Pupilles ?
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Perles cliniques pour la détection des anomalies
neuro‐oculaires à l’aide du test des réflexes
pupillaires
Module 2 Les anomalies pupillaires
Le système afférent (DPAR)
Le système efférent (anisocorie) – partie I
Durée : 41 m. 38 s.
Dre Vanessa Bachir, optométriste
en collaboration avec
Dre Jacinthe Rouleau MD, neuro-ophtalmologiste
Dre Vanessa Bachir, O.D. École d’optométrie – Université de Montréal – © 2014
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LE SYSTÈME AFFÉRENT
LE DÉFAUT PUPILLAIRE AFFÉRENT RELATIF
(DPAR)
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Le défaut pupillaire afférent relatif
DÉFINITION
RÉACTION CONSENSUELLE >
RÉACTION DIRECTE
DU MÊME OEIL
• Pupille « Marcus Gunn »
• Dx avec test de lumière alternante
• Indique une neuropathie …
• Unilatérale
• Bilatérale et asymétrique
• Défaut RELATIF
Nous dit qu’un oeil est « pire » et non pas
que l’autre oeil est normal
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Le défaut pupillaire afférent relatif
VIDÉO
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Le défaut pupillaire afférent relatif
PARTICULARITÉS
• Voie efférente non touchée
PAS D’ANISOCORIE
• Seulement UNE pupille
réactive nécessaire
Marcus Gunn inversé
• Perte visuelle non
organique ne cause jamais
de DPAR
• Lésion bandelette optique
DPAR controlatéral
• Il doit y avoir corrélation
avec autres signes cliniques
[Link]
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Le défaut pupillaire afférent relatif
LES SIGNES DE NEUROPATHIE OPTIQUE
Vision des couleurs
Pupilles
Champ visuel
• Monoculaire • Test objectif • Corrélation
• Nombre de • Peut être entre défaut
plaques confirmé et degré
reconnues subjective- d’atteinte du
• Vitesse ment nerf et de la
(comparer pupille
• Comparer
les deux objet rouge • Peut aider à
yeux ou intensité localiser la
de lumière) lésion
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Le défaut pupillaire afférent relatif
LE NERF OPTIQUE
• Partie intégrale de l’examen
chez TOUS les patients
• Rechercher…
• Pâleur
• Oedème
• Amincissement de l’ANR
• Toujours comparer les deux yeux
• Attention aux patients
pseudophaques
• Pseudopâleur
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Le défaut pupillaire afférent relatif
ATTENTION
PATHOLOGIES QUI NE
PATHOLOGIES QUI PATHOLOGIES QUI
CAUSENT PAS
PEUVENT CAUSER UN DPAR CAUSENT UN DPAR
DE DPAR
• Cataracte • Glaucome • NEUROPATHIE
• Maladie de rétine • Décollement de OPTIQUE (unilatérale
légère ou modérée rétine ou asymétrique)
• Drusens du nerf • Inflammatoire
optique • Ischémique
• Pathologie maculaire • Compressive
importante (AV < • Infiltrative
20/200)
• Traumatique
• CRVO (si ischémique) • CÉCITÉ TOTALE
• Amblyopie ***
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Le défaut pupillaire afférent relatif
TEST DU MARCUS GUNN INVERSÉ
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LE SYSTÈME EFFÉRENT
L’ANISOCORIE
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Le défaut pupillaire afférent relatif
LUMIÈRE VS NOIRCEUR
ANISOCORIE PLUS MARQUÉE À LA LUMIÈRE
• Pupille anormale = pupille plus grande
• Défaut parasympathique
• Pupille tonique (y compris Adie)
• Parésie NC III
• Trauma du sphincter
• Anisocorie pharmacologique
ANISOCORIE PLUS MARQUÉE À LA NOIRCEUR
• Pupille anormale = pupille plus petite
• Anisocorie physiologique
• Défaut sympathique (syndrome de Horner)
• Anisocorie pharmacologique
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ANISOCORIE PLUS MARQUÉE À LA NOIRCEUR
• SYNDROME DE HORNER
• ANISOCORIE PHARMACOLOGIQUE
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Le syndrome de Horner
DÉFINITION
• Parésie oculosympathique
• Triade de signes causés
par pathologie le long de
la chaîne sympathique
1. 3.
• Arc à 3 neurones
1. Central
2. Préganglionnaire
3. Postganglionnaire
2.
[Link]
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Le syndrome de Horner
PATHOLOGIES ASSOCIÉES
PRÉ POST
CENTRAL
GANGLIONAIRE GANGLIONNAIRE
• Pathologies du tronc • Pathologies de la • Structures en amont
cérébral ou de la poitrine ou du cou du ganglion cervical
colonne cervicale • Néoplasie supérieur
• Sx neurologiques (tumeur Pancoast)
• Pathologie du sinus
associés (très rare • Chirurgie caverneux (atteintes
d’avoir un syndrome
de Horner isolé !)
• Trauma de NC multiples!)
• Dissection de la
carotide interne
• Céphalées en grappe
(cluster headache) ou
Syndrome de Raeder
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Le syndrome de Horner
TRIADE CLASSIQUE
PTOSE Légère : 1 à 2 mm (muscle de Mueller)
Ptose inversée (upside down ptosis)
Pseudo-enophtalmie
Perte du pli palpébral possible
Peut être subtil (0.5 à 1 mm d’anisocorie)
MYOSIS
Dilatation lente (dilation lag )
Anisocorie plus apparente à la noirceur
ANHYDROSE Degré variable selon la localisation de la lésion
FACIALE Pas présent si lésion post-ganglionnaire
Difficile à dx
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Le syndrome de Horner
HÉTÉROCHROMIE DE L’IRIS
• Iris moins pigmenté (hypochromique)
• Congénital ou acquis durant l’enfance
• Rare dans les cas acquis à l’âge adulte
[Link]
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Le syndrome de Horner
DIAGNOSTIC PHARMACOLOGIQUE
CONFIRMER DIAGNOSTIC LOCALISER LA LÉSION
• Cocaïne • Hydroxyamphétamine
• Apraclonidine
• 1 gtt 0.5% OU
• Attendre 50 minutes
TOUJOURS INSTILLER GTT DANS LES 2 YEUX
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Le syndrome de Horner
COCAINE 4-10%
• Sympathomimétique indirect
• Inhibe la recapture de
norépinéphrine
• Dilate une pupille normale
• NE DILATE PAS
UNE PUPILLE DE HORNER
• Attention aux
anomalies de l’iris
• Dx confirmé si anisocorie
augmente de plus de 1 mm
• (>95% probabilité)
[Link]
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Le syndrome de Horner
APRACLONIDINE (IOPIDINE 0.5%)
• Faible agoniste alpha1-adrénergique
• DILATE UNE PUPILLE DE HORNER
• Hypersensibilité de dénervation
• Ne dilate pas une pupille normale
• Seul agent diagnostic qui inverse l’anisocorie
• Mydriase de la pupille Horner (1.0 à 4.5 mm)
• Amélioration de la ptose
• Facilement accessible !
• Sensibilité très élevée
• Dx confirmé si anisocorie inversée
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Le syndrome de Horner
APRACLONIDINE (IOPIDINE 0.5%)
AVANT
APRÈS
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Le syndrome de Horner
HYDROXYAMPHÉTAMINE 1% (PARÉDRINE)
• Sympathomimétique
• Libération de NE du
neurone post-ganglionnaire
• Permet de localiser la lésion
• DILATE UN HORNER CENTRAL OU
PRÉGANGLIONNAIRE
• Attendre 24-48 hres avant d’instiller,
si apraclonidine ou cocaïne utilisées
• Faux négatif possible
• Aigu (premières semaines)
• Congénital
• Dx Horner post-ganglionaire confirmé
si anisocorie de 1mm ou plus induite
Horner's syndrome, Pseudo-Horner's syndrome, and simple anisocoria.
Martin TJ. Curr Neurol Neurosci Rep. 2007 Sep;7(5):397-406. 21
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Le syndrome de Horner
PHARMACOLOGIE
APRACLONIDINE 0.5% COCAÏNE 4%
HYDROXYAMPHÉTAMINE 1%
HORNER CENTRAL OU PRÉGANGLIONNAIRE HORNER POSTGANGLIONNAIRE
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Le syndrome de Horner
DISSECTION ARTÉRIELLE
• Présent dans 58% des dissections
d’artère carotide interne
• Signes oculaires possibles
• Perte de vision monoculaire transitoire(30%)
• Neuropathie ischémique
• Paralysie NC III (2.6%)
• OACR (occlusion de l’artère centrale de la rétine)
• HISTOIRE DE CAS
• Hx de trauma
• Douleur cou/visage ipsilatéral
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Le syndrome de Horner
CHEZ LES ENFANTS
• < 5 % congénital
• Hétérochromie
• Étiologie
• Trauma ou chx à la naissance
• Congénital
• Tumeurs (neuroblastome)
• Peut être signe de
maladie sous-jacente sérieuse
• Métastase, leucémie,
lymphome, anévrisme
[Link]
• Rougeur (flush) hémifaciale durant cycloplégie
• Dx pharmacologique moins sûr et moins précis
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Le syndrome de Horner
CE QU’IL FAUT SAVOIR
• Histoire de cas primordiale
• Trauma ou chx
• Douleur associée
• Anisocorie plus marquée à l’obscurité
• Pupille plus petite est anormale
• Vérifier position des paupières (subtile)
• Vérifier segment antérieur
• Exclure signes ou symptômes neurologiques associés
• Ex. : paralysie nerf crânien
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Dilatation pupillaire épisodique bénigne
• Phénomène rare
• Généralement chez patients migraineux
• Durant crise de migraine ou apparition indépendante
• Durée : quelques heures à 1 semaine
• Généralement bénin; investigation pas nécessaire
• 2 théories
• Hyperaction du système sympathique (muscle dilatateur)
• Hypoaction du système parasympatique (sphincter)
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ANISOCORIE PLUS MARQUÉE À LA NOIRCEUR
• SYNDROME DE HORNER
• ANISOCORIE PHARMACOLOGIQUE
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