Diapositive 1 : L’annonce du point de vue du cancérologue
Diapositive 2 : Bienvenue
Pour terminer ces diaporamas sur l’annonce diagnostique, voyons désormais le point
de vue du cancérologue dans ces situations d’annonce de mauvaises nouvelles.
Diapositive 3 : Objectif du module
Dans une revue de référence anglo-saxonne publiée il y a 10 ans, il était dit que peu
de médecins recevaient une formation initiale adéquate pour l’annonce de mauvaises
nouvelles. La France ne fait d’ailleurs pas exception, et les enseignements de ce type,
lorsqu’ils sont mis en place sont rarement évalués.
La faculté de médecine de Nantes s’est particulièrement intéressée à cette problématique,
proposant d’offrir à ses étudiants de deuxième cycle un enseignement dédié afin qu’ils
acquièrent les techniques de communication nécessaires pour annoncer un diagnostic de
cancer.
Une étude pilote s’est ainsi déroulée durant l’année universitaire 2003-2004. Son principe
était d’apporter aux étudiants des éléments de théorie et de pratique leur permettant
« d’affronter » ces situations réelles d’annonce de mauvaises nouvelles, et d’améliorer leur
compréhension psychologique de ces situations.
L’étude pilote ayant montré sa faisabilité, l’enseignement a ensuite été dispensé à l’ensemble
d’une promotion.
Plus de 70% des étudiants disaient avoir amélioré leurs techniques de communication, en
particulier en décours de la troisième session. Néanmoins, ils étaient très auto-critiques, en
particulier au décours de la session de patient simulé. Ils soulignaient la difficulté de faire
l’annonce sur un mode empathique, et d’appliquer à la fois les techniques de communication
qu’ils avaient apprises tout en maîtrisant la communication non-verbale.
Diapositive 4 : Tâche difficile
L’annonce de mauvaises nouvelles est une tâche qui reste néanmoins toujours
difficile pour le cancérologue. Les données sur l’expérience des cancérologues au quotidien
sont toutefois limitées. Ce sont surtout de larges études américaines sur le « burn-out » qui
ont été menées.
Diapositive 5 : « burn-out »
Cet anglicisme de « burn-out » désigne un syndrome de stress professionnel
associant un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation, et un faible accomplissement
personnel. Sa survenue est très fréquemment rapportée par les cancérologues, chez plus de
50% d’entre eux aux États-Unis.
Les études rapportent une association significative entre le temps passé avec les patients et
le risque de « burn-out », sans toutefois explorer le domaine de l’annonce de mauvaises
nouvelles.
Diapositive 5 : Comment ?
Comment peut-on mieux appréhender les situations d’annonce de mauvaises
nouvelles, et les améliorer ?
Nous avons souhaité nous intéresser au point de vue des cancérologues.
Diapositive 6 : Métasynthèse
Dans le cadre de nos universités et de nos pratiques cliniques quotidiennes, nous
avons conduit un travail original dans son approche, pour mieux comprendre le ressenti des
cancérologues, et comment, de fait, les cancérologues parlent de leur pratique en terme
d’annonce de mauvaises nouvelles.
Ce travail a été fait en collaboration étroite avec le Pr Anne Revah-Levy, psychiatre et le Dr
Massimiliano Orri, psychologue.
Nous avons conduit ce qu’on appelle une méta-synthèse, c’est-à-dire une revue
systématique de la littérature qualitative posant cette question.
Nous avons utilisé une méthode dite méta-ethnographique qui nous a permis de développer
de nouvelles interprétations à partir d’études singulières, et de comparer des contextes et
des points de vue afin finalement d’identifier des besoins du cancérologue.
Diapositive 6 : Etudes
Un peu moins de 4000 études ont initialement été identifiées, et près de 40 études
ont été retenues après exclusion des autres études sur des critères strictes.
Nous avons fait une analyse synthétique de ces 40 études afin d’identifier des thèmes
d’intérêts, fréquemment retrouvés dans ces 40 études.
Diapositive 7 : Deux thèmes identifiés
Nous avons pu identifier 2 thèmes:
1- La rencontre patient – cancérologue,
2- Les facteurs externes affectant la rencontre
Détaillons-les un peu plus.
Diapositive 8 : Deux thèmes identifiés suite
La relation entre un malade et un cancérologue, c’est avant tout une rencontre entre
deux individus. Les trois points suivant résument les éléments clés de cette rencontre :
1- D’abord, il s’agit de l’évaluation par le cancérologue de l’attitude du patient, de ses
souhaits et de ses besoins. C’est d’ailleurs souvent plus facile quand le patient pose
des questions directes, car cela permet au médecin de donner des informations et
des réponses que le patient veut avoir. Une écoute attentive permet de mieux
appréhender les souhaits et les besoins d’un patient.
2- Dans cette rencontre, l’annonce d’une mauvaise nouvelle est une acrobatie pour le
cancérologue : un équilibre subtil à trouver entre l’information du patient sur les
éléments de sa maladie et le pronostic, et la nécessité de maintenir l’espoir.
3- Enfin, il y a tous les aspects émotionnels. L’annonce, c’est un acte de communication
difficile pour le patient mais aussi pour le cancérologue surtout quand le pronostic est
mauvais. Les cancérologues rapportent leurs propres émotions dans ces
circonstances, notamment de l’anxiété, de la colère, un sentiment d’échec, de la
frustration, ce qui rend très difficile la neutralité. Ils mettent en jeu des mécanismes
d’adaptation malheureusement pas toujours très appropriés pour la relation elle-
même.
Diapositive 9 : Deux thèmes identifiés suite
Voyons maintenant les facteurs externes qui affectent la rencontre entre un patient et
le cancérologue.
1- Tout d’abord ce sont les relations avec la famille où l’on oppose classiquement un
modèle occidental centré sur le patient et d’autres modèles centrés sur la famille.
La famille peut d’ailleurs être un facilitateur mais aussi une barrière de
communication dépendant de la structure familiale à laquelle appartient le
patient. Dans certaines familles l’annonce ne peut se faire en dehors de l’avis de
la famille, le poids de la culture étant alors souvent fortement intriqué. C’est le
cas au Japon ou encore en Iran où l’annonce repose sur une approche
paternaliste basée sur des principes islamiques.
2- Les facteurs institutionnels sont plutôt rapportés comme des barrières de
communication, un manque de temps, des difficultés logistiques ou la sonnerie du
téléphone par exemple.
3- Enfin les facteurs culturels sont extrêmement importants et incluent les facteurs
propres au patient et ceux propres au cancérologue. Chaque pays devrait
recommander ses propres recommandations avec des programmes spécifiques
dédiés à ce domaine de communication surtout dans les grandes mégalopoles
multi-ethniques et multiculturelles.
Diapositive 10 : Barrières/facilitateurs ?
Voici un schéma assez simple qui permet d’illustrer cette rencontre entre un patient
et son cancérologue et les différents facteurs externes que sont la famille, l’institution ou la
culture qui, on l’a vu, peuvent agir comme des barrières ou des facilitateurs de
communication.
Diapositive 12 : Conclusion
L’adaptation est le maître-mot de la communication entre un cancérologue et son
patient, en particulier dans les situations d’annonce de mauvaises nouvelles.
En conclusion, au même titre qu’avec les médicaments, l’idée c’est d’élaborer une médecine
personnalisée pour le patient, et cela nécessite de former les médecins à l’écoute et à
l’adaptation, ce qui d’ailleurs permettrait aussi de rendre la pratique plus supportable.
Diapositive 13 : Ecran de fin