INTRODUCTION
La santé maternelle demeure l’un des indicateurs fondamentaux du bien-être
d’une société. Cependant, dans de nombreux pays africains, elle est encore
menacée par certaines pratiques traditionnelles néfastes, parmi lesquelles
figurent les mutilations génitales féminines (MGF). Cette pratique,
profondément ancrée dans les coutumes et croyances de plusieurs communautés,
consiste à l'ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la
femme pour des raisons non médicales. Elle est souvent pratiquée sur des jeunes
filles mineures, sans consentement et dans des conditions sanitaires précaires.
À l’échelle mondiale, les mutilations génitales féminines sont reconnues comme
une violation des droits humains par l’OMS, l’UNICEF et d’autres organisations
internationales. Elles sont associées à des risques obstétricaux accrus. Bien que
des études existent sur les MGF en général, peu de recherches ont exploré
spécifiquement leurs conséquences sur l’accouchement des primipares dans un
contexte hospitalier précis comme celui d’Abobo Sud.
En France, les MGF ne sont pas une pratique traditionnelle nationale, mais elles
concernent certaines communautés migrantes originaires d’Afrique
subsaharienne. On estime qu’environ 60 000 femmes vivant en France sont
excisées, selon le Ministère des Solidarités et de la Santé (2019). Cette
estimation inclut principalement des femmes nées à l’étranger ou de parents
issus de communautés où cette pratique est courante.
Dans le système de santé français, les femmes excisées bénéficient d’une prise
en charge spécialisée pendant la grossesse et l’accouchement. Plusieurs
hôpitaux disposent de consultations dédiées aux femmes excisées, avec la
présence de sage-femmes, psychologues et chirurgiens formés à la réfection
clitoridienne (reconstruction). Le suivi obstétrical est renforcé, et une attention
particulière est portée à la prévention des complications à l’accouchement.
Selon le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF, 2021), environ
200 millions de filles et de femmes dans le monde ont subi une forme de
mutilation génitale, dont plus de 90 % résident en Afrique. La pratique est
généralement perpétrée entre l’enfance et l’adolescence, sans justification
médicale, souvent par des exciseuses traditionnelles, et dans des conditions
sanitaires précaires.
Sur le plan médical, les conséquences à long terme sont nombreuses, en
particulier au moment de l’accouchement. Plusieurs études africaines ont mis en
évidence une forte corrélation entre les MGF et des complications obstétricales.
Selon une étude conjointe menée par l’OMS dans six pays africains (WHO,
2006), les femmes ayant subi une MGF présentent : un risque accru de
césarienne (+30 %), un risque de saignement post-partum augmenté de 70
%, une probabilité plus élevée de travail prolongé, de déchirures périnéales
sévères et de souffrance fœtale, un doublement du taux de mortalité
périnatale par rapport aux femmes non excisées. Ces complications sont encore
plus marquées chez les primipares, dont les organes génitaux n’ont jamais été
sollicités pour un passage vaginal, ce qui, combiné aux séquelles cicatricielles
des MGF, crée une situation anatomique défavorable au déroulement normal du
travail. La classification des MGF par l’OMS en quatre types (types I à IV)
révèle que plus la mutilation est étendue (type III ou infibulation), plus le risque
d’obstruction mécanique du canal pelvi-génital est élevé. Cette réalité conduit
fréquemment à l’indication de désinfibulation en urgence ou en pré-travail, à
des épisiotomies larges, voire à des interventions chirurgicales complexes.
Les conséquences ne se limitent pas aux complications physiques. Il faut
également noter l’impact psychologique et émotionnel des femmes excisées qui,
lors de l’accouchement, peuvent revivre leur traumatisme initial. Comme le note
Berg et Underland (2013) dans une méta-analyse, les femmes excisées sont
également plus susceptibles de souffrir d’anxiété, de stress post-traumatique
ou de dépression postnatale.
Ainsi, le Mali pays voisin de la Côte d’Ivoire, présente l’un des taux les plus
élevés de prévalence des mutilations génitales féminines en Afrique de l’Ouest.
Selon l’Enquête Démographique et de Santé (EDS Mali 2018), environ 89% des
femmes âgées de 15 à 49 ans ont subi une forme de MGF. La pratique y est
perpétuée dans plusieurs régions, souvent considérée comme un rite de passage
à l’âge adulte ou une exigence culturelle et religieuse.
Sur le plan obstétrical, de nombreuses études maliennes ont montré que les
femmes excisées, notamment les primipares, sont exposées à des risques accrus
pendant l’accouchement : travail prolongé, déchirures sévères, hémorragies
post-partum, infections et parfois même fistules obstétricales. En réponse,
certains hôpitaux du Mali commencent à mettre en place des protocoles
spécifiques de prise en charge des femmes excisées, mais ces efforts restent
encore limités par le poids de la tradition, le manque de formation des soignants
et l'insuffisance des ressources médicales.
La Côte d’Ivoire est l’un des pays d’Afrique de l’Ouest où les mutilations
génitales féminines (MGF) restent encore pratiquées malgré leur interdiction
par la loi. Selon l’Enquête Démographique et de Santé (EDS-CI 2021), 36,7 %
des femmes âgées de 15 à 49 ans ont subi une forme de mutilation génitale. La
prévalence est particulièrement élevée dans les régions nord et nord-ouest du
pays, où la pratique est souvent justifiée par des croyances culturelles ou
religieuses.
Notons qu’en Côte d’Ivoire, les MGF sont interdites par la loi n° 98-757 du 23
décembre 1998 relative à la répression de certaines violences à caractère sexuel,
mais leur application reste difficile à cause du poids des traditions et du silence
familial ou communautaire.
Les conséquences de cette pratique vont bien au-delà de la douleur physique
immédiate. À long terme, les MGF compromettent la santé sexuelle,
reproductive et mentale des femmes. Sur le plan obstétrical, elles sont à l'origine
de nombreuses complications, notamment lors du premier accouchement. En
effet, les femmes primipares excisées rencontrent fréquemment des difficultés
pendant le travail : obstruction, allongement de la durée du travail, déchirures
périnéales sévères, souffrance fœtale, et parfois des indications de césarienne
d’urgence.
Au service de gynéco-obstétrique de l’Hôpital Général d’Abobo-Sud, ces
complications représentent un véritable défi pour le personnel médical, qui doit
adapter la prise en charge aux réalités anatomiques et psychologiques des
patientes excisées. Malgré les efforts de sensibilisation menés par les autorités
sanitaires et les ONG, les MGF persistent dans certaines communautés
ivoiriennes, perpétuant un cycle de souffrance et de risques pour la santé des
femmes et des nouveau-nés.
Dans une situation idéale, les femmes ne subiraient pas de mutilations génitales,
leur permettant de vivre leur sexualité et leur maternité dans des conditions
physiologiques normales. En cas de grossesse, l’accouchement des primipares se
déroulerait sans complications liées à des pratiques traditionnelles. Les
professionnels de santé disposeraient d’outils cliniques, de protocoles et de
données locales pour mieux prendre en charge les cas à risque.
Face à cette problématique de santé publique, il devient indispensable de
disposer de données locales et précises pour mieux comprendre les impacts
concrets des MGF sur le déroulement de l’accouchement, en particulier chez les
primipares. Il serait donc opportun de documenter les types de complications
obstétricales observées chez les primipares excisées dans ce service hospitalier,
afin de mieux adapter la prise en charge et de contribuer à la lutte contre les
MGF par des données scientifiques. Une étude locale permettrait également de
sensibiliser les communautés sur les risques réels de cette pratique lors de
l’accouchement.
Partant de ce constat, la question centrale qui guide cette étude est la suivante :
Quelles sont les conséquences des mutilations génitales féminines sur
l’accouchement chez les primipares dans le service de gynéco-obstétrique de
l’Hôpital Général Abobo Sud ?
Cette interrogation vise à mettre en lumière les liens entre les antécédents
d’excision et les complications obstétricales observées, dans le but d'améliorer la
prise en charge clinique et de contribuer aux efforts de santé publique pour
l’abandon de cette pratique.
Dans ce cadre, nous nous sommes fixé un objectif général et des objectifs
spécifiques.
I. Objectif général
Analyser les conséquences obstétricales des mutilations génitales
féminines chez les primipares accouchant au service de gynéco-
obstétrique de l’Hôpital Général d’Abobo Sud.
II. Objectifs spécifiques
1. Identifier les types de mutilations génitales féminines présentes chez les
primipares admises en salle d’accouchement.
2. Décrire les complications obstétricales observées au cours de
l’accouchement chez ces patientes.
3. Comparer les issues de l’accouchement entre primipares excisées et non
excisées dans le même service.
4. Proposer des recommandations pour améliorer la prise en charge
obstétricale des femmes excisées.
III. JUSTIFICATION DU CHOIX DU SUJET
1. Motivation professionnelle
En tant que futur professionnel de santé, il est fondamental d’acquérir une
compréhension approfondie des facteurs culturels et médicaux qui influencent la
santé maternelle. Les mutilations génitales féminines (MGF), bien que interdites
par la loi, demeurent une réalité dans certaines communautés en Côte d’Ivoire et
engendrent de sérieuses complications lors de l’accouchement, en particulier
chez les primipares.
À travers mes expériences de stage en maternité, nous avons constaté que de
nombreuses femmes excisées présentent des difficultés importantes au moment
de l’accouchement : travail prolongé, déchirures graves, césarienne d'urgence.
Cette observation nous a poussé à nous interroger sur les impacts directs de cette
pratique sur le pronostic obstétrical des patientes.
2. Pertinence scientifique
Les mutilations génitales féminines ont fait l’objet de plusieurs recherches dans
le monde, notamment en lien avec leurs effets sur la santé reproductive. La
littérature scientifique montre clairement que les MGF sont associées à une
augmentation significative des risques obstétricaux. Selon Berg et Underland
(2007), dans une revue systématique de la littérature, les femmes excisées ont un
risque accru de complications comme le travail prolongé, l’accouchement par
césarienne et la réanimation néonatale.
De plus, une étude de WHO (2006) menée dans six pays africains démontre que
« les femmes ayant subi une MGF ont 1,5 à 2 fois plus de risque d’avoir une
hémorragie post-partum ou une déchirure périnéale sévère ». Ces données
soulignent l’importance de documenter ces complications au niveau local,
notamment dans des contextes urbains africains comme celui de l’Hôpital
Général d’Abobo-Sud.
En Côte d’Ivoire, peu d’études se sont penchées spécifiquement sur les
primipares excisées en milieu hospitalier. Ce mémoire vise donc à combler ce
vide scientifique en apportant des données concrètes et contextualisées, utiles
aussi bien aux soignants qu’aux décideurs politiques.
3. Pertinence sociale
Dans la commune d’Abobo, marquée par une diversité ethnique importante et
des flux migratoires internes, les MGF sont encore pratiquées dans certaines
familles en dépit de leur interdiction. Les conséquences de ces pratiques ne se
limitent pas à la sphère médicale, mais s’étendent également à la sphère sociale,
psychologique et économique.
Les résultats de cette étude permettront donc de sensibiliser non seulement les
femmes, mais aussi les leaders communautaires, les professionnels de santé et
les responsables institutionnels. Ils viendront renforcer les actions de prévention
déjà entreprises dans le cadre du Plan National d’Action contre les MGF en Côte
d’Ivoire (2016–2020), et contribueront à promouvoir l’abandon progressif de
cette pratique.
PREMIERE PARTIE
Ce premier chapitre s’articulera autour de quatre (4) points essentiels en lien
avec la problématique des mutilations génitales féminines (MGF) et leurs
répercussions sur l’accouchement.
Dans un premier temps, nous présenterons les définitions opérationnelles des
termes clés afin de clarifier le cadre conceptuel de notre étude. Ensuite, nous
procéderons à une définition des mutilations génitales féminines. La troisième
section sera consacrée à l’analyse des conséquences obstétricales des MGF,
notamment chez les primipares, à travers des études antérieures menées en
Afrique et ailleurs. Enfin, nous présenterons des suggestions et
recommandations sur la prise en charge obstétricale des femmes excisées, afin
de mieux orienter les actions cliniques et préventives dans les services de santé.
1. Définitions opérationnelles des termes
Mutilations : Le mot mutilation désigne l’action d’altérer, de priver ou de
détruire partiellement ou totalement une partie du corps humain,
généralement de manière violente ou non thérapeutique. Elle entraîne une
atteinte irréversible à l'intégrité physique de la personne concernée. Dans le
domaine médical et des droits humains, la mutilation fait référence à toute
modification corporelle infligée sans nécessité médicale, souvent sous
contrainte sociale, culturelle ou rituelle. Appliquée aux femmes, la mutilation
génitale féminine est perçue comme un acte qui porte atteinte à leur santé, à
leur dignité, et à leurs droits fondamentaux.
Génital féminine : l’ensemble des organes génitaux de la femme, qu’ils
soient externes ou internes, impliqués dans la reproduction, la sexualité et la
menstruation.
Primipare : Femme enceinte qui accouche pour la première fois.
Conséquences obstétricales : Complications survenant durant le travail ou
l’accouchement (travail prolongé, déchirures, césarienne, souffrance fœtale),
observées chez les primipares excisées.
Service de gynéco-obstétrique : Département hospitalier chargé de la prise
en charge des femmes enceintes avant, pendant et après l’accouchement,
ainsi que des pathologies gynécologiques.
2. Définition des mutilations génitales féminines
Les mutilations génitales féminines (MGF) désignent toutes les interventions
impliquant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes féminins,
ou toute autre lésion des organes génitaux féminins, pratiquées pour des raisons
non médicales. Dans le cadre de cette étude, il s’agit de toute forme de
modification intentionnelle des organes génitaux externes féminins, réalisée
pour des raisons non médicales, ayant laissé une trace anatomique identifiable à
l’examen clinique.
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2008), les MGF sont «
des procédures impliquant l'ablation partielle ou totale des organes génitaux
externes féminins ou d'autres blessures infligées aux organes génitaux
féminins pour des raisons non médicales ». L’OMS classe ces pratiques en
quatre types, allant de la clitoridectomie simple à l’infibulation, en passant
par d’autres formes de lésions non classées.
Pour Gruenbaum (2001), anthropologue spécialiste des MGF, ces
mutilations s'inscrivent dans des systèmes sociaux complexes, où elles sont
souvent perçues comme des rituels de passage ou des normes identitaires. Il
les définit comme « des actes symboliques et physiques sur le corps féminin,
destinés à conformer les jeunes filles aux idéaux culturels de pureté, de
féminité et d’honneur, au prix de leur intégrité corporelle ».
Enfin, selon Toubia (1995), pionnière de la recherche sur les MGF en
Afrique, cette pratique « constitue une atteinte grave à l’intégrité physique et
mentale des femmes, perpétuée sous couvert de traditions, mais sans
fondement médical ou religieux vérifiable ». Elle insiste sur le fait que les
MGF ont des conséquences obstétricales durables, notamment lors du
premier accouchement, en raison des séquelles anatomiques qu’elles laissent.
3. Analyse des conséquences obstétricales des MGF chez les primipares
Les mutilations génitales féminines (MGF) entraînent des séquelles anatomiques
et physiologiques qui peuvent fortement compromettre le bon déroulement de
l’accouchement, surtout chez les primipares, c’est-à-dire les femmes
accouchant pour la première fois. Ces conséquences sont liées à la nature des
lésions infligées aux organes génitaux externes, qui peuvent provoquer des
obstructions mécaniques, une rigidité cicatricielle du périnée, et une douleur
psychologique accrue pendant le travail.
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2006), les femmes
excisées présentent un risque significativement plus élevé de complications
obstétricales que les femmes non excisées. Une étude multicentrique réalisée
dans six pays africains révèle que les femmes ayant subi une MGF ont 30 %
de probabilité en plus d’accoucher par césarienne, et 70 % de risque
accru d’hémorragie post-partum. Les complications sont d’autant plus
fréquentes chez les primipares, en raison de la rigidité des tissus cicatriciels
qui entravent la dilatation du périnée et ralentissent la progression du fœtus.
Pour Berg et Underland (2013), qui ont réalisé une méta-analyse de
plusieurs études cliniques, les femmes excisées ont un risque deux fois plus
élevé de subir des déchirures sévères du périnée, ainsi qu’un risque accru
de réanimation néonatale due à une souffrance fœtale aiguë. Leurs travaux
soulignent également un taux plus élevé de travail prolongé et de dystocie,
en particulier chez les femmes ayant subi une infibulation (type III).
De plus, selon Elmusharaf et al. (2006), les conséquences obstétricales ne se
limitent pas aux aspects physiques : l’accouchement peut être vécu comme
une reviviscence du traumatisme initial, en particulier chez les primipares
anxieuses ou mal préparées psychologiquement. Cette situation augmente la
peur, la tension musculaire, et par conséquent les risques d’un accouchement
compliqué.
Il convient également de noter que dans de nombreux milieux, y compris
urbains, les sage-femmes et les médecins ne sont pas toujours formés
spécifiquement à la prise en charge des femmes excisées. Cela peut
conduire à une mauvaise évaluation du périnée, un retard dans la décision
d’une désinfibulation ou une gestion inadéquate de la douleur, aggravant
ainsi les issues obstétricales défavorables.
En somme, les MGF constituent un facteur de risque majeur lors de
l’accouchement, avec des répercussions directes sur la santé de la mère et de
l’enfant. Ces complications sont particulièrement préoccupantes chez les
primipares, dont les organes génitaux n’ont jamais été sollicités pour
l'accouchement, et qui subissent souvent les conséquences les plus graves.
4. Suggestions et recommandations
La prise en charge obstétricale des femmes ayant subi une mutilation génitale
féminine (MGF) nécessite une approche adaptée, à la fois clinique,
psychologique et préventive. En effet, les complications survenant lors de
l’accouchement, notamment chez les primipares, exigent des protocoles
spécifiques et un personnel soignant bien formé. Comme le soulignent WHO et
al. (2016), une approche intégrée et centrée sur la patiente est essentielle pour
assurer une gestion efficace et humaine des séquelles liées aux MGF.
Tout d’abord, il est essentiel de mettre en place des programmes de
formation continue du personnel de santé sur la reconnaissance des
différents types de MGF, la conduite à tenir en salle d’accouchement, et les
techniques de désinfibulation. Une meilleure connaissance des séquelles
anatomiques permettrait aux sage-femmes et aux médecins d’anticiper les
complications et d’ajuster leur prise en charge dès la consultation prénatale.
À ce propos, UNFPA (2018) insiste sur le fait que le renforcement des
capacités cliniques est l’un des piliers de la réponse sanitaire aux MGF, en
particulier dans les maternités confrontées à des cas fréquents.
Ensuite, les structures de santé doivent être dotées de protocoles cliniques
standardisés, permettant de guider les professionnels dans la gestion des cas
d’accouchement chez les femmes excisées. Ces protocoles devraient inclure
des recommandations sur la préparation à la désinfibulation, la surveillance
du travail chez les patientes à haut risque, ainsi que la conduite à tenir en cas
de souffrance fœtale ou d’échec du travail. Une revue systématique de Berg
et Denison (2012) confirme que l’absence de lignes directrices formelles
dans de nombreuses maternités compromet la sécurité de l’accouchement
pour les femmes excisées.
Par ailleurs, il est recommandé de créer des consultations spécialisées en
santé sexuelle et reproductive, destinées aux femmes excisées. Ces espaces
favoriseraient une prise en charge globale intégrant à la fois les dimensions
médicales et psychologiques, et offriraient un suivi individualisé avant,
pendant et après l’accouchement. Une étude de Elmusharaf et al. (2006)
montre que les femmes excisées expriment fréquemment le besoin d’un
encadrement spécifique, qui tienne compte de leur vécu et des douleurs
persistantes liées à l’excision.
La prise en charge devrait également être accompagnée d’un soutien
psychologique, particulièrement pour les primipares qui vivent
l’accouchement comme un moment angoissant, pouvant raviver le
traumatisme initial de l’excision. Un accompagnement empathique et
bienveillant permettrait de restaurer la confiance des patientes envers le
personnel médical. D’ailleurs, selon Behrendt et Moritz (2005), un nombre
significatif de femmes excisées développent des symptômes de stress post-
traumatique, accentués par des expériences obstétricales mal encadrées.
Enfin, les actions cliniques doivent être renforcées par des campagnes de
sensibilisation communautaire, afin d’informer les familles sur les dangers
obstétricaux des MGF. Les femmes, les leaders communautaires et les
décideurs doivent être mobilisés pour promouvoir l’abandon progressif de
cette pratique et encourager le recours aux soins prénataux et à
l’accouchement en milieu médical. Il est reconnu que les approches
communautaires participatives, intégrant les acteurs traditionnels, sont les
plus efficaces pour induire un changement durable (Shell-Duncan et
Hernlund, 2000).
En résumé, la prise en charge obstétricale des femmes excisées requiert une
approche multidimensionnelle, qui combine formation des professionnels,
protocoles cliniques clairs, accompagnement psychosocial, et actions de
prévention. C’est à cette condition que les services de santé pourront répondre
efficacement aux besoins spécifiques de cette population vulnérable, tout en
contribuant à la réduction des complications liées aux MGF.