LES LYMPHOMES MALINS
NON HODGKINIENS (LMNH)
UKM, Pr D Diallo
Objectifs de la leçon
• Définir le terme lymphome malin non
hodgkinien (LMNH)
• Citer au moins trois facteurs de risque de
LMNH
• Décrire les quatre caractéristiques cliniques
du ganglion d’un LMNH
• Citer deux moyens de traitement des LMNH
Plan
• GENERALITES
– Définition
– Rappel sur le ganglion lymphatique
– Epidémiologie
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• Diagnostic positif
• Diagnostic de gravité
• Diagnostic différentiel
• BILAN D’EXTENSION & PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
• PRINCIPES DE TRAITEMENT
• Résumé
DEFINITION
• Proliférations monoclonales malignes
de cellules lymphoïdes se développant
initialement au niveau des organes
lymphoïdes et pouvant secondairement
envahir les viscères.
• SYNONYMES
– Lymphosarcomes
– Lymphoréticulosarcomes
RAPPELS SUR LE GANGLION LYMPHATIQUE
CORTEX
• Lymphocytes B, T
• Cellules dendritiques
PARACORTEX
• Lymphocytes T
• Macrophages
• Cellules dendritiques
MEDULLAIRE
• Lymphocytes, B, T
• Plasmocytes
• Macrophages
EPIDEMIOLOGIE (1/3)
• Hémopathies les plus fréquentes dans la monde
– 13 nouveaux/100 000hbts dans les pays occidentaux
– Les plus fréquentes des hémopathies malignes
au Mali
• Concernent tous les âges (avec une médiane
d’âge = 60 ans)
• Prédominance du sexe masculin (60%)
• Lymphomes B plus fréquents en Europe et USA
(80%)
• Lymphomes T plus fréquents en Asie et au
Japon (50-70%)
EPIDEMIOLOGIE (2/3)
• Etiologie souvent inconnue
• Facteurs de risque
– EBV et lymphome de Burkitt Africain
– HTLV1 et leucémie/lymphome T de l’adulte
– Hélicobacter pylori (Lymphomes gastriques)
– Immunodépression
• Par le VIH (SIDA)
• Constitutionnelle: 20-40% des LMNH
• Après greffe d’organe (Cœur+++)
EPIDEMIOLOGIE (3/3)
– Maladies auto-immunes: LED, PAR,
thyroïdite de Hashimoto…
– Syndrome sec de Gougerot-Sjögren
(glandes salivaires)
– Dysglobulinémies: maladie des chaines
lourdes
– Autres syndromes immunoprolifératifs:
LH, LLC..
LES SIGNES
• Circonstances de diagnostic
– Adénopathie isolée
– Polyadénopathie
– Syndrome inflammatoire biologique
– Signes généraux: fièvre, amaigrissement, sueurs
nocturnes
– Complication (ex: compression médiastinale,
perforation digestive…)
– A l’occasion d’un bilan de:
• Pancytopénie ou lymphocytose sanguine
• Accélération de la VS
• Cryoglobulinémie
• Hypogammaglobulinémie
• Surveillance d’une infection par le VIH
Type de description
(Adénopathie isolée)
• Enfant ou sujet de plus de 50 ans
• Adénopathie de siège variable
• Caractéristiques des ganglions:
– ≥ 2 cm
– Fermes
– Mobiles
– Sans signes inflammatoires locaux
• Pas de splénomégalie ni d’hépatomégalie
• Signes généraux : absents
• Hémogramme
– Souvent normal
– Possibilité d’une :
• Eosinophilie discrète (LMNH types T)
• Hyperleucytose à Polynucléaires neutrophiles
• Anémie microcytaire
• Bilan inflammatoire normal
– Vitesse de sédimentation érythrocytaire
– Electrophorèse des protides sanguins
– Ferritine sérique
• Cytologie du ganglion
– Population cellulaire homogène de taille
variable selon le type de LMNH
• Histologie du ganglion
– Prolifération tumorale
– Bouleversement de l’architecture du ganglion
• Immunomarquage
– Population cellulaire monoclonale
– Appartenance à la lignée B ou T…
• Biopsie ostéomédullaire
– Normale
• Bilan morphologique
– Normal
• Radiographie du thorax
• Echographie abdominale
• Tomodensitométrie
• Lymphographie
• IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)
• Evolution
– Traitée : 90% de guérisons
– Non traitée
• Diffusion de proche en proche avec :
– Envahissement viscéral
– Apparition des signes généraux et inflammatoires
– Complications (infectieuses, métaboliques, de type
mécanique)
• Stades évolutifs cliniques (classification de
Ann Arbor)
Classification de Ann Arbor
• Stade I
– Atteinte d’un seul territoire ganglionnaire
d’un coté du diaphragme
• Stage II
– Atteinte de 2 territoires ou plus du même
coté du diaphragme
• Stade III
– Atteinte d’un ou plusieurs territoires
ganglionnaires de part et d’autre du
diaphragme
• Stade IV
– Atteinte viscérale
Classification de Ann Arbor (suite)
• Signes d’extension locale
– « c » si atteinte d’un organe par contiguité
– EX: stade Ic, IIc, IIIc
• Signes généraux
– « A » si pas de signes généraux
– « B » si au moins un des 3 signes généraux:
• Fièvre
• Amaigrissement de plus de 10% en 6 mois
• Sueurs nocturnes
Classification de Ann Arbor (suite)
• Evolution biologique
– « a» si < 2 signes inflammatoires parmi:
• Hyposidérémie
• Accélération de la Vitesse de sédimentation
érythrocytaire
• Une hyperfibrinogénémie
• Une hyper-α2 globulinémie
• Une hypergammaglobinémie
– « b » si ≥ 2 signes inflammatoires
Formes cliniques
• Polyadénopathie
– Adénopathies intéressant plusieurs territoires
ganglionnaires
– Adénopathies indolores, mobiles, fermes,
sans signes inflammatoires locaux
– Splénomégalie, hépatomégalie
– Signes généraux
• Fièvre
• Sueurs nocturnes
• Prurit généralisé
• Perte de poids
• Formes compliquées
– Neurologiques
• Méningite
• Paralysie d’une paire crânienne
• Compression médullaire
– Syndrome cave supérieur (par compression
veineuse)
• Formes topographiques
– Masse abdominale ou pelvienne
– Tumeur amygdalienne, testiculaire ou
mammaire
– Tumeur médiastinale ou hilaire bilatérale
– Infiltrats cutanés
LE DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
• Diagnostic est histologique
– Prolifération tumorale diffuse ou
nodulaire
– Bouleversement de l’architecture
ganglionnaire
• Immunomarquage cellulaire
– Lignée cellulaire en cause (B, T, autre…)
– CD20, CD5
Classification histologique
• LMNH agressifs
– A grandes cellules (B ou T)
– Lymphome de Burkitt
– A grandes cellules anaplasiques
– T périphérique
• LMNH indolents
– A cellules de la zone marginale
– Folliculaires
– A cellules du manteau
– Lymphoplasmocytoïdes (immunocytomes)
Diagnostic différentiel
• Maladie de Hodgkin
– Polyadénopathie avec ou sans signes
généraux
– Granulome inflammatoire + de Reed
Sternberg
• Tuberculose ganglionnaire
– Adénopathie isolée, cervicale (localisation
haute le plus souvent) inflammatoire
– Fistulisation fréquente
– Granulome inflammatoire + follicules
tuberculeux
• Carcinomes métastasés aux ganglions
– Adénopathies isolées, ou polyadénopathie
– Signes généraux ou non
– Fistulisation possible
– Biopsie ganglionnaire met en évidence la
localisation secondaire
• Maladies infectieuses
– Bactériennes ou virales
– Adénopathies en général diffuses et fébriles
– Adénopathies de consistance variables et
sensibles
– Explorations bactériennes et virales font le
diagnostic
• Sarcoïdose
– Adénopathies cervicales ou médiastinales
isolées
– Hyperéosinophilie sanguine fréquente
– Histologie du ganglion
• Granulome inflammatoire
• Maladies dysimmunitaires
– Adénopathies de taille variable
– Population cellulaire polymorphe
– Pas de clonalité (immunomarquage normal)
LE BILAN D’EXTENSION & PRE-
THÉRAPEUTIQUE
• Bilan d’extension (clinique)
– Examen clinique complet
– Examen ORL avec cavum
• Bilan d’extension (radiologique)
– Radiographie systématique du thorax
– Echographie abdominopelvienne
– Tomodensitométrie thoracoabdominale (à
défaut, lymphographie)
– IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique)
– TEP scan (Tomodensitométrie d’émission par
positrons)
• Bilan d’extension (anatomique)
–Biopsie ostéomédullaire
–Bilan hépatique
• Bilan métabolique
– Ionogramme, créatinine, calcémie, LDH
• Bilan immunohématologique
– Groupage ABO/Rh
– Phénotypages érythrocytaire et HLA
• Bilan d’évolutivité et de pronostic
– Recherche systématique de signes généraux
– Recherche systématique de signes
inflammatoires biologiques
– LDH
– β2M
• Bilan immunologique
– IDR à la tuberculine
– Hémogramme (lymphopénie)
– Electrophorèse des protides sanguins
Diagnostic de gravité (1/2)
• LMNH agressif : Index Pronostic
International (IPI)
– Age > 60 ans
– Performans status (PS) ≥ 2
– Taux des LDH ≥ N
– Stade clinique : III, IV
Diagnostic de gravité (2/2)
• LMNH indolents : Follicular lymphoma
International Pronostic Index (FLIPI)
– Age ≥ 60 ans
– Hémoglobine ≤ 12g/dL
– Taux des LDH > N
– Stade clinique : III, IV
– Sites ganglionnaires ≥ 5
LE SCORE DE PERFORMANS (PS) de
l’OMS
0 : Absence de symptôme
1 : Sujet symptomatique mais pouvant poursuivre une
activité ambulatoire normale
2 : Sujet alité moins de 50 % de la journée
3 : Sujet alité plus de 50 % de la journée
4 : Sujet alité en permanence, nécessitant une aide
pour les gestes quotidiens
PRINCIPES DE TRAITEMENT
• Moyens
– Polychimiothérapie
– Radiothérapie
– Chirurgie (splénectomie)
– Autogreffe de cellules souches
• Indications
Dépendent de trois paramètres:
– l’âge du patient
– Le score de Performans Status (PS) OMS
du patient
– le type agressif ou indolent du lymphome
• Surveillance après traitement
– Examen clinique systématique
– Bilan biologique (NFS, CRP, Biochimie)
– Imagerie médicale (fonction du stade initial)
• Tous les 3 mois la 1ère année
• Tous les 4 mois la 2ème année
• Tous les 6 mois entre 2 et 5 ans
• Tous les ans par la suite
Pronostic
• Taux de survie à 5 ans après traitement
variables selon:
– Type de celle B ou T
– Type de LMNH agressif ou indolent
– Possibilités thérapeutiques
• Meilleurs résultats dans les formes
diagnostiquées précocement
Résumé (1/2)
• LMNH = maladies clonales du lymphocyte, le
plus souvent, à début localisé
• Concerne tous les âges de la vie
• Le diagnostic est évoqué le plus souvent
devant une hypertrophie du tissu lymphoïde,
un hémogramme anormal, un syndrome
inflammatoire ou des signes généraux (fièvre,
amaigrissement, sueurs nocturnes)
• Le diagnostic nécessite une étude histologique
complétée par une étude immunohistochimique
et parfois cytogénétique et moléculaire
Résumé (2/2)
• Le bilan d’extension et pré-thérapeutique
permet une stratification pronostique et
oriente les choix thérapeutiques
• Les formes agressives avant 60 ans
nécessitent des thérapeutiques
agressives
• Progrès thérapeutiques de plus en plus
importants sont enregistrés grâce à une
meilleure connaissance de la lympho-
mapoïèse (thérapeutiques ciblées : anti-
CD20).