Hémostase

Physiologie et exploration
2025
P Chapitre 1: Hémostase primaire

L Chapitre 2: Coagulation
A
Chapitre 3: Hémostase primaire
N
 Objectifs d’étudier la coagulation
Objectif général

• Comprendre les mécanismes de l’hémostase

01 normale et pathologique

• Maîtriser les principes biologiques et cliniques,

intégrer cette connaissance dans la prise en
02 charge des patients présentant des troubles de
la coagulation, tant en contexte aigu qu’en suivi
chronique.
 Objectifs d’étudier la coagulation
Objectifs spécifiques
01

Compréhension des mécanismes physiologiques:

- Décrire les étapes de la coagulation
- Expliquer la régulation de ces processus pour maintenir
l’équilibre entre coagulation et anticoagulation.

02

Maîtrise des examens de laboratoire:

- Enumérer les principaux examens d’évaluation de
l’hémostase : TP, TCA, INR, fibrinogène, D-dimères,
- Interpréter ces examens dans un cadre clinique donné.
 Objectifs d’étudier la coagulation
Objectifs spécifiques
03

Identification des principales pathologies de l’hémostase

- Décrire la physiopathologie, le diagnostic et la prise en
charge des hémorragies constitutionnelles ou acquises
6

- Reconnaître les états d’hypercoagulabilité (thromboses

veineuses,
- embolies pulmonaires, thrombophilies héréditaires ou
acquises).
- Connaître les syndromes complexes tels que la
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
 Objectifs d’étudier la coagulation
Objectifs spécifiques

Application clinique et thérapeutique

- Identifier les situations cliniques à risque hémorragique ou
thrombotique.
04
- Anticiper et gérer les risques liés à la coagulation dans les
contextes chirurgicaux, obstétricaux, oncologiques ou infectieux.
- Intégrer les données cliniques et biologiques pour établir un
diagnostic différentiel et adapter la prise en charge.

Intégrer les connaissances sur la coagulation dans la pratique médicale

- Utiliser les données sur l’hémostase pour guider les décisions cliniques.
05 - Collaborer avec les autres professionnels de santé impliqués
(biologistes, hématologues, réanimateurs).
- Prendre en compte les aspects éthiques et légaux dans l’usage des
anticoagulants et des transfusions.
 01 Introduction

02 Facteurs de la coagulation

PLAN 03 Etapes de la coagulation

04 Régulation de la coagulation

05 Exploration de la coagulation

06 Conclusion
 I. Introduction

➢Coagulation est la succession de réactions enzymatiques qui

aboutissent à la formation du réseau de fibrine qui enserre l’amas de
plaquettes fixées sur la brèche vasculaire.

➢Hémostase primaire doit être renforcée par la coagulation si le

vaisseau endommagé est de plus gros calibre.

➢Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation se

traduisant par des syndromes hémorragiques ou thrombotiques.
II. Acteurs de la coagulation
 II. Acteurs de la coagulation

A-Facteurs et inhibiteurs de la coagulation

Que sont les
facteurs de la
coagulation?
 II. Acteurs de la coagulation

Les protéines de la coagulation sont des protéines

plasmatiques qui incluent des facteurs de la
coagulation et les inhibiteurs physiologiques de la
coagulation.

Une protéine membranaire présente dans

l’adventice du vaisseau, le facteur tissulaire, est
l’élément déclenchant le processus de coagulation
quand une lésion vasculaire l’amène au contact du
sang.
12
 1-Facteurs de la coagulation

➢Les facteurs de coagulation sont au nombre de 12.

➢Il sont désignés dans la nomenclature internationale par des chiffres

romains; exemple: prothrombine facteur II (FII).

➢ Une fois activés, les facteurs de coagulation portent leur nom suivi du
suffixe « a »; exemple VIIa (F VIIa) désigne le facteur VII activé.

➢Les facteurs de coagulation peuvent être regroupés en différents groupes,

selon leur structure et leur fonction.

13
 1. Facteurs de la coagulation
a zymogènes de sérine protéases

➢Exercent une activité protéolytique en clivant de façon élective des

liaisons peptidiques: Arg-X, Lys-X sur leurs substrats.

➢ Les facteurs ( II, VII, IX, X ), protéines vitamine K dépendantes; doté

d’un domaine riche en γ-carboxyglutamique (Gla).

➢Les facteurs: XI, XII et la prékallikréine (PK).

14
 1. Facteurs de la coagulation
a zymogènes de sérine protéases

Proenzymes ou zymogènes de
sérine protéase

Facteurs vitamine K
dépendants: Facteurs contacts XI, XII,
prékallicréine
II,VII, IX, X
 II. Acteurs de la coagulation

a zymogènes de sérine protéases

Facteurs vitamine K dépendants: Gammacarboxylation

Formes précurseurs des

facteurs II, VII, IX, X, Acide glutamique
(PIVKA)
Vitamine K
Vitamine
réductase
VKORC-1 Vitamine K
Epoxide

Acide
Phospholipide
Formes complètes des glutamique
plaquettaire
facteurs II, VII, IX, X, Gamma
carboxylé
 II. Acteurs de la coagulation

b Zymogène de transglutaminase

➢Le facteur XIII est le zymogène d’une transglutaminase.

➢Le site catalytique est démasqué lors de l’activation par la thrombine.

➢Le facteur XIIIa intervient pour stabiliser le caillot de fibrine en établissant

des liaisons covalentes entre les monomères de fibrine.

17
 1. Facteurs de la coagulation
c Cofacteurs

➢Le facteur V, le facteur VIII (facteur anti-hémophilique A) et le kininogène

de Haut Poids Moléculaire (KHPM) n’ont pas d’activité enzymatique, mais ils
jouent le rôle de cofacteurs accélèrent l’intéraction entre une enzyme et son
substrat.
➢FVa est le cofacteur du FXa,
➢FVIIIa est le cofacteur du FIXa,
➢KHPM est le cofacteur de la PréKallikreine.
➢ Pour acquérir leur fonction, ils doivent au préalable être activés (pour les
facteurs : V et VIII) par la thrombine IIa (ou plus accessoirement par le facteur
Xa).

18
 Synthèse des facteurs plasmatiques de la coagulation

➢Le foie joue un rôle clé dans le maintien d’une hémostase normale.

➢Parmi les protéines synthétisé par le foie, certaines subissent des

modifications post tanscriptionnelles vitamine K dépendantes et ces
modifications sont indispensables à l’acquisitions de leur activité.

➢ ce sont les facteurs……………

19
Facteur Nom Fonction Synthèse Distributi ½ vie Particularité
on
I Fibrinogène Précursseur Foie-méga Plasma- 120 H Sérum= 0
fibrine caryocyte PLQ
II Prothrombine Proenzyme Foie Plasma 80 H V.K.dépend

V Proaccéllérine Proenzyme
cofacteur Foie-méga Plasma- 24 H Sérum= 0
caryocyte PLQ
VII Proconvertine Proenzyme Foie Plasma 6H V.K.dépend

VIII Antihémophilique Cofacteur Endothéliu Plasma 12 H Sérum=0

A m Lié [Link]
IX Antihémophilique Proenzyme Foie Plasma 24 H V.K.dépend
B
X Stuart Proenzyme Foie Plasma 48 H V.K.dépend

XI Rosental Proenzyme Foie Plasma 60 H -

XII Hageman Proenzyme Foie Plasma 60 H -

XIII Stabilisant de la Proenzyme Foie Plasma 240 H -

fibrine
PK Pré-Kallikréine Proenzyme Foie Plasma 35 H -

KHPM Kininogène haut Cofacteur Foie Plasma 150 H -

poids moléculaire 20
 II. Acteurs de la coagulation

d Fibrinogène

➢Rôle dans l’hémostase primaire.

➢Glycoprotéine composée de trois paires de chaînes

polypeptidiques Aα, Bβ et γ, unies par de nombreux ponts
disulfures intra- et interchaînes.
➢ Substrat final
➢Thrombine transforme le fibrinogène en fibrine.
 2- Inhibiteurs physiologiques de la coagulation
➢Protéines plasmatiques.

➢Antithrombine (AT),

➢Cofacteur II de l’héparine(HCII),

➢Système de la Protéine C,
Protéine C : sérine protéase Vitamine K dépendant et son cofacteur la
protéine S qui est aussi Vitamine K dépendant.

➢« Tissue Factor Pathway Inhibiteur »(TFPI): protéine plasmatique

inhibiteur de la voie facteur tissulaire.
 3. Facteur Tissulaire

➢Le facteur tissulaire est une glycoprotéine membranaire

synthétisée de voie constitutive par les fibroblastes présents dans
la tunique externe ( adventice) des vaisseaux.

➢Récepteur des FVIIa, FVII

➢C’est l’initiateur de la coagulation en cas de la lésion vasculaire.

24
 4. Calcium

Indispensable à toutes les étapes de l’hémostase : hémostase primaire,

coagulation et fibrinolyse.

Présent dans le plasma

Libéré par les plaquettes ( qui en contient dans ces granules denses)

25
 5. Plaquettes sanguines activées

Support sur lequel passent les réactions d’activation

de la coagulation

26
 III- Etapes de la coagulation

1- Voie facteur Tissulaire

Initiation

Amplification

Propagation et Formation du caillot de fibrine

2-Voie système contact (PK, KHPM, XII)

 III- Etapes de la coagulation
1 Voie facteur Tissulaire

a- Initiation: conduit à la génération de faibles traces de

thrombine à la surface de cellules exprimant du facteur tissulaire
(FT).
b- Amplification, aboutit à l’accumulation de facteurs activés à la
surface des plaquettes.
c- Propagation et Formation du caillot de fibrine : comporte
l’assemblage de larges complexes enzymatiques à la surface des
plaquettes, la génération explosive de fortes concentrations de
thrombine induisant la formation d’un caillot de fibrine stable.
 a- Phase d’initiation:
La coagulation est initiée par le complexe FT-FVIIa.

Le FVIIa existe à l’état de traces dans le plasma . La liaison du FVIIa et /ou

FVII au FT entraîne une modification conformationnelle du FVII.

Cette interaction augmente d'environ 2 x 107 fois I' activité enzymatique

du FVlla.

Le complexe [FT-FVIIa] peut activer d’une limitée le FIX et le FX.

Le facteur Xa active le FII en IIa ( en faible quantité)

Cette phase d’initiation ne génère donc que des traces de thrombine (IIa).
Mais elle permet le déclenchement de la phase de propagation de la
coagulation .
 b. Phase d’amplification:

➢La thrombine (IIa) générée sur le site de coagulation clive le FVIII en FVIIIa.
➢Le FIXa généré pendant la phase d’initiation est fixé de façon diffuse sur les
plaquettes, où il se lie au FVIIIa en présence de calcium. Le complexe ainsi
créé [IXa-VIIIa] s’appelle : tenase intrinsèque .
➢ De plus, la thrombine a un autre impact : elle active le facteur V (FV) en
facteur V activé (FVa). Le complexe [FXa-FVa] s’appelle aussi complexe
prothrombinase.
➢ la thrombine active le facteur XI (FXI ) en FXIa.
➢ Activation des plaquettes (Récepteurs PAR1 et 4): sites catalytiques
d’avantage.
➢À la fin de la phase d’amplification se trouvent donc à la surface des
plaquettes activées des facteurs de coagulation activés en concentration
importante ( IIa, Xa, Va , VIIIa, IXa, XIa).
 c. Propagation et Formation du caillot de fibrine:

À la surface des plaquettes, le complexe prothrombinase

permet la génération explosive de quantités importantes de
thrombine (thrombin burst) .
la thrombine ( IIa) va convertir le fibrinogène soluble en
monomères de fibrine.
La polymérisation spontanée de ces monomères crée la trame
du réseau de fibrine qui structure le caillot.
Ce caillot de fibrine est consolidé et stabilisé par l’action du
FXIIIa, (la thrombine active le FXIII en XIIIa).
 III- Etapes de la coagulation
2 Voie système contact (PK, KHPM, XII)

L’implication de cette voie dans la physiologie n’est pas

encore détaillée.

Cette voie est utilisée pour déclencher le coagulation in

vitro (TCA).

36
IV- Régulation de la coagulation:

➢L’extension de la coagulation à distance de la brèche

vasculaire est limitée par l’effet de dilution dû au flux
sanguin et par d’autre systèmes physiologiques sous le
contrôle de la cellule endothéliale.

➢Les systèmes de régulation négative ont une grande

importance physiologique pour le maintien de la fluidité
du sang.
 IV- Régulation de la coagulation:

AntiThrombine plasmatique se fixe sur les sulfates d’héparane de

l’endothélium : forment un complexe qui inhibe les facteurs activés de la
coagulation: IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa.

Second cofacteur de l’Héparine HCII: inhibe la thrombine.

Système de la protéine C : Thrombine se fixe à la thrombomoduline au

niveau de la membrane de la cellule endothéliale et active la protéine C
plasmatique. La protéine C activée (en présence de la protéine S, PLP et
Ca2+) clive les FVa et FVIIIa qui perdent leurs fonctions cofacteurs.

Complexe Xa-TFPI-Vlla-FT bloque l'activité du Facteur Tissulaire. (si FT

libéré est en faible quantité).
Xa
-

+ PS
 V- Exploration de la coagulation
2
Indications et interrogatoire

➢Si l’Indication de l’exploration de la coagulation est posée : un examen

clinique pour apprécier les manifestations hémorragiques et
thrombotiques suivi d’un interrogatoire afin de rechercher :
➢Antécédents hémorragiques ou thrombotiques personnels et familiaux.
➢ Pathologies associées et histoire des hémorragies : (fréquence, intensité,
territoire,…).
▪ Type de l’hémorragie:
- Hématomes de localisation musculaire ou profonde.
- Hémarthroses.
- Retardées après traumatisme ou chirurgie, spontanée récidivante.
➢ Pathologies associées et histoire des thromboses:
Thrombophilie acquise ou constitutionnelle.
2 Etape pré-analytique:

Prélèvement veineux, acheminé au laboratoire sans délai

• Garrot peu serré, posé depuis moins d’une minute.

• Le premier tube prélevé ne doit pas être celui de l’hémostase ( après le

tube sec).

• Anticoagulant : (tube à bouchon Bleu) citrate Trisodique 0,109 M (3,2

%), 1V citrate/9V sang: Remplissage correct du tube
43
 3 - Tests de première intention

Voie endogène Voie exogène

TCA TQ

➢La voie exogène et le tronc commun sont explorés par le temps de Quick.
➢La voie endogène et le tronc commun sont explorés par la TCA.
44
3 - Tests de première intention

a- Temps de Quick:
C’est le temps de coagulation à T°37C d’un plasma pauvre en
plaquettes(PPP) recalcifié en présence d’un excès de thromboplastine.

Indications :
➢ Bilan préopératoire,
➢ Rechercher un désordre d’un facteur exploré par la voie exogène,
➢Evaluation du degré d’insuffisance hépato-cellulaire,
➢Surveiller un traitement anticoagulant oral (AVK)

45
Expression du TQ des résultats en:
➢Seconde par rapport au temps témoin (10-14sec)
➢Taux de Prothrombine (TP) exprimé en %. VN: 70-100%.
>>> Cette conversion se fait grâce à une droite de Thyvolle :

47
 Dans la surveillance du traitement AVK les résultats du TQ sont
exprimés par INR afin de réduire les variations liées aux
différentes thromboplastines.

INR = [TQ patient/TQ témoin] ISI

INR : International Normalized Ratio,

ISI : International Index Sensibility

48
TTR: Time in Therapeutic Range
Le temps passé dans la zone thérapeutique (time in therapeutic range
[TTR]) est un paramètre de qualité du traitement, largement utilisé dans
les essais cliniques mais rarement par les prescripteurs.

Le suivi régulier du TTR individuel des patients devrait permettre

d’optimiser la prise en charge des patients sous AVK.

TTR recommandé : supérieur à 80%.

 b- Temps de Céphaline + Activateur (TCA)

➢Principe : Temps de coagulation à 37°C d’un PPP recalcifié en présence de

céphaline et activateur de la phase contact (Kaolin,
acide ellagique, silice….).

➢Expression des résultats : TCA du patient comparé au TCA témoin.

Valeurs normales selon réactif et âge du patient :
>>> ratio TCA patient /TCA témoin ≤ 1,2

Variation pathologiques:
• R > 1,2 Adulte
• R > 1,6 Naissance à 01 mois.
51
Indications :

➢ Bilan préopératoire.

➢ Rechercher un désordre de la voie intrinsèque et un Anti

circulant.

➢Surveiller un traitement par héparine non fractionnée.

???????? Pour
c-Dosage du fibrinogène:
par la méthode de Von Glauss
VN: 2-4 g/l (↑ inflammation)

d-TT: Temps de thrombine:

- Temps coagulation plasma citraté + quantité déterminée de thrombine
- Valeur normale : 20 s / témoin ( pathologique: > témoin +6s)
4- Tests de 2ème intention

a- Dosage de l’activité des facteurs de la coagulation.

Dans le contexte de thrombose, on demande:

b- Etude du système inhibiteurs:
• Recherche de la résistance à la protéine C activée (APCR).
• Dosage de l’activité de l’AT.
• Dosage de l’activité de la PC.
• Dosage de l’activité de la PS.
7) Bilan de Thrombophilie: Prédisposition congénitale
au thrombose.
1. Déficit en AT
2. Déficit en PC
3. Déficit en PS
4. Syndrome des Antiphospholipides.
6. Mutation FV Leiden.
7. Mutation g20210 G>A du gène de la
prothrombine (Facteur II).
56
 Points clés
1. Coagulation=>formation du thrombus
définitif. Cascade de la coagulation=>
enzyme clé: thrombine.
2. Régulation importante via 3 systèmes.
3. Exploration: TP, TCA, Fib, TT, dosage
facteurs & inhibiteurs (bilan pré-opératoire,
bilan d’une hémorragie, thrombose,
surveillance traitement anticoagulant).
 Cas clinique 1:
Contexte clinique :
Un garçon de 10 ans est amené par ses parents après
être tombé de sa bicyclette il y a 24 heures. La chute
était mineure, mais il présente un gonflement et une
douleur marquée au niveau du coude droit. Il a du
mal à bouger son bras, et le gonflement semble avoir
augmenté depuis. Les parents mentionnent que le
patient a déjà eu des hématomes importants après
des blessures mineures et qu’un oncle maternel
souffre d’une “maladie de la coagulation”.
Cas clinique 1:
Question 1 :

• Quels éléments dans l’histoire clinique orientent vers un trouble

de l’hémostase ?

Les signes cliniques incluent un hématome intra-articulaire

(hémarthrose), typique des hémorragies profondes associées aux
déficits des facteurs de coagulation.
 Cas clinique 1:
À l’examen clinique, le coude droit est gonflé, chaud, et la douleur est exacerbée
par la mobilisation.
Il n’y a pas d’autres signes hémorragiques visibles.

Les examens biologiques sont réalisés. Les résultats biologiques sont :

-Temps de Quick (TQ) : 12 secondes (normal : 11-13 secondes)

-Temps de céphaline activée (TCA) : 68 secondes (normal : 28-38 secondes)

-Dosage du facteur VIII : 5 % (normal : 50-150 %)

-Dosage du facteur IX : 95 % (normal : 50-150 %)

 Cas clinique 1:
Question 2 :
• Quelle est l’interprétation des résultats biologiques et quel est
le diagnostic probable ?
Les examens biologiques incluent:
- TCA allongé et TQ normal
- Facteur VIII bas
→ Dosage des facteurs VIII et IX pour différencier hémophilie A
et B.

Diagnostic : Hémophilie A (déficit en facteur VIII)

 Cas clinique 2:

• Contexte clinique :
Un homme de 65 ans est hospitalisé pour une ascite
volumineuse et une fatigue chronique. Il est connu pour une
cirrhose secondaire à une hépatite virale C non traitée.
Durant son séjour, il développe des gingivorragies et des
ecchymoses spontanées.
 Cas clinique 2:
Question 1 :

• Quelles anomalies de l’hémostase sont fréquentes chez les patients

atteints de cirrhose ?

L’insuffisance hépatique entraîne :

- une synthèse réduite des facteurs de coagulation dépendants de la
vitamine K
- et une thrombopénie par hypersplénisme lié à l’hypertension portale.
Cas clinique 2:
Les examens biologiques révèlent :
-Temps de Quick (TQ) : 22 secondes (normal : 11-13
secondes)
-Temps de céphaline activée (TCA) : 68 secondes
(normal : 28-38 secondes)
-Fibrinogène : 1,4 g/L (normal : 2-4 g/L)
-Plaquettes : 65 G/L (normal : 150-400 G/L)
-INR : 2,4 (normal : 0,8-1,2)
 Cas clinique 2:
Question 2 :
• Comment interpréter ces résultats biologiques dans le contexte de
l’insuffisance hépatocellulaire ?

Les résultats biologiques montrent :

- TQ et INR allongés : altération de la voie extrinsèque.

- TCA prolongé : déficience globale des facteurs de coagulation.

- Fibrinogène bas: lié à la diminution de synthèse hépatique.

- Thrombopénie.
 Cas clinique 3:

• Contexte clinique :
Un adolescent de 15 ans se présente pour des épistaxis fréquents et
des saignements prolongés après une coupure récente.
Il rapporte que sa mère a des règles abondantes.
 Cas clinique 3:
• Quels éléments orientent vers une anomalie constitutionnelle
de l’hémostase ?

Les épistaxis fréquents, saignements prolongés et antécédents

familiaux évoquent un déficit constitutionnel (Maladie de von
Willebrand).
 Cas clinique 3:
• Les examens biologiques montrent :

- TQ : normal
- TCA : légèrement allongé
- Dosage du facteur VIII : légèrement diminué
- Dosage du facteur von Willebrand : diminué
- Test de ristocétine : diminué.
 Cas clinique 3:
• Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelle est la physiopathologie
associée ?

Diagnostic de la MvW confirmé par:

- Le déficit en facteur von Willebrand
- Le facteur VIII bas
- L’anomalie au test de ristocétine.

La physiopathologie implique un défaut d’adhésion plaquettaire.

 Cas clinique 3:
• Le diagnostic de maladie de von Willebrand est confirmé.

• Le traitement par desmopressine est proposé en cas d’épisode

hémorragique.
Cas clinique 3:
• Quels conseils donner au patient pour réduire les risques de
saignement ?

Conseils :
- Éviter les médicaments aggravant les saignements (aspirine,
AINS)
- Prévoir un traitement prophylactique (desmopressine ou
facteurs).