Vérification de méthode : exemple de la mesure du
TQ/TP/INR au laboratoire d’hé- matologie de
Lariboisière sur deux analyseurs STAGO “ STAR ” :
l’INR est-il un paramètre robuste ?
Amine Laoudy, Camélia Marnia, Paméla Nguele Anne, Virginie Siguret,
Emmanuel Curis, Ioannis Nicolis
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Amine Laoudy, Camélia Marnia, Paméla Nguele Anne, Virginie Siguret, Emmanuel Curis, et al..
Vérification de méthode : exemple de la mesure du TQ/TP/INR au laboratoire d’hé- matologie de
Lariboisière sur deux analyseurs STAGO “ STAR ” : l’INR est-il un paramètre robuste ?. Acta discip-
ulorum academiae medicamentariae artis, 2016, 1, pp.15-21. �hal-01379565�
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Vérification de méthode : exemple de la mesure du TQ/TP/INR au laboratoire d’hé-
matologie de Lariboisière sur deux analyseurs STAGO « STAR » :
l’INR est-il un paramètre robuste ?
Étudiants : Amine LAOUDY ; Camélia MARNIA; Anne Paméla NGUELE
Enseignants : Virginie SIGURET ; Emmanuel CURIS ; Ioannis NICOLIS
Résumé
L’ensemble des laboratoires de biologie médicale a l’obligation, pour chaque analyse, de s’engager dans une démarche
d’accréditation selon les référentiels du Comité français d’accréditation (COFRAC) et la norme européenne EN ISO
15189. Le service d’hématologie de l’hôpital Lariboisière a souhaité étendre sa portée d’accréditation début 2015 à
l’hémostase, en intégrant le temps de Quick (TQ), le taux de prothrombine (TP) et l’International Normalized Ratio (INR)
par mesure automatisée.
Nous rapportons ici notre expérience de vérification de la méthode de mesure automatisée de l’hémostase au
laboratoire d’hématologie de l’hôpital Lariboisière. Les résultats des performances obtenues sur deux analyseurs STAGO
« STAR » utilisés en miroir sont présentés dans cet article.
Ainsi, la répétabilité, la fidélité intermédiaire et la justesse des mesures sont évaluées dans le dessein de conclure à
la conformité des valeurs de TP/TQ/INR obtenues, ce que nos essais ont permis d’attester.
Introduction
Parmi les normes à respecter, pour la mesure d’une
grandeur biologique quelconque, figure une vérification
initiale de la méthode utilisée en préalable de la démarche,
le passage systématique de contrôles internes de qualité
(CIQ), avec une périodicité définie, et une comparaison in-
ter-laboratoires des résultats réalisée par une organisation
tierce. L’objectif est de déterminer pour chaque laboratoire
les performances analytiques des tests selon le Guide tech-
nique des analyses (GTA-04).
Le temps de Quick (TQ) est une analyse d’hémostase
réalisée quotidiennement dans tous les laboratoires. C’est
en premier lieu un test global de la coagulation qui explore
la voie du facteur tissulaire de la coagulation in vitro, soit les
facteurs dépendants de la vitamine K (facteurs II, VII et X)
et les indépendants (facteurs I et V). L’allongement du TQ,
permet ainsi de dépister (figure 1), s’il est isolé, un déficit Figure 1 : diagnostic d’une anomalie de la coagulation.
D’après une illustration réalisée par le corps professoral de l’Université
en facteur de coagulation VII, très exceptionnel, ou un Paris Descartes dans le cadre des enseignements d’hématologie.
début d’hypovitaminose K, et s’il est associé à un
allongement du temps de céphaline avec activateur (TCA),
un déficit isolé en facteur de coagulation II, V, X ou un
déficit combiné affectant ces trois facteurs, mais aussi le Ce test est le seul utilisé pour suivre les patients
facteur VII, et parfois le fibrinogène. traités par anti-vitamine K (AVK) afin d’adapter les
posologies pour obtenir un INR cible qui est fonction de
Le rendu des résultats de ce test s’effectue
l’indication. Les AVK sont prescrits dans environ 80 %
essentiellement sous forme d’un rapport, l’International
des cas pour une indication cardiologique. Dans ce cadre,
Normalized Ratio (INR), défini par
un INR compris entre 2 et 3 est recherché (figure 2), avec
TQ[malade] ISI une valeur cible de 2,5, alors qu’un INR inférieur à 2
INR= , reflète un risque thrombotique (patient insuffisamment
TQ[témoin]
où ISI est l’indice de sensibilité international du réactif [1]. anti-coagulé) et un INR supérieur à 3 correspond à une
Ce rapport permet de standardiser le temps de Quick, afin dose trop forte, avec un risque potentiel d’hémorragie
d’éliminer les biais pouvant être associés à des variations, (patient est trop anti-coagulé). Le patient doit idéalement
tant au niveau du TQ témoin qu’au niveau du TQ patient. passer plus de 70 % du temps sous traitement par AVK
L’indice ISI utilisé pour standardiser le temps de Quick dans la zone thérapeutique. Un traitement équilibré
mesuré, est variable selon à la fois le fournisseur et le lot de correspond à un INR stable retrouvé lors de plusieurs
réactif utilisé, il est donc propre à chaque laboratoire. Ainsi, contrôles consécutifs pour une même dose. Ainsi, en
d’un laboratoire à un autre le suivi de l’INR est possible [2]. 2013, près de 14 millions de contrôles de l’INR ont été
Plus le temps de coagulation s'allonge et plus l’INR calculé réalisés afin de suivre des patients sous AVK en France.
augmente.
ADAMA, 2016, vol. 1, p. 15–21 15
Acta discipulorum pharmaceuticae medicamentariae artis
37,5
TQ Concentration
13,1 100 % 31,4
32 19,2 50 %
25,3 33 %
31,4 25 % 25,3
Temps (s)
26,5
21 19,2
15,5 13,1
y = 608,08x + 7,0019
10
0 1/100 1/50 3/100 1/25 1/20
Inverse de la dilution (%−1)
Figure 2 : interprétation de l’INR pour un traitement Figure 3 : exemple de droite de Thivolle pour conver-
usuel par anticoagulant anti-vitamine K. tir les temps de Quick en temps de prothrombine
Les valeurs utilisées, dans le tableau, ont été obtenues avec l’ap-
Dans certaines situations spécifiques, l'INR cible doit pareil STAGO STAR 5478 au laboratoire de Lariboisière.
être plus élevé, soit compris entre 3 et 4,5 ; pour que le
traitement soit efficace. Les AVK constituent, en France,
la classe pharmacologique possédant la plus forte incidence « de précision ». Périodiquement, l’Asqualab diffuse un
d’hospitalisation pour effets indésirables en raison de récapitulatif des valeurs cibles (document 1 de l’annexe).
l’étroite fenêtre thérapeutique de ces molécules.
Étalonnage
Si, historiquement, l’expression du temps de Quick en
Le temps de Quick est mesuré à l’aide de la
INR n'était pertinente que dans le cadre de la surveillance
Neoplastin CI+ (Lot nº 112350, Stago, Asnières) sur un
d'un traitement par anti-vitamine K, actuellement son
automate STAR (Stago) à détection chronométrique.
utilisation s’est étendue et permet plus globalement
Deux automates Stago « STAR » permettant une
d’évaluer le caractère d’hypocoagulabilité d’un patient
détection électro-magnétique du caillot sont utilisés en
relatif à son contexte clinique. Nous rappelons qu’en
alternance à Lariboisière : le 5478 (automate de référence)
dehors de tout traitement par AVK, l’INR d’un sujet dit
et le 3737. Le fournisseur (Stago) propose une pré-
« normal » au regard de ses temps de coagulation est en
calibration, fournit l’indice de sensibilité de la
général inférieur ou égal à 1,2 et que, dans tous les cas, un
thromboplastine (1,30 pour le lot de réactif utilisé), ainsi
INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique
que le temps du témoin pour le calcul de l’INR (13,1 s).
accru [3].
Comme les valeurs (TQ, TP, INR) sont mesurées
Matériel et Méthodes selon les recommandations strictes du fournisseur,
Les différentes évaluations ont été réalisées de janvier l’examen est dit de portée A (COFRAC), c’est à dire que
à avril 2015 la « validation » correspond à une vérification des
Le temps de Quick correspond au temps de performances du système analytique (analyseur et réactif),
coagulation d'un plasma citraté déplaquetté après lors de la mise en application (routine) dans le laboratoire.
adjonction de thromboplastine calcique. Lorsqu’il est Cette vérification permet de confirmer la fiabilité des
exprimé en pourcentage par rapport à un plasma témoin, résultats obtenus (« aptitude à l'emploi »), en fonction des
grâce à une droite d’étalonnage (droite de Thivolle ; objectifs définis pour satisfaire les besoins cliniques 7.
figure 3), il permet de déterminer le taux de prothrombine La méthode classique consiste à diluer un plasma
(TP) dont la valeur usuelle est comprise entre 70 et 130 %. normal avec du NaCl 0,9 % (ou une solution tampon). Le
La droite de Thivolle est obtenue à partir de dilutions nombre de dilutions devrait être de trois au minimum (p.
successives de plasma témoin « normal », dont le TP est ex. 1/2, 1/3 et 1/5). Les temps de coagulation obtenus et
égal à 100 % lorsqu’il n’est pas dilué, à 50% lorsqu’il est les pourcentages (dans notre exemple 100, 50, 33,3 et
dilué au demi, etc. [3]. 20 %) sont portés sur un graphique [6]. Généralement, on
obtient une relation linéaire soit après transformation
Nature des échantillons pour l’étude logarithmique des temps de coagulation et des
Les plasmas « contrôles » (CO, fournis par Asqualab : pourcentages, soit directement des temps secondes en
Association d’assurance qualité des laboratoire de biologie fonction de l’inverse des dilutions (figures 3 et 4). Tous les
médicale) sont des plasmas humains lyophilisés à automates et la presque totalité des semi-automates
reconstituer avant utilisation. La péremption du lot utilisé possèdent un logiciel de calcul approprié pour permettre
est d’environ 18 mois. Deux niveaux de contrôle ont été la calibration.
utilisés : le niveau normal (CO15) et un niveau
pathologique (CO16). Il s’agit d’un contrôle non titré, dit
16
Validation de méthodes de mesure de l’I. N. R.
Conformément aux bonnes pratiques de laboratoire,
il convient de valider tout étalonnage d’un paramètre par le
passage de contrôles internes de qualité (CIQ) avant
l’analyse des échantillons de patients.
Contrôle Qualité Interne (CIQ) x = 0,1639 t − 1,1540
La maitrise interne de la qualité est l’ensemble des
procédures destinées à surveiller les performances du
laboratoire. L’objectif étant de surveiller en continu les
opérations et les résultats de mesure pour décider si les
résultats sont suffisamment fiables afin d’être
communiqués, ainsi qu’homologué au niveau national par
le biais d’une accréditation délivrée par le COFRAC. Pour
cela, on procède à la réalisation des tests suivants.
• Étude de la répétabilité et de fidélité intermédiaire – Justesse
Les modes opératoires pour la réalisation des études
de répétabilité et de reproductibilité ont été rédigés au
préalable et mis à la disposition du personnel. Les dates et
les fonctions des opérateurs ont été systématiquement Figure 4 : exemple de droite de Thivolle pour conver-
tracées. Pour les études de répétabilité et de tir les temps de Quick en temps de prothrombine
reproductibilité, le numéro de lot pour chaque niveau de Les valeurs utilisées ont été obtenues avec l’appareil STAGO
CIQ, le nom des différents réactifs utilisés ainsi que leur STAR 5478 au laboratoire de Lariboisière.
référence ont été consignés dans un tableau de manière
systématique pour chacun des automates.
L'évaluation de la répétabilité est indispensable lors de
l'installation d'un nouvel analyseur afin de connaître les • Comparaison des résultats inter-automates
performances initiales. Ces essais ont été réalisés par les Quarante échantillons d’hémostase à deux niveaux
techniciens référents de l’automate en utilisant le différents, pathologique et « normal », d’une tranche
programme « répétabilité » prévu par le constructeur. horaire donnée, ont été sélectionnés puis analysés sur
L’effectif idéal est de 30 répétitions pour une interprétation chacun des automates. Les TP obtenus en série sur chaque
statistique et il est recommandé d’utiliser au minimum STAR ont permis d’évaluer la concordance inter-
2 niveaux de concentration, avec si possible un niveau automates grâce à une analyse sur graphe de Bland-
proche de la zone décisionnelle (SHGTA 04) [7]. Dans Altman [8]. La moyenne des différences permet donc
notre cas, 32 passages ont été réalisés. d’évaluer le biais permettant d’évaluer la qualité inter-
automates de la reproductibilité des données.
Les essais de fidélité intermédiaire (reproductibilité)
ont été réalisés par tous les techniciens du secteur. Les Analyses statistiques
valeurs ont ensuite été adressées, comme à la fin de chaque Les résultats ont été présentés à l’aide d’un tableur
période, pour un traitement des données par Asqualab, Excel® et traités exclusivement par le logiciel R sur MAC
permettant la comparaison inter-laboratoires (CIL) des OS X avec adjonction de la bibliothèque complémentaire
CIQ. Les valeurs observées par chaque utilisateur d'un CIQ BlandAltmanLeh.
donné sont centralisées par l’organisme qui les confronte Les intervalles de confiance à 95 %(IC95) ont été
avec celles des autres utilisateurs (les « pairs »). Cette obtenus par la méthode du bootstrap : un nombre n de
comparaison est gage de qualité pour les laboratoires et pseudo-échantillons sont obtenus par tirage au sort parmi
permet de les aider à garantir la fiabilité et la précision de les résultats expérimentaux et pour chacun d’eux, la
leurs systèmes d’analyse. grandeur souhaitée est recalculée, conduisant à n valeurs
La justesse a été déterminée en utilisant les résultats différentes de la grandeur. La distribution de ces n valeurs
des CIQ et CIL. Les résultats ont été comparés avec les (distribution « bootstrap ») permet de déterminer la
valeurs du fournisseur, quand elles existaient, et avec les précision de l’estimation de la grandeur. On détermine
seuils donnés par les recommandations du groupe de l’intervalle de confiance à 95 % en identifiant les
travail du Groupe d’étude de l’hémostase et de la percentiles 2,5 % et 97,5 % de la distribution « bootstrap ».
thrombose (GEHT) d’août 2014. Pour obtenir un intervalle de confiance ainsi, le nombre
Les données issues de l’automate (au format CSV) ont de simulations n doit être suffisamment grand ; dans notre
été classées en fichiers tableurs exploitables avant analyse cas, n est fixé à 1500.
sur le logiciel R. Les autres données brutes ont été archivées Résultats
dans un dossier spécifique. Les résultats des différents essais sont représentés
dans des tableaux pour chacun des automates.
ADAMA, 2016, vol. 1, p. 15–21 17
Acta discipulorum pharmaceuticae medicamentariae artis
CV maximal
Niveau de TQ
Écart-type CV IC du CV acceptable Conclusion
contrôle moyen
(GEHT)
CO15 normal 15,0 0,098 0,646 [0,477 ; 0,767] 2,7 conforme
STAR INR normal 1,20 0,010 0,841 [0,637 ; 1,001] 5,4 conforme
3737 CO16 pathologique 28,7 0,134 0,468 [0,347 ; 0,564] 5,625 conforme
INR pathologique 2,8 0,017 0,608 [0,883 ; 1,447] 6,375 conforme
CO15 normal 15,3 0,109 0,714 [0,450 ; 0,927] 2,7 conforme
STAR INR normal 1,22 0,011 0,928 [0,582 ; 1,210] 5,4 conforme
5478 CO16 pathologique 28,7 0,172 0,601 [0,486 ; 0,671] 5,625 conforme
INR pathologique 2,77 0,022 0,781 [0,638 ; 0,887] 6,375 conforme
Tableau 1. Résultats obtenus pour la répétabilité du TQ(s) et de l’INR.
CV: coefficient de variation. Les coefficients de variation maximaux, fournis par Asqualab, étant définis
pour la reproductibilité, nous avons utilisé la formule1 CV de répétabilité = CV reproductibilité × 0,75
afin de conclure sur la répétabilité du temps de Quick.
résultats sont donc conformes, au regard de la répétabilité,
Performances de l’automate d’après les seuils acceptables selon les recommandations
• Répétabilité d’août 2014 du GEHT pour la répétabilité de mesure pour
Les essais de répétabilité ont été effectués par l’INR.
32 passages successifs d’un même échantillon de plasma
dans les mêmes conditions (opérateur, réactif, instrument, • Fidélité intermédiaire — reproductibilité
étalonnage) sur chaque automate (3737 ; 5478) grâce à deux L'essai de fidélité intermédiaire (reproductibilité
lots de contrôle fournis par Asqualab, le lot nº CO15 intra-laboratoire) consiste à analyser un même échantillon
« Normal » et le lot nº CO16 « Pathologique ». Les résultats dans des conditions différentes en faisant varier au moins
obtenus lors du traitement des données sont présentés un des facteurs : l'opérateur, le temps, les lots de réactifs,
dans le tableau 1. éventuellement les étalonnages… 10.
Le TP n’étant qu’une expression en pourcentage du Les TQ, TP et INR des plasmas C015 et CO16 ont
TQ, l’étude d’un seul de ces deux paramètres est suffisante été analysés sur une période de plus de 15 jours et les
pour mener à bien les études de répétabilité et résultats comparés à ceux du groupe de pairs d’Asqualab
reproductibilité. (tableau 2). À l’instar des résultats de répétabilité, les
données normales et pathologiques mesurées ont un
Le coefficient de variation (CV), calculé par CV = coefficient de variation en-dessous de la limite acceptable
100 où s est l’écart-type et m la moyenne, permet une à la fois pour le TP et l’INR. Ainsi, d’après les valeurs
évaluation de la répétabilité de la méthode exprimée en %. fournies par la proposition du groupe de travail du GEHT
Lors de la vérification, le CV calculé est comparé au CV d’août 2014, les résultats se sont avérés conformes pour la
maximal acceptable, calculé grâce à des données de reproductibilité.
contrôles internes de qualité (CIQ) issus des différentes •Justesse
associations de contrôle qualité. La justesse est l’étroitesse de l'accord entre la
En raisonnant sur les résultats de répétabilité obtenus, moyenne d'un nombre infini de valeurs mesurées répétées
que ce soit pour l’automate STAR 3737 ou STAR 5478, les et une valeur de référence (ou valeur vraie). La
valeurs mesurées présentent un CV compris dans connaissance de la valeur vraie repose actuellement sur les
l’intervalle de confiance donné dans le tableau 1. Ces valeurs assignées associées aux échantillons de contrôle.
CV maximal
Niveau de Écart- CV
n Moyenne CV IC du CV acceptable Conclusion
contrôle type Fournisseur
(GEHT)
CO15 normal 64 78,5 2,45 3,13 [2,40 ; 3,78] 4,3 5,6 conforme
STAR INR normal 64 1,17 0,026 2,20 [1,64 ; 2,73] NC 5,0 conforme
3737 CO16 pathologique 64 29,6 1,16 3,94 [2,99 ; 4,87] 2,4 7,9 conforme
INR pathologique 64 2,64 0,11 4,03 [2,93 ; 4,89] NC 5,0 conforme
CO15 normal 86 78,9 2,72 3,45 [2,47 ; 4,51] 4,3 5,6 conforme
STAR INR normal 86 1,16 0,026 2,23 [1,68 ; 2,80] NC 5,0 conforme
5478 CO16 pathologique 84 29,0 0,931 3,21 [2,59 ; 3,81] 2,4 7,9 conforme
INR pathologique 84 2,69 0,085 3,16 [2,50 ; 3,75] NC 8,5 conforme
Tableau 2. Résultats de fidélité intermédiaire du temps de prothrombine (%) et de l’INR.
NC : non-communiqué ; CV : coefficient de variation. Nous avons utilisé l’équation de la droite de Thivolle cons-
truite à partir des mesures de calibration pour convertir le temps de prothrombine en temps de Quick (s) afin de calculer
l’INR (d’après l’équation de la figure 3).
18
Validation de méthodes de mesure de l’I. N. R.
Laboratoire Groupe de pairs Biais (%)
Niveau de
Moyenne Conclusion
contrôle n n Valeur cible Estimé Maximal
STAR CO15 normal 64 78,47 27 82,2 −4,54 10 conforme
3737 CO16 pathologique 64 29,58 27 28,7 3,06 10 conforme
STAR CO15 normal 86 78,94 27 82,2 −3,96 10 conforme
5478 CO16 pathologique 84 28,98 27 28,7 0,96 10 conforme
Tableau 3. Résultats obtenus pour l’évaluation de la justesse du TP (%).
n : nombre d’échantillons. Aucune donnée sur l’INR n’a été fournie dans les valeurs de
références envoyées par Asqualab
Ce sont des valeurs consensuelles (moyenne de l’ensemble 0,1 %, alors que sur le deuxième automate le biais atteint
des participants ou moyenne par groupe de pairs en près de 1,67 % de différence de TP par rapport à la valeur
fonction des méthodes, des analyseurs ou des cible entre le jour et la nuit.
fournisseurs). Une approche de la justesse peut être Pour le lot nº CO16, que cela soit sur l’automate
envisagée en comparant la moyenne de plusieurs dosages STAGO « STAR » 3737 ou 5478, la différence est
d'un même échantillon à une valeur cible, assimilée à la marquée entre le jour et la nuit, de façon minime pour
« valeur vraie ». L'écart observé correspond au biais. l’automate 3737 (0,55 % de différence) et plus marquée
La justesse, quantifiée par le biais b, est estimée en sur l’automate 5478 atteignant 1,71 % de différence.
comparant la moyenne obtenue (m) lors de l'étude de Ces différences n’ont aucune pertinence clinique et
fidélité intermédiaire (reproductibilité intra-laboratoire), nous ont permis de vérifier que les résultats sont
établie avec des échantillons de CIQ, à la valeur cible exploitables indépendamment de l’opérateur, les équipes
attendue (généralement, la moyenne des participants ou du de jour et de nuit étant différentes.
groupe de pairs, ou la valeur assignée), assimilée à la valeur
« vraie » (v) de l'échantillon testé. Elle est exprimée en
Comparaisons des résultats inter-STAR (5478 et 3737)
pourcentage de la valeur cible, selon le calcul = Les valeurs de temps de prothrombine ne permettant
pas directement le calcul de l’INR, nous avons utilisé la
100 .
droite de Thivolle afin de convertir les valeurs des TP en
Nous constatons que les résultats obtenus en TQ et approcher la valeur de l’INR.
moyenne au laboratoire sont très proches des valeurs cibles Le diagramme de Bland-Altman représente en
des groupes de pairs (tableau 3), ils ne diffèrent que de abscisse la moyenne des deux valeurs et en ordonnée leur
quelques pourcents avec une tendance à être inférieurs à la différence (figure 5). Nous observons le même profil de
valeur cible pour le lot nº CO15 et une tendance à être au- distribution des points pour les deux graphiques (TP et
dessus de la valeur cible pour le lot nº CO16. Par ailleurs, INR), à savoir une distribution des points autour de l’axe
le biais admissible n’est pas dépassé, cela nous permet de des abscisses, en accord avec des résultats concordants.
conclure à la conformité de nos données.
Nous notons que la majorité des points est située
Comparaison de la justesse entre le jour (7h-18h30) et la nuit dans l’intervalle [−0,04 ; 0,60] pour la mesure du temps de
(18h30-7h) Quick et [−0,005 ; 0,060] pour celle de l’INR. Nous
Les résultats de ces comparaisons se trouvent dans le n’avons pas connaissance de la différence acceptable entre
tableau 4. Pour le lot nº CO15 il n’y a pas de grande deux mesures obtenues par les deux automates, mais
différence entre le jour et la nuit sur l’automate STAR- constatons néanmoins la très faible discordance des
3737, la différence du TP se chiffre en une variation à valeurs entre les deux automates.
Niveau de Laboratoire Groupe de pairs Biais (%)
Conclusion
contrôle n Moyenne n Valeur cible Observé Maximal
CO15
normal 33 78,5 27 82,2 −4,45 10 conforme
(JOUR)
CO15
normal 31 78,4 27 82,2 −4,64 10 conforme
STAR (NUIT)
3737 CO16
pathologique 32 29,7 27 28,7 3,33 10 conforme
(JOUR)
CO16
pathologique 32 29,5 27 28,7 2,79 10 conforme
(NUIT)
CO15 normal 65 79,3 27 82,2 −3,56 10 conforme
(JOUR)
CO15 normal 21 77,9 27 82,2 −5,23 10 conforme
STAR (NUIT)
5478 CO16 pathologique 64 29,1 27 28,7 1,37 10 conforme
(JOUR)
CO16 pathologique 20 28,6 27 28,7 −0,35 10 conforme
(NUIT)
Tableau 4. Résultats obtenus pour l’évaluation de la justesse, entre le jour et la nuit,
du TP (%)
ADAMA, 2016, vol. 1, p. 15–21 19
Acta discipulorum pharmaceuticae medicamentariae artis
Figure 5. Diagramme de Bland-Altman pour la comparaison de l’INR et du temps de Quick (s)
entre deux automates STAGO « STAR » : automates 3737 et 5478.
Les pointillés indiquent le biais moyen (trait central) et son intervalle de confiance à 95 % (traits extrêmes).
Discussion et Perspectives Les résultats obtenus nous montrent que cette
Les tests de répétabilité, reproductibilité, justesse et méthode de mesure dans l’analyse de l’hémostase est
concordance nous donnent des résultats conformes. fiable et conforme.
L’étude de répétabilité nous a permis de constater une Répétabilité
bonne performance dans des conditions optimales et de Les résultats de répétabilité obtenus, que cela soit
vérifier le bon fonctionnement du système (instrument et pour l’automate STAR 3737 ou le STAR 5478, présentent
réactif) pour l’analyte concerné. une très faible variabilité de mesure des temps de Quick
La commutativité des échantillons, c’est-à-dire leur (Tableau 1), les écarts-types restent faibles. Néanmoins,
capacité à se comporter comme des échantillons réels nous pouvons noter une différence légèrement plus élevée
(échantillons de patient) quelle que soit la méthode utilisée, pour les comparaisons en INR, bien que cela reste très
doit être prise en compte. En effet, les effets de matrice éloigné des valeurs seuils de CV maximal acceptables dans
engendrés par les différents traitements subis par les les deux cas. Ces résultats apportent un fort crédit aux
échantillons de contrôle durant leur préparation tests de répétabilité et démontrent que les automates
(lyophilisation, congélation, ajout de conservateur, testés assurent une bonne qualité dans la répétition des
surcharge, mélange…) peuvent être à l’origine de biais qui mesures du TQ et de l’INR pour les niveaux « normal » et
ne sont pas retrouvés avec des échantillons de patients. La pathologique.
connaissance de la valeur vraie repose actuellement sur les Cependant, même si le GTA04 préconise un
valeurs assignées associées aux échantillons de contrôle. Ce minimum de 30 mesures pour réaliser ce test, il serait
sont des valeurs consensuelles (moyenne de l’ensemble des intéressant de réaliser ce test de répétabilité sur une
participants, si les seuils de décision pour l’examen quantité d’échantillons beaucoup plus importante. Cela
concerné sont standardisés (Haute Autorité de santé permettrait de voir s’il n’y a pas une « fatigue » de
[HAS], consensus…), ou moyenne par groupe de pairs en l’automate pour une quantité de mesure importante,
fonction des méthodes, des analyseurs ou des sachant qu’à l’hôpital il y a un nombre journalier très
fournisseurs). Ici, le biais reste faible, on s’approche donc important de patients dont le plasma est dosé et par
des valeurs vraies par rapport aux CIQ. conséquent un risque accru de dysfonctionnements suite
Lorsque les résultats obtenus sont supérieurs aux à une usure du système.
limites de conformité préétablies, le laboratoire vérifiera si Reproductibilité
les différences observées, compte tenu du nombre de Bien que les valeurs dosées soient acceptables, nous
valeurs et du niveau de concentration des échantillons, sont constatons que les CV sont relativement élevés et pour
significatives et les confrontera aux exigences cliniques. certains, proches de leur seuil d’acceptabilité. Il existe
donc une variabilité non-négligeable à prendre en compte
pour ce dosage.
20
Validation de méthodes de mesure de l’I. N. R.
Concernant les résultats de répétabilité et de L’ensemble des résultats obtenus reste conforme par
reproductibilité, il serait avisé de comparer les valeurs de rapport aux données de références connues fournies par
CV du fournisseur concernant l’INR à celles du laboratoire. le GEHT et Asqualab, ce qui nous permet la validation de
Justesse l’utilisation de cette technique de mesure des TP, TQ et
INR au laboratoire d’hémostase de Lariboisière.
Nos résultats sont conformes, cependant, nous avons
Cependant, il faudrait compléter nos données avec celles
moins de mesures effectuées avec les groupes de pairs que
du fournisseur et réaliser une étude avec un plus grand
celles réalisées au laboratoire ce qui explique cette
nombre de mesures pour donner plus de force à cette
variabilité même si elle reste faible. Il faudrait comparer sur
vérification.
un nombre de mesures identiques pour avoir des résultats
plus significatifs. Cette méthode peut continuer à être utilisée en
routine, mais les données doivent être interprétées avec
Concordance précaution, selon le contexte clinique du patient. En effet,
Nous observons une relative concordance entre les la présence de mesures ayant un écart type trop important
deux automates via le graphique réalisé grâce à la méthode nous montre les limites de cette méthode même si elle
de Bland et Altman. reste très fiable pour la mesure en routine du TP, du TQ
Il est à noter qu’il nous faudrait réaliser plus de ou de l’INR.
mesures afin d’augmenter la puissance de notre analyse et Les valeurs discordantes éventuelles devront être
ainsi pouvoir discerner si les valeurs hors limites restent en exploitées par le laboratoire afin de mener une analyse des
quantité négligeable ou si elles sont fortement augmentées causes et une analyse d’impact sur les divergences
ce qui serait une limite pour la technique utilisée. constatées entre les 2 méthodes testées.
Références
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8 Ad Science. StatEL : Test de Bland & Altman. En ligne à l’adresse
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9 Marie-Pierre SYLVESTRE. Faire et analyser un graphique de Bland-Altman pour évaluer la concordance entre deux instruments ou
plus. En ligne sur le site du CHU de Montréal :
[Link]
(dernière consultation le 14 avril 2016)
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