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Informations individuelles et médicales

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INFORMATION INDIVIDUELLES

1. INFORMATION RELATIVE A L’AGENT

 NOM ET COORDONNEES
o NOM
o PRENOM
o DATE ET LIEU DE NAISSANCE
o ADRESSE
o TELEPHONE
o COURRIEL
 AFFECTATION
o DIRECTION
o SERVICE
o DATE D’AFFECTATION
o GRADE
o POSTE OCCUPE
o DU AU

2. PRECONISATION MEDICALE
o NOM DU MEDECIN
o DATE
o PRECONISATION (Aménagement du poste de travail…)

o DATE DE MISE EN ŒUVRE PAR LE SERVICE


o NOM DU CHEF DE SERVICE
o OBSERVATION EVENTUELLES

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