DEMANDE DE
RECONNAISSANCE
POUR IMPLICATION ÉTUDIANTE
FICHE D’INSCRIPTION
Collecte de renseignements personnels - L’Université Laval recueille vos renseignements pour vous permettre de recevoir
la reconnaissance de votre implication étudiante .
Tous les renseignements exigés sont obligatoires, à moins d’une indication contraire.
Pour accéder ou rectifier vos renseignements, communiquez avec la personne responsable de la protection des renseignements
personnels. Pour en savoir plus sur la protection de vos renseignements personnels, consulter la politique de confidentialité.
Renseignements généraux (En lettres moulées SVP)
Nom : _______________________________________________
St-Pierre Prénom : ______________________________________________
Kim
Numéro d’identification de l’étudiant(e) : _____________________________
536843942
Courrier électronique (adresse @[Link]) : __________________________________________________________________
kim..st-pierre.2@[Link]
Programme d’études (Veuillez indiquer le cycle d’études S.V.P) :
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Baccalauréat en génie logiciel, 1er cycle
Faculté : ____________________________________________________________________________________________________
Faculté des sciences et de génie
Renseignements à propos de l’implication
Nombre d’heures d’implication au total : 150
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Nom(s) de(s) organisation(s) et poste(s) occupé(s) par session et année d’implication :
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Association des étudiants en génie logiciel, Représentante aux affaires externes (2023-2024): 50h
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Délégation des Jeux de Génie de l'Université Laval, Équipe du projet entrepreunarial (2023) : 10h
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Comité organisateur du Northern, Coordonnatrice Merch (2024) : 10h
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Comité organisateur des CS Games, Directrice Partenariat (2024-2025) : 22h
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Association des étudiants en génie logiciel, Présidence (2023-2024): 58h
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Cochez UN des énoncés suivants :
□x Je désire recevoir les crédits, la mention au relevé de notes ainsi que la lettre d’attestation à mon programme
d’études.
Afin que les crédits soient contributoires à votre programme d’études, vous devez avoir obtenu préalablement
l’autorisation de votre direction de programme.
□
J’ai l’autorisation de ma direction de programme : x Oui □Non
Nom de la directrice/du directeur du programme : : ____________________________________________________
Ronald Beaubrun
Téléphone : ____________________________________________________________________________________
418 656-2131 Ext. 402932
Courrier électronique : ___________________________________________________________________________
[Link]@[Link]
Signature de la directrice/du directeur du programme :
Note à la directrice/au directeur du programme
Votre signature atteste que vous acceptez que les crédits soient attribués à l’étudiant(e) sous réserve de l’approbation de son
dossier par le Comité d’évaluation.
Veuillez nous donner le nom et l’adresse courriel de la personne responsable de procéder à la personnalisation du
cheminement de l’étudiant(e) : ______________________________________________________________________________
Commentaires :
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□x Je désire recevoir la mention au relevé de notes et la lettre d’attestation.
Personne-ressource (un membre non-étudiant de la communauté universitaire)
Je connais l’étudiant(e), ______________________________________ et j’affirme avoir lu attentivement son rapport
synthèse, en date du ________________________. Il m’apparaît que les activités qui y sont décrites sont crédibles et
conformes à la réalité.
Nom : __________________________________________________________________________________________
Titre : __________________________________________________________________________________________
Téléphone : _____________________________________________________________________________________
Signature : _____________________________________________________________________________________
Signature
________________________________________________________________________
Signature de l’étudiant(e) - obligatoire
□ Cochez si vous désirez obtenir de l’information relative au Gala de la vie étudiante et le Concours Forces
AVENIR**
**Veuillez prendre note qu’en cochant cette case, vous acceptez que la Direction des services aux étudiants
transmette votre adresse de courrier électronique aux coordonnatrices et coordonnateurs responsables du Gala de
la vie étudiante et du Concours Forces AVENIR. Seules les informations relatives à ces deux activités vous seront
envoyées.
DSE 4 octobre 2023