CERTIFICAT DE CESSION D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa
N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
D N - 9 8 1 - V B W D D 2 0 4 2 0 2 1 F 9 3 7 7 2 9 3 1 0 7 2 0 1 2
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
MERCEDES BENZ 204KH2S2M0NZAAA500 VP CLASSE C
(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)
Kilométrage inscrit au compteur du véhicule : NG
Présence du certificat d’immatriculation :
OUI – numéro de formule NON – Motif d’absence de certificat d’immatriculation :
(figure sur le 1er volet du certificat d’immatriculation de type AB-123-CD) _______________________________________________________
ou (I) date du certificat d’immatriculation _______________________________________________________
(si ancien format d’immatriculation de type 123 AB 45)
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
ALVS ACHAT LOCATION VENTE SERVICE 9 8 1 9 6 9 8 1 9 0 0 0 1 1
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
13 Chemin du Bout de la ville
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
2 7 4 2 0 LES THILLIERS-EN-VEXIN
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Le 2 6 0 7 2 0 2 5 à 1 4 h 4 5 le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante):
Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date
d’édition de la situation administrative du véhicule ;
Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel
certificat d’immatriculation ;
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : __________________________. (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur
[Link]
LES THILLIERS-EN-VEXIN
Fait à _______________________, 26/07/2025
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
Antonio maria de almeida maduro
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 2 9 1 0 1 9 7 1 à
portugal
Adresse complète :
14 rue de l'abbe Glatz
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
9 2 6 0 0 Asniere sur seine
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) :
Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
LES THILLIERS-EN-VEXIN
Fait à _______________________, 26/07/2025
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE CESSION D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa
N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 2 destiné au nouveau propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
D N - 9 8 1 - V B W D D 2 0 4 2 0 2 1 F 9 3 7 7 2 9 3 1 0 7 2 0 1 2
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
MERCEDES BENZ 204KH2S2M0NZAAA500 VP CLASSE C
(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)
Kilométrage inscrit au compteur du véhicule : NG
Présence du certificat d’immatriculation :
OUI – numéro de formule NON – Motif d’absence de certificat d’immatriculation :
(figure sur le 1er volet du certificat d’immatriculation de type AB-123-CD) _______________________________________________________
ou (I) date du certificat d’immatriculation _______________________________________________________
(si ancien format d’immatriculation de type 123 AB 45)
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
ALVS ACHAT LOCATION VENTE SERVICE 9 8 1 9 6 9 8 1 9 0 0 0 1 1
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Adresse complète : 13 = 13 Chemin du BoutChemin du Bout de la ville
de la ville
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
2 7 4 2 0 LES THILLIERS-EN-VEXIN
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Le 2 6 0 7 2 0 2 5 à 1 4 h 4 5 le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante):
Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date
d’édition de la situation administrative du véhicule ;
Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel
certificat d’immatriculation ;
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : __________________________. (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur
[Link]
LES THILLIERS-EN-VEXIN
Fait à _______________________, 26/07/2025
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e), Antonio maria de almeida maduro
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 2 9 1 0 1 9 7 1 à portugal
Adresse complète : 14 rue de l'abbe Glatz
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
9 2 6 0 0 Asniere sur seine
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) :
Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
LES THILLIERS-EN-VEXIN
Fait à _______________________, 26/07/2025
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale