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Questionnaire
« Comportements en matière d’alimentation et d’activité physique »

Ce questionnaire porte sur vos habitudes personnelles en matière d’alimentation et d’activité phy-
sique. Nous vous prions donc de le remplir sans aide extérieure. Il vous faudra entre 20 et 30
minutes. Merci de remettre ce document complété à votre personne de contact lors de votre
prochain entretien.

Pour remplir le questionnaire

Marquez simplement la case qui correspond d’une croix

Si vous cochez une case par erreur, noircissez-la complètement puis cochez la bonne
case

_ _ Sur ce type d’espace de réponse, inscrivez un nombre. Pour répondre « zéro », notez 0

Ce symbole vous invite à formuler une réponse (p. ex., un mot ou une phrase).

Une flèche placée après une réponse que vous avez cochée vous indique à quelle question

répondre ensuite

! Vous trouverez après ce symbole des informations sur la manière de répondre à une ques-

tion

En cas de questions, veuillez nous appeler au 021 314 72 65 (de 8h30 à 12h30 et de 14h00
à 17h00) ou par Email : [Link]@[Link]

NOUS VOUS REMERCIONS POUR VOTRE PRECIEUSE COLLABORATION!

1
2
 Pour commencer, quelques questions sur vos habitudes en matière de cuisine

Question 1 Au cours d’une semaine habituelle, quand cuisinez-vous vous-même un repas chaud
à la maison ?

! Cochez les cases correspondantes

Jours de la semaine Repas chaud cuisiné vous-même?

□ A midi jamais □ Le soir jamais

Lundi □ Midi □ Soir
Mardi □ Midi □ Soir
Mercredi □ Midi □ Soir
Jeudi □ Midi □ Soir
Vendredi □ Midi □ Soir
Samedi □ Midi □ Soir
Dimanche □ Midi □ Soir
Question 2 Combien de temps passez-vous en moyenne en cuisine lorsque vous préparez et cui-
sinez un repas chaud ?
_ _ minutes

Question 3 Indiquez la fréquence à laquelle vous effectuez les tâches suivantes.

! Veuillez cochez une réponse

Une à plu- 3 à 6 fois 1 à 2 fois 1 à 3 fois Plus rare-

sieurs fois par se- par se- par mois ment / ja-
par jour maine maine mais

Préparer (p. ex., laver, parer,

éplucher, couper) des légumes,
des salades

3
 Les questions suivantes portent sur vos habitudes alimentaires

Question 4 Indiquez, à l’aide de l’un des numéros ci-dessous, dans quel cadre s’inscrit chaque
repas (chaud ou froid) pris chez vous ou en dehors de chez vous au cours d’une se-
maine habituelle.

! Exemple pour compléter :

Le lundi, Jean Dupond a K

- pris son déjeuner seul à la maison (= Code 1 selon légende plus bas)
- mangé dehors dans un fast-food à midi (= Code 4)
- et pris son souper avec la famille à la maison (= Code 2)

petit-dé-
dîner souper
jeuner
Lundi 1 4 2

! Un numéro par repas svp.

Légende
0 = je n'ai rien consommé
1 = à la maison, seul
2 = à la maison, avec d’autres personnes, avec la famille
3 = à l’emporter (nourriture à consommer en route ou au travail, apportée de
chez vous, achetée à la boulangerie ou dans un magasin d’alimentation tel
que Migros, Coop, etc.))
4 = restaurant à service rapide
5 = restaurant en libre-service, p. ex., Migros, Coop, Manor
6 = restaurant, café, salon de thé
7 = restaurant du personnel ou universitaire, cafétéria, cantine scolaire ou autre
type de structure d'accueil, hôpital
8 = à l’extérieur chez des amis, la famille, etc.
9 = ne sais pas

petit-dé-
dîner souper
jeuner

Lundi __ __ __

Mardi __ __ __

Mercredi __ __ __

Jeudi __ __ __

Vendredi __ __ __

Samedi __ __ __

Dimanche __ __ __

4
Question 5 Au cours d’une semaine habituelle, à quelle fréquence mangez-vous en moyenne
entre les repas, c.-à-d. les repas principaux (petit-déjeuner, repas de midi, repas du
soir) ?

! Pensez à présent à tous les types de nourriture (inclus les friandises, snacks doux ou sa-

lés, fruits) et également aux occasions où vous mangez après le souper ou pendant la
nuit.

a) Du lundi au vendredi : _ _ fois par jour jamais

b) Samedi/dimanche : _ _ fois par jour jamais

Question 6a Quand consommez-vous des boissons entre les repas, c.-à-d. les repas principaux
(petit-déjeuner, repas de midi, repas du soir) ? Pensez à présent à toutes sortes de
boissons que vous consommez entre les repas.

! Plusieurs réponses possibles

Jamais ...................................................................................................... Question 7

À des moments fixes (p. ex., pause du matin ou de l'après-midi) ..

En plus je bois tout au long de la journée quelque chose..............

Question 6b Lorsque vous consommez une boisson entre les repas, de quoi s’agit-il ?

______________________________________________
______________________________________________

Question 7 Parmi les types de sels suivants, lesquels utilisez-vous à la maison?

! Plusieurs réponses possibles

Sel de cuisine/sel marin (sans additif) .......................

Sel de cuisine/sel marin iodé ....................................

Sel de cuisine iodé et fluoré ......................................

Sel épicé/sel aux herbes ...........................................

Je ne sais pas...........................................................

5
Question 8 En général, salez-vous votre nourriture à table, au moment de manger ?

! Une réponse par colonne

Lorsque vous mangez Lorsque vous mangez

chez vous hors de chez vous

Toujours (10 repas sur 10) □ □

Souvent (de 6 à 9 repas sur 10) □ □
Occasionnellement (de 1 à 5 re- □ □
pas sur 10)
Jamais (0 repas sur 10) □ □

Question 9a Quels compléments alimentaires - vitamines, sels minéraux, préparations combinées

– avez-vous pris ces 4 dernières semaines?

N’a pas pris de compléments alimentaires ces 4 dernières semaines Question 10

! Cochez les cases correspondantes. Plusieurs réponses possibles

Vitamines □ Prescrites par un médecin

□ Non prescrites par un médecin
Sels minéraux (magnésium, □ Prescrits par un médecin
calcium, fer ou zinc)
□ Non prescrits par un médecin
Préparations combinées (sels □ Prescrites par un médecin
minéraux et vitamines)
□ Non prescrites par un médecin
Autres □ Prescrits par un médecin
□ Non prescrits par un médecin
Question 9b Prenez-vous des compléments alimentaires contenant de l'acide folique (vitamine B9) ?
Oui.......................................

Non ......................................

Je ne sais pas......................

6
Question 10 Lesquels des aliments ci-dessous évitez-vous, et pour quelles raisons ?

N’évite aucun des aliments ci-dessous ............................................ Question 11

! Plusieurs raisons par aliment possibles

fruits de
Raisons: œufs viande fruits légumes poisson
mer

N’aime pas □ □ □ □ □ □
Allergique □ □ □ □ □ □
Intolérance
alimentaire
□ □ □ □ □ □
Graisse,
cholestérol
□ □ □ □ □ □
Intolérance au
gluten
□ □ □ □ □ □
Consommation ré-
duite de protéines
□ □ □ □ □ □
Consommation
réduite de sel
□ □ □ □ □ □
Végétarien
Végétalien
□ □ □ □ □ □
Raisons religieuses □ □ □ □ □ □

autres
Produits fruits de
fromage lait produits noix
Raisons: céréaliers mer
laitiers

N’aime pas □ □ □ □ □ □
Allergique □ □ □ □ □ □
Intolérance
alimentaire
□ □ □ □ □ □
Graisse,
cholestérol
□ □ □ □ □ □
Intolérance au
gluten
□ □ □ □ □ □
Consommation ré-
duite de protéines
□ □ □ □ □ □
Consommation
réduite de sel
□ □ □ □ □ □
Végétarien
Végétalien
□ □ □ □ □ □
Raisons religieuses □ □ □ □ □ □

7
 Les questions suivantes portent sur différentes informations nutritionnelles

Question 11 Avez-vous déjà entendu parler de la pyramide alimentaire?

Oui.......................................
Non ......................................

Question 12a Avez-vous déjà entendu parler de la campagne « 5 par jour » ?

Oui.......................................

Non ...................................... Question 13

Question 12b Que signifient pour vous le message et le logo « 5 par jour » ?
Consommer cinq repas par jour ................................

Consommer des produits à base de céréales

complètes cinq fois par jour ......................................

Manger trois portions de légumes et

deux portions de fruits par jour..................................

Bouger cinq minutes par jour ....................................

Boire au moins cinq verres d’eau par jour .................

Je ne sais pas...........................................................

Question 13 Connaissez-vous les standards de qualité suisses pour une restauration collective
(restaurant du personnel, cantine, etc.) promouvant la santé ?

Oui.......................................

Non ......................................

8
 La section suivante porte sur votre activité physique au quotidien

! La section suivante porte sur votre activité physique en général au cours d’une semaine habi-

tuelle. Nous nous intéressons à votre activité physique au travail et au cours de vos déplace-
ments, aux efforts que vous réalisez en dehors de votre emploi, tels que les tâches effectuées
dans la maison ou au jardin, ainsi qu'aux activités durant vos loisirs, qu’il s’agisse de détente,
d’exercice physique ou de sport.

Nous vous prions de répondre aux questions même si vous ne vous considérez pas comme
une personne active.

! Pensez à toutes les activités physiques intenses que vous pratiquez durant une semaine ha-

bituelle. Les « activités physiques intenses » requièrent un effort physique important qui vous
fait respirer beaucoup plus fort que normalement. Pensez uniquement au type d’activité que
vous pratiquez durant au moins 10 minutes d’affilée.

Question 14 Durant une semaine habituelle, combien y a-t-il de jours au cours desquels vous exer-
cez une activité physique intense, telle que porter de lourdes charges, bêcher votre
jardin, faire de l’aérobic ou pédaler rapidement ?

! Veuillez indiquer le nombre de jours ou cocher la case « Aucune activité physique intense ».

_ _ jours par semaine

Aucune activité physique intense Question 16 page suivante

Question 15 Au cours de l’une de ces journées, pendant combien de temps exercez-vous en

moyenne une activité physique intense ?

! Veuillez indiquer le nombre d’heures et de minutes ou cocher la case « Je ne sais pas ».

_ _ heures _ _ minutes par jour

Je ne sais pas

9
 ! Pensez à présent à toutes les activités physiques modérées que vous effectuez durant une

semaine habituelle. On entend par « activités physiques modérées » celles qui vous font res-
pirer un peu plus fort que normalement.
Pensez uniquement au type d’activité que vous effectuez durant au moins 10 minutes d’affi-
lée.

Question 16 Durant une semaine habituelle, combien y a-t-il de jours au cours desquels vous exer-
cez une activité physique modérée comme porter des poids légers, passer l’aspirateur
ou faire de la bicyclette à un rythme normal ? Cette question ne comprend pas les pro-
menades et les déplacements à pied.

! Veuillez indiquer le nombre de jours ou cocher la case « Aucune activité physique modérée ».

_ _ jours par semaine

Aucune activité physique modérée Question 18 page suivante

Question 17 Au cours de l’une de ces journées, pendant combien de temps exercez-vous en

moyenne une activité modérée ?

! Veuillez indiquer le nombre d’heures et de minutes ou cocher la case « Je ne sais pas ».

_ _ heures _ _ minutes par jour

Je ne sais pas

10
 ! Pensez au temps que vous avez consacré aux promenades au cours d’une semaine habi-

tuelle. Ceci comprend tous les déplacements à pied, pendant votre travail et chez vous, pour
passer d’un endroit à un autre et toutes les fois où vous marchez durant votre temps libre
pour vous détendre, faire du sport ou pratiquer une activité physique légère (ex. promenade)
.
Question 18 Durant une semaine habituelle, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous
vous êtes déplacés à pied pendant au moins 10 minutes d’affilée?

! Veuillez indiquer le nombre de jours ou cocher la case « Jamais».

_ _ jours par semaine

Jamais Question 20

Question 19 Au cours de l’une de ces journées, pendant combien de temps vous déplacez-vous en
moyenne à pied ?

! Veuillez indiquer le nombre d’heures et de minutes ou cocher la case « Je ne sais pas ».

_ _ heures _ _ minutes par jour

Je ne sais pas

! La dernière question concerne le temps que vous passez assis ou allongé (sans le sommeil)

pendant une semaine habituelle (hors week-end). Il comprend le temps passé assis au tra-
vail, à la maison, dans un cours de formation, des études, en voiture/train ou durant votre
temps libre : par exemple le temps consacré à écrire, à rendre visite à des amis, à lire ou à
regarder la télévision assis ou allongé.

Question 20 Combien de temps en moyenne restez-vous assis ou allongé (sans le sommeil) par
journée normale en semaine (hors week-end) ?

! Veuillez indiquer le nombre d’heures et de minutes ou cocher la case « Je ne sais pas ».

_ _ heures _ _ minutes par jour

Je ne sais pas

11
Question 21 Et voici une dernière question portant sur la mobilité : Combien de voitures y a-t-il
dans votre ménage ?

! Comptez également les voitures de fonction et de service constamment à votre disposition.

Si vous habitez dans plusieurs ménages ([Link]. personnes en séjour, étudiants) veuillez indi-
quer les voitures du ménage dans lequel vous passez le plus de temps.

_ _ voiture(s) Aucune voiture

Question 22 Cochez la phrase qui vous définit le mieux :

Je fume quotidiennement ................................................................................

Je fume occasionnellement .............................................................................

J’ai fumé par le passé, plus de 100 cigarettes durant toute ma vie
(correspond à 5 paquets) ou une quantité comparable de produits de tabac ..

J’ai fumé par le passé, mais moins de 100 cigarettes durant toute ma vie
(correspond à 5 paquets) ou une quantité comparable de produits de tabac ..

Je n’ai jamais fumé .........................................................................................

Question 23 Comment est votre santé en général ?

Très bonne ..........................

Bonne ..................................

Moyenne ..............................

Mauvaise .............................

Très mauvaise .....................

12
 Les questions suivantes portent sur votre poids

Question 24 Quel est votre poids actuel ?

_ _ _ _ kilos

Question 25 Quelle est votre taille (hauteur) ?

_ _ _ _ centimètres

Question 26 En ce moment, êtes-vous satisfait(e) de votre poids corporel ? Etes-vousB

Très satisfait(e) ....................
Assez satisfait(e) .................
Plutôt insatisfait(e) ...............
Très insatisfait(e) .................

Question 27 Quelle affirmation vous définit le mieux ?

Je voudrais perdre du poids ......................................
Je voudrais conserver mon poids actuel ...................
Je voudrais prendre du poids ....................................

Question 28 Suivez-vous actuellement un régime amaigrissant ?

Oui .......................................
Non ......................................

Question 29 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous suivi un régime amaigrissant ?

Oui.......................................
Non ......................................

13
 Les questions suivantes portent sur votre niveau socio-économique

Question 30 Indiquez votre date de naissance

Jour _ _ Mois _ _ Année _ _ _ _

Question 31 Êtes-vous :
Un homme Une femme

Question 32 Indiquez votre/vos nationalité(s)

______________________________________________
______________________________________________
Question 33 Quel est votre état civil ?
Célibataire .........................................................
Marié(e)/ partenariat enregistré / pacs ..............
Veuf / veuve.......................................................
Divorcé(e) / séparé(e) / partenariat dissous .......
Autre ..................................................................
Question 34 Combien de pièces y a-t-il dans l'appartement / la maison dans lequel/laquelle vous vi-
vez ?

! Sans compter la cuisine, salle de bain, toilettes, garage, locaux commerciaux ou de range-
ment
_ _ pièces

Question 35 Combien de personnes vivent habituellement dans votre ménage, vous y compris ?
_ _ personnes

Question 36 Comment pourriez-vous décrire le ménage dans lequel vous vivez ?

! Une seule réponse

Ménage d'une personne (personne vivant seule) ....................................
Couple sans enfant ..................................................................................
Couple avec enfant(s) .............................................................................
Parent élevant seul des enfants (famille monoparentale avec enfant(s))
Personne adulte vivant avec ses parents ou avec l'un des parents..........
Autre type de ménage (ne comprenant pas de couple, ni de personne
élevant seule des enfants, p. ex. communauté d'habitation, etc.) ............

14
Question 37 Quelle est la formation la plus élevée que vous avez achevée?

! Indiquez uniquement la formation pour laquelle vous avez obtenu un certificat ou un diplôme.

N'a pas fréquenté l'école obligatoire

Primaire

Ecole obligatoire inachevée

Ecole obligatoire

1 an: préapprentissage, école commerciale (1 an), formation générale (1 an),

10ème année scolaire, école professionnelle d'une année, stage ménager ou
séjour linguistique (certificat après 1 an)

2 ans: formation professionnelle avec brevet fédéral ou attestation fédérale

2 ans: école professionnelle à plein temps, école supérieure de commerce,

école de métiers
3 à 4 ans: apprentissage avec brevet fédéral, formation professionnelle avec
Secondaire

niveau CFC (sans maturité professionnelle)

3 à 4 ans: école professionnelle à plein temps, école supérieure de com-
merce, école de métiers

3 ans: école de culture générale ECG, Ecole de degré diplôme

Ecole normale (ancienne école pour les enseignants de l'école primaire et

jardin d'enfants)
Maturité professionnelle (intégrée ou après le brevet fédéral ou l'école supé-
rieure de commerce)

Baccalauréat / maturité (Gymnase)

Formation professionnelle supérieure avec maîtrise, brevet fédéral ou di-

plôme fédéral ou autre formation équivalente
Ecole technique ou professionnelle, technicien ET, école sup. de gestion
commerciale (2 ans à plein temps ou 3 ans à temps partiel)
Ecole professionnelle supérieure, ETS, ESCEA, ESAA, IES (3 ans plein
temps ou 4 ans à temps partiel)
Tertiaire

Haute école pédagogique HEP, études pour l'enseignement

Haute école spécialisée HES, Bachelor HES, Master HES, Post-grade HES

Université, Haute école universitaire, EPF (hautes écoles universitaires can-

tonales, haute école polytechnique fédérale: licence, bachelor, master, post-
grade)

Doctorat (université, haute école universitaire, EPF)

15
Question 38 Quel est approximativement le revenu mensuel total de votre ménage ? Autrement dit
la somme des revenus des différents membres du ménage.

! Si vous ne savez pas le revenu brut, indiquez le net (et vice-versa)

BRUT NET
(après déduction des cotisations et impôts)
Moins de 3'000 CHF
Entre 3'000 et 4'499 CHF
Entre 4'500 et 5'999 CHF
Entre 6'000 et 8'999 CHF
Entre 9'000 et 12'999 CHF
Plus de 13'000 CHF
Je ne sais pas
Je ne désire pas répondre

Question 39 Recevez-vous personnellement une rente (AVS, AI, caisse pension, assurance privée),
des indemnités journalières, pensions alimentaires, bourses, indemnités de chômage
ou un autre soutien financier ?

Oui Non

Question 40 Recevez-vous une rente pour des raisons de santé?

! Seulement pour les personnes de moins de 65 ans (hommes) / 64 ans (femmes)

Oui Non

Question 41 Travaillez-vous actuellement contre rémunération - même si ce n'est qu'une heure par
semaine - que vous soyez employé(e), indépendant(e) ou apprenti(e)?

Oui Non Question 46 page suivante

Question 42 Etes-vous :
Employé(e) ..............................................................................................
Indépendant(e) ........................................................................................
Apprenti(e) ...............................................................................................

Question 43 Combien d'heures par semaine travaillez-vous d’habitude ?

_ _ heures par semaine

16
Question 44 Quel poste occupez-vous actuellement ?
Employé(e) comme apprenti(e) (avec contrat). ........................................
Employé(e) par ex. comme employé(e), ouvrier(ère), stagiaire ................
Employé(e) comme cadre moyen ou inférieur, par ex. chef(fe) de bureau,
chef(fe) du service, chef(fe) d'une filiale, chef(fe) de groupe, chef(fe)
d'atelier, contremaître ..............................................................................
Employé(e) comme directeur, fondé de pouvoir, fonctionnaire en chef ....

Question 45 Laquelle des propositions suivantes décrit le mieux votre situation professionnelle ac-
tuelle ?

! Une seule réponse

Manœuvre, ouvrier/ère ............................................................................
Ouvrier qualifié, contremaître ...................................................................
Agriculteur/trice........................................................................................
Employé(e) sans formation (par exemple aide de bureau) ......................
Employé(e) qualifié(e) (par exemple secrétaire, comptable) ...................
Cadre moyen (par exemple technicien, enseignante) .............................
Indépendant(e) du petit commerce, artisan ..............................................
Cadre supérieur (par exemple économiste, juriste dans une entreprise) .
Profession libérale (par exemple médecin, juriste) ..................................
Directeur/trice, chef(fe) d’entreprise ou de service public .........................

Si vous n'exercez pas d'activité professionnelle actuellement

Question 46 Êtes-vous:
Etudiant/e ................................................................................................
Femme / homme au foyer .......................................................................
Au service militaire / civil (plus de 12 semaines) .....................................
A la retraite (retraité/e) ............................................................................
Au bénéfice d’une rente AI ou CNA/SUVA...............................................
Au chômage ............................................................................................
Collaborateur(trice) sans rémunération dans l’entreprise familiale ...........
Dans une autre situation .........................................................................

Question 47 Si vous n'exercez pas d'activité professionnelle, est-ce pour des raisons de santé ?
Oui.......................................
Non ......................................

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 Les questions suivantes sont uniquement pour les personnes retraitées, au
chômage ou à l’AI/CNA/SUVA

Question 48 Quel poste occupiez-vous dans votre dernier emploi?

! Une seule réponse

Employé(e) comme apprenti(e) (avec contrat). ........................................
Employé(e) par ex. comme employé(e), ouvrier(ère), stagiaire ................
Employé(e) comme cadre moyen ou inférieur, par ex. chef(fe) de bureau,
chef(fe) du service, chef(fe) d'une filiale, chef(fe) de groupe, chef(fe)
d'atelier, contremaître ..............................................................................
Employé(e) comme directeur, fondé de pouvoir, fonctionnaire en chef ....

Question 49 Laquelle des propositions suivantes décrit le mieux votre dernière situation profes-
sionnelle?

! Une seule réponse

Manœuvre, ouvrier/ère ............................................................................
Ouvrier qualifié, contremaître ...................................................................
Agriculteur/trice........................................................................................
Employé(e) sans formation (par exemple aide de bureau) ......................
Employé(e) qualifié(e) (par exemple secrétaire, comptable) ...................
Cadre moyen (par exemple technicien, enseignante) .............................
Indépendant(e) du petit commerce, artisan ..............................................
Cadre supérieur (par exemple économiste, juriste dans une entreprise) .
Profession libérale (par exemple médecin, juriste) ..................................
Directeur/trice, chef(fe) d’entreprise ou de service public .........................

LE QUESTIONNAIRE EST FINI, NOUS VOUS REMERCIONS POUR VOTRE

PRECIEUSE COLLABORATION!

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