La Démarche de soins
A) La collecte des données
Identification :
Nom du Patient : Sexe : Age :
Nationalité : Etat civil : Adresse :
Occupation : Niveau d’éducation :
Groupe sanguine : Raison d’hospitalisation :
Date d’admission : Mode d’admission :
Heure d’admission : N˚ du lit :
Antécédents Personnels :
Médicaux :
Chirurgicaux :
Obstétricaux et si rubéole et toxoplasmose + ou ….
Médicamenteux :
Antécédents Familiaux :
Poids : Taille :
Allergies ( Médicament, aliments…) :
Habitudes de vie ( tabac :….,alcool ……: - ,drogue…….. : - ,Café : …. ,thé : …. ,
Sport et loisirs : …. .,immunisation : ….. .,autres : …. ) .
Source d’information : ( Patient… / Famille …. / Compagnant …. / Equipe medical.
/ Dossier medical……..) .
Médecin traitant et spécialité :
Diagnostic medical final :
Histoire du malade dès son admission
Début de la maladie, Facteurs déclenchants, Manifestations, Traitement et surveillance à l’admission… (Etat
de conscience ,Activité,Diet,Perfusion, Oygénothérapie, Signes vitaux, Ingesta/Excréta. Chirurgie : Date, type
, J operatoire, ……..Autres) :
Examen Clinique :
Examen Physique :
Examen Psychologique :
Consultations
Nom du médecin, Spécialisation, Avis medical (A l’admission et durant son séjour à l’hôpital) :
Examen paraclinique
1) Examen de laboratoire (A l’admission et durant son séjour à l’hôpital)
Type
Date Résultat Valeur normal Intérpretation
d’examen
Hématologiqu
e
Type
Date Résultat Valeur normal Intérpretation
d’examen
Gaz du sang
Urinaire
Selles
2) Examen de Radiologie (A l’admission et durant son séjour à l’hôpital)
Date et Type
d’examen Résultat
L’état général du malade actuel le jour de la démarche de soins :
Etat neurologique ( conscient, orienté…..), Oygenothérapie, Sonde nasogastrique, Diet ,
Perfusion, transfusion, pansement, sonde urinaire, Ingesta/ Excréta , Activité, Escarres (Stade, changement de
position ,matelas à eau…..…..),Echelle de braden, dernier Signes vitaux, Chirurgie (type, J , ….), dernier résultat
d’HGT , Autres
L’histoire des maladies : ( Rédiger Définition, signes , symptômes,
Etiologie, traitement, rôle infirmier…)
Traitement médicamenteux Actuel
Médicament,
dose, voie Classifica
Indication Contre indication Effets secondaires Surveillance
d’administratio tion
n / fréquence
Soins et Surveillance le jour de la démarche de soins
Rôles propres ( interventions infirmières suite aux diagnostics infirmiers) : Bain, réfection du lit, Signes
vitaux………..
Rôles sur prescription médical (en collaboration):HGT, Pansement…..
Planification Journalière ( Voir annexe)
B) Démarche de soins :
Diagnostics
Objectifs Interventions Infirmières Evaluation
infirmiers
B) Evaluation de l’état de santé général du patient à la fin de la journée :
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Date: …/…/… Préparé par :………………………….. Année:…..
Planification journalière
Date: …/…/… Préparé par :…………………………….... Année:…..
Nom du patient 1: Nom du patient 2:
N◦ du lit : N◦ du lit :
Heure
Diagnostic : Diagnostic :
7h-7h30
7h30-8h
8h-8h30
8h30-9h
9h-9h30
9h30-10h
10h-
10h30
10h30-
11h
11h-
11h30
11h30-
12h
12h-
12h30
12h30-
13h
13h-
13h30
13h30-
14h
14h-
14h30
14h30-
15h
15h-
15h30
15h30-
16h
16h-
16h30
16h30-
17h
Remarques :
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