Les effets de la baignade sur les plages de Sydney sur la santé
Résumé
Stephen J. Corbett, MRCGP, MPH, FAFPHM, George L. Rubin, FRACP FAFPHM, Gregory
K. Cury, BAppSc, MStats, David G. Kleinbaum, PhD et le Sydney Beach Users Study
Advisory Group
Objectifs. L'objectif de l'étude était de déterminer les risques pour la santé liés à la baignade
sur les plages océaniques de Sydney, en Australie.
Méthodes. Parmi les personnes fréquentant 12 plages de Sydney entre le 5 décembre 1989 et
le 26 février 1990, nous avons recruté une cohorte de 8 413 adultes qui ont accepté de
participer à cette étude. Parmi ceux-ci, 4 424 ont été exclus, soit parce qu'ils s'étaient baignés
au cours des 5 jours précédents, soit parce qu'ils ont déclaré une maladie actuelle. Parmi les
autres, 2 839 ont répondu avec succès à un entretien téléphonique de suivi réalisé dans les
10 jours suivant le recrutement. Nous avons enregistré les symptômes respiratoires, gastro-
intestinaux, oculaires et auriculaires, ainsi que la fièvre qui s'est déclarée dans les 10 jours
entre l'entretien initial sur la plage et l'entretien de suivi.
Résultats. Au total, 683 participants (24,0 %) ont signalé des symptômes au cours des
10 jours suivant l'entretien initial. Parmi ceux-ci, 435 (63,7 %) ont signalé des symptômes
respiratoires. Les nageurs étaient presque deux fois plus susceptibles que les non-nageurs de
signaler des symptômes. Il existait une relation linéaire entre la pollution de l'eau et tous les
symptômes signalés, à l'exception des troubles gastro-intestinaux.
Conclusions. Les nageurs des plages océaniques de Sydney sont plus susceptibles de signaler
des symptômes respiratoires, auriculaires et oculaires que les personnes qui fréquentent la
plage mais ne se baignent pas. L'incidence de ces symptômes augmente légèrement avec
l'augmentation des niveaux de pollution. (Am J Public Health. 1993 ; 83 : 1701-1706)
Introduction
Au cours de l'été 1989, le ministère de la Santé de Nouvelle-Galles du Sud a publié les
résultats d'une enquête sur la qualité de l'eau de baignade qui a révélé qu'un tiers de tous les
échantillons prélevés sur de nombreuses plages populaires de Sydney ne respectaient pas les
critères de qualité de l'eau existants. Une vague de protestations médiatiques et
communautaires a suivi. Des organismes tels que l'Australian Surf Lifesaving Association,
dont les membres sont l'icône même de la culture des plages australiennes, ont ajouté leur
voix à l'appel à un examen urgent de la qualité de l'eau de baignade à Sydney. Les médecins
exerçant dans les banlieues balnéaires ont signalé une augmentation de l'incidence des
infections de l'oreille, de la gastro-entérite et d'autres maladies virales qui pourraient être
attribuées à la baignade en mer. La désertion des plages qui a suivi ces signalements a eu des
répercussions économiques majeures pour les entreprises locales et pour la réputation de
Sydney en tant que destination touristique internationale. Dans ce contexte, la Sydney Beach
Users Study a été commandée, avec pour objectif d'étudier la relation entre la baignade en
mer sur les plages de Sydney et la maladie. Un comité consultatif composé de représentants
du gouvernement de l'État et de groupes de consommateurs a été formé pour superviser la
planification et l'exécution de l'étude.
L'élimination des eaux usées humaines par le biais d'émissaires en mer adjacents aux zones de
baignade récréatives et, auparavant, dans le port de Sydney, est une question litigieuse depuis
les premières années de la colonie de Nouvelle-Galles du Sud. Outre les objections
esthétiques, on craint depuis longtemps que la baignade dans des eaux polluées ne présente un
risque pour la santé des quelque 3 millions de personnes qui fréquentent ces plages chaque
année.
Soixante-dix pour cent des eaux usées de Sydney sont rejetées par trois émissaires en mer à
North Head, Bondi et Malabar. Chaque émissaire rejette des eaux usées traitées en premier
lieu dans les eaux côtières, à raison de 150 à 650 ML par jour par temps sec et de 700 à
2 400 ML par jour par temps humide. Le système d'égouts est conçu pour déborder dans le
système d'évacuation des eaux pluviales en cas de fortes précipitations, afin de faire face à
cette forte augmentation du volume par temps humide. La contamination fécale des plages de
baignade peut se produire lorsque le panache d'égout provenant de ces émissaires, sous
l'influence des vents ou des courants, se déplace vers la plage et via le rejet des eaux pluviales,
dont beaucoup se déversent directement sur les plages.
Des études menées sur des sites océaniques et d'eau douce aux États-Unis, au Canada, en
Égypte et en Israël ont montré une relation variable entre les symptômes gastro-intestinaux,
respiratoires, auriculaires et cutanés et les indices de pollution des eaux de baignade. Les
résultats de ces études ne sont pas nécessairement applicables aux plages de Sydney en raison
des différences dans les facteurs de dilution, la température de l'eau, les courants océaniques
et les méthodes de traitement des eaux usées et leurs effets potentiels sur la survie des
organismes pathogènes dans les eaux de baignade.
Cet article présente les résultats de cette étude épidémiologique.
Méthodes
Sujets
Les sujets de cette étude de cohorte ont été sélectionnés parmi les personnes fréquentant
12 plages désignées de Sydney pendant un total de 41 jours d'échantillonnage, y compris les
fins de semaine, les jours fériés et un jour de semaine sélectionné au hasard entre le
5 décembre 1989 et le 26 février 1990. Nous avons sélectionné les 12 plages les plus
populaires de la région métropolitaine, telles qu'évaluées par la Surf Lifesaving Association,
pour recruter les sujets.
Chaque jour de l'étude, les baigneurs de 6 des 12 plages ont été approchés pour obtenir leur
consentement à participer à l'étude. Les 6 plages sélectionnées chaque jour comprenaient
2 plages de chacune des zones nord, est et sud. Nous avons utilisé une technique
d'échantillonnage par quotas pour la sélection des sujets sur les différentes plages, en fixant
des quotas égaux pour chaque plage chaque jour d'échantillonnage. Chaque plage a été divisée
en trois secteurs, définis par la position des drapeaux de la zone de baignade érigés par les
sauveteurs (maîtres-nageurs). Le quota attribué à la plage a été divisé également entre les trois
secteurs. Des intervieweurs formés ont recruté des sujets, en commençant au centre de chaque
secteur et en se déplaçant dans le sens des aiguilles d'une montre jusqu'à ce que le quota pour
ce secteur ait été atteint. Afin de minimiser l'inclusion dans l'étude de familles ou de groupes
sociaux, nous avons précisé que les sujets potentiels devaient être distants d'au moins 3 m.
Pour être admissible à l'inclusion, un répondant devait être âgé d'au moins 15 ans et accepter
de participer à un entretien initial sur la plage et à un entretien téléphonique de suivi. Nous
avons exclu les enfants de moins de 15 ans en raison des problèmes liés à l'obtention du
consentement des mineurs pour la recherche biomédicale. Lors de l'entretien sur la plage,
l'intervieweur a présenté le répondant à l'enquête, a recueilli des données démographiques de
base et a demandé si le répondant avait nagé ailleurs au cours des 5 jours précédents ou s'il
avait une condition qui l'empêchait de nager le jour de l'entretien.
Les sujets ont été exclus de l'étude s'ils déclaraient avoir nagé dans les 5 jours précédant
l'entretien sur la plage ou s'ils étaient atteints d'une maladie qui les empêchait de nager le jour
de l'entretien. Les intervieweurs ont téléphoné aux participants à l'étude 7 à 10 jours après
l'entretien initial pour obtenir des détails sur les symptômes de maladie au cours de la semaine
précédente, la fréquentation d'un cabinet médical, l'absence au travail et si le sujet avait nagé à
un moment donné entre l'entretien initial et l'entretien de suivi. On a demandé aux personnes
interrogées si elles avaient souffert de vomissements, de diarrhée, de toux, de rhume, de fièvre
ou de symptômes évocateurs de grippe, ou d'infections de l'oreille ou de l'œil depuis le jour de
l'entretien sur la plage.
L'interview sur le terrain, la vérification administrative, la saisie des données et la correction
informatique initiale ont été effectués par AGB McNair, une division d'AGB Research
Australia Pty Ltd, sous contrat avec le ministère de la Santé de Nouvelle-Galles du Sud.
Évaluation de l'exposition
Nous avons défini la baignade comme l'immersion du visage et de la tête dans l'eau. Lors du
suivi, l'intervieweur a demandé si le sujet avait nagé le jour de l'entretien sur la plage et a
demandé au sujet d'estimer le temps passé dans l'eau.
Des échantillons d'eau ont été prélevés les mêmes jours et sur les mêmes plages que ceux où
les entrevues ont été menées. Les enquêteurs du ministère de la Santé ont prélevé des
échantillons le matin et l'après-midi de chaque jour sur des sites situés approximativement au
milieu de chaque secteur de la plage. Dans la mesure du possible, les entrevues avec les
répondants sur les plages sélectionnées ont été réalisées pendant la période où les échantillons
d'eau ont été prélevés. Un protocole standard a été utilisé pour le prélèvement de 250 mL
d'eau à une profondeur de 30 à 45 cm. Les échantillons ont été réfrigérés à 4 °C et transportés
pour analyse à la Division des laboratoires d'analyse du ministère de la Santé de Nouvelle-
Galles du Sud. Des méthodes normalisées recommandées ont été utilisées pour dénombrer les
coliformes fécaux et les streptocoques fécaux.
Nous avons défini la contamination fécale de l'eau de la plage comme faible s'il y avait
conformité à la norme actuelle du ministère de la Santé de Nouvelle-Galles du Sud - le
dénombrement géométrique moyen des coliformes ne dépassant pas 300 unités formant des
colonies par 100 mL et aucun échantillon unique ne dépassant 2 000 unités formant des
colonies par 100 mL - et élevée si ces niveaux étaient dépassés.
Méthodes statistiques
Nous avons utilisé le Statistical Analysis System (SAS) pour les tabulations et la modélisation
statistique subséquente. La régression logistique non conditionnelle, utilisant à la fois la
procédure CATMOD dans SAS (version 6.03) et le programme MULTLR, a été utilisée pour
modéliser les effets principaux et les covariables sur la probabilité de signaler des symptômes.
Les estimations ponctuelles et d'intervalle en présence d'interaction ont été effectuées selon la
méthode de Kleinbaum et al..
Nous avons évalué les effets sur la santé de la baignade dans des eaux polluées en ajustant une
série de modèles de régression logistique aux données afin de tenir compte de l'âge, du sexe et
des antécédents de baignade subséquente. Nous avons calculé des estimations des chances de
signaler des symptômes spécifiques chez les nageurs par rapport aux non-nageurs. Deux
variables désignaient l'exposition à l'eau polluée dans ces modèles : la durée de la baignade et
une mesure du nombre de bactéries dans l'eau. Le nombre de bactéries a été dérivé de la
moyenne géométrique ou arithmétique du nombre d'organismes ou du nombre maximal
d'organismes de tous les échantillons d'eau prélevés sur cette plage le jour de l'entretien sur la
plage.
Ces modèles de régression logistique ont été ajustés séparément pour chaque résultat, c'est-à-
dire (1) tout symptôme signalé, (2) symptômes respiratoires, (3) fièvre, (4) symptômes
oculaires, (5) symptômes auriculaires et (6) symptômes gastro-intestinaux.
Résultats
Échantillonnage de l'eau
Sur les 482 échantillons d'eau individuels testés, 461 ont donné des résultats utilisables. Parmi
ceux-ci, 67 (14,5 %) n'ont pas respecté les critères de qualité de l'eau établis par le ministère
de la Santé de Nouvelle-Galles du Sud. Les résultats sommaires des tests d'eau pour les deux
indices de contamination fécale mesurés, les coliformes et les streptocoques fécaux, sont
présentés dans le tableau 1. Il y avait une forte corrélation entre un « succès » au test du matin
et un « succès » au test de l'après-midi. (Un échantillon d'eau a été classé comme « succès » si
la moyenne géométrique du nombre de coliformes fécaux était inférieure à 300 unités formant
des colonies par 100 mL.) Les jours où l'eau a échoué au test du matin, il y avait 50 % de
chances qu'elle échoue également au test de l'après-midi.
Exposition et symptômes signalés
Sur les 9 650 personnes qui ont été approchées sur les plages sélectionnées, 8 413 (87,2 %)
ont accepté de participer. Parmi celles-ci, nous en avons exclu 325 (3,9 %) parce qu'elles
avaient des maladies qui les empêchaient de nager ce jour-là et 4 099 (48,7 %) parce qu'elles
ont déclaré avoir nagé au cours des 5 jours précédents. Sur les 3 989 personnes restantes, nous
avons pu contacter 2 968 (74,4 %) par téléphone pour un entretien de suivi. Les jeunes
hommes étaient les plus susceptibles de ne pas répondre lors de l'entretien de suivi. L'âge et le
sexe des personnes qui ont refusé de participer, de celles qui ont été exclues en raison d'une
baignade antérieure ou d'une maladie, et de celles qui ont été inscrites à l'étude étaient
similaires (tableau 2).
Nous avons exclu 12 sujets de l'analyse en raison du manque de données sur l'âge et le sexe,
et 117 autres en raison du manque de données sur les niveaux de pollution le jour de
l'entretien sur la plage. Il restait donc 2 839 sujets disponibles pour l'analyse. Sur ce groupe,
915 (32,2 %) ont déclaré ne pas avoir nagé le jour de l'entretien sur la plage. Seuls 303
(10,7 %) des sujets ont nagé les jours où des niveaux élevés de pollution ont été enregistrés.
Au total, 683 sujets (24,0 %) ont déclaré avoir eu des symptômes au cours de la semaine
précédente ; parmi ceux-ci, 435 (63,7 %) ont signalé des symptômes respiratoires. La
prévalence de la fièvre signalée et des symptômes respiratoires, oculaires, auriculaires et
autres a augmenté avec l'augmentation du nombre de bactéries mesuré le jour de l'entretien
initial. Les symptômes gastro-intestinaux, qui ont été signalés par 4,1 % des sujets, n'ont pas
augmenté avec l'augmentation du nombre de bactéries fécales (tableau 3).
Les nageurs étaient presque deux fois plus susceptibles que les non-nageurs de signaler des
symptômes (odds ratio [OR] = 1,9 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] = 1,4, 2,4), après
ajustement pour l'âge et le sexe. La prévalence des symptômes respiratoires chez les jeunes de
15 à 25 ans était plus faible, quel que soit le statut de baignade ou le niveau de pollution. Ce
n'est que chez les personnes âgées que l'incidence des symptômes respiratoires a augmenté
avec l'augmentation des niveaux de pollution. La prévalence des autres symptômes signalés
n'a pas varié de manière significative selon les groupes d'âge (tableau 4).
Nous avons évalué l'effet de l'augmentation des niveaux de pollution en comparant les
rapports de cotes estimés à différents niveaux de pollution pour les nageurs par rapport aux
non-nageurs. Au fur et à mesure que le nombre de bactéries fécales mesuré le jour de
l'entretien initial augmentait, les nageurs étaient plus susceptibles de signaler tous les
symptômes, à l'exception des symptômes gastro-intestinaux (tableau 6). Nous avons tracé les
rapports de cotes estimés des nageurs signalant des symptômes (au sein du groupe des
nageurs uniquement, en utilisant le niveau de pollution le plus bas comme catégorie de
référence) par rapport au niveau de pollution (figure 1). Il n'y avait aucune preuve que les
nageurs étaient dissuadés d'entrer dans l'eau parce qu'elle était ou semblait être contaminée.
Le fait que les gens aient nagé entre les entretiens originaux et de suivi a diminué la
probabilité de signaler des symptômes (tableau 5).
La relation linéaire entre le niveau de pollution et les chances de signaler des symptômes peut
être exprimée mathématiquement par la formule OR = 1 + 0,0000921 ln (nombre géométrique
moyen de coliformes).
La substitution de la moyenne arithmétique au nombre géométrique moyen de coliformes
dans le modèle logistique a légèrement amélioré l'ajustement de ce modèle aux données (x² =
2,18, P < ,25). Les dénombrements de streptocoques fécaux étaient de moins bons prédicteurs
des chances de signaler des symptômes que les dénombrements de coliformes fécaux.
Nous avons évalué l'effet de la durée de la baignade sur la santé en comparant les
informations sur ceux qui ont nagé pendant moins de 30 minutes et ceux qui ont nagé pendant
plus de 30 minutes, mais seulement chez les sujets qui n'ont pas nagé entre les entretiens.
Ceux qui ont nagé pendant plus de 30 minutes étaient 4,6 fois plus susceptibles de développer
des symptômes gastro-intestinaux que les non-nageurs ou ceux qui ont nagé pendant moins de
30 minutes (tableau 7).
Discussion
La conception de la cohorte utilisée dans cette étude est une adaptation de celle utilisée dans
des études similaires dans d'autres pays. La conception a pour but explicite d'isoler
l'exposition à un jour particulier afin que les mesures de la pollution de la plage ce jour-là
puissent être utilisées comme une mesure approximative de la dose de micro-organismes
potentiellement pathogènes.
Nous avons tenté d'améliorer cette conception en augmentant la fréquence des mesures de la
pollution les jours de l'étude et en incluant des données sur la durée de la baignade dans le
questionnaire de suivi. L'exclusion des enfants, faite principalement pour des raisons éthiques,
réduit le biais de déclaration, mais limite l'applicabilité de nos résultats aux personnes de
moins de 15 ans.
Il y a au moins deux explications à la plus faible prévalence des symptômes signalés chez
ceux qui ont nagé entre les entrevues. Chez certaines personnes, la maladie peut avoir
empêché de nager entre le jour de l'entrevue originale et l'appel de suivi. Inversement, ces
personnes comprenaient des nageurs réguliers qui ont une certaine immunité aux micro-
organismes pathogènes dans l'eau de mer.
Nos résultats fournissent la preuve que le risque de maladie liée à la baignade augmente avec
l'augmentation des niveaux de pollution. Les estimations de l'ampleur de la pente de la
relation entre les niveaux de pollution et tous les symptômes sont similaires à celles obtenues
ailleurs. L'hypothèse d'une relation linéaire entre la maladie et les niveaux de pollution peut
avoir surestimé le risque de maladie aux niveaux de pollution inférieurs. Si une dose
infectieuse minimale de micro-organismes acquise pendant la baignade est nécessaire pour
causer la maladie, alors nous devrions voir un niveau de pollution seuil en dessous duquel la
maladie ne se produit pas. Nos données suggèrent qu'un tel seuil peut en fait être présent (voir
la figure 1).
Les augmentations du risque de symptômes respiratoires, auriculaires et oculaires expliquent
entièrement les augmentations de la maladie observées. Les entérovirus, les virus les plus
courants présents dans les effluents d'égouts, peuvent causer des symptômes respiratoires. Ils
persistent également dans les sédiments et l'eau de mer pendant de nombreux mois.
Les symptômes gastro-intestinaux signalés n'ont pas augmenté avec l'augmentation des
niveaux de pollution. La prévalence des symptômes gastro-intestinaux (4,1 %) était similaire
à celle signalée dans d'autres études. Une relation dose-réponse entre les indices de pollution
bactérienne et les symptômes gastro-intestinaux a été une conclusion incohérente et a été
démontrée le plus clairement chez les enfants, qui ont été exclus de notre étude. Certaines de
ces études n'ont pas pleinement tenu compte des facteurs de confusion tels que l'âge et les
biais de déclaration et d'intervieweur, et elles peuvent avoir surestimé l'ampleur de l'effet
dose-réponse. Dans la conception de l'étude, nous avons utilisé l'auto-déclaration des
symptômes et l'exclusion des enfants pour minimiser le biais de déclaration. Nous n'avons
utilisé aucune confirmation clinique des symptômes signalés. Une erreur de mesure de ce type
serait non différentielle et biaiserait donc notre estimation vers l'absence d'effet. Il y avait une
certaine preuve d'une augmentation du risque de signaler une maladie gastro-intestinale avec
une durée de baignade accrue. La durée de la baignade peut être une mesure approximative du
volume d'eau de mer ingérée, ce qui peut causer directement des symptômes.
Nos données ne confirment pas l'affirmation selon laquelle un barotraumatisme mineur
associé à la baignade dans les vagues est la cause d'une augmentation des symptômes
respiratoires signalés chez les baigneurs. Si cela était vrai, nous nous attendrions à une
augmentation des symptômes respiratoires signalés avec l'augmentation de la durée de la
baignade. Nous n'avons trouvé aucune augmentation de ce type.
Dans une étude pilote sur les virus et les bactéries pathogènes dans les eaux de deux plages de
Sydney, 10 échantillons prélevés dans les zones de baignade contenaient des entérovirus ; les
deux étaient des poliovirus de souche vaccinale. Cependant, les entérovirus ont été isolés dans
63 % des échantillons prélevés dans les effluents d'égouts ou le panache d'égouts. Tous les
dénombrements d'organismes indicateurs fécaux dans les zones de baignade de cette étude
étaient inférieurs à la norme actuelle de Nouvelle-Galles du Sud, et cela peut donc avoir sous-
estimé le nombre de virus présents dans des conditions polluées.
Pendant les 41 jours de collecte de données, les plages étaient plus propres que d'habitude, ce
qui a limité la précision de nos estimations des chances de maladie liée à la pollution. Sur les
échantillons d'eau testés dans notre étude, 14 % ont dépassé la norme actuelle de Nouvelle-
Galles du Sud pour les symptômes à des niveaux élevés de pollution. La surveillance
quotidienne de la qualité de l'eau de mer sur sept plages de Sydney entre 1983 et 1987 a
révélé que cinq de ces plages dépassaient la norme actuelle dans plus de 30 % des cas par
temps sec. Par temps humide, six plages ont échoué à plus de 50 % des tests.
Nos données ne confirment pas l'affirmation selon laquelle un barotraumatisme mineur
associé à la baignade dans les vagues est la cause d'une augmentation des symptômes
respiratoires signalés chez les baigneurs. Si cela était vrai, nous nous attendrions à une
augmentation des symptômes respiratoires signalés avec l'augmentation de la durée de la
baignade. Nous n'avons trouvé aucune augmentation de ce type.
Une question technique importante dans le débat public sur la qualité de l'eau de mer était le
choix d'une mesure sommaire appropriée de la qualité de l'eau. Les dénombrements bactériens
dans les échantillons d'eau sont intrinsèquement variables et les échantillons simultanés du
même site peuvent différer par ordre de grandeur. La moyenne géométrique des mesures en
série est traditionnellement utilisée comme indice sommaire de la pollution. Les critiques de
l'utilisation d'une moyenne géométrique des dénombrements bactériens se sont concentrées
sur le « nivellement » apparent des données, sous-estimant ainsi le niveau réel de pollution.
De plus, l'utilisation du nombre moyen géométrique plutôt que, par exemple, le nombre
moyen arithmétique ou le maximum quotidien peut introduire un biais.
Pour répondre à ces préoccupations, nous avons remplacé la moyenne arithmétique et le
maximum quotidien pour le coliforme moyen géométrique dans les modèles logistiques. Il y a
eu une légère amélioration de l'ajustement des données lorsque la moyenne arithmétique a été
utilisée, et cette mesure sommaire est donc préférable. Elle a également l'avantage d'être plus
facilement comprise par le public.
En conclusion, nous avons trouvé une augmentation constante des maladies signalées avec
l'augmentation des niveaux de pollution dans toutes les catégories de symptômes, à
l'exception des symptômes gastro-intestinaux. Cette relation dose-réponse fournit une base
quantitative pour l'élaboration d'une norme de qualité de l'eau de mer axée sur la santé sur les
plages de Sydney.
Remerciements
Le Sydney Beach Users Study Advisory Group était composé de (par ordre alphabétique)
M. Paul Albertini, New South Wales Surf Lifesaving Association ; D
Syd Bell, Eastern Sydney Area Health Service ; M. Andrew Bernard,
Division of Analytical Laboratories, New South Wales Department of Health ; D
Charles Bridges-Webb, Royal Australian College of General Practitioners ; D
David Campbell, Northern Sydney Area Health Service ; M. Ernie Davis,
New South Wales Surf Lifesaving Association ; M
Nancy Esler, conseillère principale en politiques auprès du ministre de l’Environnement ; D
Julian Gold, Easterm Sydney Area Health Service ; M. Richard Gosden,
Greenpeace Australia Ltd ; D
Roderick Kennedy, Central Coast Area Health Service ; D
Peter Macdonald et D
Colin MacLeod, Central Sydney Area Health Service ; D
Paul Morad, New South Wales Surf Lifesaving Association ; D
Aileen Plant, University of Sydney ; D
Robert Reznik, Central Sydney Area Health Service ; D
Louise Rushworth, Epidemiology and Health Services Evaluation Branch,
New South Wales Department of Health ; D
Greg Stewart, Southern Sydney Area Health Service ; et D
David Wilcox, Metropolitan Water, Sewage, and Drainage Board.
Références
1. Bede S. Taxic Fish and Sewer Surfing. Sydney, NSW, Australia : Allen&Unwin ;
1989.
2. Rapport au Sydney Beach Users Study Group.
New South Wales Surf Lifesaving Association, Sydney, NsW, Australia : 1989.
3. Camp, Dresser and McKee International.
Review of Sydney's Beach Protection Programme : Rapport au
New South Wales Minister for the Environment. Sydney, NSW, Australia :
NSW Minister for the Environment ; 1989.
4. Cabelli VJ, Dufour AP, McCabe LJ, et al. Swimming-
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5. Cabelli VJ, Dufour AP, Levin MA, et al.
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6. Ocean Health Study : A Study of the Relationship between Il