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MANDAT SEPA À RENVOYER KF 2810 0049
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849 56

PSEPA103
F1720_08/04/2021

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Les informations demandées sont nécessaires à la mise en place du prélèvement. Ces informations sont destinées aux
créanciers afin de gérer la relation avec son client.
Nous vous rappelons que conformément à la réglementation, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et
de portabilité des données vous concernant d’un droit d’opposition et de limitation aux traitements effectués par COFIDIS ainsi
que d'un droit d'opposition à la prospection commerciale auprès du service consommateurs COFIDIS - SERVICE
CONSOMMATEURS 59686 LILLE CEDEX 9 ou par e-mail SERVICE_CONSOMMATEUR@[Link]. Pour en savoir plus
concernant notre politique de protection des données rendez-vous sur notre site internet rubrique « politique de protection des
données ». Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de
votre compte pour un prélèvement autorisé.
Votre Référence Unique de Mandat (RUM) : KF20250715152205584290
Elle vous sera confirmée par courrier au plus tard 14 jours avant le 1er prélèvement.
DÉBITEUR :
Nom : ...................................... Prénom : .................................
Adresse : .................................................................................. Numéro d’ICS
Code Postal : |_|_|_|_|_| Ville : ................................................. FR28ZZZ151408
CRÉANCIER :
Pays : ........................................................................................
COFIDIS
COMPTE : 59866 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
BIC : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
IBAN : |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|

❐
Paiement : ✗ Récurrent/Répétitif ❐ Ponctuel
Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un
document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un

Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B.), Postal (R.I.P.) ou de Caisse d’Épargne
(R.I.C.É.).

COFIDIS S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 67 500 000 €

Siége social : Parc de la Haute Borne - 61 Avenue Halley - 59866 Villeneuve d'Ascq Cedex - SIREN : 325 307 106 RCS LILLE METROPOLE

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