LECONS DE LA PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE

1. Les adénomes hypophysaires (2h)

- Généralités
- Formes cliniques particulières (prolactinomes ;
acromégalie)
2. Les insuffisances antéhypophysaires (1h)

1 . LES ADENOMES HYPOPHYSAIRES :

Généralités

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 PRE REQUIS
- Anatomie de l’hypophyse
- Physiologie des hormones antéhypophysaires
- Séméiologie des adénomes hypophysaires

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Décrire les divers types d’adénomes de l’hypophyse (nature, taille, fréquence).
- Expliquer les éventuelles conséquences hormonales et non hormonales liées au
développement d’une tumeur de l’hypophyse.
- Evoquer une tumeur de l’hypophyse devant un tableau d’urgence.
- Détailler les principes thérapeutiques des adénomes hypophysaires (médicaments,
chirurgie, radiothérapie) et leurs risques respectifs.

I. INTRODUCTION
Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes dans la quasi totalité des cas,
secrétant ou non des hormones, développées aux dépend de l’antéhypophyse.
Ils représentent 10% des tumeurs diagnostiquées du SNC et peuvent survenir à tout âge avec
un Sex ratio : F > H.
Les adénomes hypophysaires sont sporadiques dans la plupart des cas.
Le Prolactinome et Maladie de Cushing sont les plus fréquents (après les adénomes
gonadotropes autrefois appelés non sécrétants)
La Gravité des adénomes hypophysaires est en fonction de 2 phénomènes :
–Potentiel sécrétoire
–Potentiel compressif et invasif qui existe malgré le caractère bénin+++
II. CLASSIFICATIONS
A. selon le caractère fonctionnel
DEFINITION des adénomes fonctionnels = adénome synthétisant et libérant une ou
plusieurs hormones actives ; Ils peuvent être primitifs ou secondaires+++
Il y a 5 types d’adénomes fonctionnels : +++ Possibilité d’Adénome à sécrétion mixte+++
1. Adénome thyréotrope
2. Adénome cortico mélanotrope
3. Adénome gonadotrope
4. Adénome somatotrope
5. Prolactinome
DEFINITION : Les Adénomes non fonctionnels : absence de signe clinique ou biologique
d’hypersécrétion
B. selon le volume
Selon la classification de Hardy, on distingue schématiquement :
— les microadénomes, mesurant moins de 10 mm, enclos dans la selle turcique
—les macroadénomes plus volumineux, pouvant s’étendre dans la citerne opto
chiasmatique et refouler le chiasma, le sinus caverneux, le sinus sphénoïdal, voire encore
plus loin vers le 3ème ventricule et les structures cérébrales.

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 III. ETUDE CLINIQUE
1. Le syndrome tumoral hypophysaire : triade
- Céphalées : Les céphalées, typiquement frontales ou rétro-orbitaires mais en fait de
n’importe quel type, existent surtout en cas de macroadénome, mais peuvent aussi se
rencontrer, rarement, dans les adénomes enclos de petite taille, par mise en tension de la dure
mère.
- Permanentes - Rebelles au traitement
symptomatique
- Siège : frontal médian ou bitemporal - Peuvent manquer complètement !
- Troubles visuels (liés à la compression du chiasma optique situé quelques mm au-dessus
de l’hypophyse)
- Installation progressive - Atteinte du CV
- Diminution de l’AV - Diplopie
- Atteinte de la vision des couleurs
- Insuffisance antéhypophysaire Globale ou dissociée !
S’explique soit par compression directe des cellules sécrétrices
Soit par compression de la tige pituitaire (avec hypersécrétion de PRL+++)

2. Syndromes d’hyperfonctionnement endocriniens

Rencontré que dans les adénomes fonctionnels
•Excès de PRL : aménorrhée / galactorrhée; hypogonadisme
•Excès d’ACTH : mdie Cushing avec mélanodermie
•Excès de GH : acromégalie
•Excès de TSH : exceptionnel (thyrotoxicose)
•Excès de FSH et LH : exceptionnel
3. Autres circonstances de découverte !
+++ Découverte fortuite (« incidentalome hypophysaire»)
+++ Complication redoutable : L'apoplexie hypophysaire (nécrose adénome)

IV. ETUDE PARACLINIQUE

A. Bilan topographique
1. Radiographies de face et de profil de la selle Turcique : n’a plus d’intérêt

2. IRM Hypothalamo-Hypophysaire est l’examen de choix, parfois complétée par un

scanner lorsqu’on souhaite mieux analyser les structures osseuses.

Le microadénome :
-Signes directs : visibilité de l'adénome, ne se rehaussant pas après injection de gadolinium
alors que l'hypophyse saine prend le contraste.
-Signes indirects :
- Bombement vers le haut du diaphragme sellaire du côté de la lésion
- Déviation de la tige pituitaire du côté opposé à la lésion
- Incurvation vers le bas ± érosion du plancher sellaire du côté de la lésion.

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Le macroadénome : analyser ses rapports :
•En haut : avec le chiasma optique,
•De chaque côté : avec les sinus caverneux, la carotide intra caverneuse
•En bas : avec le sinus sphénoïdal : la tumeur peut détruire le plancher sellaire et faire
irruption dans le sinus.

B. Bilan hormonal hypophysaire

Quel que soit le signe d’appel, il faudra faire un bilan hormonal hypophysaire, à la fois
à la recherche d’une sécrétion anormale et d’une insuffisance ante hypophysaire
AXE EXPLORE DOSAGES UTILES
POUR LA MISE EN EVIDENCE D’UN DEFICIT
Gonadotrope Testostéronémie (H) / Oestradiol (F) FSH, LH
Corticotrope Cortisol libre urinaire
Test au synacthène / Hypoglycémie insulinique
Thyréotrope T4libre / TSH
Somatotrope GH après stimulation par HGPO / IGF1

C. Bilan ophtalmologique
Il faudra faire un bilan visuel en cas de macroadénome :
- Acuité visuelle,
- Oculomotricité,
- Champ visuel de Goldmann

V. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :
Diagnostic d'imagerie +++
• Une « selle turcique vide » : remplissage de la selle par du liquide céphalorachidien dont
la pression, à la longue, entraîne une déformation de la selle turcique.

• Augmentation globale du volume de l'hypophyse : hyperplasie hypophysaire

simple (physiologique : puberté, grossesse, ménopause ; ou par déficit prolongé d'une
glande cible) ; hypophysite d'origine autoimmune (+++post partum) ; granulomatose
hypophysaire (sarcoïdose, histiocytose, tuberculose),

•Les tumeurs non hypophysaires : Craniopharyngiomes ; Gliomes du chiasma ;

Méningiomes

VI. COMPLICATIONS
1. Insuffisance hypophysaire
Elle peut être :
- Fonctionnelle : l’hypersécrétion de certaines hormones pouvant en freiner d’autres.
- Due à un envahissement direct des cellules hypophysaires saines par la tumeur
- Due à une compression ou à un envahissement de la tige pituitaire gênant les
communications entre l’hypothalamus et l’hypophyse.

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 L’atteinte la plus précoce et la plus fréquente est celle de la fonction gonadotrope.
Toute insuffisance hypophysaire impose une imagerie de l’hypophyse.

2. Envahissement des structures avoisinantes : signes tumoraux. Ils sont

l’apanage des macroadénomes.
- Les céphalées, typiquement frontales et rétro-orbitaires, peuvent se rencontrer en cas de
microadénome, mais se voient surtout en cas de macroadénome invasif.
- Vers le haut, l’envahissement ou la compression du chiasma optique se traduit par une
hémianopsie temporale ou bitemporale.
- Latéralement, l’envahissement du sinus caverneux est le plus souvent asymptomatique
et seulement dépisté à l’imagerie. Un envahissement du sinus caverneux rend impossible
l’éxérèse neurochirurgicale complète de la tumeur.
- Vers le bas, la tumeur peut éroder le plancher de la selle turcique et faire irruption dans
le sinus sphénoïdal, créant ainsi une brèche entre les fosses nasales, le contenu intra
sellaire et le liquide céphalorachidien. Cette brèche est obturée par la tumeur, mais après
son ablation elle peut être à l’origine d’une rhinorrhée de LCR avec risque d’infection et
de méningite.

3. L’apoplexie hypophysaire : urgence neurochirurgicale

Elle est due à la nécrose hémorragique brutale de l’adénome, ou à un saignement aigu
intra adénomateux.
Elle peut être révélatrice ou compliquer un adénome connu.
Elle se traduit par des céphalées violentes, des troubles visuels à type de diplopie par
compression du sinus caverneux ou d’amputation du champ visuel par compression du
chiasma, voire des signes d’hypertension intra crânienne.

VII. PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

BUTS :
–Restaurer si possible la secrétion hormonale
–Ablation de l’adénome (totale si possible, sinon réduire la taille de la tumeur)

MOYENS
–Chirurgie hypophysaire par voie transphénoïdale ou transcrânienne
–Médicamenteux (agonistes dopaminergiques; sandostatine…)
–Radiothérapie externe: effets IIres+++
–Radiothérapie stéréotaxique+++

RESULTATS
•Chirurgie du microadénome +++ : permet exérèse complète de la lésion si chirurgien bien
entrainé qui repère l’adénome grâce à sa texture et sa couleur
•Chirurgie du macroadénome +++ : permet rarement exérèse complète mais diminue la
taille (plus accessible à la radiothérapie)

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VIII. CONCLUSION
La découverte de symptômes évoquant une pathologie hypophysaire entraîne une démarche
diagnostique complexe, qui tient compte du contexte, du terrain et des évaluations fonctionnelles
et morphologiques à confronter en milieu spécialisé et multidisciplinaire.

1 . LES ADENOMES HYPOPHYSAIRES :

Formes cliniques particulières (prolactinomes ; acromégalie)

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Adénome à prolactine Adénome somatotrope

• Citer les étiologies des • Diagnostiquer un
hyperprolactinémies.
• Diagnostiquer un adénome somatotrope
adénome à prolactine. • Identifier les
• Citer les différents
traitements médicaux complications
• Référer une femme
enceinte suivie pour un
adénome à prolactine

HYPERPROLACTINEMIE

A. DIAGNOSTIC POSITIF :

1- CLINIQUE :
Circonstances de découverte :
Découverte fortuite SUR prélèvement de prolactine
Syndrome tumoral :
- Les symptômes sont variables selon l’âge, le sexe et la durée de l’hyperprolactinémie.
* Chez la femme :
- L’association aménorrhée- galactorrhée est la circonstance de révélation la plus fréquente.
- L’aménorrhée : IIre dans 90% des cas.
: peut être Ire si l’ h+prolactinémie débute avant la puberté
- La galactorrhée : spontanée ou provoquée, uni ou bilatérale : 30-80% des cas.
- Infertilité : 30%, peut représenter le seul motif de consultation.
- Sècheresse vaginale, dyspareunie, baisse de la libido.
- Syndrome tumoral.

* Chez l’homme :

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 - Chute de la libido : 90%.
- Impuissance érectile : 80 %.
- Gynécomastie, galactorrhée : < 10%.
- Infertilité : 1à 5 %.
-Syndrome tumoral : le plus souvent, ce sont les conséquences du volume tumoral qui
permettent la mee d’un prolactinome chez l’homme.

* Chez l’enfant : impubérisme.

2- EXAMENS PARACLINIQUES
1. dosage de base de la prolactine (pas de tests dynamiques)
2. Exploration antéhypophysaire : axes thyréotropes, gonadotropes, somatotropes et
corticotropes
3. EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE : CV et FO : Seuls les volumineux adénomes à
extension supra- sellaire peuvent comprimer le chiasma optique entraînant une amputation
du CV.
4. L’IRM est l’examen de choix pour l’imagerie HH. Elle Permet de mee l’adénome
hypophysaire avec son éventuelle extension vers le chiasma optique, sinus caverneux ou
sinus sphénoïdal.
*Avant injection : l’ad est en iso signal / au parenchyme hypophysaire et cérébral.
* Après injection : il apparaît en hypo signal / reste de l’hypophyse.
➔Il s’agit : d’un micro adénome : 90% des cas et d’un macro adénome : 10% des cas.
L’absence d’image ne permet pas d’exclure un micro adénome (signes indirects+++)

B. ETIOLOGIES

I. LE PROLACTINOME OU ADENOME A PROLACTINE :

-10% des cas.
-Tumeur autonome développée à partir des cellules lactotrope du lobe antérieur de
l’hypophyse.
-Représente : 27 à 35% des adénomes hypophysaires et 40 à 75 % des adénomes sécrétants.
-Il existe aussi des Adénomes mixtes : somato-prolactinique+++ ; thyréo-prolactinique,
gonado-prolactinique ...

II. LES HYPERPROLACTINEMIES SECONDAIRES PAR

COMPRESSION DE LA TIGE PITUITAIRE:
Affections de l’hypothalamus et de la tige pituitaire :
- Mécanisme : perturbation du contrôle dopaminergique inhibiteur.
- Ces affections sont représentées par :
* Tumeurs supra-sellaire : craniopharyngiome, gliome.
* Infiltration pituitaire : sarcoïdose, hystiocytose.
* causes infectieuses : tuberculose, méningite, encéphalite.

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 * Tumeurs hypophysaires non sécrétantes avec prolongement supra hypophysaire.
* STV avec hernie des espaces arachnoïdiens à l’intérieur de la ST posant le problème d’un
ad associé ou d’une lésion de la tige.
* Section traumatique de la TP.
* Lésion induite par radiothérapie

C. TRAITEMENT

A-BUT :
- Normaliser la sécrétion de la prolactine.
- Normaliser les dysfonctions des autres axes pituitaires.
- Réduire, dans le cas des adénomes, la taille de la tumeur.

B-MOYENS :
1. TRT MEDICAL :
- Repose sur les agonistes de la dopamine.
- Ils agissent / stimulation directe des récepteurs D2 de la dopamine.
La liste des agonistes du récepteur D2 de la dopamine inclut :

 BROMOCRIPTINE : PARLODEL :
- 1er médicament mis sur le marché ( 1978) ; Dérivé de l’ergot de seigle.
- Présentation : cp de 2,5 et 10 mg. - dose maximale : 25mg/j
- Efficacité dans plus de 70% des cas.
- Effets IIres : nausées, céphalées, vertiges, hypotension postural.
Peuvent être évités en débutant par une dose réduite au milieu du repas le soir, puis 
progressivement jusqu’à la dose efficace.

 QUINAGOLIDE : NORPROLAC
- Présentation : cp de 75 et 150 ug. - 600ug/j, on peut aller jusqu’à 1200ug/j
- Avantage : une seule prise quotidienne le soir avant le coucher après le repas.
- Parfois mieux toléré que la bromocriptine avec une efficacité identique.

 CABERGOLINE : DOSTINEX :
- Présentation : cp à 0,5 mg.
- Double avantage : prise unique : 1à 2 x/ sem.
- Excellente tolérance +++
- dose maximale : 6mg/semaine.

2. TRT CHIRURGICAL :
- Exérèse de l’adénome par voie transphénoidale, le recours à la voie haute ne se justifie que
dans des cas particuliers car les prolactinomes sont traités par trt médical essentiellement
(même les macroadénomes)
- Permet un Dc sûr de la lésion grâce aux techniques immunocytologiques.

3. RADIOTHERAPIE :

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Peu utilisée dans la prise en charge des adénomes à Pr du fait des résultats médiocres et des
Effets IIres.

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HYPERPROLACTINÉMIE

> 20 ng/ml chez l'homme comme chez la femme

➔1ère ÉTAPE : ÉCARTER LES HYPERPROLACTINÉMIES DE CAUSE GÉNÉRALE ET LES

HYPERPROLACTINÉMIES D'ORIGINE MÉDICAMENTEUSE. : La grossesse (ßhCG),

l'hypothyroïdie périphérique (TSH, cause classique mais rare d'hyperprolactinémie), l'insuffisance

rénale chronique sont facilement écartées Un interrogatoire soigneux doit permettre enfin de s'assurer

de l'absence de prise médicamenteuse susceptible d'élever la prolactinémie.

➔ 2ème ÉTAPE, LORSQUE LES CAUSES MÉDICAMENTEUSES OU GÉNÉRALES

D'HYPERPROLACTINÉMIE SONT ÉLIMINÉES : ENVISAGER LA POSSIBILITÉ D'UNE
TUMEUR DE LA RÉGION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE : IRM HH

ADENOME SOMATOTROPE : Acromégalie

I. Définition
L'acromégalie (« hypertrophie singulière des os et des extrémités », maladie de Pierre Marie)
est une affection rare (prévalence estimée 50-70/1million) et grave
Hypersécrétion d'hormone de croissance (GH)

-Correspond le plus souvent à un adénome hypophysaire.

-Evolution spontanée avec syndrome tumoral, insuffisance anté-hypophysaire, et complications cardio-

vasculaires

-Traitement le plus souvent chirurgical d’emblée

II. Forme typique

Signes cliniques : en plus du syndrome tumoral hypophysaire (très fréquent qu’il s’agit
le plus souvent de macro adénome)

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1. Le syndrome dysmorphique
Transformation morphologique très progressive, souvent non remarquée par le patient ni
son entourage. L’obtention de photographies anciennes est utile pour apprécier l’évolution
de la maladie.
Elle est due à l’épaississement des cartilages, du périoste, du revêtement cutané et sous-
cutané.

a. Tête et cou
— Peau épaisse, rides profondes,
— Epaississement des lèvres et du nez
— Saillie des arcades sourcilières par pneumatisation des sinus frontaux
— Prognathisme avec perte de l’articulé dentaire ; écartement des dents
— Macroglossie
— Saillie de la protubérance occipitale externe (« chignon »)
— Infiltration du conduit auditif externe (hypoacousie) et du larynx (gravité de la voix,
ronflements, apnées du sommeil).

b. Extrêmités
— Elargissement des mains et des pieds (changements de pointure, de bagues)
— Doigts boudinés
— Infiltration du canal carpien avec paresthésies des doigts
— A la radio : épaississement et aspect « en houppe » des phalanges, augmentation de
l’épaisseur du coussinet plantaire.

c. Tronc
— Elargissement du thorax et projection du sternum en avant,
— Cyphose dorsale,
— Radio du rachis : cyphose dorsale, épaississement en largeur des vertèbres
(+ostéoporose en cas d’insuffisance gonadotrope associée).

d. Viscères
— Splanchnomégalie, notamment au niveau du cœur, de la thyroïde, du foie, du colon.
e. Peau
— Outre l’épaisseur,
— hypertrophie des glandes sudoripares et sébacées : sueurs, séborrhée ; hirsutisme
possible chez la femme.
L’ensemble des modifications morphologiques est à l’origine des complications
rhumatologiques

2. complications rhumatologiques
4. Arthropathies des grosses articulations avec douleurs chroniques.
5. Parfois syndrome du canal lombaire étroit
6. Syndrome du canal carpien

3. Retentissements endocriniens
•Déficit gonadotrope peut être associé

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•Sur le plan thyroïdien : goitre fréquent
•Sur le plan métabolique : Intolérance au glucose, voire diabète. La GH est une hormone
hyperglycémiante entraînant une augmentation de la néoglucogénèse et de la
glycogénolyse.

4. Les manifestations cardio-vasculaires

Elles sont une cause majeure de mortalité (risque relatif = 3)
a. Hypertension artérielle secondaire
— 3 fois plus fréquente chez l’acromégale que dans la population générale.
— Physiopathologie mal connue, en partie liée à une rétention sodée
b. Cardiomyopathie hypertrophique.

III. Diagnostic biologique de l’acromégalie

1. Dosages de la GH
-Le dosage de GH de base n’a aucune valeur diagnostique : la GH augmente
physiologiquement sous l’effet du stress.
L’examen indispensable au diagnostic d’acromégalie est le test de freinage par le
glucose : dosages plasmatique de GH aux temps -15, 0, 30, 60, 90, 120, 180 mn après
absorption de glucose) : normalement la GH est freinée à moins de
1 ng/ml : un freinage absent ou incomplet, a fortiori une réponse paradoxale
(augmentation de la GH) témoignent de l’existence de l’acromégalie.

2. Dosage de l’IGF I (Insulin Growth Factor I)

L’action de la GH sur la croissance n’est pas directe mais s’exerce par l’intermédiaire de
l’IGF I, synthétisée par le foie sous l’action de la GH.
III. MORPHOLOGIE ET RETENTISSEMENT :
IRM hypothalamo Hypophysaire met en évidence +++ macroadénomes
Bilan visuel+++

IV. TRAITEMENT
Objectifs
- Stopper la progression tumorale et améliorer les signes cliniques
- Normaliser les valeurs de GH, normaliser les tests de stimulation (hypoglycémie) et de
freination (HGPO)
- Normaliser les valeurs d'IGF-1
Le traitement obtient souvent un résultat imparfait du fait du diagnostic trop tardif de
l’acromégalie et de la présence d’une tumeur invasive.
1. Chirurgie
— ablation de la tumeur par voie transphénoïdale +++
— C’est le traitement de première intention
— La guérison peut être espérée quand il s’agit d’un microadénome (mais peu fréquent),
alors qu’elle est peu probable en cas de macroadénome.

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2. Traitement médical
— Les agonistes dopaminergiques (parlodel, cabergoline etc…) parfois utilisés.
— Ils sont supplantés par les analogues de la somatostatine (Octréotide ou
Sandostatine®, Lanréotide ou Somatuline®) dont il existe des formes d’action prolongée
(15j à 1 mois). La somatostatine permet d’obtenir une normalisation des taux de GH dans
environ 50 % des cas, des taux d’IGF I moins souvent. Son action sur la taille de la
tumeur n’est pas évidente. Leur coût est élevé et ils ne sont disponible qu’injectables
— Des antagonistes du récepteur de la GH sont disponibles (pegvisomant), également
très chers et nécessitant des injections quotidiennes
—Le traitement médical doit impérativement comprendre le traitement symptomatique
des complications (HTA, diabète, douleurs articulaires etc…)

3. Radiothérapie hypophysaire externe

— Obtient de bons résultats, mais le délai d’action est très long, plusieurs années.
— Comporte un risque d’insuffisance anté-hypophysaire secondaire 5 à 15ans plus tard.
— Comporte un risque d’atteinte des voies optiques, de radionécrose cérébrale

4. En pratique
Dans la plupart des cas : Chirurgie de première intention
— En cas de non guérison ou de récidive : radiothérapie hypophysaire,
— En attendant son action sous analogue de la somatostatine

2 . LES INSUFFISANCES ANTEHYPOPHYSAIRES:

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Diagnostiquer un syndrome de Sheehan.
- Citer les examens complémentaires pour en faire le diagnostic
- Préciser les étiologies.
- Hiérarchiser les diagnostics différentiels
- Enumérer les principes des traitements de substitution hormonale

I. INTRODUCTION :

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L’insuffisance anté-hypophysaire se caractérise par un déficit des fonctions
hypophysaires antérieures, c’est à dire un déficit de sécrétion des différentes hormones
ACTH, TSH, LH, FSH, GH ou prolactine.
L’IA peut être totale ou partielle, associée ou non à un déficit post-hypophysaire,
réalisant alors un pan-hypopituitarisme.
La découverte de l’insuffisance d’un des axes doit faire pratiquer un bilan complet des
autres axes.
Puis il faut évaluer le niveau du déficit : hypophysaire ou hypothalamique, son étiologie
et proposer une substitution hormonale et un traitement étiologique.
Le pronostic est lié à l'importance des déficits et à l'étiologie.

II. Etude clinique : TDD : PANHYPOPITUITARISME

1. Aspect général évocateur :
- Faciès pâle, avec un visage peu expressif et juvénile
- Peau fine, atrophique, sèche ; hypo pilosité du visage
- Cheveux fins, cassants
- Sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux
- cCez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine
2. Les autres signes endocriniens
Le déficit gonadotrope est précoce et constant :
Il contribue à l’aspect particulier du malade : peau fine et finement ridée, dépilation
axillo-pubienne, cheveux très fins et soyeux.
- Chez la femme en période d’activité génitale, il se manifeste par une aménorrhée
secondaire caractérisée par l’absence de bouffées de chaleur. On retrouve une involution
mammaire, une atrophie vulvaire et une frigidité liés à la carence oestrogénique.
En post partum, l’absence de retour de couches est évocatrice.
- Chez l’homme, la dysfonction érectile est souvent un symptôme précoce. S’y associe
une atrophie testiculaire, une raréfaction de la barbe, une dépilation axillo-pubienne.
Baisse de la libido ; Si le déficit survient avant la puberté, impubérisme.
le déficit thyréotrope :

100
Survient plus tardivement. On retrouve les signes d’hypothyroidie sans goitre et a
l’exception du myxoedème. Peuvent être présents : pâleur, apathie, indifférence, lenteur
d’idéation et de la parole, frilosité, chute des cheveux, dépilation de la queue du sourcil.
le déficit corticotrope :
- Asthénie dès le réveil s’accentuant au cours de la journée, amaigrissement
- Hypotension artérielle avec hypotension orthostatique,
- Il n’existe pas de mélanodermie contrairement à l’insuffisance surrénalienne mais au
contraire une dépigmentation des zones normalement pigmentées.
- Les épisodes d’hypoglycémie sont rares, survenant lors d’épisodes de jeûne.
- La diminution des androgènes surrénaliens contribue à la dépilation axillo-pubienne
de survenue progressive, et beaucoup moins sévères que dans l’insuffisance
surrénalienne, ces signes peuvent passer inaperçus et ne se démasquer que lors d’épisodes
de stress
le déficit somatotrope :
responsable d’une diminution de la masse maigre (en particulier de la masse
musculaire), rarement de manifestations hypoglycémiques favorisées par l’insuffisance
corticotrope associée.
Chez l’enfant, il est responsable d’un retard de croissance.
Le déficit en prolactine :
pas de répercussion clinique sauf en cas de nécrose hypophysaire du post-partum où l'on
rencontre une absence de montée laiteuse.

3. Signes généraux :
- Anémie modérée
- Hypoglycémie fréquente

4. L'évolution non traitée, se fait vers :

- La survenue d'hypoglycémies graves
- L'insuffisance surrénale aigüe
- le coma (hypothermie, collapsus cardio-vasculaire)

101
III. PARACLINIQUE
Plusieurs signes indirects peuvent être rencontrés :
— hyponatrémie : liée à l’insuffisance corticotrope et thyréotrope.
— la kaliémie est normale, l’aldostérone n’étant pas régulée par l’ACTH mais par le
système rénine- angiotensine intact.
— hypoglycémie : par insuffisance somatotrope et corticotrope
— anémie : insuffisance thyréotrope et somatotrope.
— hypercholestérolémie : insuffisance thyréotrope

BILAN ENDOCRINIEN
AXE EXPLORE DOSAGES UTILES
POUR LA MISE EN EVIDENCE D’UN DEFICIT
Gonadotrope Testostéronémie (H) / Oestradiol (F) / FSH, LH
Corticotrope Cortisol libre urinaire
Test au synacthène / Hypoglycémie insulinique
Thyréotrope T4libre / TSH
Somatotrope GH après stimulation / IGF1
Prolactinique Prolactine de base suffit

IV. ETIOLOGIES :
1) d'origine hypophysaire
- Causes tumorales : macroAd, métastases intrasellaires (+++ Kc sein, rein)
- Causes vasculaires : +++ maladie de Sheehan : nécrose aiguë de l'hypophyse
antérieure IIre à un choc hémorragique, survenant dans le post-partum. Pendant la
grossesse, on observe une hyperplasie hypophysaire qui devient plus vulnérable à
l’ischémie induite par une hypovolémie brutale. A ces facteurs vasculaires s’ajouteraient
des troubles de la coagulation. L’hypophyse postérieure et la tige pituitaire sont protégées
en raison d’une vascularisation plus développée. Cette étiologie est devenue rare grâce
aux progrès réalisés en réanimation obstétricale.
- Causes iatrogènes : Chirurgie et Radiothérapie hypophysaire ; Corticothérapie
prolongée (→ déficit corticotrope isolé).
- Causes inflammatoires ou infectieuses : Granulomes hypophysaires, hypophysites.
- Maladie de système : hémochromatose peut → déficit gonadotrope

102
- Traumatismes : hypophyse, hypothalamus ou section de la tige pituitaire.
2) d'origine hypothalamique : diabète insipide +++
- Causes tumorales : craniopharyngiomes+++ ; germinomes, gliomes, méningiomes
- Maladies de système : Sarcoïdose ; Histiocytose X ; Tuberculose
- Le syndrome de Kallmann de Morsier
- autres étiologies d'hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux.

V. TRAITEMENT : substitution hormonale et ttt de la cause

1) Traitement substitutif : traitement substitutif à vie.
- Déficit corticotrope : Hydrocortisone (30 mg par jour). Régime normosodé,
doubler la dose en cas de fièvre, stress, carte d'insuffisant corticotrope. La substitution en
minéralocorticoides n'est pas nécessaire, leur synthèse n'étant pas ACTH dépendante.
- Déficit thyréotrope : L-thyroxine : Levothyrox* : 25µg /jour à adapter suivant
le taux de T4 libre de contrôle 6 semaines après l'instauration du traitement
- Déficit gonadotrope :
En l'absence de désir de reproduction, substitution en stéroïdes suffit :
Chez la femme : estrogènes par voie per-cutanée ou orale pendant 21 jours par mois,
associés à un progestatif pendant 10 jours par mois.
Chez l'homme : Testostérone : Androtardyl 250 mg* : 1 injection IM toutes les 3
semaines
En cas de désir d'enfant, un traitement par gonadotrophines ou pompe à GnRH suivant
l'étiologie du déficit est nécessaire
- Déficit somatotrope : chez l'enfant avant la puberté : administration quotidienne
par voie sous cutanée de GH biosynthétique pendant plusieurs années.
2) Traitement étiologique
Adénomes hypophysaires : chirurgie et/ou radiothérapie se discutent de manière
individuelle suivant chaque cas. NB : macroad à PRL toujours traités initialement par
agonistes dopaminergiques qui permettent généralement une diminution rapide de leur
volume.

103
Autres étiologies : Corticoïdes pour les hypophysites et granulomes. Traitement d'une
tuberculose…

INSUFFISANCE SOMATOTROPE

I. DEFINITIONS
•Une taille est dite normale lorsqu’elle se situe entre +2 et –2 déviations standards (DS)
par rapport à la moyenne pour l’âge et le sexe de l’enfant.
•Retard Statural = Taille anormalement petite soit deux déviations standard (DS) en-
dessous de la moyenne des courbes normales pour l’âge et le sexe. Le terme « retard »
implique la notion de possibilité de rattrapage ce qui n’est pas toujours le cas. Il serait
plus logique de parler de Petite Taille ou d’Insuffisance Staturale. En conséquence sont
considérés comme présentant un retard de croissance les enfants dont la taille est <
à – 2 DS.
•Taille Cible (ou Taille Cible Génétique) : Taille que l’enfant devrait atteindre à l’âge
adulte en fonction de la taille de ses parents.
•Vitesse de Croissance : accroissement annuel en cm de la taille.
•Pb au Maroc : pas de courbes de référence (utilisation des courbes françaises)

Trois questions essentielles :

1. Quelle est la taille des parents ?
La taille est génétiquement contrôlée. Un enfant de petite taille peut simplement «
exprimer son génome » si ses parents sont petits. Il faut donc « corriger » la petite taille
par la taille des parents.
2. S’agit-il d’un retard pathologique ou d’un retard simple ?

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Le retard simple de croissance est une circonstance réquente et non pathologique.
Certains enfants grandissent moins vite, présentent une puberté différée dans le temps
mais atteignent finalement une taille adulte normale et conforme à leur potentiel
génétique.
Inversement de nombreuses affections peuvent interférer avec la croissance : la petite
taille devient un symptôme et la taille adulte peut-être altérée si le diagnostic (et le
traitement éventuel) n’est pas porté ou l’est tardivement.
3. Peut-on traiter ? Faut-il traiter…?
Le retard simple justifie le plus souvent une abstention.
Les petites tailles secondaires à une affection médicale vont bénéficier du traitement de
celle-ci et de la rapidité de sa mise en route.

II. CLINIQUE
1. L’Interrogatoire simple et important :
- Famille : [Link] des parents : ancêtres /recherche de petites tailles
2. Fratrie : tailles
3. Pathologies familiales
- Grossesse : Recherche d’un Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) : taille (+ /-
poids) de naissance < -2 DS pour l’âge gestationnel (carnet de santé)
- Signes Fonctionnels Orientant vers l’étiologie :
1. Diarrhées fréquentes : douleurs abdominales (m. Cœliaque / Crohn)
2. Polyurie /Soif : Insuffisance rénale/ Tubulopathie
3. Constipation franche : Hypothyroïdie
4. Dyspnée / Toux chronique : asthme / mucoviscidose
5. Arthralgies Chroniques (Polyarthrite Chronique Rhumatoïde - PCR)
- Traitement Chronique : surtout Corticoïdes (Asthme (sévère) / Crohn / Syndrome
Néphrotique /PCR)

2. L’examen clinique, simple, souvent négatif :

Rechercher Systématiquement une Dysmorphie :

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> Syndrome de Turner chez une fille (faciès/ cou court avec Ptérygium Coli/ ongles
bombés en tuile romaine/ cubitus valgus/ 4èmé méta court)
> Dysplasie Squelettique :
- Envergure réduite par rapport à la taille (3 à 5 cm de différence)
- Segment inférieur court par rapport au tronc
- Mains trapues (+++)
- Impression de grosse tête
> Une asymétrie de longueur des Membres chez un RCIU
Coter le stade pubertaire selon les stades de Tanner (de 1= pré pubère à 5 = adulte)
Le plus souvent : rien à l’examen ; enfant petit et proportionné.

III. PARACLINIQUE
Le Bilan de base :
➢ Age Osseux :
- Réalisé par une Radiographie de face poignet+main gauche ;
- Lecture à l’aide d’un Atlas (Greulich et Pyle : le plus utilisé).
- Si gros retard d’AO (> 2 ans) : pathologie probable
- Utile pour identifier de petites dysplasies osseuses : os courts, trapus
➢ NFS : peut orienter vers une cause digestive (anémie) ou rénale
➢ Urée ou Créatinine : si anormale oriente vers une cause rénale
➢ Calcémie/Parathormone : si suspicion d’hypoparathyroïdie
Caryotype : à ne réaliser que si c’est une fille de petite taille pour diagnostiquer un
➢ Syndrome de Turner
➢ T4Libre : si abaissée, oriente vers une hypothyroïdie
➢ Insulin-Like Growth Factor I (IGF1) : facteur de croissance GH dépendant ;
abaissé dans le déficit en GH et les malabsorptions protéino-énergétiques
(Cœliaque, Crohn). Si bas indication d’épreuve de sécrétion de GH et
impérativement éliminer une Malabsorption digestive.
➢ Anticorps anti-Gliadine ; anti-Transglutaminase : marqueurs de la maladie
Coeliaque
➢ VS : Inflammation / Crohn ?

IV. Les étiologies

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Retards de croissance constitutionnels
- Aberrations chromosomiques (Turner)
- Chondrodysplasies
- R.C.I.U.
- Petite taille essentielle

Retards de croissance secondaires à une maladie chronique

- Cardiaque, pulmonaire ou Rénale (insuffisance rénale, tubulopathie)
- Digestive (intolérance au gluten)
- Métabolique

Maladies endocriniennes
- Hypothyroïdies - Insuffisance somatotrope - Hypercorticisme

Autres causes
- Retard pubertaire simple
- Nanisme psycho-social

V. PRINCIPES DU TRAITEMENT
Le traitement d'un retard de croissance doit toujours commencer par le traitement de la
cause lorsqu'il est possible. C'est souvent le cas des retards de croissance secondaires à une
maladie chronique, une atteinte endocrinienne ou une carence psycho-affective. En
revanche, un traitement étiologique des retards de croissance constitutionnels est
exceptionnellement possible.

La disponibilité de l'hormone de croissance biosynthétique a ouvert de nouvelles perspectives

thérapeutiques. Le premier bénéfice a été de pouvoir donner une quantité suffisante d'hormone de croissance
à tous les enfants présentant un déficit somatotrope.

Hormone de croissance synthétique : (Norditropine ; Genotropine, ...) par injection sous

cutanée 6 à 7j/7. Traitement poursuivi jusqu’à la puberté en général...

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NB : Le retard simple de la puberté d'évolution spontanément favorable ne nécessite le plus souvent aucun
traitement

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