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UNE APPROCHE DE SANTÉ

PUBLIQUE POUR AMÉLIORER
L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS
ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
GUIDE PRATIQUE
À L’USAGE DES ADMINISTRATEURS DE PROGRAMMES

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Genève
Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS

Une approche de santé publique pour améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux (ARV) : guide pratique à l’usage
des administrateurs de programmes.

[Link] antirétroviraux - ressources et distribution [Link] à VIH -

thérapeutique 3.Délivrance soins - organisation et administration [Link]
directrice pratique médicale [Link] ressources [Link] mondiale de la
Santé [Link] HIV/AIDS Alliance [Link] International.

ISBN 92 4 259116 5 (Classification NLM : WC 503.2)

© Organisation mondiale de la Santé 2004

Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de la Santé auprès de
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zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent
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La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés
ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou
omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

L’Organisation mondiale de la Santé ne garantit pas l’exhaustivité et l’exactitude des informations contenues dans la
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Imprimé en
 UNE APPROCHE DE SANTÉ
PUBLIQUE POUR AMÉLIORER
L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS
ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
GUIDE PRATIQUE
À L’USAGE DES ADMINISTRATEURS DE PROGRAMMES
OCTOBRE 2003

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Genève
2003

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REMERCIEMENTS
Sont remerciés pour leur contribution :

Dr Anupong Chitwarakorn Mr Sam Phiri (Lighthouse Project, Malawi)

(Ministère de la Santé publique, Thaïlande) Dr Safiatou Thiam
Dr Stephen Kinoti (SARA/AED, Etats-Unis) (Ministère de la Santé, Sénégal)
Dr Irina Eramova (OMS, Europe) Mr Craig McClure (CIAT)
Dr Esther Aceng (OMS, Ouganda) Dr Masami Fujita (OMS, Pacifique occidental)
Dr Rafael Mazin (OMS, OPS) Mme Mary Ann Torres (ICASO, Canada)
Dr Jantine Jacobi (ONUSIDA, Ukraine) Mme Agnes Makonda-Ridley (ONUSIDA)
Mme Helen Tata (OMS, EDM/DAP) Dr Paul Nunn (OMS, Halte à la tuberculose)
Dr Bernhard Schwartlander (OMS) Dr Isabelle DeZoysa (OMS, VIH/SIDA)
Dr Jos Perriens (OMS, VIH/SIDA) Dr Gottfried Hirnschall (OMS, VIH/SIDA)
Dr David Miller (OMS, VIH/SIDA) Dr Mazuwa Banda (OMS, VIH/SIDA)
Dr Fabio Scano (OMS, Halte à la tuberculose) M. Peter Graaff (OMS, EDM/PAR)
M. Ian Grubb (OMS, VIH/SIDA) Dr Vincent Habiyambere (OMS, VIH/SIDA)
Dr Massimo Ghidinelli (OMS, VIH/SIDA) M. Norbert Dreesch (OMS, OSD)
Mme Manuella Moeller (OMS-VIH/SIDA) Dr Gundo Weiler (OMS, VIH/SIDA)

Equipe de rédaction :

Dr Mandeep Dhaliwal (International HIV/AIDS Alliance)

Mme Amolo Okero (OMS, VIH/SIDA)
M. Igor Schillevoort (PharmAccess International)
Mme Carolyn Green (Consultante – International HIV/AIDS/Alliance)
Dr Shaun Conway (International HIV/AIDS Alliance)
Mme Anju Jain (Consultante – International HIV/AIDS/Alliance)

Ce document a été revu par :

◗ Des représentants de 17 pays d’Afrique australe et de l’Est qui ont participé à une
consultation sur l’amélioration de l’accès au traitement pour les personnes vivant
avec le VIH, qui a eu lieu à Harare (Zimbabwe) du 7 au 10 juillet 2003.
◗ Des membres du personnel de l’Organisation mondiale de la Santé.
◗ Des membres du personnel d’International HIV/AIDS Alliance.
◗ Des membres du personnel des organisations membres de la CIAT.
◗ Des membres du personnel de MSF Afrique du Sud.

UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
TABLE DES MATIÈRES
Liste de abréviations __________________________________________ 2

Introduction ________________________________________________ 3

Structure ___________________________________________________ 4

Principes directeurs___________________________________________ 7

Composantes des programmes de traitement ARV __________________ 10

Planification _______________________________________________ 11

Contexte favorable __________________________________________ 17

Participation et mobilisation des différents partenaires _____________ 25

Organisation de l’approvisionnement ____________________________ 31

Prestation de services ________________________________________ 45

Ressources humaines_________________________________________ 53

Infrastructure ______________________________________________ 57

Coût et financement _________________________________________ 61

Systèmes de gestion _________________________________________ 67

Gestion de l’information et communication _______________________ 71

Surveillance et évaluation_____________________________________ 75

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 1

 LISTE DE ABRÉVIATIONS
ADPIC Aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au
commerce
ARV Antirétroviraux
CDV Conseil et dépistage volontaire
CIAT Coalition internationale pour l’accès aux traitements contre le VIH
CIH Conférence internationale sur l’harmonisation
DCI Dénomination commune internationale
DPI Droits de propriété intellectuelle
GTZ Agence allemande de coopération technique
IO Infection opportuniste
IST Infection sexuellement transmissible
MSF Médecins Sans Frontières
OIT Organisation internationale du Travail
OMC Organisation mondiale du Commerce
OMS Organisation mondiale de la Santé
ONG Organisation non gouvernementale
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
PPE Prophylaxie postexposition
PTME Prévention de la transmission mère-enfant
PVS Personne vivant avec le VIH/SIDA
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise
TAHA Traitement antirétroviral hautement actif
VIH Virus de l’immunodéficience humaine

2 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
INTRODUCTION

D
ans de nombreux pays le fait de ne pas pouvoir accéder au traitement antirétroviral
(ARV) a entretenu la stigmatisation et la discrimination liées au VIH/SIDA. Le coût des
médicaments, le manque d’infrastructures et d’agents de santé qualifiés sont souvent
considérés comme des obstacles empêchant d’améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux
dans les pays à ressources limitées. Face à ces difficultés, de nombreux projets pilotes ont
démontré qu’il est possible d’administrer un traitement antirétroviral sûr et efficace dans ces
pays et que lorsque les traitements antirétroviraux sont disponibles, la stigmatisation et la
discrimination sont bien moindres.

Dans les pays à ressources limitées, les ressources financières consacrées à la fourniture d’un
traitement ARV sont passées de US $300 millions en 1999 à près de US $3 milliards en 2002.
Il est aujourd’hui de moins en moins justifié de reporter la mise en place de programmes de
traitement.1 Le besoin urgent d’améliorer l’accès aux traitements ARV dans les pays à ressour-
ces limitées, qui ressort de façon évidente de la Déclaration d’Engagement des Nations Unies
sur le VIH/SIDA2 et de l’annonce récente par laquelle l’Organisation mondiale de la Santé a
déclaré que le VIH/SIDA constituait une urgence de santé publique de portée mondiale fait
maintenant l’objet de beaucoup d’attention dans le monde. Il est de plus en plus largement
admis que c’est par une approche de santé publique que l’on parviendra à améliorer l’accès
aux traitements ARV dans les pays à ressources limitées.

Pour être efficace, un programme de traitement par antirétroviraux ne doit pas se limiter à
fournir les pilules aux patients, il doit aller beaucoup plus loin. Ce traitement ne permet pas de
guérir ; pour donner un résultat optimal, il doit toujours être étroitement associé à la préven-
tion et aux soins, notamment au dépistage et au conseil. Il faut également veiller à l’observance
du traitement, mettre en place des systèmes de suivi et d’orientation, assurer la participation
des personnes vivant avec le VIH et prendre des mesures pour lutter contre la stigmatisation et
la discrimination. L’amélioration de l’accès aux traitements antirétroviraux passera également
par une intensification des activités de dépistage, de conseil et de prévention.

Dans de nombreux pays à ressources limitées, les systèmes de santé ont déjà, dans une certaine
mesure, la capacité d’entamer rapidement la mise en oeuvre de programmes de traitement ARV.
Dans de nombreux pays, les personnes ou les organisations ayant une expérience des traitements
antirétroviraux constituent de précieuses ressources pour améliorer l’accès au traitement.

Plusieurs intervenants doivent être mobilisés et des efforts doivent être consentis afin que le
plus grand nombre participe à la planification et à la mise en oeuvre des programmes de trai-
tement. Ce sera un point essentiel pour la réussite de ces programmes.

Ce guide pratique est basé sur trois affirmations principales :

◗ un engagement à oeuvrer à l’accès universel aux traitements antirétroviraux a été pris
au niveau national ;
◗ les démarches visant à élargir l’accès aux traitements antirétroviraux tireront parti des
expériences acquises en matière de fourniture d’un traitement antirétroviral au niveau
local, national ou régional ; et
◗ des approches valables et durables doivent être adoptées pour améliorer l’accès aux
traitements antirétroviraux, notamment dans les pays à ressources limitées.

1
S’engager en faveur d’un plus vaste accès au traitement du VIH/SIDA. Coalition internationale pour l’accès au traitement
contre le VIH (CIAT). WHO/HIV/2002.24. Décembre 2002.
2
Déclaration d’Engagement sur le VIH/SIDA, session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies consacrée au
VIH/SIDA, juin 2001.
DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 3
 STRUCTURE
Ce guide pratique est organisé comme suit :

Principes directeurs

Composantes des programmes de traitements antirétroviraux :

1. Planification
2. Contexte favorable
3. Participation et mobilisation des différents partenaires
4. Organisation de l’approvisionnement
5. Prestation de services
6. Ressources humaines
7. Infrastructure
8. Evaluation des coûts et financement
9. Systèmes de gestion
10. Gestion de l’information et communication
11. Surveillance et évaluation

L’objectif de ce guide pratique est :

1) d’aborder les problèmes posés par la planification et la mise en oeuvre des programmes
de traitement ARV dans les pays à ressources limitées ; et

2) de fournir au lecteur des conseils techniques utiles sur la planification et la mise en

oeuvre des programmes de traitement ARV dans les pays à ressources limitées.

A qui s’adresse le guide pratique ?

Le guide pratique s’adresse aux administrateurs de programmes, aux personnes chargées de la

mise en oeuvre et aux partenaires dans les secteurs public et privé, notamment aux organisa-
tions non gouvernementales (ONG), aux organisations communautaires et aux entreprises.

Dans la phase initiale du processus, ce guide sera utile à tous ceux qui participent à la mise
en place des programmes de traitement ARV et aussi à ceux qui améliorent les programmes
existants.

Il constitue une base de réflexion sur des questions programmatiques et politiques, et vise à
développer une conception commune des questions liées à l’amélioration de l’accès aux pro-
grammes de traitement ARV.

Que contient le guide pratique ?

Le guide pratique fournit des conseils sur le processus de planification et de mise en oeuvre
des programmes de traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées.

4 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 STRUCTURE

Style

Le texte du guide pratique met en relief et développe des points clés. Les références sont les
suivantes :
◗ Information : rapports, articles, etc.
◗ Outils : savoir-faire pratique, conseils pour l’action, acquisition de compétences
◗ Exemples : comptes rendus des expériences (bonnes pratiques, enseignements,
échecs, nouvelles expériences, études de cas, etc.)
◗ Sites Internet utiles contenant des informations pertinentes
◗ Ressources diverses : ressources universitaires et autres pour de plus amples informa-
tions.

Ce guide pratique est conçu pour :

◗ être facile d’utilisation ;
◗ pouvoir accéder facilement aux différents éléments, bien référencés ;
◗ être régulièrement mis à jour.

Pour garantir l’accès et l’utilisation les plus larges possibles, ce guide pratique sera disponible
sous différentes formes. sur papier, sur CD Rom et sur Internet.

Afin qu’il soit possible de tirer des enseignements de l’administration des traitements anti-
rétroviraux qui évoluent rapidement, et d’apporter des contributions, le guide pratique est
structuré comme un « document vivant ». Son contenu sera régulièrement mis à jour pour faire
état des dernières expériences et avancées concernant les bonnes pratiques et les expériences
acquises. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) se chargera du processus de mise à jour.
Les informations à inclure dans le guide seront choisies suivant une méthode reposant sur le
savoir-faire des organisations partenaires de la coalition internationale pour l’accès au traite-
ment contre le VIH (CIAT).

Les utilisateurs de ce guide pratique pourront faire des observations, ce qui permettra d’as-
surer un suivi régulier, d’apporter des améliorations et de garantir que le guide continue de
répondre aux besoins nouveaux et changeants.

Qui a élaboré ce guide pratique ?

Ce guide pratique a été élaboré par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), The
International HIV/AIDS Alliance et PharmAccess International (PAI) avec le soutien de
l’Agence allemande de Coopération technique (GTZ).

L’OMS est la première institution de santé publique dans le monde. Son but est de contribuer à
ce que tous les peuples possèdent le meilleur état de santé qu’ils sont capables d’atteindre – un
état de complet bien-être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une
absence de maladie ou d’infirmité. L’OMS a déclaré que le VIH/SIDA constituait une urgence de
santé publique de portée mondiale et s’est engagée à collaborer avec ses partenaires pour sou-
tenir des approches de santé publique afin d’améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux.

The International HIV/AIDS Alliance est une ONG internationale qui soutient l’action com-
munautaire de lutte contre le VIH/SIDA dans les pays en développement. Son but est de :
◗ contribuer de manière significative à la prévention, aux soins et au soutien pour les
enfants touchés par l’épidémie de VIH/SIDA, en collaboration avec les communautés
dans les pays en développement ;

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 5

 ◗ promouvoir la viabilité et le renforcement de démarches communautaires efficaces
en donnant aux organisations communautaires, aux ONG et aux programmes qui les
soutiennent davantage de moyens ; et
◗ influer sur les politiques et les programmes des institutions internationales, des dona-
teurs et des ONG internationales autour du VIH/SIDA et d’y apporter des améliora-
tions, notamment en matière d’action communautaire.

The International HIV/AIDS Alliance s’attache à collaborer avec ses partenaires pour atteindre
l’objectif intermédiaire fixé dans la Déclaration d’engagement des Nations Unies sur le VIH/
SIDA de faire bénéficier 3 millions de personnes d’un traitement antirétroviral d’ici 2005, dans
les pays à ressources limitées.

PharmAccess International (PAI) est une organisation à but non lucratif créée en 2001. Elle
a pour mission de fournir un traitement à 100 000 patients dans des pays à ressources limitées
d’ici 2006. Son activité est principalement centrée sur des organisations africaines qui dispo-
sent d’une infrastructure et de mécanismes solides de financement leur permettant de fournir
un traitement antirétroviral hautement actif (TAHA).

L’Agence allemande de Coopération technique (GTZ) est une entreprise étatique de

coopération internationale qui déploie ses activités dans le monde entier. GTZ soutient 2700
projets et programmes de développement dans plus de 130 pays partenaires, principalement
pour le compte du Gouvernement fédéral allemand. GTZ a déclaré que le VIH/SIDA deman-
dait une approche multisectorielle. L’Agence allemande de Coopération technique offre des
services de consultants pour la prévention, le traitement et les soins et fournit un soutien pour
les questions liées aux conséquences sociales du VIH/SIDA. L’initiative OMS/GTZ de lutte contre
le SIDA a été lancée et soutenue par l’initiative BACKUP de GTZ qui prévoit une coopération
technique et financière avec l’OMS, l’ONUSIDA, l’Organisation internationale du Travail (OIT)
et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme.

6 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 PRINCIPES DIRECTEURS

PRINCIPES DIRECTEURS
Les principes directeurs sont la clé de la réussite d’un programme de traitement
par antirétroviraux. Ils constituent la base de l’élaboration et de la promotion de bonnes
pratiques dans le cadre des programmes de traitement par antirétroviraux. La promotion
de bonnes pratiques permettra d’obtenir de bons résultats en termes de traitement et de
prévention. La présente section traite des points suivants :
◗ élaboration d’approches de santé publique pour améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux ;
◗ engagement politique en faveur d’un accès universel à la thérapie antirétrovirale ;
◗ application d’un conseil, d’un dépistage et de protocoles thérapeutiques normalisés ;
◗ participation et mobilisation des différents intervenants ;
◗ implication accrue des personnes vivant avec le VIH ;
◗ intégration des programmes de traitement par antirétroviraux dans les systèmes de
santé existants ;
◗ adoption d’une approche progressive pour l’amélioration de l’accès aux traitements
antitrétroviraux ; et
◗ équité.

Les bienfaits des traitements ARV pour les patients mais aussi pour les ménages et la société
sont reconnus. Les programmes pilotes de traitement par antirétroviraux dans les pays à res-
sources limitées ont montré que les personnes vivant avec le VIH peuvent être traitées avec
succès, avec des résultats cliniques similaires à ceux constatés dans les pays à ressources élevées.
Des progrès ont été accomplis dans l’élaboration d’une approche de santé publique des
traitements antirétroviraux, qui vise à fournir un traitement au plus grand nombre tout en
oeuvrant en faveur d’un accès universel. Plus précisément, l’approche de santé publique est
fondée sur des schémas thérapeutiques de première et de deuxième intention codifiés et sur
une surveillance biologique simplifiée. L’approche de santé publique requiert également, dès
le départ, la participation de divers intervenants, notamment des personnes vivant avec le VIH
et d’autres membres de la communauté.

Les principes directeurs suivants constituent la clé de la réussite d’un programme de traite-
ment ARV :
1. L’engagement politique est crucial pour parvenir à améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux. Tous ceux qui y participent doivent s’engager à oeuvrer en faveur de
l’accès universel. Cet engagement doit être pris à tous les niveaux, notamment aux
niveaux de la mise en oeuvre, communautaire et national. L’expérience a montré
que l’engagement politique à un niveau, quel qu’il soit, peut favoriser l’engagement
politique aux autres niveaux. Pour qu’un programme de traitement ARV réussisse et
puisse être généralisé, il faut également mobiliser des ressources en permanence.
2. Tout en planifiant et en mettant en oeuvre leurs programmes de traitement, les pays
peuvent tirer parti de l’expérience et du savoir-faire locaux et s’efforcer de
faire participer et de mobiliser les intervenants, notamment le secteur privé,
les personnes vivant avec le VIH et autres. Les membres de la communauté et les
personnes vivant avec le VIH doivent participer à la conception, à la mise en oeuvre
et à la surveillance ainsi qu’aux soins, notamment à l’observance du traitement et à la
prévention.
3. Il faudra que davantage de gens vivant avec le VIH participent à tous les aspects
des programmes de traitement par antirétroviraux. En adoptant une approche fondée

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 7

 sur les droits pour accroître la participation des personnes vivant avec le VIH de façon
pertinente, les programmes de traitement ARV permettront d’obtenir de meilleurs
résultats en termes de traitement et de prévention.
4. Les traitements antirétroviraux doivent être planifiés et mis en oeuvre en tant
que composante à part entière des soins, du traitement et de la prévention,
qui sont indissociables. La planification et la mise en oeuvre des programmes de
traitement par antirétroviraux doivent répondre aux besoins de la communauté en
termes de soins, de traitement et de prévention. Ces programmes doivent s’inscrire
dans les systèmes de santé existants. Bien que dans la plupart des pays à ressources
limitées les systèmes de santé soient généralement insuffisamment développés et
poussés à leurs limites, y intégrer les programmes de traitement peut être une occasion
de les renforcer.
5. Un conseil, un dépistage et des protocoles thérapeutiques normalisés ainsi
qu’une surveillance biologique simplifiée faciliteront énormément la prise de
décisions en matière de dépistage, de conseil et de choix thérapeutiques, d’achat,
de délivrance, de gestion des patients et de besoins de formation. Les protocoles
thérapeutiques doivent être basés sur la publication de l’OMS Améliorer l’accès aux
traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées : recommandations pour
une approche de santé publique (projet).
6. Pour améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux et tendre à l’accès
universel, il faut procéder par étapes. En effet, en raison du caractère limité des
ressources, il sera impossible de tout faire en une seule fois. Dans cette approche
progressive, il faudra :
◗ renforcer d’autres composantes de la prestation de services, notamment le conseil
et le dépistage, le soutien psychosocial et les services médicaux fondamentaux per-
mettant de diagnostiquer et de traiter les maladies couramment associées au VIH
et de faciliter l’orientation pour des soins, un traitement et une prévention plus
poussés ;
◗ des services de laboratoire fiables ;
◗ un approvisionnement en antirétroviraux et en autres médicaments essentiels et
fournitures médicales fiable et abordable ;
◗ des agents de santé qualifiés ; et
◗ permettre la participation des personnes vivant avec le VIH et des autres membres de
la communauté.

Lorsque les traitements ARV sont mis en place et que l’on a acquis de l’expérience, le traite-
ment peut être généralisé et ainsi proposé à des patients qui autrement n’en bénéficieraient
pas.

6.1 Pour améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux, il faut utiliser les ressources
financières, matérielles et humaines de manière optimale. Les traitements
seront plus abordables et davantage de gens pourront en bénéficier s’il existe des
systèmes efficaces d’achat et ‘organisation de l’approvisionnement (assurance de
qualité et maintien d’un bon rapport qualité/prix). Il faut absolument disposer
de systèmes solides pour la gestion financière et de l’information, la surveillance,
l’évaluation ainsi que la coordination globale. L’utilisation optimale des ressources
humaines disponibles sera possible par le travail d’équipe et l’échange de points
de vue entre les différents agents de santé, notamment entre les infirmiers, les

8 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 PRINCIPES DIRECTEURS

autres agents de santé, les membres de la communauté ou de la famille en ce qui

concerne les soins et le suivi des patients. Les agents de santé, les personnes
vivant avec le VIH, les membres de la famille et de la communauté ont tous un rôle
important à jouer pour inciter les patients à respecter les prescriptions médicales et à
se protéger, ainsi que dans la lutte contre la stigmatisation et la discrimination.

6.2 L’équité, le choix des critères et la détermination du nombre de patients à traiter

posent certains problèmes cruciaux pour lesquels il faut mettre en place et appliquer
une politique et des recommandations claires. On doit traiter les patients auxquels
on est en mesure de fournir un traitement antirétroviral sûr et efficace de manière
continue. Il faudra également s’assurer que les programmes de traitement ne sont
pas seulement appliqués dans les zones urbaines aux ressources les plus élevées. Il y
a de multiples façons de choisir les patients pouvant bénéficier d’un traitement par
antirétroviraux mais il faut opter pour une méthode largement acceptée en raison
de son caractère équitable et médicalement adapté. La manière la plus équitable
de choisir les patients est de se fonder sur des critères cliniques. Les critères
de sélection doivent également tenir compte des principes de promotion et
de protection des droits de l’homme, de la transparence et les personnes
vivant avec le VIH doivent participer davantage. Dans les pays à ressources
limitées, un grand nombre de patients répondra aux critères de sélection mais ne
pourra pas recevoir le traitement aux premiers stades du programme. Les prestataires
ne doivent pas pour autant renoncer à entamer les programmes de traitement. La
question de l’accès équitable au traitement peut être controversée mais le programme
de traitement doit, à un certain moment, débuter. Les membres de la communauté
et les personnes vivant avec le VIH sont parfois amenées à prendre des décisions très
difficiles pour savoir qui doit recevoir le traitement en premier lieu. On ne pourra
tirer des enseignements de l’amélioration de l’accès au traitement par antirétroviraux
qu’en débutant les programmes de traitement.

Les populations à risque telles que les travailleurs du sexe, les toxicomanes par voie
intraveineuse, les hommes qui ont des relations homosexuelles, les femmes et les
enfants sont généralement celles qui accèdent le plus difficilement aux services de
santé. Dans la planification et la mise en oeuvre des programmes de traitement par
antirétroviraux, une attention particulière devra leur être accordée pour qu’ils aient
équitablement accès au traitement.

❚ Référence N° 1 : Scaling Up Antiretroviral Therapy : Experience in Uganda. Perspectives and Practice in ARV
treatment, 2003.
❚ Référence N° 2 : Antiretroviral therapy in primary health care. Experience of the Khayelitsha programme in
South Africa. Perspectives and practice in ARV treatment, 2003.
❚ Référence N° 3 : Voices from the Community – Report of a Community Consultation on Antiretroviral
Treatment in Zambia, novembre 2002.
❚ Référence N° 4 : De la théorie à la pratique – une participation accrue des personnes infectées ou affectées
par le VIH/SIDA – le concept « GIPA », septembre 1999.
❚ Référence N° 5 : The Involvement of People Living with HIV/AIDS in the Delivery of Community Based
Prevention, Care and Support Services, 2003.
❚ Référence N° 6 : Antiretroviral treatment policy for Uganda (projet, avril 2003).
❚ Référence N° 7 : Améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées :
recommandation pour une approche de santé publique, juin 2002.
❚ Référence N° 8 : Access to Antiretroviral Treatment and Care : Experience of the HIV Equity Initiative,
Cange, Haiti, Perspectives and Practice in ARV Treatment, 2003.
❚ Référence N° 9 : Le partenariat ou comment prévenir, soigner et traiter le VIH/SIDA par l’interface services
de santé -communautés. Rapport sur une consultation OMS (sous presse).

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 9

 COMPOSANTES DES PROGRAMMES
DE TRAITEMENT ARV
Les programmes de traitement ont pour but de :

◗ réduire la morbidité et la mortalité associées au VIH/SIDA ;

◗ fournir un traitement sûr et efficace (un traitement de qualité à long terme) ;
◗ oeuvrer en faveur d’un accès universel ;
◗ utiliser les ressources de manière optimale ; et
◗ faire des traitements antirétroviraux un service de santé publique parmi d’autres.

Les composantes des programmes de traitement seront les suivantes :

1. Planification
2. Contexte favorable
3. Participation et mobilisation des différents partenaires
4. Organisation de l’approvisionnement
5. Prestation de services
6. Ressources humaines
7. Infrastructure
8. Evaluation des coûts et financement
9. Systèmes de gestion
10. Gestion de l’information et communication
11. Surveillance et évaluation

10 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
1. PLANIFICATION
La planification est une composante importante de la démarche visant à améliorer l’accès
aux traitements antirétroviraux et tous les intervenants doivent y participer. La planification
fournit un cadre permettant de réunir les différentes composantes des programmes de trai-
tement énumérées dans le présent guide pratique. La planification doit être précédée d’une
analyse de situation permettant de disposer d’informations qualitatives et quantitatives sur
les composantes du programme. Il est préférable de planifier l’extension du traitement de
manière progressive. La présente section aborde les points suivants :

◗ plan pour le traitement ARV ;

◗ généralisation du traitement à l’échelle nationale : direction et administration ;
◗ analyse de situation en préparation de l’élargissement du programme de traitement ;
et
◗ planification pour la création et l’extension d’un programme de traitement par anti-
rétroviraux.

Plan de traitement

Il convient d’élaborer un plan de traitement spécifique précisant comment le programme

doit être mis en oeuvre. De nombreux Etats intègrent déjà les divers aspects de l’épidémie de
VIH/SIDA dans leur planification sanitaire. Le plan de traitement par antirétroviraux doit venir
s’ajouter à un plan stratégique national en matière de VIH/SIDA. Il doit permettre d’évaluer la
situation, de fixer les objectifs, de mettre en lumière les stratégies et les processus de la pres-
tation de services et de définir les mécanismes de surveillance et d’évaluation.

Définition des rôles de direction et d’administration

La planification d’un programme national de traitement par antirétroviraux nécessite un

engagement politique. Le processus de planification doit être conduit, autant que possible,
par les autorités nationales. Dès le début de la planification, les intervenants doivent claire-
ment s’engager, au niveau national notamment, à soutenir le processus de généralisation du
traitement ARV, à atteindre les objectifs définis et à mobiliser les ressources nécessaires. Les
rôles et les processus de l’action doivent être clairement définis.

Un conseil national doit participer à la planification, à la prise de décision et à la direction de

la planification et doit également garantir la participation pleine et entière des intervenants,
notamment de ceux qui prendront part à la mise en oeuvre.

Doivent siéger au conseil national les représentants :

◗ du Ministère de la Santé et de tout autre ministère compétent tel que ceux de la pla-
nification et des finances ;
◗ des professionnels de la santé familiarisés avec le VIH/SIDA, les médicaments essen-
tiels et la prise en charge médicale de l’infection à VIH ;
◗ des personnes vivant avec le VIH, des groupes à risque et des communautés ;
◗ des institutions universitaires et de recherche ;
◗ du programme/de la commission/du conseil national chargés du SIDA ;
◗ des ONG et des organisations communautaires impliquées dans la prise en charge du
VIH/SIDA ;
◗ des entreprises et du secteur privé ; et
◗ des donateurs et des institutions multilatérales.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 11

 Pour parvenir à améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux, il faudra avant tout s’effor-
cer de fixer des objectifs ambitieux quant au nombre de personnes à traiter. Il sera également
essentiel d’intégrer le traitement, les soins et la prévention dans les structures de soins exis-
tantes et de créer des liens avec les parties prenantes. Selon la stratégie mondiale du secteur
de la santé contre le VIH/SIDA, un grand nombre des objectifs, délais de réalisation et enga-
gements exposés dans la Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA adoptée par l’Assemblée
générale des Nations Unies ne pourront être atteints que si le secteur de la santé contribue
à l’effort global. La stratégie mondiale énumère une série de domaines d’action à l’intention
des ministères de la santé, notamment l’élaboration de mécanismes de participation officielle
des partenaires au choix des priorités et à la mise en oeuvre des interventions (voir la section
sur les principes directeurs).

❚ Référence N° 1.1 : Nine guidance modules on antiretroviral treatments, Module 3, 1998.

❚ Référence N° 1.2 : Report of the meeting on the evaluation of the UNAIDS HIV drug access initiative, mai
2000.
❚ Référence N° 1.3 : Scaling up antiretroviral therapy : experience in Uganda. Perspectives and practice in ARV
treatment, 2003.
❚ Référence N° 1.4 : Une stratégie globale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA : 2003-2007. Créer un
cadre pour des partenariats et des actions concrètes, 2003.

Analyse de situation

L’analyse de situation est une étape importante de la planification de l’extension du traite-

ment. Cette première étape cruciale permet à la fois de recueillir des données de base sur
la situation actuelle et de constituer une base de connaissances pour prendre de nouveaux
engagements et favoriser l’action.

L’analyse de situation doit répondre aux questions suivantes :

◗ Quels sont les besoins en matière de traitement ?

◗ Quels sont les moyens et les possibilités de traitement existants ?
◗ Quelles sont les actions actuellement entreprises ? Par qui ?
◗ Que savons-nous des succès et qui pourrait être étendu ?
◗ Que savons-nous des échecs et qui pourrait être modifié ?
◗ Quelles sont les possibilités d’extension ?

En raison de moyens financiers limités ou d’un retard, ou pour ces deux raisons à la fois, il
peut se révéler impossible d’effectuer une analyse de situation très détaillée. Les évaluations
initiales peuvent au moins commencer par le recueil des données existantes. L’analyse doit
être la fois qualitative et quantitative et doit tenir compte des moyens des secteurs privé et
public ainsi que des autres prestataires de services de santé. Cette analyse permettra de faire
un état des lieux des ressources disponibles et de la portée du programme de traitement et
elle doit également porter sur les liens entre les communautés, les ONG, les organisations
communautaires et les secteurs privé et public. Enfin, il faut effectuer un bilan des niveaux de
disponibilité et d’administration des traitements ARV.

Que faut-il analyser ?

◗ le contexte politique, juridique et social
◗ les données épidémiologiques
◗ la couverture assurée par les services de soins, de traitement et de soutien :
❚ conseil et dépistage
❚ traitement antirétroviral

12 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 1. PLANIFICATION

❚ prévention de la transmission mère-enfant (PTME)

❚ diagnostic et traitement des infections sexuellement transmissibles (IST)
❚ traitement et prophylaxie des infections opportunistes (IO)
❚ services de prise en charge de la tuberculose
❚ prophylaxie post-exposition (PPE)
❚ médicaments et fournitures essentiels
❚ soins palliatifs
❚ conseils, soutien social
◗ demande de soins de la population locale et perception du VIH et du traitement ARV
◗ services existants (pertinence, disponibilité, accessibilité et utilisation)
◗ systèmes d’administration et de gestion
◗ participation des parties intéressées, notamment des personnes vivant avec le VIH
◗ contraintes financières
◗ ressources humaines disponibles
◗ état de l’infrastructure et des installations existantes (y compris des systèmes d’achat
et des installations destinées au stockage)
◗ systèmes de surveillance, d’évaluation et de gestion de l’information

Pour que les informations les plus pertinentes soient recueillies, les personnes concernées par
le traitement antirétroviral, notamment les membres de la communauté vivant avec le VIH,
doivent participer et contribuer à l’analyse de situation. Il faut adopter une méthode de véri-
fication des données et mettre en place un système permettant aux personnes chargées de la
collecte des données de recevoir des informations en retour. Les données recueillies doivent
être clairement enregistrées pour faciliter leur consultation ou des recherches ultérieures.

❚ Référence N° 1.5 : Tool to Assess Site Programme Readiness for Initiating Antiretroviral Therapy (ART), mai
2003.
❚ Référence N° 1.6 : HIV/AIDS/ NGO/CBO Support Toolkit : Strategic planning – Assessing the Situation, 2002.

Ce qu’il faut planifier

La planification peut être divisée suivant les grandes catégories ci-après, dont un grand
nombre se recoupent. La planification ne doit pas nécessairement suivre l’ordre indiqué ci-
dessous :

◗ détermination des buts du programme de traitement et des objectifs à atteindre

– nombre de personnes à traiter ;
◗ élaboration de recommandations et de protocoles thérapeutiques nationaux – choix
des traitements de première et de deuxième intention ;
◗ adoption d’une approche en matière de prestation de services ;
◗ élaboration de critères de sélection des personnes pouvant bénéficier du traitement
antirétroviral ;
◗ détermination des niveaux de services essentiels, choix des services de laboratoire, de
conseil médical et pharmaceutiques essentiels, et élaboration d’un plan pour remé-
dier progressivement à la pénurie ;
◗ création d’un système d’enregistrement et de suivi des patients ;
◗ élaboration d’un plan de ressources humaines basé sur la détermination des besoins
en personnel et en formation ;
◗ estimation du coût du programme ;
◗ mise au point d’une stratégie de financement ;

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 13

 ◗ création de systèmes de gestion ;
◗ mise en place d’un système de gestion de l’information et d’une stratégie de commu-
nication ; et
◗ création de systèmes de surveillance et d’évaluation.

❚ Référence N° 1.7 : Guide pour le processus de planification stratégique de la réponse nationale contre le
VIH/SIDA : analyse de situation, 1998.
❚ Référence N° 1.8 : Guide sur l’accès aux traitements liés au VIH/SIDA. Recueil d’informations, d’outils et de
références à l’intention des ONG, des organisations communautaires (OC) et des groupes de PVS : chapi-
tre 4, mai 2003.
❚ Référence N° 1.9 : Introducing Antiretroviral Therapy (ART) on a Large Scale : Hope and Caution. Program
Planning Guidance Based on Early Experience from Resource Limited and Middle Income Countries, novem-
bre 2002.

Plans de mise en oeuvre

Lorsque l’analyse de situation est terminée et que ses résultats ont été analysés, il faut éla-
borer des plans de mise en oeuvre et des recommandations pour orienter l’action à venir. Les
résultats de l’analyse de situation contribueront à déterminer le nombre de personnes à trai-
ter et où le traitement sera administré (voir la section sur la prestation de services).

Des groupes de travail techniques composés de représentants des services prenant en charge
le VIH/SIDA aux niveaux médical, des laboratoires, du conseil et des pharmacies, et aussi des
représentants des personnes vivant avec le VIH et des communautés, doivent être constitués
pour planifier en détail les activités. La planification portera principalement sur les grandes
orientations, la promotion, la logistique, la mobilisation des ressources, les soins médicaux et
psychosociaux.

Il faut créer des mécanismes de coordination et des liens entre tous les niveaux, y compris celui
de la mise en oeuvre. Ces mécanismes doivent assurer un lien effectif entre la prestation de
services, la gestion de l’approvisionnement et les systèmes de distribution, les services de labo-
ratoire et les services et le soutien communautaires. Il faut, plus précisément, créer des liens
avec les programmes et les organisations qui se chargent de la prévention, des soins et du sou-
tien (voir les sections sur l’organisation de l’approvisionnement et la prestation de services).

❚ Référence N° 1.10 : Planning and implementing HIV/AIDS care programmes – A step-by-step approach,
1998
❚ Référence N° 1.11 : Organizational Plan, HIV/AIDS Clinic & Antiretroviral Treatment Programme, Thyolo
District Hospital, Malawi, 2003
❚ Référence N° 1.12 : Implementation Guidelines for ART in Uganda, 2003
❚ Référence N° 1.13 : Guidelines for implementing collaborative TB and HIV/AIDS programme activities,
2003
❚ Référence N° 1.14 : Toolkit for access to medicines and diagnostics for HIV/AIDS, TB and malaria, août
2002.

Constitution d’une base documentaire, surveillance et évaluation

Il faut garder une trace des expériences afin de tirer des enseignements des efforts entrepris
et diffuser les résultats obtenus et le bilan qui en a été tiré tant au niveau interne qu’externe.
L’amélioration de l’accès aux traitements antirétroviraux est un processus nouveau auquel on
veut faire participer un grand nombre d’acteurs différents et qui est mis en oeuvre dans des
conditions fort diverses. La constitution d’une base documentaire à partir des expériences
acquises dans le cadre des différents programmes permettra d’améliorer les connaissances

14 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 1. PLANIFICATION

sur le terrain. Une base de connaissances bien documentée rendra également les activités de
promotion plus crédibles.

❚ Référence N° 1.15 : Documenting and Communicating HIV/AIDS Work – A Toolkit to Support NGOs/CBOs,
2001.

Pour évaluer dans quelle mesure les objectifs ont été atteints, il faut effectuer un contrôle et
une évaluation au stade de la planification, il est donc nécessaire de :

◗ choisir des indicateurs appropriés ;

◗ élaborer des systèmes de collecte des données ;
◗ assurer de manière continue le bilan, l’analyse et la remontée d’informations.

Au cours de la mise en oeuvre, les conditions et les besoins peuvent changer. L’utilisation
d’indicateurs et une évaluation régulière donneront la flexibilité nécessaire à l’adaptation
des activités à ces changements. Il faut également mettre en place, dès le départ, un système
de contrôle et d’évaluation pour répondre au changement des besoins au fur et à mesure de
l’extension du programme (voir la section sur le contrôle et l’évaluation).

❚ Référence N° 1.16 : Indicators for Monitoring & Evaluation of HIV Prevention, aids Care & STI Control
Programmes – Easy Reference Guide for PHN Officers and Field Programme Staff, 2000.
❚ Référence N° 1.17 : Quick Reference Guide Indicators & Instruments for Monitoring & Evaluation of USAID/
UNAIDS/WHO HIV Prevention/AIDS Care/STI Control Programmes, 2002.
❚ Référence N° 1.18 : Participatory Impact Monitoring (PIM) – Booklets 1- 4, 1996.
❚ Référence N° 1.19 : National AIDS programmes : a guide to monitoring and evaluation, 2000.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 15

16 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
2. CONTEXTE FAVORABLE
Les politiques adoptées par les pouvoirs publics permettent de créer un contexte favorable
lorsqu’elles couvrent de manière globale les questions politiques, économiques, sociales,
juridiques et de santé. Ces domaines constituent le contexte de la lutte contre le VIH/SIDA.
La manière de traiter ces questions peut, dans une grande mesure, permettre ou empêcher
la mise en place de programmes de traitement. Il est donc crucial d’aborder ces questions
au moment de la planification et de la mise en oeuvre. La présente section traite des points
suivants :

◗ Engagement politique durable, notamment pour la mobilisation de ressources

◗ Participation des partenaires
◗ Participation accrue des personnes vivant avec le VIH
◗ Promotion d’une approche des traitements par antirétroviraux fondée sur les droits
◗ Réglementation pharmaceutique et en matière de fournitures médicales, y compris
pour les laboratoires et la prévention
◗ Politique du secteur de la santé

En matière de traitement antirétroviral, les politiques doivent être choisies au moment de la

mise en oeuvre, tant au niveau national qu’international. Elles constituent un cadre et une
base sur lesquels s’appuyer à tous les niveaux. Les politiques nationales et internationales
ainsi que la promotion sont des éléments fondamentaux des programmes de traitement
mais, bien entendu, les orientations choisies au niveau local au moment de la mise en oeuvre
jouent un rôle complémentaire tout aussi important. Ces dernières peuvent servir à engager
les partenaires et les ressources nécessaires, à contester les cadres juridiques, à harmoniser
les services dans des domaines spécifiques tels que l’accès au traitement ou le dépistage et
le conseil. Elles serviront également à maintenir la qualité du service offert, par exemple par
des systèmes d’accréditation ou de validation.

Constitution et pérennisation d’un engagement politique

Pourquoi un engagement politique durable est-il nécessaire ? L’expérience a montré que l’ap-
probation, la participation active et le rôle moteur des personnes occupant des postes à res-
ponsabilité sont cruciaux pour mettre en oeuvre les programmes de traitement, de soin et de
prévention et pour lutter contre la stigmatisation et la discrimination. C’est de la « politique »
au sens le plus large du terme – il s’agit de faire participer ceux qui ont une influence et qui sont
en position de prendre des décisions qui influent sur la vie des personnes touchées par le VIH,
non seulement dans les domaines de la santé et de la protection sociale mais aussi dans ceux du
droit, de la politique, de l’économie et de l’entreprise. Il s’agit le plus souvent de personnes qui,
détenant les clés du problème, peuvent, dans bien des domaines, favoriser ou bloquer, inten-
tionnellement ou non, la lutte contre l’épidémie de VIH. Une fois que ces personnes ont été
identifiées, on peut leur communiquer des informations stratégiques et d’autres partenaires
peuvent être mobilisés (voir les sections sur la participation et la mobilisation des différentes
parties prenantes et sur la gestion de l’information et la communication).

L’accès universel aux traitements antirétroviraux doit absolument faire l’objet d’un engage-
ment politique partagé, à tous les niveaux de la planification et de la mise en oeuvre des
programmes. Cet engagement sera très positif car il permettra de :

◗ mobiliser l’opinion en faveur des traitements antirétroviraux en tant que priorité

de santé publique au même titre que la prévention et les soins pour les personnes
touchées par le VIH/SIDA

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 17

 ◗ lutter contre la stigmatisation et la discrimination en confirmant que le VIH/SIDA peut
être traité et qu’ainsi les gens peuvent être de nouveau en bonne santé et avoir une
vie productive.
◗ trouver des financements et d’autres types de soutien matériel pour le traitement, les
soins et la prévention.

Pour réussir la planification et la mise en oeuvre d’un programme de traitement par antirétro-
viraux, il est essentiel de s’engager à mobiliser des ressources. Cela signifie qu’il faudra repérer
les sources et les occasions potentielles, fixer des priorités claires, démontrer la réussite du pro-
gramme, partager des informations stratégiques et renforcer les capacités de mobilisation.

❚ Référence No. 2.1 : Scaling Up Antiretroviral Therapy : Experience in Uganda. Perspectives and Practice in
ARV treatment. 2003.
❚ Référence No 2.2 : National ARV Treatment and Care Guidelines for Adults and Children (projet,
avril 2003) .
❚ Référence No 2.3 : Raising Funds and Mobilising Resources for HIV/AIDS Work, 2002.

Participation et mobilisation des partenaires

Le VIH n’est pas seulement un problème de santé mais également un problème social, politi-
que, juridique et économique d’où l’extrême importance de faire participer et de mobiliser les
différents partenaires en faveur de la lutte contre l’épidémie, parce qu’ils sont concernés et
qu’ils peuvent jouer différents rôles.

Les partenaires sont :

◗ les personnes vivant avec le VIH

◗ les agents de santé
◗ les pouvoirs publics
◗ les organisations non gouvernementales (ONG)
◗ les organisations communautaires
◗ les organisations confessionnelles
◗ les associations de médecins
◗ les autorités de réglementation pharmaceutique
◗ le secteur privé
◗ les donateurs
◗ les institutions universitaires

La participation et la mobilisation des partenaires impliquent de sérieux efforts pour créer

des liens durables au sein des différents secteurs de la société et entre eux – dans les secteur
officiel et non officiel, au sein des pouvoirs publics, de la communauté, des entreprises et de
la société civile.

La participation des différents partenaires a pour avantage de permettre :

◗ d’accéder à une base de connaissances plus importantes
◗ d’utiliser les ressources de manière plus efficace
◗ d’obtenir de meilleurs résultats et de faire bénéficier davantage de gens du traitement
◗ de mieux faire accepter le traitement et d’en donner la maîtrise aux malades

La participation et la mobilisation des partenaires doit intervenir à tous les niveaux, au niveau
central et sur le terrain. Chaque participant aura ses raisons de s’associer ou de collaborer à la
fourniture d’un traitement ARV mais il faut maintenir un équilibre entre des intérêts divergents
qui doivent tous tendre vers le même but principal qui est de soutenir les personnes vivant avec

18 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 2. CONTEXTE FAVORABLE

le VIH et de promouvoir la santé publique. Il faut également que le contexte facilite le partena-
riat entre les différents acteurs impliqués (voir la section sur la participation et la mobilisation
des différents partenaires).

❚ Référence No. 2.4 : Access to Antiretroviral Treatment and Care : Experience of the HIV Equity Initiative,
Cange, Haïti. Perspectives and Practice in ARV treatment. 2003.
❚ Référence No 2.5 : Voices from the Community – Report of a Community Consultation on Antiretroviral Treatment
in Zambia ; Theme 9 : The Role of people with HIV ; Theme 10 Community Involvement, novembre 2002.
❚ Référence No. 2.6 : Guide sur l’accès aux traitements liés au VIH/SIDA. Recueil d’informations, d’outils et de
références à l’intention des ONG, des organisations communautaires (OC) et des groupes de PVS, décem-
bre 2002.

Garantir la participation des personnes vivant avec le VIH

Les personnes vivant avec le VIH sont les acteurs les plus importants des programmes de traite-
ment par antirétroviraux. Leur participation accrue à tous les aspects du traitement est le vérita-
ble reflet de l’engagement politique. Cette participation est trop souvent restée un principe qui
ne s’est pas traduit en actes. Elle répond également à l’approche fondée sur les droits en vertu
de laquelle les personnes doivent prendre part aux décisions qui ont une incidence sur leur vie.
Cela s’applique tant au traitement médical qu’aux autres domaines politiques ou de l’action.

Avantages d’une participation accrue des personnes vivant avec le VIH à tous les
niveaux du traitement ARV :

◗ La participation active des patients favorise une coopération plus étroite avec les
agents de santé et permet de mieux connaître les effets du traitement.
◗ Les personnes vivant avec le VIH et pour qui le traitement a été bénéfique assureront
de manière très efficace sa promotion et la formation des autres personnes ayant
accepté le traitement : le fait qu’elles vivent avec le VIH tout en étant en bonne santé
montre de manière crédible que l’infection, au lieu d’être mortelle à court terme,
peut être traitée et devenir chronique.
◗ Les personnes vivant avec le VIH, chez qui on vient de diagnostiquer l’infection ou
qui entament un traitement apprécient les conseils venant d’autres personnes vivant
avec le VIH qui ont vécu des expériences similaires.
◗ Les personnes qui vivent avec le VIH ont une connaissance directe des facteurs permettant
au patient de mieux supporter son traitement (ou non) et elles doivent participer à la con-
ception et à la mise en oeuvre des programmes de traitement par antirétroviraux.
◗ Lorsque les ressources sont limitées, les personnes qui vivent avec le VIH et qui ont
acquis de l’expérience peuvent participer, à côté des médecins et des autres membres
de la communauté, à la sélection des personnes pouvant bénéficier d’un traitement
afin de garantir une sélection équitable.
◗ En tant que « patients experts », certaines personnes vivant avec le VIH peuvent
intervenir comme formateurs auprès du personnel médical et de soutien afin que la
formation et les services reposent sur des expériences concrètes et proposent un trai-
tement et un soutien réalistes.
◗ La valorisation des personnes vivant avec le VIH et pour qui le traitement est bénéfi-
que est un bon moyen de lutter contre la stigmatisation et permet donc d’encourager
davantage de gens à se faire dépister, conseiller et traiter.

❚ Référence No. 2.7 : Antiretroviral Therapy in Primary Health Care. South Africa Experience. Perspectives
and Practice in ARV Treatment, 2003.
❚ Référence No. 2.8 : Voices from the Community – Report of a Community Consultation on Antiretroviral
Treatment in Zambia ; Theme 9 The Role of People with HIV, Novembre 2002

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 19

 Promotion d’une approche des traitements antirétroviraux fondée sur les droits

L’approche fondée sur les droits :

◗ repose sur les principes d’égalité, de responsabilité, d’autonomisation et de participation ;

◗ repose sur les normes internationales en matière de droits de l’homme ;
◗ intègre les normes et les principes internationaux en matière de droits de l’homme aux
plans, aux politiques et aux pratiques.

La plupart des pays sont signataires d’instruments juridiques, de déclarations et de recomman-

dations internationaux, composantes cruciales d’une approche des programmes de traitement
fondée sur les droits. Lorsqu’un pays est signataire de ces instruments, il s’oblige à adhérer aux
principes qui y sont énoncés, conformément au droit international public.

Ces instruments constituent un cadre juridique qui donne aux Etats une base pour formuler leurs
lois, politiques et pratiques locales. Les instruments internationaux fournissent des normes qui
facilitent la création d’un contexte favorable à la prise en charge et à la prévention du VIH/SIDA.

Les obstacles les plus importants à l’accès aux soins et au traitement sont les pratiques et les
lois discriminatoires à l’égard des populations à risque telles que les travailleurs du sexe, les
toxicomanes par voie intraveineuse, les hommes qui ont des relations homosexuelles, les fem-
mes et les enfants. Certaines lois sont discriminatoires à l’égard de personnes vivant avec le
VIH dans des domaines tels que l’emploi et le mariage et leur interdisent l’accès aux soins et
aux médicaments. Ces lois stigmatisantes et discriminatoires, qui empêchent d’atteindre les
objectifs de santé publique, devraient être abrogées ou réformées. Il faut s’efforcer de garan-
tir à ces populations à risque l’accès aux programmes de traitement ARV, sinon les inégalités
existantes s’accentueront.

Lors de la mise en place d’un programme de traitement ARV, les pays doivent :
◗ savoir de quels instruments internationaux ils sont signataires ;
◗ vérifier de quelle manière les principes consacrés par ces instruments internationaux
sont transposés dans leurs lois et politiques nationales ;
◗ s’assurer que les politiques et la mise en oeuvre du programme de traitement par
antirétroviraux sont conformes aux principes énoncés dans les lois et politiques natio-
nales et dans les instruments internationaux ;
◗ déterminer quelles sont les lois et politiques nationales qui constituent un obstacle à
l’accès universel au traitement ; et
◗ formuler des stratégies juridiques telles que l’exercice de pressions ou l’engagement
de procédures judiciaires pour abroger ou réformer les lois existantes et en formuler
de nouvelles.

Le droit au traitement est aujourd’hui officiellement reconnu comme un droit de l’homme

dérivé du droit à la santé. Eu égard aux programmes de traitements par antirétroviraux, les
instruments et recommandations internationaux prévoient essentiellement que les Etats
doivent s’engager à :

◗ créer un cadre national transparent et permettant la participation ; et

◗ prendre des mesures pour garantir à tous de manière continue et égale la disponi-
bilité et l’accessibilité de biens, de services et d’informations de qualité pour la pré-
vention, le traitement, les soins et le soutien (antirétroviraux et autres médicaments,
diagnostics et technologies).

20 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 2. CONTEXTE FAVORABLE

❚ Référence N° 2.9 : Revised international guidelines on HIV/AIDS and human rights, 3rd International
Consultation on HIV/AIDS and Human Rights, juillet 2002.
❚ Référence N° 2.10 : Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA, session extraordinaire de l’Assemblée géné -
rale des Nations Unies consacrée au VIH/SIDA, juin 2001.
❚ Référence N° 2.11 : Projet de résolution sur l’accès aux médicaments dans le contexte de pandémies telles
que celles de VIH/SIDA, de tuberculose et de paludisme, 2003.
❚ Référence N° 2.12 : The Human Right to Health, National Courts and Access to HIV/AIDS Treatment. A case
Study from Venezuela, 2002.

Cadre réglementaire concernant les médicaments et les fournitures médicales,

notamment pour les laboratoires et la prévention

La réglementation en matière de médicaments et de fournitures essentielles, notamment

pour les laboratoires et la prévention, est complexe. Pour que la chaîne d’approvisionnement
soit à même de fournir les éléments nécessaires à un traitement antirétroviral sûr et efficace,
il faut examiner de près le cadre réglementaire sur les points suivants : qualité et innocuité
des fournitures médicales, personnes autorisées à les prescrire ou à les utiliser, commerce des
médicaments et fournitures, utilisation de l’argent public pour le traitement et sanctions en
cas d’utilisation abusive ou de détournement.

En matière de médicaments et de fournitures médicales, les ministères de la santé, du commerce,

des finances et de l’intérieur devront coopérer et collaborer et la réglementation concernera
les transactions à l’intérieur des pays, mais aussi les marchandises en provenance de l’étranger.
En ce qui concerne l’utilisation et la disponibilité des médicaments et des autres technologies,
la question des droits de propriété intellectuelle est importante, mais d’autres considérations
d’ordre commercial doivent également être prises en compte, par exemple, l’octroi de licences
d’importation, la taxation des importations, et la vente de médicaments et d’autres marchan-
dises. Une législation et des mesures pour protéger du vol les médicaments onéreux, tels que
les antirétroviraux, doivent également être envisagées car dans un contexte de pénurie où ils
pourront être vendus illégalement au prix fort, ils seront particulièrement exposés.

Les droits de propriété intellectuelle (DPI) sont entre autres :

◗ les brevets, qui confèrent à l’échelle nationale (il n’y a pas de brevets internationaux)
des droits exclusifs à l’auteur d’une invention telle qu’un médicament et qui interdit
à d’autres personnes de fabriquer et de commercialiser le même produit jusqu’à expi-
ration du brevet (par exemple, 20 ans dans les pays Membres de l’Organisation mon-
diale du Commerce (OMC)) ;
◗ les marques – noms ou symboles commerciaux utilisés comme signes distinctifs de
produits d’une entreprise commerciale ; par exemple, pour un médicament, le nom
commercial ou le nom de la spécialité appartient au fabricant et diffère du nom du
« générique » que n’importe qui peut utiliser (la DCI ou dénomination commune
internationale) ; et
◗ les droits d’auteur – droits de propriété dont jouissent les créateurs d’oeuvres litté-
raires et artistiques telles que des articles, des livres et des images ; le droit d’auteur
peut s’appliquer, par exemple, à la conception de l’emballage d’un médicament, mais
pas aux informations qu’il comporte sur le médicament lui-même.

❚ Référence N° 2.13 : Technical Guide to the Contemporary Context and Procurement of HIV/AIDS Medicines
and Related Supplies under Bank Funded Programs – Chapter of IPRs (sous presse).
❚ Référence N° 2.14 : Mondialisation et accès aux médicaments : perspectives sur l’Accord ADPIC de l’OMC.
Série « Economie de la santé et médicaments » N° 7, 1998.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 21

 L’Accord sur les aspects de la propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC, 1995)
de l’Organisation mondiale du Commerce (OMC) est devenu un élément majeur pour déter-
miner si la commercialisation de produits génériques est permise dans les pays et dans quelles
conditions les génériques peuvent être produits dans un pays et vendus dans un autre. La
Déclaration de Doha adoptée à la Conférence ministérielle de l’OMC en 2001 indique claire-
ment que la santé publique et l’accès universel aux médicaments doivent être les principes
directeurs de l’application des DPI. La Déclaration de Doha indique également que l’Accord
sur les ADPIC comporte certaines flexibilités que l’on peut invoquer pour protéger la santé
publique dans le cadre du commerce des produits pharmaceutiques.

❚ Référence N° 2.15 : Implications de la Déclaration sur l’Accord sur les ADPIC et la santé publique adopté à
Doha – Série « Economie de la Santé et médicaments » N° 12.
❚ Référence N° 2.16 : Integrating Intellectual Property Rights and Development Policy : Commission on
Intellectual Property Rights, septembre 2002.
❚ Référence N° 2.17 : Implications de la Déclaration sur l’Accord sur les ADPIC et la santé publique adopté à
Doha – Série « Economie de la Santé et médicaments » N° 12, juillet 2002.

Avant de pouvoir être appliquées, les sauvegardes (flexibilités) en matière de santé

publique que l’on peut invoquer aux termes de l’Accord sur les ADPIC doivent être intro-
duites dans la législation nationale sur les DPI. Il s’agit entre autres :

◗ du droit pour un pays de déterminer ses intérêts ou les domaines dans lesquels il doit
intervenir d’urgence en santé publique ;
◗ le droit pour un pays d’émettre des licences obligatoires pour mettre certains pro-
duits sur le marché et de déterminer les motifs pour lesquels il est possible de le faire ;
et
◗ le droit pour un pays de déterminer à quel moment le brevet d’une entreprise est
arrivé à expiration permettant ainsi l’importation parallèle des produits de cette
entreprise lorsqu’ils peuvent être achetés dans un autre pays à un prix inférieur.

De nombreux pays ont besoin d’une assistance juridique pour comprendre ces questions et
introduire ces éléments dans leur législation. Certains ont adopté, à leur corps défendant, une
législation sur les DPI plus stricte que nécessaire, empêchant ainsi l’entrée de médicaments
génériques ou d’importations parallèles sur le marché et, par là même, l’accès universel à
des médicaments essentiels et abordables et à d’autres fournitures médicales. Si nécessaire,
les textes doivent être modifiés ou abrogés afin que les citoyens aient accès sans restriction
aux médicaments et aux autres fournitures essentielles à la santé publique (voir section
Organisation de l’approvisionnement).

❚ Référence N° 2.18 : Drug Patents Under the Spotlight – Sharing Practical Knowledge About Patents,
mai 2003.
❚ Référence N° 2.19 : Cost-containment mechanisms for essential medicines, including antiretrovirals, in
China – health economics and drugs EDM Series N° 13.

D’autres réglementations commerciales peuvent également avoir une incidence sur la com-
mercialisation ou l’importation des médicaments et des fournitures médicales. Il peut s’agir
de réglementations sur les produits autorisés à l’importation, sur les personnes autorisées à
importer et de quel pays et sur les taxes et droits de douane applicables (le cas échéant). Ces
réglementations peuvent concerner les produits prêts à être commercialisés, les matières pre-
mières ou les biens intermédiaires. Quelquefois, des taxes sur la vente sont également appli-
quées aux médicaments, le plus souvent à ceux vendus sans prescription. Tous ces éléments
peuvent avoir une incidence sur le prix et la disponibilité des médicaments essentiels (voir
section sur l’approvisionnement).

22 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 2. CONTEXTE FAVORABLE

Enfin, des mesures réglementaires visant à promouvoir la sécurité autour des médicaments
et de l’approvisionnement peuvent se révéler nécessaires, si elles ne sont pas déjà en place.
Dans le cas des antirétroviraux, comme pour les autres anti-infectieux puissants, quiconque
est capable de détourner l’approvisionnement du système de santé publique pour en faire
le commerce dans des circuits privé par l’intermédiaire de points de vente non autorisés peut
trouver un marché et faire des bénéfices substantiels. Cela favorise la corruption et menace de
porter atteinte aux objectifs de santé publique en matière de traitement.

Le système public sera privé des fournitures essentielles qui auront été détournées et qui
seront probablement prescrites et utilisées de manière inadéquate. (voir section sur l’organi-
sation de l’approvisionnement).

Politiques du secteur de la santé

Le contexte créé par les politiques adoptées par les pouvoirs publics et dans lequel les pro-
grammes de traitement par antirétroviraux sont mis en oeuvre comporte également des
aspects propres au secteur de la santé ou spécifiques au VIH/SIDA. Les politiques du secteur de
la santé peuvent être incorporées dans la législation nationale sur la santé ou le VIH/SIDA et il
peut y avoir des règlements portant application de ces politiques. Une fois encore, il importe
d’évaluer ces aspects des politiques de santé dans le cadre du processus de planification et de
mise en oeuvre du programme de traitement par ARV (voir la section sur la planification).

Les politiques du secteur de la santé englobent :

◗ Les politiques de traitement et de prévention du VIH, qui comportent probablement

des dispositions sur la prescription des antirétroviraux et le traitement des infections
opportunistes (IO) chez l’adulte et l’enfant, la prophylaxie de la transmission mère/
enfant du VIH, la prophylaxie post-exposition (PPE) pour les agents de santé et les
personnes intervenants en urgence ou pour les victimes d’agressions sexuelles, et les
mesures générales de sécurité pour prévenir la transmission involontaire du VIH (voir
section sur les ressources humaines).
◗ Les approches de santé publique du VIH/SIDA, y compris la fourniture d’un traitement
ARV, qui doivent permettre d’aborder des questions telles que le choix des personnes
pouvant recevoir le traitement, des personnes susceptibles d’administrer le traitement,
et aussi sur quoi le traitement peut s’appuyer pour apporter les plus grands bienfaits
en termes de santé publique. Ces approches doivent aussi tenir compte du fait qu’il
faut disposer d’agents de santé et d’établissements agréés pour faire face au nombre
croissant de personnes souhaitant recevoir un traitement antirétroviral (voir les sections
sur les ressources humaines et la prestation de services).
◗ La qualité et l’innocuité des médicaments utilisés dans le cadre des programmes
de traitement par antirétroviraux incombent à l’autorité de réglementation
pharmaceutique dépendant du ministère de la santé. Cette réglementation précisera
les conditions dans lesquelles les nouveaux médicaments peuvent être homologués,
et qui est autorisé à les prescrire, à les délivrer ou à les vendre (voir la section sur
l’approvisionnement).
◗ Il peut y avoir une réglementation nationale sur la sélection et l’utilisation des
médicaments et des fournitures médicales, notamment pour les laboratoires et la
prévention. Une réglementation conforme à une réglementation existante peut aussi
être élaborée pour être appliquée au niveau local et pour fixer des critères de sélection

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 23

 des médicaments et des patients, formuler des recommandations et des protocoles
thérapeutiques pour la délivrance des antirétroviraux dans différents contextes
sanitaires (voir la section sur l’approvisionnement).
◗ Des mécanismes de financement des médicaments et des fournitures médicales,
notamment pour les laboratoires et la prévention – quel sera le mode de financement
des programmes de traitement par antirétroviraux et autres ? Comment la population
ou les usagers du programme y contribueront (le cas échéant) par des mécanismes de
partage des coûts des honoraires subventionnés ou suivant d’autres modèles ? (voir la
section sur l’évaluation des coûts et le financement).

❚ Référence N° 2.20 : Access to Drugs for HIV/AIDS and Related Opportunistic Infections in Nigeria – a status
report on the sociopolitical, economic, and policy climate on drug availability for People Living with HIV/
AIDS (PLWHA) and recommendations for future access, septembre 2002.
❚ Référence N° 2.21 : Rising to the Challenge : Zambia Nurses and Midwives Success Story. 2001.

24 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
3. PARTICIPATION ET MOBILISATION
DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES
Le VIH touche tant à la santé qu’aux aspects sociaux, politiques et économiques de la vie. Il est
donc crucial de faire participer les communautés et les autres partenaires à toutes les facettes
de la lutte contre l’épidémie, notamment au traitement. La création de liens officiels, infor-
mels et de partenariats permet d’assurer la réussite maximale du programme de traitement.
La présente section traite des points suivants :

◗ Pourquoi faire participer et mobiliser les différents partenaires ?

◗ Les différents types de partenariat, notamment communautaires et publics/privés ; et
◗ Comment les partenaires peuvent-ils être impliquées et mobilisées dans le cadre des
différents types de partenariats ?

Qui sont les partenaires des programmes de traitement par antirétroviraux ?

Tout individu ou groupe qui, en tant que partie intéressée, participe à la planification, à la
mise en oeuvre, à la gestion et au soutien d’un programme de traitement, et qui a un intérêt
ou des attentes particuliers quant à son issue. Parce qu’ils détiennent les clés du problème,
certains partenaires joueront un rôle fondamental dans la mesure où ils pourront empêcher,
intentionnellement ou non, le bon déroulement d’un programme de traitement par antiré-
troviraux. Lorsque ces personnes ont été identifiées on peut leur communiquer des informa-
tions stratégiques, ce qui permet de mobiliser d’autres partenaires.

L’administrateur du programme de traitement et ses collègues dans les autres services sont
également parties prenantes. Il doivent comprendre, dès le début du processus de planifica-
tion, quelles sont leurs forces et leurs ressources afin de faire une meilleure évaluation et de
décider comment utiliser l’apport des différents partenaires.

La « communauté » est constituée des personnes les plus proches des patients et qui apportent
un soutien immédiat ou ont une influence sur les personnes vivant avec le VIH. Les malades,
leurs familles et les communautés sont d’une importance capitale dans les programmes de
traitement. Les patients et les personnes qui en sont proches participeront bien entendu à l’ad-
ministration du traitement, et leur coopération et leur participation sont également cruciales
en matière d’observance. En outre, ils constituent bien souvent un soutien financier – pour le
transport, le dépistage, et même les antirétroviraux – et une source de conseils informels. Ils
peuvent également contribuer à la conception et à la gestion du programme, à la formation
de la communauté et des agents de santé, ainsi qu’à la promotion du traitement. Enfin, les
patients peuvent également exercer des pressions en faveur d’un engagement politique.

La participation des différents partenaires varie considérablement selon leurs capacités et leurs
besoins, et le contexte social, politique et économique général. Ainsi, dans un pays d’Afrique
où peu de ressources sont consacrées à la santé publique, les parties prenantes couvriront un
champ d’action bien différent de celui couvert par les personnes impliquées dans les program-
mes en Europe de l’Est, en Chine ou dans les pays à ressources élevées.

Les partenaires peuvent être des représentants des personnes vivant avec le VIH, de la com-
munauté ou de diverses structures de la société civile, du secteur public ou des services de
l’Etat, du secteur privé, et des institutions ou des organisations internationales.

L’administrateur du programme ou ses collègues seront en mesure de recenser certains parte-

naires ; d’autres personnes demanderont à participer. Le processus de recensement des diffé-
rents acteurs impliqués et leur collaboration efficace aura finalement une incidence sur l’issue
du programme.
DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 25
 Chaque partenaire apportera son savoir-faire ou ses ressources au programme. La participa-
tion peut se faire à plusieurs niveaux : au niveau des politiques, des systèmes de soins et au
niveau des relations avec les patients, les familles et les communautés. A chaque niveau, les
administrateurs de programmes peuvent faire participer les partenaires de façon à renforcer
le programme pour le bien des personnes qui bénéficient du traitement, ce qui peut avoir
réciproquement un avantage pour les parties impliquées.

Chaque partenaire aura ses raisons de participer, officiellement ou non, au programme de

traitement ARV. Il faudra donc absolument maintenir un équilibre entre des intérêts diver-
gents qui doivent tous tendre vers le même but principal qui est de soutenir les personnes
vivant avec le VIH et de promouvoir la santé publique.

La collaboration entre plusieurs partenaires peut permettre d’intégrer davantage les diffé-
rentes interventions visant à prévenir, à soigner, à apporter un soutien, à atténuer la gravité
de la situation et à traiter. Dans un pays donné, une collaboration fructueuse entre les parties
prenantes peut permettre d’étendre ces initiatives à plusieurs régions. La participation des
différents partenaires peut donc faciliter la généralisation du traitement antirétroviral.

Quelle contribution les différents partenaires peuvent-ils apporter au

programme ?

Lors de la planification du programme de traitement, il faudra s’attacher à connaître les diffé-

rents acteurs potentiels, leurs possibilités et leur volonté de participer au programme. En cas
de participation du secteur privé à la prestation de services, il convient de fixer des normes de
qualité et de mettre en place un système d’agrément permettant aux prestataires privés d’être
officiellement partenaires des services publics.

Il importera de faire un état des lieux des partenaires impliquées et de leurs liens réels ou
potentiels avec le programme. Il permettra de connaître l’ensemble des ressources disponibles
pour le programme, les liens entre les différents participants, et tout manque de ressources
auquel l’administrateur du programme devra remédier afin de mettre sur pied ou de mettre
en oeuvre le programme. Dans ce cadre, il faudra d’abord s’intéresser aux ressources et au per-
sonnel existants puis aux partenaires qui l’entourent. Cet état des lieux devra indiquer leurs
rôles respectifs tant dans le domaine de la santé que de la prestation de services ou de l’apport
de ressources à l’appui des traitements.

L’état des lieux doit également indiquer les forces et les faiblesses des différents partenaires,
ce qui permettra de planifier la formation et l’application de normes.

Cet état des lieux fournira un panorama statique, mais il faut garder à l’esprit que la portée
et l’envergure des programmes de traitement sont susceptibles de changer avec le temps,
notamment lors de leur amplification. Les partenaires qui souhaitent et peuvent prendre part
aux premières étapes pourraient être contraints de contribuer autrement lorsque les condi-
tions changent, dans le cadre du programme ou de leurs activités propres. Il est recommandé
de revoir régulièrement les partenariats dans le cadre du contrôle et de l’évaluation.

❚ Référence 3.1 : Guide sur l’accès aux traitements liés au VIH/SIDA. Recueil d’informations, d’outils et de
références à l’intention des ONG, des organisations communautaires (OC) et des groupes de PVS, mai
2003.
❚ Référence N° 3.2 : Pathways to Partnerships Toolkit, 1999.

26 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 3. PARTICIPATION ET MOBILISATION DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES

La capacité et la volonté de chaque partenaire de contribuer à satisfaire les besoins du pro-

gramme du traitement doivent être analysées afin de recentrer les activités des principales
parties prenantes et aussi de mieux évaluer leur capacité à rester impliquées lorsque les pro-
grammes se développent ou changent.

Questions à poser aux partenaires :

◗ Qui est le partenaire et, s’il s’agit d’une organisation, qui la représente ?
◗ Quels sont ses intérêts ?
◗ Quelles sont ses forces et ses capacités ? Comment contribuera-t-il au programme ?
◗ A quel niveau du programme le partenaire peut-il participer et quel sera son rôle ?
◗ Quelles sont ses limites et ses attentes ?
◗ Comment la partie intéressée répondra-t-elle aux changements et à l’extension du
programme de traitement ARV ?

❚ Référence N° 3.3 : Stakeholder Analysis : A Vital Tool for Strategic Managers

Engagement des partenaires dans le programme de traitement antirétroviral

En ce qui concerne l’engagement des partenaires, les planificateurs et les administrateurs de

programme doivent d’abord tenir compte de la situation existante, du modèle de prestation
de services choisi et des principaux intervenants – les patients et les personnes chargées de la
mise en oeuvre du traitement. Ce processus peut être complexe et exige d’être soigneusement
préparé, de consacrer le temps et les ressources suffisants à la planification et à la gestion.
Une fois que l’on a compris quelles sont les relations mutuelles de ces partenaires, on peut
commencer à planifier le soutien apporté par les autres parties impliquées, combler les lacunes
éventuelles et s’assurer que les activités de tous les intervenants sont coordonnées.

Les différents partenaires pourront contribuer à la planification, à la mise en oeuvre, à la

pérennisation et au soutien du programme de traitement s’ils sont en mesure de prendre des
décisions en commun et s’ils comprennent clairement les résultats escomptés. La planifica-
tion, la mise oeuvre, la pérennisation et le soutien doivent servir les objectifs du programme.
Les objectifs des parties intéressées ne doivent en aucun cas prendre le pas sur ceux du pro-
gramme ou interférer dans le processus global de participation. Pour chaque partenariat
officiel, il pourrait être utile de disposer d’un mémorandum d’accord afin que les liens et les
responsabilités soient clairement établis.

L’espace de participation des partenaires dépendra des personnes impliquées, du

niveau auquel elles sont impliquées et des objectifs. Certains partenaires seront en relation
directe avec le programme d’une façon ou d’une autre mais ne coopéreront pas forcément
avec d’autres partenaires. Cependant, il est souhaitable de trouver les moyens de réunir les
différents partenaires et de coordonner leurs activités.

Les forums et les réseaux dans lesquels plusieurs partenaires interviennent peu-
vent avoir diverses fonctions, notamment :
◗ l’échange d’informations ou d’expériences, de problèmes et de solutions ;
◗ l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques (par exemple, choix des gran-
des orientations, activités de soins, rédaction de rapports) ;
◗ projet de collaboration pour la mise en oeuvre d’un programme de traitement ARV ;
◗ nouvelles propositions et nouvelles idées ;

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 27

 ◗ promotion et lobbying sur la base de conceptions communes ; et
◗ facilitation de l’accès à de nouveaux contacts et à de nouvelles ressources potentie-
lles, etc

❚ Référence N° 3.4 : Networking for Policy Change : An Advocacy Model.

❚ Référence N° 3.5 : A Question of Scale ? The Challenge of Expanding the Impact of Non- Governmental
Organizations’ HIV/AIDS Efforts in Developing Countries, 2002.

La relation public-privé et les programmes de traitement ARV

La collaboration et les partenariats entre les secteurs public et privé sont devenus une carac-
téristique courante des soins et de la lutte contre l’épidémie de VIH. Pour que cette collabo-
ration et ces partenariats soient efficaces, les politiques des pouvoirs publics doivent y être
favorables. Ce type de collaboration et de partenariat mérite de retenir particulièrement l’at-
tention car il constitue des exemples de participation de partenaires divers dont les priorités
en matière de santé ne sont pas les mêmes selon qu’ils appartiennent au secteur public ou au
monde de l’entreprise.

Pour les administrateurs de programmes, l’engagement du secteur privé peut se révéler com-
plexe, mais peut être une stratégie nécessaire pour atteindre les buts recherchés en matière de
fourniture d’un traitement ARV. Il peut être très utile de travailler avec des fournisseurs privés
pour atteindre les cinq objectifs suivants :

◗ extension de la couverture du traitement ARV ;

◗ garantie de la qualité et de la sécurité du traitement ARV ;
◗ maîtrise et réduction du coût global du traitement ;
◗ amélioration des résultats obtenus grâce au traitement ARV du point de vue des soins
chroniques (prise en charge des maladies associées au VIH) ; et
◗ intégration du traitement dans le cadre des autres interventions de prévention, de
soin et de soutien ainsi que des programmes de santé publique tels que ceux de lutte
contre les IST et la tuberculose.

Les prestataires privés, les fournisseurs et les donateurs participent eux-mêmes aux soins de
différentes manières et à différents niveaux, officiellement ou non. Il s’agit quelques fois de
relations internationales à très grande échelle comme dans le cas de l’Alliance mondiale pour
les vaccins et la vaccination et de l’initiative pour accélérer l’accès aux médicaments contre le
VIH/SIDA. Il peut également s’agir de liens bilatéraux entre un donateur et un pays ou une
région, par exemple dans le cas d’un laboratoire pharmaceutique qui accorde des prix préfé-
rentiels ou qui fait des dons. Il peut enfin s’agir de liens à une échelle beaucoup plus réduite
entre des entreprises locales et des établissements de soins ou des groupes donnés.

Dans le cadre des programmes de traitement ARV, on pourrait classer les partenaires pri-
vés ayant des liens avec le secteur public en quatre catégories :

◗ à but non lucratif, il s’agit généralement d’ONG qui ont leurs propres objectifs ou
leurs propres raisons de participer mais qui ne cherchent pas à tirer un profit finan-
cier de leur participation ;
◗ à but lucratif, il s’agit généralement d’entreprises qui peuvent participer pour des
raisons humanitaires mais qui ont l’obligation envers leurs actionnaires ou les pro-
priétaires de l’entreprise de tirer des profits financiers de la plupart de leurs activités ;

28 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 3. PARTICIPATION ET MOBILISATION DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES

◗ partenaires privés présents dans un établissement public, il s’agit de parte-

naires chargés de certains aspects des soins, par exemple, une officine privée ou un
service de conseil situé dans un établissement public ; et
◗ partenaires privés non présents dans un établissement public, il peut s’agir de
partenaires prenant en charge certains aspects des soins, par exemple d’un médecin
ou d’un laboratoire d’analyse privé, qui collaborent avec un établissement public.

Bien entendu, les différents types de liens entre le secteur public et le secteur privé exigeront
différentes méthodes de gestion et de coordination. Il est probable qu’ils seront plus forte-
ment soutenus et qu’ils permettront plus efficacement d’atteindre les objectifs des program-
mes de traitement s’ils répondent aux critères suivants, quel que soit le type de partenaires du
secteur privé (voir la section sur les ressources humaines). Les partenaires doivent :

◗ contribuer au plan stratégique du pays pour la lutte contre le VIH/SIDA.

◗ définir explicitement des objectifs de santé publique transparents et effectifs dont
l’impact doit être mesurable.
◗ permettre la coordination entre secteurs public et privé de manière non exclusive.
◗ après une phase pilote initiale visant à évaluer la faisabilité et le succès probable du
partenariat, être disposés à s’engager à long terme.
◗ gérer le partenariat de façon correcte, transparente et efficace, dans le respect
du mandat, des rôles et des responsabilités définis et prévoir la collaboration avec
d’autres participants et partenaires.
◗ prévoir des mécanismes pour empêcher les conflits d’intérêts et des garde-fous con-
cernant les motifs de l’engagement du secteur privé. Ils peuvent, à cet effet, mettre
en place un intermédiaire « tampon » entre le participant privé et le programme lui-
même (tel qu’un gestionnaire tiers ou un comité de pilotage composé d’experts indé-
pendants et chargé de la supervision).
◗ Un accord officiel de partenariat doit être établi avec un mémorandum d’accord
ayant force obligatoire et définissant clairement la contribution, les rôles et les res-
ponsabilités de chaque partie.

❚ Référence N° 3.6 : Public-Private Partnerships for Public Health, 2002.

❚ Référence N° 3.7 : Antiretroviral Treatment in Developing Countries : The Peril of Neglecting Private
Providers, 2003. British Medical Journal, Jun 2003 ; 326 : 1382-1384
❚ Référence N° 3.8 : Working with Private Sector Providers for Better Health Care : an Introductory Guide.
❚ Référence N° 3.9 : Private Participation in Health Services, 2003.
❚ Référence N° 3.10 : Stratégie de l’OMS pour la médecine traditionnelle pour 2002-2005 (2002).
❚ Référence N° 3.11 : Promoting the Role of Traditional Medicine in Health Systems : a Strategy for the African
Region 2001-2010, 2000.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 29

30 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
4. ORGANISATION DE
L’APPROVISIONNEMENT
La présente section expose les étapes de l’organisation de l’approvisionnement en anti-
rétroviraux, en autres médicaments essentiels, en matériel de diagnostic et en four-
nitures médicales nécessaires à la réussite d’un programme de traitement. Il faut organiser
l’approvisionnement afin qu’il n’y ait pas d’interruption. Les phases du cycle d’approvision-
nement ainsi que les tâches qu’il implique, notamment la sélection, l’achat, la distribution, la
fourniture et l’utilisation sont exposées. La présente section fournit également des conseils
pratiques et des méthodes pour mener à bien chaque étape.

Le traitement ARV requiert un ensemble complexe d’articles divers, notamment un large

éventail de médicaments et d’autres fournitures. La plupart de ces médicaments et fournitures
doivent répondre à des critères stricts d’assurance de qualité, de stockage et d’utilisation ; leur
efficacité et leur usage en toute sécurité demandent une attention et un savoir-faire particu-
liers. Certains médicaments sont déjà considérés depuis longtemps comme essentiels et sont
utilisés en laboratoire et pour la prévention du VIH. D’autres, tels que les ARV ou les tests pour
la numération des CD4 ou la détermination de la charge virale sont des produits plus récents
qui ne figurent que depuis peu dans les listes de fournitures essentielles à la santé publique.

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❚ Référence N° 4.1 : Technical Guide to the Contemporary Context and Procurement of HIV-AIDS Medicines
and Related Supplies under Bank Funded Programs (sous presse) ; Section 6 – Procurement.

Pour être fournis et utilisés, ces différents articles doivent s’appuyer sur un réseau de labora-
toires en état de fonctionner, sur une chaîne d’approvisionnement et sur un modèle de pres-
tations de service planifié et géré. Pour ce faire, les fournisseurs, les clients et la communauté
doivent être formés à la sélection et à l’utilisation des médicaments et des autres fournitures
dans le cadre des programmes de traitement ARV.

Le cycle de l’organisation de l’approvisionnement

Dans le cadre d’un programme de traitement, l’objectif principal de l’organisation de l’appro-

visionnement est de garantir la disponibilité et l’accessibilité permanente de toutes les four-
nitures nécessaires. Pour que le traitement soit efficace, il faut éviter les interruptions dans le

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 31

 schéma thérapeutique choisi et prévoir un schéma thérapeutique de deuxième intention en
cas de résistance ou d’intolérance à celui de première intention.

L’approvisionnement est organisé selon un cycle bien connu où, à chaque étape, les interve-
nants assument différentes responsabilités. Au centre du cycle, l’appui administratif permet
la cohésion de l’ensemble du système. Le cycle repose entièrement sur un cadre politique et
juridique qui prévoit, pour chaque étape, des mécanismes distincts et qui soutient le système
d’organisation de l’approvisionnement.

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Cycle de l’organisation de l’approvisionnement

Dans le cadre des programmes de traitement ARV, les principales phases du cycle sont les sui-
vantes :

1. Sélection : choix attentif des médicaments et des autres produits suivant les recom-
mandations nationales ou de l’OMS/de l’ONUSIDA ;
2. Achat de marchandises d’un bon rapport qualité/prix et dont la date de péremption
est suffisamment lointaine, notamment dans le cas de certains ARV et tests de dépis-
tage dont la durée de conservation est courte qui doivent être gardés au frais ;
3. Systèmes de distribution efficaces et efficients pour que les marchandi-
ses soient livrées là où elles seront utilisées et qu’il n’y ait pas d’interruption de
l’approvisionnement ;

32 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 4. ORGANISATION DE L’APPROVISIONNEMENT

4. Prescription et usage rationnels des médicaments et des autres fournitures afin de

permettre un diagnostic correct et une très bonne observance du traitement et d’éviter
le gaspillage, les effets indésirables ou le développement de la pharmacorésistance.

❚ Référence N° 4.2 : Adapté de Managing drug supply 2ème éd., 2003 (livre).
❚ Référence N° 4.3 : Commodity Management in VCT Programmes : A Planning Guide, 2002.

Coordination et coopération pour l’organisation de l’approvisionnement

Le cycle d’approvisionnement doit garantir la disponibilité, au bon moment et au bon endroit,

de produits adéquats en quantité suffisante et qui doivent être de bonne qualité et aborda-
bles. Les systèmes d’organisation de l’approvisionnement doivent donc être souples et per-
mettre de faire face aux situations incertaines en matière de soins et d’amélioration de l’accès
au traitement ARV.

L’organisation de la permanence de l’approvisionnement requiert beaucoup de coordination

pour tous les articles nécessaires au traitement, non seulement les ARV et les autres médica-
ments mais aussi les fournitures destinées aux laboratoires et à la prévention. Tous les respon-
sables, aux différents niveaux, doivent coopérer et communiquer activement.

Dans le cadre des programmes ARV, les systèmes d’approvisionnement peuvent être centra-
lisés et offrir de ce fait certains avantages en termes de contrôle global, de surveillance et de
maîtrise des coûts. Certaines interventions et fonctions d’appui peuvent, en revanche, être
décentralisées pour être mises en oeuvre sur le terrain. Ainsi, si l’achat de fournitures est
centralisé afin d’obtenir de meilleurs prix, la livraison et le paiement peuvent s’effectuer au
niveau local. La complexité variera selon le contexte, mais les systèmes doivent être conçus et
fonctionner de façon transparente afin que les responsabilités soient clairement définies et
que l’on puisse voir comment les différents éléments du système sont censés fonctionner les
uns par rapport aux autres.

Qui peut aider à organiser l’approvisionnement ?

Le cycle d’approvisionnement doit s’appuyer autant que possible sur les structures existantes
pour que les différentes tâches à accomplir dans ce cadre soient menées à bien. On tirera ainsi
parti de l’expérience acquise et on évitera les efforts ou les dépenses superflus. Une évalua-
tion approfondie des besoins et des partenariats potentiels doit être effectuée au cours de
la planification de chaque phase du système d’approvisionnement afin de savoir qui sont les
partenaires potentiels et quelles sont leur capacité et leur volonté de collaborer.

Ainsi, il faudra examiner les systèmes existants d’achat de médicaments, par exemple les pro-
grammes nationaux afin de déterminer s’ils permettent de soutenir l’organisation de l’appro-
visionnement dans le cadre d’un programme de traitement ARV. Il faudra également évaluer
les connaissances du personnel chargé des achats sur de VIH, sur l’importance d’introduire
dans le système existant des normes pour les médicaments et les fournitures essentiels « nou-
veaux ». Une formation pourra se révéler nécessaire pour que l’importance des traitements
ARV pour la santé publique soit mieux comprise et que le personnel s’engage à faire de la
permanence de l’approvisionnement une priorité.

❚ Référence N° 4.4 : Technical Guide to the Contemporary Context and Procurement of HIV-AIDS Medicines
and Related Supplies under Bank Funded Programs (sous presse) : Section 2 – Elements of the Supply Cycle.
❚ Référence N°4.5 : Stratégies d’intervention intégrées et à grande échelle (IIGE) contre une épidémie nationale
de VIH/SIDA, Module 7 : Gestion de l’approvisionnement en médicaments et fournitures médicales, 2001.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 33

 Sélection des articles et détermination de la quantité

La sélection de chaque article et la détermination de la quantité à acheter sont les pre-

mières étapes de la chaîne d’approvisionnement. Pour leur bon déroulement, le programme
ou le service doit :

◗ vérifier l’existence de systèmes adéquats permettant la collecte des données néces-

saires concernant les patients, les besoins sanitaires, les établissements et les fourni-
tures destinées aux soins afin de déterminer les quantités nécessaires et de contrôler
l’utilisation des articles.
◗ accepter et appliquer des recommandations thérapeutiques normalisées ;
◗ évaluer si les produits choisis sont disponibles en fonction du cadre réglementaire,
des sources potentielles d’approvisionnement et des ressources financières.

Sélection des articles

Qui en est responsable ? C’est principalement le personnel médical qui sera chargé de la
sélection, en liaison toutefois avec les administrateurs du programme d’approvisionnement
et les personnes chargées de son financement. Pour que la sélection des produits soit à la
fois rationnelle, réaliste et conforme aux besoins, le personnel médical et les professionnels
chargés de l’achat et des finances doivent coopérer.

Comment se fera la sélection ? La sélection doit se fonder sur des recommandations

thérapeutiques approuvées et permettre de trouver un équilibre entre ce qui est recherché
sur le plan clinique et ce qu’il est possible de faire en fonction du contexte. Les recomman-
dations ou les protocoles thérapeutiques doivent, dans la pratique, être respectés par l’en-
semble du personnel médical participant au programme afin que les produits choisis soient
réellement utilisés. Le recours à des produits ne figurant pas sur la liste doit être interdit ou
strictement contrôlé afin que la détermination de la quantité de produits soit basée sur des
estimations aussi exactes que possible.

On trouvera des informations utiles à la sélection dans :

◗ les recommandations/politiques thérapeutiques nationales, qui doivent indiquer

quels sont, pour le VIH, les schémas thérapeutiques approuvés et qui est autorisé à
les prescrire ;
◗ la politique pharmaceutique nationale qui sera à la base de la sélection des médica-
ments essentiels, qui précisera les obligations en matière d’homologation des médi-
caments et les personnes autorisées à les prescrire, à les délivrer ou à les vendre et
qui comportera également une liste des médicaments essentiels ;
◗ les politiques et les recommandations relatives à l’achat des autres fournitures, pour
les laboratoires par exemple ; et
◗ les documents de l’OMS et d’autres institutions internationales qui fournissent des
conseils, tant au niveau national qu’au niveau de l’application concrète des program-
mes ; par exemple, les recommandations de l’OMS pour améliorer l’accès aux traite-
ments antirétroviraux dans les pays à ressources limitées.

Certains pays ne disposent pas encore de politiques élaborées en matière de fournitures médi-
cales. En outre, certains produits liés au VIH tels que les ARV et les tests pour la numération
des CD4 n’ont peut-être pas encore été prévus par les politiques en vigueur si celles-ci ont

34 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 4. ORGANISATION DE L’APPROVISIONNEMENT

été mises sur pied avant que le traitement du VIH ne soit possible. Dans la plupart des pays,
la notion d’amélioration de l’accès aux traitements antirétroviraux est très nouvelle et doit
encore être intégrée aux politiques sanitaires et figurer dans les documents sur les soins liés au
VIH. Dans ces situations, il faudra donc également prendre connaissance des politiques et des
recommandations thérapeutiques mondiales ou régionales fournies par l’OMS et l’ONUSIDA
afin d’avoir une idée précise des fournitures nécessaires et de ce qu’il est possible de faire dans
chaque pays.

❚ Référence 4.6 : Améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées : recom-
mandation pour une approche de santé publique, juin 2002.

Cadre réglementaire

Qui est responsable ? En matière de médicaments et de fournitures médicales, les respon-

sabilités sont habituellement partagées entre différents ministères :

◗ ministère de la santé (qualité, innocuité, homologation et prescription des médica-

ments, pratiques des laboratoires) ;
◗ ministère du commerce (importation et vente de marchandises, sécurité des consom-
mateurs) ;
◗ ministère des finances (fiscalité, devises) ; et
◗ ministère de l’intérieur (surveillance policière, poursuite en cas de violation des régle-
mentations).

Quelle influence les administrateurs du programme et de l’approvisionnement

peuvent-ils avoir ? Les réglementations existantes préciseront ce qu’il est possible de faire
à court terme dans le cadre d’un programme de traitement ARV. Si certaines réglementa-
tions vont à l’encontre des objectifs du programme et de la promotion de la santé publique,
les administrateurs de programmes et de l’approvisionnement doivent être en mesure de
négocier avec leurs collègues dans les ministères compétents afin d’y apporter les change-
ments nécessaires.

Dans certains pays ou certaines situations, le cadre réglementaire influera sur les choix des
fournitures. Lorsque le personnel médical a fait ses choix en matière de traitement ARV et de
fournitures destinées aux laboratoires et à la prévention, il est crucial de procéder immédiate-
ment à des vérifications pour chaque article, par exemple :

◗ Est-il disponible sur le marché dans le pays ?

◗ Peut-il être importé, si nécessaire ?
◗ Les coûts (y compris les coûts de livraison et autres) sont-ils raisonnables, compte
tenu du budget alloué au programme ?
◗ Les réglementations en matière de brevet permettent-elles ou empêchent-elles la
concurrence entre des produits équivalants dans le pays et influent-elles donc sur la
disponibilité et le prix des produits ?
◗ Existe-t-il d’autres réglementations commerciales imposant, par exemple, des droits
de douane et des taxes à l’importation qui viendront s’ajouter au coût et influeront
sur la disponibilité ?
◗ Existe-t-il d’autres réglementations qui influeront sur l’utilisation des produits dans
le cadre du programme, telles que des interdictions de prescrire ou d’administrer cer-
tains médicaments pour les infirmières ou les médecins généralistes ?

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 35

 Lorsque, dans un pays, les réglementations sont contraires aux objectifs du programme de
traitement ou du plan global de lutte contre le VIH/SIDA, il faudra s’employer à modifier les
réglementations ou les lois afin de supprimer les obstacles à la mise en oeuvre du programme
tout en veillant aux intérêts publics que la loi initiale entendait sauvegarder. Dans l’attente
des changements réglementaires ou autres il faudra choisir des produits de remplacement ou
payer un prix plus élevé, ce qui aura une incidence sur le budget alloué au programme.

Les réglementations sur les narcotiques vont quelquefois à l’encontre des besoins médicaux
en ce qui concerne le soulagement de la douleur et interdisent même l’utilisation de narco-
tiques moins puissants tels que la codéine. Il faudra mettre en place de nouvelles structures
pour permettre aux patients de bénéficier des analgésiques dont ils ont besoin tout en con-
tinuant d’empêcher leur utilisation à des fins non médicales.

Les réglementations commerciales peuvent aller à l’encontre d’un nécessaire accès plus
large aux médicaments essentiels. Dans certains pays, les médicaments essentiels sont taxés
à l’importation ou sur le point de vente. Cela signifie que les pouvoirs publics investissent de
l’argent dans le système de santé et le récupère sous forme de taxes, ce qui ne fait qu’aug-
menter artificiellement le coût des services de santé. Des changements de réglementation
peuvent permettre de corriger ce type d’anomalie et d’accroître la transparence quant au
coût réel du traitement.

Les procédures d’homologation des nouveaux médicaments peuvent être lentes et onéreu-
ses. Lorsqu’on a besoin de nouveaux médicaments, le programme de traitement peut être
bloqué dans l’attente de cette homologation. Cependant, certains pays ont mis en place des
procédures accélérées qui reposent sur une vérification externe de la qualité et de l’inno-
cuité et ont supprimé les droits d’homologation afin que les programmes de traitement ARV
puissent être lancés. L’OMS a fourni conseils et soutien dans le cadre de la modification de
ces procédures.

Contraintes financières dans l’organisation de l’approvisionnement

Les administrateurs de programmes et les personnes chargées des achats devront bien con-
naître les contraintes budgétaires liées à l’achat de fournitures. Au moment de la sélection,
les responsables des achats et les pharmaciens doivent être en mesure de fournir des infor-
mations à leurs collègues médecins sur le rapport coût/efficacité des différentes possibilités
de traitement ARV ou les différents outils diagnostiques pour le suivi du traitement. Les coûts
se composent du prix d’achat mais aussi des coûts de livraison, de stockage et de délivrance,
ainsi que les taxes et les frais prévus en vertu de la réglementation (par exemple au moment
de l’homologation des produits nouveaux).

Le budget alloué au programme devra également être comparé aux besoins estimés, notam-
ment en cas de généralisation du traitement, ou lorsque l’on ne connaît pas exactement les
besoins réels au départ. La question du financement de l’approvisionnement doit être abor-
dée au moment de la planification et faire l’objet d’un suivi attentif lors de la mise en oeuvre
faute de quoi, le risque d’échec du traitement par interruption de l’approvisionnement aug-
mentera sérieusement.

36 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 4. ORGANISATION DE L’APPROVISIONNEMENT

Détermination des quantités nécessaires

Lorsque le processus de sélection est terminé, que l’on a procédé à l’examen du cadre régle-
mentaire et des contraintes budgétaires, le processus de détermination des quantités néces-
saires peut commencer.

Il s’agit d’un processus technique qui incombe généralement au personnel chargé des achats.
C’est une étape préliminaire à l’achat lui-même, qui n’est possible que si les utilisateurs des
fournitures suivent des recommandations et des politiques convenues sur lesquelles ils ont
basé leur choix. Dans le cas contraire, les modes d’utilisation risquent d’être imprévisibles et il
sera difficile ou impossible de déterminer les quantités à acheter pour chaque article.

Il est important de déterminer correctement les quantités pour deux raisons principales :

◗ Il faut s’assurer que chaque produit est acheté en quantité suffisante, que les dates
de péremption sont suffisamment éloignées, afin qu’il n’y ait pas de rupture de
stock, et que chaque patient reçoive le traitement ARV sans interruption.
◗ Il ne faut pas acheter les produits en trop grande quantité pour éviter le gaspillage et
les dépenses excessives qui résulteraient de la péremption du produit avant qu’il ne
puisse être utilisé.

La détermination des quantités dépend de trois séries de données possibles :

◗ L’utilisation (consommation) historique dans le cadre du programme, dont on peut

généralement avoir connaissance si l’état des stocks est bien tenu ; cette donnée peut
être utile pour les programmes établis de longue date dont les besoins sont prévisi-
bles, mais pas en cas de situation nouvelle ou changeante ;
◗ L’utilisation dans le cadre de programmes ou de services similaires, sur la base des
registres tenus dans le cadre de ces programmes ou (quelquefois) des données de
fournisseurs qui connaissent bien les programmes ; cela est utile pour les nouveaux
programmes ou les nouveaux traitements si les programmes ou les services sont suffi-
samment similaires pour que la comparaison soit valable.
◗ La morbidité et les protocoles thérapeutiques normalisés : une combinaison de don-
nées qui permettra d’avoir une image du contexte réel du programme de traitement
si les chiffres sont corrects. Cette méthode prend plus de temps, mais permet de pro-
mouvoir des recommandations thérapeutiques et de laboratoire normalisées. Cepen-
dant, il faut faire preuve de discernement lorsque les chiffres de morbidité semblent
incorrects ou que l’on n’a pas encore évalué les besoins non satisfaits.

Pour la comparaison il faut utiliser au moins deux de ces méthodes afin d’estimer correcte-
ment les achats nécessaires.

❚ Référence N° 4.7 : Managing drug supply : chapitre 14 Quantifying Drug Requirements, chapitre 29
Investigating Drug Use. 1997.

Achat de fournitures

On peut aussi avoir recours aux recommandations existantes en matière de bonnes prati-
ques d’achat pour concevoir et gérer les systèmes d’achat de fournitures servant au trai-
tement ARV. Ces systèmes suivront des principes bien établis basés sur l’expérience acquise
dans la fourniture de médicaments essentiels aux systèmes publics de santé dans les pays en
développement et viseront à atteindre cinq objectifs stratégiques :

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 37

 ◗ la sélection de fournisseurs fiables de produits de qualité ;
◗ l’achat des médicaments présentant le meilleur rapport coût/efficacité, en quantité
suffisante ;
◗ la livraison en temps opportun ;
◗ la transparence de l’approvisionnement, des prix et de la gestion ; et
◗ la mise en place d’un système d’alerte rapide à l’intention des usagers concernant les
problèmes réels ou potentiels survenant dans la chaîne d’approvisionnement et qui
influeront sur la disponibilité des fournitures à court ou à long terme.

Ces objectifs stratégiques pourront être atteints à des degrés divers selon la situation, mais
cela dépendra toujours de l’application correcte de ces principes fondamentaux, que la ges-
tion des achats et de la livraison soit assurée par des services publics, privés ou des ONG.

❚ Référence 4.8 : Principes opérationnels de bonnes pratiques pour les achats de produits pharmaceutiques
(Principes directeurs interorganisations), 1999.
❚ Référence 4.9 : World Bank Technical Note : Procurement of Health Sector Goods, mai 2000.

L’assurance de qualité – un souci premier

La qualité doit être un souci premier dans le choix des médicaments et des tests à acheter et
ne doit pas être sacrifiée aux prix ou à d’autres considérations. L’assurance de la qualité des
médicaments et des fournitures médicales est nécessaire pour garantir la sécurité des patients
et pour que le traitement entraîne les plus grands bienfaits. La qualité dépend non seulement
du médicament ou du test lui-même, mais aussi de son emballage, de son étiquetage et de ses
conditions de stockage au cours de la production et de la distribution et au moment de son
administration au patient.

L’OMS et un certain nombre d’autorités de réglementation reconnues au niveau international

émettent des recommandations relatives aux bonnes pratiques de fabrication et d’assurance
de la qualité. Certains pays peuvent également disposer de leurs propres recommandations.
Il existe aussi des recommandations en matière de stockage, de distribution et de délivrance.
L’application de ces recommandations contribuera à fournir des médicaments et des fournitu-
res de bonne qualité, de la production au traitement des patients.

Pour garantir la qualité dans l’ensemble du système d’achat, il faut avoir un savoir-faire
technique et des moyens considérables. Ce sera possible dans certains pays, souvent grâce à
l’autorité de réglementation pharmaceutique. Le développement des systèmes de réglemen-
tation n’est pas le même dans tous les pays, mais ces systèmes constituent l’un des principaux
moyens de réglementer la distribution des médicaments au public et d’empêcher l’utilisation
de médicaments de mauvaise qualité ou inefficaces. L’OMS et d’autres institutions peuvent
prêter leurs concours lorsque le pays n’a pas suffisamment de moyens.

❚ Référence 4.10 : Assurance de la qualité des produits pharmaceutiques : recueil de directives et autres docu-
ments, Vol. 1, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1997 et Vol. 2 GMP and inspection (mise à jour
sous presse), 1999.
❚ Référence 4.11 : Comité OMS d’experts des spécifications relatives aux préparations pharmaceutiques.
Trente-sixième rapport, 2002.
❚ Référence 4.12 : Pour une réglementation efficace des médicaments : que peut faire un pays ? 1999.

38 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 4. ORGANISATION DE L’APPROVISIONNEMENT

Choix des fournisseurs et fixation des prix

Le processus de choix des fournisseurs et de fixation des prix implique :

◗ d’identifier le fabricant des fournitures nécessaires et les fournisseurs (le fabricant ou

un intermédiaire tel qu’un négociant ou un grossiste) ;
◗ de vérifier la qualité du fabricant et du fournisseur ainsi que des produits proposés, y
compris en ce qui concerne la qualité du service, la constance de la production et de
le respect des délais de livraison ;
◗ de déterminer qui propose les meilleurs prix une fois que l’on est sûr de la qualité et
de l’équivalence de différentes versions comparables d’un produit donné ; et
◗ de négocier des prix préférentiels en fonction des quantités et en faisant jouer la
concurrence.

Il faut absolument établir de bonnes relations avec les entreprises qui fournissent les marchan-
dises afin d’atteindre les objectifs recherchés dans le cadre des programmes de traitement
ARV. De bonnes relations commerciales inciteront les fournisseurs à bien faire leur travail, à ne
pas profiter de leur situation, à faire preuve de souplesse et à répondre aux besoins du public
en matière de santé, notamment en période d’incertitude.

Choix des fournisseurs

Pour choisir des fournisseurs, il faut bien connaître le marché, c’est-à-dire avoir exploré les
marchés pharmaceutiques mondial et locaux et les possibilités d’achat dans le pays et à l’étran-
ger. De nombreux pays en développement et pays les moins avancés ont une capacité locale
de production très limitée, même si certains médicaments essentiels de base peuvent y être
fabriqués, généralement à partir de matières premières importées. L’importation d’ARV, de
tests plus récents et de fournitures nécessaires à la prise en charge du VIH sera donc la norme
pour un certain temps encore.

Les fournitures choisies lors du processus de sélection peuvent provenir :

◗ de fournisseurs multiples (produits génériques et innovants), notamment si le produit

n’est plus protégé par un brevet et s’il en existe plusieurs versions équivalentes et
concurrentes, par exemple pour les médicaments, les pansements et les préservatifs ;
◗ d’un seul fournisseur (produits innovants) si le titulaire du brevet a le monopole sur
le marché dans un pays donné ; cela s’applique aux tests de dépistage et (habituelle-
ment) aux nouveaux médicaments brevetés ;
◗ d’un seul fournisseur (produits génériques ou innovants) si le produit n’est plus pro-
tégé par un brevet mais n’est pas commercialement rentable et n’est proposé que par
un seul fabricant.

Les responsables des achats peuvent avoir besoin d’une aide extérieure pour recueillir des
informations sur les fournisseurs dans le pays et sur le marché international. On peut obtenir
des informations sur les médicaments innovants provenant d’un seul fournisseur ou sur les
produits génériques et innovants par l’intermédiaire des institutions spécialisées des Nations
Unies et d’un certain nombre d’ONG internationales. L’OMS et des ONG telles que les Médecins
Sans Frontières (MSF) et Health Action International (HAI) ont publié plusieurs documents uti-
les, régulièrement mis à jour et accessibles sur Internet, sur les divers aspects des sources, des
prix et des brevets.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 39

 ❚ Référence 4.13 : Sources et prix d’une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes
vivant avec le VIH/SIDA, 2002.
❚ Référence 4.14 : Dispositif mondial pour l’approvisionnement en médicaments : initiative du partenariat
mondial pour juguler la tuberculose.
❚ Référence 4.15 : Services d’achat de l’UNICEF.
❚ Référence 4.16 : WHO Fact Sheet on drug price information services. What is WHO doing to improve drug
price information ? 2003
❚ Référence 4.17 : Medicine Prices, a new approach to measurement (working draft for field testing and revi-
sion)
❚ Référence 4.18 : Essential Drugs and Medicines Policy ; TRIPS, Globalization and Access to Medicines.
❚ Référence 4.19 : Campagne pour l’accès aux médicaments essentiels : ressources, rapports et publications.

Dans certaines circonstances, les dons de médicaments peuvent être considérés comme une
source d’approvisionnement. Cependant, l’expérience acquise au cours des années a montré
que leur utilité était très limitée dans le cadre des programmes de traitement existants. En
particulier, les donateurs sont souvent dans l’impossibilité de fournir des médicaments exac-
tement conformes à ceux qui ont été choisis pour des traitements normalisés et la constance
de l’approvisionnement ne peut pas être garantie sur une longue période. Ces deux facteurs
– la conformité aux recommandations thérapeutiques normalisées et la constance de l’appro-
visionnement – étant des éléments fondamentaux des traitements ARV, le recours à des dons
dans les zones à forte prévalence peut être problématique. Cependant, des programmes de
dons de médicaments dans le cas de maladies spécifiques comme l’onchocercose (ivermectine)
et, plus récemment, de la PTME par la névirapine, ont permis d’obtenir de bons résultats. A cet
égard, les principes directeurs applicables aux dons de médicaments doivent être suivis et le
Département EDM de l’OMS doit être consulté sur la manière de mettre en oeuvre avec succès
les programmes de dons.

❚ Référence 4.20 : Principes directeurs applicables aux dons de médicaments, révision 1999.

Lors de la sélection et de la détermination d’un prix acceptable, il faut également tenir compte
de la fiabilité des fournisseurs et des délais de livraison proposés. Le manque de fiabilité des
livraisons peut être très préjudiciable au traitement, à la réussite et à la crédibilité du pro-
gramme, c’est pourquoi, tout comme la qualité et le prix, la ponctualité doit être prise en
compte.

Au cours du processus de sélection des fournisseurs et de négociation des prix, il faut éga-
lement tenir compte des besoins d’espace de stockage, tant pour les produits conditionnés
individuellement que pour ceux livrés en vrac. Les produits conditionnés individuellement
doivent quelquefois être stockés à une température déterminée, ce qui aura une incidence
sur la disponibilité des locaux au cours de l’achat et après la délivrance des médicaments aux
malades, notamment dans les pays très chauds ou très froids. Le volume des livraisons dépend
du conditionnement et du produit, et les fournisseurs peuvent effectuer les livraisons dans
des volumes très différents ; avant de passer commande d’un produit, il faut donc évaluer les
dimensions et l’espace de stockage nécessaires.

❚ Référence N° 4.21 : Managing drug supply, the selection, procurement, distribution and use of pharmaceu-
ticals, chapitre 13.4, 1997.

Quels prix peut-on obtenir ?

Les prix sont habituellement fixés lorsque le fournisseur a été choisi et la détermination des
prix incombe au personnel chargé des achats. Pour les produits et les médicaments essentiels,
on peut avoir recours à plusieurs listes de prix indicatifs. Il s’agit de guides tarifaires qui peu-
vent être utiles au moment de la sélection et au début de la négociation. Un fournisseur peut

40 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 4. ORGANISATION DE L’APPROVISIONNEMENT

proposer certains produits à un prix standard en se basant sur une liste, mais la négociation
permet souvent de faire baisser les prix, notamment lors d’achats en grandes quantités ou de
commandes régulières.

Un programme ou un établissement à lui seul peut ne pas atteindre un volume de commandes

suffisant pour obtenir les meilleurs prix, mais l’expérience a montré qu’en matière d’achat
de médicaments essentiels les achats groupés entre programmes ou par l’intermédiaire d’un
organisme national de centralisation peuvent permettre de négocier des prix plus bas. On
peut citer, à cet égard, le service chargé des achats de médicaments à l’Organisation des Etats
des Caraïbes orientales (OECO) et les services rattachés aux Eglises tel que MEDS au Kenya et
Joint Medical Stores en Ouganda.

Certains laboratoires pharmaceutiques qui fabriquent des médicaments innovants ont accepté,
en vertu d’accords tarifaires, de vendre leurs produits à des prix beaucoup plus bas (« prix dif-
férenciés » ou « graduation des prix ») aux pays à ressources limitées qui connaissent de graves
problèmes de santé publique ; les pays disposant de davantage de ressources paieront, pour les
mêmes produits, des prix plus élevés. Les fournisseurs de produits proposés à des prix différen-
ciés cherchent généralement à mettre en place des garde-fous pour que des produits à bas prix
ne soient pas vendus dans des pays qui ne sont pas parties à l’accord tarifaire. Dans d’autres
pays, les pouvoir publics fixent des prix « de référence » qui sont les prix maximum que le sys-
tème public de santé paiera pour chaque produit.

❚ Référence N° 4.22 : Sources et prix d’une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes
vivant avec le VIH/SIDA, 2002.
❚ Référence N° 4.23 : Guidelines for price discounts of single-source pharmaceuticals, 2003.

Présélection des produits et des fournisseurs

Lorsqu’on se prépare à sélectionner les médicaments à utiliser, il faut rechercher des informa-
tions neutres sur la situation du médicament en matière de brevet. L’OMS, MSF et d’autres ins-
titutions s’efforcent actuellement de faciliter l’accès à ces informations et d’accélérer l’achat
de médicaments de bonne qualité.

Il faut également prendre des mesures pour garantir une qualité acceptable ; il faut, entre
autres, opérer une présélection des fournisseurs et des produits. Il faut vérifier la qualité des
produits proposés par le fabricant, l’application de bonnes pratiques de fabrication et d’autres
normes, ainsi que la qualité et l’innocuité des médicaments et des tests. De nombreux pays et
programmes ne disposent pas de laboratoires adaptés alors que la vérification de la qualité
des produits proposés prend beaucoup de temps et requiert un savoir-faire particulier.

Il existe plusieurs systèmes permettant de partager des informations vérifiées sur la qualité
des produits pharmaceutiques et des tests pour le VIH. Ils visent principalement à évaluer les
produits et les fabricants de nouvelles fournitures « essentielles » au traitement du VIH. Les
systèmes de l’OMS ont en particulier pour objectif d’aider les pays qui n’en ont pas les moyens
au niveau local à garantir ou à tester la qualité. La liste des médicaments présélectionnés inclut
à la fois les médicaments génériques et brevetés.

Il est recommandé de se référer aux listes de produits présélectionnés de l’OMS car elles per-
mettent de gagner du temps, elles facilitent les démarches et permettent une vérification indé-
pendante de la qualité. Cependant, le fait qu’un produit ou un fabricant ne figure pas dans la
liste ne signifie pas nécessairement que le produit soit de mauvaise qualité, mais simplement

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 41

 qu’il ne répond pas encore aux critères d’inclusion. La liste de produits présélectionnés est
régulièrement révisée et augmentée, il faut donc toujours consulter une version mise à jour. Les
administrateurs de programme dans les pays peuvent également mettre en place leurs propres
systèmes de présélection, lorsqu’ils disposent des installations et des ressources suffisantes.

❚ Référence N° 4.24 : HIV/AIDS drugs pre-qualification, pilot procurement, quality and sourcing project :
access to HIV/AIDS drugs of acceptable quality, 2003.
❚ Référence N° 4.25 : WHO HIV diagnostics : HIV test kit evaluation.
❚ Référence N° 4.26 : Patent situation of HIV/AIDS-related drugs in 80 countries, 2002.
❚ Référence N° 4.27 : Do Patents for Antiretroviral Drugs Constrain Access to AIDS Treatment in Africa ? AIDS,
2001.
❚ Référence N° 4.28 : ADPIC : brevets pharmaceutiques, note technique : les brevets pharmaceutiques et
l’accord sur les ADPIC, juillet 2000.

Il existe d’autres systèmes tels que le Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme (PIC/S) et
la Conférence internationale sur l’harmonisation (CIH). Très peu de pays à ressources limitées
participent à ces systèmes mais certains peuvent choisir d’utiliser les données qu’ils mettent à
disposition.

❚ Référence N° 4.29 : Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme

❚ Référence N° 4.30 : The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for
Registration of Pharmaceuticals for Human Use.

Méthodes d’achat des ARV et des autres fournitures

Les méthodes d’achat varient selon la disponibilité du produit, la quantité nécessaire et le prix.
L’achat peut se faire auprès d’un établissement national centralisé réunissant les compétences,
l’expérience et les possibilités de manutention. Ce mode d’achat sera probablement privilégié
lors des premières étapes de la généralisation du traitement, lorsqu’il faudra contrôler de
près l’offre et la demande. Les achats peuvent également être décentralisés, ce qui permet de
mieux s’adapter aux changements intervenant au niveau local.

Les achats peuvent s’effectuer par soumissions en régime de concurrence ou par appels d’of-
fre (ouverts ou restreints), en comparant les prix pratiqués pour les produits en vente libre et
à acheter en petites quantités, en passant des contrats avec certains fournisseurs pour une
certaine période en cas de commandes répétées, et aussi auprès des Nations Unies ou d’ins-
titutions à but non lucratif. Selon les marchandises et les quantités, il faudra recourir à diffé-
rentes méthodes. Certains donateurs, la Banque mondiale par exemple, imposent également
les normes d’achat à respecter pour utiliser leurs fonds. Le personnel chargé des achats doit
connaître toutes les options possibles et leurs avantages ou inconvénients. Dans certains cas,
les normes imposées par les donateurs peuvent retarder la passation de commandes auprès
des fournisseurs, ce qui oblige à négocier avec les donateurs afin de ne pas mettre un coup
d’arrêt au programme de traitement.

❚ Référence N° 4.31 : Managing drug supply : The selection, procurement, distribution and use of pharmaceu-
ticals, chapitres 16 et 17, 1997.
❚ Référence N° 4.32 : Technical Guide to the Contemporary Context and Procurement of HIV-AIDS Medicines
and Related Supplies under Bank Funded Programs (sous presse)

Distribution et approvisionnement

L’organisation attentive de la distribution, du stockage et du transport est essentielle

au bon déroulement et à la constance de l’approvisionnement. Les objectifs à atteindre sont
au nombre de quatre :

42 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 4. ORGANISATION DE L’APPROVISIONNEMENT

◗ le maintien de la qualité des produits ;

◗ la diminution du gaspillage ;
◗ la lutte contre le vol, le pillage ou le détournement vers des points de vente autres
que ceux destinés à recevoir la marchandise ; et
◗ le contrôle de l’utilisation et le recueil d’informations pour déterminer les besoins
d’achats.

Bonnes pratiques en matière de stockage et de distribution

Le stockage et la distribution interviennent à divers stades de la chaîne d’approvisionnement.

Ils nécessitent des locaux et des moyens de transport adéquats, sûrs, permettant de garantir la
qualité des marchandises et d’une capacité suffisante par rapport au volume à manipuler et
à stocker. Cela signifie que les locaux et les moyens de transports doivent être propres et secs,
que les marchandises ne doivent pas être stockées à même le sol, que la température doit être
dûment contrôlée et qu’un espace suffisant doit être ménagé entre les diverses marchandises
pour faciliter la manutention et le contrôle des stocks. Les différents types de marchandises ne
devront pas être stockés et distribués dans les mêmes conditions, notamment en cas de con-
servation et de transport à une température donnée. Ces critères doivent être pris en compte
au moment de l’évaluation des impératifs de stockage et de distribution.

❚ Référence N° 4.33 : Managing drug supply : the selection, procurement, distribution and use of pharmaceu-
ticals, chapitre 21, 1997.
❚ Référence N° 4.34 : Comité OMS d’experts des Spécifications relatives aux Préparations pharmaceutiques,
trente-septième rapport. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2003 (OMS, Série de Rapports tech-
niques, N° 908).

Contrôle des stocks

Le contrôle des stocks concerne le montant et la valeur de chaque article présent dans un
système d’approvisionnement ainsi que son lieu de stockage. La gestion des stocks dépend
de systèmes d’information permettant :

◗ de contrôler le stockage et le mouvement de stocks à chaque niveau du système

d’approvisionnement depuis le stockage central jusqu’à l’utilisation finale des mar-
chandises dans l’établissement de soins ;
◗ de connaître les quantités totales et la localisation des marchandises présentes dans
le système d’approvisionnement ;
◗ d’enregistrer les acquisitions et les sorties de stocks ; et
◗ de fournir des données pour le contrôle et les achats futurs.

Les systèmes simples de contrôle des stocks, informatisés ou sur papier, peuvent permettre
d’obtenir, pour la plupart des programmes, des données suffisantes. On ne doit avoir accès
qu’aux seules marchandises dont l’utilisation est autorisée dans le cadre du programme.

L’état des stocks doit être régulièrement contrôlé afin que les produits sortis des stocks ne
soient pas détournés ou utilisés de manière abusive. La bonne tenue des stocks est également
essentielle, car on disposera ainsi de données permettant de faire des bilans et de prendre des
décisions quant aux achats futurs.

Dans des conditions changeantes, comme dans le cas des programmes d’amélioration de l’ac-
cès au traitement ARV, il est essentiel de revoir fréquemment les niveaux de stocks ; des inven-
taires doivent être réalisés tous les mois plutôt que tous les six mois ou tous les ans comme on

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 43

 le fait en règle générale. Il faut aussi penser à constituer des stocks pour les cas d’imprévu ou
d’urgence.

❚ Référence N° 4.35 : Managing drug supply, the selection, procurement, distribution and use of pharmaceu-
ticals, chapitre 15, 1997.

Utilisation des fournitures

L’utilisation des fournitures clôt le cycle de l’approvisionnement et marque également

le point de départ d’un nouveau cycle de sélection, d’achat, de distribution et d’utilisation.
Au moment de l’utilisation des fournitures, il faut prêter attention à certains points impor-
tants :

◗ le respect des recommandations thérapeutiques, diagnostiques ou de prévention ;

◗ l’enregistrement des fournitures utilisées pour chaque patient ainsi que les motifs
d’utilisation ;
◗ le renvoi au système d’approvisionnement des données nécessaires à la poursuite de
la planification et aux achats futurs, notamment en ce qui concerne la prescription, la
délivrance et les rapports des laboratoires ;
◗ la remontée d’informations sur l’acceptabilité des produits par les patients ; et
◗ la communication des normes pour les nouveaux produits ou les modifications des
recommandations qui entraîneront des variations dans l’utilisation et des change-
ments dans les achats.

La prescription et le soutien des patients sont principalement des responsabilités d’ordre

médical qui incombent aux médecins, aux infirmières et aux pharmaciens, et il faut également
des mécanismes d’échange mutuel d’informations entre le personnel médical et celui chargé
des achats. Etant donné qu’il est très important qu’il n’y ait pas d’interruption de traitement
tant pour les ARV que pour la tuberculose, le soutien des patients à long terme dépend en
grande partie de l’efficacité continue et de la fiabilité de l’approvisionnement.

Les systèmes de surveillance et d’évaluation prévus dans le cycle d’organisation de l’ap-

provisionnement doivent donc inclure des méthodes de croisement des données entre le
fonctionnement de l’approvisionnement et l’effet ressenti au niveau du traitement. Certaines
méthodes permettent de surveiller l’usage des médicaments pouvant être inclus dans un pro-
gramme de traitement ARV, d’autres, de mesurer l’efficacité des systèmes d’achat. Cependant,
à ce jour, peu d’informations ont été publiées sur les méthodes de croisement des données,
sur l’usage et des données et sur le fonctionnement des achats, qui permettraient de connaître
leurs effets sur la constance et l’efficacité du traitement.

❚ Référence N° 4.36 : Managing drug supply, the selection, procurement, distribution and use of pharmaceu-
ticals, Chapitre 31 & 32, 1997.
❚ Référence N° 4.37 : Rapid Pharmaceutical Management Assessment : an Indicator-Based Approach.
❚ Référence N° 4.38 : Test de dépistage du VIH – programme OMS d’achat en gros, 2003.
❚ Référence N° 4.39 : UNICEF List of MTCT plus drug prices, 2003.
❚ Référence N° 4.40 : Démêler l’écheveau des réductions de prix 2003.
❚ Référence N° 4.41 : International Drug Price Indicator Guide 2002.
❚ Référence N° 4.42 : Note d’information de l’OMS – L’accord sur les ADPIC et les brevets pharmaceutiques
(site internet)
❚ Référence N° 4.43 : Toolkit for Access to Medicines and Diagnostics for HIV/AIDS, TB and Malaria : Selected
Resource Materials

44 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
5. PRESTATION DE SERVICES
La présente section aborde la prestation de services dans le cadre d’un programme
de traitement ARV, plus précisément, la délivrance et de le déroulement sûrs et efficaces
d’un traitement ARV dans le cadre des soins et de la prévention qui forment un tout. La
présente section aborde les points suivants :

◗ planification de la prestation de services ;

◗ approches de la prestation de services ; et
◗ aspects de la prestation de services dont il faut tenir compte pour que le traitement
ARV soit de bonne qualité et pour améliorer la couverture de ces services, notamment :
❚ l’emploi de protocoles normalisés en matière de de dépistage, de conseil, de
traitement et de sélection des patients ;
❚ l’établissement de liens avec d’autres services et d’autres partenaires, notamment
les personnes vivant avec le VIH ;
❚ le renforcement des différentes composantes du traitement ARV ;
❚ la sensibilisation aux bienfaits et à la disponibilité du traitement ARV ;
❚ l’élaboration et l’application de stratégies pour promouvoir l’observance du
traitement et la prévention ;
❚ le recours à des stratégies de lutte contre la stigmatisation et la discrimination ;
et
❚ le développement de la recherche opérationnelle.

Le traitement ARV : une approche intégrée des soins chroniques

Le traitement ARV doit se poursuivre la vie durant et il faut pour cela adopter une approche
propre aux maladies chroniques qui diffère des modèles habituellement appliqués pour les
soins aigus et épisodiques. Les prestataires de santé et les décideurs doivent se familiariser
avec la stratégie de l’OMS pour les soins globaux des maladies chroniques dans les pays à
ressources limitées et y avoir recours pour orienter la planification et la mise en oeuvre des
programmes de traitement ARV.

L’approche des maladies chroniques est basée sur les principes suivants :

◗ elle permet d’établir une relation entre un patient soutenu et informé et des presta-
taires de soins soutenus et informés ;
◗ elle est centrée sur les soins à long terme et sur un suivi régulier ;
◗ elle est planifiée dans le cadre d’une stratégie globale de soins de soutien et de pré-
vention ;
◗ elle permet une prestation de services à tous les niveaux pour un accès le plus large
possible ;
◗ elle permet de disposer de systèmes de communication et d’orientation efficaces à
tous les niveaux de la prestation de services ;
◗ elle offre des soins et une formation centrés sur les patients afin d’encourager leur
participation active aux soins et de promouvoir l’observance des traitements à long
terme, et d’inciter les gens à se protéger ;
◗ elle permet de mettre en place des soins destinés aux familles et aux communautés ;
◗ elle met en exergue la prévention ;
◗ elle permet de surveiller et d’évaluer la qualité des services et les résultats à long
terme pour les patients.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 45

 ❚ Référence N° 5.1 : Des soins novateurs pour les affections chroniques : éléments constitutifs, 2002
❚ Référence N° 5.2 : Extending essential care. Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI), 2003.
❚ Référence N° 5.3 : Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI). General principles of good
chronic care module, 2003.
❚ Référence N° 5.4 : Continuum of care for people living with HIV/AIDS. Operational Framework.

Planification de la prestation de services

La planification des éléments de la prestation de services suivants contribuera à déterminer où

le traitement ARV sera administré, comment il sera administré et qui participera à son admi-
nistration (voir la section sur la planification des programmes de traitement) :

◗ Epidémiologie : Nombre de personnes infectées par le VIH.

◗ Utilisation effective des services de dépistage et de conseil : Combien de per-
sonnes infectées par le VIH souhaitent savoir si elles sont séropositives ou non ? Le
taux d’utilisation des services de dépistage et de conseil influera sur le nombre de
traitements ARV entrepris ; on peut penser que si de meilleures possibilités de traite-
ment leurs sont offertes, davantage de gens voudront connaître leur statut vis-à-vis
du VIH par le biais du dépistage et du conseil.
◗ Critères déterminant les besoins de traitement : on considère que l’épidémie est
à sa phase de début lorsque 10% des gens ont besoin d’un traitement, qu’elle est en
phase avancée lorsqu’ils sont 15% et en phase très avancée lorsqu’ils sont 20%.

Sur la base de ces données, du nombre de gens vivant avec le VIH et du stade de l’épidémie,
combien de gens ont besoin d’un traitement ARV ?

◗ Nombre de personnes à traiter : Avec les ressources actuellement disponibles,

combien de gens peuvent recevoir un traitement sûr et efficace ?
◗ Couverture assurée par les services : Elle est déterminée en fonction des services
accessibles aux différentes catégories de la population. Combien de gens sont actue-
llement couverts par le traitement, où et de quelle manière ?
◗ Demande de soins : Les personnes ont-elles conscience de leurs besoins en matière
de soins, de traitement et de prévention ? A qui s’adressent-elles de préférence ?
◗ Question d’accès : Ce domaine couvre un large éventail d’obstacles à surmonter :
manque d’information ou de compréhension, service trop cher, marginalisation et
stigmatisation.
◗ Pérennité de la thérapie : Période pendant laquelle les personnes soumises au trai-
tement continuent de la suivre et d’en retirer des bienfaits.

Approches de la prestation de services

Pour améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux, il faut adopter une série d’approches
réalistes et valables, notamment dans les pays à ressources limitées. Comme le suggère le pro-
cessus de prise en charge des maladies chroniques, le traitement ARV sera plus facile à mettre
en oeuvre par le biais d’approches fondées sur des soins, un traitement, un soutien et une
prévention intégrés.

La mise en oeuvre d’un programme de traitement ARV dans le cadre du système et des servi-
ces de santé existants permettra d’améliorer la qualité globale de ce service et aussi de mieux

46 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 5. PRESTATION DE SERVICES

assurer la pérennité des soins et d’en obtenir de meilleurs résultats. On pourra ainsi, dans le
même temps, renforcer et réformer le secteur de la santé. Pour renforcer le système de santé
au-delà des besoins du programme de traitement ARV étroitement définis, il faudra que les
différents partenaires entreprennent des démarches concertées et coordonnées (voir la sec-
tion sur les principes directeurs).

❚ Référence N° 5.5 : Antiretroviral Therapy in Primary Health Care : Experience of the Khayelitscha Programme
in South Africa. Perspectives and Practice in Antiretroviral Treatment, 2003.
❚ Référence N° 5.6 : Scaling Up Antiretroviral Therapy : Experience in Uganda. Perspectives and Practice in
ARV treatment, 2003.
❚ Référence N° 5.7 : Integrated management of adolescent & adult illness )IMAI) HIVA care module, 2003.

Quel que soit le contexte, le succès des traitements antirétroviraux dépendra :

◗ des conditions locales ;

◗ de la disponibilité des ressources et des infrastructures existantes ;
◗ des relations entre différents prestataires à différents niveaux de soins ; et
◗ de la demande de soins de la population.

Bien que les approches de la prestation de services puissent varier à l’intérieur d’un pays et
d’un pays à l’autre, les principes recommandés pour élargir l’accès aux traitements antirétrovi-
raux doivent être appliqués aux différentes approches.

Le nombre de personnes demandant à bénéficier de soins, d’un traitement et de prévention

augmente rapidement et il faut offrir d’urgence des services décentralisés pour faire face à
cette demande et pour rendre les soins, le traitement et la prévention plus accessibles. Les
services doivent donc être décentralisés pour tenir compte des différentes approches, notam-
ment au niveau de la communauté ou du district. Il faudra pour cela définir clairement les
fonctions, les rôles et les responsabilités à chaque niveau.

❚ Référence N° 5.8 : A Public Health Approach to Antiretroviral Treatment : Overcoming Constraints.

Perspectives and Practice in Antiretroviral Treatment, mai 2003.
❚ Référence N° 5.9 : Access to Antiretroviral Treatment and Care : Experience of the HIV Equity Initiative,
Cange, Haiti. Perspectives and Practice in ARV Treatment, 2003.
❚ Référence N° 5.10 : Access to Treatment for HIV/AIDS : Report of a Meeting of International Experts, 2003.
❚ Référence N° 5.11 : Introducing Antiretroviral Therapy (ART) on a Large Scale : Hope and Caution – Programme
Planning Guidance Based on Early Experience from Resource-Limited and Middle-Income Countries.

L’approche adoptée pour l’administration du traitement ARV doit garantir l’accès aux soins
sans interruption – de l’établissement de santé à la communauté, puis au foyer. Il faudra pour
cela renforcer les liens entre les services de santé et la communauté. Il faut également que les
populations ciblées puissent accéder facilement au traitement. Les planificateurs sanitaires
doivent rechercher un équilibre entre les approches faisant appel à des systèmes nouveaux
de prestation de services et celles qui améliorent ou qui tirent parti des programmes et des
services existants.

L’administration du traitement ARV peut s’inscrire dans le système de santé existant à partir
de différents points d’accès. Plusieurs services de santé peuvent constituer le point de départ
d’un traitement ARV, par exemple le traitement de la tuberculose, le conseil et le dépistage,
la PTME, le traitement des IST, les soins de santé primaires et le soutien communautaire (voir
encadré ci-dessous). Les programmes de prise en charge de la tuberculose offrent notamment
un cadre intéressant pour l’administration du traitement ARV. Une collaboration étroite au
cours de la planification et une harmonisation des services au moment de la mise en oeuvre
sont alors nécessaires (voir la section sur la planification).
DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 47
 Points d’accès possibles pour les soins liés au VIH/SIDA et le traitement ARV :

◗ dépistage et conseil ;
◗ traitement de la tuberculose et recherche des contacts ;
◗ IST/soins de santé génésique, y compris le suivi et la notification au(x) partenaire(s) ;
◗ soins anténatals/PTME ;
◗ hospitalisation/soins auprès du médecin spécialiste ;
◗ soins de santé primaires ; et
◗ soutien communautaire.

L’approche adoptée pour l’administration du traitement ARV doit être définie selon :

◗ le lieu ;
◗ le niveau ;
◗ les points d’accès aux autres services ;
◗ la population et le nombre de personnes à traiter ;
◗ les systèmes d’orientation ; et
◗ les partenariats et les liens avec les autres services ou parties intéressées.

Selon l’approche adoptée, il faudra définir la répartition des tâches.

◗ qui peut prescrire ?

◗ qui prodiguera les soins médicaux ?
◗ qui assurera le suivi des patients ?
◗ qui effectuera les activités de préparation au traitement, y compris la formation et le
soutien des patients en faveur de l’observance ? ; et
◗ qui se chargera des activités de prévention ?

On peut élaborer des recommandations en matière de formation et de mise en oeuvre en

conséquence (voir la section sur les ressources humaines). Pour parvenir à élargir le traitement
ARV, il faudra alors absolument travailler en équipe et répartir les tâches entre les différents
agents de santé. La participation active des personnes vivant avec le VIH, de leurs familles et
des membres de la communauté au sens large, à côté des agents de santé, sera cruciale pour
une orientation, un suivi et un soutien efficaces. L’expérience acquise en matière de lutte con-
tre la tuberculose dans les pays à ressources limitées a montré que cette stratégie peut être
positive tant au niveau des résultats que de la portée du traitement.

❚ Référence N° 5.12 : Scaling Up Antiretroviral Therapy : Experience in Uganda. Perspectives and Practice in
ARV treatment, 2003.
❚ Référence N° 5.13 : Antiretroviral Therapy in Primary Health Care. Experience of the Khayelitsha Programme
ini South Africa. Perspectives and Practice in ARV treatment, 2003
❚ Référence N° 5.14 : Access to Antiretroviral Treatment and Care : Experience of the HIV Equity Initiative,
Cange, Haiti. Perspectives and Practice in ARV Treatment, 2003
❚ Référence N° 5.15 : Voices from the Community – Report of a Community Consultation on Antiretroviral
Treatment in Zambia, novembre 2002.
❚ Référence N° 5.16 : Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI) HIV care module, 2003.
❚ Référence N° 5.17 : Guidelines for Implementing Collaborative TB and HIV Programme Activities, 2003.
❚ Référence N° 5.18 : Integrating HIV and TB at Service Delivery Level, Draft, septembre 2003.
❚ Référence N° 5.19 : L’interface service de santé -communauté : un partenariat pour la prévention et le traite-
ment du VIH/SIDA. Rapport d’une consultation de l’OMS (sous presse).
❚ Référence N° 5.20 : Avaliaçao da Qualidade da Assistencia Ambulatorial nos Serviços Publicos de Atençao
no Brasil. Departamento de Medcina Preventica-FMUS. Septembre 2001.

48 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 5. PRESTATION DE SERVICES

Les traitements ARV font intervenir :

◗ des conseillers et des agents communautaires qualifiés capables de détermi-

ner les besoins psychosociaux des personnes et de les aider à respecter les prescrip-
tions et à accéder aux soins, au soutien et à la prévention ;
◗ un personnel qualifié qui connaît suffisamment les soins et la prévention liés au
VIH et les traitements ARV, les recommandations thérapeutiques, qui est capable de
prescrire des ARV et qui peut compter sur l’aide des médecins spécialistes ;

et comportent :
◗ des services de conseil et de dépistage :
◗ facilement accessibles ;
◗ intégrés au suivi et au conseil, y compris à l’éducation autour du traitement, à
l’observance et à la prévention du VIH ; et
◗ qui permettent une orientation et la création de liens avec d’autres services de soins,
de soutien et de prévention, par exemple dans les réseaux médicaux et communau-
taires, pour répondre à d’autres besoins psychosociaux tels que l’aide sociale et juridi-
que, etc. ;
◗ des services médicaux fondamentaux permettant de diagnostiquer, de traiter et
d’assurer la prophylaxie des infections opportunistes couramment associées au VIH,
d’assurer la prophylaxie des IO, d’entamer et de suivre le traitement ARV et d’orienter
les gens vers des niveaux de soins plus spécialisés, ou vers des services de soins com-
munautaires ou à domicile ;
◗ des services de laboratoire fiables permettant de faire les analyses courantes
telles que la numération sanguine et l’analyse biochimique. Pour la numération des
CD4 et des lymphocytes-T et l’estimation de la charge virale, il est souhaitable d’avoir
recours à un laboratoire de référence afin de surveiller le traitement ;
◗ un approvisionnement continu, fiable et abordable en médicaments et
autres fournitures essentielles de qualité (médicaments pour le traitement des
IO et les autres maladies associées au VIH).

Eléments de la prestation de services

Lors de l’administration d’un traitement ARV, pour garantir la qualité et à améliorer la cou-
verture des services, il faudra tenir compte des éléments suivants :

◗ application de protocoles normalisés en matière de dépistage, de conseil, de traite-

ment et de sélection des patients ;
◗ création de liens avec d’autres services et participation de divers partenaires, notam-
ment des personnes vivant avec le VIH ;
◗ renforcement des composantes liées au traitement ARV ;
◗ sensibilisation aux bienfaits du traitement antirétroviral et à sa disponibilité ;
◗ élaboration et application de stratégies pour promouvoir l’observance et la préven-
tion ;
◗ recours à des stratégies de lutte contre la stigmatisation et la discrimination ;
◗ développement de la recherche opérationnelle.

Protocoles normalisés en matière de dépistage, de conseil, de traitement et de sélec-

tion des patients : Ces protocoles simplifieront beaucoup les soins et le suivi des patients
s’ils s’accompagnent de renseignements simplifiés (laboratoires, patients). Ces informations

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 49

 doivent être révisées et mises à jour régulièrement et utilisées pour la formation des agents de
santé (voir les sections sur les ressources humaines et sur le dépistage et le conseil).

❚ Référence N° 5.21 : Améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées :
recommandations pour une approche de santé publique, juin 2002.
❚ Référence N° 5.22 : Affordable Antiretrovirals in South Africa – Treatment Protocol, février 2002.
❚ Référence N° 5.23 : Guidelines for clinical management of HIV infection and HIV-related illness (AFRO),
mars 2003.
❚ Référence N° 5.24 : WHO HIV/AIDS Treatment and care protocols for Ukraine and countries of the
Commonwealth of Independent States, août 2003.
❚ Référence N° 5.25 : The MTCT-Plus Clinical Manual. Janvier 2003.
❚ Référence N° 5.26 : Revised Guidelines for HIV Counselling. Testing and Referral, 2001.
❚ Référence N° 5.27 : The use of antiretroviral therapy : a simplified approach for resource-constrained coun-
tries, 2002.

Liens avec d’autres services et participation de divers partenaires, notamment des

personnes vivant avec le VIH : Une seule institution ou organisation ne peut pas assurer
l’ensemble des soins et de la prévention pour les personnes recevant un traitement ARV. Le
traitement doit faire partie d’un tout incluant la prévention, les soins et le soutien et doit
être mis en oeuvre en relation étroite avec les structures communautaires, notamment les
ONG, les organisations confessionnelles, les prestataires privés, les guérisseurs traditionnels
et les personnes vivant avec le VIH. Des réseaux d’orientation efficaces entre les différents
partenaires et les services au niveau des établissements de soins et au niveau communautaire
sont nécessaires à la continuité des soins, du traitement et de la prévention et à la satisfaction
des besoins des personnes vivant avec le VIH. La communauté participe souvent d’abord à des
actions de prévention, ce qui est un bon point de départ pour renforcer l’action en faveur
du traitement. Les personnes traitées deviennent souvent de puissants relais en faveur de la
prévention du VIH, et il est plus probable qu’elles participent aux activités de prévention ainsi
qu’à la promotion des bienfaits des soins et du soutien.

❚ Référence N° 5.28 : Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI) HIV care module, 2003.
❚ Référence N° 5.29 : Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI) general principles of good
chronic care module, 2003.
❚ Référence N° 5.30 : Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI) acute care module, 2003.
❚ Référence N° 5.31 : Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI) palliative care module and
caregiver booklet, 2003.
❚ Référence N° 5.32 : Improving Access to HIV/AIDS-Related Treatment : A report Sharing Experiences and
Lessons Learned on Improving Access to HIV/AIDS-Related Treatment, 2002.
❚ Référence N° 5.33 : Guide sur l’accès aux traitements liés au VIH/SIDA. Recueil d’informations, d’outils et
de références à l’intention des ONG, des organisations communautaires (OC) et des groupes de PVS, mai
2003.
❚ Référence N° 5.34 : L’interface service de santé -communauté : un partenariat pour la prévention et le
traitement du VIH/SIDA. Rapport d’une consultation de l’OMS (sous presse).

Renforcement des composantes de la prestation de services : l’expérience a montré

que le dépistage et le conseil constituent d’importantes voies d’accès aux soins, au traitement,
au soutien et à la prévention. Trop peu de gens savent s’ils sont séropositifs ou non, même
dans les régions où la prévalence de la séropositivité est importante, ce qui implique qu’ils
attendent que les symptômes deviennent gênants pour se faire soigner. Il faut absolument
renforcer le dépistage, le conseil et les autres composantes liées au traitement ARV, telles que
la gestion de l’approvisionnement – pour éviter les ruptures de stock –, la nutrition, le soutien
psychosocial, la PTME et le traitement de la tuberculose, des IO et des IST. Cela signifie éga-
lement qu’il faut renforcer les systèmes d’orientation entre les différentes composantes de
la prestation de services (voir les sections sur l’organisation de l’approvisionnement et sur le
dépistage et le conseil).

50 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 5. PRESTATION DE SERVICES

❚ Référence No. 5.35 : Antiretroviral Therapy in Primary Health Care. Experience of the Khayelitsha
Programme in South Africa. Perspectives and Practice in ARV Treatment, 2003.
❚ Référence No. 5.36 : Access to Antiretroviral Treatment and Care : Experience of the HIV Equity Initiative,
Cange, Haiti. Experience of the Khayelitsha Programme in South Africa. Perspectives and Practice in
Antiretroviral Treatment, 2003.
❚ Référence No. 5.37 : Technical consultation on voluntary HIV counselling and testing : models for imple-
mentation and strategies for scaling of VCT services, Harare, Zimbabwe, 3-6 July 2001.

Sensibilisation aux bienfaits et à la disponibilité du traitement ARV : la demande de

soins est influencée par un ensemble de facteurs complexes, à savoir non seulement la dispo-
nibilité du traitement ou des services, mais aussi la perception des bienfaits que l’on peut en
attendre ainsi que des considérations d’accès et de coût. La population générale et même les
personnes vivant avec le VIH connaissent habituellement mal le traitement ARV. Les mythes
et les fausses informations entretiennent des croyances erronées au sujet du traitement
– certains croient qu’il permet de guérir alors que d’autres sont convaincus qu’il est toxique.
Une stratégie d’information et d’éducation efficace permettra de mieux mettre en oeuvre le
traitement et pourrait également promouvoir le recours effectif au dépistage et au conseil,
contribuer au changement d’attitudes et réduire la stigmatisation et la discrimination.

❚ Référence No. 5.38 : Voices from the Community – Report of a Community Consultation on Antiretroviral
Treatment in Zambia, Novembre 2002.

Stratégies pour promouvoir l’observance et la prévention : l’observance du traitement

ARV est cruciale pour la réussite du programme. Un très haut niveau d’observance (>95 %) est
nécessaire pour éviter l’échec du traitement. Il faut accorder une priorité absolue aux inter-
ventions visant à améliorer l’observance et la prévention. Les personnes traitées doivent éga-
lement avoir un mode de vie sain et des pratiques sexuelles plus sûres pour éviter les risques
de complications du VIH liées à des maladies infectieuses telles que les IST et pour éviter de
transmettre le VIH ou des virus résistants à d’autres personnes.

L’expérience acquise dans la lutte contre la tuberculose a montré que, pour que le traitement
donne de bons résultats, il est essentiel que l’engagement communautaire soit précoce. Les
modèles de prestation de services appliqués à la prise en charge des maladies chroniques liées
au VIH devraient principalement porter sur l’observance et la prévention, selon une approche
multidisciplinaire. Pour améliorer l’observance du traitement ARV et inciter les gens à se pro-
téger, on fait appel à plusieurs stratégies, notamment à la stratégie de traitement par TAHA
sous surveillance directe, selon le modèle utilisé pour la tuberculose. Un modèle similaire, basé
sur l’administration directe du traitement ARV, est utilisé lorsqu’on a accès à la population
cible (par exemple, en prison ou sur le lieu de travail). Il faut globalement élaborer davantage
de stratégies et trouver plus de moyens d’améliorer l’observance et la prévention.

De nombreuses interventions auxquelles on a eu recours pour améliorer l’observance et la

prévention se sont révélées efficaces pour plusieurs pathologies. Par exemple :

◗ la formation visant à donner aux gens davantage d’autonomie ;

◗ les programmes de soins ;
◗ les protocoles d’intervention destinés aux infirmières, aux pharmaciens et aux autres
professionnels de santé ;
◗ le conseil ;
◗ les interventions visant à modifier les comportements ;
◗ le suivi ; et
◗ le soutien communautaire et social (soutien officiel ou non des patients par les autres
membres de la communauté).
DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 51
 ❚ Référence No. 5.39 : Adherence to long-term therapies : evidence for action, chapitre 12, 2003.
❚ Référence No. 5.40 : Promoting Adherence to HIV Antiretroviral Therapy, 2002.
❚ Référence No. 5.41 : Voices from the Community – Report of a Community Consultation on Antiretroviral
Treatment in Zambia, novembre 2002.
❚ Référence No. 5.42 : Positive Prevention. Prevention Strategies for People Living with HIV/AIDS (draft back-
ground paper).
❚ Référence No. 5.43 : Community contribution to TB care, a Latin American perspective, 2002.
❚ Référence No. 5.44 : Community contribution to TB care, an Asian perspective, 2002.
❚ Référence No. 5.45 : Community TB care in Africa, 2001
❚ Référence No. 5.46 : Integrated management of adolescent & adult illness (IMAI) HIV care module, 2003.

Stratégies de lutte contre la stigmatisation et la discrimination : la stigmatisation et

la discrimination empêchent les gens d’accéder au traitement, aux soins et à la prévention. La
participation de divers partenaires, y compris des agents de santé, des communautés et des
personnes vivant avec le VIH, peut contribuer de manière significative à réduire la stigmatisa-
tion et à créer un environnement favorable pour toutes les personnes vivant avec le VIH. Ces
stratégies jouent un rôle important dans l’observance et la prévention. Les ONG, les organi-
sations communautaires et les personnes vivant avec le VIH/SIDA jouent également un rôle
important dans l’information, l’éducation et la collaboration avec les prestataires de services
pour en augmenter la couverture et l’utilisation. Les activités communautaires de formation
permettent également de créer un environnement plus favorable au traitement, aux soins et
à la prévention (voir la section sur la participation et la mobilisation des différents partenai-
res).

Il importe de fournir un traitement aux populations à risque, telles que les femmes, les enfants,
les travailleurs du sexe, les hommes qui ont des relations homosexuelles ou les utilisateurs de
drogues par voie intraveineuse. Ces populations étant généralement stigmatisées et victimes
de discrimination, elles risquent d’être exclues des programmes de traitement qui doivent être
conçus pour répondre aux besoins spécifiques des personnes ciblées et permettre également
de surmonter les obstacles qui empêchent souvent les populations à risque d’accéder au trai-
tement.

❚ Référence No. 5.47 : Sex Workers : Part of the Solution, 2002.

Recherche opérationnelle : le but de la recherche opérationnelle est d’améliorer l’effica-

cité, la qualité, la disponibilité, l’accessibilité, l’acceptabilité et l’utilisation des services offerts
aux usagers. L’un des principaux objectifs de la recherche opérationnelle est de fournir aux
administrateurs et aux décideurs l’information leur permettant d’améliorer ou de généraliser
la prestation de services. Les programmes de traitement doivent envisager de mettre en place
une recherche opérationnelle dans le cadre de la planification du processus.

❚ Référence No. 5.48 : Designing HIV/AIDS Intervention Studies. An Operations Research Handbook, 2002.

52 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
6. RESSOURCES HUMAINES
Dans un grand nombre de communautés où il y a un besoin urgent de traitement ARV, il
existe déjà une pénurie de personnel qualifié à même de prodiguer les soins de santé cou-
rants. Dans les régions du monde où l’infection à VIH est très présente, un nombre croissant
de gens vivant avec le VIH a besoin de soins, de traitement et de prévention. Les effectifs et
les compétences nécessaires doivent être déterminés en fonction des besoins de la commu-
nauté, des établissements existants et des ressources disponibles. La présente section aborde
les points suivants :

◗ Ressources humaines nécessaires pour un programme de traitement ARV

◗ Utilisation optimale des compétences disponibles (il faut dépendre dans une moindre
mesure de personnel hautement qualifié)
◗ Besoins de formation
◗ Connaissance, attitude et pratiques des agents de santé
◗ Conséquences du VIH/SIDA pour les agents de santé.

Les ressources humaines sont la principale composante des systèmes de santé. Il faut s’enga-
ger politiquement à tous les niveaux pour développer et soutenir les ressources humaines,
par exemple par la formation, la motivation et la création d’un environnement de travail sûr.
L’administration d’un traitement ARV en toute sécurité requiert de nombreuses compétences
différentes. Il faudra par exemple des personnes compétentes en gestion, en administration,
en approvisionnement et en soins médicaux et communautaires.

Besoins en ressources humaines

Pour déterminer les besoins en ressources humaines dans le cadre d’un programme de traite-
ment ARV, il faut analyser les compétences et les tâches auxquelles doivent participer les divers
partenaires (voir la section sur la planification). Les besoins en ressources humaines seront
ensuite définis selon l’approche adoptée pour la prestation de services. Les rôles et les respon-
sabilités doivent être clairement définis en fonction de l’approche choisie. Il faut constituer
des équipes composées de personnel médical et de personnes ayant d’autres compétences
(par exemple, en matière administrative, de gestion, d’achat et de finance) ; les membres de
l’équipe doivent également connaître et comprendre leurs rôles et leurs responsabilités res-
pectifs.

Il faut créer de nouveaux partenariats entre les agents de santé, les membres de la commu-
nauté, les personnes vivant avec le VIH/SIDA, les guérisseurs traditionnels et les patients et
leurs familles. L’expérience montre que la participation des communautés et des personnes
vivant avec le VIH permet d’améliorer l’observance et l’issue du traitement. La participation
des communautés, des pairs et des membres de la famille s’est révélée essentielle pour une
extension du traitement ARV à grande échelle. Pour que ces partenariats soient fructueux, les
rôles et les responsabilités doivent être clairement définis.

Pour une gestion efficace des ressources humaines, il faut disposer d’un système moderne per-
mettant de disposer d’informations sur les différentes compétences et le nombre d’agents de
santé disponibles (voir la section sur la gestion de l’information et la communication).

❚ Référence No. 6.1 : Human Resource Management Rapid Assessment Tool for HIV/AIDS Environments. A
Guide for strengthening HRM Systems. Février 2002.
❚ Référence No. 6.2 : The National Strategic Framework for Expansion of HIV/AIDS Care &Support in Uganda,
2001/2 – 2005/6, février 2002.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 53

 Utilisation optimale des compétences existantes

Dans le domaine de l’administration des traitements ARV, certains projets pilotes qui ont
abouti reposent sur des stratégies visant à réduire l’importance des médecins hautement qua-
lifiés. Dans le cadre de ces projets pilotes, les soins et le suivi des patients ont été assurés par
différents agents de santé, par la communauté et les familles des malades. Face au manque de
personnel hautement qualifié, les compétences existantes doivent être renforcées et exploi-
tées de manière optimale pour répondre à la nécessité absolue de fournir un traitement ARV.
Les stratégies visant à réduire l’importance du personnel hautement qualifié permettront à
davantage de gens d’accéder au traitement. Ainsi, le personnel soignant pourrait être formé à
prescrire et à assurer le suivi des personnes traitées. Le partage des différents aspects des soins
et du suivi des patients entre les différents agents de santé dépendra des politiques du secteur
de la santé et de l’approche choisie (voir section sur le contexte favorable et sur la prestation
de services).
❚ Référence No. 6.3 : A Strategy for the Implementation of Antiretroviral (ARV) Therapy in Kenya. A strategic
document developed by the Ministry of Health, with technical support. Novembre 2002 à février 2003.
Phase 1 ; voir p. 52-55.
❚ Référence No. 6.4 : Rising to the Challenge : Zambia Nurses and Midwives Success Story. 2002.
❚ Référence No. 6.5 : Involving private practitioners in tuberculosis control. Issue, interventions and emerg-
ing policy framework. 2001.

Formation

La formation du personnel est essentielle à l’administration et à l’utilisation sûres et efficaces

du traitement ARV. La formation doit être tant initiale que permanente. Même si le traite-
ment ARV n’est pas largement disponible, les agents de santé doivent disposer d’informations
exactes et récentes.

Les différents types d’agents de santé auront des besoins de formation différents qu’il faudra
constamment satisfaire. Les différents prestataires de santé, les personnes vivant avec le VIH
et les membres de la communauté devront être formés ; les différents types de formation
devront être liés les uns aux autres. Le contenu et la pertinence des formations ainsi que la
manière de les mettre en oeuvre pour les différents agents de santé dépendront de leurs
rôles et de leurs responsabilités respectifs, en fonction de l’approche choisie. Le contenu de la
formation doit être basé sur des protocoles thérapeutiques et des lignes directrices pour une
prise en charge médicale normalisés. La normalisation de la formation et de l’élaboration de
recommandations pour l’homologation de la formation est une façon d’en assurer la pour-
suite et de garantir la qualité du traitement.

Les normes de formation doivent être les mêmes pour les prestataires des secteurs public et
privé. Les compétences acquises grâce à la formation doivent pouvoir être mises en pratique.
Il faudra prévoir d’évaluer la formation initiale et continue.

❚ Référence N° 6.6 : International treatment access coalition training and programme matrix 2003.

La formation des agents de santé doit commencer progressivement en fonction de l’augmen-

tation attendue des ressources et du savoir-faire. Il faut planifier les ressources humaines à
moyen terme parce qu’il faudra du temps pour mettre en place la formation et pourvoir les
postes nécessaires. Il faut également tenir compte de l’importance des besoins du secteur privé
en recrutement. Les compétences perdues suite à l’émigration et à la rotation du personnel est
une question qu’il faut aborder dans le cadre d’une stratégie de ressources humaines et d’une
formation continue volontaristes.
54 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 6. RESSOURCES HUMAINES

Les connaissances, les attitudes et les comportements des agents de santé influent sur les
soins, le traitement et la prévention. Ceci est particulièrement patent dans les relations avec
les patients. L’amélioration des connaissances, des attitudes et des comportements des agents
de santé suppose un effort de formation, d’encadrement, d’orientation et de soutien. La
formation de tous les agents de santé devrait leur permettre d’acquérir et de conserver des
connaissances, une attitude et des comportements adaptés.

❚ Référence N° 6.7 : National Guidelines for Training on ART in Uganda, Draft, avril 2003.
❚ Référence N° 6.8 : Une stratégie globale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA, 2003-2007 : créer un
cadre pour des partenariats et des actions concrètes, 2003.
❚ Référence N° 6.9 : Aide-mémoire de l’OMS sur le VIH/SIDA à l’intention des infirmières et sages-femmes,
2000.

Conséquences du VIH/SIDA pour les agents de santé

Les agents de santé sont également touchés par le VIH/SIDA, dont l’impact peut accroître la
rotation du personnel et qui peut avoir des conséquences négatives sur le moral des agents
de santé ainsi que sur leur capacité à travailler. Pour mettre en place un environnement de
travail sûr, il faut mettre sur pied des programmes de prévention et de traitement du VIH,
de soutien psychosocial, de PPE et de mesures générales de sécurité. Il s’agit là de mesures
importantes permettant d’atténuer l’impact du VIH/SIDA sur les agents de santé qui doivent
pouvoir bénéficier des traitements disponibles afin d’être en mesure de travailler. La motiva-
tion du personnel, la confidentialité, la non-discrimination et la lutte contre la stigmatisation
des agents de santé doivent également être des questions abordées dans le cadre d’initiatives
prises sur le lieu de travail.

Face à l’inadéquation des compétences et à la pénurie d’agents de santé, on peut adopter

les stratégies suivantes :

◗ formation initiale et continue ;

◗ partage des tâches entre différents agents de santé en ce qui concerne les soins et le
suivi des patients ;
◗ lutte contre la réduction naturelle des effectifs ;
◗ motivation ; et
◗ création d’un environnement de travail sûr.

❚ Référence N° 6.10 : Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to HBV, HCV and HIV, and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis, 2001.
❚ Référence N° 6.11 : Developing HIV/Workplace and Medical Benefits policies (Draft Summary), 2003.
❚ Référence N° 6.12 : Workplace HIV/AIDS programmes – an Action Guide for Managers, 2002.
❚ Référence N° 6.13 : Implementing the ILO Code of Practice on HIV/AIDS. Organisation internationale du
Travail, 2002.
❚ Référence N° 6.14 : Implementing the ILO Code of Practice on HIV/AIDS and the world of work : an educa-
tion and training manual. Organisation internationale du Travail, 2002.
❚ Référence N° 6.15 : SIDA et infection par le VIH : information à l’usage des fonctionnaires des Nations Unies
et de leurs familles, 2001.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 55

56 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
7. INFRASTRUCTURE
L’infrastructure s’entend du cadre matériel nécessaire aux programmes de traitement ; elle
comprend les établissements de soins, les locaux, les fournitures (médicaments, fournitures
médicales et de laboratoire) et l’équipement, les compétences et la logistique permettant
à cette infrastructure de fonctionner pour offrir un service. Il s’agit pour l’essentiel de tout
ce que l’on peut matériellement trouver en entrant dans un établissement, y compris les
moyens de transport et de communication. La présente section aborde les points suivants :

◗ infrastructure de base nécessaire au traitement ARV ;

◗ capacité à contrôler l’efficacité ;
◗ création et renforcement d’un réseau d’établissements ;
◗ mécanismes de suivi des patients ; et
◗ gestion de l’information.

Dans de nombreux pays à ressources limitées, la maintenance de l’infrastructure des systèmes

de santé n’a pas été régulièrement assurée, ce qui a entraîné des dysfonctionnements prolon-
gés. Malgré tout, plusieurs projets pilotes ont montré qu’il est tout à fait possible de fournir
de manière sûre et efficace un traitement ARV dans les pays à ressources limitées. Selon le
concept d’approche progressive de l’amélioration de l’accès, les traitements ARV devraient
être mis en place en s’appuyant sur les structures existantes. Pour entamer un traitement, il
faut d’abord bien comprendre quels sont les besoins minimaux.

Infrastructures nécessaires

Les données disponibles indiquent qu’un traitement ARV peut être entamé même lorsqu’il
faut renforcer les infrastructures sanitaires de base existantes. Les données épidémiologiques
et le nombre de patients doivent orienter le choix des établissements de santé dans lesquels
investir. L’approche choisie pour l’administration du traitement ARV doit déterminer les inves-
tissements nécessaires. Cette approche influera sur le choix du site et sur la portée du service
fourni.

En liaison avec les partenaires concernés, il faudra évaluer l’état de l’infrastructure afin d’esti-
mer les investissements requis. Puisque le renforcement des infrastructures se fera de manière
progressive, il faudra suivre des lignes directrices claires quant au choix des établissements à
renforcer et au moment de procéder à ce renforcement. Le caractère limité des ressources
obligera également à adopter une approche progressive. Les infrastructures devront être ren-
forcées et améliorées au fur et à mesure que le programme prend de l’ampleur et répond à
une demande croissante. L’infrastructure devra être périodiquement revue pour combler les
lacunes et/ou réallouer le financement (voir les sections sur la planification des traitements
ARV et sur la prestation de services).

Pour les traitements ARV, les besoins fondamentaux en infrastructure sont les suivants :

◗ une pièce destinée aux conseils et garantissant la confidentialité ;

◗ une pièce destinée aux consultations ;
◗ un laboratoire permettant au moins de réaliser un dépistage rapide du VIH et un
diagnostic des IO ;
◗ des lieux sûrs pour le stockage et la délivrance des antirétroviraux ;
◗ la création d’un registre confidentiel des patients ;
◗ des systèmes de gestion de l’information et de communications efficaces à l’intérieur
des établissements et entre les établissements et les autres prestataires de services.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 57

 Ce sont les conditions minimales d’un traitement sûr et efficace. Certains établissements de
soins peuvent être créés pour fournir des services plus complets. D’autres servent seulement à
orienter les patients vers d’autres établissements pour un diagnostic plus complexe, mais sont
tout de même en mesure d’assurer le suivi médical de base pour les patients chez qui on a déjà
diagnostiqué la maladie.

❚ Référence N° 7.1 : Scaling Up Antiretroviral Therapy : Experience in Uganda. Perspectives and Practice in
ARV treatment (sous presse).
❚ Référence N° 7.2 : A Strategy for the Implementaton of Antiretroviral (ARV) Therapy in Kenya. A strategic doc-
ument developed by the Ministry of Health, with technical support. Phase 1, novembre 2002 à février 2003.

Etablissements médicaux

Dans de nombreux pays à ressources limitées, les établissements de santé ont été longtemps
délaissés. Dans le cadre de l’amélioration de l’accès au traitement ARV, il faut remettre ces
établissements à niveau, ce qui implique d’y investir des ressources dans ce but précis.

Infrastructure de laboratoires
Diagnostic : Pour que le traitement ARV soit entamé dans de bonnes conditions, l’OMS
recommande, au minimum, un sérodiagnostic rapide du VIH et la mesure de l’hémoglobiné-
mie ou de l’hématocrite. Avant de commencer le traitement, il doit y avoir une preuve d’infec-
tion et il est essentiel de dépister une anémie avant d’entamer un traitement par zidovudine.
En l’absence d’établissements permettant d’effectuer les tests recommandés, le traitement
ARV peut débuter lorsque le patient répond à certains critères cliniques correspondant au
stade IV de la maladie tel que décrit par l’OMS. Le diagnostic au moyen de tests de laboratoire
est considéré comme un pas important dans l’identification des patients aux stades optimaux
du traitement ARV.

Suivi du traitement : Il est important d’assurer le suivi du traitement. Outre l’observation

clinique, il est recommandé de faire une numération des CD4 et de déterminer la charge virale
à intervalles réguliers pour évaluer les progrès du traitement. Il existe, pour ce faire, de plus en
plus de technologies abordables. Par ailleurs, plusieurs projets pilotes dans le cadre desquels
des patients sont traités par antirétroviraux avec succès ne prévoient les numérations des CD4
que deux fois par an.

Conformément à l’approche progressive de l’élargissement des traitements antirétroviraux,

il est recommandé, dans les pays à ressources limitées, de renforcer les laboratoires dans les
grands établissements de soins afin de permettre un suivi complet des traitements. Les échan-
tillons peuvent être transportés des centres périphériques vers les laboratoires de référence
à condition de renforcer, parallèlement, les infrastructures logistiques et de transport. Cela
permettra d’utiliser les laboratoires et le personnel ayant des compétences appropriées en
matière de diagnostic de manière optimale.

Diagnostic des IO : Les laboratoires doivent également être équipés pour diagnostiquer des
IO. Là encore, il faut déterminer clairement quel est l’équipement nécessaire, des machines
aux réactifs en passant par le matériel sans oublier les procédures de sécurité à suivre. Pour
renforcer les laboratoires, il faut d’abord répondre aux questions suivantes :

◗ Quel est l’équipement existant ?

◗ Quels tests le laboratoire peut-il effectuer avec le personnel dont il dispose ?
◗ Quels tests minimums pouvant être effectués permettent d’évaluer correctement
l’état de santé du patient ? Quelle est la fréquence de réalisation de ces tests ?

58 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 7. INFRASTRUCTURE

◗ L’ensemble du personnel a t-il reçu la même formation de base ?

◗ L’équipement est-il régulièrement entretenu ? Combien de temps les réparations
durent-elles ? Quel est le principal obstacle aux réparations ? Les pièces détachées
sont-elles disponibles et accessibles ?
◗ Quelles sont les mesures de sécurité en vigueur dans le laboratoire ? (gants, masques,
systèmes protégeant de l’exposition aux bacilles de la tuberculose, non-recapuchon-
nage des aiguilles, boîtes de sécurité, incinérateur, gestion des déchets)
◗ Dans quel délai les résultats sont-ils transmis au médecin ?
◗ Quelle est la disponibilité des réactifs des laboratoires et dans quelles conditions
sont-ils stockés ?
◗ Quelle est la procédure suivie pour l’envoi des échantillons aux établissements de
niveau supérieur et pour le retour des résultats ?

L’OMS a publié des recommandations en matière de tests de laboratoire nécessaires pour éva-
luer l’évolution d’un patient sous traitement ARV.

❚ Référence N° 7.3 :Guidance modules on antiretroviral treatments. Module 5 – Laboratory requirements for
the safe and effective use of antiretrovirals, Module 5 – Laboratory requirements for the safe and effective
use of antiretrovirals, 1998.
❚ Référence N° 7.4 : Améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées :
recommandations pour une approche de santé publique 2002.
❚ Référence N° 7.5 : Technical Working Group for the Development of an HIV/AIDS Diagnostic Support
Toolkit. Meeting Report, 2002.

Soutien logistique
Il faut également revoir et renforcer les locaux destinés au stockage sécurisé des médicaments
et d’autres fournitures, par exemple des fournitures de bureau. Il faut également accorder
une attention particulière à la communication au sein des établissements et entre eux. Il fau-
dra par exemple organiser des réunions et des séances d’information entre les services, en
présence des participants ou par radio, par téléphone, par courrier électronique, ou selon les
deux modalités. Idéalement, il faudrait pouvoir, sans difficulté, créer des mécanismes d’orien-
tation et des liens entre les prestataires, communiquer régulièrement des informations nou-
velles et pertinentes sur l’accès au traitement et sa généralisation. Il faut également aborder
la question des moyens de transport pour les échantillons à analyser dans le laboratoire de
référence, pour la collecte des médicaments et des autres fournitures nécessaires à la presta-
tion de service. Il faudra peut-être aussi organiser le transport des patients ou du personnel, si
le transport public est insuffisant ou trop cher.

Suivi des patients

Il faut adopter une méthode d’enregistrement et de suivi des patients participant au traite-
ment ARV qui soit efficace et qui garantisse la confidentialité. L’infrastructure doit faciliter
le suivi si les patients changent de centre de traitement, par exemple pour des raisons de
mobilité professionnelle. Parallèlement, le système doit empêcher la fraude ou la remise de
plusieurs ordonnances. Il doit absolument y avoir un registre confidentiel des patients traités à
un endroit donné afin de pouvoir assurer le suivi des soins chroniques, d’évaluer l’observance
et l’issue du traitement. Il faudrait idéalement disposer d’un système d’information centralisé
faisant le lien entre les patients et le flux de médicaments et permettant de garder une trace
des patients. L’infrastructure doit tenir compte du besoin de confidentialité dans les domaines
du conseil, des soins et du traitement.

Même si les systèmes informatiques offrent de nombreux avantages dans la gestion des infor-
mations médicales, la tenue des registres peut être manuelle et, dans les établissements, les

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 59

 systèmes d’information sur papier peuvent être accompagnés de bases de données informati-
sées et centralisées. Pour savoir s’il est possible de mettre en place un système informatique, il
faut faire des recherches plus poussées et adopter des stratégies spécifiques pour le transfert
de technologies, l’appui technique, l’intégrité et la sécurité des données, le déploiement et
l’intégration dans le cadre des technologies existantes.

❚ Référence N° 7.6 : A Strategy for the Implementation of Antiretroviral (ARV) Therapy in Kenya. A strategic
document developed by the Ministry of Health with technical support. Novembre 2002 à février 2003,
Phase 1.

Gestion de l’information
La gestion de l’information est un domaine fondamental qui couvre les informations sur les
patients et leur suivi, la synchronisation de la gestion et les données pour l’achat, la distribu-
tion, la délivrance et le stockage (voir la section sur la gestion de l’information et la commu-
nication).

Mise en réseau des établissements

L’existence d’un réseau d’établissements accélérera la généralisation du traitement ARV. Une
communication effective et efficace entre les centres orientateurs et les établissements sera
très utile pour renforcer les partenariats. Il faut mettre en place une infrastructure pour facili-
ter une communication efficace et régulière entre les services compétents et les personnes qui
prennent part à la prestation de services. Il faut absolument créer de bonnes relations entre
les différents services du système de santé. Il faut, par exemple, coordonner et partager les
informations entre les médecins, les laboratoires et les services pharmaceutiques. S’ils peuvent
avoir accès à un traitement ARV, les gens seront peut-être plus nombreux à se présenter pour
un dépistage et à vouloir bénéficier du traitement, par exemple à l’occasion d’une consulta-
tion prénatale, du traitement d’une IST ou de la tuberculose. Il faudra faire correspondre le
registre des patients et les registres pharmaceutiques afin que le personnel qui y est autorisé
puisse, par exemple, savoir rapidement quel traitement suit le patient et depuis combien de
temps.

Dans de nombreuses régions du monde, les frontières sont de plus en plus perméables. La
circulation des personnes et des marchandises médicales aura un impact sur le contrôle et la
réglementation et permettra également de créer un réseau d’établissements et de ressources
dans toutes les régions. Les prestataires de services doivent également tenir compte de ces
possibilités au moment de l’évaluation et de la planification.

❚ Référence N° 7.7 : Guidelines for organizing national external quality assessment schemes for HIV serologi-
cal testing : janvier 1996.

Le traitement ARV doit être administré, autant que possible, au sein d’une infrastructure
existante. On a appris, à ce sujet, que pour parvenir à fournir un traitement ARV, il faut abso-
lument planifier la préparation du site. Il faut tâcher de choisir des groupes d’établissement
constitués en réseau plutôt que des établissements isolés. Le réseau doit permettre une bonne
communication entre les établissements. Une fois qu’on a défini les critères en matière d’in-
frastructure, il faut mettre en place un système d’homologation. Les conditions d’homologa-
tion doivent être officiellement approuvées pour garantir la qualité du traitement tant dans
les établissements publics que privés.

60 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
8. COÛT ET FINANCEMENT
L’absence de programmes de traitement par antirétroviraux dans les pays aux ressources
limitées est principalement due au manque de financement et aux capacités insuffisantes
des systèmes de santé. La présente section aborde les questions liées au coût et au finance-
ment des programmes de traitement, notamment :

◗ la définition des objectifs – de l’objectif stratégique du programme (des personnes

qui ont besoin d’un traitement ARV) ;
◗ la définition des composantes du programme et la détermination de leur coût unitaire ;
◗ la détermination du coût unitaire par patient ;
◗ la détermination du nombre réel de gens qui reçoivent un traitement ARV ;
◗ l’adoption d’une approche progressive ;
◗ l’adoption de stratégies de réduction des coûts et ;
◗ l’évaluation des possibilités de financement.

Estimation des coûts

Pour estimer le coût d’un programme de traitement ARV, il faut disposer de données détaillées
sur le nombre de personnes ayant besoin du traitement, sur les composantes du programme
qui ont été planifiées et sur leur coût réel. Il existe plusieurs outils permettant d’estimer le coût
des programmes de lutte contre le VIH/SIDA, aucun d’entre eux toutefois n’a été spécifique-
ment conçu pour les programmes de traitement ARV.

Pour estimer le coût d’un programme il faut :

◗ définir les objectifs du programme quant au nombre de personnes à traiter dans
l’idéal ;
◗ définir les composantes du programme et déterminer leur coût unitaire ;
◗ définir le coût unitaire par patient ; et
◗ déterminer le nombre de personnes réellement traitées.

❚ Référence N° 8.1 : AIDS Treat Cost software. 2003.

❚ Référence N° 8.2 : Resource Needs for HIV/AIDS : Model for Estimating Resource Needs for Prevention, Care,
and Mitigation. 2002.
❚ Référence N° 8.3 : Costs of Scaling HIV Programme Activities to a National Level in Sub-Saharan Africa :
Methods and Estimates, 2001.
❚ Référence N° 8.4 : Design and Application of a Costing Framework to Improve Planning and Management
of HIV/AIDS Programmes, 2000.
❚ Référence N° 8.5 : Goals Model For Estimating the Effects of Resource Allocation Decisions on the
Achievement of the Goals of the HIV/AIDS Strategic Plan Version 3.0 March 2003.
❚ Référence N° 8.6 : A Step-by-Step Methodological Guide for Costing HIV/AIDS Activities, 2000.

Définition des objectifs stratégiques du programme

Pour estimer quelles sont les ressources financières nécessaires au programme, il faut d’abord
en définir les objectifs stratégiques. Afin de définir les objectifs stratégiques du programme
quant au nombre de personnes qui recevront le traitement ARV, il faut considérer les points
suivants (voir la section sur la prestation de services) :

◗ prévalence du VIH/SIDA
◗ type de population à traiter
◗ utilisation effective du conseil et du dépistage (par rapport à la demande de soins)
◗ nombre de sujets symptomatiques connus des établissements de soins (par rapport à
la demande de soins)
◗ critères médicaux pour bénéficier d’un traitement ARV

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 61

 ◗ proportion de patients devant passer à un traitement de deuxième et de troisième
intention, car ces schémas thérapeutiques sont généralement plus coûteux que les
traitements de première intention.

Définition des composantes et détermination de leur coût unitaire

Lorsque les objectifs du programme ont été fixés, il faut définir les composantes et leur coût
unitaire. Pour identifier les composantes du programme, il faut se baser sur le plan stratégique
national relatif au VIH/SIDA et sur l’approche choisie en matière de prestation de services.

Les coûts comprennent à la fois les dépenses de fonctionnement (coûts du travail, matériels
et fournitures, coûts d’exploitation…) et les immobilisations (véhicules, bâtiments, équipe-
ments…), que l’on peut préciser pour chaque activité du programme (par exemple, traitement
et soins médicaux, examens de laboratoire, formation, surveillance et évaluation). Outre les
activités strictement liées aux ARV, il faut également renforcer ou développer parallèlement
les soins et le soutien de base (par exemple, le conseil et le dépistage, la prévention et la prise
en charge des infections opportunistes, le soutien psychosocial, les soins palliatifs, les soins à
domicile).

Il est possible de déterminer le coût unitaire des composantes du programme à partir de dif-
férentes sources :

◗ les listes publiées, notamment pour le matériel et les fournitures. Ainsi, l’OMS et
MSF publient des informations tarifaires sur les ARV, les autres médicaments essen-
tiels et le matériel de diagnostic utilisé dans le cadre du VIH/SIDA.

❚ Référence N° 8.7 : Démêler l’écheveau des réductions de prix : un guide des prix pour l’achat des ARV pour
les pays en développement 2002.
❚ Référence N° 8.8 : Sources et prix d’une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes
vivant avec le VIH/SIDA, mai 2003.

◗ les projets à petite échelle en cours qui peuvent permettre, avec les outils exis-
tants, de déterminer les coûts.

❚ Référence N° 8.9 : Design and Application of a Costing Framework to Improve Planning and Management
of HIV/AIDS Programmes, 2000.
❚ Référence N° 8.10 : A Step-by-step Methodological Guide for Costing HIV/AIDS Activities 2001.

◗ les études existantes sur les coûts. Il existe plusieurs études sur les coûts par
exemple sur le coût des programmes de traitement ARV au Brésil et au Mexique, sur
le coût estimé d’un programme national de traitement en Afrique du Sud et sur les
coûts des soins hospitaliers liés au VIH/SIDA au Zimbabwe. Cependant, il faut utiliser
ces données externes avec circonspection car certains coûts, notamment ceux liés au
travail, peuvent être propres à un pays donné et parce que les chiffres peuvent rapi-
dement être obsolètes.

❚ Référence No 8.11 : Direct Costs of AIDS Treatment in Brazil, 2001.

❚ Référence No 8.12 : Costing of HIV/AIDS Treatment in Mexico, 2003.
❚ Référence No 8.13 : HIV/AIDS Care in Mexico in the Era of HAART : A MultiCentre Study of Costs and
Utilization in the Mexican Public Sector, 2002.
❚ Référence No 8.14 : Providing Antiretroviral Treatment for All Who Need it in South Africa. CSSR Working
Paper No. 42, 2003.

Lorsqu’on extrapole les coûts unitaires de petits programmes à l’échelle nationale, il faut faire

62 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 8. COÛT ET FINANCEMENT

preuve de prudence. Dans les programmes pilotes, les coûts fixes de lancement représentent
une proportion relativement importante du coût total, ce qui peut donc amener à surestimer
le coût par patient et, par là même, le coût réel du programme national.

❚ Référence No. 8.15 : Costs of scaling HIV programme activities to a national level in sub-Saharan Africa :
methods and estimates, 2001.
❚ Référence No. 8.16 : Methods for Estimating the Costs of a Nation-Wide HAART Programme in Botswana,
2002.

Calcul du coût unitaire par patient et détermination du nombre de personnes qui

recevront réellement un traitement ARV

On peut calculer le coût unitaire par patient sur la base de l’objectif stratégique du pro-
gramme (le nombre de personnes ayant besoin d’un traitement).

On peut déterminer le nombre de personnes qui seront réellement traitées en évaluant le coût
unitaire par patient et le financement réellement disponible pour le programme.

Concernant le financement des programmes de traitement, il faut adopter une approche pro-
gressive afin de pouvoir, au fur et à mesure de l’augmentation des fonds mobilisés, améliorer
et étendre les services et revoir à la hausse le nombre de personnes pouvant recevoir un trai-
tement et ainsi atteindre l’objectif stratégique du programme.

Stratégies de réduction des coûts

Malgré les réductions de prix qui sont intervenues ces dernières années, les ARV représen-
tent toujours une part importante du coût des programmes de traitement. Globalement, les
fournitures continueront de constituer la part la plus importante des coûts des programmes
de traitement. Cependant, on peut prendre un certain nombre de mesures pour faire baisser
les prix, par la négociation et en autorisant la concurrence sur le marché local des ARV, des
autres médicaments onéreux et des outils de diagnostic (voir la section sur l’organisation de
l’approvisionnement).

Pour réduire le coût d’un programme de traitement ARV, on peut non seulement tenter de
réduire le coût des médicaments et des autres fournitures mais aussi :
◗ recourir à des techniques de laboratoire peu onéreuses pour la surveillance du trai-
tement. L’OMS envisage plusieurs méthodes de surveillance de laboratoire de qualité
croissante mais également de plus en plus chères. Dans le cadre des programmes, il
faut trouver un équilibre entre le coût et la qualité en ce qui concerne le type et la
fréquence des tests, selon les ressources disponibles ;
◗ éviter les examens de laboratoire superflus, tels que la détermination de la charge virale,
et réduire autant que possible la fréquence des examens de laboratoire nécessaires ;

❚ Référence 8.17 : Améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limitées :
recommandations pour une approche de santé publique 2002.

◗ centraliser les services de laboratoire pour traiter un gros volume d’échantillons et ainsi
faire des économies importantes. L’équilibre entre services de laboratoire centralisés et
décentralisés est déterminé par le coût du transport et la stabilité des échantillons ;
◗ faire participer d’autres organisations à la fourniture des ARV. Ainsi, les ONG qui
prennent déjà part à la prévention et aux soins liés au VIH peuvent également parti-
ciper au traitement ARV. En outre, les entreprises privées qui ont clairement intérêt à

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 63

 réduire la morbidité et la mortalité liées au VIH au sein de leur personnel pourraient
participer aux programmes de traitement ou être aidées à mettre en place leurs pro-
pres programmes.

❚ Référence No 8.18 : Guide sur l’accès au traitement lié au VIH/SIDA : recueil d’informations, d’outils et de
référence à l’intention des ONG des organisations communautaires (OC) et des groupes de PVS, mai 2003.

La diminution de la perte de productivité atténuera probablement l’impact économique de la

maladie pour la société. Il faudra mener une étude coût/efficacité afin de savoir dans quelle
mesure les coûts du traitement sont compensés par ses bienfaits. On dispose à cet effet de
lignes directrices.

❚ Référence No 8.19 : Evaluating Programmes for HIV/AIDS Prevention and Care in Developing Countries,
2002.

Les principales stratégies de réduction des coûts sont :

◗ la sélection attentive des médicaments et des fournitures ;

◗ l’achat en grandes quantités – aux niveaux national et régional ;
◗ une concurrence accrue ;
◗ un observatoire des prix des ARV ;
◗ l’importation parallèle d’ARV de marque ;
◗ la concession de licences obligatoires pour les ARV brevetés ;
◗ les dons de médicaments ;
◗ le réaménagement éventuel des services ;
◗ l’harmonisation et l’application de normes nationales de traitement ;
◗ une surveillance de laboratoires peu onéreuse ;
◗ des tests et un calendrier de surveillance normalisés ;
◗ des services de laboratoire centralisés ; et
◗ un partage des coûts entre les partenaires.

Possibilités de financement

Les possibilités de financement des programmes ARV sont bien souvent limitées. Un ou plusieurs
des mécanismes suivants, utilisés conjointement, permettraient de surmonter ces difficultés :

◗ un financement assuré en grande partie par le secteur public ;

◗ une assurance sociale généralisée ;
◗ un financement substantiel par un donateur ou un prêt au développement ou l’un et
l’autre.

L’une des principales sources pour aider les pays à améliorer l’accès au traitement ARV est le
Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Ce Fonds, qui existe
depuis 2001, a accordé, à ce jour, US $1, 5 milliard à 153 programmes dans 92 pays, 65 % de
cette somme étant destinée à des programmes de traitement, de prévention et de soins pour
le VIH/SIDA.

Les principales possibilités de financement des programmes de traitement ARV sont :

◗ le financement public ;
◗ les systèmes d’assurance nationale/de sécurité sociale ;

64 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 8. COÛT ET FINANCEMENT

◗ les assurances privées ;

◗ le financement communautaire ;
◗ le paiement par les patients ;
◗ l’aide extérieure de donateurs ; et
◗ les activités de développement local.

❚ Référence N° 8.20 : Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, 2003.
❚ Référence No. 8.21 : Nine guidance modules on antiretroviral treatments, Module 2, 1998.
❚ Référence No. 8.22 : Mobilizing resources for accelerating access to HIV/AIDS Care, 3rd Meeting of Contact
Group on Accelerating Access to HIV/AIDS-Related Care, 2001.
❚ Référence N° 8.23 : Réforme de la santé et financement des médicaments, questions choisies, Série
« Economie de la santé et médicaments » N° 6.
❚ Référence No. 8.24 : Paying for HIV/AIDS services : lessons from national health accounts and community-
based health insurance in Rwanda 1998-99, case study, septembre 2001.
❚ Référence No. 8.25 : Guidelines for studies of the social and economic impact of HIV/AIDS, septem-
bre 2000.
❚ Référence N° 8.26 : Aide-mémoire : répondre aux besoins, ONUSIDA 2002.
❚ Référence No 8.27 : Financing Care : the Country Perspectives, 2003.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 65

66 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
9. SYSTÈMES DE GESTION
Le programme de traitement par ARV fait partie intégrante des systèmes de santé d’un pays,
il se déroule dans le cadre du plan stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA et du
plan global de soins liés au VIH. Il faut donc mettre en place un système de gestion efficace
afin de coordonner les ressources – financières, humaines et matérielles – pour que le pro-
gramme soit en phase avec le plan national de lutte contre le VIH/SIDA et le plan global de
soins (voir les sections sur la participation et la mobilisation des différents partenaires, sur
les ressources humaines et sur l’organisation de l’approvisionnement).

La présente section aborde les points suivants :

◗ les quatre fonctions essentielles d’un système de gestion sont les suivantes : conseil,
gestion des activités quotidiennes, surveillance et évaluation, coordination ;
◗ la nécessité d’une gestion et d’une coordination efficaces de la décentralisation ; et
◗ les aspects de la coordination dans un système de gestion efficace.

❚ Référence No. 9.1 : Preparing and Implementing MAP Support to HIV/AIDS Country Programmes in Africa,
2002
❚ Référence No. 9.2 : Establishing an HIV/AIDS Programme in Developing Countries : the Ethiopian Experience,
2002,
❚ Référence No. 9.3 : Fighting Against AIDS : the Brazilian Experience, 2002,
❚ Référence No. 9.4 : Nine guidance modules on antiretroviral treatments, Module 3, Section I – Organization
of ARV treatments into HIV care and general health service, 1998.

Système de gestion

Le système de gestion, qui doit être défini au cours de la planification du programme, doit
permettre de coordonner les grandes orientations, la prise de décision et la mise en oeuvre.
Les opérations de gestion peuvent se dérouler à différents niveaux et peuvent être centra-
lisées ou décentralisées. Les fonctions seront réparties entre les différents niveaux selon les
tâches qu’il est possible de déléguer à l’intérieur des différents pays et selon les situations.

Les quatre fonctions d’un système de gestion pour un programme de traitement ARV
sont :

◗ Le conseil : grandes orientations sur la mise en oeuvre du programme de traitement

◗ La gestion quotidienne de la mise en oeuvre du programme
◗ Le suivi et évaluation
◗ La coordination dans le cadre du programme et avec les autres parties intéressées

❚ Référence No. 9.5 : Report of the Meeting on the Evaluation of the UNAIDS HIV Drug Access Initiative,
2000.
❚ Référence No. 9.6 : Fighting Against AIDS : the Brazilian Experience, 2002.
❚ Référence No. 9.7 : Nine guidance modules on antiretroviral treatments, Module 3, Section I – Organization
of ARV treatments into HIV care and general health service 1998.

Le conseil doit être assuré par une instance prévue à cet effet, qui aura pour tâche d’appuyer
le système de gestion et d’émettre un avis sur les grandes orientations. Cette instance doit
être composée de professionnels de la santé (spécialistes de la santé publique et médecins)
participant directement au programme et de représentants des praticiens privés, des différen-
tes catégories professionnelles, de la sécurité sociale et d’autres prestataires impliqués dans le
traitement ARV tels que les compagnies d’assurance et les employeurs.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 67

 L’instance chargée du conseil doit aborder les questions suivantes (voir la section sur le
contexte favorable) :

◗ formulation d’une politique nationale en matière de traitement ARV notamment sur

le financement, les mécanismes de fixation des prix et l’approche progressive ;
◗ élaboration de recommandations pratiques pour un pays donné ;
◗ estimation ou évaluation réaliste des besoins en médicaments ;
◗ sélection d’établissements/de sites adaptés à la fourniture d’un traitement ARV ;
◗ renforcement des capacités des médecins, des conseillers, des personnes administrant
le traitement dans des lieux spécifiques ;
◗ création d’un système de distribution des ARV ;
◗ élaboration d’indicateurs de bon déroulement et d’outils d’évaluation ; et
◗ diffusion d’informations sur l’impact du traitement ARV.

❚ Référence No. 9.8 : Fighting Against AIDS : the Brazilian Experience, 2002.

La gestion quotidienne d’un projet de programme de traitement ARV doit englober la super-
vision des différents aspects programmatiques et administratifs tels que le renforcement des
capacités (infrastructure et formation), les achats et la distribution, la surveillance et l’évalua-
tion ainsi que les questions financières.

Gestion financière

Il faut mettre en place un système de gestion financière pour la trésorerie et l’allocation de

ressources et donc :

◗ tenir correctement les registres de l’actif, du passif, des charges et des produits atten-
dus ; et
◗ disposer d’informations financières pour faciliter la gestion et améliorer constam-
ment le fonctionnement.

La gestion financière comprend plusieurs éléments fondamentaux :

◗ planification et établissement d’un budget ;

◗ sorties de fonds ;
◗ enregistrement et compte rendu des transactions financières ; et
◗ garantie de l’intégrité des systèmes internes, des contrôles et des rapports financiers
par des audits internes et externes

Le système de gestion financière doit intervenir à tous les niveaux du programme de traite-
ment, notamment au niveau des orientations et de la mise en oeuvre. Il ne faut recueillir que
les données financières nécessaires. Le contrôle financier requiert l’établissement de rapports
qui doivent indiquer si :

◗ les fonds sont correctement utilisés,

◗ les mouvements de fonds permettent le bon déroulement du projet, et
◗ le budget ne sera pas dépassé.

❚ Référence No. 9.9 : Preparing and Implementing MAP Support to HIV/AIDS Country Programmes in Africa,
2002.

68 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 9. SYSTÈMES DE GESTION

Sous-traitance

Pour alléger le fardeau que représentent les programmes de traitement ARV pour des minis-
tères de la santé dont les ressources sont déjà exploitées au maximum, certains services de ges-
tion peuvent être sous-traités. Ainsi, la sous-traitance de la gestion du projet et des fonctions
administratives peut se révéler d’un excellent rapport coût/efficacité et permettre d’améliorer
la coordination et la détermination des politiques. La sous-traitance de certains services peut
avoir plusieurs autres avantages, par exemple :

◗ libérer du personnel pour des tâches qu’il est seul capable d’effectuer telles que la
détermination des orientations et les soins ;
◗ réduire les coûts par la concurrence entre les appels d’offres ;
◗ accroître le contrôle de l’équipe de gestion de projet car l’entreprise de sous-trai-
tance respectera probablement ses engagements en cas de sanctions si les presta-
tions ne sont pas satisfaisantes ; et
◗ permettre une participation accrue du secteur privé à la lutte contre le VIH/SIDA.

Gestion centralisée et décentralisée

On a estimé que pour améliorer l’accès au traitement dans le cadre des programmes de lutte
contre le VIH/SIDA, il fallait passer d’une approche centralisée à des mécanismes de planifica-
tion et de mise en oeuvre décentralisés qui impliquent la participation d’un éventail beaucoup
plus large d’intervenants pour les différentes composantes du programme que sont par exem-
ple la prévention, la réduction de la transmission mère-enfant du VIH et la prise en charge des
orphelins.

Bien que les programmes de traitement ARV ne concernent généralement qu’un seul secteur
(le secteur de la santé), on peut également, pour certains aspects de l’élargissement du trai-
tement, adopter une approche plus décentralisée. Une coordination centrale forte demeure
nécessaire, mais dans une approche décentralisée, la gestion centrale concerne davantage la
détermination des orientations et des paramètres du programme, le financement des projets,
la formation, l’animation, la surveillance et l’évaluation que la mise en oeuvre, qui est décen-
tralisée.

❚ Référence No. 9.10 : Preparing and Implementing MAP Support to HIV/AIDS Country Programmes in Africa,
2002.
❚ Référence No. 9.11 : Scaling Up HIV/AIDS programmes to National Coverage, 2000.

Coordination

La coordination d’un programme de traitement ARV comprend les points suivants :

◗ La coordination des différentes démarches thérapeutiques. Outre

l’application de recommandations thérapeutiques normalisées, le recours à des nor-
mes thérapeutiques communes favorisera l’observance et garantira la complémenta-
rité des différentes démarches thérapeutiques. Ce point est particulièrement impor-
tant si les programmes de traitement s’appuient sur l’expérience déjà acquise, sur les
projets pilotes et sur d’autres expériences à petite échelle.
◗ La coordination des programmes de traitement avec d’autres activités rela-
tives au SIDA et d’autres démarches du secteur de la santé, telles que le méca-
nisme de coordination du Fonds mondial et le plan stratégique national (voir la sec-

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 69

 tion sur la participation des différents partenaires), permettra également de garantir
l’intégration dans le système de santé.
◗ La coordination des activités au niveau central et de la mise en oeuvre et
entre le niveau central et celui de la mise en oeuvre est également cruciale
pour que la gestion soit efficace et le traitement sûr et efficace. C’est pourquoi
des activités différentes mais inextricablement liées se dérouleront aux différents
niveaux, par exemple l’achat de fournitures essentielles sera centralisé alors que la
fourniture du traitement sera décentralisée.
◗ La coordination de toutes les parties impliquées est également importante
pour une gestion efficace du programme de traitement.

❚ Référence N°. 9.12 : Scaling Up Antiretroviral Therapy : Experience in Uganda. Perspectives and Practice in
ARV treatment. (sous presse)

70 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
[Link] DE L’INFORMATION ET
COMMUNICATION
La gestion de l’information et la communication sont essentielles pour tous les aspects
de la planification et de la mise en oeuvre d’un programme de traitement ARV. Les diffé-
rents décideurs doivent disposer, en temps utile, d’une information complète et exacte qui
leur permette de faire des projets et des choix éclairés pour la mise en oeuvre, la surveillance
et l’évaluation et la planification et le soutien du programme. Les systèmes de gestion de
l’information sont particulièrement importants dans le domaine de la surveillance et de
l’évaluation (voir la section sur la surveillance et l’évaluation).

Au stade de la planification du programme, il faut donc élaborer une stratégie de commu-

nication qui :

◗ permette la mise en oeuvre et la gestion quotidiennes du programme ;

◗ prévoie un mécanisme pour réunir et diffuser des informations pertinentes dans le
cadre du programme et à l’intention des communautés et des autres parties intéres-
sées ;
◗ serve à mener des activités de sensibilisation autour du traitement ARV et à fournir
des informations sur le rôle des différents intervenants dans l’élaboration et la mise
en oeuvre du programme ;
◗ vienne à l’appui des démarches pour la mobilisation des ressources et le soutien du
programme auprès des parties intéressées ;
◗ permette de partager les informations afin d’orienter l’amélioration de la qualité
et l’extension de la portée du programme dans l’ensemble du pays et des différents
groupes de la population, selon les besoins.

Dans le cadre des soins, les systèmes de gestion de l’information sont souvent négligés.
Cependant, dans un programme de traitement ARV, ils sont essentiels et doivent faire l’objet
d’une attention particulière tant aux stades initiaux de la planification que tout au long de la
mise en oeuvre et du déroulement du programme. Compte tenu de la nature et du contexte
particuliers des programmes de traitement ARV, ces systèmes de communication ne sont pas
de simples systèmes traditionnels, notamment en ce qui concerne les points suivants :

◗ les médicaments et les technologies nouveaux et souvent onéreux demandent des res-
sources humaines, des compétences, des installations et un financement spécifiques ;
◗ chaque patient doit absolument recevoir son traitement sans interruption et être
activement surveillé tout au long du traitement ;
◗ le traitement doit être introduit et élargi rapidement ;
◗ il existe une incertitude et un manque d’expérience approfondie quant à la planifi-
cation et à la mise en oeuvre des programmes de traitement ARV dans les pays à res-
sources limitées ; et
◗ les informations doivent être communiquées aux différents intervenants afin que les
besoins changeants soient satisfaits rapidement et efficacement.

Il sera peut-être nécessaire de modifier les systèmes d’information sanitaire existants afin de
répondre aux besoins spécifiques aux programmes de traitement ARV. Ainsi, il faudra peut-
être modifier les formulaires cliniques ou créer des groupes de travail multidisciplinaires afin
de partager régulièrement des informations. En l’absence de tels systèmes, il faudra en créer
un avant le début du programme de traitement.

Avant de modifier des systèmes existants ou d’en créer de nouveaux, il faut répondre à quel-
ques questions importantes, par exemple :

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 71

 ◗ De quelles informations a-t-on besoin ?
◗ Qui en a besoin ?
◗ Quels sont les systèmes d’information et de communication existants ?
◗ Qui sera chargé de rassembler et de mettre en forme les informations relatives au
programme de traitement ?
◗ Quel est le public cible au niveau de la communauté, des prestataires de services, des
décideurs et des autres intervenants ?
◗ Quels sont les principaux enseignements et quelles en sont les implications aux
niveaux de la politique et du programme ?
◗ Quels sont les liens avec la surveillance et l’évaluation du programme de traitement ?

❚ Référence N° 10.1 : Management Sciences for Health : The Electronic Resource Centre.
❚ Référence N° 10.2 : MTCT-Plus Patient Data Manual Janvier 2003.

Quelles sont les informations utiles ?

Surveillance clinique
◗ Démographie des patients
◗ Données fournies par les laboratoires
◗ Profils pathologiques
◗ Utilisation des médicaments
◗ Observance des traitements
◗ Surveillance de la pharmacorésistance
◗ Satisfaction des malades en ce qui concerne le traitement et les services

Ressources humaines
◗ Capacité
◗ Effectifs
◗ Evaluation du rendement
◗ Compétences collectives
◗ Besoins de formation
◗ Manque de personnel
◗ Rotation du personnel et congés de maladie

Fournitures et marchandises
◗ Contrôle du stockage, des dates de péremption et du mouvement d’antirétroviraux
et de fournitures de laboratoire
◗ Contrôle de la disponibilité et de l’utilisation des fournitures de bureau et des formu-
laires cliniques, etc.
◗ Contrôle de l’utilisation et de la maintenance des services essentiels (eau, électricité,
etc.)
◗ Contrôle du fonctionnement des systèmes de distribution (calendrier des livraisons,
conditions de stockage, etc.)

Questions réglementaires
◗ Partage d’informations sur l’évolution du cadre réglementaire, par exemple sur les
changements dans la réglementation relative à l’homologation des médicaments,
aux brevets ou aux contrôle des prescriptions et de l’utilisation des médicaments
◗ Inclusion de fournitures essentielles au traitement ARV dans les listes nationales de
médicaments essentiels, etc.

72 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 10. GESTION DE L’INFORMATION ET COMMUNICATION

Politiques et procédures
◗ Disponibilité concernant l’éventail des activités prévues dans le programme
◗ Pertinence dans le contexte du programme
◗ Mise en oeuvre

Finances et coûts
◗ Suivi des flux financiers pour la mise en oeuvre – l’argent est-il là où on en a besoin ?
◗ Suivi de la continuité du financement – les flux financiers favorisent-ils ou
empêchent-ils la continuité du traitement ?

Suivi des partenaires et des autres intervenants dans le traitement ARV

◗ Degré de participation au programme national de traitement ARV
◗ Activités distinctes ou indépendantes et leurs effets sur le programme national
◗ Respect des normes adoptées par les autorités en matière de traitement ARV et de
soins

Communication dans le cadre et hors du programme de traitement

Dans le cadre d’un programme de traitement ARV, il est bien entendu crucial de partager
des informations et essentiel d’adopter une approche multidisciplinaire pour bien les exploi-
ter. Ainsi, de nombreux aspects tels que la planification et la gestion des infrastructures, les
ressources humaines et l’approvisionnement dépendront des connaissances que l’on a sur le
type de traitement choisi sur les groupes à atteindre et sur les changements et les évolutions
attendus au moment de l’élargissement du traitement.

Cependant, il faut également garder à l’esprit que, dans la plupart des pays, de nombreux
autres acteurs qui n’appartiennent pas au système public de santé fournissent un traitement
ARV et prodiguent des soins liés au VIH ; il peut s’agir d’entreprises privées, de praticiens
privés, d’ONG et de guérisseurs traditionnels. Pour soutenir un programme de traitement
national et coordonner les activités de tous les intervenants, il faut élaborer un système pla-
nifié permettant de diffuser largement les protocoles thérapeutiques, les procédures et les
recommandations normalisées auprès de ces prestataires et pour partager des informations
sur leurs activités.

Les systèmes de gestion de l’information doivent également permettre de suivre les activités
qui se déroulent hors du système de santé dans des domaines tels que l’éducation, l’économie
et également au sein de groupes spécifiques (par exemple, les militaires, les groupes margina-
lisés et les enfants),car ce sont des éléments importants. La communication des informations
devra se faire dans les deux sens, pour que le programme soit conforme aux besoins et pour
que des informations circulent sur le traitement ARV, ses liens avec la prévention des soins et
avec l’impact socio-économique de l’épidémie dans la population générale.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 73

74 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
11. SURVEILLANCE ET ÉVALUATION
L’approche de santé publique visant à améliorer l’accès au traitement ARV repose en grande
partie sur la surveillance et l’évaluation dont l’objectif est de déterminer :

◗ les activités efficaces et efficientes qu’il faudrait étendre ; et

◗ les activités qui ne le sont pas et qu’il faudrait améliorer ou abandonner

La présente section aborde les points suivants :

◗ La définition de la surveillance et de l’évaluation et de leurs buts respectifs

◗ La surveillance et l’évaluation en tant que composantes du processus de planification
◗ La surveillance et l’évaluation en tant qu’outils de gestion
◗ Le cadre de la surveillance et de l’évaluation des programmes de traitement ARV
◗ Des propositions d’indicateurs
◗ La définition des rôles et responsabilités
◗ L’allocation de ressources
◗ L’utilisation stratégique des données recueillies au cours de la surveillance et de
l’évaluation

Définition de la surveillance et de l’évaluation

Il y a une nette différence entre la surveillance et l’évaluation. La surveillance consiste à con-

trôler les effets du programme et les moyens qui y sont consacrés (dans son déroulement)
alors que l’évaluation vise à mesurer les résultats et l’impact du programme (son efficacité).
Cependant, pour avoir un panorama global du programme, ces éléments étroitement liés
doivent être examinés ensemble. Ainsi, l’évaluation des moyens et des effets peut permettre
d’expliquer comment et pourquoi une intervention a donné des résultats. Le champ d’action
de la surveillance et de l’évaluation peut changer au cours du programme ; au premier stade,
on peut s’attacher à évaluer les moyens, le déroulement et les effets pour ensuite évaluer les
résultats et l’impact lorsque le programme est en place depuis un certain temps.

La surveillance et l’évaluation visent à :

◗ collecter des données sur les activités et les résultats ;

◗ déterminer dans quelle mesure le programme atteint les buts et les objectifs prédéfi-
nis ; et
◗ repérer et régler les problèmes.

❚ Référence No 11.1 : National AIDS programmes : a guide to monitoring and evaluating HIV/AIDS care and
support, 2000.
❚ Référence No. 11.2 : Evaluating Programmes for HIV/AIDS Prevention and Care in Developing Countries, 2001.

La surveillance et l’évaluation comme composantes de la planification et de la

gestion d’un programme de traitement ARV

La surveillance et l’évaluation sont des aspects importants et clairement définis de la planifica-

tion et de la gestion d’un programme de traitement ARV. Pour donner des résultats utiles, la
surveillance et l’évaluation doivent être intégrées au programme de traitement au stade de la
planification par le biais d’un plan global à cet effet qui doit préciser l’objectif d’ensemble, les
points spécifiques à aborder, la conception et les méthodes à adopter, les données à collecter,
comment les collecter, les ressources nécessaires et les personnes qui mettront en oeuvre le
plan (voir les sections sur la planification du traitement et sur les systèmes de gestion).

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 75

 La surveillance et l’évaluation peuvent être centralisées ou décentralisées sur le terrain ; il faut
soigneusement organiser et gérer la coordination et le partage des données.

Rôles et responsabilités

Les personnes responsables de la surveillance et de l’évaluation doivent :

◗ planifier et mettre sur pied des systèmes de surveillance et d’évaluation ;
◗ recueillir et produire des données à partir de différentes sources ;
◗ vérifier les données ;
◗ analyser et interpréter les données ;
◗ rédiger des rapports et les diffuser.

Dans de nombreux pays, les ressources humaines sont limitées. Il est donc préférable lorsque
c’est possible, d’utiliser, pour la surveillance et l’évaluation, les services existants par exemple
pour d’autres programmes relatifs au SIDA (surveillance, prévention, suivi des objectifs de la
session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies consacrée au VIH/SIDA…), le
Ministère de la Santé, les ONG ou le secteur confessionnel. Les indicateurs servant à mesurer
l’impact du programme peuvent demander un savoir-faire particulier que l’on pourra acquérir
en collaborant avec des organisations spécialisées telles que des groupes de recherche univer-
sitaires, nationaux ou internationaux.

❚ Référence No 11.3 : Assessment of a Pilot Antiretroviral Drug Therapy in Uganda : Patients’ Response,
Survival, and Drug Resistance, 2002.

Cadre de la surveillance et de l’évaluation des programmes de traitement ARV

Pour qu’un système de surveillance et d’évaluation soit cohérent, il faut savoir clairement
quels résultats ont en attend. On a généralement recours à un cadre comportant les éléments
suivants :

◗ Moyens – ressources financières, matérielles et humaines investies dans le progra-

mme
◗ Déroulement – types d’activité, notamment éducation, formation, logistique et ges-
tion
◗ Effets – action réalisée dans le cadre du programme, notamment en termes de for-
mation du personnel et du nombre de personnes traitées.
◗ Résultats– effet intermédiaire du programme, notamment en ce qui concerne les
établissements de soins et les services de prévention
◗ Impact – baisse de la morbidité et de la mortalité chez les personnes vivant avec le
VIH, meilleure productivité de la communauté, stigmatisation et discrimination moins
importantes.

76 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 11. SURVEILLANCE ET ÉVALUATION

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Les politiques et les recommandations nationales, l’équipement, les effectifs et les finances sont
des moyens essentiels qui permettent de produire des effets au fur et à mesure du déroulement
du programme, déroulement dont les éléments sont la formation, la logistique et la gestion.
Les effets du programme englobent ici les services liés au traitement ARV, notamment l’accès,
l’utilisation et la qualité. L’utilisation des services par les personnes ayant besoin d’un traitement
constitue l’un des effets du programme. L’impact du programme du traitement se traduit par
une qualité de vie et une espérance de vie meilleures pour les personnes vivant avec le VIH.

Indicateurs

Lors de la conception et de la mise en oeuvre de la surveillance et de l’évaluation, il faut

absolument choisir des indicateurs permettant de mesurer l’avancement du programme. En
raison des budgets limités et de la multiplicité des besoins, la quantité de données que l’on
peut recueillir dans un but de surveillance et d’évaluation est limitée, c’est pourquoi il faut
soigneusement les choisir. Seules les données liées aux objectifs du programme doivent être
collectées. Les données collectées sans un but clairement défini ne seront probablement pas
utilisées et il ne faut pas en tenir compte. Il faut s’efforcer de ne retenir que les quelques indi-
cateurs cruciaux.

❚ Référence No 11.4 : National AIDS Programmes, a Guide to Monitoring and Evaluation, 2003.

Lors de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies consacrée au

VIH/SIDA, plusieurs indicateurs de base permettant de mesurer l’avancement des programmes
nationaux de lutte contre le VIH/SIDA ont été signalés. Dans le cas d’un traitement ARV, il s’agit
de calculer le pourcentage de gens présentant une infection à VIH à un stade avancé et qui
reçoivent le traitement. Le pourcentage d’établissements à même de prodiguer correctement
des soins aux personnes vivant avec le VIH constitue un autre indicateur. Ces deux indicateurs
représentent la quantité minimale de données à collecter dans le cadre d’un programme de

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 77

 traitement ARV. Après avoir défini ces chiffres de départ (avant le lancement du programme),
on peut contrôler leur évolution dans le temps pour voir dans quelle mesure les objectifs du
programme sont atteints.

❚ Référence N° 11.5 : Suivi de la déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA : directives pour l’élaboration
d’indicateurs de base, 2002.

Les pays peuvent vouloir collecter aussi d’autres données afin de surveiller des aspects spécifi-
ques de leur programme de traitement de manière plus détaillée. A cette fin, plusieurs autres
indicateurs ont été identifiés et sont énumérés au Tableau 9.1. Ces informations ont été ras-
semblées à partir des sources signalées ci-dessous qui fournissent également des outils pour le
recueil et l’analyse des données (voir la section sur l’approvisionnement) :

❚ Référence No. 11.6 : Strategic information for ARV therapy programmes 2003
❚ Référence No. 11.7 : National AIDS Programmes, a Guide to Monitoring and Evaluation, 2000
❚ Référence No. 11.8 : National AIDS Councils Monitoring and Evaluation Operations Manual, 2002
❚ Référence No 11.9 : Expanded Response Guide to Core indicators for Monitoring and Reporting on HIV/
AIDS Programmes, 2003
❚ Référence No. 11.10 : Handbook of Indicators for HIV/AIDS/STI Programmes, 2000
❚ Référence No 11.11 : National AIDS Programmes, a Guide to Monitoring and Evaluation, 2000
❚ Référence No 11.12 : Rapid Pharmaceutical Management Assessment : An Indicator Based Approach, 1995

Financement de la surveillance et de l’évaluation

La surveillance et l’évaluation peuvent être financées soit sur des fonds nationaux soit par des
organisations donatrices. Etant donné que ces organisations veulent savoir si leur contribu-
tion est correctement dépensée, elles désirent souvent contribuer de manière substantielle au
financement de la surveillance et de l’évaluation. Cependant, le financement assuré par les
donateurs n’étant souvent garanti que pour une période limitée, une trop forte dépendance
vis-à-vis des donateurs pourrait compromettre la continuité et la pérennité de la surveillance
et de l’évaluation. Pour éviter cela, les pays devraient s’assurer dès le départ que la pérennité
est garantie par des projets financés par les donateurs ou financer la plus grande partie de la
surveillance et de l’évaluation sur des fonds nationaux.

Utilisation stratégique et communication des données

Une fois que les données ont été collectées, analysées et interprétées, elles doivent être cor-
rectement diffusées et utilisées. Les résultats de la surveillance et de l’évaluation doivent être
communiqués à toutes les parties intéressées, notamment à l’équipe de gestion du projet et
au comité consultatif du programme de traitement, à l’organe national chargé de la lutte
contre le SIDA, au ministère de la santé et à ceux qui financent le programme (donateurs,
ONG et contribuables), et aussi aux personnes chargées de collecter les données afin qu’elles
puissent formuler des observations. La communication des résultats peut se faire par exemple
par des rapports annuels, lors de réunions annuelles de planification et d’évaluation et dans
des publications scientifiques.

❚ Référence N° 11.13 : Assessment of a Pilot Antiretroviral Drug Therapy in Uganda : Patients’Response,

Survival, and Drug Resistance. 2002.

En général, les données produites par les systèmes de surveillance et d’évaluation sont princi-
palement utilisées dans un triple but :

◗ Pour planifier, revoir et améliorer le programme : par exemple, en repérant les

blocages et les insuffisances. Le but ultime est de déterminer quels sont les activités

78 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 11. SURVEILLANCE ET EVALUATION

efficaces et efficientes qui peuvent être étendues et reproduites (par exemple dans
d’autres domaines) et quelles sont celles qui ne le sont pas et qui doivent être amélio-
rées ou abandonnées.
◗ Pour pouvoir attribuer les changements intervenus dans le cours de
l’épidémie aux interventions entreprises : par exemple, en ce qui concerne la
baisse de la morbidité et de la mortalité chez les patients infectés par le VIH ou la
baisse du nombre d’orphelins.
◗ Pour défendre de l’action entreprise : par exemple en démontrant qu’il est pos-
sible de fournir un traitement ARV dans le pays à ressources limitées avec un impact
mesurable sur la population ciblée.

❚ Référence N° 11.14 : National AIDS Programmes, a Guide to Monitoring and Evaluation, 2000.

Si l’on veut que les résultats de la surveillance et l’évaluation contribuent à améliorer le pro-
gramme et à promouvoir la réalisation de ses objectifs, il est important que toutes les parties
impliquées dans le programme de traitement ARV et dans l’ensemble des programmes consa-
crés au VIH/SIDA dans le pays ou la région aient communication de ces résultats et en fassent
usage.

DÉPARTEMENT VIH/SIDA DE L’OMS 79

 NOTES

80 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 NOTES

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 NOTES

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84 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 NOTES

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86 UNE APPROCHE DE SANTÉ PUBLIQUE POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX (ARV)
 ISBN 92 4 259116 5
Pour plus d’informations, contacter :
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
Départament du VIH/SIDA
20, avenue Appia CH-1211 Genève 27 Suisse
E-mail: hiv-aids@[Link]
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