INTRODUCTION
La santé maternelle demeure l’un des indicateurs fondamentaux du bien-être
d’une société. Cependant, dans de nombreux pays africains, elle est encore
menacée par certaines pratiques traditionnelles néfastes, parmi lesquelles
figurent les mutilations génitales féminines (MGF). Cette pratique,
profondément ancrée dans les coutumes et croyances de plusieurs communautés,
consiste à l'ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la
femme pour des raisons non médicales. Elle est souvent pratiquée sur des jeunes
filles mineures, sans consentement et dans des conditions sanitaires précaires.
À l’échelle mondiale, les mutilations génitales féminines sont reconnues comme
une violation des droits humains par l’OMS, l’UNICEF et d’autres organisations
internationales. Elles sont associées à des risques obstétricaux accrus. Bien que
des études existent sur les MGF en général, peu de recherches ont exploré
spécifiquement leurs conséquences sur l’accouchement des primipares dans un
contexte hospitalier précis comme celui d’Abobo Sud.
En France, les MGF ne sont pas une pratique traditionnelle nationale, mais elles
concernent certaines communautés migrantes originaires d’Afrique
subsaharienne. On estime qu’environ 60 000 femmes vivant en France sont
excisées, selon le Ministère des Solidarités et de la Santé (2019). Cette
estimation inclut principalement des femmes nées à l’étranger ou de parents
issus de communautés où cette pratique est courante.
Dans le système de santé français, les femmes excisées bénéficient d’une prise
en charge spécialisée pendant la grossesse et l’accouchement. Plusieurs hôpitaux
disposent de consultations dédiées aux femmes excisées, avec la présence de
sage-femmes, psychologues et chirurgiens formés à la réfection clitoridienne
(reconstruction). Le suivi obstétrical est renforcé, et une attention particulière est
portée à la prévention des complications à l’accouchement.
Selon le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF, 2021), environ 200
millions de filles et de femmes dans le monde ont subi une forme de mutilation
génitale, dont plus de 90 % résident en Afrique. La pratique est généralement
perpétrée entre l’enfance et l’adolescence, sans justification médicale, souvent
par des exciseuses traditionnelles, et dans des conditions sanitaires précaires.
Plusieurs études africaines ont mis en évidence une forte corrélation entre les
MGF et des complications obstétricales. Selon une étude conjointe menée par
l’OMS dans six pays africains (WHO, 2006), les femmes ayant subi une MGF
présentent : un risque accru de césarienne (+30 %), un risque de saignement
post-partum augmenté de 70 %, une probabilité plus élevée de travail prolongé,
de déchirures périnéales sévères et de souffrance fœtale, un doublement du taux
de mortalité périnatale par rapport aux femmes non excisées. Ces complications
sont encore plus marquées chez les primipares, dont les organes génitaux n’ont
jamais été sollicités pour un passage vaginal, ce qui, combiné aux séquelles
cicatricielles des MGF, crée une situation anatomique défavorable au
déroulement normal du travail. La classification des MGF par l’OMS en quatre
types (types I à IV) révèle que plus la mutilation est étendue (type III ou
infibulation), plus le risque d’obstruction mécanique du canal pelvi-génital est
élevé. Cette réalité conduit fréquemment à l’indication de désinfibulation en
urgence ou en pré-travail, à des épisiotomies larges, voire à des interventions
chirurgicales complexes.
Ainsi, le Mali pays voisin de la Côte d’Ivoire, présente l’un des taux les plus
élevés de prévalence des mutilations génitales féminines en Afrique de l’Ouest.
Selon l’Enquête Démographique et de Santé (EDS Mali 2018), environ 89% des
femmes âgées de 15 à 49 ans ont subi une forme de MGF. La pratique y est
perpétuée dans plusieurs régions, souvent considérée comme un rite de passage
à l’âge adulte ou une exigence culturelle et religieuse.
De nombreuses études maliennes ont montré que les femmes excisées,
notamment les primipares, sont exposées à des risques accrus pendant
l’accouchement : travail prolongé, déchirures sévères, hémorragies post-partum,
infections et parfois même fistules obstétricales. En réponse, certains hôpitaux
du Mali commencent à mettre en place des protocoles spécifiques de prise en
charge des femmes excisées, mais ces efforts restent encore limités par le poids
de la tradition, le manque de formation des soignants et l'insuffisance des
ressources médicales.
La Côte d’Ivoire est l’un des pays d’Afrique de l’Ouest où les mutilations
génitales féminines (MGF) restent encore pratiquées malgré leur interdiction par
la loi. Selon l’Enquête Démographique et de Santé (EDS-CI 2021), 36,7 % des
femmes âgées de 15 à 49 ans ont subi une forme de mutilation génitale. La
prévalence est particulièrement élevée dans les régions nord et nord-ouest du
pays, où la pratique est souvent justifiée par des croyances culturelles ou
religieuses.
Notons qu’en Côte d’Ivoire, les MGF sont interdites par la loi n° 98-757 du 23
décembre 1998 relative à la répression de certaines violences à caractère sexuel,
mais leur application reste difficile à cause du poids des traditions et du silence
familial ou communautaire.
À long terme, les MGF compromettent la santé sexuelle, reproductive et mentale
des femmes. Sur le plan obstétrical, elles sont à l'origine de nombreuses
complications, notamment lors du premier accouchement. En effet, les femmes
primipares excisées rencontrent fréquemment des difficultés pendant le travail :
obstruction, allongement de la durée du travail, déchirures périnéales sévères,
souffrance fœtale, et parfois des indications de césarienne d’urgence.
Au service de gynéco-obstétrique de l’Hôpital Général d’Abobo-Sud, ces
complications représentent un véritable défi pour le personnel médical, qui doit
adapter la prise en charge aux réalités anatomiques et psychologiques des
patientes excisées. Malgré les efforts de sensibilisation menés par les autorités
sanitaires et les ONG, les MGF persistent dans certaines communautés
ivoiriennes, perpétuant un cycle de souffrance et de risques pour la santé des
femmes et des nouveau-nés.
Dans une situation idéale, les femmes ne subiraient pas de mutilations génitales,
leur permettant de vivre leur sexualité et leur maternité dans des conditions
physiologiques normales. En cas de grossesse, l’accouchement des primipares se
déroulerait sans complications liées à des pratiques traditionnelles. Les
professionnels de santé disposeraient d’outils cliniques, de protocoles et de
données locales pour mieux prendre en charge les cas à risque.
Face à cette problématique de santé publique, il devient indispensable de
disposer de données locales et précises pour mieux comprendre les impacts
concrets des MGF sur le déroulement de l’accouchement, en particulier chez les
primipares. Il serait donc opportun de documenter les types de complications
obstétricales observées chez les primipares excisées dans ce service hospitalier,
afin de mieux adapter la prise en charge et de contribuer à la lutte contre les
MGF par des données scientifiques. Une étude locale permettrait également de
sensibiliser les communautés sur les risques réels de cette pratique lors de
l’accouchement.
Partant de ce constat, la question centrale qui guide cette étude est la suivante :
Quelles sont les conséquences des mutilations génitales féminines sur
l’accouchement chez les primipares dans le service de gynéco-obstétrique de
l’Hôpital Général Abobo Sud ?
Cette interrogation vise à mettre en lumière les liens entre les antécédents
d’excision et les complications obstétricales observées, dans le but d'améliorer la
prise en charge clinique et de contribuer aux efforts de santé publique pour
l’abandon de cette pratique.
Dans ce cadre, nous nous sommes fixé un objectif général et des objectifs
spécifiques.
I. Objectif général
Analyser les conséquences obstétricales des mutilations génitales
féminines chez les primipares accouchant au service de gynéco-
obstétrique de l’Hôpital Général d’Abobo Sud.
II. Objectifs spécifiques
1. Identifier les types de mutilations génitales féminines présentes chez les
primipares admises en salle d’accouchement.
2. Décrire les complications obstétricales observées au cours de
l’accouchement chez ces patientes.
3. Comparer les issues de l’accouchement entre primipares excisées et non
excisées dans le même service.
4. Proposer des recommandations pour améliorer la prise en charge
obstétricale des femmes excisées.
III. JUSTIFICATION DU CHOIX DU SUJET
1. Motivation professionnelle
En tant que futur professionnel de santé, il est fondamental d’acquérir une
compréhension approfondie des facteurs culturels et médicaux qui influencent la
santé maternelle. Les mutilations génitales féminines (MGF), bien que interdites
par la loi, demeurent une réalité dans certaines communautés en Côte d’Ivoire et
engendrent de sérieuses complications lors de l’accouchement, en particulier
chez les primipares.
À travers mes expériences de stage en maternité, nous avons constaté que de
nombreuses femmes excisées présentent des difficultés importantes au moment
de l’accouchement : travail prolongé, déchirures graves, césarienne d'urgence.
Cette observation nous a poussé à nous interroger sur les impacts directs de cette
pratique sur le pronostic obstétrical des patientes.
2. Pertinence scientifique
Les mutilations génitales féminines ont fait l’objet de plusieurs recherches dans
le monde, notamment en lien avec leurs effets sur la santé reproductive. La
littérature scientifique montre clairement que les MGF sont associées à une
augmentation significative des risques obstétricaux. Selon Berg et Underland
(2007), dans une revue systématique de la littérature, les femmes excisées ont un
risque accru de complications comme le travail prolongé, l’accouchement par
césarienne et la réanimation néonatale.
De plus, une étude de WHO (2006) menée dans six pays africains démontre que
« les femmes ayant subi une MGF ont 1,5 à 2 fois plus de risque d’avoir une
hémorragie post-partum ou une déchirure périnéale sévère ». Ces données
soulignent l’importance de documenter ces complications au niveau local,
notamment dans des contextes urbains africains comme celui de l’Hôpital
Général d’Abobo-Sud.
En Côte d’Ivoire, peu d’études se sont penchées spécifiquement sur les
primipares excisées en milieu hospitalier. Ce mémoire vise donc à combler ce
vide scientifique en apportant des données concrètes et contextualisées, utiles
aussi bien aux soignants qu’aux décideurs politiques.
3. Pertinence sociale
Dans la commune d’Abobo, marquée par une diversité ethnique importante et
des flux migratoires internes, les MGF sont encore pratiquées dans certaines
familles en dépit de leur interdiction. Les conséquences de ces pratiques ne se
limitent pas à la sphère médicale, mais s’étendent également à la sphère sociale,
psychologique et économique.
Les résultats de cette étude permettront donc de sensibiliser non seulement les
femmes, mais aussi les leaders communautaires, les professionnels de santé et
les responsables institutionnels. Ils viendront renforcer les actions de prévention
déjà entreprises dans le cadre du Plan National d’Action contre les MGF en Côte
d’Ivoire (2016–2020), et contribueront à promouvoir l’abandon progressif de
cette pratique.
PREMIERE PARTIE
Ce premier chapitre s’articulera autour de quatre (4) points essentiels en lien
avec la problématique des mutilations génitales féminines (MGF) et leurs
répercussions sur l’accouchement.
Dans un premier temps, nous présenterons les définitions opérationnelles des
termes clés afin de clarifier le cadre conceptuel de notre étude. Ensuite, nous
procéderons à une définition des mutilations génitales féminines. La troisième
section sera consacrée à l’analyse des conséquences obstétricales des MGF,
notamment chez les primipares, à travers des études antérieures menées en
Afrique et ailleurs. Enfin, nous présenterons des suggestions et
recommandations sur la prise en charge obstétricale des femmes excisées, afin
de mieux orienter les actions cliniques et préventives dans les services de santé.
1. Définitions opérationnelles des termes
Mutilations : Le mot mutilation désigne l’action d’altérer, de priver ou de
détruire partiellement ou totalement une partie du corps humain,
généralement de manière violente ou non thérapeutique. Elle entraîne une
atteinte irréversible à l'intégrité physique de la personne concernée. Dans le
domaine médical et des droits humains, la mutilation fait référence à toute
modification corporelle infligée sans nécessité médicale, souvent sous
contrainte sociale, culturelle ou rituelle. Appliquée aux femmes, la mutilation
génitale féminine est perçue comme un acte qui porte atteinte à leur santé, à
leur dignité, et à leurs droits fondamentaux.
Génital féminine : l’ensemble des organes génitaux de la femme, qu’ils
soient externes ou internes, impliqués dans la reproduction, la sexualité et la
menstruation.
Primipare : Femme enceinte qui accouche pour la première fois.
Conséquences obstétricales : Complications survenant durant le travail ou
l’accouchement (travail prolongé, déchirures, césarienne, souffrance fœtale),
observées chez les primipares excisées.
Service de gynéco-obstétrique : Département hospitalier chargé de la prise
en charge des femmes enceintes avant, pendant et après l’accouchement,
ainsi que des pathologies gynécologiques.
2. Définition des mutilations génitales féminines
Les mutilations génitales féminines (MGF) désignent toutes les interventions
impliquant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes féminins,
ou toute autre lésion des organes génitaux féminins, pratiquées pour des raisons
non médicales. Dans le cadre de cette étude, il s’agit de toute forme de
modification intentionnelle des organes génitaux externes féminins, réalisée
pour des raisons non médicales, ayant laissé une trace anatomique identifiable à
l’examen clinique.
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2008), les MGF sont « des
procédures impliquant l'ablation partielle ou totale des organes génitaux externes
féminins ou d'autres blessures infligées aux organes génitaux féminins pour des
raisons non médicales ». L’OMS classe ces pratiques en quatre types, allant de la
clitoridectomie simple à l’infibulation, en passant par d’autres formes de lésions
non classées.
Pour Gruenbaum (2001), anthropologue spécialiste des MGF, ces mutilations
s'inscrivent dans des systèmes sociaux complexes, où elles sont souvent perçues
comme des rituels de passage ou des normes identitaires. Il les définit comme «
des actes symboliques et physiques sur le corps féminin, destinés à conformer
les jeunes filles aux idéaux culturels de pureté, de féminité et d’honneur, au prix
de leur intégrité corporelle ».
Enfin, selon Toubia (1995), pionnière de la recherche sur les MGF en Afrique,
cette pratique « constitue une atteinte grave à l’intégrité physique et mentale des
femmes, perpétuée sous couvert de traditions, mais sans fondement médical ou
religieux vérifiable ». Elle insiste sur le fait que les MGF ont des conséquences
obstétricales durables, notamment lors du premier accouchement, en raison des
séquelles anatomiques qu’elles laissent.
3. Analyse des conséquences obstétricales des MGF chez les primipares
Les mutilations génitales féminines (MGF) entraînent des séquelles anatomiques
et physiologiques qui peuvent fortement compromettre le bon déroulement de
l’accouchement, surtout chez les primipares, c’est-à-dire les femmes accouchant
pour la première fois. Ces conséquences sont liées à la nature des lésions
infligées aux organes génitaux externes, qui peuvent provoquer des obstructions
mécaniques, une rigidité cicatricielle du périnée, et une douleur psychologique
accrue pendant le travail. Les conséquences ne se limitent pas aux complications
physiques. Il faut également noter l’impact psychologique et émotionnel des
femmes excisées qui, lors de l’accouchement, peuvent revivre leur traumatisme
initial. Comme le note Berg et Underland (2013) dans une méta-analyse, les
femmes excisées sont également plus susceptibles de souffrir d’anxiété, de stress
post-traumatique ou de dépression postnatale.
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2006), les femmes excisées
présentent un risque significativement plus élevé de complications obstétricales
que les femmes non excisées. Une étude multicentrique réalisée dans six pays
africains révèle que les femmes ayant subi une MGF ont 30 % de probabilité en
plus d’accoucher par césarienne, et 70 % de risque accru d’hémorragie post-
partum. Les complications sont d’autant plus fréquentes chez les primipares, en
raison de la rigidité des tissus cicatriciels qui entravent la dilatation du périnée et
ralentissent la progression du fœtus.
Pour Berg et Underland (2013), qui ont réalisé une méta-analyse de plusieurs
études cliniques, les femmes excisées ont un risque deux fois plus élevé de subir
des déchirures sévères du périnée, ainsi qu’un risque accru de réanimation
néonatale due à une souffrance fœtale aiguë. Leurs travaux soulignent également
un taux plus élevé de travail prolongé et de dystocie, en particulier chez les
femmes ayant subi une infibulation (type III).
De plus, selon Elmusharaf et al. (2006), les conséquences obstétricales ne se
limitent pas aux aspects physiques : l’accouchement peut être vécu comme une
reviviscence du traumatisme initial, en particulier chez les primipares anxieuses
ou mal préparées psychologiquement. Cette situation augmente la peur, la
tension musculaire, et par conséquent les risques d’un accouchement compliqué.
Il convient également de noter que dans de nombreux milieux, y compris
urbains, les sage-femmes et les médecins ne sont pas toujours formés
spécifiquement à la prise en charge des femmes excisées. Cela peut conduire à
une mauvaise évaluation du périnée, un retard dans la décision d’une
désinfibulation ou une gestion inadéquate de la douleur, aggravant ainsi les
issues obstétricales défavorables.
En somme, les MGF constituent un facteur de risque majeur lors de
l’accouchement, avec des répercussions directes sur la santé de la mère et de
l’enfant. Ces complications sont particulièrement préoccupantes chez les
primipares, dont les organes génitaux n’ont jamais été sollicités pour
l'accouchement, et qui subissent souvent les conséquences les plus graves.
4. Suggestions et recommandations
La prise en charge obstétricale des femmes ayant subi une mutilation génitale
féminine (MGF) nécessite une approche adaptée, à la fois clinique,
psychologique et préventive. En effet, les complications survenant lors de
l’accouchement, notamment chez les primipares, exigent des protocoles
spécifiques et un personnel soignant bien formé. Comme le soulignent WHO et
al. (2016), une approche intégrée et centrée sur la patiente est essentielle pour
assurer une gestion efficace et humaine des séquelles liées aux MGF.
Tout d’abord, il est essentiel de mettre en place des programmes de formation
continue du personnel de santé sur la reconnaissance des différents types de
MGF, la conduite à tenir en salle d’accouchement, et les techniques de
désinfibulation. Une meilleure connaissance des séquelles anatomiques
permettrait aux sage-femmes et aux médecins d’anticiper les complications et
d’ajuster leur prise en charge dès la consultation prénatale. À ce propos, UNFPA
(2018) insiste sur le fait que le renforcement des capacités cliniques est l’un des
piliers de la réponse sanitaire aux MGF, en particulier dans les maternités
confrontées à des cas fréquents.
Ensuite, les structures de santé doivent être dotées de protocoles cliniques
standardisés, permettant de guider les professionnels dans la gestion des cas
d’accouchement chez les femmes excisées. Ces protocoles devraient inclure des
recommandations sur la préparation à la désinfibulation, la surveillance du
travail chez les patientes à haut risque, ainsi que la conduite à tenir en cas de
souffrance fœtale ou d’échec du travail. Une revue systématique de Berg et
Denison (2012) confirme que l’absence de lignes directrices formelles dans de
nombreuses maternités compromet la sécurité de l’accouchement pour les
femmes excisées.
Par ailleurs, il est recommandé de créer des consultations spécialisées en santé
sexuelle et reproductive, destinées aux femmes excisées. Ces espaces
favoriseraient une prise en charge globale intégrant à la fois les dimensions
médicales et psychologiques, et offriraient un suivi individualisé avant, pendant
et après l’accouchement. Une étude de Elmusharaf et al. (2006) montre que les
femmes excisées expriment fréquemment le besoin d’un encadrement
spécifique, qui tienne compte de leur vécu et des douleurs persistantes liées à
l’excision.
La prise en charge devrait également être accompagnée d’un soutien
psychologique, particulièrement pour les primipares qui vivent l’accouchement
comme un moment angoissant, pouvant raviver le traumatisme initial de
l’excision. Un accompagnement empathique et bienveillant permettrait de
restaurer la confiance des patientes envers le personnel médical. D’ailleurs,
selon Behrendt et Moritz (2005), un nombre significatif de femmes excisées
développent des symptômes de stress post-traumatique, accentués par des
expériences obstétricales mal encadrées.
Enfin, les actions cliniques doivent être renforcées par des campagnes de
sensibilisation communautaire, afin d’informer les familles sur les dangers
obstétricaux des MGF. Les femmes, les leaders communautaires et les décideurs
doivent être mobilisés pour promouvoir l’abandon progressif de cette pratique et
encourager le recours aux soins prénataux et à l’accouchement en milieu
médical. Il est reconnu que les approches communautaires participatives,
intégrant les acteurs traditionnels, sont les plus efficaces pour induire un
changement durable (Shell-Duncan et Hernlund, 2000).
En résumé, la prise en charge obstétricale des femmes excisées requiert une
approche multidimensionnelle, qui combine formation des professionnels,
protocoles cliniques clairs, accompagnement psychosocial, et actions de
prévention. C’est à cette condition que les services de santé pourront répondre
efficacement aux besoins spécifiques de cette population vulnérable, tout en
contribuant à la réduction des complications liées aux MGF.