Champ réservé expérimentateur

Code sujet : _ _ _ _ _ _ _ _

Ce questionnaire évalue votre niveau Quelle est la date d’aujourd’hui ?

d’activité physique et de sédentarité _ _ / _ _ / _ _ _ _ (JJ/MM/AAAA)
au cours d’une semaine habituelle
Quel est votre âge ? Précisez votre sexe :
(du LUNDI au DIMANCHE). Il est divisé en
3 parties et 21 questions (de Q1 à Q21) : └─┴─┘ (ans)  Femme  Homme

- PARTIE A : les activités au travail ; Exercez-vous actuellement une activité (rémunérée ou

- PARTIE B : les déplacements à but utilitaire ; non), ou suivez-vous des études ou une formation ?
- PARTIE C : les activités de loisirs ou au domicile.  Oui  Non → Ne pas remplir la PARTIE A

PARTIE A : ACTIVITÉS AU TRAVAIL

Les questions suivantes concernent tout type de travail, rémunéré ou non (y compris bénévole) ainsi que les études.

ACTIVITÉ PHYSIQUE : COMMENT RECONNAITRE L’INTENSITÉ SELON VOTRE PERCEPTION ?

❶ Les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique
important et causant une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque.
❷ Les activités physiques d'intensité modérée sont des activités qui demandent un effort
physique modéré et causant une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque.

De forte intensité ? ❶ D’intensité modérée ? ❷

Ex : marcher à un rythme normal
Q1 Votre travail implique-t-il des Ex : soulever des charges lourdes…
ou soutenu, soulever des charges
tâches répétitives ou régulières : légères…

NON OUI NON OUI

 siNON pour les deux
types d’intensité, passez
directement à la question Q4.
De forte intensité ❶ D’intensité modérée ❷

Q2 Habituellement, combien de jours Nombre de Nombre de

par semaine effectuez-vous ces
jours : └─┘ jours : └─┘
tâches répétitives ou régulières (par semaine, 7 maximum) (par semaine, 7 maximum)
dans le cadre de votre travail ?

Q3 Lors d’une journée durant laquelle

vous effectuez ces tâches, └─┴─┘ : └─┴─┘ └─┴─┘ : └─┴─┘
combien de temps en moyenne heures minutes heures minutes
consacrez-vous à ces tâches dans (par jour) (par jour)
le cadre de votre travail ?

Q4 Habituellement, combien de temps par jour en moyenne passez-vous assis pour votre travail ?
( ne pas compter les temps de repas)
Heures : minutes : └─┴─┘ : └─┴─┘ (par jour)
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②

« Aller d’un point A à un point B »

PARTIE 0B : DÉPLACEMENTS À BUT UTILITAIRE

Les questions suivantes concernent la façon habituelle de vous déplacer d'un endroit à l'autre, par exemple pour aller au
travail, faire des courses, aller au marché, aller chez un ami, se rendre sur un lieu de visite ou de balade…

À vélo Autre mode de

À pied ? ou VAE ? déplacement ACTIF ?
 Ex : roller, trottinette…
 trajet(s) à pied durant  VAE = vélo à requérant une propulsion
au moins 10 minutes assistance électrique par vos mouvements

Q5 Lors d’une semaine habituelle

(week-end inclus), effectuez-      
vous des déplacements : NON OUI NON OUI NON OUI
 siNON pour les trois types
de déplacement, passez
directement à la question Q8. Autre mode de
À pied : À vélo ou VAE :
déplacement actif :

Q6 Habituellement, combien de Nombre de Nombre de Nombre de

jours par semaine en moyenne jours : jours : jours :
effectuez-vous ces trajets ? └─┘ └─┘ └─┘
(par semaine, 7 max) (par semaine, 7 max) (par semaine, 7 max)

Lors d’une journée durant

Q7
laquelle vous effectuez ces └─┴─┘ : └─┴─┘ └─┴─┘ : └─┴─┘ └─┴─┘ : └─┴─┘
trajets, combien de temps en heures minutes heures minutes heures minutes
(par jour) (par jour) (par jour)
moyenne y consacrez-vous ?

Q8 Lors d’une semaine habituelle (week-end inclus), utilisez-vous des moyens de transport motorisés*
pour certains de vos déplacements ?
* Ex : en voiture, moto, scooter, assis dans les transports en commun… ( hors vélo à assistance électrique)

NON OUI

Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous

Q9 Nombre de jours :
ces trajets motorisés ?
(par semaine, 7 max) └─┘

Lors d’une journée durant laquelle vous effectuez ces trajets

Q10 └─┴─┘ : └─┴─┘
motorisés, combien de temps en moyenne durent l’ensemble heures minutes
de ces trajets ? (par jour de pratique)

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③

PARTIE1 C : ACTIVITÉS DE LOISIRS OU AU DOMICILE

Les questions suivantes excluent les activités liées au travail et aux déplacements que vous avez déjà mentionnées.

ACTIVITÉ PHYSIQUE : COMMENT RECONNAITRE L’INTENSITÉ SELON VOTRE PERCEPTION ?

❶ Les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique
important et causant une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque.
❷ Les activités physiques d'intensité modérée sont des activités qui demandent un effort
physique modéré et causant une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque.

Q11 Lors d’une semaine habituelle (week-end inclus), effectuez-vous des tâches ménagères au domicile, à
l’intérieur ou à l’extérieur ? Ex : passer l'aspirateur, laver le sol, balayer, laver les vitres, tondre la pelouse…

NON OUI

Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous Nombre de jours :

Q12 ces tâches ménagères au domicile, à l’intérieur ou à l’extérieur ? (par semaine, 7 max) └─┘

Lors d’une journée durant laquelle vous pratiquez ces tâches

Q13 ménagères au domicile, combien de temps en moyenne y └─┴─┘ : └─┴─┘
heures minutes
consacrez-vous ? (par jour de pratique)

De forte intensité ? ❶ D’intensité modérée ? ❷

Q14 Lors d’une semaine habituelle Ex : courir, jouer au football, porter Ex : marcher à un rythme normal
(week-end inclus), pratiquez-vous des charges lourdes, nager, jouer ou soutenu (hors trajet utilitaire),
au squash, pratiquer des arts faire du vélo ou du VAE à un
des activités sportives ou des martiaux, faire de la zumba, faire rythme modéré (hors trajet
activités physiques de loisirs : du vélo à un rythme soutenu ou utilitaire), randonner, danser,
sur des pentes (hors VAE), etc. jardiner, faire une séance de gym
ou de renforcement musculaire,
 siNON pour les deux types jouer au ping-pong, etc.
d’intensité, passez directement à
la question Q17. NON OUI NON OUI

De forte intensité ❶ D’intensité modérée ❷

Q15 Habituellement, combien de

Nombre de Nombre de
jours par semaine pratiquez-vous
jours : └─┘ jours : └─┘
ces activités sportives ou ces
(par semaine, 7 maximum) (par semaine, 7 maximum)
activités de loisirs ?

Q16 Lors d’une journée durant

laquelle vous pratiquez ces
└─┴─┘ : └─┴─┘ └─┴─┘ : └─┴─┘
activités sportives ou ces activités heures minutes heures minutes
de loisirs, combien de temps en (par jour) (par jour)
moyenne y consacrez-vous ?

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 Placez-vous toujours dans le cadre d’une PAGE
RAPPEL semaine habituelle (du LUNDI au DIMANCHE). ④

Devant un écran ? Autres que devant un écran?

Q17 Lors d’une semaine habituelle, Ex : télévision, jeux vidéo,

passez-vous du temps à des ordinateur à but non professionnel
Ex : lecture, dessin, discussion avec
activités assises ou allongées (internet, emails…), tablette,
des amis, couture, etc.
smartphone, etc.
(hors sommeil), chez vous ou lors
de vos loisirs ? NON OUI NON OUI
 siNON pour les deux types
d’activités, passez directement à
la question Q20.
Autres que
Devant un écran ?
devant un écran ?

Q18 Habituellement, lors de combien

de jours par semaine passez-vous Nombre de Nombre de
du temps à ces activités assises jours : jours :
└─┘ └─┘
ou allongées, chez vous ou lors de (par semaine, 7 maximum) (par semaine, 7 maximum)
vos loisirs ?

Q19 Lors d’une journée durant

laquelle vous passez du temps à
ces activités assises ou allongées, └─┴─┘ : └─┴─┘ └─┴─┘ : └─┴─┘
heures minutes heures minutes
combien de temps en moyenne y
(par jour) (par jour)
passez-vous, chez vous ou lors de
vos loisirs ?

Plus d’1 fois

Au moins 3 fois par 1 à 2 fois par par mois, mais moins
Q20 Veuillez préciser la semaine ? semaine ? d’1 fois par semaine ?
nature du ou des
sport(s) que vous
pratiquez lors de vos
loisirs, en fonction  Veuillez inscrire le ou  Veuillez inscrire le ou  Veuillez inscrire le ou
les sport(s) pratiqué(s) les sport(s) pratiqué(s) les sport(s) pratiqué(s)
de leur fréquence
de pratique : ……..……..……..……..….. ……..……..……..……..….. ……..……..……..……..…..
……..………..……..………. ……..………..……..………. ……..………..……..……….
.……..………..………..…… .……..………..………..…… .……..………..………..……
Aucun Aucun Aucun

Agriculteurs exploitants Ouvriers (y compris agricoles)

Q21 Quelle est votre
catégorie Artisans, commerçants et chefs Professions intermédiaires (professeur des écoles,
d’entreprise infirmier, assistant social, technicien, contremaître…)
socioprofessionnelle ?
Employés (employé de bureau ou de Retraités
 Veuillez ne cocher qu’une commerce, garde d’enfants, agent de
seule case ; si actuellement service…) Étudiants
au chômage, veuillez cocher Cadres et professions intellectuelles Autres inactifs (par exemple parent au foyer)
votre catégorie antérieure. supérieures (ingénieur, médecin…)

FIN