elle tende à diminuer grâce à l’application des
schémas de chimioprophylaxie.
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une réactivation d’une infection ancienne
et en rapport avec le degré de l’immunodépression.
Le mode d’apparition des symptômes cliniques est souvent subaigu, s’étalent
sur une période allant de plusieurs jours à quelques semaines.
L’aspect clinique est celui d’une encéphalite avec une modification du
comportement, des céphalées et, pour au moins la moitié des patients, des
manifestations de localisations neurologiques avec hémiparésie, crises
convulsives, ataxies. Moins de 50% des patients sont fébriles. Rarement il
s’agit de manifestations correspondant à une encéphalite diffuse.
Les tests sérologiques sont peu d’utilité. Le scanner cérébral, en montrant
une image en cible constituée d’un centre nécrotique hypodense entourée
d’une hyperdensité prenant le contraste, est nécessaire pour affirmer le
diagnostic positif et la biopsie stéréotaxique dont l’histologie révèle la
présence de trophozoïtes ou de kystes de toxoplasmes apporte le diagnostic
de certitude.
Un traitement présomptif est l’attitude la plus adoptée dans notre contexte.
Les images ci-dessous représentent des images scannographiques de la
toxoplasmose cérébrale

Figure 4 : Image scannographique d’abcès cérébral de la toxoplasmose (16)

Figure 5 : Image scannographique d’abcès cérébral de la toxoplasmose (16)
• Le lymphome cérébral primitif

Dans la majorité de cas, il n’a pas de localisation viscérale. Il survient dans

un contexte de déficit immunitaire avancé (moins de 100 CD4/mm³).
Les signes de localisation neurologique apparaissent souvent dans une
seconde phase après que soient apparus les signes plus insidieux tels que
céphalées, perte de mémoire, confusion et altération de la conscience.
La présence du génome du virus d’Epstein Barr dans le liquide céphalo
rachidien (LCR) est un signe dont la sensibilité et la spécificité sont
supérieures à 90% (22).

• La leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP).

La LEMP est une maladie démyélinisante de la substance blanche due à un

papovavirus, le virus JC. Elle survient chez 2 à 4% des personnes atteintes
du SDA (22).
Les manifestations sont celles d’une encéphalite subaiguë avec altération des
fonctions supérieures, aphasie, troubles visuels d’origine corticale, troubles
moteurs et difficultés à la marche, hémiparésie et troubles cérébelleux.
L’image histologique est indispensable pour confirmer le diagnostic, révélant
des cellules balonnisées de l’oligodendroglie contenant de multiples
inclusions nucléaires.
La recherche du génome du virus JC par PCR dans le LCR peut se
substituer avantageusement à ces techniques invasives.
La sensibilité et la spécificité de cet examen seraient supérieures à 90%.
L’évolution clinique de la maladie se fait en règle vers l’aggravation
progressive avec parfois, cependant, des évolutions paradoxales, plus
prolongées, fluctuantes voire des rémissions spontanées plus ou moins
complètes.
• Les autres causes de lésions cérébrales focalisées

Elles ont pu être décrites de manière plus exceptionnelle. Il en est ainsi de

l’abcès tuberculeux, de vascularites focalisées due au virus herpès zoster
(15,22).
Le diagnostic en est réalisé indirectement en identifiant le germe en cause
dans un autre organe ou en réalisant une biopsie cérébrale.

[Link] Les lésions cérébrales non focalisées.

• L’encéphalopathie à CMV peut réaliser des encéphalites diffuses, des

encéphalites nécrosantes localisées, des ventriculites, des vascularites ou
des méningoradiculomyélites.
Elle survient le plus souvent à un degré de déficit immunitaire profond
(CD4 < 10/mm³) et dans un contexte d’atteintes multiviscérales, surtout
rétiniennes mais aussi pulmonaires, digestives ou médullo-corticales et se
présente le plus souvent par une altération progressive des fonctions
supérieures.
L’image radiologique la plus caractéristique réalise une prise de contraste
méningée périventriculaire et une hydrocéphalie.
La présence de CMV dans le LCR en culture, mais surtout par amplification
du gène viral, est actuellement le meilleur moyen de diagnostic avec une
sensibilité qui semble supérieure à 95%, surtout s’il existe une atteinte
méningoradiculaire.
• La syphilis doit être constamment gardée en mémoire devant l’exploration
des manifestations neurologiques chez une personne infectée par le VIH car
une syphilis neurologique peut mimer l’ensemble des manifestations
neurologiques que l’on peut rencontrer au cours de l’évolution du SIDA.
Ces atteintes peuvent aller de la méningite chronique à l’encéphalite
nécrosante en passant par les atteintes des paires crâniennes ou des
neuropathies périphériques, une démence, des manifestations cérébro-
vasculaires ou une myélopathie.
L’examen du LCR montre une hypercellularité non spécifique et une
positivité du VDRL de sensibilité faible, positive dans 30 à 70%.
Un traitement d’épreuve doit être institué en cas de doute.
• Les autres causes d’atteintes encéphalitiques sont rares : ce sont entre
autres les encéphalites zostériennes, herpétiques, l’histoplasmose et les
encéphalopathies d’origine toxique, métaboliques ou encore liées à des
vascularites disséminées.

[Link] Les méningites.

• La cryptococcose est l’atteinte méningée la plus fréquente et, selon les

régions du monde, elle peut atteindre jusqu’à 10% des personnes souffrant
de SIDA. Elle survient dans un contexte de déficit immunitaire avancé
(CD4 < 50/mm³)
Du fait de l’absence de réaction inflammatoire à ce germe, les manifestations
sont souvent modestes. Plus de 80% des patients ne se plaignent que d’une
céphalée persistante, d’une fièvre et d’une sensation de malaise. Le
syndrome méningé est rare, ainsi que les manifestations localisées.
Le diagnostic peur être porté facilement en dosant l’antigène cryptococcique
dans le sang et dans le LCR. En outre, l’examen du LCR montre une réaction
cellulaire modérée, voire absente, une protéinorrachie le plus souvent
modérément élevée, une glycorrachie normale. La normalité du LCR est le
plus souvent un élément de mauvais pronostic. Par contre, le cryptocoque
peut être identifié à l’examen direct à l’encre de chine confirmé par sa
présence en culture du LCR.
Le pronostic de cette infection est péjoratif, nécessitant un diagnostic et un
traitement précoces.
L’évolution sous traitement peut être suivie par le dosage régulier de
l’antigène cryptococcique dans le sang et dans la LCR.

• Les autres causes de méningites sont les méningites à mycobactérie

atypique, tuberculeuse, à Listeria pour lesquelles les découvertes sont le
plus souvent microbiologiques.
 Les manifestations neurologiques liées au neurotropisme du VIH.

Les neuropathies induites par le VIH peuvent être centrales et/ou

périphériques.

[Link] Les manifestations neurologiques centrales.

L’encéphalite à VIH est la complication tardive de l’infection à VIH se

traduisant par un syndrome démentiel sous cortical.
La fréquence pourrait atteindre 15 à 20% des personnes infectées à un stade
tardif de la maladie. Cette entité a également été décrite à un stade
beaucoup plus précoce avec un taux de lymphocytes supérieur à 200/mm³,
mais elle est dans ce cas beaucoup plus exceptionnelle.
Au stade précoce ce qui est décrit essentiellement sont des troubles de
mémoire, des troubles cognitifs, une diminution de la concentration
intellectuelle et un ralentissement mental. On retrouve alors des troubles du
comportement, une dépression, voire des manifestations psychiatriques
aiguës.
A ce stade, les tests psychomoteurs peuvent être utiles, surtout s’ils
montrent une progression rapide des altérations.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM ou RMN en anglais) est
nécessaire pour mettre en évidence des atteintes de la substance blanche et
de substance grise.
L’étude du liquide céphalo rachidien (LCR) est peu informative montrant
toutefois une protéinorrachie modérément élevée.
Le diagnostic repose, en absence d’autres étiologies, sur les signes cliniques,
la présence d’une atrophie avec dilatation ventriculaire.
Au stade tardif, le diagnostic de l’encéphalite à VIH reste un diagnostic
essentiellement d’élimination.
A un stade plus avancé, les signes d’encéphalite sont en général plus
sévères et plus aigus. Les troubles cognitifs sont plus marqués. Les
anomalies de la conscience peuvent survenir, associés à des troubles
moteurs ou des crises convulsives.
Les anomalies radiologiques sont en règle plus marquées, bien que l’absence
d’anomalies soit également possible. Là encore, le diagnostic est souvent un
diagnostic d’élimination.
Lorsqu’une biopsie cérébrale est pratiquée, les anomalies sont aspécifiques,
montrant une gliose, une nécrose focale ou des nodules microgliaux et
macrophagiques lymphocytaires ; des plages de démyélinisation ou une
pâleur de la substance blanche sont souvent retrouvées, en particulier de
manière focale périvasculaire.
Le meilleur contrôle de l’infection à VIH par les agents ARV peut en améliorer
la symptomatologie.

[Link] Les manifestations neurologiques périphériques.

La fréquence va de paire avec la profondeur de l’immunodépression.

• Les polynévrites sensitives et motrices distales

Elles sont symétriques, survenant le plus souvent à un stade avancé du

déficit immunitaire. Les troubles sensitifs sont souvent au premier plan, faits
de paresthésies douloureuses, chroniques, ou d’engourdissement. La
diminution de la force musculaire est au second plan et moins fréquemment
retrouvée.
Les réflexes achilléens sont abolis, contrairement aux rotuliens qui sont
conservés.
L’électromyogramme (EMG) montre une atteinte sensitive ou motrice distale
évocatrice de dégénérescence axonale.
Il faut toujours avant d’affirmer le diagnostic, éliminer une étiologie toxique
médicamenteuse.
• Les polynévrites inflammatoires démyélinisantes.

Elles (type Guillain Barré) peuvent se voir à des stades très variables de
l’infection à VIH, y compris lors de la primo infection.
A un stade précoce de l’infection, elles peuvent être totalement régressives
spontanément. L’atteinte motrice bilatérale et symétrique est au premier
plan, accompagnée d’une aréflexie.
Le LCR montre une hypercellularité et une hyperprotéinorrachie,
l’électromyogramme une démyélinisation, l’éventuelle biopsie nerveuse une
infiltration cellulaire et une démyélinisation.

• Méningo-radiculonévrites.

Elles sont rapidement progressives, atteignant les extrémités inférieures

sous la forme d’une paraplégie hyporéflexique associés à des troubles
sensitifs. Une atteinte des racines de la queue de cheval et une éventuelle
rétention d’urines peuvent également être observées.
Le LCR peut révéler une hyperleucocytose avec une majorité de
polynucléaires, associée à une hyperprotéinorrachie et parfois même une
hypoglycorrachie (le CMV peut être incriminé ici).
Le traitement très urgent pour éviter l évolution vers la nécrose des racines,
nécessite plusieurs semaines avant d’observer une réponse clinique et
justifier certainement une poursuite du traitement sans réduction de doses
de manière indéfinie.

• Mononévrites ou multinévrites (8,23).

Elles peuvent être observées à un stade précoce, atteignant surtout les

paires crâniennes et plus fréquemment le nerf facial.
Au stade précoce, l’évolution spontanée est le plus souvent favorable.
A un stade plus tardif, l’évolution est le plus souvent rapide et progressive,
entraînant des déficits neurologiques diffus (le CMV, là encore, peut être
incriminé dans certaines de ces atteintes).
~ L’électromyogramme ou la biopsie neuromusculaire, quand elle est
pratiquée dans tous les cas, montre des signes d’atteintes neurogènes
périphériques.
L’instauration des multithérapies antirétrovirales a permis de rencontrer
rarement les stades tardifs avec immunodépression sévère.

Les principales formes associées au VIH comprennent:

- Au stade précoce - la polyradiculonévrite aigue
- la polyradiculonévrite
- la multinévrite
- les atteintes des nerfs crâniens et les plexopathies
- Au stade intermédiaire - la polyneuropathie sensitive
- la neuropathie dysautosomique
- Au stade tardif sont surtout rencontrées les atteintes pluriradiculaires, la
multinévrite à CMV et les neuropathies carentielles.
L’électromyogramme ou la biopsie neuromusculaire, quand elle est pratiquée
dans tous les cas, montre des signes d’atteintes neurogènes périphériques.
Malgré l’instauration des multithérapies antirétrovirales, des cas
d’immunodépression sévère aux stades tardifs sont rencontrés.
Tableau III : Classification de la maladie à VIH selon les signes cliniques
(OMS) (5,6).
Groupe Sous Manifestations cliniques
groupe
I Primo-infection symptomatique ou asymptomatique
II A Séropositifs asymptomatique sans anomalies
biologiques
B Séropositifs asymptomatique avec anomalies
biologiques
III A Lymphadénopathies chroniques sans anomalies
biologiques
B Lymphadénopathies chroniques avec anomalies
biologiques
A Fièvre
Diarrhée
Amaigrissement inexpliqué
B B1 : Symptômes neurologiques centraux : encéphalite,
IV démence, myélite
B2 : Symptômes neurologiques périphériques :
polynévrite
C Infections opportunistes
D Sarcome de Kaposi
Lymphomes malins
E Autres manifestations
Tableau IV: Classification de la maladie à VIH selon les signes cliniques
et le taux de CD4 (5, 6,23).
CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH POUR LES ADULTES ET LES ADOLESCENTS
(CDC1993)
Catégories cliniques
A B C
Patient Patient SIDA
asymptomatique symptomatique
Nombre de ou primo-infection, sans critère de A
lymphocytes CD4+ ou ou C
lymphadénopathies
persistantes
généralisées

> 500/µl ou >29 % A1 B1 C1

200 à 499/µl ou 14 à A2 B2 C2
28%
<200µl ou à 14% A3 B3 C3

Critères de la catégorie B
• Angiomatose bacillaire
• Candidose oro-pharyngée
• Candidose vaginale persistante ou qui répond mal au traitement
• Dysplasie du col, carcinome in situ
• syndrome constitutionnel : fièvre > 38,5° ou diarrhée > 1 mois
• leucoplasie chevelue de la langue
• zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome
• purpura thrombocytopénique idiopathique
• salpingite, en particulier lors de complication par des abcès tubo-ovarien
• neuropathie périphérique

Critères de la catégorie C
• candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire
• candidose oesophagienne
• cancer invasif du col utérin
• coccidioïdomycose extra pulmonaire
• cryptosporidiose intestinal supérieur à 1 mois
• infection CMV autre que foie, rate ou ganglion
• rétinite à CMV avec perte de la vision
• encéphalopathie due au VIH
• infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à 1 mois, ou
bronchique pulmonaire ou oesophagienne
• histoplasmose disséminée ou extra pulmonaire
• isosporose intestinale chronique supérieur à 1mois
• sarcome de Kaposi
• lymphome de Burkitt
• lymphome immunoblastique
• lymphome cérébral primaire
• infection à Mycobactérium avium ou kansasii disséminée ou extra
pulmonaire
• infection à Mycobactérium tuberculosis quelque soit le site
• infection à mycobactérie, identifié ou non, disséminée ou extra
pulmonaire
• pneumopathie à Pneumocystis jirovecii ex-carinii
• pneumopathie bactérienne récurrente
• leuco-encéphalite multifocale progressive
• septicémie à salmonelle non typhi récurrente
• toxoplasmose cérébrale
• syndrome cachectique dû au VIH
Tableau V : Infections opportunistes les plus fréquentes au cours du
SIDA

Pneumocystis carinii Poumon

Toxoplasma gondii SNC, rétine, poumon
Parasites Cryptosporidium Tube digestif, voies biliaires
Isospora belli Tube digestif
Microsporidies Tube digestif, urines, sinus
Candida Bouche, œsophage
Cryptococcus néoformans SNC, poumon ou disséminée
Champignons Histoplasmoses (rare) Disséminée
Aspergillose (rare) Poumon ou disséminée

Mycobacterium tuberculosis Poumon, ganglions, disséminée

Bactéries Mycobacterium avium intracellulare Sang, ganglions, tube digestif,
Salmonella non typhi disséminée
Bactériémie

Cytomégalovirus Rétine, tube digestif, SNC, poumon

Virus Herpès virus Peau, muqueuses, poumon, tube
Varicelle, zona digestif
Papovavirus Peau, système nerveux
Encéphalite multifocale progressive

Les traitements ARV, en améliorant l’état immunitaire des patients,

réduisent fortement l’incidence des infections opportunistes. Cependant, en
cas de déficit immunitaire sévère, la prévention d’un premier épisode
(prophylaxie primaire) ou de la rechute (prophylaxie secondaire ou
d’entretien) est nécessaire pour certaines infections opportunistes.
4 Prophylaxie des infections opportunistes (32).
4.1 Prophylaxie primaire et secondaire des infections opportunistes
Tableau VI : Prophylaxie primaire et secondaire des infections
opportunistes

Prophylaxie primaire Prophylaxie secondaire

Microorganismes Condition Molécules Molécules
d’initiation
T. gondii CD4 < 100/ mm³ Cotrimoxazole 160/800 mg Pyriméthamine25 - 50mg
1cp/j + (sulfadiazine 2g/j ou
Ou Pyriméthamine Clindamycine 1 – 2g/j)
50mg/semaine + Acide folinique 25 mg/j
+ Dapsonne 50 mg/j
+ Acide folinique 25 mg/semaine

M. tuberculosis IDR< 10 mm Isoniazide + vit B6 9mois Inutile

Contage Ou Isoniazide + Rifampicine 3
mois
Ou Rifampicine + Pyrazinamide2
mois
M. a. intracellulare CD4 < 50 – 75/mm³ Azithromycine 2cp/semaine à Clarithromycine 1g/j
600 mg Ethambutol 15mg/kg/j
Cytomégalovirus Non recommandée Valaciclovir PO 900 mg/j
(surveillance FO Foscarnet IV120 mg/kg/j
tous Ganciclovir IV5mg/kg/j 5-7j/7
les 2 mois sauf si Cidofovir IV5mg/kg/15j
antigénémie pp65 (uniquement dans les rétinites)
nettement positive
Cryptocoque Non recommandée Fluconazole 200mg
Candida Non recommandée Fluconazole 100 – 200mg en
cas de récidives fréquentes
Herpes Simplex virus Valaciclovir 1000 mg si
Herpes invalidant et 4-6
récidives par an
P. jirovecii CD4 < 200/ mm³ Cotrimoxazole 160/800 mg Idem
1cp/j Prophylaxie primaire
Ou Dapsonne 20mg/j
Ou Aérosol Pentamidine300
mg/mois
Ou Atovaquone 1500mg/j
4.2 Arrêt et reprise des Prophylaxies sous traitement ARV.

Lorsque sous traitement ARV la restauration immunitaire permet de trouver

un taux confirmer de lymphocytes CD4 supérieur à 200 /mm³ (supérieur à
15%) depuis au moins 6 mois les prophylaxies (primaire et secondaire) de la
pneumocystose et de la toxoplasmose ainsi que le traitement d’entretien de
la cryptococcose contrôlée peuvent être interrompues.
De même il est possible lorsque sous traitement ARV la restauration
immunitaire permet de trouver un taux confirmer de lymphocytes CD4
supérieur à 100 /mm³ depuis au moins 6 mois, d’arrêter la prophylaxie
primaire ou secondaire de l’infection à Mycobactérium avium ou la
prophylaxie secondaire dune infection à CMV. Il convient cependant d’être
prudent lors de ces interruptions en assurant une surveillance clinique (dont
le fond d’œil pour le CMV) et biologique.

5 Le diagnostic sérologique (36,46)

Il repose sur le dépistage des anticorps (ac) antiVIH qui nécessite la

réalisation systématique sur le même prélèvement, de deux techniques dont
au moins un ELISA mixte (détectant les ac antiVIH1 et antiVIH2). Tout
prélèvement positif doit être confirmé par un western blot.
Le test de confirmation permet de préciser la spécificité VIH1 et VIH2.
Il peut aussi se faire par la mise en évidence du virus ou d’antigènes viraux
par antigénémie p24, culture cellulaire, virémie plasmatique ou polymérase
Chain Réaction (PCR).
C’est pourquoi il est aujourd’hui conseillé de faire le diagnostic sérologique
après 16 à 18 mois. On estime que le pourcentage de transmission de la
mère à l’enfant est de l’ordre de 20 à 30%.
Le cas particulier de nouveaux nés de mère VIH positive: ces enfants
naissent séropositifs; ce qui ne veut pas dire qu’ils sont infectés. En effet
l’enfant recevra de manière passive des ac de sa mère qui seront présents
dans son sang pendant une période de 12 à 15 ans.
6 Aspects thérapeutiques (8, 37, 45,46).

6.1 La prévention de l’infection à VIH

L’absence de vaccin et de traitement curatif conclut la lutte contre le sida à

l’information et à l’éducation de la population et plus récemment au
traitement suspensif par les antirétroviraux. La sensibilisation est surtout
axée sur les trois voies de contamination.
- La prévention de la transmission, porte sur l’abstinence, le port du
préservatif et la réduction au maximum du nombre de partenaires sexuels.
- La prévention de la transmission du VIH chez les toxicomanes passe par la
mise en place d’un accès facile de matériel d’injection, au préservatif et une
offre de traitement de substitution.
-La prévention de la transmission par le sang passe par le dépistage des
donneurs de sang, l’utilisation de seringue à usage unique.
-La prévention de la transmission mère enfant est la plus délicate et repose
sur :
• La réduction de la charge virale maternelle par prescription des
antirétroviraux chez la mère
• La diminution du risque d’exposition en fin de grossesse et pendant
l’accouchement par la pratique d’une césarienne programmé la réalisation
d’une prophylaxie post exposition chez le nourrisson
• La suppression de l’exposition post natale par la pratique de l’allaitement
artificiel
-La prévention de l’exposition accidentelle au virus constitue une priorité en
milieu de soins. La prise en charge thérapeutique lors des accidents est une
urgence médicale qui nécessite une organisation rigoureuse susceptible de
prendre à tout moment la mesure du risque d’exposition et de dispenser si
nécessaire les antirétroviraux de façon permanente.
6.2 Les antirétroviraux (8, 16, 37,46).

6.2.1 Définition

Les antirétroviraux constituent un ensemble de médicaments prescrits dans

l’infection à VIH qui s’opposent à la multiplication des rétrovirus. Ce sont les
inhibiteurs de la transcriptase inverse et des inhibiteurs protéases.

6.2.2 Historique

La zidovudine a été le premier antirétroviral mis sur le marché en 1964

étudiée pour ses propriétés anticancéreuses. En 1975 son activité
antirétrovirale a été démontrée au National Cancer Institutes ([Link]).
Les années suivantes, d’autres nouveaux médicaments de la même famille
ont été introduits : Didanosine, Stavudine, Abacavir, Lamivudine.
L’apparition des antiprotéases en 1996 a fait naître un nouvel espoir par
l’adoption de la trithérapie chez les patients infectés par le VIH.

6.2.3 Les objectifs du traitement antirétroviral

Les objectifs du traitement antirétroviral sont :

- Réduire la charge virale de façon maximale et durable
- Restaurer le système immunitaire
- Réduire la transmission du VIH
- Empêcher ou retarder la progression de la maladie
- Réduire la fréquence des infections opportunistes, d’hospitalisation de
décès.
6.2.4 Les moyens thérapeutiques.

Les molécules antirétrovirales sont majoritairement réparties en trois

familles (44).
- Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI).
- Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI).
- Les inhibiteurs de protéases (IP).

Tableau VII : Les molécules antirétrovirales (29)

DCI Nom de spécialité Posologie (nombre total

de gélule par jour)
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
Didanosine (DDI) Videx® 1gél. à 400mg x 1 / jour
Lamivudine (3TC) Epivir® 1gél. à 150mg x 2 / jour
Stavudine (D4T) Zérit® 1gél. à 30/40mg x 2 /
Zalcitabine (DDC) Hivid® jour
Zidovudine (AZT, ZDV) Retrovir® 1gél. à 0.75mg x3/j
Abacavir (ABC) Ziagen® 1cp. à 300mg x2/j
Ténofovir (TNV) Ténofovir® 1cp à 300mg x2/j
1cp à 300mg x1/j

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

Delavirdine (DLV) Rescriptor® 2gél.à 200mg x3/j
Névirapine (NFV) Viramune® 1gél.à 200mg x2/j
Efavirenz (EFV) Sustiva® ou Stocrin® 3gél.à 200mg x1/j
Inhibiteurs de la protéase
Indinavir (IDV) Crixivan® 2gél. à400 mg x 3/j
Nelfinavir (NFV) Viracept® 5gél. à 250mg x 2/j
Ritonavir (RTV) Norvir® 6gél. à 100mg x 2/j
Saquinavir (SQV) Invirase® 3gél. à 200mg x3/j
Amprénavir (AMP) Agenerase® 8gél. à 150mg x2/j
Lopinavir (LPV) Kaletra® 3gél. à 133/33mg x2/j

Quelques formes combinées

Zidovudine (300mg) + Lamivudine (150mg) = Combivir
Zidovudine (300mg) + Lamivudine (150mg) + Abacavir (300mg) = Trizivir
Stavudine (30/40mg) + Lamivudine (150mg) +Névirapine (200mg) = Triomune
Lopinavir (133 mg) + Ritonavir (33mg) = Kaletra
Figure 5: Quelques présentations de molécules ARV, posologie et formes
galéniques. [Link] septembre 2001.
6.2.5 Début du traitement antirétroviral

La mise en route du traitement est recommandée chez toutes les personnes

symptomatiques ou au stade sida. Toutefois, devant les manifestations
classantes du groupe B, isolées et/ou non récidivantes et un état immuno
virologique considéré comme satisfaisant, il peut être licite de différer
l’initiation du traitement antirétroviral.

[Link] Indications pour la mise en route du traitement de l’infection à

VIH (cas du Mali)

Principes du traitement ARV

Principes

- C’est un traitement à vie, qui nécessite une excellente observance de la part

des patients et un suivi intensif de la part des personnels soignants.
Le traitement antirétroviral est une trithérapie associant généralement deux
inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur
non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ou à un inhibiteur de
protéase (IP).
- Les combinaisons thérapeutiques fixes doivent être privilégiées pour
favoriser l’observance et diminuer le coût de la prise en charge pour les pays.
- Les molécules utilisées doivent figurer sur la liste des médicaments
essentiels du Mali et seront nécessairement préqualifiées par l’OMS
(organisation mondiale de la santé).
Protocoles thérapeutiques antirétroviraux chez l’adulte et
l’adolescent

Indication du traitement :

L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique et immunologique

du patient.
Pour les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques ayant un taux
de lymphocytes CD4+ entre 200 et 350/mm3, le traitement sera discuté en
fonction de :
- l’évolution clinique
- la rapidité de la baisse des lymphocytes CD4+ (comptage CD4 trimestriel)
- la motivation du patient.
Pour les patients asymptomatiques avec des CD4+>350/mm3, le traitement
n’est pas recommandé et l’on surveillera les lymphocytes CD4 tous les 6
mois.
Si la numération des lymphocytes CD4+ n’est pas disponible, on se basera
sur la clinique et le taux de lymphocytes totaux.

. Stade IV et III de l’OMS quelque soit le taux des lymphocytes totaux

. Stade II OMS avec un taux de lymphocytes totaux< 1200/mm3
. Actuellement taux de CD4+ < 50/mm3

Les patients asymptomatiques (stade I) ne doivent pas être traités en

l’absence de numération des lymphocytes CD4+.
[Link] Synthèse des recommandations pour la mise en route du
traitement ARV.
Tableau VIII
Patient symptomatique
- commencer le traitement quelque soit le taux de CD4
Patient asymptomatique

CD4 / mm³ Recommandations

> 350 - Abstention thérapeutique
350 – 200 - Décision en fonction de la pente de CD4
< 200 - commencer le traitement

[Link] Schéma de première intention en cas de VIH1

Les stratégies thérapeutiques sont plurielles mais le choix préférentiel est

une trithérapie combinant:
- 2INTI + 1INNTI telles
- AZT + 3TC +NVP
- D4T +3TC + NVP
- AZT +3TC + EFZ
- D4T +3TC + EFZ
Les associations déconseillées:
- D4T + AZT en raison de leur antagonisme
- D4T + DDI en raison de la potentialisation de la toxicité neurologique.
L’utilisation de 3 INTI comme AZT + 3TC + ABC est possible, mais n’est pas
recommandée en première intention, sauf :
en cas d’intolérance aux schémas de première intention,
chez les patients VIH2
Chez les patients co-infectés VIH/Tuberculose nécessitant un
traitement par la Rifampicine.
[Link] Cas particuliers

[Link].1 Traitement antituberculeux et antirétroviraux

Il existe des interactions médicamenteuses entre les INNTI ou les IP et la

rifampicine. La Névirapine (NVP) n’est pas recommandée en raison de son
hépatotoxicité additive à celle des antituberculeux.
Si le traitement antirétroviral doit débuter en même temps que la
rifampicine, on privilégiera donc l’Efavirenz (EFV à 800mg pour les patients
de plus de 60 kg).

Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

L’initiation du traitement antirétroviral se fera selon les modalités suivantes:

Taux de CD4 inférieur à 200/mm³ : débuter le traitement

antituberculeux. Dès que ce traitement est bien toléré (au bout de 10
à 15 jours), commencer le traitement ARV.
Taux de CD4 compris entre 200 et 350/mm³ : terminer la phase
intensive du traitement antituberculeux avant de débuter le
traitement par le traitement ARV.
Taux de CD4 supérieur à 350/mm³ : traiter la
tuberculose entièrement et commencer le traitement ARV à la fin du
traitement antituberculeux.

En cas de tuberculose chez le patient VIH1 ou une femme enceinte :

retarder le début des ARV à la fin de l’utilisation de la rifampicine, si
l’état du patient le permet. On proscrira l’utilisation de l’Efavirenz chez la
femme enceinte pendant le premier trimestre de la grossesse.
utiliser une ligne temporaire composée de 3 INTI (AZT+3TC+ABC), si
l’état du patient exige l’initiation du traitement antirétroviral.
[Link].2 Prise en charge des patients infectés par le VIH2 ou co-
infection VIH1-VIH2 (ou infecté par le VIH1 du groupe O)

Le choix thérapeutique doit exclure les inhibiteurs non nucléosidiques de la

transcriptase inverse (Efavirenz, Névirapine) qui ne sont pas efficaces sur le
virus VIH2 ou sur le VIH1 du groupe O.
On utilisera les schémas thérapeutiques associant les inhibiteurs
nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur de protéase
(IP).
Le traitement préférentiel de première intention est le suivant :

Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) + Indinavir/Ritonavir (IDV/r)

Les alternatives thérapeutiques en cas de toxicité, d’intolérance ou

d’interaction médicamenteuse sont les suivantes :
Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Indinavir/Ritonavir (IDV/r)
Stavudine (D4T) + Lamivudine (3TC) + Saquinavir/Ritonavir (SQV/r)
Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC)

[Link].3 Cas des patients ayant déjà reçu un traitement ARV (non naïf)

Patients ayant interrompus leur traitement ARV :

o Certains patients qui ont déjà reçu un traitement ARV dans le passé
mais l’ont interrompu (patient non naïf si supérieur à 1 mois de traitement
ARV au cours des 2 années précédentes) peuvent se présenter dans les
structures de santé.
o S’il n’y a pas de suspicion de résistance aux ARV, le traitement initial
reçu sera utilisé.
Patients traités par le passé avec d’autres régimes ARV :
Les patients observants et traités efficacement par un schéma thérapeutique
différent des schémas préférentiels actuels seront maintenus sous cette ligne
thérapeutique.
[Link].4 Schéma de 2ème intention

Il est indiqué :
chez un patient observant et en échec thérapeutique documenté.
chez un patient en échec thérapeutique du fait d’une inobservance
caractérisée, il faudra reprendre l’éducation thérapeutique du patient et
renforcer l’observance avant d’envisager tout changement de schéma
thérapeutique.
Définition de l’échec thérapeutique : la documentation sur l’échec
thérapeutique est basée sur des critères cliniques, immunologiques et au
mieux virologiques.
L’échec clinique est défini par la détérioration clinique avec apparition de
nouvelles infections opportunistes ou récurrence d’infections opportunistes
autres que la tuberculose et la survenue d’une affection du stade III ou IV
de OMS.
L’échec immunologique est défini par l’absence d’ascension des CD4
malgré un traitement ARV efficace depuis plus de 6 mois, à un retour de
CD4 au niveau ou sous le niveau pré thérapeutique.
L’échec virologique est défini par l’impossibilité de réduire la charge virale
à des niveaux indétectables après 6 mois de traitement (sauf si la charge
virale initiale était >5 106 copies virales/mm3 qu’elle atteint un niveau <104
copies/ml).
Un échec thérapeutique sera au mieux documenté par une mesure de la
charge virale, mais la constatation d’un échec clinique et immunologique
patent permettra d’affirmer l’échec de la première ligne de traitement.

Protocoles des échecs thérapeutiques

En cas d’échec thérapeutique confirmé de la 1èreligne, le schéma préférentiel
de la deuxième ligne suivante est recommandé :

Abacavir (ABC) + Didanosine (DDI) + Indinavir/Ritonavir (IDR/r)

Les alternatives suivantes sont possibles en cas de contre-indication ou de
toxicité de l’une des molécules du schéma préférentiel :
Abacavir + Ténofovir (TDF) +Indinavir/Ritonavir
Abacavir + Ténofovir + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Zidovudine + (DDI ou TDF) + IP boosté
L’association DDI + Ténofovir n’est pas recommandée en raison d’une
toxicité cumulée (pancréatique, lymphopénie).
Le traitement de deuxième ligne recommandé en cas d’échec thérapeutique
chez un patient infecté par le VIH2 est le suivant :

Abacavir + (Didanosine ou Ténofovir) + Lopinavir/Ritonavir

6.2.6 Suivi des patients (32).

Le suivi clinique et biologique qui se fait tous les 3 à 6 mois en absence de

traitement antirétroviral est plus rapproché en cas de traitement
antirétroviral à 15 jours ou tous les mois au début du traitement puis tous
les 3 mois si tolérance clinique et biologique satisfaisante.
- Le suivi biologique systématique consiste en la numération formule
sanguine avec plaquettes, au dosage du taux de CD4, de l’ARN-VIH
plasmatique, des transaminases.
- Le suivi clinique consiste en la prise du poids, au dépistage de nouvelles
infections opportunistes, et de la récidive d’anciennes infections
opportunistes, l’observance au traitement antiVIH et des mesures de
prophylaxie, l’impact psychologique et social sur la vie du patient, les effets
secondaires cliniques dus aux ARV et les ARV en cause.
6.2.7 Les effets secondaires ARV.

Beaucoup d’organes sont concernés par la toxicité des ARV.

[Link] Les atteintes néphrologiques.

C’est la lithiase urinaire, l’insuffisance rénale et les tubulopathies. Les ARV

en cause sont les IP tels l’Adenofovir, le Ténofovir, l’Indinavir et le Ritonavir.

[Link] Les atteintes hématologiques.

Outre l’anémie décrite à l’AZT, plusieurs autres lignées cellulaires sont

intéressées par la toxicité des ARV notamment les polynucléaires
neutrophiles avec neutropénie à l’AZT et à l’IDV.

[Link] Les atteintes pancréatiques.

Il s’agit de la pancréatite diffuse avec la présence de signes cliniques.

L’élévation de la lipasémie et de l’amylasémie pertinent le diagnostic. Les
ARV en cause sont les IP et les INTI (DDI, DDC, D4T).

[Link] Les atteintes hépatiques.

L’hyperbilirubinémie décrite aux IP et l’hypertransaminasémie décrite à la
NVP permettent de poser les diagnostics d’hépatites fulminante et
cytolytique.

[Link] Les atteintes cutanées.

La nécrolyse épidermique aigue ou syndrome de Lyell est décrite à la NVP,
l’hypersensibilité à l’ABC et la sécheresse des muqueuses aux IP (IDV, APV)
6.2.8 Les neuropathies secondaires aux ARV

[Link] Physiopathologie

Sur le plan physiopathologique, la neuropathie liée aux ARV serait la

conséquence d’une toxicité mitochondriale par inhibition de la gamma – ADN
–polymérase, enzyme nécessaire à la réplication de l’ADN mitochondriale.
Plusieurs autres mécanismes de toxicité mitochondriale ont été envisagés.
- le déficit induit à l’ acetyl carnitine pourrait contribuer au développement
de la neuropathie par accumulation d’acides gras dans la mitochondrie
facilitant leur bêta oxydation.
- Une hyperproduction de lactates est également citée dans la littérature.

[Link] Les étiologies.

- Les INTI : tous sont neurotoxiques à des degrés divers à l’exception de la

ZDV qui n’est pas inducteur de neuropathies périphériques.
Les ARV en causes sont D4T, DDI, DDC.
Des neuropathies ont été également décrites au 3TC dans un moindre
degré.
- Les INNTI : l’EFZ entraîne quelques troubles centraux à types de vertiges.
- Les IP : leur réelle neurotoxicité est difficile à apprécier en raison des
associations d’ARV mais reste probablement peu significative.
Ceux en cause sont le RTV et l’APV.

[Link] Les neuropathies iatrogènes.

[Link].1 Les névrites.

Elles font partie des neuropathies périphériques. C’est l’inflammation de

plusieurs nerfs.
Les manifestations cliniques associent aux troubles sensitifs faits de
fourmillements, de douleurs, d’impression de marche sur des cailloux, des
picotements, à des troubles moteurs faits de faiblesse musculaire ou de
véritable paralysie. Ces signes siègent dans la région contrôlée par les nerfs
affectés.
Le diagnostic dans notre contexte est clinique et les névrites comprennent :
- la multinévrite qui touche plusieurs nerfs soit successivement soit
simultanément et de façon asymétrique entre la moitié droite et la moitié
gauche du corps.
- la mononévrite est l’atteinte d’un seul nerf
- la polynévrite est l’atteinte simultanée et symétrique de plusieurs nerfs.
- la polyradiculonévrite est l’atteinte des racines des nerfs.

[Link].2 Les paresthésies péribuccales associées souvent à de la

sécheresse des muqueuses ne sont induites que par les IP.

[Link].3 Les vertiges

Déséquilibre entre les deux appareils vestibulaires, le vertige se traduit par

une sensation erronée de déplacement du corps par rapport à l’espace
environnant ou de l’espace par rapport au corps.
Peuvent être associés aux vertiges, des acouphènes, et une surdité
unilatérale.
Peuvent accompagner les vertiges, des nausées, des vomissements, des
sueurs, de la pâleur et de l’angoisse. Ils sont au compte des neuropathies
périphériques.

[Link] Conduite à tenir devant la polyneuropathie toxique (8).

* Selon le schéma thérapeutique toxique.

La toxicité mitochondriale est le plus souvent en rapport avec les INTI
Il faut :
- Modifier l’association particulièrement toxique ou
- Changer complètement l’association toxique
* Selon la symptomatologie.
Quelque soit l’étiologie de la neuropathie, le traitement symptomatique est
identique et adapté à l’intensité de la plainte fonctionnelle. Dans tous les
cas, seront utilisées les molécules suivantes comme traitement de
supplémentation.
Intensité légère : ce sont les antalgiques simples ou associés à de la codéine.
Intensité moyenne à sévère : Ce sont les complexes vitaminiques contenant
la carnitine et la vitamine B complexe.
La vitamine B complexe contient la vitamine B2 ou riboflavine qui permet le
transfert de l’énergie lipidique à la chaîne respiratoire et la vitamine B1 ou
thiamine qui permet le métabolisme intermédiaire des hydrates de carbones.
Méthodologie
II Méthodologie

1 Cadre d’étude et lieu d’étude

► Historique du centre hospitalier universitaire du Point-G (36, 45,46).

Le nom Point-G est une dénomination militaire coloniale de repère
géodésique donnée à une colline située au nord de Bamako.
L’hôpital a été bâti en 1906 et a été fonctionnel en 1912. Depuis cette date à
1960, il y a eu la construction de plusieurs pavillons.
D’hôpital militaire de type pavillonnaire, il fut transformé en hôpital civil par
l’arrêté Nº174 de Février 1958 portant réforme hospitalière et civilisation des
services de santé du Soudan pour ensuite être érigé en établissement public
hospitalier avec la loi nº02-048 du 22 Juillet 2002 portant réforme
hospitalière. De nos jours, il est appelé centre hospitalier universitaire (CHU)
dans lequel s’est donc déroulée notre étude. Il est situé dans la ville de
Bamako capitale du Mali.
Le Mali est un pays sahélien situé en Afrique de l’ouest avec une superficie
de 1 204192 kilomètres carrés pour une population d’environ 11350000
habitants (4). La ville de Bamako est composée de six communes dont la
couverture sanitaire est assurée par onze centres de santé communautaires
et six centres de santé de références gérés par des médecins spécialistes.

► Lieu d’étude

Le CHU du Point-G est l’un des trois centres hospitaliers de troisième

référence qui se place au sommet de la pyramide sanitaire du Mali.
Il comprend :
- l’administration générale
- le service de maintenance
- onze services spécialisés dont les services de neurologie et de maladies
infectieuses. Ces deux derniers services abritent les malades atteints de
VIH/SIDA sous traitement ARV développant des neuropathies.
1.2 Aperçu général sur le service de maladies infectieuses et tropicales
(SMIT).

Situé entre la morgue et le service de neurologie, le SMIT est un bâtiment en

étage.
Le réez de chaussé comprend :
- Trois salles d’hospitalisations
- Une salle des internes
- Une salle des infirmiers
- Un laboratoire non encore fonctionnel
- Des toilettes.
L’étage comprend :
- Trois bureaux de médecins
- Le bureau du major
- Deux salles d’hospitalisations
- Un magasin, des toilettes.
Les 5 salles d’hospitalisations totalisent 16 lits.
Le personnel est composé de :
- Deux médecins spécialistes dont un médecin généraliste en formation
- Quatre infirmiers
- Deux aide – soignants
- Quatre agents de surface.

1.3 Aperçu général sur le service de neurologie

Etant le seul service de neurologie au Mali, il est composé de deux (2) blocs.
- Le bloc de la neurologie:
Situé entre le service d’urologie et celui de la néphrologie, c’est un bâtiment
en étage dont:
~ Le réez de chaussé comprend:
- Deux (2) bureaux de médecins
- Une salle des internes
- Deux salles d’hospitalisations totalisant six (6) lits
- Deux toilettes: l’un pour les malades, l’autre pour le personnel

~ L’étage comprend:
- Un bureau de major
- Trois (3) salles d’hospitalisations totalisant dix (10) lits
- Une salle d’agents de surface
- Deux toilettes: l’un pour les malades, l’autre pour le personnel
- Le bloc de la neurologie annexe:
Situé en face du service de maladies infectieuses et tropicales, ce bloc
comprend
- Deux (2) bureaux de médecins
- Un bureau de major
- Une salle de garde des infirmiers
- Une salle d’électroencéphalographie (EEG)
- Un magasin
- Quatre (4) salles d’hospitalisations totalisant vingt (20) lits
- Deux toilettes: l’un pour les malades, l’autre pour le personnel
* Le personnel exerçant dans les 2 blocs comprend
- Quatre médecins spécialistes dont un professeur
- Cinq (5) techniciens supérieurs de santé dont deux (2) majors
- Six (6) techniciens de santé
- Un assistant médical
- Un secrétaire
- Cinq (5) agents de surface
2 Type et période d’étude.

Nous avons effectué une étude prospective ayant pris en compte tous les
patients sous ARV développant des manifestations neurologiques sur une
période de 12 mois du 1er décembre 2005 au 30 novembre 2006.

3 Population d’étude

Les patients à sérologie positive sous ARV ont constitué la population

d’étude.

4 Echantillonnage (35,44).

Nous avons établi notre échantillon à partir de la formule suivante

n= ΣX2pq/I2 avec :
n = taille de l’échantillon
Σx = 1,96 en acceptant de se tromper 5 fois sur 100
(erreur de 5%)
I = précision avec laquelle on veut estimer les résultats :
P = prévalence de la maladie dans la zone connu par
d’autres études antérieures
Q = (1-p) complément de p
La taille de l’échantillon calculée à partir de cette formule a été
n=37 patients.

5 Le matériel d’étude.

L’enquête a été faite sur les patients sous ARV.

Pour chaque patient, un dossier médical était conçu.
Les renseignements fournis par les patients et les données recueillies à
partir des dossiers médicaux étaient consignés dans les fiches d’enquête
conçues à cet effet.
6 Critères d’éligibilité.

6.1 Critères d’inclusion

Nos critères d’inclusion ont été essentiellement :
Les patients dont la sérologie au VIH a été positive avec deux tests rapides
Les patients sous ARV qui ont développé des troubles neurologiques
Les patients qui ont accepté de participer a l’étude

6.2 Critères de non inclusion :

Il a été pratiquement les patients dont la sérologie au VIH a été positive chez
lesquels les troubles neurologiques sont survenus en dehors du traitement
ARV

7 Collecte et traitement des données.

Un questionnaire de recueil des données (fiche d’enquête) a été élaboré.

Pour tous les malades, nous avons collecté les données
sociodémographiques (age, sexe, ethnie, profession, résidence........),
cliniques (état général, stade SIDA, diagnostic neurologique......) et
paracliniques (sérologie et typage VIH, taux de CD4).
Une démarche diagnostique guidée par un neurologue a été effectuée et le
résultat est consigné sur les fiches d’enquête.
L’analyse des données a été faite sur le logiciel SPSS version 11.0, le
traitement des données a été fait sur le logiciel Word, la saisie sur le logiciel
EPI info version 6.04 et les graphiques sur le logiciel Excel.
Le test statistique Khi 2 de Yates a été utilisé pour comparer nos résultats.
8 Les variables de mesures

Les patients ont été colligés à partir des données sociodémographiques,

cliniques, biologiques et thérapeutiques. Toutes ces données ont été
recueillies sur une fiche d’enquête individuelle dont un modèle est porté à
l’annexe.

8.1 Interrogatoire

Il nous a permis d’obtenir :

- Les données sociodémographiques.
- Les données cliniques qui sont les antécédents de manifestations
neurologiques, l’existence de manifestations neurologiques, faites de chaleur
et/ou de brûlure au niveau des pieds, de sensation de fourmillements,
d’impression de marche sur des cailloux, de picotements le tout dans un
contexte de PVVIH sous ARV depuis au minimum un mois.

8.2 Examen physique

Il nous a permis de :
- Evaluer l’état général selon l’indice de Karnofski
- Apprécier le poids et rechercher les signes généraux

8.3 Examens biologiques.

Essentiellement la sérologie VIH et le dosage du taux de CD4 ont constitués

nos supports biologiques.
Etait considéré comme VIH positif, tout patient dont la sérologie était faite
par un premier réactif et confirmé par un second.
9 Les aspects éthiques

• La première partie de l’étude a été effectuée sur les dossiers des patients à
sérologie positive au VIH sous traitement ARV qui présentaient des
manifestations neurologiques. Pour la participation à l’étude, chaque patient
a été clairement et volontairement consentant mais pour des questions
d’analyse des données cette partie n’a pu être consignée dans les fiches
d’enquête.
• La deuxième partie de l’étude a été réalisée, à l’admission ou au cours de
l’hospitalisation du patient, au moment d’apparition des manifestations
neurologiques. C’est ainsi qu’un dossier confidentiel, consignant les noms
numérotés par ordre au cours de toute la période d’étude, a été élaboré pour
l’ensemble de nos patients. C’est ce dossier qui nous a permis de
sauvegarder l’anonymat par rapport au VIH des patients sous ARV qui
présentaient des manifestations neurologiques.
• L’étude servira aux praticiens de mieux connaître les manifestations
neurologiques liées aux ARV, leur relation aussi bien avec les types de VIH,
le degré de l’immunodépression, qu’ avec différents types d’ARV.
Résultats
III Résultats

Sur une période d’étude de 12 mois allant du 1er décembre 2005 au 30

novembre 2006,nos résultats globaux ont porté sur 420 patients à sérologie
positive au VIH sous traitement ARV parmi lesquels 37 ont manifesté des
neuropathies soit une prévalence de 8,08%.
Les tableaux ci-dessous correspondent à nos résultats
descriptifs.

po

50 45,9

45

40
32,4
35

30

25

20
13,5
15
8,1
10

0
<31 31-40 41-50 >50

Moyenne: 41,16 extrêmes: 25-66 ans écart type : 9,6 variance : 92,5
Figure 6: Répartition des 37 patients selon l’âge
L’âge moyen des patients était de 41,16 avec des extrêmes de 25
et66ans
 51,4 48,6

Masculin Féminin

Figure 7 Répartition des 37 patients selon le sexe

Le sexe féminin a été prédominant avec un taux de 51,4%.

Sexe ratio : 1,06 en faveur du sexe féminin

Tableau IX: Répartition de l’échantillon selon le statut matrimonial.

Statut matrimonial Fréquence Pourcentages

Marié 26 70,3

Veuf (ve) 5 13,5

Célibataire 5 13,5

Divorcé 1 2,7

Total 37 100

Les mariés ont été les plus représentés avec un taux de 70,3%.
 Pourcentages

16,2

83,8
Bamako Hors de Bamako

Figure 8 : Répartition des 37 patients selon le lieu de résidence.

L’immense majorité des patients résidait à Bamako avec un taux de 83,8%.

Tableau X: Répartition de l’échantillon selon la profession.

Profession Fréquence Pourcentages

Ménagère 10 27,0

Commerçant 6 16,2

Fonctionnaire 7 18,9

Elève/Etudiant 2 5,4

Secteur informel* 12 32,4

Total 37 100

* mécaniciens, électriciens, artisans, diplômés sans emploi, coxeur…

Le secteur informel a été le plus représenté avec un taux de 32,4%

Tableau XI: Répartition de l’échantillon selon le niveau d’instruction.

Niveau d’instruction Fréquence Pourcentages

Non scolarisés 13 35,1

Secondaire 12 32,4

Primaire 8 21,6

Supérieur 4 10,8

Total 37 100

Les non scolarisés ont été les plus représentés avec un taux de 32,4%
Tableau XII: Répartition de l’échantillon selon la notion d’HTA

HTA Fréquence Pourcentages

Non 35 94,6

Oui 2 5,4

Total 37 100

L’HTA était à 94,4% absente chez les patients de notre série.

32,4

67,6

Bon Altere

Figure 9 : Répartition des 37 patients selon l’état général au moment des

troubles.
L’état général était bon chez 67,6% de nos patients.
Tableau XIII : Répartition de l’échantillon selon l’indice de Karnofski.

Indice Effectif Pourcentage

50% 2 5,4

60% 3 8,1

70% 5 13,5

80% 10 27,0

90% 11 29,7

100% 6 16,2

Total 37 100

L’indice de Karnofski était à 90% chez 29,7% des patients de notre série.

Tableau XIV: Répartition de l’échantillon selon le stade clinique.

Stade clinique Fréquence Pourcentages

I 4 10,8

II 7 18,9

III 9 24,3

IV 17 45,9

Total 37 100

Le stade IV de l’OMS était le plus représenté avec un taux de 45,9%.

Tableau XV: Répartition de l’échantillon selon les critères de CDC 1993.

Catégorie Fréquence Pourcentages

A 5 13,5

B 14 37,8

C 18 48,6

Total 37 100

La catégorie C était la plus représentée avec un taux de 48,6%

Tableau XVI: Répartition de la population selon le diagnostic clinique et

étiologique des neuropathies.

Diagnostic clinique Diagnostic

Précision Polynévrites autres* Etiologique
(n=31) (n=7) (n=28)

Oui 83,8 (n=31) 18,9 (n= 7) 75,7 (n=28)

Non 16,2 (n= 6) 81,1 (n= 30) 24,3 (n=9)

Total 100 (n=37) 100 (n=37) 100 (n=37)

Khi2=0,00 P=0,94
* : polynévrites + vertiges, céphalées, syndromes dépressifs.
Il existe une relation entre les différents diagnostics cliniques et le diagnostic
étiologique (p=0,94).
Les polynévrites étaient représentées avec un taux de 83,8% et le diagnostic
était étiologique avec un taux de 75,7%.
Tableau XVII: Répartition de l’échantillon selon le type de VIH.

Type de VIH Fréquence Pourcentages

VIH1 34 91,9

VIH2 3 8,1

Total 37 100

L’immense majorité des patients avait une sérologie positive au VIH1 avec un
taux de 91,9%

Tableau XVIII: Répartition de l’échantillon selon le taux de CD4 à l’initiation

du traitement.

Taux de CD4 Fréquence Pourcentages

< 200/mm³ 26 70,3

200 -350mm³ 3 8,1

> 350mm³ 8 21,6

Total 37 100

Un taux de CD4 < 200/mm³ à l’initiation du traitement était le plus retrouvé

avec un taux de 70,3%
Tableau XIX: Répartition de l’échantillon selon le taux de CD4 après un
mois de traitement

Taux de CD4 Fréquence Pourcentages

< 200/mm³ 25 67,6

200 -350mm³ 4 10,8

> 350mm³ 8 21,6

Total 37 100

Un taux de CD4 < 200/mm³ après un mois de traitement était le plus

retrouvé avec un taux de 67,6%

Tableau XX: Répartition de l’échantillon selon le schéma thérapeutique

Schéma thérapeutique Fréquence Pourcentages

D4T + 3TC + NVP

D4T + 3TC + EFV 33 89,2

AZT + 3TC + EFV 2 5,4

AZT + 3TC + IDV 1 2,7

AZT + 3TC + DDI 1 2,7

Total 37 100

Les Schémas thérapeutiques contenant la stavudine étaient les plus

retrouvés avec un taux de 89,2%
 Tableau XXI: Répartition de l’échantillon selon le facteur de risque.

Facteurs de risque Fréquence Pourcentages

Alcool 2 5,4
Anémie 3 8,1
Antituberculeux 1 2,7
HTA 2 5,4
Aucun facteur de risque 29 78,4
Total 37 100

Dans 78,4% aucun facteur de risque n’a été retrouvé.

Tableau XXII : Répartition de l’échantillon selon le délai d’apparition des

troubles

Délai d'apparition des Fréquence Pourcentages

troubles

1mois 6 16,2

1-3 mois 28 75,7

>3 mois 3 8,1

Total 10 100

Un délai d'apparition des troubles de 1-3 mois a été le plus représenté

avec un taux de 75,7%.
 Tableau XXIII: Répartition de l’échantillon selon la conduite à tenir devant
les troubles

Conduite devant les Fréquence Pourcentages

troubles

Tranquillsants 7 17,9

B complexe 16 42,9

B complexe + Tranquillsants 9 25,0

Changement therapeutique 5 14,2

Total 37 100

La vitamine B complexe a été la plus utilisé à 42,9%

Tableau XXIV: Répartition de l’échantillon selon le pronostic.

Pronostic Fréquence Pourcentages

Favorable 13 35,1

Stationnaire 22 59,5

Aggravé 2 5,4

Total 37 100

Le pronostic a été stationnaire à 59,5 %

Discussion
IV Discussion

Notre travail était une étude prospective et descriptive qui a porté sur 37
patients. Les patients ont été colligés dans le service de maladies infectieuses
et tropicales au CHU du point G de décembre 2005 à novembre 2006
conformément aux critères d’inclusion.
Le but de notre étude était d’apporter une contribution dans la prise en
charge des PVVIH sous traitement ARV manifestant des neuropathies.

1 Les contraintes méthodologiques.

La faiblesse du plateau technique, la méconnaissance des neuropathies par

certains patients et l’existence d’autres causes de neuropathies résument le
diagnostic des neuropathies iatrogènes aux données cliniques et
thérapeutiques.

2. La fréquence des neuropathies liées aux ARV.

La prévalence de 8,08% observée dans notre série ne reflète pas la réalité car
l’existence des facteurs favorisants de l’anémie (le VIH lui même, la
chimioprophylaxie au cotrimoxazole), l’immunodépression sévère et les
thérapeutiques additives associées au traitement ARV rendent délicat le
diagnostic positif.
Cependant sur les 420 patients séropositifs sous traitement ARV, nous
avons colligés 37 cas de manifestations neurologiques soit une prévalence de
8,08% dominées à 83,8% par les polynévrites.
Les autres cas de manifestations neurologiques étaient constitués des
polynévrites associées à des vertiges, à des céphalées et à des syndromes
dépressifs.
Nos résultats sont inférieurs à ceux de Katlama et coll. qui ont trouvé 19%
de manifestations neurologiques en France (9) faites de polynévrites.
Ce qui pourrait s’expliquer par la sous estimation des neuropathies par les
malades africains, de la petite taille de notre échantillon (37 contre 152) et
de la co-utilisation de la Stavudine et de la Didanosine chez les patients de
leur série.

3. Les caractéristiques sociodémographiques.

3.1 Le sexe et l’age.

Dans notre série les 2 sexes étaient touchés avec une prédominance
féminine avec un sexe ratio = 1,06 en faveur de la femme ; conséquence du
nombre élevé de femmes séropositives sous traitement ARV.
La tranche d’age de 31 à 40 ans était la plus touchée avec une prévalence à
45,9%. Ce qui s’expliquerait par la ténacité de l’activité sexuelle au niveau de
cette tranche d’age. Les ages extrêmes étaient 26 et 66 ans.
Nos résultats sont superposables à ceux de Diouf au Sénégal et Millogo qui
ont trouvé une prédominance de tranche d’age de 31 à 40 ans (2, 3,43).
Nous considérons alarmants ces résultas car le développement d’un pays
dépend en partie de cette tranche d’age.

3.2 Le statut matrimonial, la profession, la provenance et le niveau de

scolarisation, la notion d’HTA.

Le nombre élevé de mariés séropositifs sous traitement ARV pourrait

expliquer la prévalence de 70,5% liée à ce statut. Le taux de prévalence chez
les divorcés n’était que de 2,7%.
La plupart des études menées dans les services de maladies infectieuses ont
montré que les mariés sont plus infectés par le VIH (2, 3, 4, 16,37).
Ceci pourrait s’expliquer par plusieurs facteurs entre autre l’infidélité dans
les couples, la polygamie, le lévirat et le manque de dépistage prénuptial du
VIH.
Nos résultats sont comparables à ceux de Zoungrana J. qui a trouvé 64,5%
de mariés et 9% de divorcés (46).
Selon la profession, 32% des patients de notre série étaient du secteur
informel. Ces résultats concordent avec ceux de Diouf au Sénégal et de
Millogo au Burkina qui dans leur étude, la majorité des patients de leur série
appartenait au secteur informel (2,43). Dans ce secteur, l’adjonction de
thérapeutiques additives est plus rencontrée.
La prévalence de 83,8% des patients qui provenait de Bamako (milieu
urbain) était similaire à celle commentée par Diouf et Millogo respectivement
dans des séries sénégalaise et burkinabé. Nous expliquerions ainsi la
fréquence élevée de PVVIH sous traitement ARV en milieu urbain qu’en
campagne.
Dans notre série, la prévalence chez les patients non scolarisés était de
35,1% probablement liée à leur méconnaissance sur le VIH. Ces résultats
sont proches à ceux de Zoungrana J. qui a trouvé 56,01% de non scolarisés
(46).
Aucun facteur de risque n’a été retrouvé chez 29 patients. Ces qui témoigne
la neurologique des ARV.

4. Les données biologiques.

4.1 Le type de VIH.

Le VIH1 était largement représenté dans notre étude à 91,9%.

Dans notre contexte, l’infection par le VIH1 est fréquente et la Stavudine est
généralement contenue dans les schémas thérapeutiques de première
intention quand il s’agit d’infection à VIH1. On expliquerait ainsi la
fréquence élevée du VIH1 dans notre étude.
Nos résultats sont supérieurs à ceux de Diouf au Sénégal qui a trouvé 57%
et proches de ceux de Zoungrana J au Mali qui a trouvé 93,4% en faveur du
VIH1 (43,46).
4.2 Le taux de CD4.

Le dosage systématique du taux de CD4 à l’initiation et à un mois après

l’initiation du traitement ARV nous a permis d’obtenir les résultats suivants :
A l’initiation :
- 70,3% des patients avaient un taux de CD4 < 200/mm³
- 8,1% des patients avaient un taux CD4 entre 200/mm³ et350/mm³
- 21,6 des patients avaient un taux de CD4 > 350/mm³
Un mois après l’initiation :
- 67% des patients avaient un taux de CD4 < 200/mm³
- 10,8% des patients avaient un taux de CD4 entre 200/mm³ et 350/mm³
- 21,6% des patients avaient un taux de CD4 > 350/mm³.
Nous nous associons à Katlama et coll. qui ont conclu que plus
l’immunodépression est profonde, plus les manifestations neurologiques
liées aux ARV sont particulièrement fréquentes.

5. L’examen général.

L’état général était bon chez 67,56% des patients et altéré chez douze (12)
des patients, soit une prévalence de 32,44%.
L’indice de Karnofski était retrouvé à 90% chez 29,7% des patients et
seulement 2 des patients soit 5,4% avaient leur indice à 50%.
Dans la littérature une étude de cohorte a conclu qu’un bon suivi des PVVIH
améliore leur état clinique.
Dans notre série, 45,9% des patients étaient classés au stade IV de l’O.M.S
et 48,6% appartenaient à la catégorie C de CDC; ce qui s’expliquerait par la
profondeur de l’immunodépression.
Nos résultats sont comparables à ceux de Millogo et Sawadogo au Burkina
qui ont respectivement conclu à l’existence des manifestations neurologiques
à tous les stades cliniques de la maladie à VIH mais plus fréquentes à des
stades avancés.
Dans la littérature une étude de cohorte a conclu qu’un bon suivi des PVVIH
améliore leur état clinique.

6. Les aspects thérapeutiques.

6.1 Le traitement antirétroviral.

L’infection par le VIH1 est fréquente et l’utilisation de la Triomune comme

l’un des schémas thérapeutiques de première intention serait la conséquence
de la fréquence de l’infection à VIH1.
Cette combinaison thérapeutique contient la Stavudine qui est la molécule
antirétrovirale la plus réputée neurotoxique.
En plus de la Triomune, la Stavudine était contenue dans la combinaison
Stavudine + Lamivudine + Efavirenz dans notre étude.
C’est ainsi que nous avons obtenu 89,2% en rapport avec les combinaisons
thérapeutiques contenant la Stavudine.
Par ailleurs les autres combinaisons thérapeutiques étaient :
Combivir + Efavirenz à 5,4%, Combivir +Indinavir et Combivir +
Didanosine à 2,7% chacun.
Nos résultats sont superposables de ceux obtenus par Katlama et coll. qui,
en trouvant respectivement 87% et 23% pour la Stavudine et pour la
Didanosine sur 152 patients, témoigne l’authentique neurotoxicité de la
Stavudine (9).

6.2 Le traitement symptomatique.

Sur les 37 patients de notre série, la vitamine B complexe a été utilisée chez
16, la modification du schéma thérapeutique a été faite chez 5 patients.
Les autres traitements symptomatiques utilisés étaient les tranquillisants
seuls chez 17,9% des patients puis les tranquillisants associés à la vitamine
B complexe chez 25% des patients.
Nos résultats sont superposables à ceux de Katlama qui a utilisé la même
conduite à tenir devant les neuropathies iatrogènes avec succès.
Conclusion
Et
Recommanda-
tions
V Conclusion et recommandations.

1. Conclusion.

Nous avons déterminé du 1er décembre 2005 au 30 novembre 2006 la

prévalence des manifestations neurologiques chez les patients à sérologie
positive sous traitement ARV dans le SMIT.
Au regard de cette étude, la prévalence manifestations neurologiques liées au
traitement ARV n’a pas été négligeable.
Le profil sérologique a révélé une sérologie positive au VIH1 chez la quasi-
totalité de nos patients et les manifestations neurologiques étaient imputées
à la Triomune dans l’immense majorité des cas
Le taux de CD4 était effondré chez beaucoup de nos patients permettant
d’affirmer que la fréquence des manifestations neurologiques était corrélée à
la profondeur de l’immunodépression
Dans la plupart des cas, la prise en charge symptomatique des neuropathies
a été salutaire.
Aucun décès n’a été enregistré et le traitement ARV a continué chez la
totalité des patients.
2 Recommandations
Au terme de notre étude, les résultats nous amènent à formuler les
recommandations suivantes :
Au personnel de la santé
- Encourager le dépistage volontaire afin d’assurer une prise en
charge précoce et globale des PVVIH.
- Diagnostiquer le plus tôt possible les neuropathies généralement
liées au VIH et singulièrement liées au traitement ARV.
- Associer un psychologue à la prise en charge des PVVIH.
Aux autorités
- Soutenir les programmes de formation continue pour la prise en
charge des PVVIH
- Pérenniser la subvention des ARV et des examens complémentaires
de routine.
- Conforter le plateau technique pour la prise en charge des PVVIH
Sous traitement ARV manifestant des neuropathies.
A la société
- Soutenir les associations des PVVIH
- Favoriser leur intégration sociale et familiale
 Références
bibliographiques
VI Références bibliographiques

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Annexes
VII Annexes
Fiche Signalétique
Nom : KONE
Prénom : Yansian
Titre : Evaluation des manifestations neurologiques au cours du traitement
Antirétroviral au Centre hospitalier universitaire du Point G
Lieu : Année universitaire 2006 – 2007
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et
d’ondoto-stomatologie
Secteur d’intérêt : Maladies infectieuses, neurologie, santé publique
Résumé :
Notre étude, prospective et descriptive, réalisée du 1er décembre 2005 au 30
novembre 2006 a été portée sur 37 patients.
L’objectif de cette étude était d’évaluer la prévalence des manifestations
neurologiques au cours du traitement ARV.
Les données socio démographiques, cliniques, biologiques thérapeutiques et
pronostiques ont été analysées.
Le sexe féminin était légèrement prédominant avec un sexe ratio à 1,06.
La tranche d’âge de 31 à 40 ans était la plus touchée, 70,3% de nos patients
étaient mariés et 32% exerçaient dans le secteur informel
Les manifestations neurologiques avaient une prévalence à 8,08% dominées
à 83,8% par les polynévrites seules suivies de polynévrites associées à des
vertiges, à des céphalées et à de la dépression.
Nous n’avons noté d’antécédents de neuropathies chez aucun de nos
patients et la quasi-totalité était non seulement VIH1 à 91,9% mais aussi
sous le schéma thérapeutique de la Stavudine à 89,2%.
La survenue des manifestations neurologiques était corrélée à l’effondrement
du taux de CD4 chez les patients de notre série.
Le traitement n’a été arrêté chez aucun de nos patients et nous n’avons
enregistré aucun décès.
Mots clés : Neuropathies, ARV, Bamako
Contact : yansha81@[Link]

Identification sheet
Name: KONE
First name: Yansian
Titrates: Evaluation of the neurological demonstrations during treatment
Antiretroviral at the Center university hospital of the Point G
Academic year: 2006 - 2007
Town of defence: Bamako
Country of origin: Mali
Point discharge: Library of the Faculty of Medicine, pharmacy and ondoto-
stomatology
Sector of interest: Infectious diseases, neurology, public health
Summary: Our study, futurology and descriptive, carried out on december 1,
2005 to november 30, 2006 was related to 37 patients.
The objective of this study was to evaluate the prevalence of the neurological
demonstrations during treatment ARV.
The data socio demographic, clinical, biological therapeutic and prognostic
were analyzed.
The female sex was slightly prevalent with a sex ratio at 1.06. The age
bracket from 31 to 40 years was touched, 70.3% of our patients were
married and 32% exerted in the abstract sector.
The neurological demonstrations had a prevalence with 8.08% dominated to
83.8% by the polynévrites only followed polynévrites associated giddinesses,
cephalgias and depression.
We noted antecedents of neuropathies at none of our patients and the near
total was not only VIH1 with 91.9% but also under the therapeutic diagram
of Stavudine with 89,2 %.
Occurred of the neurological demonstrations was correlated to the collapse
of the rate of CD4 among patients of our series.
The treatment was stopped at none of our patients and we did not record
any death.
Key words: Neuropathies, ARV, Bamako.
Contact: yansha81@[Link]

FICHE D’ENQUETE

I- Identification du patient
Q1: N°……………………………………….
Q2 : Nom du service……….Infectiologie 1 Neurologie 2
Q3 : Age (année)………….
Q4 : Profession………ménagère 1 Commerçant 2 fonctionnaire 3
élève/étudiant 4 autres 5
Q5 : sexe…………féminin 1 masculin2
Q6 : Ethnie…………………………………..
Q7 : Résidence………..Bamako 1 Autres 2
Q8 : Statut matrimonial…………..célibataire 1 marié(e) 2 veuf (ve) 3 divorcé
(e) 4
Q9 : Statut matrimonial suite……….polygame 1 monogame 2 non
applicable 3
Q10 : Niveau de scolarisation…école coranique 1 école francophone 2 pas
de scolarisation 3
Q11 : Niveau de scolarisation suite………primaire 1 secondaire 2
supérieur 3
II Antécédents personnel
A : Médicaux
Q12 : Affection neurologique chronique……… Non 1 Oui 2
Q13 : Affection neurologique récente…………. Non 1 Oui 2
Q14 : Diabète……………………….Non 1 Oui 2
Q15 : Hypertension artérielle……….Non 1 Oui 2
Q16 : Autres………………………...Non 1 Oui 2 Lequel………………….
B : Neurochirurgicaux
Q17 : Affection neurochirurgicale ancienne……Non 1 Oui 2
Laquelle…………
Q18 : Affection neurochirurgicale récente……...Non 1 Oui 2
Laquelle…………
C : Sexualité
Q19 : Rapports non protégés…………….Non 1 Oui 2
Q20 : Rapports protégés…………………Non 1 Oui 2
Q21 : Partenaires multiples……………...Non 1 Oui 2
Q22 : Partenaire unique…………………Non 1 Oui 2
III- Antécédents familiaux
Q23 : Troubles neurologique……………Non 1 Oui 2
IV- Examen général
Q24 : Etat général…………………Bon 1 altéré 2
Q25 : Poids…………….
Q26 : Taille…………….
Q27 : Température…………….
Q28 : Amaigrissement………………….Non 1 Oui 2 quel
pourcentage…………..
Q29 : Anorexie…………………………Non 1 Oui 2
Q30 : Asthénie…………….....................Non 1 Oui 2
Q 31 : Indice de Karnofski avant les troubles………. 100% 1 90% 2 80%
3 70% 4 60% 5 50% 6 40% 7 30% 8 20% 9 10% 10
Q32 : Indice de Karnofski après les troubles……………………………………….
Q33 : Stade VIH/SIDA au moment des troubles ………I= 1 II=2 III=3 IV=4
Q34 : Catégorie CDC au moment des troubles……….A=1 B=2 C=3
V- Examen neurologique
Q35 : Diagnostic syndromique (polynévrites)………Non 1 Oui 2
Q36 : Diagnostic Topographique (autres)……Non 1 Oui 2
Q37 : Diagnostic étiologique…………..Non 1 Oui 2
Q38 : Score de Glasgow……………………………….
VI- Neuropathies selon le type de VIH
Q39 : Type de VIH………….VIH1 1 VIH2 2 VIH1 et VIH2 3
VII- Neuropathies selon le taux de CD4
Q40 : Taux de CD4 inférieure à 200/mm3 1 entre 200 et 350/mm3 2
Supérieure à 350/mm3 3
Q41 : Taux de CD4 à l’initiation du traitement anti
rétroviral……………………..
Q42 : Taux de CD4 au moment des troubles ou dans le mois qui précède les
troubles………

VIII- Neuropathies selon le schéma thérapeutique utilisé

Q43 : Schéma utilisé……………….
- Zidovudine + Lamuvudine + Indinavir 1
- Zidovudine + lamivudine + Indinavir 7
- Stavudine + Didanosine + Névirapine 2
- Zidovudine + Lamivudine + Strocrin 3
- Stavudine + Lamivudine + Strocrin 4
- Stavudine + Lamivudine + Névirapine 5
- Stavudine + Lamivudine + Indinavir 6
- Stavudine + Didanosine + Stocrin 8
- Zidovudine + Didanosine + Lamivudine 9
- Autre schema: Lequel...........................................10
IX- Les troubles neurologiques
Q44: Existence d’un autre facteur favorisant ....................Non 1 Oui 2
Lequel………………
Q45 : Pronostic des troubles … Favorable 1 stationnaire 2 défavorable 3
Q46 : Délai d’apparition des troubles (jours)……………………………………
Q47 : Conduite à tenir devant les troubles …………Non 1 Oui 2
Laquelle………………….
Q48 : Arrêt du traitement ………………………………………Non 1
 SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême,
d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la
médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race,

de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.