REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE N° 00078443507
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS IDENTIFICATION DE CONTRIBUABLE
DIRECTION DES IMPOTS DE WILAYA NOM (ou raison social) : ……………………………………………………
EXTRAIT
DE …………………………………………… PRENOM : ………………………………………………………………….
RECETTE DES IMPOTS DE ADRESSE : …………………………………………………………………
DE …………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
CODE COMPTABLE : ……………………. ROLE NIF |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|
Série R n° 16
Cotisations émises Versement effectues
Année Date de mise Montant N° de Principale Pénalités et
Nature des N°
d’impo- en Date Quittance ou frais Total (2) Reste dû
Cotisation d’Article
sition recouvrement Principale Pénalités Total (1) CA accessoires (1)-(2)
COTISATION TOTAL TOTAL
N.B : En application des dispositions combinées des articles 291 du code des Impôts directes et Taxe
Etablie par l’agent : Références des échéanciers, éventuellement accordés
assimilées et 184 de la Loi de finances pour 2002, la délivrance des extraits de rôles aux Contribuables
M : ………………………………… Date de signature de l’engagement :……………………………
est gratuite. Ceux-ci, ne peuvent demander des extraits de rôles aux titres De l’IRG, IBS, VT et TAB
qu’en ce qui concerne leurs cotisations.
……………………………………... Montant du versement initial exigé :……………………………
Fonction :………………………….
Montant de la mensualité fixée en principal :…………………..
A …………………………………………. Le ………………………………….
Certifié exact
Le receveur des impôts