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LES BASES DE LA REFRACTION
INTRODUCTION
- La réfraction oculaire se définit par l’ensemble des déviations que subit un rayon - L’œil emmétrope de l’adulte présente un état d’équilibre entre la longueur axiale,
lumineux incident lors de sa traversée du système dioptrique oculaire, constitué par les courbures des dioptres, et les indices des milieux. Il est l’aboutissement d’un
la succession de milieux transparents d’indices ≠ts, avt de parvenir sur la rétine. processus d’emmétropisation passive et active, depuis la naissance.
- Essentiel de bien comprendre les principes et les influences des ≠tes variations A. Emmétropisation passive : Elle est liée à la croissance du GO, qui est très
physiologiques ou pathologiques oculaires sur la réfraction avt tte CO. rapide pdt les 3 1ère années puis très progressive par la suite :
- La réfraction repose sur 2 composantes : objective et subjective. - La LA (17,5 mm en moy à la naissance) croit rapidement pour atteindre une
L’OPTIQUE GEOMETRIQUE valeur proche de celle de l’adulte (23mm) vers l’âge de 3 ans.
- Ds un milieu transparent et homogène, un rayon lumineux se propage en ligne - La puissance cornéenne  d’5 D entre 0 et 3 ans. La CA s’approfondit
droite, S/s la forme d’1e onde électromagnétique caractérisée par son amplitude ou progressivement. Le cristallin quasi sphérique à la naissance, s’aplatit rapidement
intensité lumineuse, et par sa longueur d’onde. pdt la 1ère année de vie.
- Ds un faisceau convergent, les rayons se dirigent vers un point Foyer optique. B. Emmétropisation active : Elle est liée à l’expérience visuelle. Elle repose sur
- Ds un faisceau divergent, les rayons émanent de ce point. un mécanisme de feed-back : la qualité du contraste de l’image focalisée sur la
- La surface séparant 2 milieux transparents homogènes ≠ts est appelée dioptre. Le rétine induit un ajustement de la croissance oculaire axiale qui est S/s le contrôle
rayon lumineux, en traversant la surface dioptrique, se réfracte, càd dévie sa des Ç amacrines dopaminergiques de la rétine.
trajectoire en passant d’un milieu à l’autre. - Affinant le processus passif, l’emmétropisation active se déroule pdt la petite
- Le phénomène de réfraction s’explique par les lois de Descartes : enfance (Avt 6 ans), mais l’œil reste susceptible de s’adapter aux conditions
 Le rayon incident traverse le dioptre en un point I, et forme, avec la environnementales J’à l’âge de jeune adulte.
perpendiculaire en I, un angle d’incidence i1. Il se poursuit par le rayon réfracté Donc Tte anomalie imp ds l’évolution des ces paramètres aboutit à la rupture de
formant, avec la normale en I, un angle de réfraction i2. l’harmonie du développement oculaire et à la perte de l’emmétropisation, ce qui
 Il  1e relation entre l’angle d’incidence i1 et l’angle de réfraction i2 : conduit a la constitution d’une amétropie de degré variable.
n1 × sin i1 = n2 × sin i2 - Une anomalie imp de la réfraction non corrigée avt 6ans  Amblyopie.
Où n1 et n2 sont des indices relatifs de réfraction des milieux m1 et m2. LES ANOMALIES DE REFRACTION = AMETROPIES
 L’indice relatif de réfraction n d’un milieu = Rapport de la vitesse de Les amétropies sont caractérisées par l’incapacité de l’œil, sans accommodation, à
propagation de la lumière ds l’air, sur la vitesse de propagation de la lumière ds ce voir nettement les objets situés à l’infini. Sur le plan Clinique, on oppose :
milieu. Varie selon la longueur d’onde, + faible : bleue et + élevée : rouge. - Les amétropies acquises : rencontrées le + Svt chez l’ad et IIres à 1e patho O ou G.
 Le dioptre sphérique est une surface sphérique séparant deux milieux - Les amétropies constitutionnelles : les + nbrses, apparaissant très tôt :
transparents d’indices de réfraction, n1 et n2. Sur le plan optique, Les amétropies résultent d’un déséquilibre entre les différents
- Les conditions de Gauss : Le point image d’un point objet n’est ponctuel que si composants du pouvoir réfractif de l’œil :
ces 2 points sont sur l’axe optique qui passe par le centre de rotation de la surface - Les amétropies axiles : liées à 1e longueur axiale trop longue ou trop courte.
sphérique : Stigmatisme rigoureux. Lorsque les rayons se trouvent au voisinage - Les amétropies de puissance : liées à 1e anomalie de position, de courbure ou
de l’axe optique, l’image est quasi ponctuelle : Stigmatisme approché. d’indice des dioptres oculaires.
TT faisceau lumineux parallèle à l’axe optique, traverse le dioptre et converge au Ds une logique de correction emmétropisante par verres sphériques et/ou
foyer image F’. La puissance dioptrique s’exprime par : D (en d dioptries) = n2/SF’ cylindriques, les amétropies peuvent également se répartir en 2 catégories :
( S : sommet du dioptre sphérique sur l’axe optique, SF’ : distance focale image). - Les amétropies sphériques : assimilables à des amétropies axiles : la focalisation
EVOLUTION DES COMPOSANTES DE LA d’un point à l’infini se fait en un point sur l’axe optique, en avt de la rétine pr le
REFRACTION : EMMETROPISATION myope, et en arr pr l’hypermétrope.
L’emmétropie est le statut réfractif de l’œil capable, sans accommodation, d’une - Les astigmatismes : liés à des anomalies de courbure des dioptres oculaires : La
vision nette d’un objet situé à l’infini. focalisation des rayons lumineux provenant de l’infini ne coïncide plus en 1 point.
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MESURE DU POUVOIR REFRACTIF DE L’ŒIL - La correction d'une amétropie sphérique permet de projeter optiquement les
Elle utilise en pratique la confrontation de données cliniques (SF, mesure de l’AV) images vues floues sans correction ds l'espace vu net par l’amétrope ; l'image d'un
à la mesure objective de la réfraction oculaire. L’étude de la réfraction se fait œil point situé à l'infini devra être ainsi ramenée au punctum remotum.
par œil, de loin et de prés, puis en vision binoculaire. - Le foyer image du verre employé devra donc coïncider avec le punctum remotum
A. Détermination de l’AV: de l'œil amétrope à corriger.
- L’AV mesure la capacité du système visuel à distinguer une cible (optotype). - La correction d'un astigmatisme repose sur l'emploi d'1 verre sphérocylindrique.
- Ce pouvoir de résolution dépend de 3 facteurs principaux : Ce verre possède 1e ≠ce de Pce entre ses méridiens principaux appelée cylindre.
La luminance de fond, l’éclairement de la cible et l’angle visuel d’observation. - L’astigmatisme est donc corrigé en utilisant un cylindre d'1e puissance appropriée
- Snellen a défini l’AV par la relation AV = 1/A où A est la distance angulaire, et placé selon l'axe de l’astigmatisme, ce qui permet la fusion des 2 focales en un
exprimée en min d’arc, séparant les deux parties constitutives du test utilisé. foyer image ponctuel.
- On emploie couramment les échelles de Monoyer (VL), et Parinaud (VP). - La correction de la presbytie é effectuée grâce à l'emploi d'1 verre de puissance +
- L’AV est exprimée en dixièmes et représente l’inverse de l’angle en min d’arc qui permet de suppléer l'insuffisance d’accommodation en vision de près. Ce verre
S/s le quel apparait le détail caractéristique permettant d’identifier l’optotype. vient s'ajouter à la correction éventuelle d'une amétropie et est appelé addition.
- L’échelle de Snellen utilise des lettres E majuscules de taille décroissante B. Correction par lentilles :
présentées selon 4 orientations possibles (patients illettrés). - Qu'elles soient rigides ou souples, les lentilles se composent d'1e face post en
- L’échelle d’anneaux de Landolt (E remplacée par anneau brisé en forme de C). contact avec le FL et d'1e face ant ou optique qui détermine la Pce de la lentille.
- La mesure de l’AV + réfraction chez l’enfant présentent de Nbrses particularités : - Elle est le plus svt sphérique, mais elle peut être torique ou asphérique (lentilles
 La mesure de la réfraction S/s Cycloplégiques (atropine, cyclopentolate) multifocales et/ou progressives pour astigmates, presbytes...).
s’impose chez l’enfant dont le pouvoir accommodatif est très sup à celui de l’ad. - La dimension de l'image rétinienne d'un œil amétrope corrigé dépend de la Pce
Les tests utilisés : le test de Teller, les cartes de Keeler, les cartes de Cadet lettres, du verre et de sa position par rapport à l'œil. A correction égale la modification de
les cartes de Cadet images, le test de Rossano. la taille de l'image rétinienne avec les lentilles est inf à celle avec les lunettes.
B. Réfractométrie automatisée : Détermine la réfraction globale de l’œil. - L’anisométropie (≠ce significative de réfraction entre les 2 yeux d'un même sujet)
- Permet la mesure de l’amétropie éventuelle et de l’axe et de la puissance des sera donc mieux corrigée par lentilles que par lunettes.
méridiens principaux d’astigmatisme. - Il y a par ailleurs moins de perte de lumière à travers les lentilles par R/p à des
C. Kératométrie : Mesure de la courbure coméenne et donc de sa puissance (en D). verres de lunettes (augmentation de la clarté) et les champs de vision St améliorés.
- Ce paramètre est essentiel ds l'analyse de certaines amétropies non sphériques et
permet d'apprécier la part de l'astigmatisme cornéen dvt 1 astigmatisme total imp.
- L'analyse vidéotopographique numérisée de la surface cornéenne tend à
remplacer l'Ex par l’ophtalmomètre conçu en 1880 par Javal et qui porte son nom.
- La Kératométrie permet de mesurer le pouvoir réfractif du premier dioptre
rencontré par les rayons lumineux qui traversent l'œil : la surface ant de la cornée.
Celle-ci se comporte comme un miroir sphérique convexe : les kératomètres
utilisent un système de mires reflétées par ce miroir.
MOYENS DE CO DES AMETROPIES ET INDICATIONS
A. Correction par verres de lunettes :
- Elle permet de corriger la myopie (verre sphérique concave), l’hypermétropie
(verre sphérique convexe), l’astigmatisme (verre cylindrique concave ou convexe)
et la presbytie (addition d'un verre sphérique convexe).
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LA MYOPIE
INTRODUCTION
- Optiquement : La myopie é 1e amétropie sphérique statique ds laquelle les rayons B. SP (M forte +++) : L’œil myope fort apparaît légèrement saillant, faussement
lumineux parallèle provenant d’1e source lumineuse ponctuelle située à l’infini exophtalme. Au biomicroscope :  Profondeur de la CA. Cristallin :  
sont focalisés ds 1 plan focal image, situé en avt de la rétine. L’image d'1 point transversal, parfois siège de cataracte nucléaire. L’AIC : Large, parfois siège de
situé à l'infini n'est donc pas ponctuelle comme ds l'œil emmétrope, mais dessine pigmentation ou + rarement de goniodysgenesie. PIO : +  en moy chez le M fort.
1 cercle de diffusion, celui-ci é d'autant + grd que la myopie est élevée. Au FO : Dégénérescence Vitréenne : V liquéfié, fibrillaire ; DPV (+ précoce).
- Cliniquement : Tr de la vision : vision des objets + flous avec leur éloignement. Staphylome (ectasie des 3 tuniques du globe) : S/s forme de pâleur (hypoplasie
CLASSIFICATION épithéliale), et raréfaction de la trame choroïdienne par élongation CR.
A. Classification optique : Conus myopique : Svt en T : Glissement du complexe Bruch-EP-choriocapillaire.
1. Axile : de LA. Disproportion entre LA et PR de l'œil. C la variété la + fréq. Rupture Bruch. Papille : de grde taille, inclinée Tnt, dysversion papillaire.
2. De courbure : Où la courbure de la cornée ou du cristallinien est  : ACR : (Choroidose) pt altérer la macula et l’installation d’1e BAV irréversible.
- Les myopies de courbures permanentes st très rares : anomalies congénitales de Lésions dégénératives de la périphérie rétinienne : palissades, givre, déhiscences,
la cornée (kératocône, microcornée) ou du cristallin (sphérophaquie, lenticône). dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence pigmentée (diffuses, en mottes).
- Le + Svt, il s'agit de myopies spasmodiques, donc transitoires : LES COMPLICATIONS
 Spasme d’accommodation : spontané de l'enfant, médicamenteux (myotiques, - Le glaucome chronique à angle ouvert : Est plus fréquent chez le myope fort.
sulfamides, diurétiques). - La cataracte est plus précoce : Svt nucléaire ou S/s cap post.
3. D'indice : Où l'indice des milieux transparents de l'œil (cornée, HA, cristallin, - Cpc chorio-rétiniennes : R distendue, amincie, mal irriguée : Sd de traction V-R.
vitré) est  : En pratique, seule se rencontre la myopie d'indice cristallinienne. Fovéoschisis (Rétinoschisis maculaire), Trou maculaire. DDR : Par déchirures
Myopie d’indice doit faire rechercher 1e cataracte nucléaire (la + fréq) ou 1 périphériques, Par déhiscence du pole post. Maculopathie myopique Complique
diabète débutant. D'où la règle : 1e myopie survenant après 40 ans doit faire ACR) : Hgies maculaires (R. Bruch). Néo-Vx S/s-R maculaires ( Tache Fuchs).
rechercher systématiquement 1e cataracte nucléaire. - Les troubles oculomoteurs : Esotropie ++. Myosite des MOM.
4. Autres : M nocturne, M traumatique. TRAITEMENT
B. Classification clinique : A. CO chez l’ad : 1. Verres divergents concaves (-) : J’à -6D : Ts les types de
1. Myopie simple : +Fréq, R  6D, LA < 26mm. Svt dépistée au moment de la verres sont bien tolérés. Plus de -6D : il est préférable d’utiliser à des montures de
scolarité, elle  progressivement et se stabilise Vers 25ans. L’œil  : SA + FO . petit  pr abaisser les aberrations marginales sans pénaliser le CV.
2. Myopie forte ou myopie maladie : Rare, Réfraction : > 6D, LA  26mm. Puissance : On prescrit le verre le - fort donnant la meilleur AV :
Apparait tôt et progresse rapidement. Elle entraine des phénomènes dégénératifs ≤ -6D : verre donnant 10/10 monoculaire et on réduit de 0.5D.
oculaires, prédominants au segment post : donc elle nécessite une surveillance. > -6D : S/s CO : Règle (CO Tl raremt tolérée), avec CO optimale en V binoculaire.
- Transmission héréditaire récessive, + fréq ds certains races (juifs, arabe, chinois). Il ne faut pas surcorriger le patient  Des céphalées + Gêne en VP au-delà 40 ans.
C. Classification opto-clinique : Les classifications optique et clinique ne Il faut insister sur la distance œil verre avt de la prescription de CO pr M > -5D.
s'opposent pas, elles st complémentaires et l'on peut décrire 1e classification opto- 2. Lentilles de contact : C l’1e des meilleures indications des LC.
clinique ds laquelle myopie simple et maladie entrent ds la myopie axile : B. CO chez l’enfant : Age = 2ans : Peut supporter la myopie de -2D sans CO. Si
* M. axile : M. simple et M. maladie. * M. de courbure. * M. d’indice sup il faut 1e CO 0,5 à 1D de (-) que le chiffre de la skiascopie.
LES SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES - Age préscolaire 2 à 5 ans : M < -1D on pt n p corriger. M imp : CO + Ex annuel.
A. SF : La VL est flou (au-delà de 3D AV spontanée < 1/10), la VP est très nette. - Age scolaire : M > -0.75D : CO + Ex annuel.
Comportement associé à la mauvaise AV de loin : fatigue visuelle, céphalées, C. Chir réfractive : Lasik J’à 8à10D. PKR : J’à 6D. IOL si CI au Lasik. Ablation
clignement palpébral, plissement des yeux. du cristallin clair + implant si forte myopie.
Sx liées aux Cpc de la M forte : myodésopsies liées à 1e dégénérescence précoce D. Prévention et Ttt des Cpc : Prévention du DDR par photocoagulation des L*
du V, 1e baisse de VP, un scotome, métamorphopsies liées à 1e Cpc maculaire. Rnes périphériques au laser Argon. M forte : Surveillance clinique et para (OCT).
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L’HYPERMETROPIE
INTRODUCTION
- Optiquement : L’hypermétropie est 1e amétropie sphérique statique ds laquelle CLASSIFICATION
les rayons lumineux parallèle provenant d’1e source lumineuse ponctuelle située à A. Classification optique :
l’infini se croisent ds un plan focal image situé en arr de la rétine. 1. Hypermétropie axile: La + fréq. Disproportion entre LA et PR : 1e Réduction de
- Cliniquement : Trouble de la vision où la personne voit flou de prés. 1mm de LA  H de +3 D.
I- PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ŒIL HYPERMETROPE 2. Hypermétropie d'indice : Sont cristalliniennes : Subluxations et luxations post,
A. Réfraction : Un Œil est hypermétrope lorsque le pouvoir du dioptre oculaire aphakie. Changement de l’IR du cristallin par homogénéisation : diabéte.
est trop faible par R/p à la LA de l’œil, ou inversement lorsque l’œil est trop court 3. Hypermétropie de courbure :  courbure de la cornée : congénitale (Cornera
par R/p au pouvoir dioptrique de l’œil. En absence d’accommodat° compensatrice, plana), acquise (traumatique, chirurgie réfractive). 1mm de RC  H 6D.
l’image d’un objet situé à l’ infini se forme en arr de la rétine, et d’autant plus en - Peut être d’origine cristallinienne: augmentation de l’hypermétropie avec l’âge.
arrière que l’hypermétropie est forte. B. Classification selon le degré :
B. Accommodation : - Faible si < +3D : Se manifeste tardivement après 40 ans (avec la presbytie).
- Le punctum remotum : Point le + éloigné que l'œil peut voir nettement sans - Moy entre +3 et +6D : Svt révélé après 30ans par l'asthénopie accommodative.
accommodation, il est virtuel chez l’hypermétrope, situé en arr de la rétine. - Forte au-delà de +6D : Se révèle, plus précocement à l'âge scolaire.
- Le punctum proximum : Point le + rapproché q l'œil pt voir net en accommodant - Au-dessus de +3D : Les incidences du strabisme et de l’amblyopie st + imp.
au max, il est plus éloigné chez l’hypermétrope par rapport a l’oeil emmétrope. C. Classification clinique : En clinique l’H totale (Ht) d'un sujet se répartit en H.
- Le parcours accommodatif (PA= PR-PP) : Est par conséquent plus court que latente (Hl) et manifeste (Hm) : Ht = Hl + Hm. Chez l'enf, le P d'A é très élevé. La
pour l’œil emmétrope d’un sujet du même âge. totalité de l'H é masquée par l'A : Ht = Hl. Chez l'ad jeune, l'H se répartit +ou-
- L’hypermétrope accommode en permanence pr ramener le foyer image sur la =ent entre les 2 variétés : Hm = Hl =Ht /2. > 65 ans : Tte l'H é manifeste : Ht = Hm
rétine. Il est obligé d’accommoder pr voir net de loin. La VP nécessite un effort CLINIQUE
d’accommodation + imp que chez l’emmétrope.  +ieurs types : A. Circonstances de découverte :
 H totale : Amplitude d'accommodation est nulle : Mesure après cycloplégie. - BAV. Céphalées, nausées, vertiges. Asthénopie accommodative : impression de
 H absolue : correspond à la valeur du verre convexe le + faible compatible avec vision brouillée, Irritation conj. Apparition prématuré d’1e presbytie. Amblyopie.
la meilleure AV de loin, elle ne peut être compensée par l’accommodation. - Strabisme accommodatif convergent. Blépharite chronique.
 H manifeste : Valeur du verre convexe le + fort, compatible avec la meilleure B. Ex clinique : AV : de loin et de prés. Réfraction : Chiffre l’H Avt et après
AV de loin : Hypermétropie max qu’on puisse diagnostiquer cliniquement. cycloplégie (Atropine, skiacol) qui permet de paralyser l’A et de mesurer l’HT.
 À partir de ces valeurs, sont définies :
Ex à la LAF : L’œil hypermétrope est de petite taille :  du  A-P et autres
*H facultative : ≠ce entre hypermétropie manifeste et hypermétropie absolue ; elle
directions. Ce qui induit 1e configuration anatomique particulière du SA :
peut être compensée par l'accommodation et dont l'importance diminue avec l'âge.
 du  de la cornée et de la flèche de courbure  Réduisant la profondeur de la
*H latente : ≠ce entre hypermétropie totale et hypermétropie manifeste.
CA Srtt en périphérie  Réduction de l’ouverture de l’AIC
C. Synergies accommodatives : La convergence :  Cristallin + bombé, + ant, plaqué contre l’iris qu’il fait bomber en avt.
- La convergence présente une liaison capitale avec l'accommodation.  Ces prédispositions biométriques : Augmentent le risque de GFA.
- En principe à un certain degré d'accommodation correspond à un certain degré de
- FO : Papilles petites mais charnues, sans excavation/ si H forte (> +5D) : aspect
convergence exprimé en angle métrique: alors le sujet regarde un objet situé à 1m,
de faux œdèmes papillaires.
ses yeux accommode d'une dioptrie et convergent d'1 angle métrique.
- La convergence accommodative AC: est la convergence qui est couplée à
l'accommodation A. R/p AC/A : convergence accommodative / accommodation.
- Si AC/A est élevé ; il y a excès de convergence : Risque de troubles visuels et
oculomoteurs (strabisme convergent ; amblyopie, asthénopie….).
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FORMES CLINIQUES 4. H + Presbytie: CO: 2 paires de lunettes ou progressive ou doubles foyers.
A. Hypermétropie et strabisme : 5. H + astigmatisme : Corriger si A>1,5D.
1. Strabisme accommodatif pur : Esotropie survenant entre 18mois et 2ans chez 6. Indications particulières de CO : Travail prolongé su écran, éclairages spéciaux
un enfant hypermétrope ne portant pas de CO. Il accommode constamment  (artificiels).
Convergence constante Esotropie : La CO totale : p entrainer la disparition du
strabisme et prévenir l’amblyopie.
2. Strabisme accommodatif partielle : La CO totale ne corrige que partiellement le
strabisme, la part accommodative ds le strabisme n'étant que partielle.
3. H et Strabisme non accommodatif : Esotropies essentielles précoces ou
tardives. Même ds ces cas, il faut multiplier les examens ss cycloplégique pr MEV
1e éventuelle hypermétropie.
- Si elle existe, il faut la corriger totalement, ce strabisme non accommodatif étant
en fait partiellement accommodatif
B. Hypermétropie et presbytie : La presbytie se voit + tôt chez l’hypermétrope
non corrigé que chez l’emmétrope.
C. Hypermétropie de l’aphaquie : Pas de cristallin, les rayons lumineux ne
traversent que le dioptre cornéen : sujet fortement hypermétrope.
TRAITEMENT
A. Correction :
1. Verres : Verres convexes, de puissance + (convergents).
- Si H forte : elles agrandissent l’image + effet prismatique sur les aberrations
périphériques : Conseille aux Enfants +++.
2. Lentilles de contact : Souples ou rigides : difficiles à adapter a l’hypermétropie
- nécessite un entretien permanent et une hygiène rigoureuse + risque infectieux
- Ces contraintes sont compensées par une amélioration du CV champ visuel et de
l’image retienne et svt un meilleur confort.
- Déconseillés en cas de strabisme : font perdre l’effet prismatique des verres.
3. Chirurgie réfractive : Rarement indiquée, et résultats -bons que pr la myopie :
- Kératotomie hexagonale.
-Thermo kératoplastie radiaire.
-Epi kératoplastie hypermétropique.
B. Indications :
1. H bien tolérée (faible) :
- H physiologique chez nourrisson : Pas de CO, disparaît spontanément vers 2-3
ans (emmétropisation).
- H stable longtemps tolérée de l’enfant : Pas de CO + Surveillance, CO totale si
apparition des signes d’intolérance.
2. H + signes fonctionnels : asthénopie accommodative, irritation Conj-
palpébrale) : Correction d’emblée totale.
3. H+ Strabisme: CO totale + Ttt orthoptique.
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L’ASTIGMATISME
INTRODUCTION - Les rayons, provenant de l’infini, se focalisent sur des droites focales , séparées
- C’1e amétropie statique non sphérique (cylindrique). L’œil astigmate ne donne l’une de l’autre. +ieurs types d’astigmatismes réguliers, peuvent être distingués selon
pas d’un point objet 1e image ponctuelle, mais 2 images linéaires : focales. L’une la position des droites focales / à la rétine en absence d’accommodation, et
de ces 2 focales au - n’est pas ds le plan rétinien et l’image est donc floue. l’association éventuelle à une amétropie sphérique.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ASTIGMATISME 1. Astigmatisme direct et indirect :
- La plupart du temps l’astigmatisme est cornéen. Il est du au fait que la cornée a - Astigmatisme direct ou conforme à la règle : Le méridien vertical est le +
perdu sa régularité, La cornée n’a + la forme d’un segment de sphère dont tous les réfractif : La droite focale horizontale est située en avt de la droite focale verticale.
méridiens ont le même, mais au contraire, elle a 1e forme d’1 segment de tore, où - Astigmatisme indirect ou inverse (non conforme a la règle) : Le méridien
le R de courbure est variable selon les méridiens, et donc son PR varie avec le plan horizontal est le + réfractif : La droite focale horizontale est située en arr de la
ds lequel se trouve le rayon incident. droite focale verticale.  Le plus mal supporté.
- Cpdt la cornée n’est pas parfaitement sphérique, son RC H est > au RC vertical. - Astigmatisme oblique : 2 méridiens principaux St obliques,  entre eux.
Il existe donc un astigmatisme cornéen physiologique, compensé par - Astigmatisme bi-oblique : 2 méridiens principaux St obliques, non  entre eux
l’astigmatisme cristallinien et aboutit à 1e réfraction équilibrée chez l’emmétrope. 2. Astigmatisme simple-Composé-Mixte : p être D ou inverse :
- Ds l’astigmatisme régulier (le + fréq): Il  un méridien à RC maximal(le - - A. simple : 1e des lignes focales coïncide avec la rétine. L’autre e soit ant, ds
réfractif) et un autre à rayon de courbure minimal (le + réfractif) ; ces 2 méridiens l’astigmatisme myopique simple ou post ds l’astig hypermétropique simple.
sont perpendiculaires. Les rayons parallèles arrivant sur la cornée vont ê réfractés - A. composé : Myopique : 2 focales St en avt de la rétine. Hypermétropique :
en un faisceau particulier appelé conoïde de Sturm. les 2 focales St en arr de la rétine.
La conoïde de Sturm : possède 1e section elliptique et va s'aplatir progressivement - A. mixte : les 2 focales sont de part et d’autre de la rétine.
pour former la droite focale ant (correspondant au méridien le + réfringent et B. Astigmatisme irrégulier : La différence de puissance entre les méridiens
perpendiculaire à celui-ci). Ensuite, le faisceau va diverger et sa section va horizontaux et verticaux ne se fait pas de manière régulière progressive mais de
progressivement s'arrondir pour former le cercle de moindre diffusion, avt de façon aléatoire. La CO est difficile.
redevenir une ellipse de plus en plus plate, jusqu'à l'obtention de la droite focale VISION DE L’ASTIGMATISME
post (correspondant au méridien le - réfringent et perpendiculaire à celui-ci). - L’œil astigmate ne voit jamais un objet net ds sa totalité, la vision est brouillée,
déformée, dédoublée, imprécise. Ds l’astigmatisme simple myopique l’œil perçoit
plus nettement les lignes verticales.
- Les confusions des lettres sont fréquentes : entre N et H, F et P, 6 et 8.
- Un astigmatisme simple direct peu imp est svt bien toléré et compensé par
l’accommodation. En revanche, les astigmatismes inverses st mal supportés et la
perte d’AV, pour un même degré d’astigmatisme, est + imp que ds astig direct.
- L’astigmatisme imp non corrigé Srtt + amétropie sphérique (hypermétropie++) :
*Fatigue visuelle. *Effet stenopeique : le patient cherche à fermer partiellement ses
paupières, car les lignes V et H sont vues à une netteté inégale. *Attitude vicieuse
de la tête : si astigmatisme oblique.  On note :
CLASSIFICATION DE L’ASTIGMATISME Une variabilité de l’AV selon l’aptotype utilisé .
A. Astigmatisme régulier : Le + fréq : Le PR varie progressivement et Il existe un léger A simple physiologique vers 50 ans
régulièrement entre 2 méridiens principaux perpendiculaires l’un à l’autre : Rechercher tjrs un A dvt 1e diplopie monoculaire, ou dvt un éblouissement.
- L’un correspond au méridien de plus faible puissance et de + fort R de courbure. L’A directe est mieux supporte que l’indirecte
- L’autre correspond au méridien le plus réfractif, avec un R de courbure plus petit. L’AV est meilleure si la FV est sur la rétine. ex : A hypermétropique simple
- Les méridiens intermédiaires ont des R de courbures intermédiaires. inverse de +4,00 à 0° : Performances visuelles = A simple direct de +2,50 à 90°.
‫توكلت على هللا‬ ٰ
‫الرحمن الرحيم‬ ‫بسم هللا‬

ETIOLOGIES DE L’ASTIGMATISME C. Indications : On distingue actuellement 2 sortes d'astigmatisme :

A. Astigmatismes irréguliers : Pr la plupart des A acquis Svt d’O cornéenne. - L'astigmatisme de bas degré, de loin le plus fréquent, où l'on peut individualiser
1. Origine cornéenne : 2 méridiens principaux. Sa correction pt se faire par lunettes avec verres
- Soit séquellaires : plaie cornéenne (phase cicatricielle), post chir réfractive… correcteurs cylindriques, LC souples toriques ou rigides, par chir réfractive.
- Soit évolutifs : ptérygion, kératocône, Tm palpébrale déformant la cornée. - L'astigmatisme de haut degré où il existe 3, 4, ou 5 méridiens principaux voire
- Nécessitent une étude précise de la topographie cornéenne. plus. Sa correction ne pt pas se faire efficacement par les lunettes, LC ou chir. Il ne
2. Origine extra-cornéenne : pt être corrigé que par un Ttt au laser personnalisé, guidé par l'aberrométrie.
- Origine cristallinienne : lenticône, subluxation.
- Cause rétinienne : myopie, processus expansif sous-rétinien.
B. Astigmatismes réguliers : C’ le + répandu. Généralement, C’1 astigmatisme
conformationnel, congénital, d’hérédité récessive.
- Svt bilatéraux et symétriques, ils sont stables et non évolutifs tte la vie durant.
- Un astigmatisme cornéen conforme à la règle de 0,5 à 0,75D est très fréquent et il
est considéré comme physiologique. Il ne doit pas être corrigé car il est compensé
par un astigmatisme cristallinien inverse de même puissance.
TRAITEMENT
- Quand l'astigmatisme est faible, physiologique, il ne nécessite pas de correction.
S'il est + imp, et qu'il entraîne des troubles visuels il doit être corrigé.
- Un astigmatisme oblique, même faible doit svt être corrigé.
- La CO est totale dès le plus jeune âge, pour éviter une amblyopie méridienne elle
le sera de façon progressive chez l’adulte.
- Pour la correction totale de l’astigmatisme, prescrire le cylindre le plus faible qui
permet la meilleure AV.
- Un astigmatisme irrégulier est difficile de correction.
A. Principe : Le but C de ramener la ou les focales sur la rétine :
- A. simple : Verre cylindrique dont l’axe est celui de la focale à corriger: concave
si A. myopique, convexe si hypermétropique.
- A. compose : Verre torique (sphèro-cylindrique), divergent si myopique,
convergent si hypermétropique ; l’axe est celui de la focale la + éloignée de la
rétine ; l’axe est oblique si l’A est oblique.
- A mixte : on corrige par 2 verres de sens opposé, l’un est cylindrique l’autre
sphérique, chacun doit ramener sur la rétine l’une des 2 focales.
B. Moyens :
1. Lunettes : Verres cylindrique, leur puissance est déterminée pr chaq méridien
principal. L’A imp ne p être corrigé par les lunettes : distorsion oblique majeure +
vertige dus a une aneisocorie Meridoneale.
2. LC : lentilles souples ou rigides sphériques pr l’A faible/ toriques pr l’A fort.
3. Chirurgie réfractive : kératotomie, thermo-kératoplastie, PKR.