NOTICE D'INFORMATION FRAIS DE SANTÉ

Frais médicaux individuels Actifs

BTP Santé

Édition 2025

PRO BTP rassemble les moyens des caisses de retraite et de prévoyance du BTP
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.
 LES DISPOSITIONS RÉGLEMENTAIRES

(dernière mise à jour : avenant n° 15 du 10 décembre 2013 à l'accord collectif du 1 er octobre 2001)
Article 1 - Objet
Le présent règlement est régi par le Code de la Sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre de couvertures à
adhésion individuelle, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge d'actifs et, le cas échéant, de leurs ayants droit, par
le régime obligatoire de Sécurité sociale français dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.

Les garanties proposées s'adressent prioritairement à des actifs qui ne sont pas couverts dans le cadre de couvertures
collectives d'entreprise au sein du BTP.

Elles reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi qu'un module additionnel
proposant notamment des services d'assistance.

Article 2 - Adhérents
Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :
les salariés du BTP, lorsqu'ils ont exercé leur droit à dispense en application des l'articles D.911.2 ou R.242-1-6 du code de
la Sécurité sociale ;
les anciens salariés du BTP (y compris les intérimaires œuvrant dans une entreprise du BTP, lorsqu'ils exercent leur droit à
dispense) ;
les jeunes en formation au sein de centres du BTP, ou apprentis de la profession ou étudiants dans une école de la
profession ;
les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à un régime de frais médicaux de l'institution :
- qui ont été reconnus bénéficiaires des garanties santé de BTP-PRÉVOYANCE avec leur propre numéro de Sécurité
sociale,
- et qui ne peuvent plus être couverts en qualité d'ayant droit (notamment suite à l'un des événements suivants : décès du
participant, divorce, rupture de PACS, séparation de corps, terme de l'acceptation en qualité d'enfant bénéficiaire au sens
de l'article 4.2).

L'adhésion n'est possible que pour les ressortissants :

qui n'ont pas encore atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du Code de la Sécurité sociale (au-delà, la demande
d'adhésion est prise en compte au titre du règlement de frais médicaux individuels retraités) ;
et qui relèvent d'un régime obligatoire d'assurance maladie français, domiciliés en France métropolitaine, Corse comprise.

Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérents de l'institution.

Les retraités (allocataires du régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO) et les travailleurs non salariés ne peuvent
adhérer au présent règlement.

Les adhésions aux options régionales PCE1, PCE2 et PNPC ne sont plus possibles depuis le 1er janvier 2022. Les adhérents
en portefeuille couverts par l'option PCE1 conservent la possibilité de changer d'option en faveur de l'option PCE2, et
réciproquement.

Article 3 - Modalités de l'adhésion

3.1 - Nouvelle adhésion individuelle auprès de BTP-PRÉVOYANCE
L'acte d'adhésion ou sa modification ultérieure se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte
acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.

La signature du bulletin d'adhésion peut être réalisée de façon dématérialisée. A cet effet, l'adhérent doit communiquer une
adresse de courrier électronique et un numéro de téléphone mobile personnel valides.

Après obtention du consentement de l'adhérent à poursuivre le processus d'adhésion sur un support durable autre que papier,
les documents pré contractuels et contractuels lui sont adressés par courrier électronique.

Le bulletin d'adhésion est signé électroniquement.

Durant le processus d'adhésion au règlement, l'adhérent peut à tout moment demander à revenir à des échanges sur support
papier. Dans ce cas, à compter de la prise en compte de sa demande, l'ensemble des documents et informations répondant à
des obligations légales édités postérieurement lui seront adressés sur support papier, sans que soit remise en cause la force
probante des documents qui lui auront été communiqués par voie électronique avant la prise en compte de sa demande.

Le bulletin d'adhésion précise notamment :

la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
la date et le lieu de naissance ainsi que le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion ;
la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;
la date d'effet de l'adhésion ;
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 le niveau de garantie retenu. L'adhérent ne peut choisir plus d'un niveau d'écart entre le niveau des garanties pour le module
"Soins-Hospitalisation" et celui des garanties pour le module "Optique, prothèses et divers".

Le bulletin d'adhésion comporte également :

l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre assurance
complémentaire santé (auprès d'une institution de Prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès d'un
organisme de base gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire), sauf si cette autre assurance résulte d'une couverture
obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. À défaut de
cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non-respect ultérieur de cet engagement,
l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé
durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le
cadre de conventions de tiers payant) ;
lorsque le candidat à l'adhésion est salarié d'une entreprise du BTP, une attestation qu'il ne peut être affilié à une couverture
collective au sein de son entreprise.

Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation pendant les 20 jours suivant la signature du bulletin
d'adhésion. Pour être pris en compte par l'institution :
le droit à renonciation doit être signifié à BTP-PRÉVOYANCE (ou aux services de PRO BTP) par lettre, support durable ou
tout autre moyen prévu à l'article L.932-21-3 du code de la Sécurité sociable ;
et aucun fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement n'est intervenu - tant auprès de l'adhérent qu'auprès d'un
tiers dans le cadre de conventions de tiers payant - entre la date de signature du bulletin d'adhésion et la date de
renonciation.

Pour faciliter la prise en compte de son droit à renonciation, le souscripteur est invité à utiliser la rédaction suivante :

« Je renonce à ma souscription au "contrat des frais médicaux individuels" intervenue le [Link] sous le numéro xxx
(numéro de souscription indiqué dans le certificat de souscription) ».

L'institution est alors tenue de rembourser les cotisations perçues.

BTP-PRÉVOYANCE notifie l'enregistrement de l'adhésion par l'envoi d'un certificat d'adhésion.

3.2 - Réservé

Article 4 - Bénéficiaires
Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du règlement de BTP-PRÉVOYANCE - ci-après désignées les
bénéficiaires - sont :
l'adhérent ;
ses ayants droit :
- le conjoint de l'adhérent (tel que défini à l'article 4.1),
- ses enfants à charge (tels que définis à l'article 4.2),
- et de manière générale, toute autre personne fiscalement à charge de l'adhérent ou de son conjoint ayant droit.

La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France
métropolitaine.

Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier ne relève pas simultanément d'une autre
couverture complémentaire santé (auprès d'une institution de Prévoyance, d'une mutuelle, d'une société d'assurance, ou auprès
d'un organisme de base gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire). À défaut, l'institution est fondée à exiger le
remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double
couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers
payant).

4.1 - Notion de conjoint de l'adhérent

Est défini comme conjoint :
la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'adhérent ;
à défaut, la personne liée à l'adhérent par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même
nature de la part d'une couverture de protection sociale complémentaire au titre d'une autre personne que l'adhérent ;
à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
a) le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun,
b) il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre,
c) l'adhérent et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la
même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur
union ou adoptés, ou enfant à naître de leur union),
d) le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'adhérent.

4.2 - Notion d'enfant bénéficiaire

Peuvent bénéficier des garanties du présent régime, jusqu'au 31 décembre de leurs 25 ans, les enfants :
nés de l'adhérent, ou adoptés par l'adhérent, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice ;

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 nés du conjoint (tel que défini à l'article 4.1), ou adoptés par le conjoint, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier
par décision de justice, si celui-ci est lui-même bénéficiaire du présent régime ;
les petits-enfants, lorsqu'ils sont ayants droit au sens de la Sécurité sociale d'un enfant lui-même à charge au titre du présent
règlement.

4.3 - Modifications dans la liste de bénéficiaires

Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être justifiée aux services gestionnaires de
BTP-PRÉVOYANCE par courrier recommandé ou envoi électronique recommandé. La modification est prise en compte au 1er
janvier de l'année qui suit la demande.

Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants :
mariage, divorce, séparation de corps ;
conclusion ou rupture d'un Pacs ;
naissance, décès d'un ayant droit ;
admission d'un ayant droit au bénéfice d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise, ou de la
Complémentaire santé
solidaire ;
fin de couverture d'un ayant droit au titre d'une couverture complémentaire santé obligatoire d'entreprise ou de la
Complémentaire santé solidaire.
Les droits à prestation peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient
dans les trois mois qui s'ensuivent et si les cotisations correspondantes ont été préalablement régularisées.

Article 5 - Date d'effet de l'adhésion initiale ou de toute modification ultérieure

5.1 - Date d'effet de l'adhésion initiale
La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion.
Cette date est fixée, au plus tôt, au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive.

Par exception :
si au cours des six derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture - collective ou individuelle
- interrompue suite au décès de l'adhérent principal, à divorce, à rupture de Pacs ou à séparation de corps, la date d'effet de
l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;
si au cours des six derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son
dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date ;
si au cours des trois derniers mois, l'adhérent a été reconnu éligible au versement d'une rente d'invalidité servie par
BTP-PRÉVOYANCE, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au premier jour d'effet de cette rente.

L'adhésion initiale est conclue pour une période de douze mois à compter de sa date d'effet. Elle se renouvelle ensuite, par tacite
reconduction :
jusqu'au 31 décembre de l'exercice (n+1) suivant l'exercice de prise d'effet (n) ;
puis annuellement jusqu'au 31 décembre de chaque exercice,
sauf terme anticipé de l'adhésion, tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.

Toutefois, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.6.a), le montant de la cotisation (nette de
réduction sociale) reste garanti jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire durant laquelle l'adhésion a été réalisée
ou renouvelée.

5.2 - Date d'effet en cas de changement d'option

Pour toute demande de l'adhérent reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option
intervient avec effet au 1er janvier suivant (ou au 1er septembre suivant, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif
prévu à l'article 6.6.a) qui le souhaitent).

Par exception :
Le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque l'adhérent a formulé sa demande en
janvier ou dans le délai de 60 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle ;
La date de changement d'option peut être fixée au premier jour du mois suivant réception de la demande (sans possibilité de
rétroactivité) ; si les niveaux de couverture de départ et d'arrivée sont inférieurs ou égaux au niveau S3P3 et si le niveau de
couverture de l'adhérent est resté inchangé pendant les 12 mois précédents ;
dans ce cas, la modification d'option en cours d'exercice ne peut être acceptée que si le niveau de couverture de l'adhérent
est resté inchangé pendant les 12 mois précédents ;
Dans chacun des cas énoncés ci-dessous, le changement d'option est accepté au premier jour suivant réception de la
demande (sous réserve d'apporter les pièces justificatives correspondantes), avec possibilité de rétroactivité à la date du fait
qui y donne droit lorsque la demande intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent :
- l'adhérent inscrit un nouveau bénéficiaire suite à mariage, conclusion d'un Pacs, naissance ou adoption,
- le périmètre des bénéficiaires couverts est modifié suite à divorce, rupture du Pacs de l'adhérent, séparation de corps ou
suite au décès d'un ayant droit,
- le contrat de travail de l'adhérent ou de son conjoint est rompu en donnant droit à indemnisation par France Travail (dans
ce cas, le changement d'option en cours d'exercice ne peut intervenir qu'à la baisse),
- l'adhérent (ou son conjoint) liquide ses droits à retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.

5.3 - Autres modifications de l'adhésion

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 Tout changement de domicile doit également être déclaré par l'adhérent. À défaut, les lettres adressées au dernier domicile
connu de l'adhérent produisent tous leurs effets.
Tout changement de situation concernant l'affiliation de l'adhérent ou d'un ayant droit au régime local d'assurance maladie
d'Alsace-Moselle doit être déclaré à l'institution. Ce changement sera pris en compte à sa date d'effet, à la condition que la
demande ait été formulée dans le délai de 60 jours suivant la modification du régime de rattachement. Au-delà, le changement
sera pris en compte au premier jour du mois suivant la réception de l'information.

Article 6 - Cotisations
6.1 - Règles générales de fixation des cotisations
Le montant de la cotisation annuelle est fonction :
de la combinaison retenue par l'adhérent dans les différents niveaux de couverture proposés pour chacun des modules, ainsi
que des éventuels suppléments additionnels qu'il a choisis ;
de la composition familiale déclarée à l'institution (sauf cas de gratuité définis ci-dessous) ;
de l'âge de l'adhérent apprécié au 31 décembre de l'exercice ;
de son lieu de résidence (apprécié au premier janvier de chaque exercice).
Toute actualisation tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire extraordinaire définie à l'article 22.2 des statuts
de BTP-PRÉVOYANCE, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil d'administration.

6.2 - Gratuité de couverture de certains enfants

Certains enfants sont couverts gratuitement par BTP-PRÉVOYANCE. Cette couverture gratuite est mise en œuvre dans les
situations suivantes :
a) tout enfant lié à l'adhérent au sens de l'article 4.2 est couvert à titre gratuit jusqu'au dernier jour du 6e mois civil suivant sa
naissance ou son adoption par l'adhérent,
b) lorsque l'adhésion couvre au moins trois autres enfants liés à l'adhérent au sens de l'article 4.2, et que ces enfants sont
âgés de moins de 26 ans au 31 décembre de l'année d'effet de la couverture, seuls deux enfants sont pris en compte pour
la détermination de la cotisation. Tout enfant, à compter du troisième, est couvert à titre gratuit.

6.3 - Remises de cotisations pour les nouveaux bénéficiaires

Pour tout nouveau bénéficiaire (qu'il s'agisse de l'adhérent ou de tout ayant droit), les deux premiers mois de couverture font
l'objet d'une remise de cotisation s'il s'agit de la première fois que l'intéressé relève d'une couverture santé individuelle
simultanément :
assurée (hors couverture surcomplémentaire de frais médicaux) par BTP-PRÉVOYANCE ou par une autre entité relevant du
périmètre des comptes combinés de la SGAPS BTP,
gérée par l'institution ou par l'association de moyens PRO BTP.

Pour les ayants droit, cette disposition s'applique y compris lorsque l'inscription auprès de BTP-PRÉVOYANCE est postérieure à
celle de l'adhérent.

Lorsqu'ils ont bénéficié d'une minoration de cotisation dans le cadre des dispositions de l'article 6.6.a), les anciens apprentis
bénéficient d'une remise de cotisation durant les deux premiers mois suivant la fin de leur droit à réduction sociale, s'ils
poursuivent leur adhésion auprès de l'institution dans le cadre du présent règlement.

6.4 - Autres remises de cotisations à l'adhésion

En complément, certains ensembles d'anciens salariés issus d'entreprises ou de Groupes du BTP peuvent bénéficier de
dispositifs spécifiques de réductions de cotisations, notamment lors de leur adhésion. Le cadre général dans lequel ces
réductions de cotisations s'inscrivent est défini par le Conseil d'administration.

6.5 - Gratuité temporaire à l'adhésion d'un ayant droit, en cas de décès de l'ancien adhérent principal
En cas de décès d'un ancien participant de l'institution qui, à la date du décès :
était affilié au règlement du régime Standard de frais médicaux collectifs de BTP-PRÉVOYANCE,
ou bénéficiait des réductions sociales définies au sous-article 6.6.b) du présent règlement,
ses anciens ayants droit bénéficient d'une gratuité de cotisation durant les six premiers mois de leur adhésion au présent
règlement, si leur demande d'adhésion a été signifiée à l'institution dans les 6 mois suivant le décès.

6.6 - Réductions sociales

Dans le cadre de la politique d'action sociale Santé mise en œuvre par BTP-PRÉVOYANCE, certains adhérents au présent
règlement peuvent bénéficier d'une minoration de cotisation.

Le barème de réductions sociales applicable est détaillé dans l'ANNEXE SOCIALE jointe au présent règlement.

6.6.a) - Réduction sociale en faveur des apprentis :

Cette réduction de cotisation bénéficie à tout adhérent sous contrat d'apprentissage dans le Bâtiment ou les Travaux Publics, à
la condition que son contrat d'apprentissage ait pris effet avant le 31 décembre de l'année de ses 25 ans. La réduction est
consentie jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit la fin de l'apprentissage.

6.6.b) - Réduction sociale en faveur d'anciens salariés précédemment couverts en frais médicaux collectifs et devenus
invalides :
Cette réduction de cotisation bénéficie à tout adhérent au présent règlement qui remplit les conditions suivantes :
L'adhérent perçoit une rente d'invalidité servie par BTP-PRÉVOYANCE ;
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 La rente de BTP-PRÉVOYANCE complète une rente versée par la Sécurité sociale au titre :
- d'un classement en invalidité de 2e ou 3e catégorie (au sens de l'article L. 341-4 du code de la Sécurité sociale),
- ou d'une incapacité permanente résultant d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
A la date de prise d'effet de la rente d'invalidité servie par BTP-PRÉVOYANCE, l'adhérent était affilié en frais médicaux
collectifs à l'institution, soit en qualité de salarié soit en tant qu'ancien salarié bénéficiaire d'un dispositif de maintien de
garanties sans contrepartie de cotisation. Cette couverture de frais médicaux relevait :
- du règlement du régime Standard de frais médicaux collectifs,
- ou d'un contrat collectif sur mesure.
La date de départ de la rente servie par BTP-PRÉVOYANCE est postérieure au 1er janvier 2020 ;
L'adhérent n'exerce plus aucune activité rémunérée.

La réduction de cotisation bénéficie alors à l'adhérent (et à ses ayants droit) :

jusqu'au 31 décembre de l'année de fin de la rente d'invalidité de l'adhérent servie par BTP-PRÉVOYANCE ;
sans que cette date ne puisse excéder le 31 décembre de l'année des 62 ans de l'adhérent.

Les réductions sociales sont décidées annuellement par la Commission paritaire de BTP-PRÉVOYANCE. En conséquence, les
droits en faveur des invalides résultant du présent article 6.6.b) ne courent que jusqu'au 31 décembre 2025.

Article 7 - Versement des cotisations

L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que
l'adhésion n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement est fractionné mensuellement (*).
(*) Pour certaines adhésions intervenues avant le 31 décembre 2018, les cotisations sont appelées par échéances trimestrielles.

Les éventuels frais d'impayés peuvent être imputés à l'adhérent.

Article 8 - Terme de l'adhésion - Conséquences sur les prestations et cotisations en cours

8.1 - Terme de l'adhésion
Le terme de l'adhésion au présent règlement intervient dans l'un des cas suivants :
en cas de résiliation à l'initiative de l'adhérent ;
en cas de résiliation à l'initiative de l'institution ;
automatiquement :
- au jour du décès de l'adhérent,
- ou à compter du jour où l'adhérent ne relève plus d'un régime obligatoire d'assurance maladie français,
- ou au jour de transfert vers le régime de frais médicaux individuels des retraités,
- ou au 1er janvier de l'exercice suivant l'atteinte de ses 62 ans, pour tout adhérent bénéficiaire de la réduction sociale
définie à l'article 6.6.b) (par référence à l'âge d'ouverture de son droit à retraite conformément à l'article D. 351-1-14 du
code de la sécurité sociale),
- au 1er jour du mois qui suit l'affiliation au titre d'une couverture collective obligatoire assurée par BTP-PRÉVOYANCE.

8.1.a) - Résiliation à l'initiative de l'adhérent

Tout adhérent qui souhaite mettre un terme à son adhésion au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par
lettre, support durable ou tout autre moyen prévu à l'article L.932-21-3 du code de la Sécurité sociale.

La résiliation par l'adhérent ne peut intervenir qu'après expiration d'un délai d'un an à compter de sa date d'adhésion ;
cette résiliation prend effet :
par défaut, à l'expiration du délai d'un mois après que BTP-PRÉVOYANCE en a reçu notification ;
ou, sur demande expresse de l'adhérent, au dernier jour du mois suivant celui au cours duquel BTP-PRÉVOYANCE a reçu
notification de la résiliation.

La résiliation est également possible à l'initiative de l'adhérent dans les conditions suivantes :
au dernier jour du mois au cours duquel BTP-PRÉVOYANCE a reçu notification de la résiliation, si l'adhérent relève d'une
des situations suivantes :
- l'adhérent a formulé sa demande dans les 30 jours qui suivent l'envoi d'une communication l'informant d'une
augmentation de sa cotisation supérieure à celle de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (« ONDAM ») ou
d'une diminution des droits nés du présent règlement, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi
de cette information,
- l'adhérent a changé de régime matrimonial au cours des trois derniers mois,
- l'adhérent a été admis au bénéfice de la Complémentaire santé solidaire,
au jour de son affiliation à une couverture obligatoire de frais médicaux d'entreprise, sous réserve que la demande ait été faite
au plus tard dans les trois mois suivant cette date, si l'adhérent relève d'une des situations suivantes :
- l'adhérent a été affilié en tant que salarié à la couverture obligatoire de Frais Médicaux de son entreprise,
- l'adhérent a été affilié en tant qu'ayant droit à la couverture obligatoire de Frais Médicaux de l'entreprise dans laquelle son
conjoint exerce une activité salariée.
Passé le délai de 3 mois après son affiliation, la résiliation intervient au dernier jour du mois au cours duquel
BTP-PRÉVOYANCE a reçu notification de la demande.
au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, ou de la date de réception du support durable ou tout autre moyen
prévu à l'article L. 932-21-3 du code de la Sécurité sociale, si les dates limites d'exercice du droit à résiliation n'ont pas été
rappelées à l'adhérent dans son avis annuel d'échéance de cotisations ;
à la date du premier anniversaire de l'adhésion (puis chaque année au 31 décembre de l'exercice), sous réserve que la
résiliation ait été signifiée à l'institution au moins deux mois auparavant.
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 8.1.b) - Résiliation à l'initiative de l'institution
L'adhérent, à condition d'avoir payé sa cotisation, ne peut être exclu du régime contre son gré, sauf en cas de réticence,
omission ou déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi.

En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée dans les déclarations effectuées sur le bulletin d'adhésion (cas de réticence ou
de fausse déclaration intentionnelle), la résiliation de l'adhésion peut être prononcée sans préavis par l'institution. Les cotisations
acquittées demeurent alors acquises à l'Institution qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages
et intérêts.

L'institution peut également suspendre les garanties ou mettre un terme à l'adhésion en cours d'exercice, dans le cadre suivant :
en cas de défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation (indépendamment du droit pour
BTP-PRÉVOYANCE de poursuivre l'exécution de l'engagement né de l'adhésion en justice), l'institution est fondée à émettre
une mise en demeure passé un délai de 10 jours après l'échéance. Suite à l'émission de cette mise en demeure, et à défaut
de régularisation de la cotisation (ou d'accord de règlement), l'institution est en droit :
- de suspendre les garanties, 30 jours après la mise en demeure,
- de résilier l'adhésion 40 jours après la mise en demeure.
la mise en demeure informe l'adhérent des conséquences à venir dans l'hypothèse où le défaut de paiement des cotisations
ne serait pas régularisé.

Toutefois, les droits à prestations de l'adhérent et ceux de ses ayants droit sont intégralement rouverts au titre de la période de
suspension :
- s'il justifie, durant la période qui a immédiatement précédé le défaut de paiement, d'au moins 12 mois de cotisations
acquittées au titre du présent règlement.
- et s'il régularise l'intégralité de ses cotisations arriérées ou venues à échéance durant la période de suspension.

8.1.c) - Transfert vers le règlement de frais médicaux individuels retraités

Peuvent être transférés vers le règlement des frais médicaux individuels des retraités les adhérents au présent règlement qui ont
liquidé des droits à retraite complémentaire AGIRC-ARRCO (droits directs ou pension de réversion), lorsque
BTP-PRÉVOYANCE en a été informée.

Pour ces adhérents :

en cas de demande expresse de l'adhérent, l'adhésion est transférée au 1er jour du mois suivant la réception de sa demande
;
à défaut, l'adhésion est automatiquement transférée au 1er janvier de l'année suivante.

Par ailleurs, un transfert vers le règlement des frais médicaux individuels des retraités intervient automatiquement au 1er janvier
de l'exercice suivant celui au cours duquel l'adhérent a atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la Sécurité
sociale.

Chacun de ces transferts s'effectue en maintenant à l'identique le niveau des prestations servies, sans que le montant des
cotisations ne puisse être supérieur à celui qui aurait résulté de l'application du présent règlement. Lors du transfert, il n'est pas
souscrit de nouveau bulletin d'adhésion ; aucun droit à renonciation (tel que défini à l'article 3) n'est ouvert suite à la mise en
œuvre de ce transfert.

8.2 - Prestations et cotisations en cours au terme de l'adhésion

Les droits à prestations dont bénéficiaient l'adhérent et ses ayants droit au titre du présent règlement prennent fin au jour du
terme de l'adhésion.

Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.

En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du
préjudice.

Article 9 - Maintien des garanties au profit des ayants droit en cas de décès de l'adhérent
invalide
En cas de décès d'un adhérent invalide qui bénéficiait de la réduction sociale définie à l'article 6.6.b) du présent règlement, le
maintien des
garanties est accordé pour une durée de six mois, sans contrepartie de cotisation, à ses ayants droit (tels que définis à l'article
4).

Article 10 - Conditions d'ouverture des droits Fait générateur

10.1 - Conditions d'ouverture des droits
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :
à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-PRÉVOYANCE en qualité d'adhérent ou en qualité
d'ayant droit d'un adhérent (dans les conditions prévues aux articles 2 et 4),
l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations.

10.2 - Fait générateur

Est définie comme date du fait générateur :
la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
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 la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
la journée d'hospitalisation donnant lieu au forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale pour les
garanties liées à l'hospitalisation ;
ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l'avis de somme à payer émis par le Trésor
public si elle est postérieure.

Article 11 - Maintien des garanties au profit des ayants droit en cas de décès de l'adhérent
invalide
En cas de décès d'un adhérent invalide qui bénéficiait de la réduction sociale définie à l'article 6.6.b) du présent règlement, le
maintien des garanties est accordé pour une durée de six mois, sans contrepartie de cotisation, à ses ayants droit (tels que
définis à l'article 4).

Article 12 - Prestations, étendue des garanties

12.1 - Dispositions générales relatives aux prestations
Pour tout bénéficiaire inscrit auprès de BTP-PRÉVOYANCE, le droit à prestations est fonction du niveau de couverture et des
éventuels modules additionnels choisis par l'adhérent.

Le montant de la prestation est calculé :

selon les dispositions figurant dans le tableau des garanties ;
par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur.
Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations relatives au contrat dit « responsable »,
(notamment les planchers, plafonds, obligations et interdictions de prise en charge) résultant des dispositions de l'article L. 871-1
du Code de la Sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est précisé :
que les garanties prennent en charge :
- le « ticket modérateur » : l'intégralité de la participation des assurés, dans les conditions définies au 1° de l'article R.
871-2 du code de la Sécurité sociale,
- les équipements dits « 100% Santé » : notamment les équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques
dentaires, dans les conditions définies notamment aux 3°, 4° et 5° de l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale,
- le forfait journalier en établissements hospitaliers, dans les conditions définies au 6° de l'article R. 871-2 du code de la
sécurité sociale (en application de cet article, les forfaits journaliers dans les établissements de longue durée, les maisons
d'accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d'hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) ne sont pas
pris en compte) ;
- le forfait urgences en établissements hospitaliers dans les conditions définies par l'article L. 871-2 du code de la sécurité
sociale et ses décrets d'applications.
qu'en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du
code de la Sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent
règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification ultérieure de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de
l'exercice civil.

Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties ou résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la
Sécurité sociale, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :
sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par le régime obligatoire d'assurance maladie français dont
relève le bénéficiaire, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par
la Sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné ), quels que soient les titres ou
qualifications dont ils disposent.

Le cumul des remboursements effectués en faveur du salarié affilié (incluant la part du régime de base et celle de couvertures
complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. En outre, lorsqu'ils sont complémentaires à la sécurité
sociale, les remboursements sont toujours versés dans la limite des sommes déclarées à cette dernière. Dans le cas où le cumul
des prestations à servir, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres couvertures
complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement
exposées, les prestations du présent règlement sont réduites à due concurrence.

En cas de soins dispensés à l'étranger, les dépenses faisant l'objet d'une prise en charge par le régime obligatoire d'assurance
maladie français dont relève le bénéficiaire sont remboursées par BTP-PRÉVOYANCE dans les mêmes conditions qu'en France
métropolitaine. Concernant les honoraires médicaux, lorsque les autorités locales ont mis en œuvre un dispositif de régulation
des honoraires équivalent au dispositif OPTAM, et que les honoraires facturés au bénéficiaire dans ce cadre sont identiques à
ceux applicables à un ressortissant local, le remboursement est réalisé sur la base des garanties « OPTAM » ; à défaut, les
honoraires sont remboursés sur la base des garanties prévues pour un praticien non adhérent à l'OPTAM.

En cas de soins dispensés à l'étranger, les dépenses non prises en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie
français dont relève le bénéficiaire ne font l'objet d'aucun remboursement.

En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans
le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Sous réserve des dispositions du présent article destinées à assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de
la Sécurité sociale, toute actualisation du tableau relève d'une décision de la commission paritaire extraordinaire, définie à
l'article 22.2 des statuts de BTP-PRÉVOYANCE, après avis de la commission Santé et sur proposition du conseil
d'administration.
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 12.2 - Dispositions spécifiques aux garanties optiques
Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond défini pour
chaque bénéficiaire. Ce plafond, qui s'entend y compris le montant du ticket modérateur, est également appelé forfait de
remboursement.
S'agissant des lentilles, qu'elles soient ou non admises au remboursement par la Sécurité sociale, le forfait de remboursement
s'applique par exercice civil.
S'agissant des lunettes, le forfait de remboursement s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de
deux verres et d'une monture :
par période de deux ans pour les bénéficiaires âgés de 16 ans et plus ;
ou dans les conditions définies par la réglementation, notamment en cas de renouvellement anticipé (tel que prévu par
l'arrêté du 3 décembre 2018 - JO n°0288 du 13/12/2018, texte n°13 - ou par toute actualisation ultérieure).

Pour chaque bénéficiaire, la période de prise en charge court à compter de la dernière facturation d'un équipement optique ayant
fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Pour les équipements optiques relevant du « 100% Santé », le forfait de remboursement de BTP-PRÉVOYANCE complète le
remboursement de la Sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge
pour le salarié ou son ayant droit.

Pour les autres équipements optiques (dits « équipements libres »), à partir du module P2, le forfait de remboursement est
majoré lorsque l'acquisition de l'équipement intervient chez un opticien ayant signé une convention avec la plateforme santé
Sévéane.
Un supplément pour forte correction peut également s'ajouter au forfait de base. Ce supplément s'applique alors aux verres
optiques qui ne relèvent pas des catégories suivantes :
les verres unifocaux listés dans le a) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ;
et les verres multifocaux ou progressifs suivants et listés dans le c) de l'article 1 du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 :
- verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00 dioptries,
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le
cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou
égale à 8,00 dioptries.

Le plafond de remboursement de l'équipement, qui dépend du module d'adhésion, est défini dans le tableau des garanties.

12.3 - Dispositions spécifiques aux garanties dentaires

Pour les prothèses dentaires relevant du « 100% Santé », le forfait de remboursement de BTP-PRÉVOYANCE complète le
remboursement de la Sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge
pour le salarié ou son ayant droit.

Lorsque l'adhérent a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3+, les prothèses dentaires dites à « honoraires
maîtrisés » sont également prises en charge (dans la limite de facturation prévue par la réglementation).

Lorsque l'adhérent a opté pour un module supérieur ou égal au niveau P3, le remboursement de l'implant est majoré lorsque sa
pose est réalisée par un chirurgien-dentiste ayant signé une convention au titre de l' « Implantologie » avec la plateforme santé
Sévéane.

12.4 - Dispositions spécifiques aux garanties audioprothétiques

Pour les prothèses auditives relevant du « 100% Santé », le forfait de remboursement de BTP-PRÉVOYANCE complète le
remboursement de la Sécurité sociale afin d'assurer une prise en charge intégrale du coût de l'équipement, sans reste à charge
pour l'adhérent ou son ayant droit.

Pour les autres prothèses auditives, à partir du module P2, le remboursement est majoré lorsque l'acquisition de l'équipement
intervient chez un audioprothésiste ayant signé une convention avec la plateforme santé Sévéane.

S'agissant des prothèses auditives, le forfait de remboursement est limité à un appareil par oreille, par période de quatre ans,
dans les conditions définies par la réglementation (telles que définies par l'arrêté du 14 novembre 2018 - JO n°0265 du
16/11/2018, texte n°7 - ou par toute actualisation ultérieure).

12.5 - Autres dispositions concernant la prise en charge des prothèses dentaires, prothèses auditives et matériel
médical
Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursement de la Sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des
postes suivants :
prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale ;
prothèses auditives ;
matériel médical.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond,
variable en fonction de l'ancienneté d'adhésion, est fixé par bénéficiaire et par année civile :
à 2 500 € à compter de la date d'effet de l'adhésion jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit ;
à 5 000 € du 1er janvier de la deuxième année jusqu'au 31 décembre de la quatrième année qui suivent la date d'effet de
l'adhésion ;
à 10 000 € à partir du 1er janvier de la cinquième année suivant la date d'effet de l'adhésion.
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 L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut en aucun cas conduire à une limitation de la prise en charge :
au titre du ticket modérateur,ou au titre des dépassements - dans la limite de 25 % en sus de la base de remboursement de la
Sécurité sociale - pour les frais de soins dentaires prothétiques et les soins d'orthopédie dentofaciale ;
ou au titre des garanties à prise en charge renforcée dans le cadre du « 100% Santé », telles que définies ci-dessus.

12.6 - Dispositions spécifiques relatives à la prise en charge des dépassements d'honoraires

Pour les options ou modules qui prévoient la prise en charge de dépassements tarifaires pratiqués par les médecins, le niveau
de prise en charge défini dans l'ANNEXE DES GARANTIES est charge différenciée selon que le médecin ait ou non adhéré à un
dispositif de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM - OPTAM CO, ou dispositif équivalent) mentionné à l'article L. 871-1 du code de
la Sécurité sociale.

Article 13 - Support des remboursements

Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les
professionnels de santé.

Lorsque aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-PRÉVOYANCE, l'adhérent doit, pour être remboursé,
transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.

Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'ANNEXE DES GARANTIES le nécessitent, l'adhérent peut être conduit à fournir
tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.

L'utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte de tout droit aux
prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort.

Article 14 - Plancher de versement de la prestation

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque
la somme due est égale ou supérieure à 2 €, valeur au 1 er janvier 2025. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est
ainsi versée à l'adhérent dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.

Article 15 - Tiers payant

Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des article L. 871-1 et L. 871-2 du code de la Sécurité
sociale (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant. L'institution met ainsi à disposition
des professionnels de santé des établissements et centres de santé, des services numériques permettant la mise en oeuvre du
tiers payant pour les remboursements suivants :
les tarifs de responsabilité (ticket modérateur) ;
les équipement dits « 100% » santé ;
le forfait journalier, et le forfait urgences en établissements hospitaliers.

Pour toute prestation entrant dans le cadre d'une convention de tiers payant signée par BTP-PRÉVOYANCE ou conclue en son
nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et/ou bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le
plancher de versement de la prestation visé à l'article 14 ne s'applique pas.

Au terme de leur adhésion, tel que défini à l'article 8 :

l'adhérent et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de Tiers payant aux services gestionnaires de
BTP-PRÉVOYANCE ;
dans l'hypothèse où l'adhérent et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de Tiers payant,
BTP-PRÉVOYANCE est fondée à :
- à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées,
- ou à précompter ces sommes sur tous autres montants dus par BTP-PRÉVOYANCE (au titre de versements de
prestations ou de remboursements de cotisations trop perçues).

Article 16 - Délai de stage et de carence

De manière générale, les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de
l'option souscrite.
Par exception, pour les postes de dépenses suivants :
matériel médical ;
prothèses auditives ;
prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale.
Les remboursements des options de la gamme nationale sont plafonnés aux garanties des niveaux S3 et P3 au cours des
douze mois qui suivent la date d'adhésion au présent règlement.
Ce plafonnement de remboursement ne s'applique toutefois pas lorsque, dans les 6 mois précédant la date de l'adhésion au
présent règlement, l'adhérent a été couvert en frais médicaux par BTP-PRÉVOYANCE ou par un autre organisme d'assurance
relevant des comptes combinés de la SGAPS BTP.

En outre, lorsque l'adhérent a résilié son adhésion à un régime de frais médicaux individuels de l'institution au titre des
dispositions de l'article L. 932-12-1 du code de la Sécurité sociale, puis qu'il a adhéré au présent règlement dans les 6 mois qui
s'ensuivent, les remboursements sont plafonnés aux garanties des niveaux S3 et P3 au cours des douze premiers mois de cette
nouvelle adhésion.

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 Article 17 - Délai de déclaration et Prescription
17.1 - Délai de déclaration du droit à prestation
Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de deux ans à compter de la date du fait générateur
qui y donne naissance.
Le niveau de la prestation versée est celui en vigueur à la date du fait générateur.
À défaut de demande ou déclaration dans ce délai, les droits à prestation sont prescrits.

17.2 - Prescription des actions en justice

Conformément à l'article L. 932-13 du code de la Sécurité sociale, toutes les actions relatives aux droits et obligations nés du
présent règlement sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu
connaissance ;
en cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là ;
en cas de recours d'un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'adhérent, un bénéficiaire ou un
ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à cinq ans en ce qui concerne les actions en répétition de l'indu (s'agissant notamment des
cotisations versées à tort par les adhérents et des prestations versées à tort par BTP-PRÉVOYANCE).

La prescription de l'action est interrompue :

en cas d'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception, adressés :
- soit à l'adhérent en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation,
- soit à BTP-PRÉVOYANCE en ce qui concerne le règlement d'une prestation ;
en cas de désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque ;
ou par l'une des causes ordinaires d'interruption de la prescription :
- une action en justice (art. 2241 du code civil),
- la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du code civil),
- une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d'exécution ou d'un acte d'exécution
forcée (art. 2244 du code civil).

17.3 - Dispositions diverses

L'historisation par BTP-PRÉVOYANCE des données conditionnant l'accès aux mesures d'attractivité de l'article 6.3 est fixée à 5
ans à compter du terme de la dernière adhésion individuelle. Cette durée fixe le délai de prescription au-delà duquel le droit aux
dispositions dudit article est définitif, quelles qu'aient été les couvertures antérieures.

Article 18 - Recours contre tiers responsable

BTP-PRÉVOYANCE est subrogée de plein droit à l'adhérent et/ou à ses ayants droit victime(s) d'un accident dans son action
contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.

Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que BTP-PRÉVOYANCE a exposées, et dans les conditions et limites
légales.

Article 19 - Sans Objet

Article 20 - Règlementation LCB-FT

Dans le cadre de la réglementation LCB-FT (Lutte contre le Blanchiment des Capitaux et le Financement du Terrorisme),
BTP-PRÉVOYANCE est tenue à diverses obligations de vigilance spécifique. A ce titre :
l'adhérent s'engage à fournir à la première demande toute information et/ou toute pièce justificative qui serait nécessaire au
respect par BTP-PRÉVOYANCE de ses obligations au regard de la réglementation LCB-FT ;
pour la mise en œuvre de leur couverture, ses ayants droit doivent également communiquer de toute information et/ou pièce
justificative qui serait nécessaire au respect par BTP-PRÉVOYANCE de ses obligations au regard de la réglementation
LCB-FT ;
en concluant des conventions de tiers payant dans le cadre de l'article 15 du présent règlement, les professionnels de santé
s'engagent à communiquer toute information et/ou pièce justificative nécessaire

BTP-PRÉVOYANCE se réserve le droit de ne pas accepter une adhésion ou de ne pas exécuter une opération qui ne lui
permettrait pas de se conformer à ses obligations en matière de LCB-FT et de gel des fonds et ressources économiques, sur la
base de la réglementation en vigueur au jour de la demande.

Article 21 - Information des adhérents

S'il accepte la dématérialisation de la relation contractuelle, l'adhérent consent à recevoir les informations et documents utiles à
la bonne exécution du règlement sur support durable dans son espace client ouvert sur le site Internet [Link].

L'adhérent peut à tout moment demander à revenir à des échanges sur support papier. Dans ce cas, à compter de la prise en
compte de sa demande, l'ensemble des documents et informations répondant à des obligations légales édités postérieurement
lui seront adressés sur support papier, sans que soit remise en cause la force probante des documents qui lui auront été
communiqués par voie électronique avant prise en compte de sa demande.

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 En outre, si BTP-PRÉVOYANCE constate le caractère inadapté de ce mode de communication, l'institution pourra décider du
retour à une relation par échanges sur support papier.

21.1 - Information lors de l'adhésion

Sont réalisés conformément aux dispositions légales, et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement :
le recueil des besoins des personnes non encore adhérentes ;
l'information des adhérents.

En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les
dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les
obligations des bénéficiaires, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations, ainsi que les
modalités de financement et les sanctions du non-paiement des cotisations.

Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer
toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une
carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par l'institution ou par son sous-traitant l'association de moyens
PRO BTP.

Pour toute réclamation concernant l'exécution du présent règlement, l'adhérent devra s'adresser à BTP-PRÉVOYANCE qui
peut être saisie :
soit par courrier à l'adresse suivante :

PRO BTP - Réclamations

93901 BOBIGNY CEDEX 9

soit par le biais de son espace client ([Link])

Les interlocuteurs dédiés au traitement de la demande s'engagent à accuser réception de celle-ci sous dix jours ouvrables et à y
répondre dans un délai maximal de deux mois.

L'adhérent est informé :

qu'après avoir échangé avec le service en charge du traitement des réclamations si la réponse apportée ne le satisfait pas, et
en tout état de cause deux mois après l'envoi de la première réclamation écrite, il peut s'adresser par écrit au Médiateur de la
Protection Sociale (CTIP) :

- soit à l'adresse suivante :

Médiateur de la Protection sociale (CTIP)

10 rue Cambacérès
75008 PARIS

- soit en déposant une demande sur le site Internet [Link]/mediateur-de-la-protection-sociale-ctip

que la saisine du Médiateur de la Protection Sociale (CTIP) est gratuite, confidentielle et impartiale ; elle suppose qu'aucune
procédure judiciaire n'ait été engagée, ou soit sur le point de l'être et doit être formulée au plus tard dans le délai d'un an à
compter de la réclamation écrite. Il est précisé que le Médiateur de la Protection sociale (CTIP) n'a pas compétence pour
répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du contrat relatif à la présente notice ;
que BTP-PRÉVOYANCE et le présent Règlement sont soumis au contrôle de l'AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL
ET DE RÉSOLUTION, située au 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 PARIS CEDEX 09.

21.2 - Information en cas de modifications des conditions de couverture

Les adhérents sont informés par écrit de toute modification apportés aux articles 1 à 21 du présent règlement, et de manière
générale suite à toute évolution dans les cotisations et/ou les garanties.

Après information des adhérents et pour ceux qui n'ont pas exercé leur droit à résiliation dans les conditions définies à l'article
8.1-a) du présent règlement, les modifications s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter
les cotisations ou de diminuer les droits de l'adhérent nés du présent règlement, celui-ci peut dénoncer son adhésion dans un
délai de 30 jours suivant son information.

LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENTS

LE TIERS PAYANT
Les modalités de versement des prestations respectent les dispositions des articles L. 871-1 et L.871-2 du code de la Sécurité
sociale (et de tout décret pris pour leur application) relatives aux mécanismes de tiers payant. L'institution met ainsi à disposition
des professionnels de santé des établissements et centres de santé, des services numériques permettant la mise en œuvre du
tiers payant pour les remboursements suivants :
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 les tarifs de responsabilité (ticket modérateur) ;
les équipement dits « 100% » santé ;
le forfait journalier, et le forfait urgences en établissements hospitaliers.

Pour toute prestation entrant dans le cadre d'une convention de tiers payant signée par BTP-PRÉVOYANCE ou conclue en son
nom, le remboursement est destiné au professionnel de santé signataire et/ou bénéficiaire de la convention. Dans ce cas, le
plancher de versement de la prestation (voir « Modalités de remboursement ») ne s'applique pas.

Au terme de leur adhésion (voir « Maintien et cessations de garanties ») :

Le salarié affilié et ses ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de
BTP-PRÉVOYANCE ;
dans l'hypothèse où le salarié affilié et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant,
BTP-PRÉVOYANCE est fondée :
- à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées,
- ou à précompter ces sommes sur tous autres montants dues par BTP-PRÉVOYANCE (au titre de versements de
prestations ou de remboursements de cotisations trop perçues).

En tant qu'adhérent, vous bénéficiez de la carte tiers payant KORELIO.

À partir de la réception de cette carte, vous et vos ayants droit, dûment identifiés et enregistrés, pourrez bénéficier de
l'application du tiers payant, sous réserve que le professionnel de santé l'applique sur la part complémentaire.
Dans ce cas, la somme due au professionnel de santé lui sera réglée directement dans la limite du ticket modérateur ou des
garanties prévues par votre contrat.
Les professionnels de santé listés dans le tableau ci-dessous peuvent choisir de pratiquer le tiers payant sur la part
complémentaire.

Professionnels de santé
Audioprothésistes
Auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues)
Chirurgiens-dentistes (et orthodontistes, stomatologues pour l'activité dentaire)
Etablissements de santé (hôpitaux et cliniques, etc)
Laboratoires d'analyses médicales
Médecins (généralistes et spécialistes)
Opticiens
Pharmaciens
Radiologues
Sages-femmes
Transports (sanitaires et taxis)

LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE
L'institution a passé des accords avec l'ensemble des Caisses primaires d'assurance maladie afin de disposer chaque nuit des
décomptes traités dans la journée par la Sécurité sociale. C'est le système NOÉMIE.
Pour pouvoir bénéficier de ce système, le participant doit envoyer à l'institution une photocopie de l'attestation jointe à la carte
Vitale où figurent tous les bénéficiaires de son contrat (attestation à ne fournir qu'une seule fois pour l'ouverture des droits de
chaque bénéficiaire).
Toutefois, en cas de changement de situation familiale (mariage, naissance d'un enfant...) ou en cas de rattachement à une
nouvelle Caisse d'assurance maladie, le participant devra fournir une nouvelle attestation.
Un message imprimé sur le décompte de la Sécurité sociale « transmis directement à votre organisme complémentaire »
confirme qu'il a bien été transmis à nos services.
Tant que le participant ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à l'institution les décomptes originaux des prestations en
nature de la Sécurité sociale et sur demande de l'institution, les factures de frais ou notes d'honoraires justifiant et détaillant les
frais réels figurant sur le décompte de la Sécurité sociale.
En ce qui concerne les garanties non prises en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture, chiropractie,
étiopathie ), le participant doit transmettre à l'institution les justificatifs détaillant les frais réels engagés.

LA CARTE DE TIERS PAYANT

La carte de tiers payant PRO BTP est envoyée à l'ouverture des droits.
Elle est ensuite renouvelée au terme de la période figurant sur la carte précédente.
Chaque bénéficiaire du contrat immatriculé auprès de la Sécurité sociale reçoit sa propre carte de tiers payant.
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 Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également renvoyée :
- à chaque changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance...),
- à chaque modification de contrat.

Avec l'appli PRO BTP santé, votre carte de tiers payant est disponible depuis votre smartphone

Pratique, la carte numérique peut être présentée aux professionnels de santé. Elle permet d'être dispensé, en fonction des
garanties souscrites, de l'avance de frais pour la part couverte par PRO BTP.
C'est également la garantie de plus de sécurité pour les professionnels de santé, qui peuvent alors vérifier en temps réel vos
droits et ceux de vos bénéficiaires.

En plus des fonctionnalités mises à disposition dans le menu "Ma carte Tiers Payant" vous pouvez :
- envoyer directement un duplicata de la carte tiers payant par e-mail aux professionnels de santé,
- demander la réédition de la carte papier en cas de perte,
- afficher le QR code pour permettre aux professionnels de santé, équipés du lecteur correspondant, de vous
identifier plus facilement.

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 PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Les données personnelles de l'adhérent, ainsi le cas échéant que celles de ses bénéficiaires, sont traitées par
BTP-PREVOYANCE responsable de traitement, à des fins :
(i) d'adhésion, gestion et exécution de la couverture Santé,
(ii) de réalisation d'enquêtes de satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos
collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le cas échéant, réalisation d'études statistiques et actuarielles,
évaluation ou prédiction de la situation de l'adhérent (score d'appétence), prospection commerciale (par courrier postal,
téléphone, et par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà souscrits) par les entités du
Groupe PRO BTP, sauf opposition de l'adhérent qu'il peut exercer à tout moment, évaluation des risques, lutte contre le
blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l'assurance, gestion des
réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de
BTP-PREVOYANCE,
(iii) et avec l'accord de l'adhérent, aux fins de prospection commerciale par email, SMS ou MMS par les entités du Groupe
PRO BTP pour tous produits ou services non analogues à ceux déjà souscrits.

En transmettant des informations personnelles permettant d'identifier les bénéficiaires de la couverture Santé, l'adhérent déclare
avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs droits.

Les données collectées sont indispensables à ces traitements et sont conservées pendant la durée de l'adhésion, augmentée de
la durée des prescriptions légales.

D'une manière générale, les données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de
BTP-PREVOYANCE, ainsi qu'à son sous-traitant l'Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires,
réassureurs, prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou
judiciaires.

Certaines des données traitées peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l'Union européenne, notamment
aux fins d'assurer la maintenance et les opérations d'hébergement des données dans le respect de la réglementation applicable
en matière de protection des données personnelles.

En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l'exécution de la
couverture Santé ou aux obligations légales de BTP-PREVOYANCE, l'adhérent et le cas échéant ses bénéficiaires disposent
des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de leurs données personnelles, ainsi que de limitation ou
d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le sort de leurs données après leur décès. Ces droits
s'exercent en justifiant de son identité, par courrier postal à « PRO BTP, DPO 93901 BOBIGNY CEDEX 9 » ou par e-mail à «
CIRCUITDCP@[Link] ». Ils disposent d'un droit de recours auprès de la CNIL.

Le Groupe PRO BTP dispose d'un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté par courrier au 7, rue du
regard, 75006 Paris.

Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage
téléphonique nommée Bloctel.

GED
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 LES CONTACTS

LES POINTS DE CONTACTS

Pour retrouver toute l'information sur votre complémentaire santé et consulter en ligne vos remboursements : [Link]

Pour vous informer sur nos remboursements : 0 809 10 00 10 (Prix d'un appel)

Pour nous envoyer vos factures acquittées hors tiers payant, ou vos décomptes si vous ne pouvez pas
bénéficier de la télétransmission NOÉMIE :

Pour contacter votre direction régionale :

Accueil téléphonique de 8 h 30 à 19 h du lundi au vendredi et de 8 h 30 à 13 h le samedi.
SUD-OUEST PARIS - ILE DE FRANCE MEDITERRANEE
Départements : 09, 12, 19, 23, 24, Départements : 75, 77, 78, 91, 92, Départements : 04, 05, 06, 11, 13,
31, 32, 33, 40, 46, 47, 64, 65, 81, 82 93, 94, 95 30, 34, 48, 66, 83, 84, 2A, 2B
87 75745 PARIS CEDEX 15 CS 50011 - 13395 MARSEILLE -
33055 BORDEAUX CEDEX Infos/RDV : 01 55 76 15 05 CEDEX 10
Infos/RDV : 05 56 11 56 11 Infos/RDV : 04 96 20 70 00
RHÔNE-ALPES - BOURGOGNE - HAUTS DE FRANCE - NORMANDIE OUEST-ATLANTIQUE CENTRE
AUVERGNE Départements : 02, 14, 27, 50, 59, Départements : 16, 17, 18, 22, 28,
Départements : 01, 03, 07, 15, 21, 60, 61, 62, 76, 80 29, 35, 36, 37, 41, 44, 45, 49, 53, 56,
26, 38, 42, 43, 58, 63, 69, 71, 73, 74, LILLE 72, 79, 85, 86
89 59042 LILLE CEDEX 44176 NANTES CEDEX 4
CS 70734 - 69257 LYON CEDEX 09 Infos/RDV : 03 20 12 35 35 Infos/RDV : 02 40 38 15 15
Infos/RDV : 04 72 42 16 16
ROUEN
76138 MONT ST AIGNAN - CEDEX
GRAND - EST
Infos/RDV : 02 35 07 29 44
Départements : 08, 10, 25, 39, 51,
52, 54, 55, 57, 67, 68, 70, 88, 90
CS 55415 - 54056 NANTES CEDEX
Infos/RDV : 03 83 95 39 94

Près de chez vous, votre agence Conseil : retrouvez les adresses de nos agences Conseil sur
[Link]

NOS SERVICES
VOS DEVIS : RESTE À CHARGE ET INFO DEVIS SANTÉ
Avant d'engager une dépense importante, vous avez la possibilité de faire :
- une demande du montant restant à votre charge en envoyant votre devis soit par courrier à votre direction régionale soit
sur votre espace abonné web [Link] via le formulaire de contact Dentaire/ Optique / Audio " Demande de reste
à charge"
Ou
- une demande d'analyse de votre devis pour des soins dentaires, un équipement optique ou une prothèse auditive par
notre service Info devis santé en envoyant votre devis :
GED
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 soit par courrier à :

PRO BTP
INFO DEVIS SANTE
Centre de traitement
94966 CRETEIL Cedex 9

soit sur votre espace abonné web [Link] via le formulaire de contact Dentaire/ Optique / Audio " Demande
d'analyse de devis "
Pour toute demande d'analyse de devis, notre service Info devis santé vous conseille sur les tarifs des soins pratiqués par votre
dentiste, opticien ou audioprothésiste. Dans notre réponse, nous vous précisons le reste à charge et le prix médian de chaque
acte médical pratiqué dans votre région. Si le tarif pratiqué est supérieur au prix médian constaté dans votre région, nous vous
invitons à consulter un réseau de professionnel de PRO BTP.

Les renseignements que nous vous demandons sont indispensables au traitement de votre demande. Leur absence pourrait
retarder notre réponse ou la rendre impossible.
Les informations que vous nous communiquez seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Vous autorisez le recueil,
l'analyse et le traitement des données de santé figurant sur ce devis.
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour les
informations nominatives vous concernant en s'adressant à votre gestionnaire.
LA PLATEFORME SANTÉ SEVEANE
En passant par la plateforme santé Sévéane, vous bénéficiez de soins de qualité à tarifs maîtrisés sur les lunettes, implants
dentaires et prothèses auditives :

Ce réseau regroupe près de :

5 080 opticiens ;
4 970 chirurgiens-dentistes et près de 280 implantologues ;
3 920 audioprothésistes ;
870 ostéopathes/chiropracteurs.

Chez l'opticien, le prix des verres est négocié par notre réseau de professionnels de santé avec chaque opticien. Il tient compte
des caractéristiques techniques des verres et des prix du marché. L'opticien signe un contrat de prestations optiques, dans
lequel il s'engage sur des conditions tarifaires privilégiées et sur un ensemble de services. Le client bénéficie du tiers payant.

Les chirurgiens-dentistes partenaires acceptent :

D'appliquer les tarifs auxquels la Sécurité sociale les contraint, en particulier sur les soins dentaires (traitement de caries par
exemple ou détartrages). Ainsi, les remboursements complémentaires garantissent aux adhérents une prise en charge totale
pour la presque totalité des soins pratiqués ;
De déclarer leurs honoraires pour les actes où les prix sont libres (les prothèses notamment) et de les respecter. Cette
obligation, assortie de la fourniture systématique d'un devis aux patients, permet à ceux-ci de s'engager en toute
connaissance de cause dans des traitements financièrement lourds ;
De promouvoir la prévention bucco-dentaire.

Le partenariat avec les audioprothésistes permet notamment l'accès à des prestations de qualité en audioprothèse, répondant
aux besoins des adhérents à travers un réseau ouvert d'audioprothésistes. Un référentiel de produits est proposé à des prix
tenant compte des caractéristiques techniques des aides auditives. Le contrat de partenariat signé par l'audioprothésiste engage
ce dernier au respect des produits, des prix et des prestations indiqués.

Retrouvez les coordonnées des professionnels de la plateforme santé Sévéane les plus proches de chez vous sur le site
[Link], dans l'espace "MON COMPTE".
Vous devez leur présenter votre carte Vitale et votre carte de tiers payant KORELIO.

SITE INTERNET [Link]

En s'abonnant gratuitement* sur le site Internet PRO BTP, il est possible de consulter 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, les
remboursements de frais de santé.

Vous pouvez également vous connecter depuis votre Smartphone.

Pour vous identifier, vous devez saisir votre identifiant personnel PRO BTP présent sur les courriers PRO BTP.
* Hors frais de connexion à Internet

L'APPLI PRO BTP SANTÉ

Pratique, l'application PRO BTP Santé facilite votre quotidien et vous permet de maîtriser vos dépenses de santé :
Demandez une prise en charge hospitalière ;
Accédez à votre carte de tiers payant électronique et demandez la réédition de sa version papier ;
Accédez au service de Téléconsultation qui vous mettra gratuitement en relation avec des médecins généralistes et
spécialistes inscrits au Conseil National de l'Ordre des Médecins ;
Trouvez et contactez instantanément les services d'urgence les plus proches de chez vous ;
Accédez au détail de votre contrat ;
GED
DIA 18/28
 Consultez vos remboursements ;
Estimez les montants restant à votre charge avant d'engager une dépense de santé ;
Géolocalisez les partenaires santé de PRO BTP (opticiens, dentistes, audioprothésistes).
Pour télécharger gratuitement l'application PRO BTP Santé :

TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE
PRO BTP vous donne accès gratuitement à la téléconsultation médicale.

Via l'appli PRO BTP Santé ou votre compte personnel sur [Link], vous interrogez un médecin quand vous en avez
besoin. Vous obtenez rapidement un diagnostic, des conseils et si nécessaire, une ordonnance.

Les professionnels qui vous répondent sont inscrits au Conseil National de l'Ordre des Médecins. Ils sont formés à la
télémédecine et sont tenus au secret médical.

La plupart des domaines sont couverts :

La téléconsultation via l'appli PRO BTP Santé, comment ça marche ?

Vous accédez gratuitement au service via l'appli PRO BTP Santé en cliquant sur
« Téléconsultation ».
Vous créez votre compte confidentiel et recevez un code pour accéder à votre espace de
télé conseil.

Une fois inscrit, vous posez immédiatement vos questions par chat en toute simplicité. Vous
pouvez y joindre des photos, des résultats d'analyse ou des radiographies

Vous serez notifié d'une réponse du médecin, selon votre choix, par SMS ou e-mail. Il vous
adressera un diagnostic et la démarche à suivre pour régler votre problème de santé.
Vous avez aussi la possibilité de choisir de prendre un rendez-vous avec un médecin par
téléphone ou en mode vidéo pour une consultation plus approfondie.

Si nécessaire, il vous enverra une ordonnance sur votre espace personnel sécurisé, ayant la même validité que celles délivrées
médecin traitant.

Inscrivez-vous dès maintenant pour un gain de temps le jour où vous aurez besoin de consulter.
IMPORTANT : ce service vient en soutien à la médecine de terrain dans le cadre du parcours de soins. Il ne se substitue pas au médec
ni aux urgences.

LES GARANTIES

VOTRE CONTRAT « RESPONSABLE »

Les prestations sont conformes aux dispositions actuelles du code de la Sécurité sociale relatives aux "contrats responsables".
À ce titre, ne sont pas pris en charge :

La participation forfaitaire de 2 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d'un médecin (hors hospitalisation) dans la limite de 50 € par
année et par personne.

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DIA 19/28
 Les majorations du ticket modérateur
à chaque consultation pour les personnes qui n'ont pas choisi de médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre
médecin sans prescription du médecin traitant ;
lorsque les patients n'autorisent pas l'accès à leur dossier médical par un professionnel de santé.

Les dépassements de tarifs hors parcours de soins

Il s'agit des dépassements de tarifs sur les consultations et les actes techniques que peuvent pratiquer les médecins spécialistes
des secteurs 1 et 2 consultés hors parcours de soins.

Les franchises
1 € par boîte de médicaments ;
1 € par acte effectué par un auxiliaire médical ;
4 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.
Ces franchises sont plafonnées à :
50 € par année et par personne ;
4 € par jour pour les actes effectués par un auxiliaire médical ;
8 € par jour pour les transports sanitaires.

Toutes les évolutions législatives et réglementaires liées aux obligations et interdictions de prise en charge qui conditionnent le
maintien du caractère "responsable" seront appliquées de plein droit, dès leur date d'effet, à votre couverture santé.
La participation forfaitaire instaurée par la Loi de Financement de la Sécurité sociale en 2006, sur les actes lourds (actes
thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d'un coefficient K 60 ou d'un tarif 120 €) réalisés à l'hôpital ou en cabinet
médical, est prise en charge par l'institution.

Option Pratique Tarifaire Maitrisée

Le taux de remboursement des consultations médicales en secteur 2 (honoraires libres) pourra varier selon la situation du
médecin. Si le médecin n'a pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisé (OPTAM* - OPTAM CO*, ou dispositif
équivalent), la prise en charge de ses dépassements d'honoraires sera plafonnée à 100 % de la base de remboursement de la
Sécurité sociale.

* Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Option Pratique Tarifaire Maitrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM - OPTAM CO) :
L'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un dispositif visant à limiter les dépassements d'honoraires pratiqués par
certains médecins exerçant en secteur 2. Le praticien s'engage à stabiliser ses taux de dépassements d'honoraires et d'activité
à tarif opposable, recevant en contrepartie une rémunération spécifique de l'assurance maladie obligatoire. Existe également
une déclinaison de l'OPTAM : l'OPTAM CO réservée aux chirurgiens et aux obstétriciens. Le praticien y souscrivant bénéficie
d'une revalorisation des actes réalisés. Ces options sont souscrites pour une durée d'un an renouvelable, sur la base du
volontariat. Le médecin peut résilier à tout moment son adhésion.

100% SANTÉ

C'est quoi ?

Dispositif par lequel les personnes couvertes par un contrat de complémentaire santé responsable
peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires,
intégralement remboursées par l'Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc
sans frais restant à charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs
maximum fixés.

C'est pour quand ?

Le 100% santé se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Les assurés vont pouvoir bénéficier de paniers de mieux
en mieux remboursés jusqu'au remboursement total, sans reste à charge, en 2021 dans les 3 secteurs concernés.

Quel contenu ?
Le 100 % santé permet d'accéder à une offre sans reste à charge sur les prestations ci-dessous.

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 GARANTIES DU PANIER 100 % COMPOSITION DU PANIER DATE D'ENTRÉE EN
SANTE VIGUEUR

Optique
Monture respectant les normes européennes avec un prix
inférieur ou égal à 30 €.
Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris
Verres différents.
Monture Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris 1er janvier 2020
Classe A différents.
Verres traitant l'ensemble des troubles visuels.
Plusieurs traitements de verres garantis (amincis avec un
traitement antireflet ou anti-rayure).

Soins et prothèses dentaires

Un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des

matériaux (céramo-métallique, céramique full zircon...) dont la
qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent
(distinction entre les dents « visibles » et les dents « non visibles
»).
Des couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques
sur les dents visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire) ; Progressivement
Dentaire à partir du
Couronnes céramique monolithique zircones (incisives et 1er janvier 2020
canines) ;
Couronnes métalliques toute localisation.
Des inlays core et couronnes transitoires.
Des bridges céramo-métalliques (incisives et canines) ; bridges
full zircon et métalliques toute localisation ; prothèses amovibles
à base résine.

Aides auditives

Une sélection étendue de contours d'oreilles, d'intra-auriculaires

et à écouteurs déporté.
12 canaux de réglage ou dispositif équivalent.
4 ans de garantie.
Aides auditives De nombreuses fonctionnalités possibles : anti-acouphène, 1er janvier 2021
Classe I connectivité sans fil, réducteur du bruit du vent, anti-Larsen,
système Bluetooth
Des prestations de suivi au moins deux fois par an.
30 jours d'essai avant achat.

BON A SAVOIR

Les adhérents choisissant des équipements du panier 100 % santé n'auront plus de
frais à leur charge.
Le 100 % santé n'est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les équipements
qu'il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans le
panier 100% santé, les remboursements se feront selon vos garanties.

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 LES ACTES DE PRÉVENTION
Conformément aux dispositions actuelles du code de la Sécurité sociale, sont pris en charge par votre contrat :

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les premières et
deuxièmes molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques
carieux et avant le quatorzième anniversaire.

Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum.

Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier
bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.

Dépistage de l'hépatite B.

Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un
des actes suivants :
audiométrie tonale ou vocale ;
audiométrie tonale avec tympanométrie ;
audiométrie vocale dans le bruit ;
audiométrie tonale et vocale ;
audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.

L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire, sans préjudice des conditions
d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité sociale, la prise en charge
au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.

Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :

diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges,
coqueluche : avant 14 ans ;
hépatite B : avant 14 ans ;
BCG : avant 6 ans ;
rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
haemophilus influenzae B ;
vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.

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 VOS GARANTIES SANTÉ
BTP Santé Quiétude (S3.P3)
Valeurs applicables en 2025
Contrat responsable : respect des obligations résultant des dispositions de l'article L.871.1 du code de la Sécurité sociale et ses décrets d'application.

Les remboursements sont exprimés soit en forfait, soit en pourcentage de

Part de la GARANTIES
la base de remboursement de la Sécurité sociale, part de la Sécurité
Sécurité sociale (Part SS incluse)
sociale incluse.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
100% BR (160% si méd.
Consultations et visites (généralistes, spécialistes) 70%
adhérent OPTAM)
100% BR (160% si méd.
Actes techniques médicaux, Radiologie 70%
adhérent OPTAM)
100% BR (160% si méd.
Soins externes 60% / 70%
adhérent OPTAM)
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux 60% 100% BR
Soins infirmiers 60% 100% BR
Transport 55% 100% BR
Séances d'accompagnement psychologique remboursées par la SS. 60% 100% BR

Analyses et examens de laboratoire

Analyses 60% 100% BR

Médicaments
Pharmacie 15% / 30% / 65% 100% BR
vaccin anti-grippe :
Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale -
15€/an/bénéficiaire
Contraception prescrite non remboursée par la SS - 30€ /An /Bénéficiaire

Matériel médical
Appareillages orthopédiques et autres prothèses (1) 60% 350% BR

HOSPITALISATION
Honoraires
100% BR (160% si méd.
Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (2) 80%
adhérent OPTAM)
Forfait journalier hospitalier
Forfait hospitalier (2) - 100% dès le premier jour

Autres prestations d'hospitalisation

Participation Forfaitaire pour les actes supérieurs à 120€ - 100% du forfait
(3) - 100% du forfait
Forfait patient Urgence
50€ /Jour limitées à
Chambre particulière (dès le 1er jour) -
90J/hosp
Lit accompagnant hospitalisation bénéficiaire de 70 ans et plus - 23€/j limités à 90j/hosp
Lit accompagnant enfants moins de 12 ans - 23€/j limités à 90j/hosp

OPTIQUE
Equipement 100% santé
(4)(5)(6) 60% Frais réels
Equipement optique 100% santé
Autres équipements optique (verres et monture)
(7)(5)(6)(8)(9) 150€ (200€ dans réseau
Equipement optique libre à verres unifocaux 60%
Sévéane)
(7)(5)(6)(8)(9)(10) 250€ (300€ dans réseau
Equipement optique libre à verres progressifs 60%
Sévéane)

.../...
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 Les remboursements sont exprimés soit en forfait, soit en pourcentage de
Part de la GARANTIES
la base de remboursement de la Sécurité sociale, part de la Sécurité
Sécurité sociale (Part SS incluse)
sociale incluse.
Equipement optique mixte (verres 100% santé et monture Verres 100%FR / Monture =
60%
libre) (7)(5)(6)(8)(9) 100€
(11) - 50€/verre
Supplément pour forte correction
Lentilles
(12) 100% BR +
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 60%
120€/an/bénéficiaire
Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale - 80€/an/bénéficiaire

Chirurgie réfractive de la vue

(13) - 200€/Oeil/Bénéficiaire/An
Chirurgie de la vue non remboursée par la Sécurité sociale
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% santé
(15)(1) 60% Frais réels
Prothèses dentaires 100% Santé
Soins dentaires
Soins dentaires 60% 100% BR
Actes Inlay-Onlay 60% 125% BR
Parodontologie non prise en charge par la SS - 200€ /an et /bénéficiaire

Prothèses dentaires
(1)(14) 60% 350% BR
Prothèses dentaires à honoraires libres
Prothèses dentaires à honoraires maîtrisés (1)(16) 60% 350% BR

Orthodontie
Orthodontie (pris en charge par le Régime Obligatoire) 100%/60% 200% BR
200€/semestre(max 6
Orthodontie refusée -
semestres)
Implants
200€ (400€ dans Réseau
Implant dentaire (17) -
Implantologie Sévéane)
AIDES AUDITIVES
Equipement 100% santé
(19)(18) 60% Frais réels
Prothèses auditives 100% Santé
Prothèses auditives
(8)(18)(1) 950€ (1100€ dans le réseau
Prothèses auditives 60%
Sévéane)
(8)(18)(1) 60% 1400€
Prothèses auditives (bénéficiaires de moins de 20 ans)
(20) 60% 100% BR
Accessoires prothèses auditives
PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES
100%BR +
Cure thermale (21) 65%
150€/an/bénéficiaire
(22)(23) - 40€ /séance (max 2/bénéf.)
Médecines douces agréées

GED
DIA PRO BTP rassemble les moyens des caisses de retraite et de prévoyance du BTP 24/28
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.
 Légende
(1) Le remboursement annuel est plafonné par bénéficiaire suivant modalités de la Sécurité sociale.
définies dans l'article 12.5 du règlement. Au-delà, le remboursement est limité au (13) Hors implants oculaires (considérés comme prothèses non remboursées par
ticket modérateur, sauf pour les garanties à prise en charge renforcée dans le la Sécurité Sociale)
cadre du "100% Santé" (14) Actes limités par an. Passé cette limite, les soins sont pris en charge au titre
(2) Non limité en nombre. Prise en charge suivant les conditions définies au 6° de du panier de soins minimum à savoir (part SS incluse) : 100%BR pour les soins
l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale. Les forfaits journaliers dans les dent. // 125%BR sur les prothèses dent. // 125%BR pour l'orthodontie acceptée
établissements de longue durée, MAS ou EHPAD sont exclus de la prise en (15) Prothèses relevant du "100% Santé", tel que défini par la réglementation,
charge. dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l'art.
(3) Prise en charge suivant les conditions définies de l'article L. 871-1 du code de L. 162-9 ou par le règlement arbitral prévu à l'art. L. 162-14-2.
la Sécurité sociale. Non limité en nombre et sans limitation de durée. (16) Prothèses hors "100% santé" auxquelles s'appliquent des honoraires limites
(4) Equipement optique relevant du "100% Santé" tel que défini par l'arrêté du de facturation au 01.01.2020. Dans la limite des honoraires de facturation fixés
03.12.2018, dans la limite des prix limites de vente définis par la règlementation. par la convention prévue à l'art. L. 162-9 ou par le règlement arbitral prévu à l'art.
(5) Limité à un équipement (une monture, deux verres) tous les 24 mois pour les L. 162-14-2.
personnes de 16 ans et plus, ou tous les 12 mois pour les bénéficiaires de moins (17) Montant en euros : Forfait/an/bénéficiaire.
de 16 ans. La période s'entend à partir du dernier remboursement d'un (18) Limité à un appareil par oreille par période de quatre ans, par bénéficiaire et
équipement. selon les conditions précisées dans l'article L. 165-1 du code de la Sécurité
(6) Par dérogation, le renouvellement anticipé de ces équipements est possible Sociale.
dans les conditions prévues par l'arrêté du 3 décembre 2018 (JO n°0288 du (19) Prothèses auditives relevant du 100% Santé au 01.01.2021, définies par la
13/12/28 texte n°13). réglementation, dans la limite des prix limites de vente fixés par l'avis du
(7) Les forfaits monture et verres simples ne sont pas cumulables avec les forfaits 28.11.2018 relatif à la tarification des aides auditives visées à l'art. L165-1 du
monture et verres progressifs. Forfait par bénéficiaire. code de la SS.
(8) Votre remboursement intervient sous déduction du montant versé par la (20) S'entendent comme pris en charge par la Sécurité sociale, les accessoires
Sécurité Sociale. suivants : Ecouteur, Microphone, Embout auriculaire (1/an/appareil, 4 si enfant de
(9) La monture est limitée à 100€ moins de 2 ans), Pile sans mercure.
(10) Sous condition que la Sécurité sociale rembourse effectivement l'équipement (21) Montant en euros : limité à une cure par an et par bénéficiaire.
sur la base de verres progressifs. (22) Ostéopathe, Chiropracteur, Acupuncteur, Diététicien, séances de
(11) Ce forfait supplémentaire est versé si le verre unifocal est mentionné au c) de Psychologues non remboursées par la SS. Le praticien doit être enregistré dans
l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 ou le verre progressif ou un répertoire agréé de type ADELI. Les soins doivent être effectués en France
multifocal est mentionné au f) de l'article 1er du décret n° 2019-21 du 11 janvier métropolitaine.
2019 (23) Limité à 2 séances par an et par bénéficiaire. Le remboursement est limité à
(12) Montant en euros : forfait annuel par personne, pour la part excédant le tarif 40€ par consultation pour un total de 160€ par an ET par famille.

Lexique
FR : frais réels BR : base de remboursement de la Sécurité sociale
RS : remboursement de la Sécurité sociale OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée

GED
DIA PRO BTP rassemble les moyens des caisses de retraite et de prévoyance du BTP 25/28
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.
 EXEMPLES Prix moyen Remboursement de Remboursement de Reste à Précisions
pratiqué ou tarif l'assurance l'assurance charge éventuelles
réglementé maladie obligatoire maladie
complémentaire
SOINS COURANTS
Consultation d'un médecin
Tarif
traitant généraliste sans 30,00 € 19,00 € 9,00 € 2,00 €
conventionnel
dépassement d'honoraires
Consultation d'un médecin
traitant spécialiste en Tarif
37,00 € 23,90 € 11,10 € 2,00 €
gynécologie sans conventionnel
dépassement d'honoraires
Consultation d'un médecin
spécialiste en gynécologie
avec dépassement Prix moyen
54,00 € 23,90 € 28,10 € 2,00 €
d'honoraires maîtrisés national de l'acte
(adhérent à un DPTAM :
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO)
Consultation d'un médecin
spécialiste en gynécologie
avec dépassement Prix moyen
67,00 € 14,10 € 6,90 € 46,00 €
d'honoraires libres (non national de l'acte
adhérent à un DPTAM :
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO)
HOSPITALISATION
Forfait journalier hospitalier Tarif
20,00 € - 20,00 € 0,00 €
en court séjour réglementaire
Honoraires du chirurgien
avec dépassement Prix moyen
d'honoraires maîtrisés national de l'acte
(adhérent à un DPTAM : 434,00 € 247,70 € 186,30 € 0,00 € pour un oeil. Hors
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) contrat Chirurgie
pour une opération complémentaire.
chirurgicale de la cataracte
Honoraires du chirurgien
avec dépassement Prix moyen
d'honoraires libres (non national de l'acte
adhérent à un DPTAM : 473,00 € 247,70 € 24,00 € 201,30 € pour un oeil. Hors
l'OPTAM ou l'OPTAM-CO) contrat Chirurgie
pour une opération complémentaire.
chirurgicale de la cataracte
OPTIQUE
Equipement optique de
classe A (monture + verres
125,00 € 22,50 € 92,50 € 10,00 €
unifocaux équipement 100%
santé)
Equipement optique de
classe B (monture + verres 346,00 € 0,09 € 199,91 € 146,00 €
unifocaux réseau Sévéane)
DENTAIRE
Détartrage 43,38 € 26,03 € 17,35 € 0,00 €
Couronne céramo-métallique
sur incisives, canines et
500,00 € 72,00 € 428,00 € 0,00 €
prémières prémolaires (100%
Santé)
Couronne céramo-métallique
sur deuxièmes prémolaires 550,00 € 72,00 € 348,00 € 130,00 €
(honoraires maîtrisés)
Couronne céramo-métallique
557,00 € 72,00 € 348,00 € 137,00 €
sur molaire
AIDES AUDITIVES
Aide auditive de classe I par
950,00 € 240,00 € 710,00 € 0,00 €
oreille

.../...
GED
DIA 26/28
 EXEMPLES Prix moyen Remboursement de Remboursement de Reste à Précisions
pratiqué ou tarif l'assurance l'assurance charge éventuelles
réglementé maladie obligatoire maladie
complémentaire
Aide auditive de classe II par
oreille réseau Sévéane (à 1582,00 € 240,00 € 860,00 € 482,00 €
partir de 21 ans)

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BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.
 PRO BTP rassemble les moyens des caisses de retraite et de prévoyance du BTP
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics régie par le code de la Sécurité sociale.