INTRODUCTION

• La rage humaine est constamment mortelle une fois déclarée.

• Sa prévention en postexposition = le seul traitement efficace

Conduite à tenir devant
• La prise en charge d’une exposition à un risque rabique doit obéir à
un risque rabique
un certains nombres de principes de base et couvrir 02 volets
essentiels:
Dr. N GACI
Maître-assistante en infectiologie
 Appréciation du risque rabique
CHU Constantine
 Bonne application des différentes armes thérapeutiques

PRINCIPES DE BASE
I. Appréciation du risque rabique
[Link]èse rigoureuse • La prophylaxie antirabique après exposition est un cas d’urgence
[Link] de l’exposition (catégorisation) quelle que soit l’ancienneté de l’exposition au risque rabique
[Link] de l’animal en cause
• Ainsi, tout patient se présentant en consultation, même des
II. Applications des différentes armes thérapeutiques semaines après avoir été exposé au risque rabique, doit bénéficier
[Link] locaux de la (les) plaie(s) de la même prise en charge qu’un contact récent
2.Sérothérapie antirabique (SAR)
[Link] antirabique (VAR)
 • Les plaies ne doivent pas être suturées
• La prophylaxie antirabique doit être entamée immédiatement
• Si la suture de la plaie est inévitable (pronostic fonctionnel ou esthétique
• L’immunoprophylaxie (sérothérapie) n’est plus indiquée après un et impératifs d’hémostase), elle ne doit l’être qu’en milieu chirurgical et
délai de 7 jours après le début de la vaccination antirabique après infiltration avec les immunoglobulines antirabiques (IGAR)
de la plaie qui a fait l’objet de soins locaux au préalable, et ce afin de
permettre la diffusion des anticorps dans les tissus environnants.
• Les soins locaux, en cas de plaie(s), doivent être pratiqués
impérativement et immédiatement quelque soit l’état de l’animal en
cause et la date de l’exposition au risque rabique • Dans le cas où la plaie a été suturée, il y a lieu d’infiltrer les IGAR à
travers la peau saine au tour de la plaie.

• Il ne faut pas couvrir la plaie car le virus est sensible à la lumière +++

Anamnèse rigoureuse
APPRÉCIATION DU RISQUE RABIQUE
• Identifier l’espèce de l’animal en cause afin d’apprécier le risque rabique
Repose sur: Espèce animale Prophylaxie

• Anamnèse rigoureuse Les animaux non mammifères

(Oiseaux, amphibiens, poissons, reptiles,
Non indiquée
(pas de risque rabique)
insectes, arachnides…)
• Nature de l’exposition Les petits rongeures et lagomorphes Non indiquée

• État de l’animal en cause

(rats, souris, hamsters, gerbilles, lapins et (faible de risque rabique)
lièvres)
Les animaux d’élevage indiquée
(chevaux, bovins, moutons, chèvres, (risque rabique)
dromadaires)
Les animaux sauvage ou en fuite indiquée
(même en captivité) (haut risque rabique)

Les chien et les chats Fortement indiquée (haut risque rabique)

• Circonstances de survenue du risque rabique: comportement de l’animal, • Notion de soins locaux, d’application de produits locaux…
comportement de la victime avec l’animal, exposition cutanée ou
• Notion de vaccination antirabique (VAR) ou sérovaccination
muqueuse, griffure, morsure, léchage sur peau saine ou lésée, exposition
antirabique (SVAR) antérieures: date, le VAR utilisé , schéma utilisé
sur des vêtements…
• Antécédents et terrain du patient: grossesse , allaitement, maladies
• Etat de l’animal en cause: connu, non connu, vacciné ou non contre la
chroniques, thrombopénie, hémophilie, allergie, immunodépression,
rage, sauvage ou de compagnie, en captivité ou en fuite, mort ou vivant
traitement en cours (anticoagulants, corticoïdes,
…
immunosuppresseurs…)
• Le délai entre l’exposition et la consultation

Catégorie (grade)II
Nature de l’exposition • Morsure(s) ou griffure(s) sans saignement
Classée en 3 catégories • Siégeant ailleurs qu’à : la tête, la face, le cou, les
Catégorie (grade) I extrémités (mains, pieds) et les organes génitaux externes
(OGE)
• Simple contact ou alimentation d’un animal
• Léchage de la peau saine (intacte)
 Catégories des risques rabiques et prophylaxie
Catégorie (grade) III postexposition
• Morsure(s) ou griffure(s), même sans saignement: face, tête, cou, mains,
pieds, OGE Catégories Prophylaxie
Postexposition (PPE)
• Morsure ou griffue , unique ou multiple, avec saignement ou ayant traversé Catégorie I • Simple contact ou alimentation d’un animal • Lavage des surfaces
le derme • Léchage sur une peau intacte cutanées exposées,
• Morsure par animal sauvage • Pas de PPE
• Morsure(s) ou griffure(s) sans saignement siégeant • Nettoyage de la plaie
• Exposition à une chauve-souris (morsure, griffure, manipulation) Catégorie II
ailleurs qu'à la tête, au cou, aux extrémités (mains et pieds) • Vaccination immédiate
• Léchage ou contamination des muqueuses par la salive et aux organes génitaux.

• Projection de bave sur les muqueuses (yeux+++) Catégorie III • Morsure(s) ou griffure(s), même sans saignement, siégeant • Nettoyage de la plaie,
à la tête, au cou, aux extrémités (mains et pieds), aux • Vaccination immédiate
• Léchage sur peau lésée organes génitaux; • Administration
• Morsure ou griffure unique ou multiple avec saignement d'immunoglobulines
ou ayant traversé le derme; antirabiques.
• Morsure(s) ou griffure(s) par animal sauvage, y compris
les chauves-souris
• Léchage sur peau lésée ou muqueuses
• Projection de bave sur les muqueuses en particulier les
yeux.

Etat de l’animal en cause • Lorsque l’exposition à l’animal est réelle (morsure ou

Apprécié par le vétérinaire sur les éléments suivants: griffure ou léchage sur peau lésée), le traitement

• Si animal de compagnie (chat, chien) connu et vivant, vacciné ou non contre la rage: antirabique doit être immédiatement mis en route et ce
observation pendant 15 jrs; délivrance du certificat J0, J7 et J14 quelque soit l’état de l’animal en cause
• Si animal d’élevage (bovin, mouton, chèvre, cheval, âne…) = le considérer
potentiellement enragé = l’abattre et acheminer sa tête à l’institut pasteur d’Algérie (IPA)
ou le laboratoire vétérinaire régional (LVR) le plus proche à des fins d’examens

• Si animal abattu ou retrouvé mort = acheminer sa tête à l’IPA ou LVR le plus proche

• Si animal en fuite ou sauvage (même en captivité) = le considérer potentiellement enragé

 APPLICATION DES ARMES
THERAPEUTIQUES Ces soins consistent à :

Soins locaux de la (les) plaie(s) • Nettoyer en profondeur la plaie à l’eau sous un jet d’eau à forte pression
• Doivent être entrepris aussi rapidement que possible pendant au moins 15 mn, avec du savon septique liquide ou de Marseille
puis l’eau javellisée à 12°
• Même quand le sujet consulte tardivement , et dans tous les cas,
quelle que soit la nature du contact. • Rincer abondamment et appliquer l’alcool à 70°ou l’alcool iodé ou de la
povidone iodée
• Agissent mécaniquement en réduisant la quantité des virus et en
inactivant ceux qui demeurent dans la plaie par leur action • Laver abondamment à l’eau ou sérum physiologique pour les
désinfectante.
muqueuses

• Interviennent dans la prévention de la surinfection bactérienne.

Immunoglobulines antirabiques « IGAR »

• Indication :
(Sérothérapie antirabique: SAR)
• Immunisation passive = fournir une protection immédiate avant que le oExposition de catégorie III chez l'immunocompétent;
système immunitaire ne réponde à l’immunisation active (vaccination)
oExposition de catégorie II ou III chez l'immunodéprimé.
• But= neutraliser le virus avant qu’il n’atteigne le système nerveux
• Toujours associées, dès le 1er jour, à la VAR • Utilisées en Algérie = origine équine , Flacons de 5 ml:
• Ne doivent pas être injectées dans la même seringue que le vaccin o Ceux de l’IPA sont à titre variable
• Ne doivent pas être injectées au-delà du 7ème jour après le début de la o Importées = titre 200 UI/ml (titre fixe)
vaccination
• Garder le sujet en observation pendant 15 min afin de faire face à
d’éventuelles réactions sévères
 • Posologie = 40 UI/kg (≥ 3000 UI; ≤ 800 UI) • Exemple 1 : IGAR dosées à un titre de 180 Ul/ml pour un individu de

• Un surdosage en IGAR est susceptible d’inhiber la production active 56 kg, la dose à injecter = 40 x 56 / 180 = 2240 / 180 =12,44 ml soit 2

des anticorps et peut aussi entrainer des accidents graves flacons et demi.

• Dose à injecter en ml = 40 x poids (kg)/ titre du flacon

• Exemple 2: IGAR dosées à un titre de 2OO UI/ml : Pour un individu
de 56 kg, la dose à injecter = 40 x 56 / 200 = 2240 / 200 = 11,2 ml soit
2 flacons et 1.2 ml

Modalités d’administration des IGAR • La majorité voire la totalité des IGAR doit être infiltrée en profondeur
et autour des lésions
• Avant toute administration d’IGAR, s’assurer de:
La température de conservation entre +2°C et +8°C (jamais
• L’injection de la dose restante en IM est indiquée en dépit d’un bénéfice
congelées) limité
Vérifier le titre
Vérifier la date de péremption (jamais périmées) • Une plaie surinfectée après morsure ne contre indique pas l’infiltration
des IGAR
Après ouverture du flacon, les IGAR doivent utilisées dans les 6-8h
Disponibilité de l’adrénaline et corticoïdes pour le traitement réaction
• Pour les morsures et griffures devenues invisibles ou indétectables, les
anaphylactique IGAR sont injectées autour du site d'exposition
 • Dans le cas d'une exposition des muqueuses, rincer avec les IGAR
diluées, infiltrer autour de la muqueuse et injecter le reste de la dose • Pour faciliter la résorption: multiplier les points d’infiltration
en IM;
• Si les sites sont différents: changer l’aiguille à chaque fois

• Il n'est pas recommandé d'administrer les IGAR pour les • Si le siège ne permet pas une infiltration (œil, oreille): IM
personnes immunocompétentes ayant reçus une vaccination (muscles fessiers)
documentée en pré ou postexposition par un vaccin cellulaire (2
doses ou plus) même plusieurs années après une première vaccination. • Si dose insuffisante pour infiltrer toutes les plaies: diluer dans
L'administration des IGAR dans cette situation peut être un facteur SSI au un demi (11,2 ml Ig + 11,2 ml SSI = 22,4 ml) ou au 1/3
inhibant la montée rapide des anticorps antirabiques secondaires au
rappel vaccinal. (11,2 ml Ig + 22,4 ml SSI = 33,6 ml)

• Selon l’OMS, le test de tolérance n’est pas justifié avant

Effets indésirables de la SAR
l’administration des IGAR d’origine équine (ne prévoit par les
• Essentiellement réactions allergiques locales: urticaire, œdème point d’injection,
réactions tardives) rougeur, cèdent aux antihistaminiques
• Réaction anaphylactique: rare (1/45 000 cas):
• Les IGAR doivent être injectées en une seule fois le même jour que la Administrer l’adrénaline (0,01 ml/kg max 0,5ml) en IM, à renouveler toutes les
5-10 mn selon l’état clinique
première dose du VAR Mettre le patient en décubitus dorsal, pieds surélevés et rétablir la perméabilités
des VRS, prise d’une voie d’abord veineuse
• Le médecin doit être préparé pour prendre en charge une Surveiller la PA, FC, FR; commencer la réanimation cardiorespiratoire si
besoin,
anaphylaxie, malgré sa rareté peut survenir à un stade quelconque
Transférer le patient en USI
de l’administration
 • Ces vaccins doivent être stockés et conservés ,ainsi que leurs solvants,
Vaccinothérapie antirabique (VAR) au réfrigérateur (entre +2°C et + 8°C)

Actuellement en Algérie il existe deux types de VAR (viraux inactivés):

• Ne pas congeler les vaccins et les solvants
Le vaccin préparé en cultures cellulaires « VERORAB »
(d’importation), plus onéreux, moins d’effets secondaires allergiques • Une fois reconstitués avec les solvants, les vaccins doivent être utilisés
immédiatement dans les 6 à 8 heures.
et échecs rares → doit être utilisé en première intention

Le vaccin préparé à partir de tissu cérébral de souriceaux n.nés, le

vaccin de l’IPA (fabriqué en Algérie), moins immunogène que le
vaccin cellulaire → doit être utilisé en seconde intention

• VAR cellulaire (Verorab) administré par voie IM (0,5 ml) au niveau du

Manifestations post vaccinales indésirables
deltoïde ou la face antérolatérale externe de la cuisse ou en • Les réactions les plus fréquemment observées sont locales: rougeur,
intradermique (ID) (0,1 ml)
douleur, induration, prurit, cèdent aux antihistaminiques
• VAR tissulaire administré en sous cutanée (S/C) en péri-ombilical ou
en ID au niveau de la face antérieure de l’avant bras • Céphalées, nausées, DLR abdominales, arthralgies, vertige

• Après rappel: frissons, fébricule, arthralgies

• Les VAR ne sont jamais administrés dans les muscles fessiers pour
raison de mauvaise résorption
• Rares cas de Guillain-Barré d’évolution favorable
• Quelques soient les réactions , la vaccination ne doit jamais être Protocoles de vaccination
interrompue, car le choix qu’il y aurait à faire entre ces réactions
post vaccinales, même mal supportées par le patient, et le risque • Traitement postexposition est dit curatif
de décès par la rage, parait évident et sans équivoque • Doit être appliqué le plus tôt possible
• Les 2 protocoles du vaccin cellulaire, utilisés en Algérie,
sont ceux de l’OMS:
En IM au niveau du deltoïde ou
o ZAGREB
o ESSEN } au niveau de la face
antérolatérale de la cuisse

Protocole de vaccination avec VAR préparé sur culture cellulaire

Schéma
Précautions et Considérations
Statut Protocole
J0 (a) J3 J7 J14 J21
• Personne non ou insuffisamment vaccinée (< 2 doses), ZAGREB 2d (c) 1d 1d • Il n'existe pas de contre-indication à la vaccination postexposition ;
• Personne supposée vaccinée (vaccination non documentée), Voie IM (b)
• Personne antérieurement vaccinée par un vaccin tissulaire. • Pour les personnes ayant déjà reçus une PPE complète documentée,
ESSEN
Voie IM
1d 1d 1d 1d
réexposées au risque rabique dans les 03 mois suivants, seul le
Personne : Immuno- Rappel 1d 1d
traitement de la plaie ainsi qu'une éventuelle antibioprophylaxie sont
• Immunisée (≥ 2 doses) avec preuve compétent requis ;
• Pour les personnes immunodéprimées exposées au risque rabique de
documentée;
Immuno- ZAGREB 2d 1d 1d
• ayant un titre d'anticorps > 0,5 UI /ml.
déprimé (d) ESSEN 1d 1d 1d 1d catégorie II ou III, administrer une série complète de VAR, en plus
des IGAR, mêmes si elles ont déjà été immunisées ; une sérologie
-(a) J0 : La date de début de la vaccination
-(b) le vaccin sera injecté : Dans le muscle deltoïde chez l'adulte et l'enfant >2 ans ; Dans la face
antirabique de contrôle est effectuée 2 à 4 semaines après la VAR. Si
antérolatérale de la cuisse chez l'enfant < 2 ans. le résultat de celle-ci est inférieur à 0,5 UI/ml ajouter une dose de
-(c) dans deux sites différents ; vaccin.
-(d) Causes d'immunodépression importante : Déficience immunitaire congénitale ou acquise (ex: syndrome de
Di George, hypogammaglobulinémie, cancers, radiothérapie, chimiothérapie, corticostéroïdes, VIH)
• Il ne faut pas vacciner dans le même site que les IGAR car
l'immunisation passive pourrait diminuer la réponse vaccinale. Antibiothérapie préventive
• Les sujets qui interrompent une série de PPE après l'administration d'au • En cas d’exposition au risque rabique, il convient de prescrire une
antibioprophylaxie
moins deux doses de vaccin et qui sont réexposées, seront considérées
comme ayant reçu une vaccination préexposition;
• Les germes inoculés = Pasteurellas, staphylocoque, streptocoque,
anaérobies
• maintenir le sujet en observation pendant au moins 15 min et ce, afin de
faire face à d'éventuelles manifestations secondaires.
• Prescrire un ATB notamment aux: diabétiques, immunodéprimés,
âges extrêmes, sous immunosuppresseurs

• Durée minimale 5jrs; si plaie surinfectée 10- 15 jrs

• L’antibioprophylaxie est en fonction de l'âge:

Prévention antitétanique
Age 1ère intention 2ème intention • En cas d’exposition au risque rabique, il convient de vérifier le statut vaccinal
Adulte Amoxicilline-acide clavulanique 2-3 g Doxycycline 2 gélules de antitétanique car la plaie est à risque tétanigène
en 3 prises 100 mg en prise unique
Femme Amoxicilline-acide clavulanique 2-3 g
Type de plaie Personne à jour* selon calendrier Personne non à jour ou statut vaccinal non
enceinte en 3 prises
vaccinal en vigueur documenté
Mineure, propre - Pas de DT, pas de SAT. - Administration immédiate d'une dose de vaccin DT
Enfant de plus Amoxicilline-acide clavulanique Doxycycline: 1 gélule de
- Préciser date du prochain rappel. - Proposer si nécessaire un programme de mise à jour
de 8 ans 80mg/kg/j en 3 prises 100 mg
et préciser la date du prochain rappel
Majeure, à risque - Pas de DT, pas de SAT. - Administration dans un bras une dose de DT et dans
Enfant de Amoxicilline-acide clavulanique
- Préciser date du prochain rappel. l'autre bras le SAT.
moins de 8 ans 80mg/kg/j en 3 prises
- Proposer si nécessaire un programme de mise à jour
et préciser date du prochain rappel

• Si allergie aux bétalactamine et/ou aux cycline:

* Personne adulte ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de 10 ans
 pristinamycine 2-3 g/j chez l’adulte et 50-100 mg/kg/j chez l’enfant
 Ou clarithromycine 1g/j en 2 prises chez l’adulte et 2 doses de poids
chez l’enfant per os
 Prophylaxie préexposition « PPrEx »
• Recommandée pour les personnes dont l'exposition au
SITUATIONS risque rabique est élevé:
ole personnel de laboratoires qui manipule le virus rabique,
PARTICULIÈRES oles vétérinaires,
oles étudiants stagiaires en sciences de la santé animale,
oles animaliers,
oles gardes forestiers
• ainsi que pour les voyageurs qui se déplacent en zone
d'endémie rabique

• La prophylaxie préexposition (PPrEx) ne dispense pas d'un rappel

Protocole de la PPrEx avec le vaccin cellulaire « Verorab » (J0-J3) en cas d'exposition à un risque rabique.

• Pour les personnes immunodéprimées ayant reçu une PPrEx, exposées

Etat immunitaire Dose de base Dose de rappel
au risque rabique, administrer une série complète de VAR, en plus des
IGAR;
J0 J7 J28
• La PPrEx permettra de simplifier le schéma de vaccination
Immunocompétent 1d 1d Une dose après un postexposition et ne pas utiliser les IGAR chez l’immunocompétent;
an (boosting)
Immunodéprimé 1d 1d 1d
• Dans le cas d'une exposition avant l'administration de la 2ème dose à
J7, le patient recevra une PPE complète.
• Un contrôle sérologique, tous les ans, pour le personnel de Sujet à risque hémorragique
laboratoire manipulant le virus de la rage vivant, et tous les deux
ans pour le reste, est recommandé afin d'apprécier l'état immunitaire • Thrombopénie sévère, hémophilie, TRT
du sujet vacciné
anticoagulants, cirrhose décompensée = IM contre
indiquée (hématomes IM et saignement)
• Une dose de rappel est nécessaire si le titrage en anticorps antirabiques
est ≤ 0,5 Ul/ml
Vaccin administré en intradermique (ID) selon les
schémas suivants:

Cas où le vaccin cellulaire est en quantités

Protocole de vaccination antirabique chez le sujet à risque hémorragique limitées
Statut vaccinal antirabique Schéma (vaccin cellulaire) en ID • Il est possible d'adopter le schéma intradermique (ID) selon le même
Personne sans antécédent de vaccination un total de six doses : 2 doses en 2 sites différents protocole que chez le sujet à risque hémorragique
à J0, J3 et J7 plus IGAR
Personnes qui ont déjà reçu une PPE, une PPrEx o Schéma 1 : Un total de deux (2) doses
(ou au moins 2 doses de vaccin) une dose en un seul site à J0 et J 3 • La voie ID nécessite 0,1 ml par dose vaccinal alors que la voie IM
o Schéma 2 : Un total quatre (4) doses :
une dose en quatre (4) sites différents à J0
nécessite 0,5 ml par dose
Prophylaxie Préexposition Un total de quatre (4) doses :
Deux (2) doses en deux (2) sites différents à J0 et
à J7
• Il est aussi possible d'administrer le vaccin tissulaire qui reste une
N.B: 1 dose = 0,1 ml
alternative selon les schémas suivants :
Schémas de VAR tissulaire au cas où le vaccin cellulaire (Verorab)
est en quantités limitées Femme enceinte ou allaitante
Catégorie d’exposition Catégorie II Catégorie III
Schéma et voie d’administration Doses de base Dose de rappel Doses de base Dose de rappel
du VAR tissulaire
(Souriceau)
en S/C dans la
région
en ID à la face
antérieure de
en S/C dans la
région
en ID à la face
antérieure de Pas de CI à la vaccination en PPE car le
ombilicale
1 dose à J0, J1,
l’avant bras
1 dose à J10,
ombilicale
1 dose à J0, J1,
l’avant bras
1 dose à J10,
pronostic vital est en jeu
J2, J3, J4, J5, J14, J29 et J90 J2, J3, J4, J5, J14, J24, J34 et
J6 J6 J90 Cependant il faut différer la vaccination en
+ IGAR chez l’immunodéprimé
PPrEx
+ IGAR
Dosage selon Moins de 5 ans 1 dose de 1 ml 1 dose de 0,1 ml 1 dose de 1 ml 1 dose de 0,1 ml
l'âge
5 ans et plus 1 dose de 2 ml 1 dose de 0,25 1 dose de 2 ml 1 dose de 0,25
ml dans 2 points ml dans 2 points
d’injection d’injection

Co-administration Vaccination interrompue

(retard de plus de 24h)
Les VAR peuvent être administrés en même temps • Sujet vacciné avec VAR cellulaire « Verorab »:
que d'autres vaccins vivants inactivés, en utilisant  Administrer dès que possible la dose et ne pas recommencer la vaccination
des seringues séparées et des sites d'injection depuis le début.
différents Tout le calendrier est alors décalé de sorte que l'intervalle correct prévu entre
les doses restantes est maintenu.

• Sujet vacciné avec VAR tissulaire :

Reprise de la vaccination dès le début avec de préférence VAR cellulaire

 Take-home messages
• La rage transmise à l’homme ou à l’animal, provoque une mort certaine.

• En Algérie, la rage continue de sévir, détruisant une vingtaine de vies chaque

année

• Vaut mieux prévenir que guérir

• La prophylaxie antirabique après exposition est un CAS D’URGENCE

quelle que soit l’ancienneté de l’exposition au risque rabique

• Les soins locaux et la VAR/SVAR restent les meilleurs moyens

prophylactiques en postexposition