JEAN PIERRE LEVIEILS
38 ROUTE DE HONFLEUR
14130 TOURVILLE EN AUGE
Reims, le 25.07.2025
Dossier traité par : TM
N° devis : 21590706
Vos Réf. :
Ordonnance du 25.07.2025
N° SS : 1470514333103 LEVIEILS JEAN PIERRE
Société : CONSEIL SUPERIEUR DU NOTARIAT
Bénéficiaire : LEVIEILS JEAN PIERRE né(e) le 07.05.47
Bonjour,
Nous faisons suite à votre demande d’estimation concernant la personne citée en référence, et vous
prions de trouver ci-dessous le détail de notre participation.
Ce document constitue une simulation et non un calcul réel de remboursement, il ne prend pas en
compte les éventuelles estimations antérieures.
Notre estimation est valable 6 mois, sous réserve de l’acceptation par la CPAM et à condition
que :
▪ Aucune modification contractuelle n’intervienne entre la date de l’estimation et celle de
survenance des actes ;
▪ Le plafond annuel de vos remboursements, lorsque ce dernier est exprimé en forfait
euro ou PMSS en vigueur, ne soit pas atteint au moment du règlement de votre
dossier ;
▪ Les frais engagés ainsi que la base et le taux de remboursement de votre CPAM soient
identiques à la présente estimation.
Les propositions 100 % Santé sans « reste à charge » (sous réserve du respect des Honoraires
Limites de Facturation) sont entièrement prises en charge par la CPAM et votre complémentaire
santé, et ne requièrent pas d’estimations chiffrées.
Désignation Frais réels Remb. SS Autre Mut. Remb. Mut
PROTHESE RESINE 1100.00 109.65 0.00 990.35
120.00
REBASAGE 419.00 0.00 0.00
TOTAL 1110.35
Reste à Charge 299.00
LSN ASSURANCES - Groupe DIOT-SIACI - Société de Courtage d'Assurance et de Réassurance. Siège social : Season - 39, rue Mstislav Rostropovitch - TSA 69964 Notariat - 75839 Paris
cedex 17 – France - Tél. : +33 (0) 1 53 20 50 30 – adn@[Link] - SAS - Capital : 3 978 810,90 € - RCS Paris 388 123 069 - N° TVA : FR 37 388 123 069. N° ORIAS : 07 000 473
([Link]) - Sous le contrôle de l’ACPR - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09 - France. Réclamations : reclamations@[Link] - [Link]
32859324 : Référence de votre demande.
Nous vous informons que, en cas de remboursement de ces actes par un autre organisme, ces
sommes seront déduites de notre participation.
Pour tout complément d’information, vous pouvez vous rendre sur votre espace sécurisé
[Link] ou échanger avec un conseiller au 01 44 20 89 01.
Nous vous prions d’agréer l’expression de nos salutations distinguées.
Votre centre de gestion LSN Services Santé
LSN ASSURANCES - Groupe DIOT-SIACI - Société de Courtage d'Assurance et de Réassurance. Siège social : Season - 39, rue Mstislav Rostropovitch - TSA 69964 Notariat - 75839 Paris
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