RADIOTHERAPIE

ESSENTIEL DU COURS

Types de radiothérapie

Buts de la radiographie

Complications de la radiothérapie

INTRODUCTION

La radiothérapie des cancers est une méthode de traitement utilisant les rayonnements
ionisants.
On trouvera, en annexe, quelques grandes dates de l'histoire de la radiothérapie des cancers.
On distingue :
La radiothérapie externe où la source d'irradiation est située à l'extérieur du malade
La curiethérapie où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de l'organisme :
curiethérapie par sources scellées (solides)
- curiethérapie interstitielle : sources placées dans la tumeur,
- curiethérapie endocavitaire : sources placées à l'intérieur de la cavité naturelle dans laquelle
se développe la tumeur
curiethérapie par sources non scellées, liquides : I 131, P32, St189, ...
La radiothérapie est utilisée pour traiter un malade cancéreux sur deux en France.
Parmi les malades guéris de leur cancer, on estime qu'un sur deux l'a été grâce à la
radiothérapie

I) Bases physiques de la radiothérapie

1) Classification des radiations ionisantes utilisées en thérapeutique

Plusieurs types de radiations ionisantes peuvent être employés :

 Les radiations ionisantes non chargées

 Electromagnétiques

- photons X provenant du réarrangement des électrons du cortège électronique : tubes à

Rayons X, accélérateurs ;

- photons gamma d'origine nucléaire, émis lors de désintégration nucléaire : source de

60
Cobalt,192 Ir, 137Cs, ...

Les caractéristiques physiques sont :

 pas de masse : propagation en ligne droite ;

  pas de charge : interactions aléatoires avec la matière d'où dose de fuite
toujours non nulle après traversée d'une épaisseur quelconque de
matière et parcours infini.

 Particulaires : neutrons

Ces particules sont produites de façon artificielle par les cyclotrons, leur parcours est
rectiligne dans la matière. Ils agissent en arrachant les protons des milieux traversés. A doses
égales, leur efficacité biologique est trois fois plus élevée que celle des radiations
électromagnétiques.

 Les radiations ionisantes chargées

 Rayonnement β-
 Electrons accélérés

Produits par les accélérateurs, ils possèdent les mêmes caractéristiques physiques que les
électrons du rayonnement β-. Leur énergie est choisie selon la profondeur à laquelle se trouve
la lésion à traiter, ce qui offre un grand avantage sur le plan dosimétrique, permettant
d'épargner les tissus plus profonds.

 Rayonnement α
 Protons
 Ions légers
2) Interactions des radiations ionisantes avec les tissus

Lorsqu'un faisceau de radiations ionistantes pénètre dans les tissus, une partie du rayonnement
est absorbée, une autre est déviée de sa trajectoire (diffusion) et la troisième partie est
transmise sans interaction.

La diffusion explique pourquoi les régions situées hors du faisceau d'irradiation peuvent
malgré tout recevoir une certaine dose de radiations.

Interactions des radiations électromagnétiques avec les tissus

Les photons incidents transfèrent leur énergie aux molécules du milieu traversé, par différents
mécanismes fondamentaux d'interaction ; ceci conduit à des ionisations ou à des excitations
électroniques, puis à l'émission de photons secondaires d'énergie atténuée, lors du retour des
molécules à l'état stable. Ces photons secondaires seront eux-mêmes à l'origine d'excitations
et d'ionisations.

Interactions des électrons avec les tissus

L'interaction n'est pas mécanique comme dans le cas photon-électron, mais d'ordre
électrostatique avec les électrons des tissus traversés. Les électrons vont donc perdre petit à
petit de la vitesse, donc de l'énergie. En fin de parcours, leur perte d'énergie par unité de
longueur traversée est plus importante qu'en début de parcours ce qui leur confére un avantage
balistique évident pour épargner les tissus profonds.

Expression de la dose absorbée

La dose absorbée représente la quantité d'énergie absorbée, par unité de matière. Cette dose
absorbée est différente de l'énergie émise.

Elle se mesure en Gray, 1 Gy représentant 1 Joule déposé dans 1 kg de matière. Un Gy

représente 100 Rad dans la dénomination ancienne qui doit être abolie.

Une dose de 5 Gy en irradiation unique représente la DL 50 pour l'Homme.

70 Gy représentent la dose habituellement prescrite dans le traitement des cancers ORL, en

radiothérapie exclusive

II) BUTS ET SUCCES DE LA RADIOTHERAPIE

Schématiquement, on distinguera :

1) La radiothérapie curative

But : stériliser définitivement toutes les cellules cancéreuses contenues dans le volume irradié,
afin d'obtenir la guérison du cancer.

Condition nécessaire : absence de lésions à distance

La radiothérapie consitue une arme majeure pour traiter le cancer. On soulignera ici
quelques indications où elle est particulièrement efficace et permet de remplacer un acte
chirurgical mutilant.

Pour être curatif, il convient que la dose de contrôle tumoral soit inférieure à la dose de
tolérance des organes critiques.

En général, les tumeurs végétantes sont plus radiosensibles que les tumeurs infiltrantes, ce
qu'on explique par l'effet oxygène.

QUELQUES TUMEURS RADIOSENSIBLES

Dose moyenne
Tumeur histologique :
pour 90 % de stérilisation
Leucémie 15 - 25 Gy
Séminome 25 - 35 Gy
Dysgerminome 25 - 35 Gy
Tumeur de Wilms 25 - 40 Gy
Maladie de Hodgkin 30 - 45 Gy
Lymphome non hodgkinien 35 - 55 Gy
Carcinome épidermoïde 55 - 75 Gy
Adénocarcinome 55 - 80 Gy
Carcinome urothélial 60 - 75 Gy
Sarcome conjonctif 60 - 90 Gy
Gliome cérébral 60 - 80 Gy
Mélanome 70 - 85 Gy

On voit que plus le volume augmente plus, plus il faut augmenter la dose. Or généralement,
au -delà de 65 - 70 Gy : la dose de tolérance du tissu cutanéo-conjonctif est généralement
dépassée (sauf sur un très petit champ d'irradiation).

La radiothérapie doit pouvoir irradier toute la tumeur (et notamment les prolongements
microscopiques dans le tissu sain environnant).

2) La radiothérapie palliative

Le but ici est de freiner l'évolution de cancers trop évolués localement ou métastatiques dont
on sait par conséquent que l'on ne pourra les guérir.

3) radiothérapie La symptomatique

But : soulager un symptôme majeur.

Douleur : métastases osseuses, l'effet est souvent rapide,

Syndrome hémorragique : cas du cancer du col de l’utérus,

Compression médullaire ou radiculaire : la compression médullaire représente une urgence

en radiothérapie ;

III) APPAREILS DE RADIOTHERAPIE

Par ordre croissant d'énergie émise, on distingue les appareils de contacthérapie, les Cobalt,
les accélérateurs linéaires. On sait que l'absorption en profondeur est proportionnelle à
l'énergie du rayonnement émis.

1) Les appareils de contacthérapie

Ce sont des tubes à RX .

Ils délivrent des Rx de faible énergie et sont employés pour traiter les lésions cutanées

Leur action de contact est aussi mise à profit pour traiter les cancers superficiels du rectum.

2) La source de Cobalt

Le 60Cobalt émet un rayonnement γ de 1,25 MeV ; le maximum de la dose est situé à 0,5 cm
sous la peau. Il est surtout utilisé pour les irradiations ORL (nécessité d'irradier des ganglions
ou territoires ganglionnaires assez superficiels).

En fait, son utilisation va devenir plus rare, du fait notamment des progrès des accélérateurs et
des techniques dites de 'multi-lames'.
 3) Les accélérateurs linéaires

Ils sont constitués d'un canon à électrons et d'un électro-aimant dont l'onde électromagnétique
accélère les électrons dans un tube où règne le vide, appelé section accélératrice. L'énergie des
électrons est fonction de la longueur de la section accélératrice.

On rappelle que le parcours des électrons est fini, ne dépendant que de leur énergie initiale,
d'où leur grand intérêt pour irradier les tumeurs en épargnant des organes critiques plus
profonds (moelle +++).

Plus ils sont puissants, plus les accélérateurs permettent d'amener le maximum de la dose à un
niveau profond. Cependant, le tissu traversé reçoit toujours une petite dose, d'où les
techniques d'optimisation décrites plus loin.

On rappelle que le parcours des électrons est fini, ne dépendant que de leur énergie initiale,
d'où leur grand intérêt pour irradier les tumeurs en épargnant des organes critiques plus
profonds (moelle +++).
 IV) COMPLICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE
1) Réactions aiguës
 Réactions cutanées
 L'érythème fugace initial
 L'épidermite sèche
 L'épidermite exsudative
 L'alopécie ou épilation
 Réactions muqueuses
 La mucite
 Au niveau ORL : La sécheresse des glandes salivaires (xérostomie)
 L'œsophagite radique
 Au niveau du médiastin : Le poumon radique aigu
 Au niveau de l'abdomen : L'iléite radique précoce
 Au niveau du pelvis : La cystite précoce La rectite précoce
 Réactions aiguës générales

Elles sont assez communes à toutes les irradiations :

 asthénie
 nausées, vomissements
 anorexie,
 anémie, leucopénie, thrombopénie, en cas de volume médullaire irradié important,
Complications tardives

Les séquelles et complications 'tardives' surviennent typiquement au delà des six mois qui
suivent la fin de l'irradiation,

.Après irradiation ORL

 L'Hyposialie :
 Séquelles dentaires :
 Oedème sous-mental,
 Sclérose cervicale,
 .Trismus
 Après irradiation pelvienne
 Castration chez la femme après 12 Gy, du fait de la grande radiosensibilité ovarienne,
 Stérilité temporaire chez l'homme après 5 Gy, définitive après 20 Gy, Sécheresse
vaginale,
 Impuissance liée à une atteinte des nerfs honteux,
 Lymphoedème des membres inférieurs, surtout lorsque l'irradiation a été précédée d'un
curage.
 Après irradiation d'un membre ou d'un segment de membre
 Raideur par fibrose de la capsule articulaire,
 Fibrose musculo-cutanée,
 Atrophie, sécheresse cutanée.

Radio-cancers

Dans le cadre de séquelles, il convient de citer les radiocancers (ostéosarcomes, spino-

cellulaires), survenant après un temps de latence souvent très long, de l'ordre d'une dizaine
d'années minimum, et de façon préférentielle en périphérie des faisceaux d'irradiation.

Le risque est cependant faible, évalué à moins de 1% ; l'incidence augmente nettement en cas
de chimiothérapie associée, pour atteindre par exemple 8 à 10% dans les maladies de Hodgkin
traitées par association radio-chimio (MOPP).

Conclusion

L’avènement des accélérateurs linéaires a révolutionné la radiothérapie en la rendant plus

efficace avec moins d’effets secondaires.