Sages-femmes et échographie obstétricale : état des lieux

des pratiques et des compétences

Juliette Bierret

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Juliette Bierret. Sages-femmes et échographie obstétricale : état des lieux des pratiques et des com-
pétences. Médecine humaine et pathologie. 2023. �dumas-04486189�

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 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN

DEPARTEMENT DES ETUDES DE SAGE-FEMME

Mémoire en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-Femme

Promotion 2023

Sages-femmes et échographie obstétricale : état des lieux des pratiques et des

compétences

MEMOIRE PRESENTE PAR :

BIERRET Juliette

Née le 6 octobre 1998

SOUS LA DIRECTION DE :

HEMADACHE Sabrina, sage-femme DE titulaire d’un DIU d’échographie

SAGES-FEMMES ET ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE : ETAT
DES LIEUX DES PRATIQUES ET DES COMPETENCES
REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes ayant participé au bon déroulement de la

rédaction de ce mémoire.

Avant tout, je remercie ma directrice de mémoire, Sabrina Hemadache, sage-

femme titulaire du DIU d’échographie, de m’avoir accompagné et donné des conseils.

Je tiens également à remercier Anne Bourdon, sage-femme enseignante guidante,

pour sa disponibilité et sa patience. Je remercie également toute l’équipe pédagogique de
l’école de Rouen qui ont contribué à la bonne réalisation de ce travail.

Je remercie toutes les sages-femmes hospitalières ayant participé à mon étude,

pour le temps qu’elles ont pris afin de répondre au questionnaire. Je tiens également à
remercier les personnes m’ayant aidé à diffuser ce questionnaire, le conseil départemental
de Seine Maritime et madame Gassa,

Enfin je tiens à remercier ma famille, ma mère et mes frères, pour leur soutien et
leurs relectures.

Merci également à Corentin ainsi qu’à mes amis de promotion, Logane, Camille
et Justine pour leur confiance et leur aide.
 SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................................................................................ 1

REVUE DE LA LITTERATURE ..................................................................................... 2

1 DEFINITION ET TECHNIQUE DE L’ECHOGRAPHIE ........................................ 2

2 L’HISTOIRE DE L’ECHOGRAPHIE ...................................................................... 3

3 L’APPORT DE L’ECHOGRAPHIE AU DOMAINE OBSTETRICAL .................. 4

3.1 La révolution échographique .............................................................................. 4

3.2 Les objectifs de l’échographie : .......................................................................... 5

4 LES ECHOGRAPHIES OBSTETRICALES ............................................................ 6

4.1 Les différents types d’échographies obstétricales .............................................. 6

4.1.1 Echographie de suivi de grossesse : ............................................................ 7

4.1.2 Echographie du 1er trimestre ....................................................................... 7

4.1.3 Echographie du 2ème trimestre ..................................................................... 8

4.1.4 Echographie du 3ème trimestre ..................................................................... 8

4.2 Les échographies focalisées : ............................................................................. 9

4.2.1 Datation ....................................................................................................... 9

4.2.2 Nombre de fœtus, chorionicité .................................................................... 9

4.2.3 Evaluation vitalité fœtale .......................................................................... 10

4.2.4 Evaluation du poids fœtal ......................................................................... 10

4.2.5 Présentation fœtale .................................................................................... 11

4.2.6 Evaluation des annexes ............................................................................. 12

4.2.7 Echographie du col .................................................................................... 12

4.3 Echographie de diagnostic ................................................................................ 12

5 ASPECTS MEDICO-LEGAUX .............................................................................. 14

5.1 Les limites de l’échographie............................................................................. 14

5.2 Les conséquences d’une affaire judiciaire ........................................................ 15

6 SAGES-FEMMES ET ECHOGRAPHIE ................................................................ 16

6.1 Compétences des sages-femmes en échographie ............................................. 16

 6.2 Formation des sages-femmes : ......................................................................... 18

6.2.1 Formation initiale ...................................................................................... 18

6.2.2 Formation continue ................................................................................... 20

MATERIEL ET METHODE .......................................................................................... 22

7 Problématique et hypothèses ................................................................................... 22

8 Objectifs de l’étude .................................................................................................. 22

9 Faisabilité et population ciblée ................................................................................ 23

10 Autorisations nécessaires ..................................................................................... 23

11 Méthodologie et déroulement de l’étude.............................................................. 23

12 Elaboration du questionnaire................................................................................ 24

RESULTATS .................................................................................................................. 25

13 Renseignements généraux .................................................................................... 25

14 Formation initiale ................................................................................................. 28

14.1 Formation initiale par apprentissage théorique ................................................ 30

14.2 Formation initiale par apprentissage pratique .................................................. 31

15 Formation continue .............................................................................................. 32

15.1 Diplôme inter-universitaire d’échographie ...................................................... 32

15.2 Développement personnel continu hors DIU ................................................... 32

16 Connaissance de leur compétence ........................................................................ 34

17 Pratique des sages-femmes en échographie obstétricale ...................................... 35

18 Pratique des sages-femmes selon les maternités .................................................. 38

18.1 Selon les niveaux de maternité ......................................................................... 38

18.2 Selon le type d’établissements, privé ou public ............................................... 40

18.3 Selon le département d’exercice ....................................................................... 41

DISCUSSION ................................................................................................................. 42

19 Validation des hypothèses .................................................................................... 42

20 Réponse à la problématique ................................................................................. 46

21 Autres données ..................................................................................................... 47

22 Force et faiblesses ................................................................................................ 48

23 Ouverture.............................................................................................................. 49

CONCLUSION ............................................................................................................... 50
GLOSSAIRE

AG = Âge gestationnel

AMP = Aide médicale à la procréation

CPDPN = Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

CFEF = Collège Français d’Echographie Fœtale

DDG = Date de début de grossesse

DIU = Diplôme interuniversitaire d’échographie

DRCI = Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation

HAS = Haute Autorité de Santé

IMG = Interruption médicale de grossesse

LAG = Large pour l’âge gestationnel

LCC = Longueur cranio-caudale

OMS = Organisation Mondiale de la Santé

PAG = Petit pour l’âge gestationnel

RCIU = Retards de croissance intra-utérin

RGPD = Règlement général sur la protection des données

SA = Semaines d’aménorrhée
INTRODUCTION

L’échographie a apporté beaucoup au domaine obstétrical. Cette technique a

permis l’accès au monde intra-utérin : les parents ont pu visualiser leur fœtus avant même
sa naissance. Moment crucial du suivi de la grossesse, l’échographie permet de dépister
des pathologies, de les diagnostiquer, de les surveiller mais aussi de les traiter. Elle est
une aide précieuse venant compléter la clinique, permettant de réduire la morbidité et la
mortalité périnatale.

Quelle est la place de la sage-femme dans l’utilisation de cette technique

d’imagerie ? Profession médicale à compétences définies, la sage-femme a de plus en
plus de responsabilités liées à l’évolution de sa pratique.

Les sages-femmes, par leur formation initiale, ont la compétence pour réaliser des
examens échographiques. Dans certains établissements hospitaliers, les sages-femmes ne
réalisent pas les échographies et font appel aux internes ou gynécologues-obstétriciens
pour évaluer la quantité de liquide amniotique, les mouvements actifs ou la présentation
fœtale.

Un questionnement se pose concernant la pratique, les compétences et les

connaissances des sages-femmes dans le domaine de l’échographie. Cela nous amène à
nous demander quelle est leur place dans l’échographie obstétricale aujourd’hui ?
Notre étude présume que les sages-femmes ne connaissent pas leurs compétences en
échographie et qu’elles ne réalisent pas les échographies focalisées faisant parti de leur
domaine d’activité. Nous supposons également que cela est dû à un manque de
formation initiale et continue en échographie.

Dans la revue de la littérature, nous allons aborder la technique de l’échographie

ainsi que son historique puis détailler les différentes échographies obstétricales. Nous
allons ensuite développer les aspects médico-légaux liés à la pratique de l’échographie.
Dans une dernière partie, nous aborderons les compétences des sages-femmes en
échographies puis développer leur formation initiale et continue dans ce domaine.

Dans le but de répondre à notre problématique, nous avons réalisé un état des
lieux des connaissances et des pratiques des sages-femmes hospitalières en
échographie obstétricale. Pour se faire, nous avons réalisé une étude via un
questionnaire en ligne en interrogeant les sages-femmes hospitalières normandes.
Dans une dernière partie nous allons exposer les résultats puis les analyser.

1
REVUE DE LA LITTERATURE

1 DEFINITION ET TECHNIQUE DE L’ECHOGRAPHIE

L’échographie est une technique d’imagerie médicale utilisant les ultrasons. Elle
est non invasive et non douloureuse. Elle est basée sur la propagation du son dans un
milieu. L’échographe est composé des éléments suivants : une console de commande, un
écran, une sonde, ainsi qu’un système informatique. La sonde est composée de céramique
piézoélectrique et joue le rôle d’émetteur et de récepteur. Plus il existe d’éléments
ultrasonores plus la précision est grande. Elle émet à intervalles réguliers des ultrasons
sous forme d’ondes. Celles-ci se propagent dans le milieu et sont réfléchies par la matière
qu’elles croisent. Ces ondes retournent vers le capteur en générant un signal électrique
transmis au système informatique, puis ce dernier reconstitue l’image issue du champ de
balayage de la sonde. Ces ondes émises constamment permettent le renouvellement de
l’image en direct et donc la visualisation des mouvements. La résolution peut être
augmentée en changeant les fréquences des ultrasons. L’échogénicité, la capacité du tissu
à diffuser les ultrasons, est aussi une grande modalité pour avoir une image correcte. (1)

L’effet Doppler a été découvert par Christian Doppler en 1842 pour la lumière.
Hippolyte Fizzeau étendit cet effet aux sons en 1848. Il est défini comme le décalage de
fréquence d’une onde progressive monochromatique (sons, ultrasons, lumière, etc) entre
la mesure à l’émission et celle à la réception. La fréquence diminue lors d’un éloignement
entre l’émetteur et le récepteur, et augmente lors d’un rapprochement (2). L’échographie
couplée à l’effet doppler permet de visualiser les vaisseaux ainsi que de mesurer les
vitesses circulatoires et d’évaluer la direction des globules rouges en effectuant la
différence des fréquences d’émission et de réception.

Les échographes et leurs sondes doivent avoir le marquage CE comme la

réglementation européenne l’exige pour tous les dispositifs médicaux. Un registre doit
consigner les opérations d’entretien et de maintenance pour que l’appareil d’échographie
reste performant. Les échographes doivent avoir un zoom, un ciné-loop de minimum 200
images, deux sondes (une pour la zone sus-pubienne et une endovaginale) et la possibilité
de mesurer au dixième de millimètre1.

1
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

2
2 L’HISTOIRE DE L’ECHOGRAPHIE

L’existence des ultrasons a d’abord été soupçonnée par Lazzaro Spallanzani en

1793 lorsqu’il observa le vol des chauves-souris. Il réalisa une expérience en ôtant tous
les sens de la chauve-souris. Celle-ci continuant de s’orienter, il déclara que les chauves-
souris avaient un sixième sens pour se déplacer. Il a fallu attendre 1937 pour que Donald
Griffin prouve l’écholocalisation. En 1822 Daniel Colladen mesure la vitesse du son dans
l’eau. En 1880, Pierre Cuire découvre l’effet piézoléctrique : la capacité qu’ont certains
matériaux à se polariser électriquement. En 1912 a lieu le naufrage du Titanic. Après cette
tragédie, les ingénieurs réfléchissent à comment cartographier les fonds-marins. F.
Richardson émet le premier brevet pour un écho-radar sous-marin appelé sonar. Les
ultrasons ont d’abord été commercialisés sous la forme du sonar pour repérer les sous-
marins lors de la première guerre mondiale.

En 1942, Karl Theodor Dussik utilise l’échographie dans le milieu médical pour
la première fois en étudiant le cerveau. En 1954 Hertz et Hedler créent un
échocardiographe. En 1958, Ian Donald utilise l’échographie pour dépister les masses
abdominales. En 1961 naît la première image fœtale. En 1960 commence
l’industrialisation de l’appareil d’échographie. Progressivement des évolutions se font sur
l’automaticité du balayage en 1960, puis sur l’échelle de gris en 1971, sur le temps réel
en 1980 (3). A partir des années soixante naissent les premiers travaux sur l’étude des
flux sanguins par la méthode du doppler. Il a fallu attendre les années 80 pour que la
méthode soit largement employée (1).

Les échographies sont pratiquées par des gynécologues-obstétriciens, médecins

généralistes, biophysiciens et manipulateurs radio. En 1986, les sages-femmes acquièrent
le droit de pratiquer l’échographie sous certaines conditions. Quelques années plus tard
celles-ci ont eu le droit de s’y former et de coter les actes. Il a fallu attendre 2014 pour
que les sages-femmes soient autant payées que les médecins pour les échographies dites
de dépistage. De nos jours nous utilisons l’échographe ainsi que le doppler et le système
4D fréquemment. L’utilisation de l’échographie en salle de naissance s’est également
déployée durant ces dernières années (4).

3
3 L’APPORT DE L’ECHOGRAPHIE AU DOMAINE OBSTETRICAL

3.1 La révolution échographique

L’échographie est présente dans le milieu hospitalier et libéral. Dans les

maternités, l’échographe est dans les services de planification, d’AMP ainsi qu’aux
urgences gynécologiques et obstétricales. L’échographie est présente tout au long de la
grossesse dans les services de consultations prénatales pour les échographies de
dépistage, dans le service d’unité de grossesses pathologiques pour réaliser des
échographies focalisées ainsi qu’au diagnostic anténatal afin de réaliser des échographies
de diagnostic. L’appareil d’échographie est très présent en salle de naissance pour
pratiquer de nombreuses échographies d’aide immédiate à la clinique. Il est aussi utilisé
en suites de couches, entre autre pour évaluer les globes vésicaux ainsi que les rétentions
placentaires.

L’échographie a permis une véritable révolution que ce soit culturelle, en donnant

accès à l’image du fœtus intra-utérin aux parents, ou médicale en donnant accès au
dépistage anténatal (5). L’échographie permet de réduire la morbidité et mortalité
maternelle et néonatale en anticipant la naissance avec les connaissances échographiques
anténatales (6). Elle permet aussi d’être plus précis et diminue la variabilité inter-
individuelle des examens cliniques (7). L’échographie a été une révolution dans toute la
sphère gynéco-obstétricale. Avant son apparition les dépistages reposaient seulement sur
la clinique : en anténatal une hauteur utérine basse pouvait faire envisager un retard de
croissance, les anomalies chromosomiques ou les malformations n’étaient découvertes
qu’à la naissance. Avec l’apparition de l’échographie, le dépistage a été totalement
bouleversé, nous avons pu visualiser le contenu utérin et dépister de nombreux troubles
en anténatal. Elle a permis de venir compléter la clinique en permettant une aide au
diagnostic, ce fût un atout majeur (7).

De nos jours, les informations fournies par l’échographie sont assez fiables pour
prendre des décisions médicales majeures à partir des images échographiques. En effet,
les équipes médicales peuvent mettre en jeu l’avenir fœtal en proposant un déclenchement
de l’accouchement ou une césarienne. Les échographies engagent également la vie fœtale
elle-même en donnant la possibilité d’interrompre la grossesse (8).

4
 3.2 Les objectifs de l’échographie :

Les échographies ont pour but de dépister des anomalies cliniquement non visibles
dont le diagnostic serait susceptible de modifier la prise en charge. Selon l’OMS
le dépistage consiste à identifier les sujets atteints d’une pathologie ou d’une anomalie
passée jusque-là inaperçue. L’échographie entre dans le champ du dépistage, elle doit
donc répondre aux critères définis par l’OMS : les pathologies recherchées doivent être
suffisamment fréquentes, nous devons disposer d’un test diagnostic fiable de seconde
intention, les conduites à tenir doivent être définies et les patients doivent avoir reçu une
information claire sur les enjeux du dépistage.

Les objectifs du dépistage échographiques sont donc de visualiser certaines

anomalies globalement fréquentes : terme inexact, malformations, anomalies de
croissance, LAG, grossesse multiple, trouble de l’insertion placentaire etc. À la suite du
dépistage de ces anomalies nous pouvons effectuer des examens complémentaires
amenant à poser un diagnostic : amniocentèse, biopsie de trophoblaste, imagerie
diagnostique, échographie de seconde intention. Les prises en charges sont claires et
définies et peuvent modifier le suivi de la grossesse : transfert vers une maternité de
niveau plus élevé, déclenchement de l’accouchement, césarienne, organisation de la
naissance, surveillance accrue, interruption de la grossesse, traitement in utero. Au vu des
solutions possibles suite à la découverte d’une anomalie échographique, certains éléments
font de l’échographie une aide primordiale au suivi de la grossesse (8).

L’objectif de l’échographie Doppler est d’évaluer le bien-être fœtal. Elle permet

d’enregistrer la pulsatilité et résistivité des flux sanguins au niveau des artères fœtales et
maternelles. Cette technique est utilisée dans les grossesses pathologiques, pour détecter
un risque fœtal et prédire des complications. Elle est également largement employée dans
les cas de RCIU et de prééclampsie entre autres.

5
4 LES ECHOGRAPHIES OBSTETRICALES

4.1 Les différents types d’échographies obstétricales

Il existe différentes familles d’échographies obstétricales :

- Les échographies de dépistage, réalisées par un médecin ou une sage-femme

possédant un DIU d’échographie. Les échographies du premier, deuxième et
troisième trimestre de grossesse sont concernées. Elles ne sont pas obligatoires, mais
recommandées. Elles cherchent à dépister d’éventuels troubles dans l’évolution du
fœtus ou de la grossesse.
- Les échographies à visée diagnostique, réalisées par un médecin spécialisé. Elles
sont utilisées lorsqu’un trouble a été dépisté lors d’une échographie du suivi classique,
ou qu’une pathologie ou un antécédent particulier l’indique.
- Les échographies focalisées, peuvent être réalisées par un médecin ou une sage-
femme. Il s’agit d’examens rapides dans un contexte particulier, dans le suivi d’une
pathologie, dans le contrôle simple ou dans l’urgence, limités à une partie de
l’anatomie, des biométries ou des annexes (9). Ces échographies sont focalisées sur
certains points spécifiques comme la présentation fœtale, la localisation placentaire,
l’activité cardiaque, la datation précoce, la quantité de liquide amniotique confrontée
à l’âge gestationnel, l’échographie du col, les dopplers maternels et fœtaux ainsi que
l’estimation de poids fœtal. Elles regroupent tous les examens ne faisant pas parti du
dépistage ou du diagnostic, allant du contrôle simple, à la situation d’urgence jusqu’au
suivi d’une pathologie maternelle ou fœtale2 (9).

Le CFEF fait la distinction entre les échographies focalisées, dans un contexte de

surveillance (croissance, mesure du col, dopplers…), et les échographies d’aide
immédiate à la clinique, les échoscopies. Il s’agit d’échographies informelles,
permettant d’améliorer la qualité de l’examen clinique en apportant une image
échographique (activité cardiaque, position fœtale, quantité de liquide amniotique…).
Ces échographies peuvent toutes être réalisées par un médecin ou une sage-femme du fait
de leur formation initiale. Les patients doivent être informés que les clichés ne sont pas
ceux d’un examen échographique exhaustif et donc limités, ne pouvant par conséquent
éliminer des pathologies possiblement visibles (10).

2
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

6
 La demande d’échographie de dépistage est réalisée par la sage-femme ou le
médecin chargé du suivi de grossesse. Les échographies focalisées ainsi que
diagnostiques sont demandées par la sage-femme ou le médecin qui surveille la grossesse
ou qui réalisent les échographies. Lorsque le praticien a un doute lors de son échographie
et si il a éventuellement refait son examen dans un délai rapproché sans réussite, il doit
adresser la femme enceinte à un échographiste pratiquant des échographies
diagnostiques3.

4.1.1 Echographie de suivi de grossesse :

Le CFEF et la HAS recommandent trois échographies pendant une grossesse

monofoetale afin de surveiller le développement et dépister d’éventuelles pathologies ou
malformations. Elles ne sont pas obligatoires. Le collège propose un document de
référence (annexes I, II et III) en ce qui concerne les comptes rendus de chaque
échographie décrite ci-dessous (11).

4.1.2 Echographie du 1er trimestre

La première échographie recommandée doit être réalisée entre 11 et 13 SA plus 6

jours. Elle doit être complétée d’une anamnèse visant à dépister des facteurs de risques.
Les éléments recherchés sont dans l’annexe I. Cette échographie permet de s’assurer
d’une grossesse intra-utérine évolutive et du nombre d’embryons. L’échographie du
premier trimestre permet également de dépister des malformations majeures précoces.
Lors de cet examen est proposé la mesure de la clarté nucale, utile pour le dépistage de la
trisomie 21 (8).

Le but principal de cette échographie et de mesurer le fœtus grâce à la LCC pour

dater la grossesse, celle-ci doit être comprise entre 45 et 84mm. Elle permet d’estimer la
DDG avec une précision de plus ou moins cinq jours dans 95% des cas (12). Pour cela,
la formule de Robinson est la plus utilisée, elle permet de donner l’AG en jour à partir de
la LCC : AG = 8,052√×(LCC) + 23,73. La datation basée sur l’échographie au premier

3
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

7
trimestre permet de diminuer considérablement le taux d’incidence des grossesses
prolongées et donc de la morbi-mortalité périnatale (12). Au second et troisième trimestre,
la précision est bien moins bonne, mais l’échographie est toujours privilégiée par rapport
à la date des dernières règles. La datation est alors basée sur une combinaison de plusieurs
éléments mesurer en échographie : le diamètre bipariétal, le périmètre crânien, le fémur
et le cervelet.

4.1.3 Echographie du 2ème trimestre

La deuxième échographie est réalisée entre 21 et 25 SA. Il s’agit de l’échographie

dite « morphologique ». En effet, elle permet d’analyser tous les éléments
morphologiques du fœtus ainsi que ses biométries (annexe II). Cette échographie permet
d’évaluer la vitalité et la croissance du fœtus et le développement normal de ses organes.
Elle permet de vérifier la quantité du liquide amniotique ainsi que la localisation de
l’insertion placentaire. Cette échographie permet de dépister 60% des malformations les
plus graves pour lesquelles une IMG est possible (8). Elle permet également de dépister
des troubles pour le fœtus et la mère, pour lesquels des prises en charge adaptées sont
possibles comme pour certaines malformations cardiaques ou pour le placenta prævia.

4.1.4 Echographie du 3ème trimestre

La dernière échographie est réalisée entre 31 et 35 SA. Elle comprend une

vérification de la morphologie (annexe III). L’échographie réalisée au troisième trimestre
de la grossesse permet entre autres de visualiser la présentation fœtale. Par exemple, si le
fœtus est en siège, une version par manœuvre externe sera proposée et la voie
d’accouchement sera discutée (13). Cette échographie permet de vérifier l’évolution du
fœtus en effectuant des biométries reportées sur une courbe de croissance. Si ce dernier
infléchit sa courbe ou au contraire devient LAG, une échographie de diagnostique sera
demandée. Certaines anomalies cardiaques, comme les transpositions des gros vaisseaux,
peuvent être visibles à cette échographie tardive. Le registre parisien des malformations
révèle que 27 % des anomalies diagnostiquées en anténatal ne conduisent à une IMG
qu’au troisième trimestre (8).

8
 4.2 Les échographies focalisées :

Les échographies afin de préciser la position fœtale ou de s’assurer d’une

activité cardiaque sont classées par le CFEF comme échographies d’aide immédiate à la
clinique, tandis que l’arrêté de 20184 les qualifie d’échographies focalisées. Dans
l’attente d’un nouvel arrêté, nous nous basons sur le dernier paru (10).

4.2.1 Datation

Cette échographie est utile pour localiser la grossesse, notamment pour éliminer
une grossesse extra-utérine ou une grossesse arrêtée. Elle est également utilisée pour
déterminer la DDG. Cette date est utile pour planifier le suivi de la patiente et s’assurer
que les prises en charges soient réalisées au bon moment pendant la grossesse. Cela est
également utile dans le service de planification pour adapter la prise en charge en cas
d’interruption volontaire de la grossesse.

L’échographie est utilisée également lors de grossesses non suivies pour estimer
le terme. Pour cela, il est possible de s’appuyer sur des éléments échographiques : les
points d’ossification, l’échogénicité de certains organes et le grade placentaire qui varient
en fonction du terme (4).

4.2.2 Nombre de fœtus, chorionicité

Le diagnostic de grossesse multiple peut se faire par échographie, elle permet de

préciser la chorionicité et d’adapter la surveillance pour éviter les complications
fréquentes dues à la gémellité (14). Il est important de préciser la chorionicité lors de
grossesses multiples car cela détermine le suivi échographique de la grossesse : les
examens seront plus ou moins rapprochés en fonction de la chorionicité. Cette dernière
est précisée dans le compte-rendu d’échographie au premier trimestre, elle doit être
considérée comme définitive car plus la grossesse avance plus il est difficile de la
diagnostiquer. Si l’échographiste n’arrive pas à la déterminer, il doit orienter la patiente
vers un échographiste expert membre d’un CPDPN (15).

4
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

9
 4.2.3 Evaluation vitalité fœtale

La vitalité fœtale s’évalue par la quantification des mouvements fœtaux, le rythme

cardiaque fœtal et la surveillance échographique. Cette surveillance est utile lors de terme
en voie de dépassement et lors de baisse des mouvements actifs (16). Lors de difficulté à
l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal, l’échographie permet aussi d’écouter et de
visualiser, ou non, les battements du cœur. (7).

4.2.4 Evaluation du poids fœtal

L’échographie, en complément de la clinique, est utile dans le suivi de la grossesse

pour évaluer la croissance du fœtus et donner une estimation du poids fœtal. Il s’agit d’un
moment essentiel permettant d’aider au dépistage d’un fœtus LAG ou PAG, pathologies
augmentant les morbidités et mortalités périnatales.

Le poids estimé peut changer la voie d’accouchement en ayant un impact sur l’avenir
obstétrical (17). La HAS fixe une limite de poids estimé au-delà duquel, en fonction des
pathologies associées, une césarienne est recommandée (18).

L’échographie est d’une grande aide pour dépister des troubles mais peut parfois
surestimer ou sous-estimer des mesures. En effet, l’échographie doit rester sur indication
médicale sinon cela peut être délétère. Une étude réalisée en salle de travail sur des
patientes sans aucune indication d’échographie à l’entrée montre qu’une estimation de
poids fœtale réalisée de façon systématique engendre un facteur de risque de césarienne
(19). Des clichés peuvent engendrer des décisions de prises en charge médicales
(déclenchement, césarienne) alors que l’estimation du poids fœtal le jour du terme a une
marge d’erreur. Ce qui s’explique par le fait que l’estimation de poids fœtal est opérateur-
dépendant et qu’elle est une addition de chiffres, de formules mathématiques.

Nous utilisons le plus généralement la formule Hadlock à trois paramètres

comprenant le diamètre bipariétal, le périmètre abdominal et longueur fémorale pour
estimer le poids fœtal à terme. Cette méthode semble être parmi les plus performantes
(20). La courbe de référence du CFEF concernant le poids fœtal en fonction des SA se
trouve en annexe IV. En 2014, une étude rétrospective a été réalisée sur 233 patientes.
L’estimation de poids fœtal échographique par la méthode Hadlock était réalisée par des

10
sages-femmes échographistes à la consultation de terme de 41 SA. Le poids était ajusté
entre le jour de la consultation et le jour de l’accouchement en additionnant 25 grammes
par jour, celui-ci a été comparé au véritable poids de naissance. La différence moyenne
entre les deux poids était de 256 grammes. Le taux d’erreur était autour de 7%. Cette
étude a permis de montrer que l’estimation de poids fœtal à terme par échographie est
fortement corrélée au poids de naissance (21).

Concernant les RCIU et les PAG, les mesures du périmètre crânien, du périmètre
abdominal et de la longueur fémorale doivent être reportées sur des courbes de références
adaptées à ces pathologies. L’intérêt est de pouvoir dépister ces troubles, de suivre
l’évolution et d’améliorer leur prise en charge (22).

4.2.5 Présentation fœtale

L’échographie focalisée sur la présentation fœtale permet d’aider au dépistage des

présentations dystociques en complément de la clinique, assurant une prise en charge
adaptée (23). Une présentation dystocique peut amener à un travail prolongé, à
l’utilisation d’instruments, de déchirure compliquée, ou d’hémorragie du post-partum
pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel. Une dystocie peut également mettre en
jeu la vie fœtale. Le dépistage de cette anomalie peut permettre de prodiguer des soins
adaptés et ainsi éviter des complications pour la mère et son nouveau-né (6).

Avant mise en travail, si le fœtus est en siège, l’échographie focalisée est utilisée
pour vérifier la position, la flexion de tête et le diamètre bi-pariétal de la tête. Si toutes les
conditions sont favorables et que la patiente est d’accord, l’accouchement voie basse peut
être autorisé.

Lors de l’accouchement d’une grossesse gémellaire il est également important

d’utiliser l’appareil d’échographie pour connaître la position du second jumeau après la
naissance du premier.

Cette technique d’imagerie permet de diagnostiquer une présentation en complétant

de l’examen clinique, confortant les décisions de conduites à tenir. Le CFEF classe donc
ce type d’échographie en échoscopie d’aide immédiate à la clinique (10). En effet,
pratiquer une échoscopie lors d’un doute clinique sur la présentation fœtale, peut
permettre d’adapter les positions maternelles pour changer la position fœtale.

11
 4.2.6 Evaluation des annexes

Lors des échographies de suivi de grossesse, le praticien repère la localisation

placentaire. L’échographie est un examen pertinent pour dépister les anomalies de
l’insertion placentaire, pouvant engendrer des hémorragies et mettre en danger la vie
maternelle et fœtale (24). L’échographie est aussi utilisée en urgence lors de métrorragies
pour en connaître l’étiologie (7).

L’échographie permet également l’étude de la maturité placentaire. Le grade élevé

ne semble pas être prédictif de la post-maturité. Surveiller le placenta lors de terme
dépassé n’est donc pas consensuel, l’évaluation de la quantité de liquide amniotique
présente le plus d’intérêt (25). En effet, après 41 SA, les risques d’oligoamnios et de
morbi-mortalité sont augmentées. Surveiller deux à trois fois par semaine la quantité de
liquide en mesurant la grande citerne par échographie peut permettre de dépister un
anamnios ou un oligoamnios et amener à induire le travail (26).

4.2.7 Echographie du col

« La mesure échographique de la longueur cervicale est simple, objective, sensible,

fiable et reproductive » (7). Cette technique est plus précise et reproductible que le
toucher vaginal pour évaluer la longueur du col du fait d’une variabilité inter-individuelle
moindre. Des valeurs de référence ont été décrites, et des modifications comme le
raccourcissement ou la dilatation du col sont associées à l’augmentation du risque
d’accouchement prématuré. L’échographie du col permet un traitement adapté lors d’une
menace d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive. Nous pouvons connaître
précisément la longueur du col et la gravité de la situation (7). Cependant, le CNGOF ne
recommande pas plus l’emploi de l’échographie que du toucher vaginal en situation de
menace d’accouchement prématuré (27).

4.3 Echographie de diagnostic

Un des grands apports de l’échographie est le diagnostic anténatal. Avant la

possibilité d’observer le monde intra-utérin, les anomalies fœtales étaient découvertes à
la naissance, ne laissant pas la possibilité au couple de se préparer à la naissance d’un

12
enfant porteur d’un trouble (28). De nos jours, des signes d’appel échographiques peuvent
permettre d’encadrer et d’anticiper la naissance dans un centre adapté, ou peuvent amener
à des IMG, quelque soit le terme (29). Elles sont pratiquées lorsque « la poursuite de la
grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu'il existe une forte probabilité
que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue
comme incurable au moment du diagnostic » selon l’article L2213-1 du Code la Santé
Publique. Le premier texte de loi encadrant l’IMG date de 1975. A cette période trois
quarts des IMG étaient liées à une pathologie maternelle. Avec l’augmentation de
l’utilisation de l’échographie dans les années 80 la médecine fœtale a largement évolué
et les IMG pour motif fœtal ont augmenté (30).

La réalisation d’amniocentèses a également été rendu réalisable grâce au contrôle

échographique. Celle-ci permet d’approfondir le diagnostic en réalisant une étude
cytogénétique pour l’étude génétique, biochimique ou du caryotype fœtal (30). Par
exemple l’échographie a été utile pour suspecter la trisomie 21. En effet, cette anomalie
chromosomique peut donner des fémurs de petite taille et une nuque épaisse, signes
visibles sur les clichés échographiques. Si les anomalies sont confirmées par
l’amniocentèse, une IMG peut être réalisée à la demande des parents après l’accord du
CPDPN.

Concernant les échographies, la femme doit être informée que celles-ci peuvent
déboucher à une visualisation d’anomalies et donc à une prise en charge particulière (31).
Le diagnostic anténatal n’a pas permis seulement les interruptions de grossesse,
l’échographie permet aussi parfois de mettre en place un traitement. Des pathologies
curables à la naissance ou in utero comme une incompatibilité rhésus, le syndrome
transfuseur-transfusé, la hernie diaphragmatique ou des troubles cardiaques ont été
diagnostiqués grâce à l’échographie. Sans l’apport de cette technique, ces anomalies
n’auraient été décelées qu’à la naissance engendrant un plus fort taux de mortalité
périnatale. L’échographie a permis d’accéder à des traitements comme le laser ou les
transfusions in utéro ainsi qu’à des prises en charges anticipées et adaptées en encadrant
la naissance lors de pathologie curable (28). Les conséquences d’une échographie
prénatale sont donc lourdes et ne consistent pas seulement en une première photographie
du nouveau-né à venir mais plutôt comme un premier examen d’un futur patient.

13
5 ASPECTS MEDICO-LEGAUX

5.1 Les limites de l’échographie

L’échographie était d’abord réservée pour les grossesses à haut risque, puis
vulgarisée pour toutes les femmes enceintes durant la fin du vingtième siècle. La sécurité
sociale a dû limiter le nombre d’échographies de suivi de grossesse classique à trois pour
ne pas entraîner un trop fort coût. (32) L’échographie était une véritable révolution. Elle
a permis aux gynécologues-obstétriciens et aux sages-femmes d’avoir une nouvelle
facette de leur métier entraînant un grand risque médico-légal et nécessitant une grande
précision. Les femmes ont pu visualiser leur enfant avant la naissance. De là sont nées les
premières échographies de plaisir, réalisées par des personnes n’ayant aucune formation
médicale, seulement pour que les couples puissent avoir une image de leur fœtus. La
différence est grande entre l’échographiste cherchant à dépister des anomalies et la femme
venue voir son bébé (33).

Cependant l’échographie n’a pas seulement pour but de rassurer les parents sur la
physiologie de leur futur enfant. Lors de l’examen, l’échographiste peut visualiser une
anomalie et l’annoncer aux parents. Seulement 1 à 2% des grossesses présentent des
anomalies morphologiques et un bon nombre d’entre-elles ne sont que des anomalies
mineures n’engendrant aucune prise en charge particulière (34). Ces anomalies sans
gravité peuvent engendrer une grande inquiétude chez les parents pouvant amener à une
suspension de l’investissement parental pour le fœtus pendant la grossesse, et à des
troubles dans le post-partum : difficulté de la mise en place du lien mère-enfant,
interactions difficiles dans les premiers mois de vie.

Ce dépistage échographique présente des limites : les anomalies visualisées sont

rares, de type et de gravité différentes, et parfois la prise en charge n’est pas encore dans
notre champ de compétence, ce qui peut susciter des débats éthiques. Pour éviter toute
discordance entre l’attente familiale et les diagnostics médicaux, les informations sur les
enjeux du dépistage échographique doivent être données en amont et les parents doivent
signer un consentement. Les parents font face à une pression sociale et médicale, à la
pression d’être une « bonne mère » les amenant à réaliser le plus d’examens possibles.
Cependant les professionnels de santé omettent souvent de signaler que ces examens ne
sont pas obligatoires et peuvent amener à déceler des anomalies (35). Pour contrer cela,
des formations aux échographistes sont proposées pour l’annonce aux parents et pour
donner une information éclairée aux patients sur les enjeux de l’examen échographique
(36).
14
 L’article R2131-2 du code de la santé publique, modifié par le décret n°2014-32
précise que la patiente doit donner son consentement écrit pour réaliser les échographies
de la grossesse. Le CFEF propose également une feuille de consentement à donner aux
patients pour les informer des objectifs, des modalités et des limites de l’échographie
(annexe V). Il ne faut pas définir l’échographie comme un « certificat de normalité » car
en effet, une échographie ne relevant aucune particularité n’exclut pas une pathologie ou
anomalie fœtale. La sémantique du compte-rendu d’échographie se doit donc d’être
précis. Il ne faut pas employer le mot « normal » mais plutôt « structure d’aspect
habituel », ce qui signifie que la structure a été visualisée par l’échographiste et qu’elle
lui a paru habituelle. La rédaction des comptes-rendus d’échographie est libre cependant
le CFEF propose des comptes-rendus types pour les échographies de dépistage. Une
phrase à la fin de chaque échographie rappelle aux parents le risque de faux positifs ou
de non-visualisation de l’anomalie (annexes I, II et III). Les échographies focalisées sont
soumises à la même exigence que les échographies de dépistage ou de diagnostic,
nécessitant également un compte-rendu.

Si l’échographiste prive la mère d’informations sur l’état de santé de son fœtus

(erreur de diagnostic, mauvaise interprétation des images échographiques) il la prive
d’informations essentielles à son choix et de la possibilité d’interrompre la grossesse.

5.2 Les conséquences d’une affaire judiciaire

L’échographie a suscité de nombreuses controverses, notamment avec de

nombreuses affaires judiciaires dont l’affaire Perruche. L’arrêt Perruche a amené de
grands débats dans le domaine de l’échographie fœtale. À la suite d’un long combat
judiciaire, en 2000 la justice a demandé l’indemnisation de Nicolas Perruche né handicapé
à la suite d’une séroconversion à la rubéole pendant la grossesse de sa mère. Une erreur
d’interprétation des examens du laboratoire a empêché l’accès à l’IMG que souhaitait la
mère en cas de résultat positif. Les assureurs du médecin et du laboratoire ont dû
indemniser l’enfant de son propre préjudice. Légitimer l’indemnisation amenait à penser
qu’il aurait été préférable que Nicolas Perruche ne vienne pas au monde. Le monde
médical s’est révolté et notamment les échographistes. La peur était que l’échographie
allait devenir seulement un gage de bonne santé et non plus une stratégie de dépistage
permettant de préparer des soins adaptés à la naissance lors de pathologies découvertes
en anténatal. L’arrêt donnait l’impression aux échographistes qu’ils étaient responsables
des maux. Le président du CFEF déclara : « nous serons amenés à ne plus prendre aucun
15
risque. Au moindre doute, il est conseillé aux parents un avortement médical, en
appliquant le principe de précaution ». Les échographistes ont craint les procès et
beaucoup ont déclaré que l’affaire Perruche aurait dû permettre de redéfinir les objectifs
du dépistage anténatal en s’appuyant sur les bénéfices et les inconvénients. L’article
premier de la loi du 4 mars 2002 met un terme à la jurisprudence Perruche en précisant
que nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du simple fait d’être né (37).

Pour donner suite à cette affaire, les coûts des assurances ont augmenté. Beaucoup
de professionnels ont abandonné la pratique de l’échographie fœtale, activité jugée trop
risquée d’un point de vue médico-légal. Un grand nombre d’entre eux ont donc préféré
travailler sous la couverture de l’assurance hospitalière plutôt qu’en libéral (38). En effet,
un praticien hospitalier est assuré par l’établissement de santé. Une clinique privée peut
cependant tenter une action contre l’assureur de l’échographiste entraînant la
responsabilité du professionnel ainsi qu’une hausse de la prime d’assurance déjà très
élevée (39). Les échographistes privés ont donc nettement diminué et se pose aujourd’hui
la question de l’égalité à l’accès des soins si les échographies se concentrent seulement
dans de grands centres hospitaliers (38).

6 SAGES-FEMMES ET ECHOGRAPHIE

6.1 Compétences des sages-femmes en échographie

De par leur formation initiale, les sages-femmes sont compétentes en échographie

focalisée pour identifier le contenu utérin, dater précocement une grossesse avant 11 SA,
visualiser une activité cardiaque, repérer la présentation fœtale, effectuer des mesures
(grande citerne, estimation de poids fœtal, longueur cervicale) ainsi que pour localiser le
placenta et les annexes (40).

Le référentiel métier et compétences des sages-femmes a été rédigé en accord avec

les textes législatifs pour montrer les compétences variées de la maïeutique. Il dévoile des
situations types en s’appuyant sur des données scientifiques pour valoriser le métier de
sage-femme. Nous pouvons voir dans ce référentiel que lors d’une consultation prénatale
la sage-femme peut prescrire et réaliser une échographie focalisée si besoin. Lors d’une
consultation d’urgence la sage-femme a la possibilité d’utiliser l’échographie pour
appuyer son diagnostic (41). Durant ces consultations elle doit décider de l’indication et
de la stratégie de prise en charge, elle peut pour cela prescrire ou réaliser des examens

16
complémentaires, biologiques ou échographiques. Lors de l’accouchement, elle doit
s’assurer de son déroulement physiologique et pour cela la sage-femme peut, si elle le
juge nécessaire, réaliser une échographie. Les sages-femmes sont également compétentes
dans le domaine de l’AMP, selon l’article D4151-22 du code de la santé publique, elles
peuvent effectuer des échographies de monitorage de l’ovulation « sous réserve que leur
expérience et leur formation dans ce domaine aient été jugées suffisantes par les
praticiens d’AMP intervenant dans le centre. » 5.

Selon l’article R4127-318 du Code de la Santé Publique, « la sage-femme est

autorisée à pratiquer l’échographie dans le cadre de la surveillance de la grossesse ».
Les différentes échographies n’y sont pas détaillées.

Depuis le décret de 1991, les sages-femmes peuvent se former pour réaliser les
échographies de surveillance de la grossesse.

Depuis le décret de 2017, pour pratiquer les échographies dites de dépistage, les sages-
femmes doivent attester de leurs compétences en échographie par un diplôme ou une
formation spécialisée6.

L’arrêté de 2018 est le premier texte réglementaire encadrant la pratique de

l’échographie en précisant les qualifications requises pour réaliser les échographies. Il
indique que les sages-femmes ne sont pas compétentes pour réaliser les échographies de
diagnostic. Pour les échographies de dépistage, cet arrêté apporte enfin un cadre légal et
précise que les sages-femmes pratiquant les échographies depuis 2011 doivent passer un
DIU d’échographie en gynécologie obstétrique. Les sages-femmes pratiquant depuis
1997 et avant 2011 doivent posséder une attestation en échographie obstétricale ou un
diplôme universitaire en gynécologie-obstétrique. Les sages-femmes avaient quatre ans
pour se mettre à jour7.

Pour mesurer la clarté nucale et la LCC dans le cadre du dépistage combiné du premier
trimestre, depuis l’arrêté du 23 juin 2009, la sage-femme doit être titulaire du DIU et doit
coopérer avec un réseau de périnatalité associé à un centre de diagnostic anténatal. Elle

5
Décret n° 2012-885 du 17 juillet 2012 relatif aux conditions dans lesquelles les sages-femmes
concourent aux activités d’assistance médicale à la procréation. 2012-885 juill 17, 2012.
6
Décret n° 2017-702 du 2 mai 2017 relatif à la réalisation des échographies obstétricales et fœtales et à la
vente, revente et utilisation des échographes destinés à l’imagerie fœtale humaine. 2017-702 mai 2, 2017.
7
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

17
doit posséder un numéro d’identifiant personnel et doit présenter un attestation
d’Evaluation des Pratiques Professionnelles pour la mesure de la clarté nucale (42).

Si une difficulté survient lors de l’examen sur une des structures anatomiques ou des
annexes, la sage-femme doit demander un examen de seconde intention effectué par un
médecin référent (11). En effet, Les sages-femmes sont compétentes dans la physiologie
et doivent faire appel à un médecin lorsque la situation déborde de leur champ de
compétences (40).

Les sages-femmes titulaire d’un DIU peuvent également réaliser les examens
échographiques focalisées de contrôle dans le cas de pathologie fœtale préalablement
identifiée ou maternelle sur prescription d’un médecin ou dans le cadre d’un protocole.
L’arrêté précise que les échographies focalisées du col de l’utérus, de la présentation, de
l’activité cardiaque et de la quantité de volume amniotique ne sont pas soumises à
l’obligation d’une prescription médicale8.

6.2 Formation des sages-femmes :

6.2.1 Formation initiale

Depuis 2020, la loi 2019-774 a réorganisé les études de santé. Les études de sage-
femme durent toujours cinq ans mais la première année commune aux études de santé
(PACES) et son numérus clausus ont été supprimé. Pour accéder aux études de sage-
femme il faut maintenant passer par une licence d’accès santé ou par le parcours d’accès
spécifique santé. Les universités et l’ARS décident du nombre d’étudiant admis dans
chaque filière.

L’enseignement d’échographie commence à s’inscrire dans le cursus en 1985, il

aborde la méthode, le calendrier des examens, l’analyse de la morphologie fœtale et de la
biométrie physiologique, ainsi que des principales anomalies morphologiques et
biométriques. La dispense de l’enseignement en échographie était optionnelle, chaque
école choisissait si elle souhait l’aborder ou non (11).

8
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

18
 Le décret du 11 décembre 2001 modifie le programme des études de sage-femme
et fixe des objectifs de référence à atteindre : 30 examens d’échographies obstétricales.
Les étudiants doivent effectuer au minimum 6 vacations d’échographie dans la première
phase de ses études, puis 16 à 20 vacations durant la seconde phase. Les étudiants doivent
avoir des notions élémentaires de physiques des ultrasons et de l’effet doppler. Elles
doivent savoir repérer la topographie de la grossesse, le nombre d’embryons, la
présentation, la localisation placentaire. Elles doivent savoir évaluer la quantité de liquide
amniotique, diagnostiquer la vitalité fœtale, et effectuer des biométries fœtales9.

Concernant les terrains de stage, durant leur cursus les étudiants peuvent se
rendre dans des maternités privées ou publiques de tous niveaux, dans des cabinets de
sages-femmes libérales et dans les services de protection maternelle et infantile. Les
étudiants peuvent aller dans des services diversifiés : en consultations prénatales et
gynécologiques, unité de grossesses pathologiques, diagnostic anténatal, salle de
naissance, suites de couches, urgences, hospitalisation gynécologiques et bloc opératoire,
planification familiale, service d’AMP. Durant ces stages les étudiants peuvent participer
aux différentes échographies anténatales (40).

L’arrêté du 11 mars 2013, relatif au régime des études en vue du diplôme d’état
de sage-femme précise, dans les objectifs généraux, que les étudiantes sages-femmes
doivent « acquérir des connaissances permettant l’apprentissage de l’échographie
obstétricale ». L’enseignement de l’échographie devient obligatoire dans toutes les
écoles. Cet arrêté indique que les sages-femmes sont compétentes pour prescrire les
échographies de surveillance de la grossesse et pour interpréter leurs comptes-rendus.
Elles doivent savoir réaliser « une échographie obstétricale de dépistage (vérification de
la présentation, le bien-être fœtal et la localisation placentaire, etc.) » 10. L’arrêté utilise
le mot « dépistage » alors que selon le décret du 20 avril 2018 les examens décrits entre
parenthèse sont des échographies focalisées11. Selon le rapport du CFEF de 2022
certaines de ces échographies sont même classées comme « échoscopies » et non pas
comme échographies focalisées (10).

9
Arrêté du 11 décembre 2001 relatif au contrôle des connaissances et des aptitudes des étudiants sages-
femmes et à l’organisation des examens.
10
Arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d’Etat de sage-femme –
Légifrance.
11
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

19
 L’arrêté de 2013 précise que les étudiantes sages-femmes ont pour objectifs de
pratiquer des échographies d’écho-anatomie normale et pathologique, les Dopplers
maternels et fœtaux, ainsi que dépister les anomalies échographiques des annexes. Elles
doivent également participer aux activités de diagnostic anténatal et de médecine fœtale12.

Pour apprendre l’échographie il faut des bases théoriques mais il faut surtout une
importante expérience pratique. Les exercices de simulation sont encore trop peu présents
dans les études de maïeutique alors qu’il s’agit d’une méthode efficace (43). Les
simulateurs en échographie obstétricale réduisent les risques et les erreurs en exerçant
jamais pour la première fois les gestes sur le patient et permettent d’améliorer la qualité
des soins (44). Selon l’HAS, la simulation en santé permet un apprentissage par
l’expérience et la réflexion améliorant les pratiques et la gestion des risques (45).

Dans une étude pour connaître l’impact de l’intégration de la simulation

échographique obstétricale dans les études de sage-femme, quarante étudiantes sages-
femmes de quatrième année ont été évaluées en étant séparées en deux groupes. Le
premier groupe effectuait un stage clinique, était évalué sur simulateur puis avait une
formation sur simulateur et était de nouveau réévalué. Le second groupe était évalué avant
son stage, effectuait la formation sur simulateur puis effectuait son stage avant d’être
évalué de nouveau. Au premier examen, le premier groupe était meilleur. Cependant au
second, le deuxième a montré de meilleurs résultats. Bénéficier d’une formation sur
simulateur avant un stage clinique est donc bien plus formateur et améliore les
performances en échographie obstétricale (46).

6.2.2 Formation continue

Les sages-femmes doivent se former continuellement, garder une pratique

minimale pour ne pas devenir obsolète et garder leurs connaissances à jour. L’article R
4127-304 du code de déontologie des sages-femmes stipule que « toute sage-femme doit
entretenir et perfectionner ses connaissances » (47). Sur le terrain, les sages-femmes
éprouvent donc le besoin de formation complémentaire sur ce thème. Une étude a montré
qu’après une formation en e-learning avec un simulateur en échographie focalisée, les
sages-femmes étaient plus à l’aise dans la pratique de l’échographie en salle de naissance.

12
Arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d’Etat de sage-femme -
Légifrance

20
Elles ont déclaré vouloir bénéficier de formations plus régulières sur le sujet pour que
leur pratique devienne pérenne (48). La formation continue impacte donc les pratiques
des sages-femmes et est essentielle pour de meilleures prises en charge (49). La sage-
femme a l'obligation d'entretenir et de perfectionner ses connaissances professionnelles,
dans le respect de l'obligation de développement professionnel continu prévue par les
articles L. 4153-1 et L. 4153-2. La certification périodique des professionnels de santé va
permettre d’encadrer cette formation continue (50).

Le DIU, accessible depuis 2011 aux sages-femmes, peut compléter la formation

initiale. Il est nécessaire depuis 2018 pour pratiquer les échographies de dépistage au vu
de l’évolution des connaissances et des techniques médicales. Il permet d’acquérir des
compétences plus poussées en échographie. Il s’agit d’un diplôme commun aux
médecins, internes spécialisés de troisième année et sages-femmes diplômées depuis plus
de deux ans. Ce diplôme doit être reconnu par le Conseil national de l’Ordre des sages-
femmes. La formation se déroule sur une année universitaire. Elle comprend un module
théorique, souvent réparti sur deux semaines avec une moyenne de 100 heures de cours,
et un module pratique en effectuant des vacations en hospitalier ou libéral. Il faut avoir
réaliser au minimum 80 heures de stage. En fonction des universités, les modalités de
formations peuvent être différentes. Pour valider, il faut passer des épreuves théoriques
et pratiques. Elles peuvent être sur simulateur ou sur patient. L’objectif du diplôme est
d’approfondir et d’apporter des connaissances sur la technologie actuelle des
échographes, sur la sémiologie échographique, ainsi que sur les aspects physiologiques,
cliniques et pathologiques dans l’exploration de l’unité fœto-maternelle, gynécologique
et mammaire. Les sages-femmes titulaires de ce diplôme sont soumises également à la
formation continue (10).

Les sages-femmes échographistes ont ensuite le choix de travailler en milieu

hospitalier ou d’exercer en cabinet libéral. Selon l’article R4127-309 du code de
déontologie, « la sage-femme doit disposer d’une installation convenable et des moyens
techniques suffisants ». En libéral, elle doit financer un appareil d’échographie récent et
bien s’assurer.

21
 MATERIEL ET METHODE

7 Problématique et hypothèses

Face à l’évolution du champ de compétences et des formations du métier de sage-

femme, nous avons élaboré la problématique suivante :

Pratiques et compétences des sages-femmes hospitalières : quelle est leur place dans
l’échographie obstétricale aujourd’hui ?

Au vu de la revue de la littérature concernant l’évolution des compétences en

maïeutique, les sages-femmes peuvent parfois trouver les limites de leurs compétences
floues. Une de nos hypothèses est donc que les sages-femmes ne connaissent pas leurs
compétences en échographie.

La revue de la littérature nous a donné les grandes lignes de la formation initiale

théorique et pratique avec l’avènement de la simulation. Une de nos hypothèses est donc
que les sages-femmes ne pratiquent pas les échographies focalisées faisant partie de
leur champ de compétence.

La simulation est aussi rentrée dans la formation continue des sages-femmes déjà
diplômées pour qu’elles améliorent leurs pratiques au fil de leur carrière. Notre dernière
hypothèse est donc que la formation initiale et continue en échographie n’est pas
suffisante.

8 Objectifs de l’étude

L’objectif de l’étude est de faire un état des lieux de la pratique de

l’échographie obstétricale par les sages-femmes hospitalières. La revue de la
littérature nous a montré l’intérêt de l’échographie. L’étude a pour objectif de montrer
aux sages-femmes l’étendue de leurs compétences en échographie, de les rendre plus
autonomes afin de limiter le nombre d’intervenants lorsque cela n’est pas nécessaire.

Cette étude a également pour objectif de faire réfléchir sur notre pratique en vue
de l’améliorer ainsi que de donner des pistes pour faire évoluer la formation initiale ainsi
que continue.

22
9 Faisabilité et population ciblée

En 2018 selon la DREES il y avait 1099 sages-femmes travaillant en Normandie : 175

en libéral exclusif, 67 en mixte, 51 salariées non hospitalières, et 802 sages-femmes
hospitalières. Il y a 12 maternités en Haute-Normandie. Nous avons donc des maternités
publiques de tous niveaux, ainsi que trois maternités privées. Nous nous sommes focalisés
sur les sages-femmes travaillant en milieu hospitalier en Normandie. 802 était un
échantillon suffisant pour pratiquer une étude qualitative fiable.

Une étude multicentrique inclut un plus grand nombre de professionnels et donc

une plus grande précision. Interroger les sages-femmes peu importe les niveaux de
maternités, privé ou public, permet de comparer les pratiques entre les différents types
d’établissements hospitaliers. Nous avons exclu les praticiens libéraux car dans la
majorité des cas seules les sages-femmes échographistes pratiquent de l’échographie en
libéral, les autres ne possédant pas d’appareil. Il était précisé dans le lien du questionnaire
que ce dernier est seulement adressé aux praticiens exerçant au sein d’un établissement
hospitalier.

10 Autorisations nécessaires

En juin 2021 a été réalisé une demande à la DRCI dans le but de nous assurer que
notre questionnaire ne faisait pas parti de la loi Jardé. La fiche DRCI se trouve en annexe
numéro VI. L’étude respecte le RGPD, nous avons eu l’autorisation de diffuser le
questionnaire ainsi que de récolter les données nécessaires.

11 Méthodologie et déroulement de l’étude

Pour réaliser cette étude nous avons interrogé des sages-femmes hospitalières de
la région normande sur leur pratique de l’échographie. Pour cela, nous avons rédigé un
questionnaire informatique entre février et mars 2022. Ce dernier a été validé par notre
directrice de mémoire et notre sage-femme enseignante guidante puis testé par trois sages-
femmes. Le lien du questionnaire a été envoyé par mail aux 5 ordres départementaux de
Normandie en mars 2022, avec une relance en avril. Seulement le département de Seine-
Maritime nous a répondu favorablement pour diffuser le questionnaire. Pour enrichir les
réponses, grâce à la sage-femme coordinatrice du Centre Hospitalier Intercommunal

23
Eure-Seine, nous avons partagé via mail le lien du questionnaire aux sages-femmes des
maternités de Vernon et d’Evreux dans l’Eure en mai 2022. L’hôpital de Gisors n’a pas
répondu favorablement.

Le questionnaire a été fermé en juillet 2022. Les résultats récupérés ont été analysés
à l’aide de LimeSurvey et d’Excel, de façon descriptive et comparative pour répondre à
la problématique et affirmer ou réfuter les différentes hypothèses. Les tests statistiques de
Fisher ont été réalisés avec l’aide du logiciel BiostaTGV.

12 Elaboration du questionnaire

Le questionnaire a été rédigé sur LimeSurvey, logiciel d’enquête statistique en

ligne de l’université de Rouen. La majorité des questions sont des questions fermées à
choix unique ou multiple. Certaines questions sont conditionnelles, elles n’apparaissent
qu’en fonction de la réponse à la question précédente. Les réponses sont dans l’ensemble
obligatoires, à part les questions ouvertes à texte long, permettant d’approfondir certaines
notions.

Le questionnaire disponible en annexe numéro VII, est constitué de cinq groupes

de questions. La première partie aborde les connaissances des sages-femmes sur leur
compétence en échographie obstétricale afin de savoir si elles connaissent la limite de
leurs compétences et si elles souhaitent avoir plus de compétences dans le futur.

Le second groupe de questions interrogent les sages-femmes hospitalières sur

leurs pratiques en échographies obstétricales.

Le troisième groupe de questions interroge les sages-femmes sur leur formation

initiale en échographie, si elles ont bénéficié d’apprentissages théoriques ou pratiques,
sous quel format (cours magistraux, travaux pratique basse fidélité, simulation haute-
fidélité), si elles ont trouvé leur apprentissage satisfaisant et si non pour quelles raisons.

La quatrième partie aborde la formation continue : le DIU d’échographie, son

intérêt, les autres formations de simulation en échographie notamment pour la réalisation
des échographies focalisées, l’amélioration des pratiques.

La dernière partie est sur le profil des sages-femmes interrogées : type de

maternité (privé/public), niveau de maternité, département d’exercice, école de diplôme,
les services principaux d’exercice.

24
 RESULTATS

Nous avons obtenu 134 réponses au questionnaire, dont 30 partielles, les sages-
femmes s’étant arrêtées au début du questionnaire. Nous avons donc analysé les questions
avec un effectif total de 104, souhaitant des réponses complètes pour pouvoir croiser les
solutions.

13 Renseignements généraux

37% des sages-femmes interrogées travaillent dans un niveau 3, 40% exercent

dans une maternité de niveau 2. Les 23% restant sont dans une maternité de niveau 1.

Figure 1: Répartition des sages-femmes dans les niveaux de

maternité en fonction du type de maternité (n=104)
40 37 38

35

30

25
20
20

15

10
4 5
5

0
Niveau 1 Niveau 2 niveau 1 niveau 2 niveau 3
n=9 n=95
Maternité privée Maternité publique

La majorité des sages-femmes interrogées travaillent dans une maternité publique

(n=95). 81% des sages-femmes travaillent en Seine-Maritime (n=84) contre 19% dans le
département de l’Eure (n=20).

25
 Figure 2 : Répartition des sages-femmes en fonction du
service principal d'exercice (n=104)

Unité de grossesses pathologiques 0%

Suites de couches 0%

Consultations de planification familiale 2%

Consultations prénatales 19%

Salle de naissances 79%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

La majorité des sages-femmes interrogées exercent principalement dans le service

de salle de naissance.

Figure 3 : Répartition des sages-femmes en

fonction de leur âge (n=104)

13%

28%

27%

32%

22-29 30-39 40-49 50-59

L’âge des sage-femmes interrogées varie de 22 à 59 ans. L’âge moyen est de 37

ans.

26
 Figure 4 : Années de diplôme (n=104)

18%

31%

11%

40%

1985-2003 2004-2014 2015-2017 2018-2022

32 des sages-femmes interrogées ont été diplômées entre 1985 et 2003, après la
loi sur l’instauration des quatre années d’études avec la mise en place de l’enseignement
d’échographie optionnel en fonction des écoles. La loi de 2001 instaurant les stages
d’échographie en formation initiale avec un nombre de vacation obligatoires pour être
diplômée est entrée en vigueur en 2004. 42 sages-femmes ont été diplômées entre 2004
et 2012 après cette loi de 2001. En 2013, l’enseignement en échographie devient
obligatoire dans toutes les écoles. Il faut attendre la rentrée 2015 pour que cet arrêté soit
appliqué. 11 des sages-femmes ont été diplômées entre 2015 et 2017. 19 des sages-
femmes sont diplômées entre 2018 et 2022, après la loi de 2018 précisant le cadre
réglementaire de la pratique de l’échographie avec l’obligation d’être titulaire d’un DIU
pour réaliser les échographies de dépistage.

27
 14 Formation initiale

La majorité des sages-femmes interrogées sont diplômées de l’école de Rouen

(70%), 5% de Caen, 5% de Bruxelles, 4% d’Amiens, 2% d’Angers et 2% de Tours. 13
autres sages-femmes sont diplômées de départements différents.

63% des sages-femmes ont acquis des notions concernant l’échographie durant
leurs études grâce à un apprentissage théorique et pratique. 19% n’ont abordé le sujet
qu’en stage et 10% seulement à l’école. 9% des sages-femmes interrogées ne se
souviennent plus.

La majorité des sages-femmes non satisfaites par leur formation initiale, que ce
soit théorique ou pratique se sentent en difficulté lors de la pratique des échographies
obstétricales (67%). Tandis que les sages-femmes satisfaites de leur formation se sentent
majoritairement plus à l’aise dans la réalisation des échographies (70%). Nous avons
utilisé le test de Fisher pour croiser ces données. Il existe une différence significative
entre les sages-femmes satisfaites de leur formation initiale et les sages-femmes non
satisfaites concernant leur ressenti face à la pratique des échographies (p=0,03).

Figure 20 : Fréquence de réalisation des Figure 21 : Fréquence de réalisation des

échographies en fonction de la satisfaction échographies en fonction de la satisfaction de
de la formation initiale théorique (n=75) la formation initiale en pratique (n=85)
25 25
22
21
20
20 19 20
15
15 14 15

10 8 10 8
7
6
5 5
5 4 4 5
1 1
0 0
Très souvent Souvent Peu souvent Jamais Très souvent Souvent Peu souvent Jamais

Satisfait (n=34) Non satisfait (n=41) Satisfait (n=38) Non satisfait (n=47)

Nous avons réalisé un test de Fisher pour comparer les fréquences de réalisation
des échographies en fonction de la satisfaction des sages-femmes concernant leur
formation initiale. Il n’existe pas de différence significative que ce soit avec la formation
théorique (p=0,08) ou pratique (p=0,17).

28
 Figure : Fréquence de réalisation des échographies en
fonction des années de diplôme des sages-femmes (n=104)
90%
82%
80%

70%

60% 56%
53%
50%

40%
33% 32%
30% 27%
24%
22%
17% 18%
20% 15% 16%

10% 5%
0% 0% 0%
0%
1989-2003 2004-2014 2015-2017 2018-2022

Très souvent Souvent Peu souvent Jamais

24% des sages-femmes diplômées avant l’entrée en vigueur de la loi concernant

les vacations d’échographies obligatoires déclarent ne jamais réaliser d’échographies.
L’enseignement d’échographie devient obligatoire en 2015, après la loi de 2013. Après
cette date, aucune sage-femme ne déclare jamais réaliser d’échographies.

Cependant, d’après le test de Fisher, si nous comparons les fréquences de

réalisation régulières des échographies souvent et très souvent en fonction des dates de
diplôme des sages-femmes, nous ne trouvons pas de différence significative (p=0,79).

29
 14.1 Formation initiale par apprentissage théorique

Figure 5 : Satisfaction des sages-femmes concernant leur

apprentissage théorique durant leur formation initale
(n=75)

Pas du tout satisfaisant 8

Peu satisfaisant 33

Satisfaisant 32

Très satisfaisant 2

0 5 10 15 20 25 30 35

Les sages-femmes ayant bénéficié d’un apprentissage théorique durant leur cursus
(n=75) ont à 96% reçus des cours magistraux, 1% de la simulation haute-fidélité, 0%
n’ont eu de travaux pratiques sur mannequin, 3% ne se souviennent plus. La majorité des
sages-femmes ne sont pas satisfaites par leur apprentissage théorique

Nous avons demandé parmi les sages-femmes estimant leur apprentissage

théorique peu ou pas du tout satisfaisant (n=41) quelles étaient les raisons. 12 d’entre elles
n’ont pas répondu (les questions ouvertes étant non obligatoires). 29 sages-femmes ont
répondu. Les quatre raisons revenant le plus régulièrement sont :

- le manque d’heures de cours, la théorie est abordée succinctement ; « bien trop

court », « trop succinct » « pas assez complet » « apprentissage très bref » « pas assez en
nombre d’heure » « temps horaire limité »

- le manque de pratique ; « pas de manipulation pratique », « pas assez de

pratique » « manque total de pratique »

- les cours sont réalisés avant la période de stage ; « cours magistraux dispensé
avant la pratique, avant même que l’on sache positionner la sonde » « l’échographie ne
s’apprend qu’en couplant pratique et théorie : nous avions le cours en 3ème année et la
pratique en 4ème année »

30
 - la théorie n’est pas en corrélation avec la réalité ; « théorie n’est pas le reflet de
la difficulté de certaines situations » « pas du tout adapté à la vie quotidienne » « reflète
peu ce que l’on fait sur le terrain »

14.2 Formation initiale par apprentissage pratique

Figure 6 : Satisfaction des sages-femmes concernant

l'apprentissage pratique lors de leur formation initiale
(n=85)

Pas du tout satisfaisant 11

Peu satisfaisant 36

Satisfaisant 31

Très satisfaisant 7

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Les sages-femmes sont en majorité non satisfaites de l’apprentissage pratique

durant les stages de leur formation initiale. Parmi les sages-femmes ayant classé leur
apprentissage pratique en peu ou pas du tout satisfaisant (n=47), 9 n’ont pas répondu à la
question ouverte concernant les raisons de leur insatisfaction. Les 38 restant ont répondu
par ces principaux motifs :

- Peu de pratique durant les consultations : « stage d’observation, peu de

pratique » « assise à regarder le médecin ou la sage-femme faire » « manque de
manipulation » « beaucoup d’observation et peu de pratique » «

- Pas assez de stage, stage trop court en durée « 3 semaines de stage sur 5 ans
d’étude » « trop court » « seulement 1 stage sur tout le cursus, très très peu » « 2 à 3 jours
de pratique en dernière année… » « très court : 1 journée en stage et pas de pratique ce
jour-là » « un seul stage dédié » « peu d’heures »

31
 Figure 7 : Souhait des sages-femmes concernant
l'augmentation de la formation initiale en échographie
(n=104)

Oui, plus de formation théorique et pratique 44%

Oui, plus de formation pratique 31%

Oui, plus de formation théorique 2%

Non 23%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

A la question « auriez-vous aimé avoir plus de formation en échographie durant vos

études ? », une majorité des sages-femmes ont répondu vouloir plus de formation, que ce
soit pratique ou théorique.

15 Formation continue

15.1 Diplôme inter-universitaire d’échographie

9% des sages-femmes interrogées ont réalisé un DIU d’échographie, aucune sage-

femme ne possède d’attestation en échographie obstétricale. Les 9 années d’obtention du
DIU sont les suivantes : 1998, 2009, 2012, 2013, 2 sages-femmes ont eu leur DIU en
2014, 2 en 2017 et la dernière en 2022.

Parmi les 9 sages-femmes possédant un DIU d’échographie, 7 déclarent pratiquer

d’avantage d’échographies focalisées depuis l’obtention de leur DIU. Les 2 autres sages-
femmes déclarent en réaliser autant qu’avant leur DIU.

15.2 Développement personnel continu hors DIU

8% des sages-femmes ne possédant pas de DIU ont bénéficié lors de leur parcours
professionnel de formations à type de simulation en échographie (hors DIU).

32
 Figure 7 : Amélioration de la pratique des sages-
femmes ayant bénéficié de formation continue à type
de simulation

Je ne sais pas 1

Non 0

Partiellement 2

Oui 5

0 1 2 3 4 5 6

92% des sages-femmes n’ont jamais réalisé ce type de formation. Parmi ces sages-
femmes, 67% aimeraient avoir l’opportunité d’effectuer des formations de simulation en
échographie, 19% ne le souhaitent pas et 15% ne savent pas.

Figure 8 : Ressenti sur la pratique des échographies selon

la formation continue (n=104)
80% 75%

70%

60%
49%
50%
44%

40%

30%

20%
13% 12%
10%
3% 3%
0%
0%
Toujours à l'aise Globalement à l'aise Plutôt en difficulté Toujours en difficulté

SF ayant bénéficié de formation continue n=8 SF n'ayant pas bénéficié de formation continue n=96

Les sages-femmes ayant bénéficié de formation continue se sentent globalement

d’avantage à l’aise sur la pratique des échographies obstétricales que leurs consœurs.

33
 16 Connaissance de leur compétence

47% des sages-femmes pensent connaitre leurs compétences en échographies,

41% estiment ne pas savoir et 12% déclarent connaitre partiellement leurs compétences.

92% des sages-femmes interrogées pensent avoir le droit de réaliser certaines

échographies sans DIU (n=96), 3% (n=3) pensent ne pas avoir le droit. 5% (n=5) ne
savent pas.

Les bonnes réponses sont affichées en vert sur le graphique ci-contre, les mauvaises
en rouge.

Figure 9 : Echographies pouvant être réalisées sans DIU par les

sages-femmes (n=104)
Autre 5%

Aucune 0%

Réaliser des échographies de diagnostic 1%

Mesurer la clarté nucale 3%

Estimer le poids fœtal 10%

Mesurer la longueur du col utérin 18%

Dater précocement une grossesse avant 11 SA 27%

Identifier le contenu utérin 42%

Localiser le placenta et les annexes 57%

Effectuer la mesure de la grande citerne de liquide
76%
amniotique
Visualiser une activité cardiaque fœtale 94%

Repérer la présentation fœtale 99%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Concernant les échographies pouvant être réalisées par les sages-femmes sans
DIU, sur 104, 5 sages-femmes ont répondu « autres » et suggérées d’autres propositions.

- n=1 : réaliser des échographies gynécologiques et hystérosonographie

- n=2 : diagnostic d’engagement

- n=1 : monitorage en PMA

- n=1 : localiser l’insertion placentaire

Dans cette étude nous nous intéressons seulement aux échographies obstétricales.

34
 A la question « aimeriez-vous avoir plus de compétences en échographie ? » les
sages-femmes sont divisées, 47% ont répondu non contre 47% oui. 6% n’ont pas d’avis
sur la question.

17 Pratique des sages-femmes en échographie obstétricale

51% des sages-femmes réalisent peu souvent des échographies obstétricales. 25%
en réalisent souvent, 14% en réalisent très souvent. 10% ne réalisent jamais
d’échographies obstétricales.

Figure 10 : Ressenti sur la réalisation des échographies

obstétricales (n=94)

Toujours en difficulté 3

Plutôt en difficulté 43

Globalement à l'aise 44

Toujours à l'aise 4

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

35
 Figure 11 : Echographies réalisées en pratique par les sages-
femmes interrogées (n=104)
Repérer la présentation foetale 95%
Visualiser une activité cardiaque fœtale 93%
Effectuer la mesure de la grande citerne de liquide… 66%
Localiser le placenta et les annexes 52%
Identifier le contenu utérin 40%
Dater précocement une grossesse avant 11 SA 15%
Estimer le poids foetal 14%
Mesurer la longueur du col utérin 11%
Réaliser des échographies du 1er, 2ème et 3ème… 8%
Autre 3%
Réaliser des échographies de diagnostic 3%
Aucune 3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Concernant les échographies pratiquées par les sages-femmes, 3 ont proposé des
réponses non suggérées :

-n=2 : échographies de diagnostic d’engagement

-n=1 : monitorage en PMA

Figure 12 : Echographies pour lesquelles les sages-femmes font

appel à une tierce personne (n=104)

Dater précocement une grossesse avant 11 SA 48%

Effectuer la mesure de la grande citerne de liquide

37%
amniotique

Localiser le placenta et les annexes 32%

Identifier le contenu utérin 27%

Je fais toujours appel à une tierce personne 18%

Je réalise toutes ces échographies 7%

Repérer la présentation fœtale 7%

Visualiser une activité cardiaque fœtale 7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

36
 18% des sages-femmes interrogées font toujours appel à une tierce personne pour
réaliser les échographies. 7% réalisent toutes ces échographies (il s’agit des sages-femmes
possédant un DIU d’échographie).

Concernant les sages-femmes faisant appel à une tierce personne pour réaliser
certaines échographies (n=97), 79 font appel au gynécologue-obstétricien de garde, 66 à
l’interne de garde, 56 à la sage-femme titulaire d’un DIU d’échographie, 10 à une
collègue sage-femme du service.

Figure 13 : Raisons pour lesquelles les sages-femmes ne

réalisent pas les échographies elles-même (n=97)

Manque de formation initiale 71

Manque de formation continue 49

Manque de pratique 47

Habitudes de service 31

Peur du risque médico-légal 28

Pas le souhait 14

Manque de temps 8

Autre 5

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Parmi ces sages-femmes, 5 ont répondu « autres » et ont suggéré d’autres réponses
que celles proposées :

-n=4 : ne réalisent pas ces échographies car ne possédant pas de DIU elles estiment que
cela dépasse leur champ de compétence.

-n=1 : ne réalise pas ces échographies car souhaite avoir un second avis.

37
 Figure 14 : Estimation du degré de risque médico-légal
dans la pratique de l'échographie par les sages-femmes
(n=104)

Pas du tout de risque 0%

Peu de risque 1%

Modéré 7%

Important 92%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Concernant le risque médico-légal lié à la pratique de l’échographie, la majorité des

sages-femmes interrogées estiment que le risque est important. 27% des sages-femmes
ont déclaré qu’elles ne réalisaient pas les échographies par peur du risque médico-légal.

18 Pratique des sages-femmes selon les maternités

18.1 Selon les niveaux de maternité

Les 4 échographies les plus réalisées en niveau 1 (n=24) sont la visualisation de

l’activité cardiaque (96%), le repérage de la présentation fœtale (96%), la localisation
placentaire et des annexes (67%) et l’identification du contenu utérin (67%).

En niveau 2 (n=42), les échographies les plus pratiquées sont également la

visualisation de l’activité cardiaque (95%), le repérage de la présentation fœtale (98%) et
la localisation placentaire et des annexes à moindre mesure (45%). En niveau 2, 81% des
sages-femmes réalisent la mesure de la grande citerne de liquide amniotique, échographie
ne faisant pas partie des quatre les plus réalisées en niveau 1.

En niveau 3 (n=38), les quatre échographies les plus pratiquées sont les mêmes
qu’en niveau 2 à différents pourcentages. Les sages-femmes pratiquent la visualisation
de l’activité cardiaque (89%), le repérage de la présentation fœtale (92%), la mesure de

38
la grande citerne de liquide amniotique (55%) et la localisation du placenta et des annexes
(50%).

Figure 15 : Pratique des échographies focalisées par

les sages-femmes en fonction des niveaux de
maternité (n=104)
40%
34%
35%

30%

25%

20%

15% 13% 12%

10% 7%
4% 3%
5%

0%
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3

Je fais toujours appel à une tierce personne Je réalise toutes ces échographies

Les quatre échographies pour lesquelles les sages-femmes font le plus appel à une
tierce personne en niveau 1 sont l’estimation du poids fœtal (83%), dater précocement
une grossesse avant 11SA (75%), mesurer la longueur du col utérin (75%) et effectuer la
mesure de la grande citerne de liquide amniotique (42%)

En niveau 2, les sages-femmes font appel à une tierce personne pour mesurer la longueur
du col utérin (64%), estimer le poids fœtal (62%), dater précocement une grossesse avant
11SA (45%) et localiser le placenta et les annexes (33%).

En niveau 3, les sages-femmes demandent à un autre professionnel de santé de réaliser

les quatre échographies suivantes : la mesure du col utérin (66%), l’estimation du poids
fœtal (53%), la mesure de la grande citerne (42%) et la datation précoce d’une grossesse
avant 11SA (34%).

Les sages-femmes réalisent moins les échographies en niveau 3 et font donc plus
facilement appel à une tierce personne pour les réaliser. Les sages-femmes exerçant en
niveau 2 font moins appel qu’en niveau 3 mais plus qu’en niveau 1.

39
 Figure 16 : Fréquence de réalisation des échographies en
fonction des niveaux de maternité (n=104)
70%
58%
60%
53%
50% 45%
38%
40%

30%
21%
17% 16% 18%
20%
12% 13%
10% 4% 5%

0%
Très souvent Souvent Peu souvent Jamais

Niveau 1 n=24 Niveau 2 n= 42 Niveau 3 n= 38

Nous avons utilisé le test de Fisher pour comparer ces données. Il n’y a pas de
différence significative concernant la fréquence de réalisation des échographies
obstétricales selon le niveau de maternité dans lequel la sage-femme exerce (p=0,115).

18.2 Selon le type d’établissements, privé ou public

Figure 17 : Fréquence réalisation Figure 18 : Fréquence réalisation

échographies obstétricales dans échographies obstétricales dans le
le public (n=95) privé (n=9)

Jamais 9 Jamais 1

Peu souvent 48 Peu souvent 5

Souvent 24 Souvent 2

Très souvent 14 Très souvent 1

0 10 20 30 40 50 60 0 1 2 3 4 5 6

Les sages-femmes exercent en majorité peu souvent les échographies. Selon le

test de Fisher, il n’existe pas de différence significative dans la fréquence de pratique des
échographies obstétricales entre le privé et le public (p=1).

40
 18.3 Selon le département d’exercice

Figure 19 : Fréquence de réalisation des

échographies obstétricales en fonction du lieu
d'exercice (n=104)
60%
52%
50% 45% 45%

40%

30%
20%
20% 15%
10% 12%
10%
0%
0%
Très souvent Souvent Peu souvent Jamais

Eure n=20 Seine-Maritime n= 84

Nous avons utilisé le test de Fisher pour comparer la fréquence de réalisation des
échographies en fonction du département d’exercice. Il n’y a pas de différence
significative (p= 0,096).

41
 DISCUSSION

19 Validation des hypothèses

Notre première hypothèse était que les sages-femmes ne connaissent pas leurs
compétences en échographie. Seulement 47% des sages-femmes interrogées pensent
connaitre leurs compétences en échographies, il s’agit de moins de la moitié de
l’échantillon. Cela traduit le fait que la majorité des sages-femmes estiment ne pas
connaître l’étendue et les limites de leur champ de compétences dans le domaine de
l’échographie. Comment réaliser dans de bonnes conditions des échographies lorsque
nous estimons ne pas savoir nos compétences dans ce champ d’activité.

Néanmoins, 92% des sages-femmes savent qu’elles ont les compétences pour
pouvoir réaliser certaines échographies sans DIU. La majorité des sages-femmes pensent
avoir le droit de repérer la présentation fœtale (99%), de visualiser l’activité cardiaque
fœtale (94%), mesurer la grande citerne de liquide amniotique (74%). Cela veut
également dire que 26% des sages-femmes pensent ne pas avoir le droit de mesurer la
quantité de liquide sans DIU, tandis que nous avons vu dans la revue de la littérature
l’intérêt de cette technique dans la surveillance des termes en voie de dépassement (26).

A une moindre mesure, les sages-femmes pensent pouvoir localiser le placenta et

les annexes (57%). Il s’agit pourtant d’une échographie importante puisqu’elle apporte
un diagnostic que la clinique ne peut suspecter en dépistant les anomalies d’insertion
placentaire (24).

Une minorité de sages-femmes pensent posséder les compétences afin d’identifier

le contenu utérin (42%), de dater précocement une grossesse avant 11 SA (27%), de
mesurer la longueur du col utérin (18%) et d’estimer le poids fœtal (10%). Pourtant, toutes
ces échographies font partie du champ de compétence de la sage-femme diplômée d’Etat
après sa formation initiale (40). Nous pouvons donc en conclure que les sages-femmes ne
connaissent pas pleinement leurs compétences en échographie.

Nous avons vu dans la revue de la littérature que la mesure de la clarté nucale et

la réalisation des échographies de dépistage n’étaient possible que par les sages-femmes
titulaires d’un DIU d’échographie. Les échographies de diagnostic sont quant à elles
réalisables seulement par des médecins experts (10). Pourtant 3% des sages-femmes
interrogées pensent pouvoir réaliser la mesure de la clarté nucale sans DIU. Une sage-

42
femme (1%) pense pouvoir réaliser des échographies de diagnostic, zéro sage-femme n’a
répondu pouvoir réaliser des échographies de dépistage sans DIU.

Notre deuxième hypothèse était que les sages-femmes ne pratiquent pas les
échographies focalisées faisant parti de leur champ de compétence.

La majorité des sages-femmes interrogées déclarent réaliser peu souvent des

échographies obstétricales (51%) tandis que nous avons vu dans la revue de la littérature
l’intérêt des échographies focalisées permettant une aide à la clinique importante (7).
Elles réalisent majoritairement les deux échographies suivantes : le repérage de la
présentation fœtale (95%) et la visualisation de l’activité cardiaque (93%). Ensuite
seulement 66% des sages-femmes mesurent la grande citerne de liquide amniotique et
52% localisent le placenta et les annexes.

Une minorité de sages-femmes identifient le contenu utérin (40%). Encore moins

de sages-femmes datent une grossesse avant 11SA (15%), estiment le poids fœtal (14%)
et mesurent la longueur du col (11%). Toutes ces échographies sont pourtant réalisables
sans DIU. Nous avons vu dans la revue de la littérature que les sages-femmes étaient
compétentes dans la physiologie. Elles doivent donc faire appel à un médecin lorsque la
situation devient pathologique (40). En effet, elles sont en première ligne pour dépister
les pathologies et orienter les patientes. L’échographie est un atout majeur dans les
stratégies de dépistage en complément de la clinique (7). Cependant, 10% des sages-
femmes interrogées ont déclaré ne jamais pratiquer d’échographies obstétricales. Les
seules sages-femmes ayant déclaré réaliser toutes les échographies focalisées sont les
sages-femmes possédant le DIU d’échographie. Sinon, la majorité des sages-femmes font
appel au gynécologue obstétricien ou à l’interne de garde pour mesurer la longueur
cervicale (67%) ou estimer le poids fœtal (63%).

A noter que 37% des sages-femmes font appel à une tierce personne pour effectuer
la mesure de la grande citerne de liquide amniotique alors qu’il s’agit d’une échographie
simple, réalisée entre-autre aux rendez-vous de contrôle post-terme. Cela augmente le
temps d’attente des patientes et peut induire des interruptions de tâche pour les médecins
et internes de garde.

La pratique des échographies varie en fonction des niveaux de maternité. Les

sages-femmes exerçant en niveau 1 (13%) réalisent plus les échographies qu’en niveau 2

43
(7%) et plus encore qu’en niveau 3 (3%). Les sages-femmes de niveau 3 (34%) font plus
appel à une tierce personne qu’en niveau 2 (12%) et plus encore qu’en niveau 1 (4%).

Les échographies les plus réalisées sont le repérage de la présentation fœtale et la

visualisation de l’activité cardiaque, peu importe le niveau de maternité.

Entre l’Eure et la Seine-Maritime, la pratique de l’échographie ne diffère pas de

façon significative.

Il n’existe pas de différence significative de pratique entre les maternités privées

et publiques, la majorité des sages-femmes dans les deux cas déclarent réaliser peu
souvent les échographies.

Nous pouvons donc en conclure que les sages-femmes ne pratiquent pas toutes les
échographies focalisées faisant parti de leur champ de compétence.

A partir de 1985, l’enseignement d’échographie est en option en fonction des

écoles de maïeutique (11). En 2004 entre en vigueur la loi de 200113, instaurant des stages
d’échographies obligatoires pour l’obtention du diplôme d’Etat. L’arrêté du 11 mars
201314 amène l’enseignement obligatoire dans toutes les écoles, il entre en vigueur à la
rentrée 2015. La loi de 201815 encadre pour la première fois la pratique de l’échographie
avec l’obligation d’être titulaire d’un DIU pour réaliser les échographies dites de
dépistage. Nous avons émis l’hypothèse que la fréquence de réalisation des échographies
diffèrerait selon les années d’obtention du diplôme d’Etat. Si nous avons remarqué que
les sages-femmes diplômées avant l’enseignement obligatoire déclaraient en plus grand
nombre ne jamais réaliser d’échographie par rapport aux sages-femmes diplômées après,
nous n’avons pas pu trouver de différence significative.

Notre dernière hypothèse était que la formation initiale et continue en

échographie était trop pauvre.

Les sages-femmes ne réalisent pas les échographies pour majoritairement des

raisons de manque de formation initiale (73%) et de formation continue (51%). La

13
Arrêté du 11 décembre 2001 relatif au contrôle des connaissances et des aptitudes des étudiants sages-
femmes et à l’organisation des examens.
14
Arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d’Etat de sage-femme –
Légifrance.
15
Arrêté du 20 avril 2018 fixant les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de
réalisation des examens d’imagerie concourant au diagnostic prénatal et aux modalités de prise en charge
des femmes enceintes et des couples lors de ces examens - Légifrance.

44
formation continue est obligatoire pour les sages-femmes. Elles ont l’obligation
d’entretenir et d’améliorer leurs connaissances professionnelles (50). Nous avons vu dans
la revue de la littérature que la formation continue des professionnels de santé avait un
réel impact pour le perfectionnement des prises en charges (49).

46% des sages-femmes interrogées se sentent plutôt en difficulté pour la

réalisation des échographies. L’accès à des formations continues en échographie pourrait
aider les sages-femmes à se sentir à l’aise dans leur pratique et ainsi réaliser plus
d’échographies en autonomie.

Effectivement peu de sages-femmes ont pu bénéficier de formation continue à

type de simulation hors DIU (8%). Elles estiment pourtant majoritairement que cela a
amélioré leur pratique. Une piste d’amélioration serait d’augmenter l’accès à ces
formations, car 67% des sages-femmes n’ayant jamais réalisé ce type de formation
aimeraient avoir l’opportunité d’en effectuer. Ces résultats correspondent avec une étude
menée entre 2017 et 2018. Après une formation en e-learning sur un simulateur en
échographie focalisée, les 33 sages-femmes diplômées avant 2011 se sont senties plus à
l’aise dans la pratique de l’échographie. Elles ont exprimé vouloir bénéficier de
formations continues plus régulièrement sur le sujet (48).

Les sages-femmes interrogées ont majoritairement déclaré ne pas réaliser

d’échographies en raison d’un manque de formation initiale. Elles ont principalement
reçu une formation pratique et théorique durant leurs années d’études. La fréquence de
réalisation des échographies ne semble pas différer en fonction de la satisfaction ou non
de cette formation initiale. Cependant, les sages-femmes satisfaites de leur formation se
sentent plus à l’aise dans la pratique des échographies. Il existe une différence
significative avec les sages-femmes non satisfaites de leur formation qui estiment être en
difficulté dans la réalisation des échographies obstétricales (p=0,03).

Les sages-femmes ayant bénéficié seulement d’un apprentissage théorique durant

leur cursus l’ont trouvé majoritairement peu satisfaisant et ont à 96% reçus seulement des
cours magistraux. Pourtant grâce la revue de la littérature nous savons que la simulation
haute-fidélité améliore considérablement l’apprentissage (43).

Grâce aux verbatims réalisés nous connaissons les raisons de la non-satisfaction

des sages-femmes. Les pistes d’amélioration sont l’augmentation du nombre d’heures de

45
cours concernant l’échographie et de corréler l’échographie à la pratique (là peut être
l’intérêt de la simulation haute-fidélité).

Les sages-femmes ayant bénéficié d’un apprentissage pratique l’estiment en

majorité peu satisfaisant. Principalement car le nombre de stages n’était pas suffisant et
la durée de ces derniers était trop courte. En effet, il s’agissait de stage d’observation avec
peu de pratique. Une piste d’amélioration serait de réaliser plus de formation à type de
simulation avant l’arrivée en stage des étudiants pour que ces derniers puissent manipuler
la sonde avec plus de confiance. En effet, dans la revue de la littérature, nous avons abordé
une étude réalisée pour connaître l’impact de l’intégration de la simulation échographique
obstétricale dans les études de maïeutique. Les résultats ont montré que bénéficier d’une
formation sur un simulateur haute-fidélité en amont d’un stage permet d’améliorer les
performances en échographie obstétricale des étudiants (46).

La majorité des sages-femmes interrogées auraient souhaité réaliser plus de

formation théorique et pratique. Nous pouvons donc en conclure qu’il n’existe pas assez
de formation initiale et continue en échographie pour les sages-femmes.

20 Réponse à la problématique

Notre problématique était la suivante : pratiques et compétences des sages-

femmes hospitalières, quelle est leur place dans l’échographie obstétricale
aujourd’hui ?

Grâce à la revue de la littérature nous savons que le métier de sage-femme est une
profession médicale à compétences définies en évolution. Les sages-femmes sont formées
à la pratique de l’échographie durant leur cursus universitaire avec des stages cliniques et
des cours théoriques au sein des écoles de maïeutique. Elles ont l’obligation de se former
continuellement tout au long de leur carrière, avec la mise en place de la certification
périodique. La pratique de l’échographie par des sages-femmes est encadrée par des lois
qui peuvent être parfois méconnues de celles-ci du fait de leurs complexités et de leurs
évolutions. Nous savons que les sages-femmes, par leur formation initiale, ont les
connaissances et le droit de réaliser certaines échographies obstétricales focalisées :
identifier le contenu utérin, dater précocement une grossesse avant 11 SA, visualiser une
activité cardiaque fœtale, repérer la présentation fœtale, effectuer la mesure de la grande

46
citerne de liquide amniotique, estimer le poids fœtal, mesurer la longueur du col utérin et
localiser le placenta ainsi que les annexes.

Les différentes échographies n’étant pas pratiquées par toutes les sages-femmes,
la confusion peut être possible par rapport à leurs compétences. Les aspects médico-
légaux peuvent freiner l’envie d’accéder au DIU d’échographie en gynécologie et
obstétrique.

Les avis concernant le développement du champ de compétences en échographie

divisent. Le même nombre de sages-femmes souhaitent et ne souhaitent pas augmenter
leurs compétences dans ce domaine (n=49).

Concernant la pratique des sages-femmes hospitalières interrogées, elles réalisent

en majorité les échographie de repérage de la présentation fœtale et de l’activité
cardiaque. Pour les autres échographies focalisées, elles font appel au gynécologue
obstétricien ou à l’interne de garde en majorité.

Le rôle de la sage-femme est de dépister et d’orienter si elle découvre une

pathologie. Elle doit donc savoir utiliser l’échographe pour écarter ou dépister un trouble :
mauvaise position fœtale, anomalie de la quantité de liquide, inactivité cardiaque,
raccourcissement du col utérin, anomalies des annexes ou du poids fœtal, etc. Elles ont
déclaré dans notre étude en majorité réaliser que peu souvent les échographies
obstétricales.

Le manque de formation est un frein pour le développement de la pratique de

l’échographie. Les sages-femmes estiment qu’elles ne réalisent pas les échographies pour
majoritairement des raisons de manque de formation initiale et continue.

21 Autres données

Nous avons vu grâce à la revue de la littérature que le risque médico-légal est

important en échographie, pouvant freiner la réalisation de cet examen. 92% (n=96) des
sages-femmes interrogées estiment que le risque médico-légal est important, 7% (n=7)
l’estiment modéré. 29% des sages-femmes interrogées dans notre étude ont déclaré
qu’elles ne réalisaient pas les échographies par peur du risque médico-légal.

Les sages-femmes ne réalisent pas les échographies également pour deux autres
raisons non abordées : par habitude de service (32%) et par manque de temps (8%). Des

47
protocoles de service travaillés différemment avec des formations continues amenées par
les établissements pourraient permettre d’augmenter le nombre d’échographies réalisées
par les sages-femmes, évitant le temps d’attente pour les patientes et une prise en charge
plus rapide. Cela éviterait des interruptions de tâche pour le gynécologue-obstétricien ou
l’interne de garde lorsque la situation est finalement physiologique. Concernant le
manque de temps pour réaliser les échographies, les sages-femmes ne sont
malheureusement pas en nombre dans de nombreux hôpitaux.

Il n’existe pas de différence de pratique entre les maternités publiques et privées.

Cependant il existe des différences entre les niveaux de maternités. Dans les maternités
de niveau 1 les sages-femmes réalisent plus les échographies en autonomie que dans les
maternités de niveau 3. Pourtant, dans les maternités de niveau 3 les médecins sont plus
régulièrement confrontés à la pathologie et peuvent donc être potentiellement plus
occupés que dans les maternités de niveau un. Les sages-femmes en niveau trois font
pourtant plus appel à une tierce personne pour réaliser les échographies focalisées qu’en
niveau un.

14% des sages-femmes interrogées ont déclaré ne pas avoir le souhait de réaliser
les échographies. 19% des sages-femmes ne souhaitent pas avoir accès à plus de
formation continue, et 47% ne souhaitent pas avoir plus de compétence en échographie.
L’échographie est donc un domaine qui n’intéresse pas toutes les sages-femmes.

22 Force et faiblesses

Le biais principal de cette étude est le biais de sélection. Les ordres

départementaux de Basse-Normandie n’ont pas diffusé notre questionnaire. Avec plus de
réponses les résultats auraient pu être analysé différemment. En effet, seulement 134
sages-femmes ont répondu au questionnaire et seulement 104 l’ont terminé. En 2018
selon le DREES il y avait 802 sages-femmes hospitalières en Normandie. Cela nous
amène à nous demander quelles sont les raisons pour lesquelles les autres sages-femmes
n’ont pas répondu.

Nous regrettons également de ne pas avoir demandé combien de fois les sages-
femmes réalisaient des échographies. Cela aurait pu nous indiquer un chiffre analysable
et précieux afin de pouvoir croiser les données et les comparer.

48
23 Ouverture

Pour la rentrée 2024, le parlement a voté la mise en place d’une sixième année
d’étude en maïeutique. Cette année supplémentaire pourrait permettre d’améliorer la
formation initiale en échographie en augmentant le nombre d’heure de théorie avec la
mise en place de formation à type de simulation. Cette dernière année permettrait
d’améliorer la professionnalisation de la formation, nous pouvons donc imaginer que le
nombre d’heure de vacations d’échographies sera augmenté.

Le développement professionnel continu va également évoluer. Les professionnels de

santé seront soumis en plus à une certification périodique obligatoire tous les six ans. Une
dérogation a été acceptée pour amener la première certification à 9 ans, soit avant le 1 er
janvier 2032. Un référentiel pour la certification sera développé, nous ne savons pas si la
pratique de l’échographie en fera partie. Cela pourrait permettre de développer la
formation continue en échographie obstétricale, hors DIU.

Il existe des modèles de consentement et d’information pour les échographies de

dépistage et de diagnostic, mais pas encore pour les échographies focalisées. Lors d’une
consultation de début de grossesse, donner les informations et une feuille de
consentement à signer aux parents pourrait être judicieux concernant ce type
d’échographie.

49
CONCLUSION

L’échographie est un atout majeur, en complément de la clinique, pour la

surveillance obstétricale en anténatal. L’objectif de l’échographie étant de dépister des
anomalies cliniquement non visibles, les informations et le consentement des parents sont
primordiaux avant tout acte d’imagerie car dans ce domaine le risque médico-légal est
important.

La sage-femme est au centre des stratégies de dépistage. Profession médicale à

compétences définies, la maïeutique est en perpétuelle évolution. La loi de 2018,
encadrant la pratique de l’échographie, a permis de clarifier le champ de compétences des
sages-femmes dans ce domaine. Les sages-femmes titulaires d’un DIU en échographie
peuvent réaliser les échographies de dépistage ainsi que les échographies focalisées de
surveillance. Les sages-femmes, par leur formation initiale ont les compétences pour
pratiquer certaines échographies focalisées : identification du contenu utérin, datation
précoce d’une grossesse avant 11 SA, visualisation d’une activité cardiaque, repérage de
la présentation fœtale, réalisation de mesures (grande citerne, estimation de poids fœtal,
longueur cervicale) ainsi que la localisation du placenta et des annexes. Le CFEF qualifie
les échographies d’aide immédiate à la clinique comme des échoscopies et affirme
l’intérêt de la pratique de ces dernières par les sages-femmes.

Cette étude empirique, grâce aux réponses au questionnaire de 104 sages-femmes

hospitalières de l’Eure et de Seine-Maritime, permet de clarifier la position des sages-
femmes dans la pratique des échographies obstétricales ainsi que de faire un état des lieux
de leurs connaissances et compétences dans ce domaine.

Les sages-femmes savent qu’elles possèdent les compétences pour réaliser des
échographies sans DIU mais ne connaissent pas toutes les échographies focalisées faisant
parties de leur champ de compétence.

Majoritairement, les sages-femmes ne pratiquent que peu souvent les

échographies obstétricales. Le repérage de la présentation fœtale et la visualisation
cardiaque sont les deux échoscopies les plus régulièrement réalisées. Elles font appel au
gynécologique-obstétricien ou à l’interne de garde pour mesurer le col utérin et estimer
le poids fœtal.

50
 Les sages-femmes ne réalisent pas toutes ces échographies, principalement pour
des raisons de manque de formation initiale et continue, par habitude de service, par
manque de temps et par peur du risque médico-légal.

Peu de sages-femmes ont pu bénéficier de formation continue autre que le DIU

d’échographie. Les formations à type de simulation haute-fidélité ont pourtant déjà fait
leurs preuves et améliorent les pratiques.

Pour parer le risque médico-légal, une fiche de consentement et d’information à

remettre lors d’une consultation prénatale aux parents avant toute réalisation
d’échographies focalisées pourrait être utile. La sixième année d’étude de sage-femme
devrait développer les modules concernant l’échographie, que ce soit de façon théorique
ou pratique avec la réalisation d’exercices de simulation avant un stage d’échographie
prénatale.

51
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47. Couriot S. Sage-femme échographiste : formation, enjeux et modes d’exercice

[other]. UHP - Université Henri Poincaré; 2010. p. 62.

48. Zimmermann R, Mousty E, Mares P, Letouzey V, Huberlant S. E-learning et

simulation en échographie focalisée pour la formation continue des sages-femmes
en salle de naissance. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. 1 déc
2019;47(12):836‑40.

49. Mubuuke AG, Nassanga R. Point of care obstetric ultrasound knowledge retention
among mid-wives following a training program: a prospective cohort pilot study.
BMC Pregnancy Childbirth. 9 févr 2023;23(1):104.
50. HAS. Proposition de méthode d’élaboration des référentiels de certification
périodique des professions de santé à ordre. 13 juill 2022;
ANNEXES

Annexe I : Compte-rendu de l’échographie du premier trimestre (source : CFEF)

Annexe II : Compte-rendu de l’échographie du deuxième trimestre (source : CFEF)

Annexe III : Compte-rendu de l’échographie du troisième trimestre (source : CFEF)

Annexe IV : Coubre d’estimation échographique du poids fœtal en fonction des SA

(source : CFEF)

Annexe V : Feuille d’information pour le consentement aux échographies (source :

CFEF)

Annexe VI : Fiche DRCI

Annexe VII : Questionnaire d’étude

Annexe I : Compte-rendu de l’échographie du premier trimestre (source : CFEF)
Annexe II : Compte-rendu de l’échographie du deuxième trimestre (source : CFEF)
Annexe III : Compte-rendu de l’échographie du troisième trimestre (source : CFEF)
Annexe III : Coubre d’estimation échographique du poids fœtal en fonction des SA (source :
CFEF)
Annexe V : Feuille d’information pour le consentement aux échographies (CFEF)
ANNEXE VI : Fiche DRCI
ANNEXE VII : Questionnaire d’étude

Je suis Juliette BIERRET, étudiante en cinquième année de sage-femme à l’école de

Rouen

Pour mon mémoire de fin d’étude, je souhaiterais interroger via ce questionnaire les
sages-femmes hospitalières de la région normande afin de faire un état des lieux sur
leurs connaissances et leurs compétences dans le domaine de l’échographie obstétricale.

Pour répondre à ce questionnaire vous devez être sage-femme hospitalière exerçant dans
un établissement public ou privé en Normandie. Les réponses seront anonymes et cela
ne vous prendra que quelques minutes.

Je vous remercie pour votre participation.

COMPETENCES EN ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE :

1/ En tant que sage-femme, pensez-vous connaître vos compétences en échographie ?

O Oui

O Partiellement

O Non

2/ Pensez-vous avoir le droit de réaliser certaines échographies sans DIU (diplôme inter-
universitaire) spécifique en échographie ?

O Oui

O Non

O Je ne sais pas
3/ Quelles échographies pensez-vous pouvoir être réalisées sans DIU par les sages-
femmes : (plusieurs réponses possibles)

O identifier le contenu utérin

O dater précocement une grossesse avant 11 SA

O visualiser une activité cardiaque fœtale

O réaliser des échographies de dépistage du 1er, 2ème et 3ème trimestre

O repérer la présentation fœtale

O effectuer la mesure de la grande citerne de liquide amniotique

O estimer le poids fœtal

O mesurer la clarté nucale

O mesurer la longueur du col utérin (longueur cervicale)

O localiser le placenta et les annexes

O réaliser des échographies de diagnostic

4/ Aimeriez-vous avoir plus de compétences en échographie ?

O Oui

O Non

O Je n’ai pas d’avis

PRATIQUES ECHOGRAPHIQUES :

5/ Quelles échographies avez-vous déjà réalisées en pratique ? (plusieurs réponses

possibles)

O identifier le contenu utérin

O dater précocement une grossesse avant 11 SA

O visualiser une activité cardiaque fœtale

 O réaliser des échographies de dépistage du 1er, 2ème et 3ème trimestre

O repérer la présentation fœtale

O effectuer la mesure de la grande citerne de liquide amniotique

O estimer le poids fœtal

O mesurer la longueur du col utérin (longueur cervicale)

O localiser le placenta et les annexes

O réaliser des échographies de diagnostic

O autres :

6/ Dans le cadre de votre pratique professionnelle, vous êtes amenés à réaliser des
échographies obstétricales :

O Très souvent

O Souvent

O Peu souvent

O Jamais

7/ Si vous êtes amenés à réaliser des échographies obstétricales, lors de leur réalisation
estimez-vous être :

O Toujours à l’aise

O Globalement à l’aise

O Plutôt en difficulté

O Toujours en difficulté

8/ Le plus souvent, pour quelles échographies faites-vous appel à une tierce personne ?
(plusieurs réponses possibles)

O identifier le contenu utérin

O dater précocement une grossesse avant 11 SA

 O visualiser une activité cardiaque

O repérer la présentation fœtale

O effectuer la mesure de la grande citerne de liquide amniotique

O estimer le poids fœtal

O mesurer la longueur du col utérin (longueur cervicale)

O localiser le placenta et les annexes

O je réalise toutes ces échographies

O je fais toujours appel à une tierce personne

9/ Si vous faites appel à une tierce personne, à quel professionnel médical ? (plusieurs
réponses possibles)

O autre sage-femme du service

O sage-femme titulaire d’un DIU d’échographie

O interne de garde

O Gynécologue-obstétricien de garde

O autre :

10/ Si vous faites appel à une tierce personne, pour quelles raisons ne réalisez pas vous-
mêmes ces échographies ? (plusieurs réponses possibles)

O manque de formation initiale

O manque de formation continue
O habitudes de service
O manque de temps
O manque de pratique
O peur du risque médico-légal
O pas le souhait
O autres raisons :
11/ Pensez-vous qu’il existe un risque médico-légal à la pratique de l’échographie :

O important
O modéré
O peu de risque
O pas du tout de risque
O je ne sais pas

FORMATION INITIALE :

12/ Durant vos études, sous quel format avez-vous acquis des notions concernant
l’échographie ?

O Apprentissage théorique uniquement (à l’école)

O Apprentissage pratique uniquement (en stage)

O Apprentissage théorique et pratique

O Je ne sais plus

13/ Si vous bénéficié d’un apprentissage théorique, sous quel format vous a-t-il été
dispensé ? (plusieurs réponses possibles)

O Cours magistraux

O Travaux pratiques basse simulation (sur mannequin sans logiciel)

O Simulation haute-fidélité (avec logiciel de simulation)

O Je ne sais plus

O Autre :

14/ Si vous avez bénéficié d’un apprentissage théorique durant votre cursus, pensez-
vous qu’il soit ?
 O Très satisfaisant

O Satisfaisant

O Peu satisfaisant

O Pas du tout satisfaisant

15/ Si vous estimez que votre apprentissage théorique était peu satisfaisant ou pas du
tout satisfaisant, pouvez-vous expliquer pourquoi ?

16/ Si vous avez bénéficié d’un apprentissage pratique durant vos stages, pensez-vous
qu’il soit :

O Très satisfaisant

O Satisfaisant

O Peu satisfaisant

O Pas du tout satisfaisant

17/ Si vous estimez que votre apprentissage pratique était peu satisfaisant ou pas du tout
satisfaisant, pouvez-vous expliquer pourquoi ?

18/ Auriez-vous aimé avoir plus de formation en échographie durant vos études ?

O Non

O Oui, plus de formation théorique

O Oui, plus de formation pratique

O Oui, plus de formation théorique et pratique

FORMATION CONTINUE :

19/ Êtes-vous titulaires d’un diplôme en échographie ?

O Oui, un DIU d’échographie

O Oui, une attestation en échographie obstétricale

O Non

20/ Si oui, en quelle année l’avez-vous obtenu ?

21/ Si oui, pratiquez-vous plus les échographies focalisées (quantité de LA, EPF,
présentation…) depuis votre formation complémentaire ?

O Oui, j’en pratique davantage

O Non, j’en pratiquais déjà avant le DIU

O Non, je n’en pratique toujours pas

22/ Avez-vous déjà bénéficié de formations à type de simulation en échographie durant

votre période professionnelle ? (hors DIU)

O Oui

O Non

23/ Si oui, avez-vous l’impression que ces formations ont apporté une amélioration dans
votre pratique ?

O Oui

O Partiellement

O Non
 O Je ne sais pas

24/ Si non, souhaiteriez-vous avoir l’opportunité d’effectuer des formations de

simulation en échographie ?

O Oui

O Non

O Je ne sais pas

VOTRE PROFIL :

25/ Dans quel type d’établissement hospitalier travaillez-vous ?

O public

O privé

26/ Dans quel niveau de maternité exercez-vous ?

O Niveau 1

O Niveau 2

O Niveau 3

27/ Dans quel département exercez-vous ?

O Eure

O Seine-Maritime

O Calvados

O Manche

O Orne
28/ Dans quel service exercez-vous principalement ?

O Salle de naissances

O consultations prénatales

O consultations de planification familiale

O suites de couches

O unité de grossesses pathologiques ou à haut risque

29/ Quelle est l’année d’obtention de votre diplôme d’Etat en maïeutique ?

30/ Dans quelle école avez-vous été diplômé(e) ?

31/ Quel âge avez-vous ?

Je vous remercie d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.

Si vous êtes intéressé par la lecture de mon travail finalisé, vous pourrez me contacter à
l’adresse mail suivante : [Link]@[Link].

Juliette BIERRET
 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN

DEPARTEMENT DES ETUDES DE SAGE-FEMME

SAGES-FEMMES ET ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE : ETAT DES LIEUX

DES PRATIQUES ET DES COMPETENCES

Juliette Bierret

RESUME :

L’échographie a été une véritable révolution que ce soit culturelle et médicale, en

donnant accès à l’image du fœtus intra-utérin et au dépistage anténatal. Les sages-
femmes, après leur formation initiale, ont les compétences pour réaliser certaines
échographies focalisées. L’arrêté du 20 avril 2018 est le premier texte réglementaire
fixant les recommandations de bonnes pratiques concernant la réalisation des
échographies obstétricales. Dans le dernier rapport du CFEF est précisé le rôle des sages-
femmes dans les échographies d’aide immédiate à la clinique, dites échoscopies.

L’objectif de cette étude empirique est de faire un état des lieux des pratiques, des
compétences et des connaissances des sages-femmes hospitalières dans le domaine de
l’échographie obstétricale.

104 sages-femmes hospitalières ont été interrogées via l’ordre départemental de

Seine-Maritime et par le biais de la sage-femme coordinatrice du CHI Eure-Seine. Un
questionnaire informatique a été distribué entre mars et juillet 2022.

Il a été révélé que les sages-femmes ne connaissent pas suffisamment toutes leurs
compétences en échographie obstétricale et ne pratiquent pas toutes les échographies
possiblement réalisables sans DIU. Leurs connaissances et les pratiques pourraient être
améliorées grâce au développement de la formation initiale et continue, notamment avec
la simulation haute-fidélité.

MOTS CLES : « échographie », « obstétrique », « sages-femmes »,

« compétences », « pratique », « échoscopie », « formation »