Cas clinique de lymphome (S5-03)
Diapositive 1 : Page principale
Diapositive 2 : Accueil
Cette séquence concerne le lymphome de Hodgkin classique (encore appelé lymphome
hodgkinien classique ou maladie de Hodgkin classique). Il s’agit d’un cancer dérivé de la
transformation maligne d’un lymphocyte (d’où le nom de lymphome), portant le nom de Hodgkin
en rapport avec le médecin Thomas Hodgkin qui a identifié pour la première fois cette maladie
en 1832. La forme dite classique est la plus fréquente par opposition à d’autres variétés plus rares
de lymphomes hodgkiniens dont nous ne parlerons pas dans cette séquence. A côté des
lymphomes hodgkiniens, la plupart des lymphomes sont appelés non hodgkiniens (il existe en
effet plus de 100 variétés différentes de lymphomes non hodgkiniens selon la classification OMS
2008 des lymphomes.)
Diapositive 3 : Objectifs pédagogiques
Il s’agit d’une séquence de cas clinique portant sur des maladies hématologiques de
l’adulte et qui a pour objectif pédagogique de comprendre comment diagnostiquer un lymphome
hodgkinien classique chez l’adulte.
Diapositive 4 : Histoire clinique
L’histoire clinique est celle d’un jeune patient de 29 ans se présentant avec des
adénopathies superficielles, c’est-à-dire des ganglions lymphatiques augmentés de volume (qui
correspond au terme adénopathie), que l’on peut palper à l’examen clinique (on les appelle ainsi
superficielles). Les ganglions lymphatiques superficiels sont des structures arrondies de moins de
1cm à l’état normal, composés principalement de lymphocytes, ce qui explique la raison pour
laquelle les lymphomes se traduisent fréquemment par des adénopathies. Les ganglions
superficiels principaux sont situés dans le cou (appelés cervicaux), au-dessus de la clavicule, dans
les aisselles (appelés axillaires), au niveau de l’aine (appelés inguinaux). De façon importante, les
adénopathies de lymphome sont indolores et non inflammatoires par opposition aux ganglions
inflammatoires liés à une infection (comme par exemple des adénopathies cervicales satellites
d’une angine).
Chez ce patient les adénopathies mesurent de 3 à 4 cm de grand axe, sont indolores, non
inflammatoires, fermes, de topographie cervicale bilatérale et sus claviculaire droite sans autres
adénopathies superficielles et d’augmentation progressive depuis 6 mois. L’examen clinique ne
retrouve pas de splénomégalie (c’est-à-dire pas d’augmentation de volume de la rate).
Par ailleurs l’interrogatoire met en évidence un amaigrissement inexpliqué et l’existence de sueurs
nocturnes abondantes. L’examen sanguin met en évidence un syndrome inflammatoire
biologique.
Diapositive 5 : Imagerie
Cas clinique de lymphome (S5-03)
Un examen d’imagerie ayant pour but de rechercher des atteintes profondes, qui ne
peuvent être perçues au cours de l’examen clinique, a été pratiqué. Il s’agit d’un scanner du cou,
du thorax, de l’ abdomen et du pelvis qui ne montre ni adénopathie profonde, ni splénomégalie.
Diapositive 6 : Explications données au patient
Vous expliquez au patient qu’il a une maladie des ganglions lymphatiques, responsable
des signes dont il se plaint
Il demande si c’est grave.
Vous lui répondez que oui, cela peut être un cancer de type lymphome et que pour le savoir il va
falloir faire des examens complémentaires.
Diapositive 7 : Activité pédagogique 1
Diapositive 8 : Histologie - 1
L’étude au microscope de la biopsie du ganglion ne montre plus d’architecture normale de
ganglion reconnaissable. En effet, un ganglion normal (sur l’insert en haut à droite) possède une
fine capsule de couleur rose entourant les lymphocytes présents dans le ganglion. Sur la biopsie
ganglionnaire du patient, il existe d’une part de larges plages roses qui correspondent à de la
sclérose (encore appelé fibrose) ne contenant pas de cellules et d’autre part, des structures
arrondies formant des nodules d’où la modification architecturale principale du lymphome
hodgkinien classique, à savoir la sclérose nodulaire.
Diapositive 9 : Histologie - 2
A l’objectif 10 et après coloration par hématéine-éosine, le nodule est très riche en cellules.
Diapositive 10 : Histologie - 3
A plus fort grandissement, l’étude au microscope des cellules présentes dans les nodules
montre surtout de très nombreuses cellules inflammatoires non tumorales comme des
lymphocytes (Ly) majoritaires, des histiocytes (His) et des polynucléaires éosinophiles (Eo) ainsi
que de rares cellules tumorales de très grande taille appelées de Reed-Sternberg (R-S). Le nom
de ces cellules tumorales est lié aux noms de Dorothy Reed Mendenhall et Carl Sternberg qui ont
été, au début du 20ème siècle, les deux médecins à décrire les caractéristiques microscopiques de
ces cellules tumorales de la maladie de Hodgkin classique. Aujourd’hui le médecin pathologiste
en plus de l’analyse microscopique conventionnelle prescrit des examens d’immunohistochimie
afin de vérifier que les cellules tumorales expriment deux marqueurs clés : les protéines CD30 et
CD15 ,en déposant des anticorps spécifiques de ces protéines sur des coupes et reconnus par
une réaction colorimétrique.
Cas clinique de lymphome (S5-03)
Diapositive 11 : Etude immunohistochimique
Sur cette diapositive d’immunohistochimie, les rares cellules tumorales de Reed-Sternberg
expriment la protéine CD30 avec un marquage de couleur marron de la membrane de la cellule
de Reed-Sternberg.
Diapositive 12 : Diagnostic
Au total, le médecin pathologiste affirme le diagnostic de lymphome de Hodgkin classique
de type sclérosant nodulaire qui est le sous-type le plus fréquent du lymphome hodgkinien
classique selon la dernière classification OMS 2008 des lymphomes.
Diapositive 13 : Bilan d’extension
Après réception de ce diagnostic formel, l’hématologue clinicien pratique un bilan
d’extension et quelques examens biologiques.
Le TEP-scan retrouve des fixations cervicales bilatérales prédominant nettement à droite sans
autre site de fixation à distance. Il doit maintenant classer ce lymphome de Hodgkin classique en
stade.
Diapositive 14 : Stade du lymphome de Hodgkin
La classification d’Ann Arbor/Costwolds fait allusion aux deux villes américaines et
anglaises où ont eu lieu des réunions de consensus permettant une classification uniformisée
mondiale du stade de lymphome de Hodgkin, constituée de 3 paramètres, générant 3 caractères :
- Le premier renseigne sur l’extension des atteintes ganglionnaires et ou extra-
ganglionnaires de la maladie, classée en stades de I à IV.
- Le second indique l’absence ou la présence de signes généraux classées respectivement
en A et B.
- Enfin, le troisième indique l’absence ou la présence de signes biologiques d’inflammation,
classées respectivement en a ou b.
Cette classification sert de base pour les décisions thérapeutiques.
Chez notre patient, compte tenu de l’atteinte de plusieurs groupes ganglionnaires (des ganglions
cervicaux bilatéraux), de la présence de sueurs nocturnes et d’amaigrissement et de signe
biologiques d’inflammation, il s’agit d’un stade IIBb selon la classification d’Ann Arbor/Costwolds.
Diapositive 15 : Prise en charge thérapeutique
Compte tenu du stade IIBb, la prise en charge thérapeutique chez ce patient associe une
chimiothérapie et une radiothérapie des aires ganglionnaires initialement atteintes. Pour les
malades en rechute, de nouveaux médicaments ciblant soit des protéines de surface des cellules
tumorales comme le CD30 soit l’interaction entre les cellules tumorales et les cellules
inflammatoires comme la voie PD1/PD1ligand, sont actuellement en plein développement.
Cas clinique de lymphome (S5-03)
Diapositive 16 : Points essentiels
Au total, les points essentiels concernant ce cas clinique :
Le lymphome de Hodgkin classique est une variété de lymphome, que l’on appelle aussi
lymphome hodgkinien classique
Il s’agit d’une tumeur dérivée de lymphocytes, responsable le plus souvent d’une
augmentation de volume des ganglions lymphatiques
Le diagnostic est posé grâce à l’étude d’une biopsie le plus souvent ganglionnaire qui va
être étudiée par un médecin pathologiste
Les cellules tumorales de Reed-Sternberg sont peu nombreuses et l’augmentation de
volume des ganglions dans cette maladie est liée à l’important contingent de cellules
inflammatoires associées aux rares cellules tumorales
Le traitement repose sur une chimiothérapie suivie ou non d’une radiothérapie. Le
pronostic est bon puisque 80% des patients sont en rémission complète et durable.
Diapositive 17 : Page fin