Dr. A.F.
IMMOUNI
CHU Beni Messous
Le principal trouble est la dysfonction érectile
Définition
• Incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour
permettre une activité sexuelle satisfaisante
• pendant au moins 3 mois.
Intérêt de la question
• Affection bénigne avec impact sur la qualité de vie
• Incidence un homme /3 aprés 40 ans
• La prévalence de la DE augmente en cas de comorbidités comme l'HTA, le
diabète, la dyslipidémie et l'obésité
Les corps érectiles
Corps - Éponge vasculaire ( espaces sinusoïdes: muscles lisses+tissu conjonctif )
- Entouré par l’albuginée ( membrane peu extensible et résistante )
caverneux - Permettant la rigidité du pénis
Corps - Entoure l’urètre
- Entouré par les muscles bulbo-spongieux dont les contractions
spongieux permettent l’éjaculation
Gland - Partie terminale du corps spongieux
- Coiffe l’extrémité distale des corps caverneux
Anatomie du pénis
Vascularisation Vascularisation et innervation
• Les artères caverneuses sont des branches des artères pudendales internes
provenant de l'artère iliaque interne
• Le drainage veineux des espaces sinusoïdesvers la veine dorsale profonde puis vers le
plexus veineux de Santorini et les veines pudendales qui se terminent dans les veines
iliaques internes.
Innervation
• L'innervation pro-érectile est issue du système parasympathique elle est d'origine
sacrée S2-S4
• L'innervation sympathique est issue des centres thoraco-lombaires (T11 à L2) et des
ganglions sympathiques sacrés (S3 et S4).
• Les nerfs caverneux (plexus hypogastrique inférieur) est la voix efférente
• le nerf dorsal du pénis assure l'innervation sensitive qui transmet les informations
issues du gland, permettant le déclenchement d'érections dites « réflexes ».
Nécessite un équilibre entre signaux d’excitations (PS: relâchement de la
musculature lisse) et les signaux d’inhibitions (OS: contraction).
Les signaux d’excitations naissent au niveau cérébrale (pensées, signal sensoriel…)
et transmis par les voies nerveuses efférentes au pénis .
Au niveau de pénis:
- Les nerfs excitateurs libèrent de ACH et NO
- Relâchement de fibres musculaires lisse et l'ouverture des espaces sinusoïdes qui se
remplissent de sang artériel
- Cet engorgement comprime les veines (mécanisme veino-occlusif).
- La libération continue de NO par les cellules endothéliale maintien l’érection
L’érection est un phénomène vasculo-tissulaire complexe.
Par l’influence de facteurs psychologique, hormonaux, neurologiques,
vasculaires et tissulaires.
L’altération de l’un de ces facteurs peut entraîner une DE, mais elle est souvent
multifactorielle
La DE peut être considérée comme un signe d’appel d’une atteinte d’un des ces
facteurs, notamment maladies cardiovasculaires (coronaropathie+++).
1- Interrogatoire:
Terrain: ATCDS influençant ou aggravant la DE
- Age> 50 ans
- Diabète, obésité, dyslipidémie
- Facteurs de risque cardiovasculaire : tabagisme, HTA,, sédentarité, pathologie athéromateuse
- Antécédents abdomino-pelviens de chirurgie, irradiation ou un traumatisme
- Affection neurologique : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, démence
- Déficit en testostérone lié à l'âge, une dysthyroïdie
- Prise médicamenteuse: antidépresseurs, neuroleptiques, bêtabloquants non sélectifs,
Antihypertenseurs et antiandrogènes
- Antécédents de troubles psychiatriques et à un syndrome dépressif
Diagnostic positif: « Avez-vous un problème d'érection (ou manque de
rigidité) pendant les rapports ? ». Ça reste un sujet tabou
Diagnostic différentiels
- des troubles du désir, libido ;
- des troubles de l'éjaculation ;
- des troubles de l'orgasme ;
- des douleurs lors des rapports.
Caractérisation de la DE:
- Le caractère primaire ou secondaire
- Le caractère inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel ;
- Le caractère brutal (facteur déclenchant ?) ou progressif de la DE ;
- Le caractère permanent ou situationnel.
Chercher la persiste des érections nocturnes et/ou matinales spontanées
Apprécier l’état du couple (contexte affectif, relation extra-conjugales, retentissement
familial ou personnel)
Gravité de la DE
- Par les scores IIEF (International Index of Erectile Function), ou Erection hardness score
Examen physique
- Est indispensable mais le plus souvent limité.
- L’absence d’une atteinte organique est souvent rassurant pour le patient.
Cet consiste à:
• Apprécier les caractères sexuels llaires
• Examen des OGE ( testicules, pénis)
• Toucher rectale (HBP, Kc)
• Examen cardiovasculaire+++
• Examen neurologique
En cas de suspicion d’affection psychiatrique, un avis en psychiatrie est
indispensable.
Biologique de 1ere intension
• glycémie à jeun ( et HBA1C si diabétique)
• un bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides
• Testostéronémie totale
• NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique
• le PSA total
Radiologique
• Jamais en 1ere intension
• L’écho-doppler pénienne, artériographie iliaque
ORIGINE PSYCHOGÈNE ORIGINE ORGANIQUE
Apparition brutale Début progressif
Erection nocturne ++ Disparitions de l’erection nocturne
↓de la libido Conservation de la libido
Absence d’éjaculation Ejaculation a verge molle
Conflits conjugaux Partenaire stable
Facteurs déclenchant Absence de facteurs déclenchant
Dépression Etiologie organique évidente
Examen clinique nl Examen clinique anormal
Anxiété +tbls de l’humeur Pas de troubles de l’humeur
DE d’origine cardio-vasculaire:
• Par dysfonction endothéliale ( artère déjà de petit calibre )
• Ex: HTA, coronaropathie, athérosclérose,…
Neurologique
• Par atteinte du système nerveux central ou périphérique
• SEP, parkinson, lésions médullaire
Endocrinologique
• Diabète ( atteinte mixte vasculaire et neurologique)
• Hypogonadisme
• Déficit andrologique lié à l’âge
• Dysthyroidie
Iatrogène
• Médicamenteuse: Bétabloquant, antihypertenseur, antidépresseur et anti-androgene
• Atteinte pelvienne: radiothérapie ou chirurgie ( kc de prostate, vessie)
Uro-néphrologique
• Insuffisance rénale chronique
• Hypertrophie de la prostate
Psychogène
• Dépression, troubles anxieux ou de l’humeur, névrose
• Anxiété de la performance++
A- Psychothérapie:
- Rassurer et dédramatiser
- Expliquer la DE son mécanisme et son évolution avec l'âge
- Eviter l’anxiété de la performance
- Education sexuelle
B- Conseils d’hygiène de vie
- Perte de poids et équilibre du diabete et HTA
- Sevrage tabagique
- Lutter contre la sédentarité
C- Adaptation médicamenteuse:
- Après l’avis du cardiologue, psychiatre
D- Traitements pharmacologiques
1- Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5)
Il s'agit du traitement de référence en première intention
Nécessite une stimulation
4 molécules disponibles ( sildénafil, tadalafil, Vardénafil, avanafil )
La principale contre-indication est la prise de dérivés nitrés
Vérifier l' aptitude physique pour le rapport sexuel (ex. : réalisation facilement de
20 minutes de marche par jour ou de la montée de deux étages).
2- Injections intracaverneuses (IIC) de PGE1
La prostaglandine E1 (alprostadil) induit l'érection par l'intermédiaire de
récepteurs intracaverneux
indiquées en cas de contre-indication, d'échec ou d'intolérance du traitement oral
réaliser au moins une injection test et un apprentissage en consultation (éducation
thérapeutique)
3-Prostaglandines E1 intra-urétrales :
bâtonnet et d'un gel à usage intra-urétral
4- Vacuum (érecteur à dépression) :
Une pompe permettant d'obtenir une rigidité de la verge par dépression de l'air
L'érection est prolongée par le placement d'un anneau souple à la racine
5- Traitements chirurgicaux : implants péniens
Traitement de 3eme ligne ( érection mécanique )
Substitution définitive du tissu érectile par des implants ( malléable ou hydraulique)
1- Maladie de Lapeyronie
C'est une affection bénigne d'étiologie
inconnue, correspond à une fibrose
localisée de l'albuginée formant une
plaque à l'origine d'une courbure de la
verge en érection
Diagnostic est clinique: palpation d’une
plaque
DE si la déviation est importante
Le traitement médical est limité
La chirurgie si la DE empêche les rapports
sexuels
2- Priapisme
Le priapisme correspond à un état d'érection prolongée au-delà de 4 heures qui est parfois
douloureux, en dehors de toute stimulation sexuelle.
Le priapisme concerne essentiellement les corps caverneux. Le gland et le corps spongieux
sont généralement épargnés.
Existe deux sortes de priapisme présentant deux tableaux complètement distincts:
Bas débit:
Haut débit:
- Paralysie du muscle lisse caverneux qui ne
- Après trauma de la verge ou périnée
peut plus se contracter
- Ne constitue pas une urgence
- Le plus fréquent
- Bon pronostic ( pas d’ischémie )
- Urgence, > 6h la DE peut devenir irréversible
- Régression spontanée possible
- 50% est idiopathique
- Traitement peut être chirurgical
La DE peut être un phénomène complexe est multifactorielle .
Symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires
(coronaropathie+++).
Le diagnostic reste clinique même si ça constitue un sujet
tabou.
La psychothérapie, RHD et les IPDE5 sont les traitements de
1ere intension