7.
Bilan de la maladie
Échographie abdominale : morphologie du foie, recherche HTP, CHC (non attendus
dans cette forme).
Bilan HTP :
o Avant : FOGD systématique.
o Aujourd’hui : inutile si Fibroscan < 20 kPa + plaquettes > 150 000.
Recherche maladies associées :
o Co-infections : VHB, VIH, sérologie HAV IgG (vaccination si non immunisé).
o Comorbidités : alcool, syndrome métabolique, maladies auto-immunes.
o Médicaments : interactions avec traitement antiviral.
Dépistage familial recommandé.
8. Évolution naturelle
Sans traitement → progression lente de la fibrose.
Cirrhose dans 20 % des cas à 20 ans.
Fibroscan® :
o Hépatopathie chronique avancée compensée si élasticité > 15 kPa.
o Continuum entre fibrose sévère F3 et cirrhose F4.
Stade de cirrhose :
o Risque de décompensation et CHC ≈ 4 %/an.
o Rarement, CHC peut apparaître sans cirrhose préalable.
6. FORMES CLINIQUES
6.1 Formes symptomatiques
Formes cholestatiques (rares) :
o Ictère parfois intense, prurit, urines foncées, selles décolorées.
o Examen : hépatomégalie de cholestase.
o Biologie : hyperbilirubinémie conjuguée + ↑ PAL, GGT.
Formes avec manifestations extra-hépatiques : thyroïdite, périartérite noueuse,
glomérulonéphrite à complexes immuns.
6.2 Formes étiologiques
6.2.1 Hépatite chronique B
2e cause d’hépatite virale chronique → définie par persistance AgHBs > 6 mois.
Clinique et biologie : identiques à VHC (cytolyse modérée ALAT > ASAT,
cholestase modérée, hyperIgG).
Diagnostic : ADN VHB PCR > 2000 UI/mL.
Évaluation :
o PBF → confirme diagnostic + activité + fibrose.
o Fibroscan® recommandé en 1re intention (Tunisie 2019).
o Fibrose avancée si élasticité > 9 kPa (sans cytolyse) ou > 12 kPa (si cytolyse
1–5N).
o Fibrose significative peu probable si < 6 kPa.
o Zones intermédiaires → indication PBF.
Évolution sans traitement : 30 % → cirrhose en 20 ans ; CHC possible même sans
cirrhose ; risque CHC/décompensation 2–4 %/an.
Deux formes virologiques :
o B à virus sauvage (AgHBe+) (rare aujourd’hui) : AgHBs+, AntiHBc IgG+,
AgHBe+, réplication active.
o B mutant (AntiHBe+) (plus fréquente) : AgHBs+, AntiHBc IgG+, AntiHBe+,
ADN VHB fluctuant, fibrose plus sévère.
6.2.2 Hépatite chronique B-D
Fréquente chez toxicomanes.
Plus sévère → 60–70 % → cirrhose.
Diagnostic : AgHBs+, AntiHBc IgG+, AntiVHD IgG.
6.2.3 Hépatite chronique B-C
Co-infection VHB-VHC = 10–15 %.
VHC peut inhiber réplication VHB → ADN VHB diminué, disparition marqueurs
classiques.
Sévérité histologique ++.
7. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
7.1 Hépatite aiguë
Cytolyse > 10N → suspicion poussée aiguë ou réactivation.
Recherche : antécédents biologiques, signes d’hépatopathie chronique à l’échographie.
Fibroscan inutile si cytolyse > 5N (surestime la fibrose).
7.2 Hépatopathies chroniques non virales
7.2.1 Hépatite auto-immune
5–10 % des hépatopathies chroniques, prédomine chez la femme.
Clinique : insidieux (asthénie, ictère, douleurs HCD, arthralgies), parfois aigu,
souvent asymptomatique (25 % découverte au stade de cirrhose).
Souvent associée à autres maladies auto-immunes : vitiligo, diabète 1, thyroïdite…
Biologie : cytolyse 5–10N fluctuante, cholestase modérée, hyperIgG > 2N.
Immunologie :
o Type 1 : AAN, AML+.
o Type 2 : Anti-LKM1+.
Histologie (PBF indispensable) : plasmocytes abondants, rosettes hépatocytaires,
empéripolèse.
Diagnostic : contexte auto-immun + hyperIgG + auto-anticorps + histologie
évocatrice.
Évolution : poussées → cirrhose dans 20–30 ans.
Traitement :
o Indications : cytolyse >10N, ou >5N + IgG >2N, ou symptômes invalidants, ou
nécrose sévère PBF.
o Ttt combiné = Corticoïdes + Azathioprine (attaque), puis décroissance
corticoïdes, entretien ≥ 2 ans.
o Réponse 75 %, rechutes fréquentes (80 % à l’arrêt).
7.2.2 Hépatite médicamenteuse
< 1 % des hépatopathies chroniques.
Médicaments en cause (≥ 6 mois) : alphaméthyldopa, nitrofurantoïne, méthotrexate,
amiodarone, minocycline, tamoxifène.
Clinique : souvent asymptomatique, parfois ictère, asthénie, douleurs HCD ; signes
d’hypersensibilité (fièvre, rash, arthralgies).
Biologie : cytolyse 5–10N, hyperIgG, ± hyperéosinophilie.
Histologie : infiltrat avec PNE, granulomes → mécanisme immuno-allergique.
Évolution : favorable à l’arrêt, parfois cirrhose.
Diagnostic : absence autre cause + médicament prolongé + amélioration après arrêt.
Prise en charge : arrêt médicament, pharmacovigilance, prévention (éviter molécules
hépatotoxiques, auto-médication).
7.2.3 Maladie alcoolique du foie
Lésions histologiques : fibrose, cirrhose, stéatose, hépatite alcoolique aiguë.
Clinique : souvent asymptomatique, parfois troubles neuropsy (irritabilité, insomnie,
polynévrite).
Biologie : ↑ ASAT > ALAT, ↑ GGT, macrocytose.
Histologie : stéatose macrovacuolaire, corps de Mallory.
Traitement : sevrage alcoolique.
7.2.4 Stéatopathies métaboliques (MAFLD / MASH)
Anciennement NAFLD/NASH. Aujourd’hui = MAFLD/MASH.
1ère cause d’élévation chronique des transaminases en Occident.
Définition : stéatose hépatocytaire (triglycérides) → mêmes lésions que foie
alcoolique (stéatose macro, ballonisation, fibrose, corps de Mallory).
Facteurs de risque : insulinorésistance, syndrome métabolique, sédentarité,
alimentation riche en fructose/boissons sucrées/viande, pauvre en oméga-3, obésité,
diabète type 2.
Biologie : cytolyse modérée < 2N (ALAT prédominant), ↑ GGT.
Échographie : foie hyperéchogène.
Diagnostic : éliminer alcool, médicaments, virus, auto-immunité, Wilson.
Évolution :
o Stéatose simple → risque faible.
o MASH (25 % des MAFLD) → risque de fibrose et cirrhose (10–15 %).
o MAFLD → devient 1ère cause mondiale de cirrhose.
o CHC possible même sans cirrhose.
7.2.4 Stéatopathies métaboliques (MAFLD/MASH)
Risque global : hépatique (corrélé à fibrose), mais aussi cardio-vasculaire,
métabolique (diabète), rénal (IRC), néoplasique (côlon).
Évaluation de la sévérité :
o Marqueurs non invasifs → FIB-4, Fibroscan®.
o Si FIB-4 > 1,3 → risque fibrose avancée (F3–F4) → adresser pour
Fibroscan®.
o Si Fibroscan > 8 kPa → probable F3–F4 → prise en charge active et
multidisciplinaire.
Traitement : règles hygiéno-diététiques (perte de poids, régime hypocalorique) +
prise en charge syndrome métabolique associé.
Pas encore de traitement spécifique.
7.2.5 Hépatopathies cholestatiques
a. Cirrhose (Cholangite) biliaire primitive – CBP
Maladie auto-immune → destruction progressive petites voies biliaires intra-
hépatiques.
Aujourd’hui appelée cholangite biliaire primitive.
Profil : femme (90 %), âge 30–60 ans.
Clinique : asthénie, prurit (précède l’ictère), xanthélasma.
Souvent associée à autres maladies auto-immunes.
Diagnostic : cholestase chronique + anticorps antimitochondries + histologie
(cholangite destructrice non suppurative).
Traitement : acide ursodésoxycholique 13–15 mg/kg/j.
b. Cholangite sclérosante primitive – CSP
Inflammation + fibrose voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques.
Profil : homme ~40 ans.
Associée à RCH dans 2/3 des cas.
Clinique : ictère ± épisodes angiocholitiques.
Biologie : cholestase.
Diagnostic :
o Bili-IRM → alternance sténoses + dilatations (aspect en chapelet).
o PBF → cholangite fibreuse oblitérante.
Risque élevé de cholangiocarcinome.
7.2.6 Hépatopathies génétiques
a. Maladie de Wilson
Transmission autosomale récessive.
Accumulation de cuivre (foie + SNC).
Clinique : jeune âge, ATCD familiaux, troubles neuro (rigidité, mouvements
involontaires), anneau de Kayser-Fleisher.
Diagnostic :
o Baisse céruloplasmine.
o ↑ cuivre sérique libre, ↑ cuprurie 24h.
o PBF → accumulation cuivre (coloration rhodanine).
Traitement : chélateurs (D-pénicillamine 2 g/j → entretien 1 g/j à vie).
b. Hémochromatose génétique
Transmission autosomale récessive.
Accumulation de fer (foie, cœur, pancréas, articulations, endocrines).
Clinique : début 30–40 ans (après ménopause chez femme), asthénie, mélanodermie,
hépatomégalie, diabète, troubles rythme cardiaque.
Diagnostic :
o Coefficient saturation transferrine > 55 %.
o Ferritine > 1000 µg/L.
o Capacité fixation transferrine abaissée.
o IRM T2 → surcharge hépatique (PBF non indispensable).
Traitement : saignées hebdomadaires jusqu’à ferritine normale.
c. Déficit en α1-antitrypsine
Maladie génétique rare → production α1AT instable → précipite dans hépatocytes.
Manifestations (20 % des homozygotes) :
o Hépatite cholestatique néonatale → cirrhose.
o Cirrhose adulte ± emphysème pulmonaire.
Diagnostic :
o Dosage α1AT sérique très abaissé.
o PBF → globules PAS+ dans hépatocytes péri-portaux.
Traitement : transplantation hépatique (formes évoluées).
8. TRAITEMENT DES HÉPATITES VIRALES
CHRONIQUES
8.1 Buts
Stabiliser ou régresser les lésions histologiques → prévenir cirrhose et CHC.
Améliorer qualité de vie.
Réduire risque de transmission.
8.2 Moyens thérapeutiques
Antiviraux :
o IFN pégylé (S/C hebdomadaire).
o Analogues nucléos(t)idiques oraux : Entecavir, Ténofovir (haute barrière
génétique, peu de résistances).
o AAD (VHC) : Sofosbuvir, Ledipasvir, Velpatasvir…
o Ribavirine.
Mesures générales : arrêt alcool, éviter surpoids, éviter médicaments hépatotoxiques,
vaccination VHA-VHB si non immunisé.
8.3 Indications et résultats
8.3.1 Hépatite chronique C
Depuis AAD → traitement indiqué chez tous (charge virale positive), quel que soit
degré de fibrose.
Sauf maladies extra-hépatiques sévères limitant survie court terme.
Schémas :
o Anciennes combinaisons (selon génotype) : Sofosbuvir + Ledipasvir
(G1,4,5,6), Sofosbuvir + Ribavirine (G2,3).
o Actuelles (pangénotypiques, sans génotype préalable) → ex : Sofosbuvir +
Velpatasvir (12 sem, Tunisie).
Efficacité : RVS > 90 %.
RVS = charge virale indétectable à 12 sem après arrêt. Confirmation à 48 sem.
8.3.2 Hépatite chronique B
Décision selon : ALAT, charge virale, lésions histologiques.
Indications (Tunisie 2019) :
o ADN B > 20 000 UI/mL + ALAT > 2N (peu importe histologie).
o Ag HBe- + ADN B > 2000 UI/mL + (ALAT > 2N ou fibrose/inflammation ≥
A2/F2 ou Fibroscan > 9 kPa).
o Ag HBe+ + ADN B > 2000 UI/mL + ALAT > N + fibrose/inflammation
significative (A≥2, F≥2).
Traitement :
o Analogue nucléos(t)idique (Entecavir, Ténofovir*).
o IFN pégylé (plus prescrit).
Évaluation réponse : charge virale B tous les 3–6 mois la 1re année, puis tous les 6–
12 mois.
o Réponse complète = charge indétectable à 12 mois.
Traitement au long cours, jusqu’à séroconversion HBe (virus sauvage) ou HBs
(mutant, < 2 %/an).
Risque : non-réponse, réponse partielle, échappement → surveillance nécessaire.
8.3.3 Hépatite chronique B-D
IFN pégylé ≥ 12 mois ± analogue nucléos(t)idique si ADN B détectable.
8.3.4 Co-infection VHB-VHC
Traitement selon virus dominant.
Le plus souvent : VHC → AAD.
Si ADN VHB réapparaît pendant/après traitement → ajout analogue nucléos(t)idique.
9. PRÉVENTION
Mesures générales + spécifiques (cf. cours hépatites aiguës).