PRESENTATIO
N DE MALADE
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ARISTIDE LE DANTEC
SERVICE DE CANCÉROLOGIE
La médecine s’apprend à la
faculté mais s’enseigne à l’hôpital
-
-
PLAN
I. Etat civil
II. Motifs de consultation
[Link] de la maladie
[Link]écédents/Terrain/Mode de vie
V. Examen clinique
VI.Résumé syndromique
[Link] diagnostique
Diagnostic positif
VIII.
[Link] étiologique
X. Diagnostic de retentissement
XI. Evolution-pronostic
[Link]
[Link] sous traitement
Conclusion
I. ETAT CIVIL
ETAT CIVIL
vInitiale: M.R.D
vÂge: 56ans
vGenre: féminin
vAdresse: Rufisque
vOrigine géographique: Guinée
v
vNationalité: Guinéenne
vProfession: Femme au foyer
vReligion: Musulmane
vEthnie: Peulh
vSituation matrimoniale: Veuve
vRace: Noire
vTéléphone: disponible
II. MOTIFS DE CONSULTATION
MOTIFS DE CONSULTATION
vDOULEURS ABDOMINALES
vDYSPHAGIE
vVERTIGES
v
v
v
III. HISTOIRE
DE LA
MALADIE
HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptômatologie remonterait à 1an
marqué par des vertiges invalidants survenant dans
toutes les positions, accompagnés de flou visuel,
d’acouphène et des céphalées en casque diffuse
d’intensité modérée 5/10 sur échelle numérique sans
photophobie ni signe méningé. Par ailleurs la patiente
rapporte une notion d’épigastralgie à type de crampe
douloureuse, fixe sans vomissement et non calmés par
les aliments ou les laitages associés à un
amaigrissement non chiffré et à des troubles du transit
avec alternance diarrhée et constipation avec des selles
non glairo-sanglantes et sans fièvre
§
Ce qui aurait motivé sa consultation plusieurs fois
en Guinée où elle aurait reçu des traitements
symptomatiques. Devant la persistance des signes
cliniques elle serait venue à Dakar pour une meilleure prise en
charge et aurait bénéficié de traitements symptomatiques
et des explorations ( NFS: pancytopénie, FOGD: œsophagite ulcérée sur béance cardiale;
gastropathie atrophique; biopsies oeso-gastrique: carcinome épidermoïde de l’œsophage)
avant d’être reférée dans notre service pour une meilleure prise en charge
IV. ANTECEDENTS
TERRAIN & MODE
DE VIE
ANTECEDENTS
Ø
ØPersonnels:
§ Médicaux:
Tuberculose pulmonaire traitée et déclarée guérie il y’a
6ans
◦ Chirurgicaux: Pas d’intervention chirurgicale
rapportée
Ø
TERRAIN
§Terrain:
• HTA (-) Diabète(-) Asthme (-) Drépanocytose(-)
ANTECEDENTS
ØFamiliaux:
§Ascendants:
Père décédé de cause inconnue
§Collatéraux:
4eme d’une fratrie de 5 membres dont 3 décédés de
cause inconnue
§Descendants:
9 garçons avec 6 vivants et 3 décédés dont 2 par détresse
respiratoire du nouveau-né et un décédé à 5ans de cause inconnue
Gynéco-obstétricaux:
Ménarches:12 ans
Activité générale : ménopause
Cycles menstruel : réguliers
Contraception: pas de contraception
9 Gest: 9part : 6 enfants vivants : 0 avortements : mort-né 0
MODE DE VIE
§Ethysme(-)
§Alcool (-)
§Thé(+) Café(+)
§Phytothérapie (-)
§Habitudes d’alimentation diversifiés
§Sédentarité : non
§Non tabagique
Niveau socio-économique: Jugé moyen
V. EXAMEN
CLINIQUE
EXAMEN GENERAL
ETAT GENERAL
• Altération de l’état général stade 1 de l’OMS
•
• Muqueuses conjonctivales pales anictériques
plis de déshydratation >5s et de dénutrition
sont présents
• Pas de cyanose ni d’hippocratisme digital
• Pas œdème des membres inférieurs
•
EXAMEN
GENERAL
• POULS: 95 BATTEMENTS/MIN
• TEMPÉRATURE: 36,9 DEGRÉ
• PA :124/74
• FR: 23CYCLES/MIN
• DIURESE : NON CHIFFRÉ
• POIDS : 38,5KG
• TAILLE : 1,53 M
• IMC: 16,45KG/M2
• SPO2:98%
• GLYCÉMIE CAPILLAIRE AU HASARD :G/L
• BU:SUCRES CC: PROTÉINES :
EXAMEN DES
APPAREILS
APPAREIL CARDIO-
VASCULAIRE
ØCOEUR
§ Inspection
• Choc de pointe non visible
§ Palpation
• Choc de pointe punctiforme au 4me EIC gauche sur la ligne médio-
claviculaire
• Présence d’une turgescence spontanée des veines Jugulaire sans RHJ
• Pas de signe de Harzer
• Pas de frémissement
APPAREIL CARDIO-
VASCULAIRE
§Auscultation
• tachycardie auscultatoire
•Souffle fonctionnel systolique à tous les foyers d'intensité 4/6 de
levine
•Sans autres bruits surajoutés
APPAREIL CARDIO-
VASCULAIRE
ØVAISSEAUX
§ Veines :turgescence spontanée des veines jugulaires,
pas de varices,
pas de CVC
§Artères:
• Pouls ( carotidiens, temporaux, axillaires, huméraux,
radiaux, ulnaires, fémoraux, poplités, tibiaux
postérieurs et pédieux) bien perçus, réguliers,
symétriques et synchrones aux bruits du cœur
§ Lymphatiques:
• Pas de trainées lymphangitiques
§
APPAREIL RESPIRATOIRE
ØVoies aériennes supérieures :
§Oreille :
Pas d’otalgie à la pression du tragus de l’oreille
Pas d’otorrhée
Conduits auditifs externes libres .
Tympans d’allure blanc –nacré.
§Nez : Fosses nasales libres
§
§Sinus : Pression des parois antérieures des sinus frontaux,
maxillaires et ethmoïdaux de la face est indolore
§
§Gorge : Amygdales d’allure normale
APPAREIL RESPIRATOIRE
ØExamen pleuro-pulmonaire :
§Inspection :
• Thorax symétrique
• Bonne ampliation thoracique
• Pas de CVC ni de voussure
§Palpation : VV normale et bien perçue
§Percussion : sonorité pulmonaire normal
§Auscultation: murmure vésiculaire normal et bien perçu
§
APPAREIL DIGESTIF
ØBouche :propre
§ Langue : lisse, rougeâtre, dépapillée et douloureuse
aux mets chauds
§ Haleine : sans particularité
§
§ Dentaires : pas de dents ( prothèses dentaires )
§
APPAREIL DIGESTIF
ØAbdomen
§ Inspection :
• Respiration abdominale normale
• Pas de cicatrices
• Pas de voussure
• Pas de CVC
•
§ Palpation: Abdomen souple et dépressible
• Non douloureuse
• Pas de masse
• Pas de défense ni de contracture
• Pas de signe de flot ni de glaçon
◦
APPAREIL DIGESTIF
• Percussion : Sonorité normale
• Auscultation : Bruits hydro-aériques bien perçus, pas
de souffle
•
ØFoie
• Inspection : Pas de voussure HCD
• Palpation : non palpable
• Percussion: Non douloureuse
Flèche hépatique :Estimée à 9cm sur la ligne
médioclaviculaire
•
APPAREIL DIGESTIF
ØExamen Ano-périnéal:
• Inspection:
- Marge anale propre
- Pas de fissure, ni de fistule
- Pas de paquets hémorroïdaires extériorisés
• TR
- Sphincter anal tonique
- Pas de douleur, pas de masse
- Doigtier ramenant des selles d’aspect normal
APPAREIL CUTANEO-
PHANERIEN
Ø Peau:
§ D’aspect normal
§Présence d’une melanonychie longitudinale au niveaux des 2pouces
§Presence également de point hyper chromique au niveau
palmoplantaire
§Les muqueuses d’aspect normal
ØPhanères:
§Cheveux : aspect normal
§Ongles :aspect normal
APPAREIL URO-GENITAL
ØMiction: - non explorée
ØFosses lombaires:
ØPas de voussure
Ø
Ø Points urétéraux : supérieur, moyen et inferieur non douloureux
Ø Hypogastre: Indolore, sans voussure
ØBonne maturation des organes génitaux externes,
ØTv_ paroi vaginale humide, col utérin court ,ramolli et dévié en
arrière, pas de décollement génital, pas de comblement des cul de
sacs
SYSTÈME SPLENO-
GANGLIONNAIRE
ØRate: non palpée non percutée
ØAires ganglionnaires superficielles
Ø
ØLes aires ganglionnaires sont libres +++++++
APPAREIL LOMOTEUR
ØOs
§ Pas de déformations, ni de tuméfactions osseuses
ØArticulations
§ Pas de déformation articulaire
§ Pas de douleurs
§ Mobilité normale
ØRachis APPAREIL LOMOTEUR
§Pas de déformation
§Pas de douleur à la pression des processus épineux
Les mouvements de flexion, extension
et de latéralité sont indolores et possibles
Ø
Ø Muscles
Tonicité normale
Absence d’amyotrophie
Réflexe idiomusculaire présent
Cotation musculaire 5/5
Ø
SYSTÈME NERVEUX
ØFonctions supérieures :
§ Glasgow : 15/15 , patient bien orienté dans le
temps et dans l’espace.
§ Pas d’apraxie
§ Pas d’agnosie
§ Pas d’aphasie
SYSTÈME NERVEUX
ØMotricité :
§Volontaire:
• Démarche non explorée
• Mouvements de flexion , extension, adduction, abduction:
normaux
• Force segmentaire normale
• Mingazzini (-)
• Barret (-)
§Involontaire :
• Pas de myoclonie, pas de fasciculations , ni d’hémibalisme
SYSTÈME NERVEUX
ØTonicité :
§ Pas d’hypertonie , ni d’hypotonie , ni d’atonie
ØTétanie :
§ Pas de rigidité de décérébration
§ Pas de rigidité de décortication
ØRéflexes :
§ Ostéotendineux : normaux
§ Cutanés :
• Cutanéo-plantaires: normaux
• Cutanéo-abdominaux : normaux
SYSTÈME NERVEUX
ØSensibilité :
§Superficielle :
Tactile, douloureuse et thermique normales
§Profonde :
• Statesthésique : normale
• Vibratoire, paresthésique, kinesthésique et
stéréognosique non explorées
SYSTÈME NERVEUX
ØCoordination :
§ Station debout et marche : normale
§ Coordination segmentaire : pas d’ataxie
SYSTÈME NERVEUX
ØNerfs crâniens :
§Nerf olfactif (I):
• Pas d’anosmie
• Pas de parosmie
• Pas d’hyposmie
§
§Nerf optique (II) :
• Acuité visuelle non explorée
• Champ visuel normal
§
§Nerfs moteurs oculaires (III, IV , VI ) :
• Pas de paralysie des nerfs
• Mouvements du globe oculaire bien notifiés
SYSTÈME NERVEUX
§ Nerf trijumeau (V) :
• Exploration de la sensibilité de la face : le clignement palpébral
est présent
• Exploration de la mastication : pas de paralysie
§ Nerf facial (VII) : pas d’asymétrie du visage
§ Nerf auditif (VIII) :
• Nerf cochléaire: acuité auditive normale
• Nerf vestibulaire: non exploré
SYSTÈME NERVEUX
§ Nerf glosso-pharyngien (IX):
• Pas de paralysie
• Réflexe nauséeux non exploré
§ Nerf spinal (XI) : Pas de paralysie
§ Nerf hypoglosse (XII):
• Pas de paralysie
• Pas de déviation à la traction de la langue
SYSTÈME NERVEUX
ØMéninges:
§Pas de raideur de la nuque
§Signe de Brudzinski (-)
§Signe de Koernig (-)
Examen Thyroidien
1. Pas de goitre
2. Et pas de palpation de nodules ou de masse cervicale
3.
VI. RESUME
SYNDROMIQUE
Au total, il s’agit d’une patiente de 56 ans aux antécédents de tuberculose pulmonaire traitée et
guérie il y’a 6 ans, sur terrain de gastrite antrale et fundique( FOGD) et de carcinome épidermoide de
l’oesophage, recue pour exploration d’une pancytopénie, chez qui l’examen à l’entrée retrouvait:
Un syndrome anémique (paleur des muqueuses, tachycardie, souffle systolique fonctionnels à tous
les foyers) bien toléré sur le plan hémodynamique sans saignement extériorisé
Une glossite( langue lisse, rougeâtre, dépapillée et douloureuse aux mets chauds)
Une melanonychie des 2 pouces
Une déshydratation globale (soif, pli cutané persistant)
VII. DISCUSSION
DIAGNOSTIQUE
HYPOTHESES DIAGNOSTIC
Devant l’anémie hypochrome normocytaire arégénérative objectivée à l’hémogramme, nous
évoquons:
Maladie de Biermer
Carence martiale
Envahissement médullaire
Aplasie médullaire
Aplasie médullaire
Evoquée devant l’ anémie centrale et la pancytopénie
Eliminée devant la moelle riche au médullogramme
Envahissement médullaire
Evoquée devant les arguments :
Le terrain : cancer de l’œsophage
Paraclinique: Anémie centrale
Eliminé devant l’absence de cellules cancéreuses au médullogramme
DISCUSSION DIAGNOSTIQUE
Carence martiale
Evoquée devant l’anémie hypochrome arégénérative
Eliminée devant le dosage de la ferritinémie qui est normale
Maladie de Biermer
Evoquée devant les arguments :
Epidémiologiques:
le sexe féminin , l'âge supérieur à 40 ans
Cliniques :
Syndrome anémique, la glossite de Hunter, la mélanodermie palmo-plantaire
Le terrain de gastropathie atrophique fundique
Paracliniques :
Anémie hypochrome normocytaire pouvant être expliquée par une inflammation chronique
secondaire au cancer de l’œsophage
Vitaminémie B12 effondrée
La cytologie au médullogramme en faveur d’une carence en vitamine B12/folates
Le dosage des anticorps anti facteur intrinsèque et anti cellules pariétales nous aurait permis de
poser ce diagnostic avec certitude cependant il reste le plus probable.
VIII. DIAGNOSTIC POSITIF
Nous retenons la maladie de Biermer sur terrain de carcinome épidermoïde de l’œsophage
IX. DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
La maladie de Biermer est une maladie auto immune donc la cause est souvent idiopathique
A la recherche d’ autres maladies auto immunes associées
L’ examen clinique ne montrait aucun signe en faveur
Le bilan thyroidien a montré une TSH us élevée à 10mUI/ml donc une probable thyroidite de
Hashimoto au stade infraclinique
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Terrain
La patiente présente un carcinome épidermoïde de l’œsophage
Bilan d’extension
Clinique: Pas de localisation secondaire objectivable
Paraclinique: La TDM thoraco abdominale n’a pas retrouvé de métastase
Classification T2N0M0
X. DIAGNOSTIC DE
RETENTISSEMENT
DIAGNOSTIC DE
RETENTISSEMENT
Au plan psycho social :
Arrêt des activités, hospitalisation, coût des frais médicaux
Au plan clinique :
Déshydratation globale, AEG OMS 2
Au plan paraclinique :
Pancytopénie (GR à 1,51 GB à 3000 Plaquettes à 128000)
X. EVOLUTION
PRONOSTIQUE
EVOLUTION-PRONOSTIC
ØA court terme:
ØMaladie de Biermer: risque de chute importante du taux d’hémoglobine et de troubles
neurologiques graves
ØCancer de l’œsophage: Extension loco régionale
Ø A long terme:
ØMaladie de Biermer:
§ Cancérisation de l’estomac
Lésions cardiaques
Décès dans un délai de 3 à 5ans
ØCancer de l’œsophage
Hémorragies digestives hautes
Evolution du cancer avec localisations secondaires
Décès
XI.
TRAITEMENT
BUTS
Corriger la carence en vitamine B12
Prévenir et prendre en charge les complications
Traiter le cancer
Allonger la survie
MOYENS
Non médicaux:
Education thérapeutique+++
Médicaux:
Transfusion
Supplémentation en vitamine B12 par voie orale ou parentérale
Réhydratation
Radio-chimiothérapie
Radiothérapie de 50 Gy en 5 semaines
Chimiothérapie à base de Cisplatine et de 5-FU.
Chimiothérapie seule: patients métastatiques. 5-FU avec du Cisplatine
Traitement endoscopique curatif, palliatif
Chirurgicaux
Traitement chirurgical curatif ou palliatif
Opération de Lewis-santy ;
œsophagectomie sans thoracotomie (ou par voie tans-hiatale) ;
Opération d’Akiyama ;
œsopharyngo-laryngectomie totale ;
Gastrostomie d’alimentation.
INDICATION
Chez notre patiente:
Transfusion
Supplémentation en vitamine B12: 1000Ug +150cc SG en IV pendant 10 jours puis relais
mensuel
Radiothérapie exclusive prévue
EVOLUTION SOUS TRAITEMENT
ØEléments de surveillance
ØPlaintes: vertiges, céphalées
ØConstantes
Ø
ØExamen physique: état général, pâleur des muqueuses, glossite, mélanodermie, auscultation
cardiaque
A J6 d’hospitalisation
Clinique: Aucune plainte
Paraclinique: NFS
Hb à 8g/dl
Plaquettes 57000
GB 1860
GR 2810000
A j13 d’hospitalisation:
Clinique: Aucune plainte
NFS
Hb 8,3
Plaquettes 38000
GB 2670
GR 2980000
CONCLUSION