QUESTIONNAIRE
Pour proposition d’assurance
RESPONSABILITE CIVILE DES CHEFS D’ENTREPRISES
Nom exact de l’entreprise :
Enseigne ou sigle (si existe) : Si c’est une société, indiquer nature (SA ; SARL) :
Adresse sociale : Tel : E mail :
Si l’entreprise est installée dans plusieurs villes, indiquer celles-ci :
7) Faites-vous des réparations pour le compte :
a) De vous-même (votre matériel) ?……………………….
ANTECEDENTS b) De vos clients ?.......................................................................
-Dans vos ateliers ?................................................................
1) Avez-vous déjà été assuré (es) pour ces risques d’un autre -Chez vos
assureur ?........lequel ?..................................................................... clients ?..................................................................
2) Dans l’affirmative, indiquer le nombre de sinistres au cours des 8) Avez-vous un embranchement particulier de chemin de fer ?
3 années écoulées et leur nature ainsi que leur coût……………….
9) Si vous êtes fabriquant accordez vous une garantie de qualité,
3) Si vous n’êtes plus assuré(es) motif de la résiliation…………… de conformité, après livraison à vos clients ?...... pour quelle
durée ?............................................................................................
4) Si vous n’avez jamais été assuré(es) pour ces risques avez-vous
tout de même eu des sinistres ? (dommages à autrui imputables à 10) Si vous êtes une entreprise de construction soumissionnez-
vos activités……………………………………………………….. vous pour des offres de :
a) Plus de 1 000 000 000 FCFA ?...............................................
ACTIVITES b) Entre 500 millions de 1 milliard ?..........................................
c) En dessous de 500 millions ?..................................................
1) Quelles sont les activités exactes de votre entreprise ?................ d) Pour des immeubles de plus de 28 mètres ?...........................
e) Pour des ouvrages d’art (ponts etc.) ?..................................
------------------------------------------------------------------------------- f) Pour des travaux en mer ?.......................................................
g) Pour des travaux sous-marins ?..............................................
2) Fabriquez-vous, manipulez-vous ou vendez-vous des produits h) Pour des travaux sur la voie publique ?..................................
dangereux ?.... (indiquer lesquels et ce que vous en faites) i) Pour des montages d’usines (machines, matériel) ?................
………………………………………………………………
11) Utilisez-vous pour vos activités, des unités de navigation
3) Faites-vous des livraisons ?............ (Indiquez par quel moyen) aériennes, maritimes, fluviales, lagunaires ?......
……………………………………………………………..
IMPORTANCE DE L’ENTREPRISE
4) Faites-vous des exportations ?...... (Indiquez moyen et Cadres…………………………………..
destination)………………………………………………………… 1) Nombres de salariés: Maîtrises……………………………….
Autres………………………………….
5) Utilisez-vous des machines, des élévateurs, des compresseurs,
chaudières, grues ?............................................................................ 2) Volume des salaires annuels…………………………………..
a) A l’intérieur de vos installations ?.............................................
b) En dehors de vos installations ?..... 3) Chiffre d’affaires annuel……………………………………...
6) Stockez-vous des liquides inflammables ?...... (Indiquez nature, Dont :
emballage, quantité, lieu)………………………………………….. . Sur réalisations dans le territoire……………………………
. Sur exportations ……………………………………………
. Sur travaux hors du territoire……………………………….
Je soussignée, certifie que les réponses faites à la présente proposition, sont à ma connaissance exactes et propose qu’elles servent de
base pour l’établissement du contrat que je désire souscrire.
TOUTE RETICENCE OU DECLARATION INTENTIONNELLEMENT FAUSSE, TOUTE OMISSION OU DECLARATION
INEXACTE PEUT ENTRAINER L’APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES PAR LES ARTICLES 18 ET 19 DU CODE
CIMA
CACHET ET ANNOTATIONS DE LA COMPAGNIE : Fait à Douala., le
Signature
Du PROPOSANT