DEMANDE DÉPOSÉE PAR UN TIERS
PROCURATION
PIECE D’IDENTITE EN COURS DE VALIDITE DU DEMANDEUR ET DU MANDATAIRE
A PRESENTER OBLIGATOIREMENT
Je soussigné(e), M. / Mme/ Mlle¹ (nom, prénom et qualité pour une personne morale) …………………. ….
………………………………………………………………………………………………..
adresse : ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
donne mandat à , M. / Mme/ Mlle¹………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...........
adresse : ……………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………
pour effectuer en mes lieu et place, les formalités et opérations relatives à l’immatriculation
du véhicule :
Marque : ………………………………………………………………………………………
N° d’immatriculation (ou n° de série pour un véhicule neuf) : …………………………………………
Fait à le
Signature du mandant
précédée de la mention manuscrite « bon pour pouvoir »
Signature du mandataire
précédée de la mention manuscrite « bon pour acceptation »
Cachet éventuel ou nom, prénom et qualité
pour les personnes morales
Attention : la demande d’immatriculation (CERFA 13750) doit être signée par le mandant.
Rappel de l’article 441-6 du Code Pénal : « le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un
organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à
constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et
30 000 € d’amende ».
(1) rayer les mentions inutiles