PROGRAMME DE FORMATION OFFICIEL
Gestion de l’assurance maladie
Ce programme de formation détaillé est conçu pour les agents de CAMRAIL afin de renforcer leurs compétences dans
la gestion de l’assurance maladie. Chaque module est structuré autour d’objectifs pédagogiques, de contenus
développés et de méthodes pratiques, avec des visuels recommandés pour faciliter la compréhension.
Jour 1 – Introduction et Fondamentaux
■ Objectifs pédagogiques :
- Comprendre le concept d’assurance maladie et son rôle dans la protection sociale.
- Identifier les différents acteurs : employeur, assureur, prestataires, bénéficiaires.
- Situer la réglementation applicable (DNA, Code CIMA, réglementation interne CAMRAIL).
■ Contenu détaillé :
- Définition et principes de base de l’assurance maladie.
- Historique et cadre réglementaire de l’assurance santé en Afrique et au Cameroun.
- Typologie des régimes : public, privé, mutuelles.
- Rôle et responsabilités des compagnies d’assurances, courtiers et employeurs.
Méthodes pédagogiques :
Exposés, discussions interactives, questions-réponses.
■■ Visuel recommandé :
Schéma illustrant le circuit de l’assurance maladie (adhérent → employeur → assureur → prestataire →
remboursement).
Jour 2 – Gestion des dossiers et adhésions
■ Objectifs pédagogiques :
- Maîtriser le processus d’adhésion.
- Constituer et vérifier un dossier assuré.
- Saisir et mettre à jour les informations dans le système.
■ Contenu détaillé :
- Procédure complète d’adhésion : formulaire, pièces justificatives exigées.
- Ouverture et numérotation d’un dossier assuré.
- Mise à jour des dossiers en cas de changement (mariage, naissance, retrait d’ayant droit).
- Archivage numérique et physique sécurisé.
Méthodes pédagogiques :
Ateliers pratiques, simulation de saisie dans un logiciel.
■■ Visuel recommandé :
Capture d’écran type d’un logiciel de gestion santé illustrant une fiche assuré.
Jour 3 – Facturation médicale et contrôle
■ Objectifs pédagogiques :
- Comprendre le circuit de facturation.
- Détecter les anomalies (double facturation, actes fictifs).
- Appliquer les procédures de contrôle médical.
■ Contenu détaillé :
- Processus complet : prestation médicale → facture → contrôle → remboursement.
- Présentation des tarifs de référence et nomenclature médicale.
- Identification des fraudes courantes (fausses ordonnances, surfacturations).
- Contrôle a priori (avant remboursement) et a posteriori (audits médicaux).
Méthodes pédagogiques :
Travaux dirigés, études de cas, exercices pratiques.
■■ Visuel recommandé :
Tableau comparatif : facture normale vs facture frauduleuse.
Jour 4 – Interactions et conventions
■ Objectifs pédagogiques :
- Développer des relations efficaces avec les prestataires.
- Comprendre la négociation des conventions médicales.
- Suivre et évaluer les prestataires partenaires.
■ Contenu détaillé :
- Rédaction d’une convention type (tarifs, délais de paiement, obligations).
- Gestion des litiges avec cliniques et pharmacies.
- Mise en place de comités de suivi avec prestataires.
- Communication efficace avec les adhérents (hotline, service client).
Méthodes pédagogiques :
Jeux de rôle, simulations de négociations, étude de cas.
■■ Visuel recommandé :
Diagramme illustrant la relation Assureur ↔ Prestataire ↔ Assuré (flux financiers et de services).
Jour 5 – Évaluation et digitalisation
■ Objectifs pédagogiques :
- Vérifier les acquis des participants.
- Découvrir les solutions digitales pour automatiser la gestion.
- Élaborer un plan d’action individuel pour leur service.
■ Contenu détaillé :
- Évaluation des connaissances par QCM et études de cas.
- Présentation d’outils : applications de gestion santé, e-claims, IA de détection fraude.
- Méthodologie pour digitaliser un processus : workflow automatisé, tableaux de bord.
- Élaboration d’un plan personnel d’amélioration des pratiques.
Méthodes pédagogiques :
QCM, simulations, restitution collective.
■■ Visuel recommandé :
Capture d’écran d’un tableau de bord digital (indicateurs : dossiers, coûts, fraude détectée).
À l’issue de la formation, les participants recevront une attestation de participation. Ce programme vise à renforcer les
compétences pratiques et stratégiques des agents pour une gestion optimale de l’assurance maladie dans le cadre
CAMRAIL et en conformité avec les normes de Eagle Assurance.