ALLO-IMMUNISATION
FOETOMATERNELLE
Dr Hannachi Med Amine
Physiopathologie
• Passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle dès 6
SA
• 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt accouchement (0,1 ml
suffit pour immunisation)
• Immunisation primaire :
• Lente : en 2 mois
• Apparition IgM maternelles ne traversant pas le placenta
• Puis apparition d’IgG en faible quantité : passsage transplacentaire
• Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et
+ importante
• IgG en quantité importante traversant le placenta
• Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à chaque
grossesse
Physiopathologie
• Passage transplacentaire des IgG maternelle vers le
fœtus
• IgG maternelle + GR fœtal
• = complexe immun
• = hémolyse foetale
• Anémie fœtale
• Libération bilirubine libre
HEMOLYSE ET CONSEQUENCES
Liaison des Complexes Immuns aux
Macrophages Spléniques
Phagocytose
Hémolyse
ANEMIE FŒTALE HYPERBILIRUBINEMIE NEONATALE
ANEMIE FOETALE
• ° Débit + Erythropoièse compensantrice
• Insuffisance
Epanchement des Séreuses / Anasarque
plèvre, péricarde, ascite
Œdème Sous Cutané
Hydramnios
° de l’épaisseur placentaire
HSMG
réversible après Transfusion
Etat d’anoxie Chronique
Lésions cellulaires profondes
Irréversibles
• Mort In Utero
ANEMIE FOETALE
• Tolérance fœtale remarquable
Souvent pas de signe puis décompensation rapide
• Phénomènes d’adaptation
Augmentation du flux sanguin
Erythropoièse compensatrice :
Par la rate et le foie
Puis médullaire à partir du 6ème mois
ANEMIE FOETALE
• L’HSMG induit une Hypertension Portale
+ Obstruction veineuse Ombilicale
Œdème Placentaire
Ascite foetale
• Erythroblastose
Altération des hépatocytes
° des synthèses hépatiques
Hypo Albuminémie
Oedèmes Fœtaux Diffus
ICTERE NUCLEAIRE APRÈS LA NAISSANCE
Fixation de l’excès de Bili non C sur les
Phospholipides des membranes plasmiques et
intra-cellulaires
Action sur les neurones, nx gris
cenraux, tronc cérébral
Blocage des fonctions cellulaires dont la
chaîne respiratoire mitochondriale Nécrose
cellulaire
Physiopathologie
• In utéro :
• anémie = transport oxygène diminué chez fœtus =
insuffisance cardiaque, œdème, anasarque, souffrance
fœtale
• Hyperbilirubinémie traitée par le foie maternel
• A la naissance : foie fœtal débordé par
hyperbilirubinémie = ictère nucléaire (lésions
cérébrales)à la naissance si pas de photothérapie
Epidémio
• 1-2 femmes enceintes /1000 allo-immunisées
• 75 % RhD (=RH1)
• = risque sévère d’anémie in utéro
• = 90 % des cas de traitement in utéro
• 25 % autres
Circonstances Immunisation
• Haut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITG
• Trauma abdo
• Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie tropho,
amnio, ponction cordon
• Compli obstétricales : hématomes, praevia,
GEU, Métrorragies, Fausse-couche, Menace
d’acct prématuré
• Manœuvres Obstétricales : cerclages, Version
par manœuvre externe
Prévention
Allo-immunisation anti-D
• Info des patientes Rhésus -
• Injection de ROPHYLAC = immunoglobulines
humaines anti-D : pour neutraliser les GR Rh+ du BB
qui seraient passés dans l’organisme maternel avant
tout processus d’immunisation
• Dans les 72 h suivant le risque (le faire même après)
Recommandations
• 1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non sanglante,
biopsie de villosités choriales, trauma abdo, métrorragies :
• ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l’emploi)
• 2èT et 3èT :
• ROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de Kleihauer
• NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV ou IM
• Accouchement :
• Test de Kleihauer au moins 1 h après la délivrance
• Si BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLAC
• Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Kleihauer,
Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de
ROPHYLAC
LE TEST DE KLEIHAUER
Surveillance Grossesse
• Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter)
• RAI (recherche Agglutinines Irrégulières) obligatoires :
• Femme rhésus + : RAI au 6ème mois
• rh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI à 6 mois,
8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9 mois et 2 mois après acct
• Si RAI + : identification des Ac anti-érythrocytaires,
titrage des Ac et dosage des Ac
Allo-immunisation rhésus Surveillance
non invasive
• Gr ABO Rh Kell du père
• Mère :
• Titrage des Ac (<1/16è),
• dosage pondéral des Ac (>1 microg/l) tous les 15j puis ttes les
sem en fin de grossesse
• Echo-Doppler Fœtal : œdème cutané, épanchement
péricarde, ascite, hydramnios, anasarque
• Rythme cardiaque foetal
Artère cérébrale moyenne
Doppler Cérébral
Vitesse cérébrale
cm/s
SURVEILLANCE NON INVASIVE
Rythme sinusoïdal
Sur une durée d’au moins 10 min
oscillations très régulières donnant des ondulations
arrondies
dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute.
Ascite Foetale
Oedeme Sous Cutané
[Link] t
Allo-immunisation rhésus
Surveillance invasive
• Amniocentèse : groupage fœtal par PCR, bilirubinamnie
(indice de Liley = reflet de l’anémie qui guide le rythme de
le surveillance, le trt et la décision de césarienne)
• Ponction sang fœtal : dosage Hb fœtale +/- transfusion
Thérapeutique foetale
• Transfusion Fœtale :
• Sang frais(<7j), le plus phénoidentique à la mère, irradié, lavé,
CMV-
• Transfusion intrapéritonéale ou intravasculaire ou exsanguino-
transfusion
• Déclenchement – Césarienne après 32-34 SA
Trt post-natal
• Prévention de l’ictère nucléaire (atteinte cérébrale)
par photothérapie
• Parfois exsanguino-transfusion
• Le risque d’anémie persiste jusqu’à élimination
des Ac maternels (1 à 4 mois)
Conclusion
• Prévention avant tout, info patiente ++++
• Les complications de l’alloimmunisation foeto-maternelle
persistent car :
• Prévention oubliée ou inadaptée
• Immunisation possible sans cause apparente
• Pas de prévention possible des autres immunisations (anti-c, anti-
E, anti-Kell)