Imiter la réponse immunitaire humorale polyclonale : de

l’association de deux anticorps monoclonaux aux

productions oligoclonales
Christel Larbouret, Marie-Alix Poul, Thierry Chardès

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Christel Larbouret, Marie-Alix Poul, Thierry Chardès. Imiter la réponse immunitaire hu-
morale polyclonale : de l’association de deux anticorps monoclonaux aux productions oligoclonales.
Médecine/Sciences, 2019, 35, pp.1083-1091. �10.1051/medsci/2019216�. �hal-02331499�

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Imiter la réponse immunitaire humorale polyclonale : de l’association de deux anticorps

monoclonaux aux productions oligoclonales

Christel Larbouret1, Marie-Alix Poul1, Thierry Chardès1,2

1
Institut de Recherche en Cancérologie de Montpellier (IRCM), Inserm U1194, Université de

Montpellier, Institut régional du Cancer de Montpellier (ICM), Montpellier, 34298, France

2
Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS)

Auteur correspondant : [Link]@[Link]

Résumé

Les anticorps monoclonaux ont révolutionné le traitement de nombreuses maladies mais leur

efficacité clinique reste limitée dans certains cas. Des associations d’anticorps se liant à une

même cible (homo-combinaisons) ou à plusieurs cibles différentes (hétéro-combinaisons),

mimant ainsi une réponse immunitaire humorale polyclonale, ont conduit à une amélioration

thérapeutique dans des essais précliniques et cliniques, essentiellement en cancérologie et en

infectiologie. Ces combinaisons augmentent l’efficacité des réponses biologiques et court-

circuitent les mécanismes de résistances observés lors d’une monothérapie par anticorps. Le

procédé de formulation et d’administration des combinaisons d’anticorps le plus fréquent est

une formulation séparée, avec injection séquentielle de chaque anticorps « principe actif ».

Alternativement, se développent des formulations combinées, où les anticorps produits

séparément sont mélangés avant administration, ou produits simultanément par une lignée

cellulaire unique ou un mélange de lignées cellulaires correspondant à une master-bank

1
cellulaire polyclonale. La réglementation, la toxicité et la séquence d’injection des mélanges

oligoclonaux restent des points à éclaircir et à optimiser pour un meilleur effet thérapeutique.

Introduction

Au XIXe siècle, les travaux pionniers de Shibasaburo Kitasato et Emil von Behring en

Allemagne, et d’Emile Roux en France, ouvrirent la voie à la sérothérapie, qui consiste en

l’utilisation à but thérapeutique de sérums d’animaux ou d’hommes préalablement immunisés,

contenant des anticorps spécifiques de pathogènes comme principe actif. César Milstein et

Georges Köhler ont révolutionné ce concept en inventant la technique d’hybridation

lymphocytaire et ont permis le développement d’une nouvelle classe pharmacologique de

biomédicaments, les anticorps « monoclonaux (AcM) qui font l’objet de ce numéro de

médecine/sciences. Toutefois, les réponses partielles et éphémères, souvent associées à des

phénomènes de résistance (bien étudiés en recherche fondamentale), limitent l’efficacité

clinique des AcM. Pour pallier ces obstacles, des associations d’AcM, le plus souvent évalués

séparément, ou oligoclonaux, cocktail d’anticorps considéré comme un biomédicament

unique, sont en cours de développement. En effet, le système immunitaire a naturellement

évolué pour développer une réponse humorale polyclonale, optimisant ainsi sa capacité à

combattre les maladies, plutôt qu’une stratégie monoclonale telle que proposée par les

biomédicaments anticorps actuellement approuvés. L’autorisation de mise sur le marché

(AMM) de deux combinaisons d’anticorps thérapeutiques a récemment validé ce concept de

« mime » de la réponse immunitaire humorale polyclonale en oncologie. Les améliorations

techniques dans la capacité à produire des mélanges oligoclonaux reproductibles d’anticorps,

chaque composant étant sélectionné sur des critères précis, tels que la spécificité épitopique,

l’affinité ou son activité biologique intrinsèque, permettent maintenant d’imiter la réponse

immunitaire humorale polyclonale, ouvrant ainsi la voie à la sérothérapie du XXIe siècle.

2
Titre niveau 1

Les prémices d’un mélange oligoclonal thérapeutique maitrisé : homo-combinaison et

hétéro-combinaison d’anticorps en préclinique

Titre niveau 2

Co-ciblage anti-tumoral

Autour des années 2000, la notion d’homo-combinaison d’anticorps, engageant des épitopes

distincts sur un même récepteur, a été proposée par plusieurs équipes, dont celle de Yosef

Yarden (institut Weizmann, Israël). Ainsi des homo-combinaisons d’anticorps anti-EGFR

(epidermal growth factor receptor) [1], anti-HER2 (human epidermal growth factor receptor-

2) [2] ou anti-cMET (ou hepatocyte growth factor [HGF] receptor) [3] induisent une activité

anti-tumorale synergique due à l’accélération de la dégradation des récepteurs ciblés et à une

cytotoxicité à médiation cellulaire dépendant des anticorps (ADCC) renforcée (Figure 1). Ces

combinaisons permettent de contrer la résistance au traitement provoquée par une

monothérapie anti-EGFR dans le cancer colorectal [4], ou anti-cMET dans le cancer gastrique

[5], et de maintenir une activité anti-tumorale malgré la présence de mutations des domaines

extracellulaires de ces récepteurs [6]. Dès 2007, notre équipe à l’institut de recherche en

cancérologie de Montpellier [7], démontrait que l’hétéro-combinaison d’anticorps anti-

EGFR/anti-HER2 engageant des épitopes distincts sur ces deux récepteurs collaborant

fonctionnellement, induisait une synergie anti-tumorale en favorisant l’ADCC, la diminution

de l’expression de ces récepteurs et la formation des homodimères, mais aussi en inhibant les

voies de signalisation intracellulaires [8]. Ces travaux précliniques, confirmés par d’autres

groupes de recherche [9], ont permis la mise en place de l’essai clinique de phase I

3
THERAPY dans le cancer du pancréas métastatique et progressant sous gemcitabine.

L’association cétuximab/trastuzumab (qui ciblent respectivement l’EGFR et HER2) a induit

une stabilisation de la maladie chez 27 % des patients, sans réponse objective, mais avec une

corrélation positive entre une toxicité cutanée et la survie sans progression des patients [10].

L’essai n’a pu être poursuivi à cause de cette toxicité, soulignant ainsi la nécessité de repenser

la dose active dans le cas de combinaison d’anticorps. Ce concept d’hétéro-combinaison

d’anticorps a pour but d’éviter les phénomènes de signalisation compensatoire liés au ciblage

par les anticorps d’un récepteur unique. Il a été étendu au double ciblage EGFR/HER3 dans

les tumeurs résistantes au cétuximab [4]. Ces hétéro-combinaisons d’anticorps peuvent

également associer le ciblage d’un ligand, tel que le VEGF (vascular endothelial growth

factor) ou l’HGF, pour agir sur le microenvironnement, et le ciblage d’un récepteur spécifique

de la tumeur [11]. Enfin, des cocktails oligoclonaux de trois [12] ou six [13] anticorps ciblant

respectivement l’EGFR, HER2 et HER3 ont démontré un effet anti-tumoral accru dans des

modèles expérimentaux, avec un blocage des voies de signalisation sous-jacentes ERK

(extracellular signal-regulated kinases) et AKT (protéine kinase B), et une dégradation

accélérée des récepteurs. L’homo- ou l’hétéro-combinaison d’anticorps en hémato-oncologie

a également été proposée à l’aide d’anticorps ciblant les molécules CD20, CD22 ou CD52

exprimées par les lymphocytes B (et T en ce qui concerne CD52) [14].

Titre niveau 2

Co-ciblage anti-microbien

Reproduire la réponse immunitaire humorale par une combinaison d’anticorps thérapeutiques

trouve aussi tout son sens dans le cadre d’une thérapie anti-infectieuse. En effet, les virus et

les bactéries sont complexes (souches, facteurs de virulence, variabilité, etc.) et adoptent de

4
nombreuses stratégies d’échappement et ont des mécanismes d’action variés. Dès 1982, Volk

et al. montrent que la combinaison de deux anticorps ciblant le virus de la stomatite

vésiculaire améliore la neutralisation virale [15]. Depuis lors, des anticorps oligoclonaux

ciblant le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) [16], le virus Ebola [17], le virus de

l’hépatite B [18], le virus de la vaccine [19], le MERS-coronavirus (responsable du syndrome

respiratoire du Moyen-Orient) [20], le virus de la rage [21], ou des toxines des bactéries

Clostridium difficile [22], de C. botulinum [23] ou de Bordetella pertussis [24], entre autres,

ont démontré une synergie dans leur capacité de neutralisation. Toutes ces démonstrations

précliniques ont largement souligné l’intérêt de combiner des anticorps thérapeutiques pour

imiter la réponse immunitaire humorale polyclonale.

Titre niveau 2

Co-ciblage des molécules de contrôle immunitaire : réveiller le système immunitaire

L’importance des points de contrôle immunitaire, telles que CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-

associated protein 4) et PD-1 (programmed cell death 1), pour moduler la réponse T anti-

tumorale a été soulignée récemment par l’attribution du prix Nobel de physiologie ou

médecine 2018 à James Allison et Tasuku Honjo. La compréhension de leurs rôles dans la

régulation de l’activation des lymphocytes et dans l’échappement immunitaire des tumeurs a

conduit au développement d’associations d’anticorps ciblant les molécules de cette famille

fonctionnelle, qui sont classées en molécules co-inhibitrices (que l’on cherche à bloquer) ou

molécules co-activatrices (que l’on cherche à stimuler). L’hétéro-combinaison d’anticorps

anti-CTLA-4/anti-PD-1 bloquants a conduit dès 2010 à valider une synergie thérapeutique

anti-tumorale dans des modèles murins de cancer colorectal et de mélanome, marquée par une

infiltration accrue de lymphocytes T cytotoxiques et une inhibition de lymphocytes T

5
régulateurs et de cellules myéloïdes suppressives [25]. D’autres hétéro-combinaisons

d’anticorps anti-points de contrôle immunitaire PD-1/4-1-BB (CD137 ou tumor necrosis

factor receptor superfamily member 9) ou PD-1/LAG3 (lymphocyte-activation gene 3) [26],

TIM3 (T-cell immunoglobulin and mucin-domain containing-3) [27], entre autres, ont été

proposées pour moduler les réponses immunitaires dans les cancers. Le lien, récemment

démontré, entre l’expression ou la surexpression de PD-L1 (le ligand de PD-1) chez certains

patients et l’efficacité d’anticorps anti-HER2 [28] suggère qu’il serait intéressant de combiner

des anticorps ciblant des membres de la famille HER avec des anticorps ciblant les points de

contrôle immunitaires dans certains cancers.

Titre niveau 1

La preuve de concept clinique : trastuzumab/pertuzumab dans le cancer du sein et

nivolumab/ipilimumab dans le mélanome

La première association d’anticorps approuvée en 2012 a été l’homo-combinaison anti-HER2

trastuzumab/pertuzumab associée au docétaxel1 dans le cancer du sein métastatique HER2-

amplifié. L’essai de phase III CLEOPATRA, portant sur 808 patientes, a montré une survie

moyenne sans progression (PFS) de 18,7 mois dans le groupe traité par la combinaison

anticorps + docétaxel contre 12,4 mois dans le groupe traité par le trastuzumab seul +

docétaxel [29], avec une toxicité cardiaque comparable dans les deux bras de traitement. Cette

combinaison associée au docétaxel a ensuite été approuvée en traitement néo-adjuvant chez

des patientes nouvellement diagnostiquées (Essais APHINITY et NEOSHERE [30]).

Toutefois, l’essai clinique NEOSPHERE a révélé une plus forte toxicité dans le bras traité par

la combinaison trastuzumab/pertuzumab. Aucun des essais cliniques de phase III associant

des anticorps n’a cependant conduit à des résultats positifs. Ainsi, dans le cancer gastrique

HER2-positif (étude JACOB), l’association pertuzumab et trastuzumab avec le cisplatine ou

1
Alcaloïde qui se lie à la tubuline, favorisant sa polymérisation en microtubules.

6
le 5-fluoro-uracile n’a pas amélioré la survie des patients [31]. L’étude CAIRO2 [32],

associant l’hétéro-combinaison bévacizumab/cétuximab avec l’oxaliplatine et la capécitabine,

l’étude PACCE [33] impliquant bévacizumab/panitumumab associé à l’oxaliplatine et

l’irinotécan dans le cancer colorectal métastatique, et l’étude AVEREL [34], associant

trastuzumab et bévacizumab dans le cancer du sein HER2-amplifié, se sont aussi révélées

infructueuses. Le co-ciblage du VEGF avec les récepteurs EGFR ou HER2 ne semble donc

pas pertinent en termes de synergie ou d’additivité, peut-être à cause d’interactions négatives

entre voies de signalisation, ou d’interactions pharmacodynamiques (défaut de vascularisation

tumorale, inhibition de l’expression d’un des deux récepteurs) [35].

Seuls 20-30 % des patients atteints de mélanome métastatique répondent à la monothérapie

avec les anticorps anti-CTLA-4 ou anti-PD-1 bloquant les points de contrôle immunitaire. Dès

2013, un essai clinique de phase I associant l’anti-CTLA-4 ipilimumab avec l’anti-PD1

nivolumab démontrait une régression tumorale chez 50 % des patients traités [36]. Dans

l’essai clinique de phase III Checkmate 067, portant sur 945 patients atteints de mélanome

métastatique, la survie sans progression a été supérieure dans le bras traité par l’hétéro-

combinaison ipilimumab/nivolumab (11,5 mois), comparativement aux bras traités par le

nivolumab (6,9 mois), ou par l’ipilimumab (2,9 mois) [37]. Toutefois, ce bénéfice en ce qui

concerne la survie est associé à une toxicité accrue dans le bras traité par l’hétéro-

combinaison nivolumab/ipilimumab (55 % des patients ont des effets secondaires de grade 3

et 4), comparé aux bras monothérapie (16 % pour le nivolumab et 27 % pour l’ipilimumab)

[38]. Cet essai a conduit la food and drug administration (FDA) américaine à approuver cette

combinaison d’anticorps anti-points de contrôle immunitaire dans le mélanome métastatique.

Depuis, des essais cliniques de phase III, associant anti-CTLA-4 et anti-PD-1 ou anti-PD-L1,

ont donné des résultats positifs dans le cancer du poumon et le carcinome rénal. Enfin, la

combinaison de l’anticorps anti-PD-L1 atézolizumab avec l’anticorps anti-VEGF

7
bévacizumab, associée à la chimiothérapie dans le cancer du poumon, a récemment montré un

bénéfice en terme de survie sans progression par rapport au bras sans atézolizumab (8,3 mois

vs 6,8 mois) [39].

Environ 300 essais cliniques2 utilisant une combinaison d’anticorps, associée ou non avec une

chimiothérapie, sont actuellement en cours dans de nombreuses indications [40–42] (Tableau

I). En cancérologie, l’essentiel des études, complètes ou en cours de recrutement, implique

l’association ipilimumab/nivolumab (environ 130 essais, dont une cinquantaine dans les

indications mélanome et cancer du poumon [42]) et l’association trastuzumab/pertuzumab

(environ 40 études [40]). D’autres essais impliquant des homo- ou hétéro-combinaisons sont

répertoriés :

 Anti-HER2 trastuzumab/anti-PD-L1 atézolizumab (3 essais),

 Anti-HER2 pertuzumab/anti-PD-L1 atézolizumab (3 essais),

 Anti-EGFR cétuximab/anti-PD-L1 avélumab (4 essais),

 Anti-PD-L1 durvalumab/anti-CTLA-4 trémélimumab (35 essais),

 Anti-VEGF bévacizumab/anti-PD-L1 atézolizumab (16 essais),

 Anti-VEGF bévacizumab/anti-PD1 pembrolizumab (6 essais),

 Anti-VEGF bévacizumab/anti-HER2 trastuzumab (4 essais),

 Anti-VEGF bévacizumab/anti-EGFR cétuximab (12 essais),

 ADC trastuzumab-Emtansine/pertuzumab ou trastuzumab ou pembrolizumab ou

atézolizumab ou anti-4-BB1 (11 essais).

La plupart de ces combinaisons d’anticorps sont administrées séquentiellement, à partir

d’entités biologiques anticorps développées individuellement comme biomédicament, et ayant

obtenu initialement une AMM en tant qu’anticorps monoclonal « principe actif unique ». Le

choix de la séquence de traitement reste encore à optimiser, notamment si des combinaisons

2
[Link]

8
d’anticorps anti-tumeur avec des anticorps anti-point de contrôle immunitaire sont proposées.

En infectiologie, une vingtaine d’essais cliniques sont recensés (Tableau I). Dans quelques

cas, de nouvelles stratégies industrielles de production/formulation, développées par certaines

sociétés pharmaceutiques, ont permis de rationaliser et d’optimiser la production de

combinaison d’anticorps (Figure 2).

Titre niveau 1

La validation industrielle des combinaisons d’anticorps : formulation « unique » ou

« séparée », production en « cellule unique » ou « par un mélange de plusieurs

cellules » ?

La production d’anticorps pour développer des associations thérapeutiques peut se réaliser

selon 4 stratégies principales (Figure 2), qui ont conduit au développement clinique de

mélanges oligoclonaux d’anticorps (Tableau I et II) :

 Stratégie « formulation séparée » : les principes actifs « anticorps » sont produits

séparément à partir de chaque lignée cellulaire (surtout des cellules CHO), la formulation

pharmaceutique est réalisée individuellement et les biomédicaments anticorps sont

injectés séquentiellement lors du traitement. Cette stratégie pharmaceutique est la plus

classique lorsqu’on utilise des biomédicaments « anticorps monoclonal » déjà approuvés.

Elle est à la base de l’approbation des combinaisons trastuzumab/pertuzumab et

nivolumab/ipilimumab par les autorités règlementaires et est utilisée dans la plupart des

essais cliniques en cours.

 Stratégie « formulation unique » : les principes actifs « anticorps » sont produits

séparément à partir de chaque lignée cellulaire (généralement dérivée de la lignée CHO)

et l’étape de formulation pharmaceutique mélange les principes actifs pour conduire au

9
 biomédicament « combinaison ». Cette stratégie a été développée pour produire la

combinaison Sym004 de 2 anticorps anti-EGFR futuximab et modotuximab avec une

stœchiométrie 1/1 [43], cette combinaison étant actuellement en essai clinique de phase II

dans le cancer colorectal métastatique et le glioblastome. Une autre combinaison de trois

anticorps anti-neurotoxine de C. botulinum (Xoma 3AB) a été développée jusqu’en phase

I [44]. Cette stratégie a aussi été utilisée pour produire l’anticorps MM-151 [6,45],

mélange stœchiométrique 2/2/1 de trois anticorps anti-EGFR, testé jusqu’en phase I, en

association avec de la chimiothérapie ou avec l’anticorps anti-HER3 MM-121, dans le

cancer colorectal et le cancer du poumon.

 Stratégie « production en cellule unique » : Les principes actifs « anticorps » sont

produits ensemble par les cellules d’une seule lignée cellulaire. Une formulation

pharmaceutique unique conduit au biomédicament « combinaison ». Ce procédé

OligoclonicsR [46], utilise la lignée cellulaire PER.C6 transfectée avec une construction

génétique codant une seule chaîne légère kappa, et deux constructions génétiques codant

chacune une chaîne lourde H de spécificité différente (technologie « common light

chain »). Des mélanges d’anticorps mono-spécifiques et bi-spécifiques ont été développés

en utilisant cette approche. À noter que cette technologie a été ensuite associée avec

l’ingénierie du domaine CH3 pour forcer la production préférentielle d’anticorps bi-

spécifiques, dont certains sont en cours de développement clinique, tels que les anticorps

ciblant HER2/HER3 [47] dans le cancer du sein et le cancer gastrique, EGFR/Lgr5

(leucine-rich repeat containing G protein-coupled receptor 5) dans les tumeurs solides, et

CD3/CLEC12A (C-type lectin domain family 12 member A) dans la leucémie aiguë

myéloïde.

 Stratégie « production par un mélange de plusieurs cellules » : les lignées cellulaires

produisant les principes actifs « anticorps » sont initialement mélangées pour produire

10
 une « master-cell bank » cellulaire polyclonale. Une formulation unique conduit au

biomédicament « combinaison ». Le procédé permet d’intégrer d’une manière site-

spécifique chaque construction anticorps sur le même locus chromosomique dans chaque

lignée cellulaire (Flp-In, CHO, CHO-DG44) [48], dans le but d’uniformiser le niveau

d’expression de chaque anticorps après mélange des lignées cellulaires transformées.

Ainsi, un mélange maîtrisé de 25 anticorps anti-RhD (Rhésus D) (rozrolimupab ou

Sym001 [49]) ont été produits et testés en phase II dans le purpura thrombocytopénique

[50], un mélange de deux anticorps anti-cMET avec une stœchiométrie 1/1 (Sym015

[3,5]) en phase II dans les tumeurs MET-amplifiées, et un mélange oligoclonal de deux

anticorps anti-EGFR, deux anticorps anti-HER2 et deux anticorps anti-HER3 (Sym013

[4,13]) en phase I dans les cancers épithéliaux.

Titre niveau 1

Avantages/inconvénients et règlementation des associations d’anticorps

L’homo- ou l’hétéro-combinaison d’anticorps présente de nombreux avantages par rapport à

la monothérapie anticorps (Tableau III). La combinaison d’anticorps permet de cibler

plusieurs épitopes bien définis présents sur un ou plusieurs antigènes, avec un rapport

stœchiométrique d’anticorps parfaitement contrôlé et ajustable. Au sein d’un cocktail, chaque

anticorps peut être adapté en termes d’affinité, d’épitope, d’isotype, ou de glycosylation. Le

fait de cibler plusieurs épitopes sur un même récepteur ou un pathogène, ou sur plusieurs

récepteurs ou souches de pathogènes, permet également d’augmenter le nombre de cibles

recrutées et donc le nombre d’anticorps liés par entité biologique (cellule ou pathogène). Les

réponses biologiques induites par ces anticorps s’en retrouvent renforcées, comme les

mécanismes immunitaires effecteurs dépendant de la région Fc de l’IgG (ADCC, CDC

11
[complement-dependent cytotoxicity], ADCP [antibody-dependent cell phagocytosis]),

l’inhibition d’une signalisation cellulaire compensatoire (éventuellement par l’élimination ou

l’internalisation/dégradation de la, ou des cibles) qui repose sur la partie Fab de l’IgG, ou la

neutralisation et la clairance de virus. Dans le cas de l’hétéro-combinaison d’anticorps anti-

points de contrôle immunitaire ou dirigés contre leurs ligands (comme PDL-1 par exemple),

la combinaison permet de contrer simultanément les mécanismes de régulation négative

redondants exploités par les tumeurs pour échapper au système immunitaire. Un mélange

oligoclonal d’anticorps permet ainsi d’élargir le spectre d’activité du biomédicament,

anticipant et évitant d’éventuelles résistances au traitement, préexistantes ou acquises par

émergence de clones résistants sous l’effet d’un des constituants de l’association. Enfin, en

cancérologie, les hétéro-combinaisons ciblant la cellule cancéreuse ou le microenvironnement

tumoral immunitaire et les vaisseaux, procèdent de mécanismes d’action potentiellement

synergiques in vivo dont les modalités restent à clarifier.

La production des mélanges d’anticorps est globalement régie selon les bonnes pratiques de

fabrication classiquement utilisées pour produire les anticorps thérapeutiques [51].

Actuellement, la stratégie de « formulation séparée » continue à prévaloir pour associer deux

AcM, que ce soit dans les formulations déjà approuvées ou en cours d’essais cliniques.

Toutefois, cette stratégie sera de plus en plus coûteuse si on souhaite développer des mélanges

de trois à six anticorps, avec des procédures et des contraintes de réglementation de plus en

plus lourdes et compliquées. En effet, les règlementations de l’EMA (agence européenne des

médicaments) et de la FDA imposent d’évaluer les composants d’un mélange oligoclonal

individuellement et en combinaison, pour leur toxicité, leur efficacité et leur pharmaco-

cinétique. Les procédures règlementaires sont donc dédoublées pour chaque anticorps

« principe actif », chacun étant considéré comme un biomédicament unique dans une

association. Face à ces difficultés, les stratégies « production en cellule unique » ou

12
« production par un mélange de plusieurs cellules » devraient permettre de maîtriser les

procédés et coûts de production, et de faciliter les procédures réglementaires et

d’enregistrement [52]. Concrètement, la FDA a déjà autorisé des mélanges oligoclonaux

d’anticorps, préparés selon la stratégie « formulation unique », à être utilisés dans des tests

cliniques de phase I et II [44]. Des essais de phase I avec le Sym004 [53] et le MM-151 [54],

obtenus selon la stratégie « formulation unique », ont obtenu l’autorisation de la FDA pour

être testés comme « biomédicament unique » en cancérologie. Il est donc nécessaire d’évaluer

très précocement, au stade préclinique, la stratégie de production de mélanges oligoclonaux

pour réduire les risques et les coûts. Reste à savoir comment la FDA ou l’EMA

appréhenderont d’un point de vue règlementaire les nouveaux mélanges oligoclonaux

d’anticorps préparés selon les stratégies de « production en cellule unique » ou de

« production par un mélange de cellules ».

Un mélange oligoclonal est formulé selon un rapport stœchiométrique d’anticorps défini lors

de la demande règlementaire initiale d’« investigational new drug »3. Du fait de la

pharmacocinétique différentielle de chaque anticorps (absorption, distribution, métabolisme et

excrétion), la formulation stœchiométrique ne sera probablement pas maintenue chez le

patient traité. Ce problème doit être appréhendé dès les études précliniques. La sélection de la

dose et de la séquence de traitement chez l’homme doit tenir compte de la pharmacocinétique

particulière de chaque anticorps dans le mélange. Ainsi, le rapport stœchiométrique des six

anticorps constituant le mélange Sym013 variera in vivo au cours du temps en fonction de

l’exposition à la cible, forte pour l’EGFR, ou allant de moyenne à faible pour HER2 et HER3.

Cela sera encore plus vrai pour des mélanges oligoclonaux anti-infectieux pour lesquels

l’élimination in vivo du pathogène dépend de multiples facteurs. La potentialisation de la

toxicité, observée dans certains essais cliniques de combinaison [10], souligne la nécessité de

3
Une autorisation réglementaire est requise pour la réalisation d'essais cliniques. Aux États-Unis, une demande
d'investigational new drug (ou IND) doit être déposée auprès de la FDA.

13
bien ajuster le choix de la dose dans les essais cliniques de phase I. Celle-là ne sera pas

obligatoirement calquée sur la dose approuvée en monothérapie. Actuellement, les deux

combinaisons approuvées en clinique utilisent les doses d’anticorps identifiés dans les essais

cliniques en monothérapie. La caractérisation des mécanismes d’action propres au mélange

oligoclonal, en comparaison avec chaque AcM présent dans le mélange, devra être réalisée

précocément dans des modèles précliniques pertinents afin de bien étayer le développement

clinique.

Titre niveau 1

Conclusion : vers un mime de la réponse immunitaire polyclonale thérapeutique ?

Le système immunitaire a naturellement évolué pour développer une réponse humorale

polyclonale. Le développement d’associations ou de mélanges oligoclonaux d’anticorps pour

améliorer les thérapies ciblées existantes aborde un tournant décisif. Il devrait permettre de

mimer cette réponse immunitaire humorale. Toutefois, des contraintes biologiques, pratiques

et règlementaires, doivent être franchies pour enrichir la classe pharmacologique des anticorps

avec ce nouveau concept.

Summary

Mimicking polyclonal immune response in therapy : from combination of two

monoclonal antibodies to oligoclonal antibody-based mixtures

Monoclonal antibodies have revolutionized the treatment of many diseases, but their clinical

effectiveness remains limited in some cases. Associations of antibodies binding to the same

target (homo-combination) or to several different targets (hetero-combination), thereby

mimicking a polyclonal humoral immune response, have demonstrated a therapeutic

14
improvement in pre-clinical and clinical trials, mainly in the field of oncology and infectious

diseases. The combinations increase the efficacy of the biological responses and override

resistance mechanisms observed with antibody monotherapy. The most common method of

formulating and administering antibody combinations is a separate formulation, with

sequential injection of each antibody as individual drug substance. Alternatively, combined

formulations are developed where the separately-produced antibodies are mixed before

administration or produced simultaneously by a single cell line, or a mixture of cell lines as a

polyclonal master cell bank. The regulation, the toxicity and the injection sequence of these

oligoclonal antibody-based mixtures remain points to be clarified and optimized for a better

therapeutic effect.

Liens d’intérêts

Christel Larbouret, Marie-Alix Poul et Thierry Chardès déclarent avoir participé à des

interventions ponctuelles (collaboration pour des travaux scientifiques) avec les sociétés

Roche, LFB, CisBio et GamaMabs.

Remerciements

Les auteurs remercient les Drs André Pèlegrin, Isabelle Navarro-Teulon, Bruno Robert,

Nadège Gaborit, Yassamine Lazrek et Gaëlle Thomas pour leur contribution aux travaux de

l’équipe auxquels il est fait référence dans cet article ; ils remercient également Véronique

Garambois, Geneviève Heintz, Sabine Bousquié, et toute l’équipe de l’animalerie de l’IRCM

pour leur assistance technique. Ces travaux ont été financés par la Ligue contre le Cancer, le

cancéropôle GSO, le GEFLUC, le programme FUI13 UmAbHER3 (BPI France), le SIRIC

Montpellier Cancer, Inserm Transfert et le LabEx MAbImprove ANR-10-LABX-53-01.

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Légendes des figures

Figure 1. Les homo- ou hétero-combinaisons d’anticorps monoclonaux (adapté d’après

[55])

Figure 2. Différentes stratégies pour produire un biomédicament (BM) représentant un

mélange d’anticorps thérapeutiques, à partir de deux principes actifs (PA) anticorps. La

stratégie « Production en cellule unique » permet de produire un mélange d’anticorps mono-

ou bi-spécifique (adapté d’après [52]).

Tableaux

Tableau I. Principaux essais cliniques utilisant une combinaison d’anticorps en thérapie

anti-infectieuse. gp120 : glycoprotéine d’enveloppe (Env) ; V3 glycan site Env : site de

glycosylation de la région V3 de gp120.

Tableau II. Principaux essais cliniques utilisant un mélange d’anticorps en oncologie.

* : développement stoppé.

Tableau III. Avantages et inconvénients des mélanges d’anticorps.

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20
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Tab.1. Principaux mélanges d'anticorps développés en infectiologie

Pathogène Anticorps Formulation Cibles Phase clinique Date

Virus de l'immunodéficience humaine 3BNC117 + 10-1074 Séparée CD4bs-gp120 + V3 glycan site Env Phase I 2018
VRC01LS + 10-1074 Séparée CD4bs-gp120 + V3 glycan site Env Phase I/II 2018
10E8VLS + VRC07-523LS Séparée gp41 + CD4bs-gp120 Phase I 2018
VRC01LS + VRC07-523LS Séparée CD4bs-gp120 + CD4bs-gp120 Phase I 2018
PGDM1400 + PGT121 Séparée V2-loop Env + V3 glycan site Env Phase I 2017
2G12 + 4E10 + 2F5 Unique Env Phase I/II 2007
Virus de la grippe CT-P27 Unique Hémaglutinines groupe 1 et 2 Phase IIb 2018
CR8020 + CR6261 Séparée Hémaglutinines Phase IIa 2014
Clostridium difficile MK-6072 + MK-3415A Séparée Toxines A et B Phase III 2018
MK-3415 + MK-6072 + MK-3415A Séparée Toxines A et B Phase III 2018
MK-6072 + MK-3415A Séparée Toxines A et B Phase III 2018
GS-CDA1 + MDX-1388 Séparée Toxines A et B Phase II 2010
Shigella caStx1 + CaStx2 Unique Toxines Shiga 1 et 2 Phase II 2013
Virus de la rage SYN023 (CTB011 + CTB012) Unique Rabies G protein Phase I 2018
CL184 Unique Rabies G protein Phase II 2013
Virus respiratoire syncitial Motavizumab (MEDI-524) + Palivizumab Séparée RSV Phase II 2012
Clostridium botulinum NTM-1633 (XE02 + XE06 + XE17) Unique Neurotoxines E1, E3 et E4 Phase I 2018
NTM-1634 (XC41+XC42+XC44+XC84) Unique Neurotoxines C et D Phase I 2018
NTM-1632 (3 Abs) Unique Neurotoxine B Phase I 2017
Xoma 3AB Unique Neurotoxine A Phase I 2014
Virus Ebola GamEMab Unique Ebola Phase I 2018
Zmapp (Zmab + c2G4 + c4G7) Unique Protéine GP Phase I 2018
REGN3470+3471+3479 Unique protéine GP Phase I 2018
MERS coronavirus REGN3048 + REGN3051 Séparée Protéine Spike Phase I 2018
Staphylococcus aureus ASN100 (ASN-1 + ASN-2) Unique a-hémolysine et leukotoxines Phase II 2018

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Tab.2. Principaux mélanges d'anticorps développés en oncologie

Indication thérapeutique Anticorps Formulation Cibles Phase clinique Date

Cancer colorectal/cancer du poumon MM-151 Unique 3xEGFR Phase I* 2015

Cancer colorectal/cancer du poumon MM-151 + MM-121 Séparée 3xEGFR + HER3 Phase I* 2015
Cancer colorectal/glioblastome Sym004: futuximab + modotuximab Unique 2xEGFR Phase II 2018
Cancers épithéliaux Sym013 Plusieurs cellules 2xEGFR + 2xHER2 + 2x HER3 Phase II 2016
Tumeurs cMET-amplifié Sym015 Plusieurs cellules 2xcMET Phase II 2016
Cancer du sein Bispécifique MCLA-128 Cellule unique HER2/HER3 Phase I 2017
Leucémie myéloïde aiguë Bispécifique MCLA-117 Cellule unique CLEC12A/CD3 Phase I 2017
Cancer colorectal Bispécifique MCLA-158 Cellule unique LGR5/EGFR Phase I 2018

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Tab.3. Avantages et inconvénients des combinaisons d'anticorps.

Avantages Inconvénients

Combinaison d'anticorps Ciblage de plusieurs épitopes Production des mélanges :

Synergie fonctionnelle : coût
aggrégation réglementation
activation/inhibition du système immunitaire Toxicité
activation/inhibition de la signalisation Fab-dépendante Pharmacocinétique différentielle de chaque anticorps
Élimination de la cible La formulation stœchiométrique
Diminution de la résistance aux traitements La dose et la fréquence d'injection

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